UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS A

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 19 April 2018

Jam : 14.30 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
a. Nama (inisial) : Ny. S
b. Usia / tanggal lahir : 76 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Sei. Tiung, Basung
e. Suku / bangsa : Banjar
f. Status pernikahan : Sudah menikah
g. Agama / keyakinan : Islam
h. Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
i. Diagnosa medik : CHF
j. No. medical record : 242742
k. Tanggal masuk : 15 November 2016
Penanggung jawab
a. Nama : Naili Hidayah
b. Usia : 21 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan / sumber penghasilan : Pelajar
e. Hubungan dengan klien : Cucu

II. KELUHAN UTAMA

Pada pengkajian, Rabu 15 November 2016 pukul 14.30 WITA, klien mengatakan
sulit untuk bernafas dan terasa sesak.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 1 November 2016, yaitu kurang lebih setengah bulan yang telah
lalu, klien mengalami batuk berdahak dan sulit bernafas. Pada tanggal 8
November 2016 klien mengatakan terdapat 2 benjolan di leher, klien juga sering
 keringat dingin, pada tanggal 14 November 2016 klien merasakan sulit
bernafasnya semakin parah sehingga keluarga memutuskan untuk membawa
klien ke rumah sakit.

2. Riwayat kesehatan lalu

Klien tidak mengalami penyakit infeksi, klien juga tidak pernah melakukan
operasi atau masuk rumah sakit sebelumnya. Klien biasa mengalami sesak nafas
sejak tahun 2015 lalu namun hanya berobat dengan mantri di rumah.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien tidak memiliki keluarga dengan gangguan bernafas, tidak terdapat pula
keluarga yang mengalami benjolan atau massa pada tubuh.
Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan
: Klien (Ny. S) : Meninggal
: Serumah : Menikah (suami isteri)

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mudah bersosialisasi dengan perawat maupun orang-orang sekitar ruangan
rumah sakit, klien merasa puas dengan pencapaian dirinya selama ini, keluarga klien
selalu menemani klien di rumah sakit, klien merasa biaya rumah sakit tidak terlalu
membebani karena klien menggunakan BPJS, klien merasa terganggu akibat
penyakitnya ini, klien berharap dapat segera sembuh.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien tidak dapat beribadah selama di rumah sakit. Keluarga selalu menemani dan
menjaga klien secara bergiliran. Klien berharap sakit yang dideritanya segera sembuh
agar dapat kembali beraktifitas dan melakukan ibadah dengan nyaman lagi. Klien
merasa sakit yang sering dirasakannya merupakan keinginan dari Allah SWT.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Klien terlihat tidak mengalami stress, penampilan klien sesuai dengan usianya,
ekspresi wajah bersahabat ketika berkomunikasi dengan perawat namun terlihat
klien sulit bernafas sehingga klien sulit untuk banyak menjawab pertanyaan
perawat, tinggi badan klien 155 cm, berat badan 40 kg.

2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 37,7 derajat celcius (normalnya 36,0-37,5 ° C)
b. Nadi : 84 x/menit (normalnya 60-100x/menit)
c. Pernafasan : 30 x/menit (normalnya 12-20x/menit)
d. Tekanan darah : 100/70 mmHg (normalnya 120-80 mmHg)

3. Sistem pernafasan
Hidung simetris, tidak ada sekret/polip. Ada benjolan pada leher, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid. Dada : bentuk dada normal, gerakan dada kiri dan
kanan normal dan simetris, tidak ada suara nafas tambahan.

4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva terlihat anemis, bibir nampak pucat dan kering, tidak ada stomatitis
dan sianosis, arteri karotis teraba kuat dan ictus cordis tidak terlalu terasa. Suara
jantung klien normal (S1, S2) dan capillary refill time < 2 detik.

5. Sistem pencernaan
Sklera terlihat berwarna putih, bibir nampak pucat, klien mampu menelan
makanan dengan normal, perut tidak kembung, abdomen normal, peristaltik usus
14 x / menit, tidak terdapat hepatomegali dan suara perkusi timpani.

