腎血流量 RBF 和 GFR 的調控 庭瑄

一、 腎血流量(Renal blood flow, RBF)

1. 在休息的狀態下，流經腎臟的血液量，每分鐘 1.25L，佔每分鐘心輸出總

量(Cardiac output)的 1/4。

【老師補充】

A. 每分鐘心輸出量(Cardiac output)=心跳速率(Heart rate)x 心搏輸出量

(Stroke volume)→CO=HR x SV。

B. 心搏輸出量(SV)=舒張末期的最大體積(EDV)-收縮末期的最小體積(ESV)

EDV 約為 135cc，ESV 約為 65cc，則每次離開心臟的血液量約 70cc。

若心跳每分鐘跳 75 次，則心輸出總量約 5L(休息狀態下)。

2. 流經腎臟的血液執行了一些重要的功能：

A. 間接決定 GFR，血液流過去的越多，GFR 相對的也會越高。

B. 影響近曲小管對水分和溶質的再吸收率。

C. 參與尿液的濃縮和稀釋。

D. 運送 O2、養分和荷爾蒙到腎臟細胞並帶走 CO2、再吸收濾液和溶質回

到循環中。

E. 運送不要的物質以進行尿液的排泄作用。

3. 一般器官血流量的計算：Q(血流)=△P(動脈壓-靜脈壓)/R(血管阻力)
 A. RBF=[主動脈壓(Aortic pressure)-腎靜脈壓(Renal venous pressure)]/腎臟

血管阻力(Renal vascular resistance)

B. 入球、出球小動脈和小葉間動脈皆會影響腎臟血管阻力

二、 RBF 和 GFR 的調控

1. 內生性調控(Autoregulation 自主調控)：受到神經和荷爾蒙以外的物質調控

A. 使血流量保持穩定，防止腎的排泄功能過度變化。

B. 分為肌源性機制(Myogenic mechanism)和腎小管腎絲球回饋

(Tubuloglomerular feedback)

2. 外生性調控：受到神經及荷爾蒙的調控

A. 血管收縮劑(Vasoconstrictor)：

I. 交感神經(Sympathetic nerve)

II. 血管收縮素 II (Angiotensin II)

III. 內皮素(Endothelin)

B. 血管擴張劑(Vasodilator)

I. 前列腺素(Prostaglandins(PGI2,PGE2))

II. NO

III. 緩激肽(Bradykinin)

IV. 心房排鈉素(ANP)

三、 內生性調控(Autoregulation)
1. 肌源性機制(Myogenic mechanism)

A. 對血壓敏感(Pressure-sensitive)，主要由入球小動脈調控

B. 當血壓上升，入球小動脈會被撐開，血流量增加，此時為了防止血

流量和過濾量過度變化，會啟動自主調控機制，血管平滑肌會收縮，

增加血管的阻力，以抵抗流量及流速的上升，保持 RBF 和 GFR 的恆

定。

C. 右圖：

I. 橫軸：血壓

縱軸：流速

II. 在血壓達到 90mmHg 之

前，血壓越高，RBF 和

GFR 也會越高；但超過

90mmHg 之後，自主調控機制會啟動，血管收縮造成阻力增加，

使得 RBF 及 GFR 不會因為血壓上升而受到影響。

III. 自主性調控是不完美的，在 90mmHg 以上並非是完美的一條水

平線，而是會微微的上升，代表 RBF 和 GFR 仍然會受到壓力變化

的影響，只是影響很小。
 IV. 儘管有自主性調控，GFR 和 RBF 仍可以在

適當的狀況下被一些荷爾蒙改變。

2. 腎小管腎絲球回饋(Tubuloglomerular feedback)

A. 對 NaCl 濃度敏感(NaCl concentration-sensitive)。

B. GFR 上升時，會使亨利氏環中的 NaCl 濃度增加，

啟動腎小管腎絲球回饋機制，使入球小動脈收

縮，阻力上升，因而降低 GFR。

C. 緻密班(Macula densa)被認為是偵測 NaCl 濃度的構造。

D. 此反應機制與腺苷(Adenosine)類似，都會使入球小動脈收縮。

3. GFR 自主調節機制：防止腎排泄功能過度變化之重要性

A. 正常情況下：GFR=180L/day；再吸收的量(Reabsorption)=178.5L/day

→由尿液中排掉 1.5L/day

B. 若無自主調節作用：

I. 血壓會略為升高 (100mmHg 升高至 125mmHg)

II. GFR 會增加 25% (180L/day to 225L/day)

III. 尿液流量大幅增加到 46.5L/day (增加成原本的 30 倍)

IV. 使血液體積快速減少(Hypovolumetric status)，可能會造成休克

四、 入球小動脈與出球小動脈管徑變化，對 RBF、GFR 的影響：

1. 課本上的圖：

RBF GFR PGC

圖示 入球 出球

收縮 不變 ↓ ↓ ↓

不變 收縮 ↓ ↑ ↑

不變 舒張 ↑ ↓ ↓

舒張 不變 ↑ ↑ ↑

A. RBF=△P/R，且 R(阻力)=k/r4→代表管徑越大，阻力會越小，RBF 就會

B. PGC：腎絲球微血管之靜液壓

l
2. 老師給的圖

A. 入球小動脈：

I. 收縮：腎絲球壓力下降，GFR↓

→NSAIDs(非類固醇性的抗發炎藥物)會使入球小動脈收縮

【老師補充圖】

 由上圖可看出，當 NSAID↑，會使 Prostagladin↓，進而讓血

 管收縮。(其他部分為藥理學範疇，此處不多做討論)

