Diagnosis dan Tatalaksana

Tuberkulosis
Dr. dr Erlina Burhan MSc. Sp.P (K)
Department of Pulmonology and Respiratory Medicine,
Faculty of Medicine, University of Indonesia /
Persahabatan Hospital
[email protected]
 DR. dr. Erlina Burhan MSc. Sp.P ( K )
• Education:
• Doctoral Degree: Faculty of Medicine University of Indonesia
• Specialist Program: Faculty of Medicine University of Indonesia
• Master Program: Heidelberg University, Germany
• Medical School: Faculty of Medicine University of Andalas
Positions and Honors
• Head of Pulmonary Infection Division , Department of Pulmonology and
Respiratory Medicine, FMUI
• Head of TB DOTS and MDR-TB Persahabatan Hospital Jakarta
• Clinical Expert Team for PMDT Program, Persahabatan Hospital Jakarta
• Vice Chairman of National of TB Expert, the National Tuberculosis Program of
Indonesia
• Head of Indonesia Respiratory Society (PDPI) Jakarta Branch
• Member of the Regional Advisory Committee on MDR-TB WHO SEARO
. Country Director: MECOR Indonesia ( in collaboration with ATS)
• Member of Guideline Development Group for Management of LTBI WHO HQ
 DEFINISI

• Tuberkulosis ( adalah penyakit menular

langsung yang disebabkan oleh kuman TB yaitu
Mycobacterium tuberculosis.
• Sebagian besar kuman TB menyerang paru,
namun dapat juga mengenai organ tubuh
lainnya.
• Saat ini timbul kedaruratan baru dalam
penanggulangan TB, yaitu TB Resisten Obat
(Multi Drug Resistance/ MDR).
 Gejala Penyakit TB

Batuk berdahak > 2 Batuk darah Sesak napas dan nyeri

minggu dada

Berat badan menurun atau

Nafsu makan
menjadi kurus
berkurang

Keringat di malam hari meskipun

Demam tidak terlalu tinggi tidak beraktivitas
 Bagaimana Terjadinya Penularan Penyakit
TB?
Jika seorang pasien berbicara, meludah,
batuk, atau bersin, maka kuman-kuman TB
yang berada didalam paru-parunya akan
menyebar ke udara
Kuman TB tersebut dapat terhirup oleh orang
lain yang berada di sekitar pasien.
TB dapat menular pada orang-orang yang
secara tak sengaja menghirupnya.
Dalam waktu satu tahun, 1 orang penderita
TB dapat menularkan penyakitnya pada 10
sampai 15 orang disekitarnya.
 Siapa yang lebih menular ?

Speaking Coughing Sneezing

0-200 bacilli 0-3.500 bacilli 4.500- 1.000,000 bacilli
 Situasi Indonesia
• Jumlah pasien urutan ke 2 di dunia
• National Prevalence Survey 2013:
1.000.000 kasus baru/tahun
• 67.000 kematian/tahun
• Ko-infeksi TB- HIV: 0.9%
• MDR-TB: 1.8% ( kasus baru) dan 12%
(kasus pengobatan ulang)
 1000
1200

0
200
400
600
800
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1.000.000

2009
2010
Indonesia TB missed cases (2015)

2011
2012
68%

324.000
680.000

2013
2014
 DIAGNOSIS TB
ANAMNESIS
• Keluhan pasien datang dengan gejala dan tanda penyakit TB paru
seperti batuk berdahak ≥ 2 minggu dan dapat disertai sedikitnya
salah satu dari gejala berikut:
• Lokal respiratorik: dapat bercampur darah atau batuk darah, sesak
nafas, dan nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai
peradangan pleura).
• Sistemik: nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat
malam tanpa kegiatan fisik, demam meriang, badan lemah dan
malaise.
• Riwayat kontak
• Riwayat pengobatan sebelumnya
• Faktor risiko penurunan daya tahan tubuh (HIV, DM, dan lain
sebagainya)
 PEMERIKSAAN FISIS
Inspeksi : Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
• Bila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada yang tidak simetris.
Palpasi: Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
• Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berupa fremitus
mengeras atau melemah
Perkusi : Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan kelainan
• Bila ada kelainan tertentu, dapat terdengar perubahan suara
perkusi seperti hipersonor pada pneumotoraks, atau pekak
pada efusi pleura.
Auskultasi : Bila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan
• Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan berikut: Ronki basah
kasar terutama di apeks paru, suara napas melemah atau
mengeras, atau stridor. suara napas bronkhial/amforik/ronkhi
basah/suara napas melemah di apeks
 Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis atau
pemantauan pengobatan

