책임진 관리 조직

Accountable care organization
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Accountable Care Organization(ACO; 어카운터블 케어 조직)은 프로바이더의 상환액을 품질 지표 및 관리 비용 절감과 연계하는 의료 기관입니다.미국의 ACO는 조정된 의료 종사자 그룹으로 구성된다.그들은 대체 지불 모델, 보통 한도액을 사용한다.조직은 제공되는 의료 서비스의 품질, 적절성 및 효율성에 대해 환자와 제3자 지불자에게 책임을 집니다.Medicare and Medicaid Services 센터에 따르면 ACO는 "전통적인 서비스 요금 프로그램에 등록된 의료 수혜자의 품질, 비용 및 전반적인 관리를 책임지는 데 동의하는 의료 종사자의 조직"입니다.[1]

역사

책임진료 조직이라는 용어는 2006년 엘리엇 피셔가 Medicare Payment Advisory Commission의 논의 중에 처음 사용했다.2009년, 이 용어는 연방 환자 보호 및 저렴한 [2]치료법에 포함되었다.이는 1970년대에 등장한 건강유지관리기구(HMO)의 정의와 유사하다.HMO와 마찬가지로 ACO는 [3]"집단에 포괄적인 건강 서비스를 제공하는 '책임질' 단체"이다.이 모델은 2003년 Medicare Precision Drug, Improvement and Modernization Act에 의해 제정된 Medicare Medicare[4][5] Physical Quality [6][7]Demestion과 Medicare Health Care Quality Demestion을 기반으로 합니다.

조직

Mark McClelan, Elliott Fisher 등은 다음과 같은 3가지 핵심 책임진 관리 조직 원칙을 정의했습니다.

  • 지속적인 진료에 걸쳐 품질과 1인당 비용을 일괄적으로 책임지는 강력한 1차 진료 기반을 가진 공급자 주도 조직
  • 품질 향상 및 비용 절감과 관련된 지불
  • 개선을 지원하고 관리 [8]개선을 통해 비용 절감을 달성할 수 있다는 확신을 제공하기 위해 신뢰성이 높고 더욱 정교한 성능 측정.

Pioneer 프로그램 및 Medicare Shared Savings 프로그램

메디케어는 2011년 12월 32개의 선구자 책임진료 기관을 승인했으며, 이 중 19개 기관은 2015년까지 [9]활동했습니다.이 프로그램이 2016년 말에 끝났을 때, 원래의 32명의 개척자들 중 9명만이 [10]남아있었다.2015년 4월 현재, 메디케어는 49개 [11]주에서 730만 명 이상의 수혜자를 대상으로 404개의 MSSP ACO를 승인했습니다.2014년 보고 기간 동안 MSSP ACO는 [12]총 3억3800만 달러(수익자당 63달러)를 절약했습니다.

2013년 7월 7일, Medicare and Medicaid Services 센터는 선구적인 ACO 시연 결과를 발표했습니다.그들에 따르면, 파이오니어 ACOs가 제공하는 669,000명 이상의 수혜자들의 비용은 2012년에 0.3퍼센트 증가했다.비슷한 수혜자의 비용은 같은 기간 0.8% 증가했다.CMS는 32개의 개척자 ACO 중 19개가 CMS와 공유 절약을 달성했다고 발표했습니다. Pioneer ACO는 약 7,600만 달러의 수익을 올렸습니다.2대의 파이오니어 ACO로 인해 총 400만달러의 손실이 발생했습니다.CMS에 따르면 이러한 절감 효과는 부분적으로 병원 입원 및 재입원 [13]감소에 기인했습니다.

Pioneer 프로그램이 [10]시작된 후 Medicare Shared Savings Program(MSSP)은 Affordable Care Act 3022조에 따라 설립되었습니다.이 프로그램은 미국 ACO가 연방정부와 상호 작용하여 ACO를 [14]만들 수 있는 프로그램입니다.유료 서비스 모델입니다.MSSP는 파이오니어 프로그램보다 훨씬 더 큰 범위를 가지고 있었다.ACO를 위해 1, 1+, 2, 3의 4개의 트랙을 제공했습니다.트랙 1은 ACO의 80% 이상이 트랙 1을 선택하여 가장 인기가 높았습니다.이것에 의해, ACO는 공유 [10]손실의 가능성을 회피할 수 있었습니다.