II. 舒張：腎絲球壓力上升，GFR↑

→心房排鈉素(ANP)、前列腺素(Prostagladin)

B. 出球小動脈：

I. 收縮：腎絲球壓力上升，GFR↑

→血管收縮素 II(Angiotensin II)、正腎上腺素(Norepinephrin)

II. 舒張：腎絲球壓力下降，GFR↓

五、 外生性調控：透過神經、荷爾蒙調控血管收縮與舒張，進而影響 RBF 和 GFR

 使 RBF 和 GFR 降低的因子

1. 交感神經(Sympathetic nerve)：

A. 交感興奮以應付緊急狀況(ex.恐懼、疼痛)，骨骼肌血流量增加，腎臟

血流量減少，排除廢物功能降低。

B. 會和入球小動脈上的 α1 receptor 結合，作用在血管平滑肌使其收縮，

造成周邊總阻力(TPR)上升，使 RBF 和 GFR 下降。

【老師補充】

※交感神經對其他器官的作用：

I. 作用在心臟 β1 receptor：影響心臟肌肉的收縮，會使心跳加速。

II. 作用在氣管 β2 receptor：使氣管擴張。

2. 血管收縮素(Angiotensin II)：

A. 出血時，血壓降低，刺激 RAAS 啟動，Angiotensin 增加分泌。

B. 血管收縮素在入球小動脈和出球小動脈上都有它的受體，而出球小

動脈對 Angiotensin II 較為敏感：

Angiotensin II 濃度 影響

低濃度 出球小動脈收縮 RBF 降低

高濃度 出球、入球小動脈均收縮 RBF 和 GFR 均降低

【老師舉例】若有一個人車禍而受傷流血，Angiotensin II 濃度變高，作

用在入球和出球小動脈，作用在入球小動脈才不會讓 GFR 上升，就可

以維持血壓的正常。

C. 血管收縮素轉化酶(Angiotensin-converting enzyme,ACE)

I. 作用：Angiotensin I→Angiotensin II

II. ACE inhibitor 會使 RBF 和 GFR 上升

3. 內皮素(Endothelin)：

A. 為一有力的血管收縮劑(potent vasoconstrictor)

B. 分泌處：腎臟血管內皮細胞、繫膜細胞(Mesangial cell)、遠曲小管

C. 對血管收縮素 II、緩激肽(Bradykinin)、腎上腺素和剪應力(Shear stress)

有反應。當血管收縮素 II 釋出，內皮素也會一起幫忙血壓的上升。
 D. 糖尿病且有腎臟疾病患者分泌會提高

4. 腺苷(Adenosine)

A. 腎臟內產生

B. 造成入球小動脈血管收縮

C. 降低 RBF 和 GFR

 使 RBF 和 GFR 升高的因子：

1. 前列腺素(Prostagladins)：一種血管擴張劑

A. 平時不用來調節 RBF 和 GFR。

B. 大出血(Hemorrhage)時，Angiotensin II 會先被釋出，使血管會收縮以

幫助血壓穩定，降低血液流失。但為了不要讓 Angiotensin II 持續作用，

腎臟會自行產生 PGI2、PGE2，使 RBF 回升，抵抗嚴重的血管收縮，防

止腎臟缺血(Renal ischemia)。

C. 分泌時機：為了抵抗血管嚴重收縮而分泌

I. 有效循環體積(Effective circulating volume,ECV)下降時，血壓下降，

刺激 Prostagladin 的釋放

II. 壓力↓

III. Angiotensin II

IV. 交感神經
2. 一氧化氮(Nitric oxide,NO)：

A. 對抗 Angiotensin II 或兒茶酚胺(Catecholamine)所造成的血管收縮

B. 使入球和出球小動脈舒張(Vasodilation)，使 TPR 下降，RBF 和 GFR 上

升。

C. 若抑制 NO，將使得血管不舒張，造成高血壓。

D. NO 的不正常狀況：

I. 攝入鹽類會刺激 NO 釋放，若此機制受損，會造成高血壓。

II. 糖尿病患者 NO 分泌過多，使 RBF、GFR 高，造成腎臟會過度過濾

(Hyperfiltration)，影響腎功能，損害絲球體。

3. 緩激肽(Bradykinin)：

A. Kallikrelin 是一個由腎臟產生的蛋白水解酶，可以將 Kininogen 裂解成

Bradykinin。

B. Bradykinin 是血管擴張劑，刺激 NO 和前列腺素分泌，造成血管舒張。

4. 心房排鈉素(Atrial natriuretic peptide,ANP)：

A. 由右心房的細胞分泌，因為它會最早感應回流的血壓變化，血壓升

高或血管內液體積增加，都會促進 ANP 分泌。

B. 會使入球小動脈擴張、出球小動脈收縮，GFR 上升。

C. GFR 上升，血液體積便能減少，幫助降低血壓，但 RBF 變化不大。

六、 出血(Hemorrhage)(圖一):