RUTIN DIKERJAKAN
• Pemeriksaan mikroskopis
BTA atau kultur kuman dari specimen sputum/ dahak SPS
Jika laboratorium sudah terakreditasi, pemeriksaan BTA
dapat dilakukan 2
kali dan minimal satu bahan berasal dari dahak pagi hari.
Untuk TB ekstra paru, spesimen dapat diambil dari bilas
lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi
jaringan.
• Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik.
Contoh : dugaan terdapat komplikasi (efusi pleura,
pneumotoraks, batuk darah)
 Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis atau
pemantauan pengobatan

•
• Pada RS tipe B/C yang umumnya mempunyai fasilitas ini,
sebaiknya dikerjakan pemeriksaan radiologi
• Pemeriksaan HIV
• Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, diagnosis TB
merupakan indikasi pemeriksaan HIV (Permenkes no 21 th
2013 pasal 24)
 Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis atau
pemantauan pengobatan

Dikerjakan atas indikasi

• Pemeriksaan Xpert MTB/Rif jika tersedia di fasilitas
• Biakan kuman TB
• Uji kepekaan terhadap OAT lini pertama di laboratorium
yang sudah tersertifikasi. Dapat dilaksanakan melalui
rujukan pasien ataupun rujukan spesimen.
• Pemeriksaan fungsi hati
• Pemeriksaan fungsi ginjal
• Pemeriksaan darah rutin
• Pemeriksaan gula darah
Diagnosis TB: Sputum mikroskopis
• Diagnosis pasti  Kultur M.Tb
• Sputum BTA  hampir semua fasilitas kesehatan
bisa melakukan sputum mikroskopis
• Area endemik TB  sputum mikroskopis memiliki
spesifitas tinggi  konfirmasi diagnosis
• Identifikasi sputum mikroskopis :
– Metode yang cukup cepat untuk mendiagnosis pasien
TB
– Dapat mengidentifikasi pasien dengan kondisi berat
karena TB
– Dapat mengidentifikasi transmisi infeksi

Diagnosis dan pengobatan TB 141216 15

 Xpert MTB/RIF

• Highly-automated molecular test

(Real-Time PCR)

• Mendeteksi M. tb dan resisten

Rifampicin

• Proses pengerjaan 100 menit

• Biosafety = pemr. Mikroskopik

• Sampel: sputum 3 ml

Cahyarini. Pemeriksaan Xpert, 2013

Diagnosis dan pengobatan TB 141216 16
 Indikasi pemakaian Xpert
• Diagnosis TB
• Mendeteksi resistensi terhadap Rifampisin
langsung dari sputum
• Tidak untuk “follow up” pengobatan

Cahyarini. Pemeriksaan Xpert, 2013

Diagnosis dan pengobatan TB 141216 17
 Definisi Kasus TB Terkini

WHO melakukan revisi untuk beberapa

isitilah dan definisi kasus TB pada tahun 2013
dan kemudian di sempurnakan pada tahun
2014, yang meliputi:
 definisi kasus TB dan TB resisten Obat
 kategori keberhasilan pengobatan
 pelaporan standar
 REVISI

Presumptive TB atau Terduga TB: adalah

seseorang yang mempunyai keluhan atau
gejala klinis mendukung TB ( dulu disebut TB
suspect atau suspek TB).
 Definisi kasus TB terkonfirmasi secara
bakteriologis
• Kasus TB terkonfirmasi secara bakteriologis
adalah seseorang yang hasil pemeriksaan
spesimennya menunjukan hasil positif baik itu
pemeriksaan mikroskopis, biakan atau tes
cepat yg diakui WHO ( seperti Xpert MTB/RIF).
• Semua kasus harus dinotifikasi tanpa melihat
apakah pengobatan sudah dimulai atau
belum.
 Definisi Kasus TB Klinis
• Kasus TB klinis adalah seseorang yang tidak
memenuhi kriteria terkonfirmasi secara
bakteriologis tetapi telah didiagnosis sebagai
TB aktif oleh klinisi atau praktisi medis lainnya
yang memutuskan untuk pemberian obat anti
TB secara lengkap.
• Definisi TB klinis ini termasuk:
– kasus yang didiagnosis berdasarkan kelainan foto
toraks atau
– berdasarkan hasil histologi sesuai TB
– dan kasus ekstra paru tanpa konfirmasi laboratorium
• TB Klinis yang kemudian terbukti secara
bakteriologis ( sebelum atau setelah memulai
pengobatan) seharusnya diklasifikasi ulang
sebagai kasus terkonfirmasi bakteriologis.
 Klasifikasi Pasien TB

