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Operative Techniken

Radikale Zystoprostatektomie und pelvine P. Albers

Lymphadenektomie A. Heidenreich

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Einleitung ▶▶ nicht urotheliale Karzinome der Harnblase (Adenokar-
zinom, Plattenepithelkarzinom)
Die radikale Zystektomie mit nachfolgender Harnablei- ▶▶ Palliation
tung stellt ein geeignetes Verfahren sowohl zur lokalen ▶▶ Lokalrezidive nach kurativ intendierter Radiochemo-
Tumorkontrolle als auch für das exakte lokale Staging therapie
dar. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei muskelinvasivem, ▶▶ ohne pelvine Lymphadenektomie: nicht onkologische
nicht organüberschreitendem Harnblasenkarzinom liegt irreversible Funktionsstörungen der Harnblase (z. B.
im Bereich von 75 %. Aufgrund der Fortentwicklung ope- kleinkapazitäre Blase bei interstitieller Zystitis, thera-
rativer Techniken und perioperativer anästhesiologischer pierefraktäre neurogene Blase)
Maßnahmen ist die perioperative Mortalität auf 1–3 % ge-
sunken. Die radikale Zystektomie beinhaltet beim Mann
die En-bloc-Entfernung von Harnblase, distalen Ureteren, Zugangsweg
Samenblasen und Prostata; bei der Frau werden standard-
mäßig Harnblase, Urethra, distale Ureteren, Uterus mit ▶▶ mediane Unterbauchlaparotomie vom Nabel bis zur
vorderem Vaginaldach, Ovarien und viszerales Peritone- Symphyse
um en bloc entfernt. Gerade bei der Frau ist aufgrund der
Verfügbarkeit des orthotopen Harnblasenersatzes die Ra-
dikalität der Operation zugunsten einer besseren Funkti- Notwendige präoperative Diagnostik
onalität bei gleicher onkologischer Kontrolle einem deut-
lichen Wandel unterzogen. Obligate Diagnostik
▶▶ histopathologische Sicherung des Tumors (üblicher-
weise bioptisch durch TUR-Blase, keine Komplettre-
Indikationen sektion des Befunds erforderlich, solange der Nachweis
der Muskelinvasivität gegeben ist)
▶▶ muskelinvasives Urothelzellkarzinom der Harnblase ▶▶ Ausschluss von Fernmetastasen (CT Abdomen und CT
▶▶ schlecht differenzierte (G3) oberflächliche Urothelzell- Thorax, bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen ge-
karzinome der Harnblase ab pT1 und Carcinoma-in- gebenenfalls neoadjuvante Chemotherapie, bei Nachweis
situ-(Cis-)Rezidive nach Instillationstherapie von pulmonalen Metastasen primäre Chemotherapie)

Institutsangaben
Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Urologie

Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Peter Albers, Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Urologie, Moorenstr. 5,
40225 Düsseldorf

Bibliografie
Aktuel Urol 2014; 45: 490–498 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
DOI 10.1055/s-0034-1395577 · VNR 2760512014144213641
ISSN 0061-7868
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Fakultative Diagnostik Nahtmaterial

Operative Techniken
▶▶ Knochenszintigrafie (Ausschluss von ossären Metasta-
sen – nur bei Vorliegen größerer Tumormassen – bzw. ▶▶ keine Besonderheiten, ggf. Anastomosennähte mit Po-
Nachweis von Fernmetastasen und damit als Staging lyglecapron, z. B. Monocryl 3-0 oder Monocryl 2-0 mit
vor neoadjuvanter Chemotherapie) UR5 Nadel

Patientenaufklärung und spezielle Risiken Vor Beginn der Operation

▶▶ Aufklärung über Harnableitungsverfahren, ggf. An- ▶▶ am Tag vor der Operation milde abführende Medika-
zeichnen eines Stomas und Aufkleben eines wasser- mente wie z. B. Bisacodyl-Filmtabletten und Natrium-
gefüllten Stomabeutels oder Halteversuche vor dem phosphat (z. B. Prepacol)
Abführen (Sigma-Rektum-Pouch) ▶▶ Kreuzprobe und Vorbestellung von 2 Erythrozytenkon-
▶▶ Aufklärung über Blutung und Transfusion sowie posto- zentraten (besonders bei kardial vorbelasteten Pati-
perativen Ileus als Hauptkomplikationen enten)
▶▶ Rasur von den Mamillen bis Mitte Oberschenkel

