SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TUANKU MUHAMMAD

72000 Kuala Pilah, Negeri Sembilan Darul Khusus

Tel : 06 – 4811030 Fax : 06 – 4819043

Sila nyatakan rujukan kami apabila menjawab

Ruj. Tuan :
Ruj. Kami :
Tarikh :
……………………………….................................................
……………………………………….........................................
..................................................................................

Dato’ / Datin / Tuan / Puan,

KEBENARAN MENJALANI AKTIVITI SEKOLAH, KOKURIKULUM, PROGRAM, LAWATAN, SUKAN DAN PERMAINAN.

Perkara di atas dirujuk dengan hormatnya.

2. Dimaklumkan anak / jagaan tuan : __________________________________________________________

dari Tingkatan : _____________________ telah terpilih untuk menyertai Aktiviti Sekolah / Kokurikulum /
Program / Lawatan / Sukan / Permainan :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Tarikh : ___________________________________________
Hari : ___________________________________________
Masa : ___________________________________________
Tempat : ___________________________________________
Bawah pengawasan guru : ___________________________________________
: ___________________________________________

3. Pihak sekolah akan berusaha dan mengambil langkah-langkah untuk menjaga keselamatan pelajar. Walau
bagaimanapun tuan/puan dinasihati supaya mengingatkan anak jagaan tuan/puan agar mematuhi arahan dan
peraturan semasa aktiviti dijalankan demi menjaga keselamatan diri.

4. Sila kembalikan jawapan yang terdapat di bahagian belakang surat ini.

Sekian. Terima Kasih.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menjalankan amanah,

…………………………………………………………….
Cop Sekolah :
* Guru yang bertugas senaraikan nama pelajar yang terlibat dalam Aktiviti Sekolah/Kokurikulum/Program/Lawatan/Sukan/ Permainan dibawah pengawasan (Lampiran A) – PASTIKAN SATU
SALINAN SURAT KEBENARAN DAN SENARAI NAMA PELAJAR DISERAH KE PEJABAT PENTADBIRAN SMK TUANKU MUHAMMAD BAGI TUJUAN SIMPANAN FAIL DAN RUJUKAN. BORANG
KEBENARAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA SIMPANAN FAIL AKTIVITI UNIT TERLIBAT.
BORANG KEBENARAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ________________________________________ No. K/P : _________________________________

Ibu bapa / penjaga kepada _______________________________________________________________
Tingkatan _________________________*MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN ANAK / JAGAAN
SAYA menyertai aktiviti / kegiatan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Tarikh : ___________________________________________
Hari : ___________________________________________
Masa : ___________________________________________
Tempat : ___________________________________________
Bawah pengawasan guru : ___________________________________________
: ___________________________________________

Saya faham bahawa sekolah telah pun memberi segala penerangan dan akan mengambil langkah-
langkah keselamatan dan pengawasan.

Saya membuat pengakuan tidak akan mengambil tindakan undang-undang sekiranya berlaku kehilangan
harta benda, kemalangan, kecederaan atau kematian ke atas anak / jagaan saya semasa aktiviti tersebut
dijalankan.

Anak / jagaan saya pernah mengidap :

PENYAKIT YA TIDAK
Penyakit Sawan
Penyakit Jantung
Penyakit Buah Pinggang
Penyakit Kencing Manis
Penyakit Sendi-sendi
Penyakit Gastrik
Penyakit Lelah
Penyakit Batuk Kering
Hepatitis B
Penyakit-penyakit Lain

(Tandakan ( ) pada ruang yang berkenaan)

_____________________________________________
(Tandatangan Ibu bapa / Penjaga)
Nama : _______________________________________________________________________
No. Telefon untuk dihubungi sewaktu kecemasan : ____________________________________
* potong mana yang berkenaan.
Lampiran A

SENARAI NAMA PELAJAR MENYERTAI AKTIVITI

SEKOLAH/KOKURIKULUM/PROGRAM/LAWATAN/SUKAN/PERMAINAN
Nama Aktiviti Sekolah / Kokurikulum / Program / Lawatan / Sukan / Permainan :
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Tarikh : ___________________________________________
Hari : ___________________________________________
Masa : ___________________________________________
Tempat : ___________________________________________
Senarai nama guru bertugas : 1. _________________________________________
: 2. _________________________________________
: 3. _________________________________________
: 4. _________________________________________
: 5. _________________________________________
Senarai nama pelajar terlibat :

BIL NAMA PELAJAR NO KAD PENGENALAN TINGKATAN

* tambah lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi

Tandatangan guru bertugas,

..............................................................................
(Nama : )
No Kad Pengenalan :