6. Sistem indra
Mata : Sklera klien normal, pupil isokor, palpebra normal, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Klien mengalami
penurunan penglihatan dibuktikan dengan hasil visus sejauh 5-6
meter klien tidak dapat melihat dan membaca papan nama
perawat.
Hidung : Penciuman klien normal, tidak terdapat sekret dan epistaksis.
Telinga : Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran,
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Sistem saraf
Klien memiliki daya ingat yang baik, serta kemampuan berbahasa yang baik dan
jelas. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot):
a. Fungsi cerebral
Status mental baik
GCS klien 4,5,6, dengan:
1) Eyes:
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal:
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik:
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
b. Fungsi cranial normal
c. Fungsi motorik : skala kekuatan otot, Sinistra Dekstra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot
8. Sistem musculoskeletal
 Bentuk kepala normal, vertebrae normal, kekuatan lutut normal. Kaki, bahu dan
tangan dapat bergerak secara normal.

9. Sistem integument
Rambut kusam, keadaan dan kebersihan kulit cukup bersih, tidak terdapat
perubahan warna pada kulit, warna kuku mengalami perubahan agak kekuning-
kuningan, bentuk cembung, capillary refill time kembali dalam < 2 detik.

10. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid namun ada 2 benjolan berupa massa di
daerah leher, massa beukuran 2x2 cm dan 3x2 cm, tidak terdapat masalah pada
sistem endokrin klien, eksresi urin tidak berlebihan.

11. Sistem perkemihan

Klien tidak memiliki riwayat penyakit hubungan seksual. Tidak terdapat masalah
pada sistem perkemihan, keadaan kandung kemih normal dan tidak terdapat
penyakit pada sistem perkemihan klien

12. Sistem reproduksi

Payudara klien terlihat simetris, klien sudah tidak mengalami haid (menepuose).

13. Sistem immun

Klien tidak memiliki alergi dengan cuaca, debu, bulu binatang maupun zat kimia.
Klien juga mengatakan tidak pernah melakukan transfusi darah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Saat di rumah sakit selera makan klien menurun, tidak ada pantangan makanan,
frekuensi makan 3 kali sehari namun klien hanya makan 1 kali sehari dengan diet
bubur biasa.

B. Kebutuhan Cairan
Klien banyak minum air putih, tidak ada pantangan untuk minuman, klien biasa
minum air putih 1 liter/hari.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

 Klien mampu BAB dan BAK di kamar mandi, klien biasa kencing sebanyak 3-4
kali/hari dengan total kencing 500 cc per hari, biasa berwarna kuning, klien tidak
teratur BAB setiap harinya, BAB berwarna kuning tua dan agak keras, klien tidak
menggunakan obat-obatan memperlancar BAB.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Klien sulit tidur, klien tidur malam 4 jam/hari dan tidur siang 1 jam/hari.

E. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak melakukan olahraga selama di rumah sakit, klien hanya berbaring di
tempat tidur, tidak melakukan aktifitas olahraga.

F. Rokok, alkohol dan obat-obatan

Klien tidak menggunakan rokok, alkohol dan obat-obatan terlarang. Klien tidak
mengkonsumsi obat dari dokter seperti obat tidur.

G. Personal Hygiene
Klien jarang mandi selama di rumah sakit, kadang 1 x/hari atau bahkan 2 hari
hanya 1 kali mandi, klien juga tidak pernah mencuci rambutnya selama di rumah
sakit, klien memotong kuku biasa dibantu keluarga apabila mulai panjang, klien
juga jarang menggosok gigi, gigi klien terlihat hitam akibat mengunyah sirih.

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

Klien tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas, klien juga tidak
mengalami kesulitan pergerakan tubuh. Skala aktivitas klien adalah 0 atau
mandiri penuh.
0: mandiri penuh
1: memerlukan peralatan atau alat bantu
2: memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan atau
pembelajaran
3: membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu
4: ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas. Herdman (2010)

I. Rekreasi
Klien tidak dapat berekreasi selama di rumah sakit.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (LABORATORIUM)

 Hari/ tanggal : Rabu/ 16 November 2016
No Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
1. Blod Glucose 60 – 105 mg/ 100 ml 81 mg
2. Cholesterol 130 – 200 mg/ 100 ml 72 mg
3. S.G.O.T Sampai 31 U/L 10 U/L
4. S.G.P.T Sampai 32 U/L 4 U/L
5. Ureum 15 – 50 mg/ 100 ml 156 mg
6. Albumin 3,5 – 5,6 gr/ 100 ml 2,9 gr
7. Kreatinin Sampai 1,4 mg/ 100 ml 2,6 mg
8. Uric.acid 2,4 – 5,7 mg/ 100 ml 15,4 mg
9. Alkalin Phospate <175 mg/ 100 ml 120 mg
10. Hb 12 – 18 gr/dl 10,5 gr/dl
11. Leukosit 72.500 / mm³ 4000 – 10.000 / mm³
12. Trombosit 545.000 / mm³ 100.000 – 400.000 / mm³
13. Hematokrit 28 % 36 – 55 %