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Spezielles Instrumentarium

▶▶ Selbsthalter (z. B. Bookwalter-Retractor oder Omni-

tract-Sperrer)
▶▶ Gefäßclips

Operation Step-by-Step
●1 ● Lagerung und Inzision
●2 ● Freipräparieren der Harnblase und Einsetzen des Selbsthalters
●3 ● Lymphadenektomie
●4 ● Mobilisation von Blase und Rektum
●5 ● nervenerhaltendes Vorgehen
●6 ● Durchtrennung der Urethra am Apex prostatae

▶▶ Rückenlagerung, leicht überstreckt mit Exposition des 1 S

T
Beckens (Abb. 1). Fersenpolster (Gelmatte). E
▶▶ Einlage eines Dauerkatheters 14–16 Charr (besser steril P
nach Abdecken). Wärmepolster vom Kopf zu den Ma- 1
millen und von den Füßen bis zu den Oberschenkeln. 2
3
Die Operation kann bei Verwendung eines Selbst- 4
halters vom Operateur und einem Assistenten 5
durchgeführt werden. (aus: Bartsch G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie.) 6

▶▶ Inzision von der Symphyse median bis zum Nabel (bei

umbilikalem Stoma mit 2 cm Abstand)

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S
T
Operative Techniken

E Landmark: Rektusfaszie
P
1
2 ▶▶ Durchtrennen der Subkutis, der vorderen Rektusfaszie
3 und der hinteren Rektusfaszie mit Peritoneum nach
4 Anheben der Bauchhaut z. B. mit dem Elektrokauter.
5 Die Medianlinie findet sich leichter periumbilikal, die
6 Rektusbäuche sollten bei der Inzision möglichst nicht
verletzt werden. Um die richtige Schicht extraperito-
neal zu finden, wird mit der Schere im Spatium Retzii
präperitoneal das Gewebe bis unter die Rektusbäuche
präpariert. Dabei bleibt die hintere Rektusfaszie intakt,
und es werden die darin verlaufenden epigastrischen
Gefäße nicht geschädigt. Diese Schicht ist direkt re-
trosymphysär am leichtesten zu finden. Zur genauen
Identifikation und später besseren Mobilisation wird

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die Blase am Nabel am Lig. umbilicale medianum, das
zwischen Ligaturen durchtrennt wird, angezügelt. Pe-
rivesikal können nun beidseits extraperitoneal die
Iliakalgefäße stumpf mit einem Tupfer freipräpariert
werden (keine Blutung, wenn die Schicht korrekt ist).

Grundsätzlich ist hier auch ein vollständig extrape-

ritoneales Vorgehen möglich, bei dem die perito-
neale Umschlagsfalte von der Blase abpräpariert
wird. Dieses Vorgehen verbietet sich bei Tumoren
des Blasendachs und der -hinterwand.

S 2 ▶▶ Beim transperitonealen Zugang wird nun zunächst der

T
E Selbsthalter eingesetzt. Die Bauchdeckenmuskulatur
P M. rectus
abdominis wird mit an dieser Stelle angefeuchteten Bauchtüchern
1 bedeckt. Es empfiehlt sich ein ovalärer Ring, der die
Vagina m. recti
2 Vagina m. recti
abdominis,
abdominis, Inzision abdeckt, mit kleineren Valven seitlich distal
3 Lamina posterior
Lamina anterior für die Rektusbäuche und perivesikal sowie größeren
4 Vagina m. recti Valven seitlich kranial. Die distalen Valven liegen „ex-
5 abdominis,
Lamina posterior traperitoneal“ und die kranialen Valven „intraperito-
6 neal“. Zum Abdrängen des Darmes wird laterokolisch
Linea arcuata
links das Sigma von den Bauchwandadhäsionen gelöst,
rechts liegen meist keine Adhäsionen vor. Das Peri-
toneum wird nun rechts im Verlauf der Iliakalgefäße
bis zum Zökalpol und links bis zum abgelösten Sigma
gespalten (Abb. 2). An der Blase bleibt demnach ein
dreieckförmiger Peritonealüberzug, dessen Basis sich
zwischen den Iliakalarterienbifurkationen aufspannt.
Chorda Beim Spalten des Peritoneums trifft man auf die daran
urachi
anliegenden Ductus deferentes mit ihrer Gefäßversor-
gung. Die Ductus werden am Leistenkanal abgesetzt,
und das zentrale Ende wird angezügelt, um im weite-
ren Verlauf der Operation die Präparation des retrove-
sikalen Raumes zu vereinfachen. Jetzt kann der Darm
(aus: Bartsch G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie.) problemlos unter feuchten Bauchtüchern und flexiblen
Valven nach kranial abgedrängt werden, sodass nur in
der Medianen das Sigmarektum verläuft.

