BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Kasus
Seorang pasien lansia Tn A usia 65 th dibawa ke RS oleh keluarga dengan keluhan penurunan daya
ingat. Hal ini terjadi sekitar 1 minggu yang lalu dimana Tn A pamit untuk pergi ke rumah teman
namun sampai malam belum kembali ke rumah, teman Tn A juga ditanya oleh keluarga dan
mengatakan bahwa Tn A tidak pernah datang ke rumahnya. Saat keluarga mencari Tn A ditemukan
di pos kamling desanya dan tampak kebingungan. Tidak hanya itu bahkan Tn A juga sempat
beberapa kali tidak mengenali anak maupun cucunya. Karena kondisi makin parah akibatnya Tn A
dibawa periksa ke RS untuk periksa.
MK : Gangguan memori dan Konfusi akut
3.2 ASKEP

PENGKAJIAN KEPERAWATAN LANSIA

A. DATA BIOGRAFI
Nama : Tn A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 65 th
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai Mati
Tinggi badan/berat badan : BB 45 kg
Penampilan umum : Baik
Ciri-ciri tubuh : Kulit sawo matang, badan kurus, rambut tipis beruban, gigi tidak
lengkap
Alamat : Bandar, Mojoroto
Orang yang mudah dihubungi : Ny W
Hubungan dengan klien : Anak kandung

B. Riwayat Keluarga
Ny W mengatakan dalam keluarga Tn A tidak ada penyakit keturunan dan penyakit dengan gejala
serupa seperti yang dialami Tn A.

1
 Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
Tn
A :Meninggal
: Tinggal 1 rumah
: Pasien

Penjelasan : Tn A merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara

C. Riwayat Pekerjaan
Tn A mengatakan lupa tentang pekerjaannya dulu
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Lingkungan sekitar rumah Tn A tampak bersih dengan halaman yang luas.
E. Riwayat Rekreasi
Tn A mengatakan tidak pernah rekreasi dengan anak-anaknya
Ny W mengatakan dulu pernah sesekali mengajak Tn A rekreasi ketika isterinya masih hidup
F. Sistem Pendukung
Tn A mengatakan sistem pendukungnya adalah isterinya
G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual : -
Yang lainnya : -

H. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Tn A mengatakan tidak pernah di rawat di RS

I. Keluhan utama : Ny W mengatakan Tn A jadi mudah lupa dengan kejadian yang baru terjadi

Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET
1 - - -
2
3
4

Status imunisasi : Tidak terkaji

Alergi :

2
 Obat-obatan :-
Makanan :-
Faktor lingkungan :-
Penyakit yang diderita : Demensia

J. Aktivitas Hidup Sehari-hari

Nutrisi : Makan 3x sehari atau lebih
Eliminasi : BAB 1 kali 1 hari di pagi hari, BAK 3-4x sehari
Aktivitas : Tn A mengatakan aktivitasnya hanya di rumah saja tidak ngapa-ngapain
Istirahat dan tidur : Tidur ± 8 jam sehari
Personal hygiene : Mandi 2x sehari, gosok gigi tidak pernah
Seksual :-
Rekreasi : Tn S mengatakan jarang rekreasi dengan anak-anaknya
Psikologis :
 Persepsi klien : Tn A merasa takut dan sedih karena tidak dapat mengenali keluarganya
 Konsep diri : Tn A malu dengan kondisinya sekarang yang mudah lupa
 Emosi : Tn A jadi mudah marah, terkadang menangis sendiri tanpa sebab
 Adaptasi : Tn A mengatakan tidak bisa menerima kondisinya saat ini
 Mekanisme pertahanan diri : Tn A memutuskan untuk di rumah saja karena takut lupa
jalan pulang lagi