1. 身體對於出血時可啟動兩條主要路徑以避免血壓過低，一是去刺激交感神

經，二則是啟動 RAAS 系統。然而，兩者都有一個共同目標: 造成血管收縮，

使得血管阻力上升，進而使血壓上升

A. 出血(血液體積減少) →血壓下降 →barorecepter reflex 產生→ 支配

腎臟的交感神經興奮(釋放腎上腺素，正腎上腺素) → 入球出球小動

脈收縮 → RBF，GFR 下降(保留體內水分，不隨尿液排出)→血壓回升

B. 出血 →RAAS 系統啟動→醛固酮(aldosterone)，血管收縮素

II(angiotensin II)增加→血管收縮，鈉離子和水再吸收增加→血壓回

C. 血管收縮造成血管阻力上升，使得 TPR 上升，補償出血造成的

MAP(mean arterial pressure)下降

D. 由上述可知血管收縮素 II(angiotensin II)，腎上腺素，正腎上腺素共

同調節血壓上升
 圖一

七、 小結:

1. GFR值：

A. 由肌酸酐(Creatinine)清除量計算（方便！）可從血漿的肌酸酐濃度

推算。

B. 由木菊糖(Inulin)清除量計算（準確！）。

2. Starling Force：血液進入組織的力量，此處指血液進入腎臟小管的力量。

3. 內生性調節(Autoregulation)：

A. 維持RBF和GFR的穩定，不應血壓的變化而劇烈變動，影響生命。

I. Myogenic reflex

II. Tubuloglomerular feedback

 4. (下圖是前面所提到，可能會增加或降低 RBF 和 GFR 的外生性調節，為荷爾

蒙和激素)

物質和水分在腎元中的運輸：腎小管的功能 奐鈞

一、 複習:物質運輸(可參考期中考前共筆細胞生理部分)(圖二)

1. 不耗 ATP 的運輸:

A. 簡單擴散(simple diffusion)

I. 直接穿過細胞膜，不需運輸蛋白
 II. 例: 氣體，脂肪酸

B. 促進性擴散(facilitated diffusion)

I. 需運輸蛋白運輸

II. 例: 葡萄糖，鈉離子，胺基酸

2. 耗 ATP 的運輸:

A. 初級主動運輸(primary active transport)

I. 藉由幫浦等耗費能量運輸物質

II. 鈉鉀幫浦，氫離子幫浦

B. 次級主動運輸(secondary active transport)

I. 耗能建立某一物質(通常為離子)的電化學濃度梯度，在藉此梯度

將目標運輸物質連同建立梯度的離子一同運送(可以同向也可以

反向)

II. 例:腸道中鈉-葡萄糖同向運輸

圖二
二、 細胞運輸途徑的種類(圖三)

1. 過濾液(hyperfiltration):除了蛋白質外，成分大致與血漿相同

2. 關於鈉離子再吸收:

A. 鈉離子是過濾液中最重要的陽離子，決定了大部分的滲透壓

B. 氯化鈉和水是腎元主要再吸收的物質

I. 鈉 25000mEq/day

II. 水 179L/day

III. 腎元在正常情形下再吸收的鈉離子及水接近定值，如此也可以

維持人體血壓恆定

IV. 其他離子的再吸收接直接或間接受鈉離子再吸收的影響

V. 一般血液鈉離子濃度為 145 mEq/L 大部分的 Na+會被再吸收至

血液中，以維持血液的滲透壓

VI. 當感受到 Na+進到腎小管的上皮細胞(Tubular epithelial cell)時，

上皮細胞就會透過 Na+ K+ATPase 將 Na+送到血液中，使上皮細

胞中的 Na+濃度降低。

VII. 此時腎小管管腔中 Na+濃度會大於上皮細胞，所以 Na+會經由促

 進性擴散不斷進入上皮細胞，再由鈉鉀幫浦將 Na+再吸收回血液

中。

3. 鈉離子於各段回收量:如下表所示，近曲小管鈉離子再吸收量最大

位置 近端腎小管 亨氏環上行支粗 集尿管

70% 20% 1-9%

回收率

圖示

4. 於近曲小管前段的再吸收作用(如下表所示):
 A.近曲小管前段: proximal tube: early segment

類型 圖示 說明

Na+與 1.首先經由碳酸酐酶(carbonic

HCO3-
anhydrase)催化
學名
的再

商品名
吸收 2.其中 H+和 Na+藉由反向運
鈉氫反向
輸進行離子交換，H+排到過
運輸
濾液中；Na+進入腎小管壁上
排出至濾液: H+

皮細胞內，再經由鈉鉀幫浦將
再吸收: Na+與 HCO3-

Na+再吸收回血液。

3.HCO3-藉由另一個通道回收

回血液中。

4.HCO3-用來中和血液中的酸
鈉與 1.Na+和葡萄糖藉由同向運輸

葡萄 (symporter)進入腎小管管壁細

糖的 鈉和葡萄糖 胞，再分別經由鈉鉀幫浦和蛋

再吸 的同向運輸 白通道，再吸收回血液中。

收 全身唯一再吸收葡萄糖的位置，若在此糖 2.尿液中出現葡萄糖，表示濾

分未完全再吸收則會出現在尿液中，造成 液中的葡萄糖超過腎小管

糖尿。 symporter 負載量(TM value 大

約為 200)，即血糖過高，糖尿

病(DM)。

3.正常的飯前血糖<100mg/dI

4.糖尿病可能造成視力受損

補充 1.葡萄糖只在近曲小管前段進行再吸收作用

2.Na+和胺基酸、磷酸根、乳酸也會藉由同向運輸蛋白一起被再吸收
應用 1.SGLT1inhibitor：藉由阻斷

Na+和葡萄糖的 symporter 減

少葡萄糖的再吸收，控制血液

中的血糖，可對抗糖尿病，幫

助病患控制體重

糖尿病 2.SGLT2 inhibitor：以口服排

糖藥阻斷腎小管再吸收葡萄

糖。

5. 於近曲小管後段的再吸收作用(如下表所示):