Am einfachsten findet man die Schicht für die kra-

nialen Valven, wenn man die freipräparierten go-
nadalen Gefäße mit den Valven auflädt und dann
erst die Valve nach kranial fixiert.

P. Albers, A. Heidenreich: Radikale Zystoprostatektomie und pelvine Lymphadenektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 490–498
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▶▶ Es ist zurzeit noch nicht geklärt, ob eine beidseits

Operative Techniken
paraaortal bzw. parakaval ausgedehnte Lymphadenek-
tomie (LA) bis zur Nierenarterie sinnvoll ist. Für eine
ausgedehnte LA wäre eine Mobilisation des Duode-
nums und der linken Flexur erforderlich. Im Folgenden
wird eine beidseits radikale pelvine LA beschrieben,
deren kraniales Ende auf Höhe der Aortenbifurkation
links bzw. auf Höhe des Abgangs der V. iliaca rechts aus
der V. cava liegt.

Es ist sinnvoll, die Zystektomie mit der pelvinen

LA zu beginnen, da die Exposition der später zu
ligierenden Gefäße der Harnblase aus der A. iliaca
interna wesentlich genauer nach radikaler LA ge-
schehen kann.

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▶▶ Die angezügelte Harnblase erlaubt in der Kombination
mit dem Selbsthalter eine optimale Exposition der Ili-
akalgefäße. Zur rechtsseitigen LA wird die Blase nach
links mobilisiert, zusätzlich erfolgt eine Kompression
des Sigmarektums durch einen Haken des Selbsthalters
nach links.

S
Landmark: Iliakalarterien­ 3 T
bifurkation E
Plexus hypogastricus superior (N. praesacralis) P
Pars abdominalis aortae 1
R. uretericus aus der Pars abdominalis aortae (Var.) Truncus (lymphaticus)
▶▶ Zunächst erfolgt die Identifikati- Nodi lymphatici lumbales lumbalis
2
on der Iliakalarterienbifurkation A. mesenterica inferior 3
Ureter
rechts. Entlang der A. iliaca interna N. hypogastricus
4
A. iliaca communis
kann nun der Abgang der A. vesi- dexter 5
A. testicularis et Vv. comitantes Ileum
calis superior identifiziert werden 6
M. psoas major
(meist als sog. Chorda lateralis oder Nodus lymphaticus iliacus communis
Lig. umbilicale mediale obliteriert). N. genitofemoralis (durchtrennt)
A. iliaca interna
Diese Chorda wird unter Ligaturen
R. uretericus aus der A. iliaca interna
durchtrennt, dorsal davon verläuft Nodi lymphatici iliaci externi
der Ureter. Die Blase kann nun noch
weiter nach links mobilisiert wer- N. ilioinguinalis
den, zusätzlich wird der Ureter an- Vasa iliaca externa
Plexus pelvicus (Plexus
gezügelt und kann bis zum Eintritt hypogastricus inferior)
in die Blase verfolgt werden. Es ist Colon
Ductus deferens sigmoideum
günstig, den Ureter bereits jetzt
vor der LA zu präparieren und ab- Vasa epigastrica
Chorda a. umbilicalis inferiora Chorda urachi
zusetzen. Dazu ist eine Präparation
Vesica urinaria
des Ureters in der sog. Waldeyer- Aa. vesicales
Scheide sinnvoll, um die periurete- superiores

rale Gefäßversorgung zu erhalten. Rektum

Gezielt wird die distale arterielle (aus: Bartsch G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie.)
Versorgung des Ureters aus der A.
iliaca interna durchtrennt (Koagu-
lation oder Gefäßclips). Die arteri-
elle Versorgung des Ureters kann
hier auch aus der A. vesicalis supe-
rior oder inferior sowie aus der A.
rectalis media erfolgen (jeweils Rr.
ureterici) (Abb. 3).