Selain dari pengelompokan pasien sesuai

definisi tersebut datas, pasien juga
diklasifikasikan menurut :

a.Lokasi anatomi dari penyakit

b.Riwayat pengobatan sebelumnya
c.Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
d.Status HIV
 Klasifikasi berdasarkan hasil
pemeriksaan uji kepekaan obat
• Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji
dari Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa :
– Mono resisten (TB MR): resisten terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama saja
– Poli resisten (TB PR): resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan
– Multi drug resisten (TB MDR): resistan terhadap Isoniazid (H) dan
Rifampisin (R) secara bersamaan
– Extensive drug resisten (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga
resisten terhadap salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal
salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin
dan Amikasin)
• Resisten Rifampisin (TB RR): resistan terhadap Rifampisin dengan atau
tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi menggunakan metode
genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional).
 Hasil Akhir Pengobatan TB
• Sembuh:
– dari bakteriologis positif menjadi negatif di akhir pengobatan
• Lengkap:
– Pengobatan lengkap tetapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui
• Gagal:
– dahak tetap positif atau kembali positif pada buln ke lima atau lebih,
atau hasil dahak menunjukan resisten obat
• Meninggal ( oelh sebab apapun)
• Lost to follow up ( putus obat):
– pasien TB yang tidak mium obat atau berhenti berobat secara terus
menerus > 2 bulan
• Tidak dievaluasi:
– Tidak diketahui hasil akhir pengobatan (termasuk pasien pindah)
 DOTS
(Directly Observed Treatment Short Course)

• DOTS dalah suatu strategi atau cara

penanggulangan TB
• Yaitu: pengobatan TB menggunakan rejimen
jangka pendek ( 6 bulan ) dengan
pengawasan langsung.
• Bukan berarti obat gratis atau obat program
 the 5 elements of do+s
Komitmen politis
Ketersediaan 1
Diagnosis
OAT bermutu
bakteriologis
4
bermutu

WHA 1991
2

5 3
Directly Observed
Treatment Short-course
Pencatatan dan pelaporan baku utk Pengobatan jgk pendek
asesment hasil &kinerja
dg pengawasan langsung
 1. KOMITMEN POLITIS
Komitmen petugas yang melayani pasien TB:
Menyembuhkan pasien TB sesuai ISTC dan
Pedoman TB Nasional:
– Mulai dengan mendiagnosis secara benar
– Pengobatan dengan rejimen dan dosis yang tepat
– Menjaga kepatuhan (menunjuk PMO)
– Mencatat dan melaporkan sesuai pedoman nasional
 2. DIAGNOSIS DENGAN PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS

• Diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya

dengan foto toraks saja tetapi harus
melakukan pemeriksaan dahak secara
bakteriologis (BTA, Xpert MTB/RIF, kultur)
– Mengikuti standar ISTC dan Pedoman TB Nasional
– Masuk jejaring DOTS bila tidak ada fasilitas di
tempat praktik/klinik
 3. PENGOBATAN JANGKA PENDEK DENGAN
PENGAWASAN LANGSUNG
Pengobatan Jangka Pendek
Silakan memakai obat paten, generik atau obat
paket dari pemerintah (pilihan ditawarkan
kepada pasien) asalkan:
– Paduan dan dosisnya tepat
– Menerapkan standard evaluasi pengobatan
– Lama pengobatan yang rasional
– Jika memakai obat dari program pemerintah maka
harus mengikuti aturan yang berlaku
 3. PENGOBATAN JANGKA PENDEK DENGAN
PENGAWASAN LANGSUNG
Pengawas Menelan Obat:
Menunjuk PMO untuk memastikan pasien
menjalani pengobatan hingga tuntas.
PMO dapat berupa:Tenaga kesehatan, Anggota
keluarga, Tokoh masyarakat, Kader kesehatan
Pemilihan PMO disepakati antara dokter dan
pasien.
Dokter perlu menjelaskan fungsi dan tugas PMO.
Pemanfaatan gadget, apps
 4. KETERSEDIAAN OBAT
• Pastikan obat yang diresepkan tersedia di pasaran
dan mudah diakses oleh pasien.
• Bila memakai obat program, ada aturan tertentu
yang harus diikuti (mengisi TB 01, SITT)
• Obat harus tersedia berkesinambungan
sepanjang pengobatan pasien
• Untuk mendapatkan obat program , masuklagh
ke jejaring DOTS dinas kesehatan/Puskesmas
 5. PENCATATAN DAN PELAPORAN
• Setiap kasus harus ada pencatatan dan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan
• Catat perkembangan klinis, rejimen obat,efek
samping dan lain lain
• Pencatatan dan Pelaporan di Puskesmas sudah
sangat baik
• Klinik di Perusahaan dapat berkoordinasi dgn
Puskesmas ( masuk jejaring DOTS)
 TUJUAN DAN PRINSIP PENGOBATAN TB