IX. TERAPI SAAT INI

Tanggal : 15 November 2016 – 19 November 2016
Nama Waktu Pemberian Golongan Indikasi/ Cara
Komposisi Dosis
Obat Obat Obat Kontraindikasi Pemberian
Infus Sejak awal masuk Per 1000 Obat keras Indikasi: 15 Intravena
RL rumah sakit, 24 ml natrium mengembalikan tetes/
jam (sejak tanggal laktat 3,1 keseimbangan menit
15 November gr, NaCl 6 elektrolit pada
2016) gr, KCl dehidrasi.
0,3 gr, Kontaindikasi:
CaCl2 0,2 hipernatremia,
gr kelainan ginjal,
kerusakan sel
hati, laktat
asidosis
Raniti Sejak tanggal 15 Tiap ml Obat resep Indikasi: untuk 2 x 1 Intravena
din November, setiap injeksi pasien rawat amp
jam 12.00 dan mengandu inap di rumah
24.00 WITA ng sakit dengan
ranitidine keadaan
HCl setara hipersekresi
dengan 25 patologis atau
 mg ulkus usus dua
belas jari yang
sulit diatasi.
Kontraindikasi:
hipersensitif
ranitidine.
Meco Sejak tanggal 15 Tiap ml Obat resep Indikasi: 2 x 1 Intravena
balam November, setiap mengandu neuropati perifer amp
in jam 12.00 dan ng dan anemia
24.00 WITA mecobala megaloblastik
min 500 yang disebabkan
սg defisiensi
vitamin B12.
Kontraindikasi:
hipersensitif
mecobalamin.
Levof Sejak tanggal 17 Tiap ml Obat resep Indikasi: 1 x 1 Intravena
loxaci November 2016, mengandu sinusitis amp
n setiap pukul 18.00 ng 500 mg maklaris akut,
WITA levofloxac eksaserbasi
in bacterial akut
dan bronchitis
kronis,
pneumonia yang
didapat dari
lingkungan,
infeksi kulit dan
struktur kulit
tanpa
komplikasi, ISK
dan pielonefritis.
Kontaindikasi:
epilepsy,
riwayat
gangguan
tendon.

Bisop Sejak tanggal 18 Tiap tablet Obat resep Indikasi: 1 x 25 Oral

rolol November 2016, salut hipertensi, bias mg
setiap pukul 18.00 selaput digunakan
WITA mengandu sebagai
ng monoterapi atau
bisoprolol dikombinasikan
fumarat 5 dengan
mg antihipertensi
lain.
Kontraindikasi:
hipersensitif
terhadap
bisoprolol
fumarat,
penderita
cardiogenic
shock, kelainan
jantung, AV
block tingkat II
atau III,
bradikardia
sinus.
Clopi Sejak tanggal 19 Clopdogre Obat resep Indikasi: 1 x 75 Oral
dogrel November 2016, l menurunkan mg
setiap pukul 18.00 bisulphate aterotrombosis
WITA 97,9 mg yang menyertai;
setara serangan infark
dengan miokard,
clopidogre serangan stroke
l basa 75 atau penyakit
mg pembuluh darah
perifer, non-ST
segment
elevation acute
coronary
syndrome
dengan
pemakaian
bersama
 asetosal.
Kontraindikasi:
hipersensitif
clopidogrel dan
pada pasien
yang mengalami
pendarahan
patologis seperti
ulkus peptikum
atau pendarahan
intrakarnial, ibu
menyusui dan
gangguan hati
berat.

X. ANALISA DATA
Tanggal/ Data
No Etiologi Problem
Jam Fokus
1. 15 November DS: Gejala terkait Ketidakefekt
2016/ 14.30 - klien mengatakan batuk batuk berdahak penyakit ifan bersihan
WITA sejak setengah bulan yang lalu (pneumonia) jalan nafas
DO: b.d secret
- klien nampak sesak bernafas dan batuk tertahan di
TTV : jalan nafas
a. Suhu : 37,7 derajat celcius
b. Nadi : 84 x/menit
c. Pernafasan : 30 x/menit
d. Tekanan darah : 100/70 mmHg
SpO2 : 96%