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S Bei nicht vorhandenen anatomischen Schichten (z. B.

T
Operative Techniken

E Z. n. Radiotherapie, fortgeschrittener Tumor) emp-

P fiehlt sich bereits zu Beginn der Operation die Liga-
1 tur der Aa. iliacae internae distal des Abgangs der A.
2 glutealis. Dies ist aber nicht zwingend, da selbst bei
3 einer Salvage-Zystektomie oder Prostatektomie die
4 Gefäßschichten erreicht werden können.
5
6 ▶▶ Danach lässt sich der Ureter in die Blase verfolgen und
wird dort etwa 1 cm vor der Blasenwand abgesetzt.
An dieser Stelle ist eine histologische Sicherung der
Tumorfreiheit des distalen Ureters sinnvoll (Schnell-
schnittuntersuchung). Der Ureter wird bei 6 Uhr mit
einem Haltefaden (Polyglactin 3-0) gesichert und nach
kranial bis über die V.-cava-Bifurkation präpariert. Der
Urin kann in die Bauchtücher geleitet werden oder die

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Ureteren werden mit einem Stomakatheter 6 bzw. 8
Charr geschient. Das distale Ende der Schiene wird mit
einem Klemmchen armiert und nach rechts und links
in den Saugerbeutel ausgeleitet, sodass trotz durch-
trennter Ureteren eine intraoperative Bilanzierung
durch den Anästhesisten erfolgen kann.

S 4
T Landmark: A. vesicalis inferior, A. obturatoria
E V. iliaca
P externa
1 V. iliaca V. iliaca
2 interna communis ▶▶ Die A. iliaca interna ist zu diesem Zeitpunkt in ihrem
3 N. obturatorius A. glutaea Verlauf im kleinen Becken dargestellt. Die Abgänge der
4 superior A. vesicalis inferior und der A. obturatoria sind identifi-
5 A. iliaca zierbar (Abb. 4). In den meisten Fällen kann die A. obtu-
externa
6 ratoria, die dorsal des N. obturatorius verläuft, auch bei
A. iliaca
interna einer radikalen obturatorischen LA erhalten werden.
▶▶ Die eigentliche LA beginnt nun kranial lateral der V.
cava. Es werden folgende Portionen präpariert und
getrennt zur Histologie eingesandt: parakaval, iliakal
extern, iliakal intern, obturatorisch.
▶▶ Der parakaval verlaufende Lymphstrang wird zwi-
schen M. psoas und V. cava präpariert und nach kranial
A. vesicalis
inferior ligiert. Zusätzlich erfolgt eine Clipmarkierung als Do-
A. vesicalis A. vesicalis A. obturatoria A. iliaca kumentation des kranialen LA-Resektionsgebiets. Das
superior superior communis
Lymphgewebe wird auf der A. iliaca externa gespalten,
(aus: Bartsch G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie.) und der kranial der Iliakalarterienbifurkation liegende
Anteil wird als „parakaval“ reseziert. Hierbei muss auf
die Schonung des N. genitofemoralis geachtet werden,
der auf dem M. psoas verläuft.
▶▶ Dann erfolgt die Präparation der A. iliaca externa. Er-
leichtert wird dies durch ein erneutes Spalten des
Lymphgewebes im Verlauf der V. iliaca externa. Dann
nämlich können beide freipräparierten externen Ilia-
kalgefäße mit einem größeren Venenhaken nach me-
dial gehalten werden. Dies führt zur Exposition der
lateralen iliakalen Lymphbahnen, die kranial bereits
abgesetzt wurden. Ein vollständiges Entfernen dieser
Lymphknoten führt zur Freilegung des N. obturatorius
dorsal des Abgangs der V. iliaca interna aus der V. iliaca
(Präparat „iliakal extern“).