비용 절감

이 모델은 환자가 의료 서비스 [15]제공자를 선택할 수 있는 자유를 제공하는 한편, 의료 관리를 개선하고 불필요한 지출을 제한하기 위해 제공자에게 일정 수준의 재정적 책임을 부여한다.비용을 관리하는 동시에 임상적 우수성을 육성하는 ACO의 모델은 "병원, 의사, 급성 후 치료 시설 및 관련된 기타 제공자를 유도하여 연결을 형성하고 치료 [8]제공의 조정을 용이하게 하는" 능력에 달려 있다.관리 조정을 강화함으로써, ACO는 불필요한 의료 서비스를 줄이고 건강 결과를 개선하여 급성 치료 [16]서비스의 이용을 감소시키기 위해 제안되었다.CMS의 추정에 따르면, Affordable Care Act에 설명된 ACO 구현은 2012년부터 [17]2015년까지 약 4억 7천만 달러의 중앙값 절감으로 이어질 것으로 추정되었습니다.

환자 보호 및 저렴한 치료법

미국 보건복지부(Department of Health and Human Services, DHHS)는 2011년 3월 31일 메디케어 공유 저축 프로그램(PPACA Section 3201)에 따른 ACO 설립을 위한 초기 가이드라인을 제안했다.이 지침은 의사, 병원 및 기타 의료 제공자 그룹이 ACO가 되기 위해 완료해야 하는 필수 단계를 규정한다.환자 보호 및 저렴한 치료법(ACA) 섹션 3022는 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)가 2012년 [2][18]1월까지 메디케어와의 ACO 계약을 확립할 수 있는 메디케어 공유 저축 프로그램(MSSP)을 만들 수 있도록 승인했다.ACA는 MSSP가 "환자 모집단에 대한 설명 책임"을 촉진하고 파트 A와 B에 따라 항목과 서비스를 조정하며 고품질 및 효율적인 서비스 제공을 위해 인프라와 재설계된 관리 프로세스에 대한 투자를 장려하기 위한 것이다.[19]MSSP의 존재는 ACO가 Medicare에서 영구적인 옵션임을 보증합니다.그러나 ACO 계약의 세부 사항은 DHHS 장관의 재량에 맡겨져 ACO 설계가 시간이 [20]지남에 따라 발전할 수 있도록 한다.

Medicare Shared Savings Program은 ACO가 정의된 의료보험료(FFS) 수혜자 그룹의 전반적인 품질, 비용 및 관리에 대한 책임을 인정하는 3년 프로그램입니다.이 프로그램에 따르면 ACO는 최소 5,000명의 [21]수혜자를 책임진다.프로바이더 네트워크는 [17]등록자에게 서비스를 제공할 수 있는 충분한 1차 진료 의사를 포함해야 합니다.ACO는 증거 기반 의약품과 환자 참여를 촉진하고, 품질과 비용 척도를 모니터링 및 평가하고, 환자 중심성 기준을 충족하며, 치료 연속체 전반에 걸쳐 관리를 조정하는 프로세스를 정의해야 한다.MSSP에 적용하기 전에 ACO는 적절한 법률 및 거버넌스 구조, 협력적인 임상 및 행정 시스템 및 공유 절감 분배 방법을 확립해야 한다.ACO는 MSSP에 참여하는 기간 동안 다른 공유 절약 프로그램에 참여하지 않을 수 있습니다.ACO는 전문직 종사자(예: 의학박사(M.D.) 또는 골병리학박사(D.O.), 의사 보조자, 간호사 개업의, 임상 간호사 전문가)를 그룹 진료 준비, 개별 진료 네트워크, 파트너십 또는 병원과 ACO 전문직 종사자 간의 합작 약정에 포함할 수 있다.g ACO 전문가 또는 보건 및 휴먼 [17]서비스 장관이 정하는 기타 의료 보험 제공자 및 공급업체.