B.近曲小管後段

類型 類型 說明
 Na+與Cl- Q:為何此處才再

的再吸收 吸收 Cl-？

A: 因為後段才

有 Cl-channel，

前端沒有。另

外，由於 Na+在

前端被大量再吸

收，造成水分也

被吸收回血液，

使得此處的 Cl-

濃度相對來的比

較高

6. 小結:

A. 葡萄糖及胺基酸在近曲小管(前段)吸收(次級主動運輸)

B. 氫離子使得碳酸氫根離子被再吸收，以調控血中酸鹼值

C. 碳酸氫根是主要和鈉離子一同被再吸收的物質，造成腎小管管腔內

碳酸氫根濃度下降
 D. 影響鈉再吸收的藥物:

藥物名稱 機制 功能

Phlorhizin
阻斷鈉-葡萄糖共同 減少葡萄糖再吸收，

運輸蛋白 使血糖下降

Digozin
阻斷鈉鉀幫浦 活化Na+/Ca2+主動

運輸，提高心肌細胞

鈣離子濃度，增加心

肌收縮力，是一種強

心劑

Acetazolamide
抑制碳酸酐酶(CA) H+排出減少，且

HCO3-不能被製造出

來→身體偏酸。降低

血壓。為一種利尿劑。

7. 尿蛋白(proteinuria): 一般而言，尿液中不含尿蛋白，若有則表示腎功能有

問題

A. 共有三種尿蛋白相關疾病:

I. 范可尼氏症候群(Fanconi’s syndrome)(圖四)

甲、 由於近曲小管主要負責再吸收的運輸蛋白壞了，所以無法
 再吸收葡萄糖，胺基酸及小分子量蛋白質。碳酸鹽，磷酸鹽

的吸收也減少

乙、 常被誤認為糖尿病

II. 腎病症候群(nephritic syndrome)

甲、 破壞腎絲球對蛋白質的屏蔽，蛋白質滲入濾液中造成蛋白

乙、 蛋白質再吸收發生於近曲小管

III. 孕婦

甲、 亨耳環管上行支分泌一種醣蛋白到管腔，且這些蛋白不會

被近曲小管吸收(因為不會再經過近曲小管了)，因此產生蛋

白尿

乙、 僅孕婦有此現象

丙、 由正常孕婦尿液中轉化而來的 Tamm-Horsfall glycoprotein

會促進多核性白血球 PMN (即嗜酸性、嗜中性、嗜鹼性白血

球) 的吞噬機制，提高免疫力。
 圖四

三、 腎對藥物的分泌作用(圖五)

1. 陰離子的分泌作用

A. 有機的陰離子(Organic anion)：PAH、penicillin 藉由相同管道分泌出

去，具有競爭性。

B. 一同服藥時應注意，由於 organic anions 競爭相同之 transporter，若

先服用 PAH 會導致體內 penicillin 濃度提高。(降低 penicillin 的分泌作

用，但打仗的時候是個維持 penicillin 在血中濃度的好方法)

 圖五

2. 陽離子的分泌作用

A. 有機的陽離子(Organic cations)：Cimetidine-H2、procainamide 藉由

相同管道分泌出去，具有競爭性。

B. 有的藥物可能會因為競爭相同之 transporter 導致濃度提高，過高變

成中毒劑量。

C. 腎臟的 OCTs(Organic cationstransporter)會影響藥物的排除，即影

響藥物濃度。
3. P 醣蛋白(p-glycoprotein)的多重抗藥性(multi-drug resistance)(圖六)

A. PGP 和 Mrp2 在近曲小管，鑲嵌在 apical membrane 上，利用能量

ATP，將有機化合物(如藥物，圖六標示的 Ligand)，經由蛋白通道從

胞內排到管腔中。

B. 可促進有細胞毒性藥物(cytotoxic drugs)的外排作用。在一般生理情

況下是好的，但若是在癌細胞上，也會有此作用，將抗癌藥物外排

出去，常使醫生必須增強劑量，殃及正常細胞

C. (MDR)-associated protein 2 (Mrp2) ，其亦是一種癌細胞產生的抗藥

性蛋白，故可見為何許多藥物對癌細胞皆無效用，乃因癌細胞具有

多種的外排效果。

D. 這裡老師說只要知道腎小管會有這樣一種機轉就好，詳細的藥理學

會在做介紹。
 圖六

一、 亨利氏環(管)(Henle’s loop)
1. 再吸收 25℅的 NaCl。
2. K+、Ca2+、HCO3-也會在此被再吸收。
3. 亨利氏管的的粗端上行支(thick ascending limb)為主要的再吸收部位。
二、 粗端上行支(thick ascending limb)-亨利是小管中再吸收之主要位置
1. 基底膜(basal lateral memebrane)：
A. 與腎小管前端吸收 Na+的機制不同,由鈉氯鉀幫浦(Na+ /K+ ATPase)作用吸收。
2. 管腔的正電性(Lumen positive potential)：
A. 電位變化:每一個鈉離子再吸收進入腔內會有兩個氯離子流出。(鉀離子通過通道擴散回
來)
B. 管腔的正電位差是驅動 Na+、K+、Ca2+、Mg2+再吸收的重要力量。
3. 鈉離子再吸收被 Furosemide(一種藥物) 抑制
A. 若只阻斷 PT 則尿液還是會被濃縮
B. 只有當 HL 被阻斷，才會使大量 Na+ 水排出
三、 粗端上行支鈉離子和氯離子運輸 Thick ascending limb Na+ Cltransport