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S
T

Operative Techniken
Landmark: N. obturatorius E
P
1
▶▶ Dann erfolgt die Resektion des medial der externen Ili- 2
akalgefäße liegenden Lymphgewebes („iliakal intern“) 3
bis zum Abgang der V. iliaca interna. Die Iliakalgefäße 4
werden nun nach kraniolateral gehalten, sodass der 5
Absetzungsrand des externen iliakalen Lymphgewebes 6
und der N. obturatorius sichtbar werden. Entlang des
Nervs werden nun unter Erhalt der A. obturatoria die
obturatorischen Lymphknoten entfernt (Ligatur und
Clipmarkierung distal am Os ischii).
▶▶ Nun können noch die medial der A. iliaca interna ge-
legenen „präsakralen“ Lymphknoten entfernt werden.
Wichtig ist, dass die Trennung der Blase mit ihrem pe-
rivesikalen Fettgewebe von den Lymphknoten im Be-

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reich der Fossa obturatoria sorgfältig stattfindet, damit
kein Lymphknotengewebe in der Fossa obturatoria zu-
rückbleibt. Nach sorgfältiger LA sollte nun die arteriel-
le Gefäßversorgung der Harnblase aus der A. vesicalis
inferior und aus den pararektalen Arterien dargestellt
sein.
▶▶ Am Ende der LA erfolgt bei unveränderter Exposition
die genaue Darstellung und paraprostatische Inzision
des Beckenbodens (endopelvine Faszie). Dabei werden
die der Prostataseitenfläche adhärenten Fasern des M.
levator ani vorsichtig mit einem „Peanut“-Tupfer ge-
löst, sodass die laterale Zirkumferenz der Prostata bis
zum Apex freipräpariert ist. Zusätzlich wird wie bei
der radikalen Prostatektomie die ventrale Prostata von
Fettgewebe und den oberflächlichen Venenkomplexen
freipräpariert, damit der Apex prostatae besser expo-
niert werden kann.
▶▶ Dann erfolgt das gleiche Vorgehen links (erste Lymph-
knotenportion: „paraaortal“, die restlichen Portionen
sind identisch).

S
Landmark: Samenblasen T
E
P
1
▶▶ Die seitlichen Inzisionen des blasennahen Peritone- 2
ums werden auf Höhe der Samenblasenspitzen quer 3
miteinander verbunden. Diese Peritonealinzision er- 4
möglicht den Zugang über den sog. „Cul de sac“ in den 5
retrovesikalen Raum (Spatium retrovesicale mit Sa- 6
menblasen und Rektumvorderwand). Erleichtert wird
die Präparation unter Sicht durch den Zug an den zu
Beginn der Operation angezügelten Ductus deferentes.
Entlang dieser können beidseits die ampullären An-
teile der Ductus als auch die Samenblasenspitzen dar-
gestellt werden. Es ist anzustreben, die Präparation so
weit wie möglich unter Sicht durchzuführen, um z. B.
die Gefäßversorgung der Samenblase gezielt ligieren
oder koagulieren zu können.

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S 5 ▶▶ Im weiteren Verlauf wird dann nach Darstellung der

T
Operative Techniken

E Samenblasen das Spatium rectourethrale (dorsal der

P A. vesicalis Prostata entlang der Denonvillier-Faszie) stumpf ent-
1 superior
Vasa iliaca wickelt. Bei nicht nervenerhaltendem Vorgehen kann
2 externa mit dem Zeige- oder Mittelfinger der rechten Hand, die
3 diese Präparation beim Rechtshänder vornimmt, late-
4 ral der Prostata die Inzision der endopelvinen Faszie er-
5 reicht werden. Dadurch wird der mediale oder hintere
6 „Blasenpfeiler“ (blasenversorgende Äste der A. rectalis
A. iliaca
interna media, Nn. splanchnici pelvici = Nn. erigentes) stumpf
dorsaler präparierbar. Durch Anspannen der angezügelten Blase
Blasenpfeiler kann dieser Gefäß-Nerven-Pfeiler der Blase dann von
Rektum kranial unter Sicht schrittweise unter Overholts ligiert
und durchtrennt werden, bis die parietale Beckenfaszie
lateral der Prostata erreicht ist (Abb. 5).
▶▶ Sobald dies beidseits durchgeführt wurde, kann die

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Blase mit Samenblasen und Prostata vom Rektum nach
ventral eleviert werden, die Urethra ist distal des Apex
(aus: Bartsch G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie.)
prostatae von dorsal tastbar.