2. 15 November DS: Gejala terkait Ketidakefekt

2016/ 14.45 - klien mengatakan sulit bernafas penyakit ifan pola
WITA - terdapat 2 benjolan pada leher klien (pneumonia) nafas b.d
dengan diameter 2x2 dan 3x2 cm kelelahan
DO: otot
- klien nampak sesak nafas dan bernafas pernafasan
cepat
TTV :
 e. Suhu : 37,7 derajat celcius
f. Nadi : 84 x/menit
g. Pernafasan : 30 x/menit
h. Tekanan darah : 100/70 mmHg
SpO2 : 96%

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d sekret tertahan di jalan nafas (Buku
Saku Diagnosis Keperawatan, hal: 37)
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernafasan (Buku Saku Diagnosis
Keperawatan, hal: 99)

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No
Nursing Nursing
No Diagnosa Diagnosa Rasional
Outcome Intervention
Keperawatan
1. 1 Ketidake Selama 3 a. Lakukan a. Mengetahui keadaan
fektifan sift (6 pengkajian secara umum klien serta
bersihan jam), kompherensif menentukan tindakan
jalan pasien mengenai durasi, selanjutnya
nafas b.d mampu frekuensi, kualitas b. Mengetahui tanda-
sekret bernafas dan faktor tanda vital untuk
tertahan dengan presipitasi sesak menentukan tindakan
di jalan nyaman pada klien selanjutnya
nafas b. Observasi tanda- c. Tindakan mandiri:
tanda vital dan - Posisi yang nyaman
keadaan umum dapat membuat
klien keadaan rileks
c. Lakukan tindakan - Batuk efektif
mandiri: membantu
- Atur posisi klien mengeluarkan secret
senyaman - Postural drainase
mungkin membantu
- Latih klien batuk pengeluaran secret
efektif d. Pengetahuan dapat
- Lakukan postural membantu merubah
drainase perilaku seseorang
d. Lakukan e. Pemberian obat
 penyuluhan kepada membantu
klien dan keluarga mempercepat proses
mengenai masalah penyembuhan
yang dialami klien
e. Kolaborasikan
pemberian
medikasi
2. 2 Ketidake Selama 3 a. Lakukan a. Mengetahui keadaan
fektifan sift (6 pengkajian secara umum klien serta
pola jam), kompherensif menentukan tindakan
nafas b.d klien mengenai durasi, selanjutnya
kelelahan mampu frekuensi, kualitas b. Mengetahui tanda-
otot bernafas dan faktor tanda vital untuk
pernafasa dengan prestisipasi sesak menentukan tindakan
n nyaman pada klien selanjutnya
b. Observasi tanda- c. Tindakan mandiri:
tanda vital, - Posisi yang nyaman
keadaan umum dapat membuat
klien, saturasi keadaan rileks
oksigen - Terapi oksigen
c. Lakukan tindakan membantu masukan
mandiri: kebutuhn oksigen
- Atur posisi klien
klien senyaman d. Pengetahuan dapat
mungkin agar membantu merubah
jalan nafas perilaku seseorang
terbuka (bebas) e. Pemberian obat
- Berikan terapi membantu
oksigen mempercepat proses
d. Berikan penyembuhan
penyuluhan kepada
klien dan keluarga
mengenai masalah
yang dialami klien
e. Kolaborasikan
pemberian
medikasi
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Hari/ tanggal : Selasa/ 15 November 2016
No
Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 15.00 1 a. Mengkaji secara a. Perawat mampu
WITA kompherensif durasi, mengkaji durasi,
frekuensi, kualitas frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi dan faktor presipitasi
sesak pada klien sesak pada klien
b. Mengobservasi tanda- b. Perawat mampu
tanda vital dan mengobservasi tanda-
keadaan umum klien tanda vital dan
c. Melakukan tindakan keadaan umum klien
mandiri: melatih klien c. Klien mampu
batuk efektif mengulangi batuk
d. Lakukan penyuluhan efektif secara mandiri
kepada klien dan d. Perawat mampu
keluarga mengenai memberikan
masalah yang dialami informasi kepada
klien klien dan keluarga
e. Kolaborasikan e. Perawat mampu
pemberian medikasi memberikan obat
dengan kolaborasi
tenaga kesehatan lain