HCO
-
3

上圖補充：
1. 過了圖中的粗黑線部分，水分將無法再隨著鈉離子被再吸收。
2. 環利尿劑(Loop diuretic)：是利尿劑的一類，此類藥物作用在腎臟中亨利氏環的上行支。

四、 Bartter’s syndrome
1. 屬於罕見疾病，一種染色體隱性遺傳疾病。
2. 症狀：低血鉀(Hypokalemia)、代謝性鹼中毒(metabolic alkalosis)、醛固酮增多症
(hyperaldosteronism)
3. 過程：鈉氯鉀幫浦發生變異→無法吸收鈉離子→ECV 下降→血壓過低→啟動 RAAS→刺激
aldosterone 的分泌增加→hyperaldosteronism outgrowth
4. 不是腎臟壞掉造成的結果，但類似腎臟壞掉造成的結果。
五、 遠端腎小管與集尿管(Distal tubule & collecting duct):
1. 再吸收約 7%的 NaCl
2. 再吸收 8-17%的水
A. 水再吸收的量決定於血漿中 ADH(抗利尿激素)的濃度
*這裡水的再吸收跟 Na+無關(亨利氏小管粗端上行支之後，水就不會跟著 Na+移動)
3. 分泌 K+、H+
六、 遠端腎小管前段(Early distal tubule):
 1. 跟 Na+、Cl-有關
2. 再吸收 5℅的 NaCl，Na+藉由 Na+/Cl-共同運輸(cotransporter)進入細胞
3. 會被噻嗪類利尿劑(thiazide diuretics)抑制
4. 水分再吸收相對比較少,對 ADH 沒有反應

2.

3.

4.

七、 遠端腎小管後段與集尿管(Late distal tubule & collecting duct )

1. 跟 aldosterone 有關
2. 當血壓下降時 aldosterone 會被啟動
3. 包含兩種細胞
A. 主細胞(Principal cells)
I. Na+的再吸收，K+的分泌。
II. 醛固酮(Aldosterpne)的影響
→Apical membrane 打開的 Na+通道數目增加
→鈉鉀幫浦(Na+/K+ ATPase)數目增加，打開鉀離子通道
B. 閏細胞(Intercalated cells)
I. 分泌 H+或 HCO3-(閏細胞可視身體的酸鹼狀況選擇要分泌 H+或 HCO3-)
II. 調控體內酸鹼平衡重要的機制
→體內鹼性時，分泌 H+
 →體內酸性時，分泌 HCO3-( HCO3-會與體內的 H+結合，使身體變鹼)
4. 對於鈉離子的調控最重要的是 aldosterone

上圖補充(from36 共筆)
1. ENaC:上皮鈉離子通道 epithelial sodium channel
2. 這裡鈉跟鉀的通道單獨存在，Amiloride 是作用在鈉通道上。
八、 保鉀利尿劑(Amiloride)
(老師說：藥品，我們就不再講了。但好像去年講很多，就還是附上 ppt 內容跟 36 共筆補充~)
1. 抑制鈉離子再吸收
→Amiloride 會作用在 ENaC 上，抑制 Na+再吸收，造成水的在吸收隨之減少,血壓下降
2. 抑制 magnitude of negative charge in the lumen(管腔中的負電荷量)
→又 magnitude of negative charge in the lumen 是驅動氯離子再吸收的力量，所以 Amiloride 也
間接抑制 Cl-的再吸收
3. 所以抑制鉀離子的分泌
→為了達到電荷平衡，所以同時 Amiloride 也抑制 K+的分泌作用
4. 間接抑制 Cl-再吸收，所以抑制 K+分泌(為了達到電荷平衡)
5. 保鉀利尿劑 (K+ -sparing diuretics)
→因為它會保鉀(K+-sparing)，病人常常出現高血鉀症(hyperkalemia)，同時服用 ACEI 或
spironolactone 的人風險更高。有此症狀的病人建議不要吃含鉀的鹽。
 (ACEI:Angiotensin converting enzyme inhibitor 血管張力素轉化酶抑制劑)
(spironolactone:歐得通錠,一種利尿劑,是 aldosterone 的競爭性拮抗劑)
6. 常會跟噻嗪類利尿劑(thiazide)或來適瀉(loop diuretics)一起使用,以防止高血鉀。
7. Amiloride 也可能導致酸中毒(acidosis)
九、 假性醛固酮過多症(Liddle’s syndrome)(註：6.7.8.老師沒有提，但 ppt 有)
1. 罕見疾病， 是 ENaC 的基因有 Mutate，不是腎臟有問題。(*ENaC 與鈉離子的再吸收有
關。)
2. 高血壓、低血鉀（心跳異常，肌肉無力，神經系統 不正常）、代謝性鹼血症，低醛固酮
(Aldosterone) ，尤其是年紀較輕的病人。
3. 病因：編碼 ENaC 基因的 β 或 γ- subunit 產生突變
過程：ENaC 的基因 Mutate→鈉離子通道過度活化→鈉離子再吸收增加→ECV 增加→血壓
上升
4. 鈉通道會過度重吸收鈉，導致體內的鹼基過高，造 成代謝性鹼中毒，讓身體像個“死海”
5. 比較：
Bartter’s syndrome→導致血壓低
Liddle’s syndrome→導致血壓高
6. Liddles syndrome 是體染色體顯性遺傳疾病 (autosomal dominant inheritance，AD)
7. 病變部位在遠曲腎小管與集尿管，對 Na+ 的重吸收增加 ，排 K+ 與分泌 H+ 增多，屬
全身性與遺傳性鈉轉運異常性疾病。
8. 其臨床症狀像似原發性醛固酮增多症，但其血漿中的醛 固酮濃度很低，且對鹽皮質激
素受體拮抗劑 Sipronolactone 無效，所以又稱為假性醛固酮增多症
(pseudohyperaldosteronism) 。
*醛固酮效果:Na+再吸收上升，留鈉排鉀，高濃度 Na+會造成高血壓。
十、 NaCl 與水分的再吸收的調節(Regulation of NaCl and water reabsorption) 這邊重要！
1. 影響 NaCl 的調節與水分的再吸收的各種物質和其影響的位置:
A. 血管收縮素(Angiotensin ll):近端小管
B. 醛固酮(Aldosterone):亨利氏環的粗上升支
C. 心房鈉尿肽(Atrial natriuretic peptide,ANP):由心房分泌
D. 交感神經(Sympathetic nerves):作用在近端小管、亨利氏環的粗上升支、遠端小管、集尿管
E. 多巴胺(Dopamine):抑制 NaCl 和水在近端小管的再吸收
F. 抗利尿激素(ADH):當血漿的滲透壓(Osmolality)上升或是有效循環體積(ECV, effective
circulating volume)下降時，會作用
G. 史達林力(Starling force):近端小管
補充：Starling force 主要是控制水分子在微血管和組織液兩者之間的動向，並且也控制流水
分子交換物質的速度。而當血液靜水壓(hydrostatic pressure)上升，或身體滲透壓下降，根據
 starling force，都會減少腎小管對水分和鈉離子的再吸收，所以鈉離子會被排除。如：靜脈注
射大量等張食鹽水，結果會導致鈉離子排出量增加。