S ▶▶ In vielen Fällen ist ein Erhalt der Nn. erigentes möglich,

T
E ohne die Radikalität des Eingriffs bezüglich des Uro-
P thelzellkarzinoms zu gefährden. Die Präparation des
1 Gefäß-Nerven-Bündels, das vom Rektum seitlich der
2 Prostata bis zur Urethra verläuft, erfolgt sowohl bei der
3 Präparation des dorsalen Blasenpfeilers als auch parau-
4 rethral/paraprostatisch.
5 ▶▶ Bei der Präparation der Samenblasenspitzen wird das
6 Gefäß-Nerven-Bündel lateral von den Samenblasen ab-
präpariert. Entlang der lateralen Samenblase erreicht
man den Samenblasen-Prostata-Winkel, und die Prä-
paration richtet sich von kranial kommend dann an
der lateralen Prostatakapsel aus. Dabei werden die zur
Blase verlaufenden Gefäße (Äste der A. rectalis media,
Äste der A. vesicalis inferior aus der A. iliaca interna)
unterbunden oder geclippt. Ventral werden von der la-
teralen Prostatafläche die Gefäß-Nerven-Bündel unter
Setzen von kleinen Gefäßclips zur Prostata hin abprä-
pariert. Im Prostata-Samenblasen-Winkel muss dann
die arterielle Versorgung der Prostata unter Sicht ligiert
oder geclippt werden. Am Ende der Präparation liegt
das erhaltene Gefäß-Nerven-Bündel lateral der Prosta-
ta und Blase. Kleinere Blutungen aus diesem Bündel
werden mit einer Naht der Stärke 5-0 umstochen. Kei-
ne Koagulation.

P. Albers, A. Heidenreich: Radikale Zystoprostatektomie und pelvine Lymphadenektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 490–498
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S
T

Operative Techniken
Landmark: Apex prostatae E
P
1
▶▶ Ventral der Prostata hat bereits die Entfernung des 2
präprostatischen Fettgewebes und der oberflächlichen 3
Venen des Plexus Santorinii stattgefunden. Somit ist 4
der Apex gut präparierbar geworden. Die puboprosta- 5
tischen Ligamente werden am Ansatz der Symphyse 6
durchtrennt und so weit wie möglich distal wird die
Inzision der endopelvinen Faszie beidseits der Urethra
freipräpariert (nicht nervenerhaltendes Vorgehen),
damit der präprostatische Venenplexus unter Sicht un-
terfahren oder direkt ligiert werden kann. Bewährt hat
sich z. B. die genaue Platzierung einer Polyglactinnaht
der Stärke 2-0 mit MH-Nadel, mit der der Plexus distal
umstochen werden kann. Sollten dabei weiter lateral

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verlaufende Anteile des Plexus nicht erreicht werden,
können diese dann mit getrennten Umstechungen
(möglichst feines Nahtmaterial, z. B. Polydioxanon
4-0) versorgt werden. Beim nervenerhaltenden Vorge-
hen muss der präprostatische Venenplexus näher zur
Prostata hin durchtrennt werden, um die von lateral
kommenden und bei etwa 11 und 1 Uhr an der Urethra
mündenden Nervenfasern nicht zu gefährden.
▶▶ Dann wird der äußere ringförmige Muskelanteil der
Urethra freipräpariert, der Apex prostatae wird nach
kranial von der Harnröhre präpariert („intraprosta-
tische Präparation der Harnröhre“), und anschließend
wird die Harnröhre direkt am Apex prostatae unter
möglichst vollständigem Erhalt der extraprostatischen
Anteile quer durchtrennt, bis der eingelegte Katheter
sichtbar wird.
▶▶ Zur Vorbereitung einer Ersatzblasenbildung empfiehlt
es sich bereits an diesem Punkt, die ventralen Anasto-
mosennähte zu setzen (Polyglecapron, z. B. Monocryl
3-0, sinnvoll UR5-Nadel). Dann erfolgt die komplette
Durchtrennung der Urethra.