ACO의 인센티브 지급은 조직의 연간 비용을 CMS가 설정한 벤치마크와 비교하여 결정됩니다.이러한 벤치마크는 ACO가 없는 경우의 서비스 이용료 지급에 기초한 수익자 관리와 관련된 총 서비스 이용료 지출의 추정에 기초한다.CMS는 수혜자 특성뿐만 아니라 국가 1인당 지출의 예상 절대 성장량에 따라 벤치마크를 갱신한다.또, CMS는, 공통의 삭감을 실현하기 위해서 ACO의 삭감이 넘어야 하는 벤치마크(2%)의 퍼센티지로 계산되는 최소 절약율(MSR)도 확립하고 있습니다.MSR은 의료 [8]지출의 정상적인 변동을 설명한다.

Medicare는 계속 유료 서비스 프로그램을 제공하지만 ACO는 자신이 선호하는 위험의 정도와 잠재적인 절감 효과에 따라 두 가지 지불 모델(일면 또는 양면 모델)처음에 일방적인 모델 ACO는 처음 2년간은 절감액으로, 3년째에는 절감액 또는 손실을 공유했습니다.이 모델의 최대 공유 비율은 50%였습니다.양면 모델에서 ACO는 3년 내내 절감과 손실을 공유했습니다.두 경우 모두 ACO 절감액이 2%를 넘어야 공유 절감액을 확보할 수 있습니다.이 모델의 최대 공유 비율은 60%였습니다.두 모델 모두에서 공유 손실 한도는 첫 해에 5%, 두 번째 해에 7.5%, 세 번째 해에 10%였습니다.재무 리스크와 공유 저축에 관한 측면은 최종 [17]규정에서 변경되었다.

2011년 3월 첫 규제 이후 CMS는 관리 [22]개선을 위해 필요하고 종종 상당한 투자를 할 용의가 있는 ACO의 거버넌스 및 보고 부담의 합리화 및 잠재적 재무 수익률 향상에 관한 피드백을 받았다.2011년 10월 20일, DHHS는 최종 MSSP 규정을 발표했습니다.최종 규제는 더 광범위한 ACO 거버넌스 구조를 허용하고, 필요한 품질 측정의 수를 줄였으며, 위험 [23]부담을 늦추면서 더 많은 절감 기회를 창출했습니다.

새로운 규제에 따라 공급자의 재정적 인센티브가 증가하였다.일방적인 모델에서는 프로바이더는 3년간 재무상의 리스크 없이 ACO와 2% 이상의 절감을 실현할 수 있습니다.양면 모델에서는 프로바이더는 재무상의 리스크를 어느 정도 떠안지만 발생하는 절감액에 대해서는 공유할 수 있습니다(프로바이더의 절감액이 발생하기 전에는 2% 벤치마크가 없습니다).또한 필요한 품질 측정치가 65개에서 33개로 줄어들어 공급자들이 압도적이라고 주장하는 모니터링이 감소했습니다.지역 보건소와 시골 보건소도 ACO를 [24][25]이끌도록 허용되었다.

최종 규정에서는 ACO가 [26]다음을 수행해야 했습니다.

  • 의료보험료-서비스 수혜자의 품질, 비용 및 전반적인 관리에 대한 책임을 지게 됩니다.
  • 3년 이상 프로그램에 참여하기로 장관과 합의한다.
  • 조직이 공동 절감에 대한 지불을 수령하고 참여하는 서비스 제공업체 및 공급업체에 분배할 수 있는 공식적인 법적 구조를 구축합니다.
  • 의료보험료-서비스 수혜자를 위한 충분한 1차 진료 ACO 전문가 포함
  • 5,000명 이상의 수혜자 수용
  • 의료보험료-서비스 수혜자의 할당, 품질 및 기타 보고 요구사항의 구현, 공유 저축에 대한 지급 결정을 지원하기 위해 장관이 필요하다고 결정하는 정보를 장관에게 제공한다.
  • 임상 및 관리 시스템을 포함하는 리더십 및 관리 구조 구축
  • 근거 기반의 의료 및 환자 참여 촉진 프로세스 정의, 품질 및 비용 측정 보고, 원격 건강 및 원격 환자 모니터링 사용 등의 관리 조정
  • 환자 및 간병인 평가의 사용 또는 개별화된 치료 계획의 사용과 같이 장관이 지정한 환자 중심성 기준을 충족함을 입증한다.
  • 다른 Medicare 공유 비용 절감 프로그램 참여 안 함
  • 비용 절감액을 참여 기업에 분배할 책임을 진다
  • 서비스하는 인구의 건강 요구를 평가하기 위한 프로세스를 확립한다.