2. 15.15 2 a. Melakukan a. Perawat mampu

WITA pengkajian secara mengkaji durasi,
kompherensif frekuensi, kualitas
mengenai durasi, dan faktor presipitasi
frekuensi, kualitas sesak pada klien
dan faktor prestisipasi b. Perawat mampu
sesak pada klien mengobservasi tanda-
b. Mengobservasi tanda- tanda vital dan
tanda vital, keadaan keadaan umum klien
umum klien, saturasi c. Tindakan mandiri:
oksigen klien mampu
c. Melakukan tindakan menentukan posisi
mandiri: atur posisi yang membuatnya
 klien senyaman nyaman
mungkin agar jalan d. Perawat mampu
nafas terbuka (bebas) memberikan
d. Berikan penyuluhan informasi kepada
kepada klien dan klien dan keluarga
keluarga mengenai e. Perawat mampu
masalah yang dialami memberikan obat
klien dengan kolaborasi
e. Kolaborasikan tenaga kesehatan lain
pemberian medikasi

Hari/ tanggal : Rabu/ 16 November 2016

No
Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 10.00 WITA 1 a. Mengkaji secara a. Perawat mampu
kompherensif durasi, mengkaji durasi,
frekuensi, kualitas frekuensi,
dan faktor presipitasi kualitas dan
sesak pada klien faktor presipitasi
b. Mengobservasi sesak pada klien
tanda-tanda vital dan b. Perawat mampu
keadaan umum klien mengobservasi
c. Melakukan tindakan tanda-tanda vital
mandiri: postural dan keadaan
drainase umum klien
d. Lakukan penyuluhan c. Tindakan
kepada klien dan mandiri: klien
keluarga mengenai mampu
masalah yang dialami mengeluarkan
klien secret dari
e. Kolaborasikan mulutnya
pemberian medikasi d. Perawat mampu
memberikan
informasi kepada
klien dan
keluarga
e. Perawat mampu
 memberikan obat
dengan
kolaborasi tenaga
kesehatan lain

2. 10.15 WITA 2 a. Melakukan a. Perawat mampu

pengkajian secara mengkaji durasi,
kompherensif frekuensi,
mengenai durasi, kualitas dan
frekuensi, kualitas faktor prestisipasi
dan faktor sesak pada klien
prestisipasi sesak b. Perawat mampu
pada klien mengobservasi
b. Mengobservasi tanda-tanda vital,
tanda-tanda vital, keadaan umum
keadaan umum klien, klien, saturasi
saturasi oksigen oksigen
c. Melakukan tindakan c. Tindakan
mandiri: memberikan mandiri: perawat
terapi oksigen mampu
d. Berikan penyuluhan memberikan
kepada klien dan terapi oksigen
keluarga mengenai sesuai advice
masalah yang dialami kepada klien
klien d. Perawat mampu
e. Kolaborasikan memberikan
pemberian medikasi informasi kepada
klien dan
keluarga
e. Perawat mampu
memberikan obat
dengan
kolaborasi tenaga
kesehatan lain

Hari/ tanggal : Kamis/ 17 November 2016

 No
Jam
No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 09.00 1 a. Mengkaji secara a. Perawat mampu
WITA kompherensif durasi, mengkaji durasi,
frekuensi, kualitas frekuensi, kualitas dan
dan faktor presipitasi faktor presipitasi sesak
sesak pada klien pada klien
b. Mengobservasi tanda- b. Perawat mampu
tanda vital dan mengobservasi tanda-
keadaan umum klien tanda vital dan keadaan
c. Memberikan umum klien
pendidikan kesehatan c. Klien dan keluarga
kepada klien kepada mampu memahami
klien dan keluarga informasi yang
mengenai masalah diberikan perawat
yang dialami klien d. Perawat mampu
d. Lakukan penyuluhan memberikan informasi
kepada klien dan kepada klien dan
keluarga mengenai keluarga
masalah yang dialami e. Perawat mampu
klien memberikan obat
e. Kolaborasikan dengan kolaborasi
pemberian medikasi tenaga kesehatan lain

2. 09.15 2 a. Melakukan a. Perawat mampu

WITA pengkajian secara mengkaji durasi,
kompherensif frekuensi, kualitas dan
mengenai durasi, faktor prestisipasi sesak
frekuensi, kualitas pada klien
dan faktor prestisipasi b. Perawat mampu
sesak pada klien mengobservasi tanda-
b. Mengobservasi tanda- tanda vital, keadaan
tanda vital, keadaan umum klien, saturasi
umum klien, saturasi oksigen
oksigen c. Klien dan keluarga
c. Memberikan mampu memahami
penyuluhan kepada masalah yang dialami
 klien dan keluarga klien mengenai pola
mengenai masalah nafas
yang dialami klien d. Perawat mampu
mengenai pola nafas memberikan informasi
d. Berikan penyuluhan kepada klien dan
kepada klien dan keluarga
keluarga mengenai e. Perawat mampu
masalah yang dialami memberikan obat
klien dengan kolaborasi
e. Kolaborasikan tenaga kesehatan lain
pemberian medikasi