Tujuan Pengobatan Prinsip Pengobatan

• Menyembuhkan pasien • OAT dalam bentuk paduan obat
adekuat , dosis tepat.
• Mencegah kematian
• Kombinasi Dosis Terpadu (KDT)
• Mencegah kekambuhan lebih menguntungkan untuk me 
dan komplikasi kepatuhan, sehingga dianjurkan.
• Memutuskan rantai • Pengobatan sesuai klasifikasi dan
tipe pasien
penularan
• Melakukan pengawasan langsung
• Mencegah terjadinya dengan PMO
resistensi terhadap OAT • Pengobatan TB diberikan dalam 2
• Mengurangi dampak tahap, yaitu tahap awal dan
negatif Sosial dan Ekonomi. lanjutan
 OBAT ANTI TB
• LINI PERTAMA  FIRST CHOICE

 Rifampisin (R)
 Isoniazid (H)
 Pirazinamid (Z)
 Etambutol (E)
 Streptomisin (S)
 PADUAN OAT, DOSIS DAN PERUNTUKANNYA

Kategori-1 Kategori -2
• Pasien TB paru baru BTA Pasien dengan riwayat
positif pengobatan sebelumnya
• Pasien TB paru BTA negatif, •Pasien kambuh
foto toraks gambaran •Pasien default (lalai)
proses spesifik.
•Pasien gagal pengobatan
• Pasien TB ekstraparu ringan
dan berat.
2 RHZE/ 4RH 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3
2 RHZE/ 4 R3H3 2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 RHE
 Masalah TB di Industri (1)
• Masalah penularan1
- TB menular. Styblo perkirakan, 1 pasien TB BTA(+) menular ke 10
hingga >200 orang/tahun  BAGAIMANA DI INDUSTRI ?

• Kasus TB
US Dep of Labor (1936):
- Sedikitnya 500.000 pekerja dg silikosis & siliko-TB mengalami
kecacatan paru atau sakit berat 2
 Saat itu populasi US 126,1 juta penduduk 3
 Jika dihitung kasar dengan asumsi proporsi pekerja industri di
Indonesia sama dg US kala itu, dg jumlah penduduk 258 juta 
silikosis & siliko-TB di Indonesia 1 juta pekerja !

1. Sepkowitz KA. How contagious is tuberculosis? Clin Infect Dis 1996

2. Britton JA. Recognition of early pulmonary tuberculosis in industry. Industrial Medicine 1938
3. US Census Bureu, World Bank
 Masalah TB di Industri (2)
• Kasus TB (2)

Stewart et al (1949) pada pekerja industri sepatu: 1

- Insidens 0,6%  600/100.000 pekerja
- Prevalens 3,1-10,1/1000 pekerja  atau mencapai 1.000/100.000
pekerja !
- Makin besar jumlah pekerja, makin tinggi kejadian TB
- Makin rapat jarak pekerja, makin tinggi kejadian TB

1. Stewart A, Hughes JPW, Brooksbank WEC, Coulthard D. Tuberculosis in industry: an epidemiological study. Br Med J 1959
 Masalah TB di Industri (3)
• Kematian akibat TB
- Kematian akibat TB secara umum di Indonesia (tahun 2015):
+126.000/tahun, +50 kematian / 100.000 penduduk 1