K. Tinjauan Sistem Organ

Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4, V:5, M:6 Total : 15
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/menit
S : 37 ◦C Nadi : 80 x/menit
1. Sistem Integumen
Turgor kulit >3detik
2. Hemopoetik
Tn S tidak memiliki masalah pada sistem hemopoetik
3. Kepala
Rambut tipis, beruban, kulit kepala bersih
4. Mata
Sklera putih, isokor, konjungtiva tidak anemis, mata simetris, rabun jauh dengan
penggunaan kacamata minus
5. Telinga
Bersih, imetris, tidak ada serumen dan odem, penurunan kemampuan mendengar
6. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum di tengah, tidak ada polip dan odem. tidak ada darah atau
cairan ynag keluar dari hidung
7. Mulut dan tenggorokan
Gigi jarang-jarang, gigi kuning, nafas bau
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
9. Payudara
Simetris, tidak ada benjolan atau odem
10. Sistem Pernapasan
Tidak ada suara tambahan, pengembangan dada simetris
11. Sistem kardiovaskuler
S1 S2 tunggal, irama jantung reguler
12. Sistem perkemihan
sering BAK di malam hari
3
 13. Sistem musculoskeletal
Tidak ada masalah pada sistem muckoloskeletal
14. Sistem endokrin
Riwayat penyakit DM
15. Sistem imunitas
Tidak ada masalah pada sistem imunitas Tn S
16. Sistem gastrointestinal
Tn S mengeluh sulit BAB
17. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah pada sistem reproduksi Tn S
18. Sistem persyarafan
Tidak ada masalah pada sistem persyarafan pada Tn S
19. Sistem pengecapan
Tn S tidak mengalami masalah pada sistem indera pengecapan
20. Sistem penciuman
Tidak ada masalah padasistem indera penciuman Tn S

K. Data Tambahan
Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ )
= Skor 7, Kerusakan intelektual sedang
Mini - Mental State Exam ( MMSE )
= Skor 9, ada gangguan kognitif
Depresi Geriatri
= Skor 11, depresi
APGAR Keluarga
= Skor 7, fungsi keluarga kurang sehat
L. Data Penunjang

Kediri, 20 Maret 2023

(Perawat)

4
 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama klien : Tn A Tanggal : 19 Maret 2023

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Bandar, Mojoroto

Skor
+ - NO Pertanyaan Jawaban

1 1 Tanggal berapa hari ini ? 10 Maret 2020

0 2 Hari apa sekarang ini ? ( hari, tanggal dan Minggu
tahun )
0 3 Apa nama tempat ini ? Rumah sakit
1 4 Dimana alamat anda ? -
1 5 Berapa umur anda ? -
1 6 Kapan anda lahir ? -
1 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? SBY

1 8 Siapa presiden sebelumnya ? Megawati

0 9 Siapa nama kecil ibu anda? Lasmi

1 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun !

7 Jumlah Kesalahan Total Kerusakan intelektual sedang

Keterangan :
Skor Penilaian
0–2 Fungsi intelektual utuh
3–4 Kerusakan intelektual ringan
5–7 Kerusakan intelektual sedang
8 – 10 Kerusakan intelektual berat

a. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
b. Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan di atas sekolah
menengah atas

5
 APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
SKRINING UNTUK MELENGKAPI PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL

Nama klien : Tn A Tanggal : 19 Maret 2023

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Bandar, Mojoroto

NO Uraian Fungsi Skor

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 2
(teman – teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya 2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan Partneship
masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya 1
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau kegiatan baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman) saya 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi – Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman – teman saya dan saya Resolve 0
menyediakan waktu bersama – sama
Keterangan : Total 7
Penilaian yang dijawab :
Selalu = 2, Kadang – kadang = 1, Hampir tidak
pernah = 0

Total skor
8-10 = fungsi keluarga sehat
4-7 = fungsi keluarga kurang sehat
0-3 = fungsi keluarga sakit

6
 SKALA DEPRESI GERIATRIK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA

Nama klien : Tn A Tanggal : 19 Maret 2023

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Bandar, Mojoroto

NO SKALA DEPRESI GERIATRIK YA TIDAK

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal
2 YA TIDAK
yang menarik minat anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda biasanya semangat / gembira ? YA TIDAK
Apakah anda takut jangan-jangan sesuatu yang tidak baik akan
6 YA TIDAK
terjadi pada diri anda ?
7 Apakah anda biasanya merasa senang / bahagia ? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? YA TIDAK
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, daripada pergi ke luar
9 YA TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
Apakah anda merasa mengalami kesulitan untuk mengingat
10 YA TIDAK
daripada biasanya ?
Apakah anda mengganggap sesuatu yang luar biasa bahwa anda
11 YA TIDAK
hidup sekarang ?
Apakah menurut anda keadaan anda sekarang rasanya kurang
12 YA TIDAK
berharga ?
13 Apakah anda merasa penuh energi ? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa situasi anda tanpa harapan ? YA TIDAK
Apakah anda merasa bahwa kebanyakan orang lebih berhasil
15 YA TIDAK
daripada anda ?
SKOR TOTAL 11
KETERANGAN :
Hitung jawaban yang bercetak tebal
a. Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai skor 1
b. Skor 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
c. Skor 10 atau lebih merupakan depresi

7
 INDEKS KATZ
INDEKS KEMANDIRIAN PADA AKTIVITAS KEHIDUPAN SEHARI-HARI

Nama klien : Tn A Tanggal : 19 Maret 2023

Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 tahun
Agama : Islam Suku : Jawa
Alamat : Bandar, Mojoroto

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi.
B Kemandirian dalam semua kecuali satu dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F, dan G.

