Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 326 views

    Borang Pengisytiharan Kesihatan Kanak-Kanak

    Uploaded by

    Skyfallmini99 Dota
    Ok xok

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Borang Pengisytiharan Kesihatan Kanak-Kanak

    Uploaded by

    Skyfallmini99 Dota
    326 views2 pages
    Ok xok

    Original Title

    borang pengisytiharan kesihatan kanak-kanak

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Ok xok

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as docx, pdf, or txt
    326 views2 pages

    Borang Pengisytiharan Kesihatan Kanak-Kanak

    Uploaded by

    Skyfallmini99 Dota
    Ok xok

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Download as docx, pdf, or txt
    of 2

    Dikemaskini sehingga 1 Jun 2020

    Lampiran 6
    Borang Akuan Pengisytiharan Kesihatan Kanak-Kanak
    AKUAN PENGISYTIHARAN KESIHATAN BAGI KANAK-KANAK

    Nama kanak-kanak: Ahmad Nur Iman Mustaqim bin Ahmad Saifullah Al-Adam
    No K/P: 940710-08-5919
    Nama ibu: Siti Norihan binti Mahat
    No. Telefon: 01129174604
    No K/P: 860119-05-5026
    Nama bapa: Ahmad Saifullah Al-Adam bin Anmad Sibaweh
    No. Telefon: 0192055833

    Alamat Tempat Tinggal: Blok 16 tingkat 3 JKRC 785 MQ batu 5 71050 Port Dickson Negeri Sembilan

    Alamat Kampung Ibu/Bapa: No 1 jalan Haji Dol Moin kampung Tebuk Jawa 45200 Sabak Bernam Selangor

    No Tel Ibu/Bapa: 01129174604 No. Tel Rumah: -

    Maklumat adik-beradik kanak-kanak

    Bil Nama Umur Tahap Kesihatan: Dalam masa 2 minggu lepas adalah: Lain-lain
    *Tanda (∕) untuk “Ya”
    Demam Batuk Selsem Sakit Masalah
    a Tekak Penafasan
    1 Intan Nur Syafila 12
    2 Intan Nur Arisha 1
    3
    4
    5

    Semasa tempoh PKP, adakah kanak-kanak dan adik-beradik tinggal bersama ibu bapa? Jika tidak, sila nyatakan alamat dan hubungan
    penjaga bersama kanak-kanak.

    Adakah ahli keluarga lain atau sesiapa yang tinggal bersama kanak-kanak dalam tempoh PKP?

    Sejarah perjalanan semasa tempoh PKP. Adakah kanak-kanak pernah pergi ke:
    Luar negara. Jika ya.
    Nyatakan:…………………………………………
    Melawat hospital atau orang sakit
    Menghadiri perhimpunan ramai
    Menghadiri majlis keagamaan
    Menghadiri majlis keramaian
    Tanda (∕) untuk “Ya”
    Adakah kanak-kanak dan keluarga pernah berhubung dengan orang yang disahkan atau disyaki positif Covid19?

    Saya Ahmad Saifullah Al-Adam bin Ahmad Sibaweh No.K/P 940710-08-5919 sebagai ibu/bapa/penjaga
    berjanji tidak akan menghantar kanak-kanak di atas ke PAGN sekiranya kanak-kanak didapati tidak sihat. Saya memahami bahawa
    pihak pengurusan PAGN boleh tidak menerima anak saya sekiranya tidak berpuas hati dengan tahap kesihatan kanak-kanak. Kanak-
    kanak hendaklah dirujuk kepada pegawai perubatan sebagaimana dalam Peraturan PAGN 2012.

    Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar dan betul. Saya
    sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini tidak benar,tidak betul atau palsu, saya boleh
    dikenakan tindakan dibawah peruntukan mana-mana undang-undang. Walau bagaimanapun, borang akaun pengisytiharan kesihatan
    yang baru hendaklah diisi jika ada perubahan maklumat di atas selepas hari ini. Akuan ini di buat oleh:

    No. K/P: 940710-08-5919

    Tandatangan: Tarikh: 10 Julai 2020

    You might also like