- Studi di US: kematian ↑ pada pekerja kesehatan, sosial ekonomi

rendah, & pekerja dengan pajanan silika 2

- Di US akhir abad 20  kematian akibat TB di industri mencapai

60-250/100.000 penduduk 3

1. WHO. Global tuberculosis report . Geneva: WHO Press. 2016

2. Bang KM, et al. Tuberculosis mortality by industry in the United States 1990-1999. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(4):437-42
3. Britton JA. Recognition of early pulmonary tuberculosis in industry. Industrial Medicine 1938
 Masalah TB di Industri (4)
• Industri / pekerjaan berisiko (selain tenaga kesehatan)
1. Terkait silika:
- Tambang logam & non-logam 1
- Peleburan/pengecoran 1
- Konstruksi 1
- Penggalian 1
- Industri yang memakai atau tekait mesin 1
2. Tidak terkait silika
- Industri karpet/permadani/tekstil 1
- Produksi agrikultur/pertanian 1
- Pariwisata 2

1. Bang KM, et al. Tuberculosis mortality by industry in the United States 1990-1999. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(4):437-42
2. Weinberg MP, Cherry C, Lipnitz J, Nienstadt L, King-Todd A, Haddad MB, et al. Tuberculosis among temporary visa holders working in tourism industry –
United States 2012-2014. MMWR 2016
 Masalah TB di Industri (5)
• Masalah penularan
- TB menular. Styblo perkirakan, 1 pasien TB BTA(+) menular ke 10
hingga >200 orang/tahun 1

Fenneley (2012) memeriksa aerosol percik renik yg dibatukkan 2

- BTA(4+)  40% biakan tumbuh
- BTA(1+)  20% biakan tumbuh
- BTA(-)  tidak ada biakan tumbuh
- Biakan aerosol(+)  1-710 cfu (median 16)
- Biakan aerosol(-)  tidak terdeteksi kuman atau 0 cfu
- Asumsi presenter : BTA(-)  biakan aerosol(-)  tidak ada kuman
yang dibatukkan
1. Sepkowitz KA. How contagious is tuberculosis? Cl in Infect Dis 1996
2. Fennelley KP, Jones-Lopez EC, Aya kaka I, Ki m S, Menyha H, Ki renga B, et al . Va riability of infectious aerosols produced during coughing by pa tients wi th pulmona ry tuberculosis. Am J Respi r
Cri t Ca re Med 2012
 Masalah TB di Industri (6)
• Masalah penularan (2)

Jones-Lopez, dkk (2016) meneliti penularan kontak rumah 1

- Makin ringan batuk, makin ↓ jumlah kuman
- BTA(+) menyebabkan IGRA >0,35U/ml (dianggap terinfeksi)
pada sejumlah kontak 81%
- Kasus baru akibat tertular kasus indeks  berhubungan dengan
jumlah kuman di dahak
-

1. Jones-Lopez EC, Acuna-Villaaourduna C, Ssebidandi M, Gaeddert M, Kubiak RW, Ayakaka I, et al. Cough aerosols of Mycobacterium
tuberculosis in the prediction of incident tuberculosis disease in household contacts. Clin Infect Dis 2016;63(1):10-20
 Masalah TB di Industri (7)
• Masalah penularan (3)

Olaru dkk (2014) meneliti dahak selama pengobatan TB 1

- Dahak dengan jumlah kuman sedikit, kumannya juga lebih lama
JANGAN
tumbuh & bahkan lebih TAKUT !!!
sulit tumbuh
- Kelainan foto toraksdengan
Orang makin ringanTBdapat
makin bekerja
cepat konversi BTA &
biakan
asalkonversi
- Median menjalani
dahak pengobatan dengan
BTA= 60 hari. Bahkan baik
ada yang !!!
20 hari
sudah konversi.
- Median konversi biakan= 57 hari. Bahkan 21 hari ada yang sudah
konversi
- Pasien yang saat pemeriksaan ulang 2 bulan pengobatan
mengalami konversi, rata-rata sudah konversi menjadi negatif
dalam 2 minggu !!!
1. Olaru ID, Heyckendorf J, Grossmann S, Lange C. Time to culture positivity and sputum smear microscopy during tubercolusis therapy. PLoS
ONE 2014
TERIMA KASIH