十一、 影響 NaCl 和水的再吸收的賀爾蒙(Hormones that regulate NaCl and water reabsorption)

★ 表 格 重 要 重 要 重 要 ！ 要 知 道 每 個 hormone 作 用 的 結 果 (effect) 以 及 會 推 導 原 因 (major

增
加
鈉 1.
離 2.
子
再
吸 3.
收
4. 抗利尿激素
. 滲透壓

降 5.
低
鈉 .
離 動脈血壓
子
再
吸
收 6.
.. stimulus)。

PT 近端小管
老師可能這樣問~
Q1 什麼東西的刺激會造成 Angiotensin ll 的上升? DT 遠端小管
答：Renin 的增加。又 Renin 為什麼增加?
因為血壓下降,而血壓下降就是 ECV(血液的有效循環體積)的下 CD 集尿管
降。
Q2 請問刺激 aldosterone 分泌最主要的是？ TAL 亨利氏小管
答：血漿中的鉀離子、Angiotensin II

文字說明(對照上頁表格上的編號)：
1. 因為 ECV↓→Renin↑→激發 Angiotensin II→對鈉離子再吸收增加
2. 醛固酮(Aldosterone)的作用是留鈉排鉀，因此作用結果會使鈉離子再吸收增加。鉀離子多的時
候亦會使醛固酮的分泌增加。
3. 當 ECV↓(血壓低)，刺激交感神經作用，使血壓升回來。
4. ADH 作用在遠端腎小管的主細胞(Principal cell)。當 ECV↓或滲透壓(POSM)↑，都表示體內水分
減少，此時為了使水分保留，會刺激 ADH，增加對鈉離子的在吸收，使水分保留在體內。
5. 當 ECV↑、動脈血壓(aBP)↑，表示 NaCl 要↓，因此刺激 ANP 作用，降低鈉離子的在吸收。
6. Urodilatin 效果比 ANP 好，且不會被 neutral endopeptidase 分解但 ANP 會被分解。目前還有一些
生理意義未知。
*表格中大部分的激素作用效果都是在幾分鐘之內，醛固酮例外，他對於 NaCl 的再吸收作用可以
長達一小時之久。

荷爾蒙 簡介 主要刺激原因 反應、效果

血管收縮素 II NaCl 和水在近端 ECFV 的下降(即 1. 啟動腎素-血管收縮素-醛
Angiotensin II 小管被再吸收的 血壓下降) 固酮系統(RAAS)
強烈刺激因素 2. 血漿[angiotensin II]上升
醛固酮 在腎上腺皮質 ↑Ang II 1. 刺激 NaCl 再吸收，在
Aldosterone (adrenal cortex ) ↑血漿[K+] TAL、DT and CD
的 glomerulosa 2. 刺激鉀離子分泌，在 DT
cells 合成 and CD

十二、 亨利氏環(管)(Henle’s loop)