Keterangan:
Kemandirian B : Kemandirian dalam semua kecuali berpakaian

8
 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Menguji Aspek Kognitif dan Fungsi Mental

Nama klien : Tanggal :

Jenis kelamin : Umur : tahun
Agama : Pewawancara :
Alamat :
SKOR SKOR
MAX MANULA
ORIENTASI
5 ( 2 ) Sekarang ( hari ), ( tanggal ), ( bulan ), ( tahun ), berapa dan ( musim )
apa ?
5 ( 0 ) Sekarang kita berada dimana : ( jalan ), ( no. Rumah ), ( kota ),
( kabupaten ), ( propinsi )
REGRISTASI
3 ( 1 ) Minta klien menyebutkan nama 3 buah benda, 1 detik untuk tiap
benda. Kemudian mintalah manula mengulang ke 3 nama tersebut.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah,
ulanglah penyebutan ke 3 nama benda tersebut. Sampai ia dapat
mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah
( misal : bola, kursi, sepatu )
( Jumlah percobaan 10x)
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( 0 ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. 1 angka
untuk tiap jawaban yang benar. Berhenti setelah 5 hitungan ( 93, 86,
79, 72, 65 ).
Kemungkinan lain, ejalah kata ”dunia” dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )
MENGINGAT
3 ( 0 ) Tanyakan kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas.
Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
BAHASA
9 ( 6 ) a. Apakah nama benda-benda ini ? Perlihatkan pensil dan arloji ) ( 2
angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika, Tidak. Dan, Atau Tapi ” ( 1
angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ”Peganglah selembar kertas
dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai ( 3 angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah berikut : ” PEJAMKAN MATA
ANDA ” ( 1 angka )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

9
 SKOR 9
TOTAL
Tandailah tingkat kesadaran manula pada garis absis di bawah ini
dengan huruf.
Sadar Somnolen Stupor Koma
Keterangan :
Skor Total : 30
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Mungkin ada gangguan fungsi kognitif
Nilai 0 – 16 : Ada gangguan kognitif

JAM SELESAI : 11.00 wib

TEMPAT WAWANCARA : Poli geriatri

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Proses penuaan Gangguan memori
- Ny. W keluarga Tn. A
mengatakan “ Tn. A Sering lupa
mengalami penurunan
daya ingat terjadi Gangguan memori
sekitar 1 minggu yang
lalu dimana Tn. A
pamit untuk pergi ke
rumah teman namun
sampai malam belum
kembali ke rumah,
dan saat keluarganya
mencari Tn. A
ditemukan di pos

10
 kampling desa”
- Ny. W “mengatakan
Tn. A jadi mudah lupa
dengan kejadian yang
baru terjadi”
- Tn. A mengatakan
“lupa tentang
pekerjaannya dulu”
DO :
- Tn. A tampak bingung
- Tn. A tampak takut
- Tn. A tampak mudah
marah dan menangis
tanpa sebab
- Merasa mudah lupa
- SPMSQ skor 7,
kerusakan intelektual
sedang
- MMSE skor 9
DS : Istri meninggal Konfusi akut
- Tn. A mengatakan
“tidak pernah rekreasi Sedih
dengan anak-
anaknya” tidak bisa menerima
- Tn. A mengatakan kondisinya saat ini
“sistem
pendukungnya adalah Sering menyendiri di rumah
isterinya”
- Ny. W “mengatakan Konfusi akut
dulu pernah sesekali
mengajak Tn. A

11
 rekreasi ketika
isterinya masih hidup”
DO :
- Tn. A tampak lemah
- Tn. A merasa takut
- Keluarga Tn. A
mengatakan beberapa
kali tidak mengenali
anak an cucunya
- APGAR keluarga skor
7
- Depresi geriatri skor
11
- MMSE skor 9 ada
gangguan kognitif

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Kode Diagnosa Keperawatan
1. (D.0062) Gangguan memori b.d proses penuaan d.d merasa mudah lupa
2. (D.0064) Konfusi akut b.d demensia d.d fluktuasi fungsi kognitif

12