지불 모델

CMS는 일방적 및 일방적 지불 모델을 도입했다.2011년 3월 제안에 따르면, 일방적 모델을 선택한 ACO는 최초 2년간 공유저축에 참여하게 되며,[28]: 19618–20 3년째 공유저축에 더해 공유손실을 감수하게 된다.양면 모델에서 ACO는 3년 동안 모두 절감과 손실을 공유했습니다.ACO는 단측 모델에서 재무 위험이 적다고 가정했지만, 최소 공유 저축률 임계값인 2%에 도달할 경우, ACO는 단측 모델에서 최대 공유율이 50%, 양측 모델에서 최대 공유율이 60%로 높았다.두 모델 모두 공유 손실 상한은 [28]: 19621 매년 증가했습니다.그러나 초기 피드백에서는 ACO의 재무 리스크와 비용 절감 가능성에 대한 우려가 제기되었습니다.2011년 10월 20일, DHHS는 사업자의 재정 인센티브를 변경하는 최종 규정을 발표했다.일방적인 모델 하에서 프로바이더는 3년 동안 더 이상 재정적 위험을 감수하지 않고 2% 이상의 비용 절감 효과를 계속 공유했습니다.양면 모델에서는 프로바이더는 재무 리스크를 어느 정도 상정하고 있지만, 발생하는 모든 절감액에 대해 분담합니다([24][25]프로바이더 절감액이 발생하기 전에는 2% 벤치마크가 없습니다).

VBP 레벨

VBP(Value-Based Purchising)는 의료 서비스 제공자의 성과 개선과 의료 서비스 제공자의 지급을 연결합니다.이러한 지급 형태는 의료 제공자가 제공하는 치료의 비용과 품질에 대한 책임을 지게 한다.부적절한 관리를 줄이고 최고의 성과를 낸 [29]제공자를 식별하여 보상하려고 합니다.

VBP 레벨 1, 2, 3은 프로바이더가 관리 관리 관리 조직과 공유하기 위해 선택하는 위험 수준을 나타냅니다.

VBP 위험 수준은 공급자가 계약에서 위험 수준을 점진적으로 높일 수 있도록 한다.리스크 레벨은 VBP로 이행하는 프로바이더에게 유연한 접근방식을 제공합니다.

레벨 1 VBP: 결과 점수가 충분할 경우 FFS를 통해 상향 공유 비용 절감 가능.장점만 있다.FFS 지불을 받습니다.

레벨 2 VBP: 리스크 공유 기능이 있는 FFS(결과 점수가 충분한 경우 상향 가능).위아래 위험이 있습니다.FFS 지불을 받습니다.

레벨 3 VBP(레벨 2 경험이 있는 경우 실현 가능.성숙한 계약자가 필요):예상 용량 PMPM 또는 번들(결과 기반 컴포넌트 포함)위아래 위험이 있습니다.예상 총 예산 지급액입니다.

품질 측정

CMS는 ACO의 성과를 평가할 5개의 도메인을 설정했다.5개 영역은 "환자/돌봄 경험, 관리 조정, 환자 안전, 예방 건강, 위험 인구/노인 건강"[28]: 19570 이다.

관계자

프로바이더

ACO는 대부분 병원, 의사 및 기타 의료 전문가로 구성됩니다.ACO의 통합 수준과 규모에 따라 제공자는 보건 부서, 사회 보장 부서, 안전망 진료소 및 재택 관리 [30]서비스도 포함할 수 있다.ACO 내의 다양한 제공업체는 조정된 관리를 제공하고 인센티브를 조정하며 [31]비용을 절감하기 위해 노력합니다.ACO는 공급자가 ACO 인프라스트럭처를 [32]개발할 때 많은 자유를 준다는 점에서 건강유지관리조직(HMO)과는 다릅니다.프로바이더 또는 프로바이더 조직은 ACO를 실행하는 역할을 맡을 수 있습니다.