4. 再吸收 25℅的 NaCl。
5. K+、Ca2+、HCO3-也會在此被再吸收。
6. 亨利氏管的的粗端上行支(thick ascending limb)為主要的再吸收部位。
十三、 粗端上行支(thick ascending limb)-亨利是小管中再吸收之主要位置
4. 基底膜(basal lateral memebrane)：
 B. 與腎小管前端吸收 Na+的機制不同,由鈉氯鉀幫浦(Na+ /K+ ATPase)作用吸收。
5. 管腔的正電性(Lumen positive potential)：
C. 電位變化:每一個鈉離子再吸收進入腔內會有兩個氯離子流出。(鉀離子通過通道擴散回
來)
D. 管腔的正電位差是驅動 Na+、K+、Ca2+、Mg2+再吸收的重要力量。
6. 鈉離子再吸收被 Furosemide(一種藥物) 抑制
C. 若只阻斷 PT 則尿液還是會被濃縮
D. 只有當 HL 被阻斷，才會使大量 Na+ 水排出
十四、 粗端上行支鈉離子和氯離子運輸 Thick ascending limb Na+ Cltransport

HCO
-
3

上圖補充：
3. 過了圖中的粗黑線部分，水分將無法再隨著鈉離子被再吸收。
4. 環利尿劑(Loop diuretic)：是利尿劑的一類，此類藥物作用在腎臟中亨利氏環的上行支。

十五、 Bartter’s syndrome

5. 屬於罕見疾病，一種染色體隱性遺傳疾病。
6. 症狀：低血鉀(Hypokalemia)、代謝性鹼中毒(metabolic alkalosis)、醛固酮增多症
(hyperaldosteronism)
7. 過程：鈉氯鉀幫浦發生變異→無法吸收鈉離子→ECV 下降→血壓過低→啟動 RAAS→刺激
aldosterone 的分泌增加→hyperaldosteronism outgrowth
 8. 不是腎臟壞掉造成的結果，但類似腎臟壞掉造成的結果。
十六、 遠端腎小管與集尿管(Distal tubule & collecting duct):
4. 再吸收約 7%的 NaCl
5. 再吸收 8-17%的水
B. 水再吸收的量決定於血漿中 ADH(抗利尿激素)的濃度
*這裡水的再吸收跟 Na+無關(亨利氏小管粗端上行支之後，水就不會跟著 Na+移動)
6. 分泌 K+、H+
十七、 遠端腎小管前段(Early distal tubule):
5. 跟 Na+、Cl-有關
6. 再吸收 5℅的 NaCl，Na+藉由 Na+/Cl-共同運輸(cotransporter)進入細胞
7. 會被噻嗪類利尿劑(thiazide diuretics)抑制
8. 水分再吸收相對比較少,對 ADH 沒有反應

2.

3.

4.

十八、 遠端腎小管後段與集尿管(Late distal tubule & collecting duct )

5. 跟 aldosterone 有關
6. 當血壓下降時 aldosterone 會被啟動
7. 包含兩種細胞
C. 主細胞(Principal cells)
 III. Na+的再吸收，K+的分泌。
IV. 醛固酮(Aldosterpne)的影響
→Apical membrane 打開的 Na+通道數目增加
→鈉鉀幫浦(Na+/K+ ATPase)數目增加，打開鉀離子通道
D. 閏細胞(Intercalated cells)
III. 分泌 H+或 HCO3-(閏細胞可視身體的酸鹼狀況選擇要分泌 H+或 HCO3-)
IV. 調控體內酸鹼平衡重要的機制
→體內鹼性時，分泌 H+
→體內酸性時，分泌 HCO3-( HCO3-會與體內的 H+結合，使身體變鹼)
8. 對於鈉離子的調控最重要的是 aldosterone