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S 6 ▶▶ Wichtig ist, dass dann die weitere

T
Operative Techniken

E Durchtrennung des M. rectoure-

P Gefäß-Nerven-Leitplatte der Prostata (rechts)
thralis gebogen, dem Apex der Pro-
1 Urethra, Pars M. levator ani stata folgend nach dorsal erfolgt,
2 membranacea
damit der Muskel weitestgehend
3 Rektum an der Harnröhre erhalten bleibt.
4 Durch Zug am durchtrennten Ka-
5 theter können dann die ggf. erfor-
Gefäß-Nerven-Leitplatte
6 der Prostata (links) derlichen weiteren Anastomosen-
nähte platziert werden (Abb. 6). Vor
Legen der Anastomosennähte emp-
fiehlt es sich, punktuelle Biopsien
sog. dorsaler der urethralen Mukosa oder – falls
Blasenpfeiler
möglich – eine ringförmige Pro-
Vasa iliaca
externa be des gesamten Absetzungsrands
Colon der Urethra zur histologischen Ve-
sigmoideum

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A. iliaca rifikation zu senden. Ureter- und
interna
Peritoneum urethrale Dysplasien sind zu ver-
meiden, da Lokalrezidive program-
miert sind. Notfalls muss an diesem
(aus: Bartsch G, Poisel S. Operative Zugangswege in der Urologie.)
Punkt die Entscheidung gegen eine
Ersatzblase und für eine zusätzliche
Urethrektomie fallen. Weitere hi-
stologische Untersuchungen (z. B.
der Lymphknoten) während der
Operation sind ohne Konsequenz.

S Zur Vermeidung eines ggf. möglichen Tumorzell- S

T Entscheidend für eine saubere Präparation und T
E „Spillings“ durch ein Urinextravasat muss der durch- E
damit blutungsarme Operation ist der Zug am Bla- P
P trennte Katheter in der Blase geblockt bleiben. Das
1 senpräparat (vereinfacht durch die Ligatur am Lig. 1
Präparat ist an der abgesetzten Prostata schlecht
2 umbilicale medianum und durch das Einspannen 2
komprimierbar, sodass das Belassen des Katheters
3 der Haltenähte am Selbsthalter). Genauso wichtig 3
bei der Präparatentfernung die einfachste Lösung ist.
4 ist, die anatomischen Schichten zu respektieren 4
5 und dies bereits zu Beginn der Operation in der 5
▶▶ Häufig resultiert nach Entfernen des Präparats eine
6 Entwicklung des paravesikalen und später retrove- 6
Sickerblutung aus prärektalen Venen. Beim nicht ner-
sikalen Raumes. Die wichtigste Maßnahme zur
venerhaltenden Vorgehen empfiehlt sich das Adaptie-
Vermeidung unkontrollierter Blutungen ist die
ren des lateralen prärektalen Fettes vor dem Rektum
exakte anatomische Trennung des lateralen vom
zur Blutstillung und zur Deckung der oft blank präpa-
dorsalen Gefäßversorgungspfeiler der Blase. Durch
rierten Längsmuskulatur des Rektums.
die Kenntnis der Abgänge der A. iliaca interna und
deren getrennte Darstellung und Versorgung bis
hin zu den Ästen der A. rectalis media können Blu-
tungen sicher vermieden werden.

Venöse Sickerblutungen aus dem präprostatischen

Plexus oder aus dem M. rectourethralis bzw. der Rek-
tumvorderwand sollten minutiös umstochen wer-
den, um ein späteres Hämatom an der ileourethralen
Anastomose der Ersatzblase zu vermeiden.

Postoperative Besonderheiten

abhängig von der Harnableitung

P. Albers, A. Heidenreich: Radikale Zystoprostatektomie und pelvine Lymphadenektomie. Aktuel Urol 2014; 45: 490–498