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/ tanggal : Selasa/ 15 November 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 15.00 1 Klien Klien Masalah Lanjutkan intervensi:
WITA mengata dapat ketidakef a. Lakukan pengkajian
kan mengelu ektifan secara kompherensif
masih arkan bersihan mengenai durasi,
sesak sedikit jalan frekuensi, kualitas
nafas secret nafas dan faktor
dari belum presipitasi sesak
mulut teratasi pada klien
b. Observasi tanda-
tanda vital dan
keadaan umum klien
c. Lakukan tindakan
mandiri: Latih klien
batuk efektif
d. Lakukan
penyuluhan kepada
klien dan keluarga
mengenai masalah
yang dialami klien
e. Kolaborasikan
pemberian medikasi
2. 15.15 2 Klien Klien Masalah Lanjutkan intervensi:
WITA mengata masih ketidakef a. Lakukan pengkajian
kan terlihat ektifan secara kompherensif
masih sulit pola mengenai durasi,
merasa bernafas nafas frekuensi, kualitas
tidak SpO2: belum dan faktor
nyaman 96% teratasi prestisipasi sesak
saat Respirasi pada klien
mengam : 30 b. Observasi tanda-
bil nafas x/menit tanda vital, keadaan
umum klien, saturasi
oksigen
c. Lakukan tindakan
mandiri: Berikan
terapi oksigen
d. Berikan penyuluhan
kepada klien dan
keluarga mengenai
masalah yang
dialami klien
e. Kolaborasikan
pemberian medikasi

Hari/ tanggal : Rabu/ 16 November 2016

No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 10.00 1 Klien Klien Masalah Lanjutkan intervensi:
WITA mengata dapat ketidakef a. Lakukan pengkajian
kan mengelu ektifan secara kompherensif
masih arkan bersihan mengenai durasi,
sesak sedikit jalan frekuensi, kualitas
nafas secret nafas dan faktor
dari belum presipitasi sesak
mulut teratasi pada klien
b. Observasi tanda-
tanda vital dan
 keadaan umum klien
c. Lakukan tindakan
mandiri: Atur posisi
klien senyaman
mungkin
d. Lakukan
penyuluhan kepada
klien dan keluarga
mengenai masalah
yang dialami klien
e. Kolaborasikan
pemberian medikasi

2. 10.15 2 Klien Klien Masalah Lanjutkan intervensi:

WITA mengata masih ketidakef a. Lakukan pengkajian
kan terlihat ektifan secara kompherensif
masih sulit pola mengenai durasi,
merasa bernafas nafas frekuensi, kualitas
tidak SpO2: belum dan faktor
nyaman 98% teratasi prestisipasi sesak
saat Respirasi pada klien
mengam : 31 b. Observasi tanda-
bil nafas x/menit tanda vital, keadaan
umum klien, saturasi
oksigen
c. Lakukan tindakan
mandiri: Atur posisi
klien senyaman
mungkin agar jalan
nafas terbuka
(bebas)
d. Berikan penyuluhan
kepada klien dan
keluarga mengenai
masalah yang
dialami klien
e. Kolaborasikan
pemberian medikasi
 Hari/ tanggal : Kamis/ 17 November 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1. 09.00 1 a. Klien Klien dan Masalah Intervensi
WITA mengatakan keluarga ketidakef dihentikan:
masih sulit dapat ektifan Klien
bernafas mengutara bersihan meninggal
b. Klien dan kan jalan
keluarga kembali nafas
mengatakan informasi belum
memahami dari teratasi
informasi dari perawat
perawat
terkaitmasalah
yang diderita
klien

2. 09.15 2 a. Klien Klien dan Masalah Intervensi

WITA mengatakan keluarga ketidakef dihentikan:
masih merasa dapat ektifan Klien
tidak nyaman mengutara pola meninggal
saat kan nafas
mengambil kembali belum
nafas informasi teratasi
b. Klien dan dari
keluarga perawat
mengatakan
memahami
informasi dari
perawat terkait
masalah yang
diderita klien