지불자

Medicare는 ACO의 주요 [33]지급자입니다.다른 지급자에는 민간 보험과 고용주가 가입한 보험이 포함된다.지급인은 ACO가 더 높은 품질의 관리를 달성하고 지출을 줄이는 데 여러 가지 역할을 할 수 있다.지급인은 서로 협력하여 ACO에 대한 인센티브를 조정하고 의료 [34]품질을 개선하기 위해 제공업체에 대한 재정적 인센티브를 창출할 수 있습니다.

환자

ACO의 환자 집단은 주로 메디케어 수혜자로 구성된다.더 크고 더 통합된 ACO에서 환자 인구에는 노숙자와 보험에 가입하지 않은 [30]사람도 포함될 수 있다.환자는 ACO의 의사결정 [35]프로세스에 참여함으로써 자신이 받는 의료에서 역할을 수행할 수 있습니다.

파일럿 및 학습 네트워크

의료보험 공유저축 프로그램(Medicare Shared Savings Program)에 앞서 다양한 ACO 파일럿이 민간 보험사와 주(州) Medicaid 프로그램(뉴저지, 버몬트, 콜로라도 등)을 통합했습니다.Brookings Institute와 Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice는 ACO를 작동하기 위한 도구를 제공하는 80명 이상의 회원으로 구성된 ACO 학습 네트워크를 운영하고 있습니다.McClelan과 Fisher가 이끄는 Brookings와 Dartmouth는 2007년부터 ACO의 도입을 [36]촉진하기 위해 노력해 왔습니다.Premier는 ACO 구현 및 준비 콜라보레이티브를 운영하고 있습니다.American Medical Group Association(AMGA)은 ACO Development Collaborative and Implementation Collaborative를 운영하고 있습니다.2010년 캘리포니아의 블루 쉴드, 품격 건강 및 힐 의사 의료 그룹은 캘리포니아 공무원 퇴직 시스템(CalPERS)[37]의 41,000명을 대상으로 ACO를 결성했습니다.2012년 헤네핀 카운티 의료 센터는 NorthPoint Health and Wellness Center, Metropolitan Health Plan 및 Hennepin 카운티 Human Services and Public Health Department와 협력하여 Hennepin Health라는 ACO를 결성했습니다.2013년 2월까지 Hennepin Health는 [38]6,000개의 클라이언트를 등록했습니다.매사추세츠, 일리노이 및 캘리포니아에서 ACO와 같은 독립적 이니셔티브가 등장했습니다.Brookings-Dartmouth ACO Learning Network는 ACO 구현 가이드인 ACO Toolkit을 공개했습니다.이러한 파일럿 프로그램의 결과는 혼재했습니다.일부 조직은 도입으로 재정적인 이점을 얻었지만, 다른 조직은 비용과 [39]비용 절감의 균형을 맞추는데 어려움을 겪었습니다.

문제

ACO는 의료 지출이 많은 국가에서 의료 지출을 줄이면서 의료 품질을 개선할 수 있는 잠재력을 가지고 있다.그러나 ACO의 구현과 개발에는 몇 가지 과제가 영향을 미칠 수 있다.첫째, ACO의 구현 방법에 대한 구체성이 결여되어 있습니다.또한, 미국 병원 협회는 ACO 구성에 높은 초기 비용과 많은 연간 [40]비용이 발생할 것으로 추정했습니다.ACO는 경쟁 경감을 통해 비용을 높이고 관리 품질을 [41]낮춘다고 판단될 경우 독점금지법을 위반할 위험이 있습니다.반독점 위반 문제에 대처하기 위해 미국 법무부는 [42]ACOs에 대한 자발적인 반독점 검토 프로세스를 제공했습니다.

그룹 진료, 병원-의료 진료 제휴 또는 독립 진료 협회(IPA)와 같은 다른 합작 사업을 통해 ACO에 가입하는 1차 진료 의사에게는 중요한 과제가 있습니다.의사 그룹은 고급 보고, 질병 등록부 및 환자 집단 관리 기능을 갖춘 강력한 전자 건강 기록(EHR) 시스템을 필요로 합니다.PCMH(Patient Centered Medical Home) 인증을 획득한 조직은 이미 이러한 기능을 숙지하고 있으며 ACO 측정 [43]기준을 충족하기 위해 더욱 노력하고 있습니다.

「 」를 참조해 주세요.

레퍼런스

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