上圖補充(from36 共筆)
3. ENaC:上皮鈉離子通道 epithelial sodium channel
4. 這裡鈉跟鉀的通道單獨存在，Amiloride 是作用在鈉通道上。
十九、 保鉀利尿劑(Amiloride)
(老師說：藥品，我們就不再講了。但好像去年講很多，就還是附上 ppt 內容跟 36 共筆補充~)
8. 抑制鈉離子再吸收
→Amiloride 會作用在 ENaC 上，抑制 Na+再吸收，造成水的在吸收隨之減少,血壓下降
9. 抑制 magnitude of negative charge in the lumen(管腔中的負電荷量)
 →又 magnitude of negative charge in the lumen 是驅動氯離子再吸收的力量，所以 Amiloride 也
間接抑制 Cl-的再吸收
10. 所以抑制鉀離子的分泌
→為了達到電荷平衡，所以同時 Amiloride 也抑制 K+的分泌作用
11. 間接抑制 Cl-再吸收，所以抑制 K+分泌(為了達到電荷平衡)
12. 保鉀利尿劑 (K+ -sparing diuretics)
→因為它會保鉀(K+-sparing)，病人常常出現高血鉀症(hyperkalemia)，同時服用 ACEI 或
spironolactone 的人風險更高。有此症狀的病人建議不要吃含鉀的鹽。
(ACEI:Angiotensin converting enzyme inhibitor 血管張力素轉化酶抑制劑)
(spironolactone:歐得通錠,一種利尿劑,是 aldosterone 的競爭性拮抗劑)
13. 常會跟噻嗪類利尿劑(thiazide)或來適瀉(loop diuretics)一起使用,以防止高血鉀。
14. Amiloride 也可能導致酸中毒(acidosis)
二十、 假性醛固酮過多症(Liddle’s syndrome)(註：6.7.8.老師沒有提，但 ppt 有)
9. 罕見疾病， 是 ENaC 的基因有 Mutate，不是腎臟有問題。(*ENaC 與鈉離子的再吸收有
關。)
10. 高血壓、低血鉀（心跳異常，肌肉無力，神經系統 不正常）、代謝性鹼血症，低醛固酮
(Aldosterone) ，尤其是年紀較輕的病人。
11. 病因：編碼 ENaC 基因的 β 或 γ- subunit 產生突變
過程：ENaC 的基因 Mutate→鈉離子通道過度活化→鈉離子再吸收增加→ECV 增加→血壓
上升
12. 鈉通道會過度重吸收鈉，導致體內的鹼基過高，造 成代謝性鹼中毒，讓身體像個“死海”
13. 比較：
Bartter’s syndrome→導致血壓低
Liddle’s syndrome→導致血壓高
14. Liddles syndrome 是體染色體顯性遺傳疾病 (autosomal dominant inheritance，AD)
15. 病變部位在遠曲腎小管與集尿管，對 Na+ 的重吸收增加 ，排 K+ 與分泌 H+ 增多，屬
全身性與遺傳性鈉轉運異常性疾病。
16. 其臨床症狀像似原發性醛固酮增多症，但其血漿中的醛 固酮濃度很低，且對鹽皮質激
素受體拮抗劑 Sipronolactone 無效，所以又稱為假性醛固酮增多症
(pseudohyperaldosteronism) 。
*醛固酮效果:Na+再吸收上升，留鈉排鉀，高濃度 Na+會造成高血壓。
二十一、 NaCl 與水分的再吸收的調節(Regulation of NaCl and water reabsorption) 這邊重要！
2. 影響 NaCl 的調節與水分的再吸收的各種物質和其影響的位置:
H. 血管收縮素(Angiotensin ll):近端小管
I. 醛固酮(Aldosterone):亨利氏環的粗上升支
 J. 心房鈉尿肽(Atrial natriuretic peptide,ANP):由心房分泌
K. 交感神經(Sympathetic nerves):作用在近端小管、亨利氏環的粗上升支、遠端小管、集尿管
L. 多巴胺(Dopamine):抑制 NaCl 和水在近端小管的再吸收
M. 抗利尿激素(ADH):當血漿的滲透壓(Osmolality)上升或是有效循環體積(ECV, effective
circulating volume)下降時，會作用
N. 史達林力(Starling force):近端小管
補充：Starling force 主要是控制水分子在微血管和組織液兩者之間的動向，並且也控制流水
分子交換物質的速度。而當血液靜水壓(hydrostatic pressure)上升，或身體滲透壓下降，根據
starling force，都會減少腎小管對水分和鈉離子的再吸收，所以鈉離子會被排除。如：靜脈注
射大量等張食鹽水，結果會導致鈉離子排出量增加。

二十二、 影響 NaCl 和水的再吸收的賀爾蒙(Hormones that regulate NaCl and water reabsorption)

★ 表 格 重 要 重 要 重 要 ！ 要 知 道 每 個 hormone 作 用 的 結 果 (effect) 以 及 會 推 導 原 因 (major

增
加
鈉 1.
離 2.
子
再
吸 3.
收
4. 抗利尿激素
. 滲透壓

降 5.
低
鈉 .
離 動脈血壓
子
再
吸
收 6.
.. stimulus)。

PT 近端小管
老師可能這樣問~
Q1 什麼東西的刺激會造成 Angiotensin ll 的上升? DT 遠端小管
答：Renin 的增加。又 Renin 為什麼增加?
因為血壓下降,而血壓下降就是 ECV(血液的有效循環體積)的下 CD 集尿管

TAL 亨利氏小管
 降。
Q2 請問刺激 aldosterone 分泌最主要的是？
答：血漿中的鉀離子、Angiotensin II

文字說明(對照上頁表格上的編號)：
7. 因為 ECV↓→Renin↑→激發 Angiotensin II→對鈉離子再吸收增加
8. 醛固酮(Aldosterone)的作用是留鈉排鉀，因此作用結果會使鈉離子再吸收增加。鉀離子多的時
候亦會使醛固酮的分泌增加。
9. 當 ECV↓(血壓低)，刺激交感神經作用，使血壓升回來。
10. ADH 作用在遠端腎小管的主細胞(Principal cell)。當 ECV↓或滲透壓(POSM)↑，都表示體內水分
減少，此時為了使水分保留，會刺激 ADH，增加對鈉離子的在吸收，使水分保留在體內。
11. 當 ECV↑、動脈血壓(aBP)↑，表示 NaCl 要↓，因此刺激 ANP 作用，降低鈉離子的在吸收。
12. Urodilatin 效果比 ANP 好，且不會被 neutral endopeptidase 分解但 ANP 會被分解。目前還有一些
生理意義未知。
*表格中大部分的激素作用效果都是在幾分鐘之內，醛固酮例外，他對於 NaCl 的再吸收作用可以
長達一小時之久。

荷爾蒙 簡介 主要刺激原因 反應、效果

血管收縮素 II NaCl 和水在近端 ECFV 的下降(即 3. 啟動腎素-血管收縮素-醛
Angiotensin II 小管被再吸收的 血壓下降) 固酮系統(RAAS)
強烈刺激因素 4. 血漿[angiotensin II]上升
醛固酮 在腎上腺皮質 ↑Ang II 3. 刺激 NaCl 再吸收，在
Aldosterone (adrenal cortex ) ↑血漿[K+] TAL、DT and CD
的 glomerulosa 4. 刺激鉀離子分泌，在 DT
cells 合成 and CD