Historia Del Adolescente CLAP
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Historia Del Adolescente CLAP
ESTABLECIMIENTO
H.C. N
FECHA DE NACIMIENTO
da mes ao
TEL:
CONSULTA PRINCIPAL
Este color significa ALERTA
N FECHA
da
mes
ao
aos EDAD
1 2 3
Observaciones relevantes
1 2 3
VACUNAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES CIRUGIA USO DE TRASTORNOS MALTRATO COMPLETAS CRONICAS INFECTO INTOXICACION HOSPITALIZAC. MEDICINA O PSICOLOGICOS PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS normales normal normal
ANTECEDENTES PERSONALES
si
no se
JUDICIALES
OTROS
no
si
no se
no
si
no se
no
si
no se
no no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si no
no se
si no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no si
Observaciones
ALERGIA
INFECCIONES (TBC,VIH,etc.)
TRASTORNOS PSICOLOGICOS
ALCOHOL DROGAS
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
MADRE ADOLESC.
JUDICIALES
OTROS
no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no
no se
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si
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no se
si
no
no se
si
no
no se
si
no si
Observaciones
FAMILIA
CONVIVE CON madre padre madrastra padrastro hermanos pareja hijo otros VIVE
NIVEL DE INSTRUCCION
En la en el No casa cuarto
DIAGRAMA FAMILIAR
VIVIENDA
ENERGIA ELECTRICA
en el hogar:
si
no
Madre o sustituto
AGUA EXCRETAS
NUMERO DE CUARTOS
Observaciones
no
en instituc. CLP/96/019-A en la calle solo COMPARTE LA CAMA
si
Observaciones PERCEPCION FAMILIAR DEL ADOLESCENTE Regular Mala No hay relacin Buena
EDUCACION ESTUDIA si no Prim. Sec. Observaciones TRABAJO trabaja Este color significa ALERTA no y no busca Observaciones VIDA SOCIAL
GRADO CURSO
AOS APROBADOS
PROBLEMAS EN LA ESCUELA no si
no si DESERCION Causa
no
si
TRABAJO RAZON DE TRABAJO TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE econmica autonoma si no n/c no si n/c me gusta n/c otra
TIPO DE TRABAJO
si no
ACTIVIDAD GRUPAL si no
DEPORTE
OTRAS ACTIVIDADES
si
no
Cules ?
si no AMIGOS
TV
Observaciones HABITOS SUEO NORMAL si no ALIMENTACION ADECUADA si no cigarrillos por da Observaciones GINECO-UROLOGICO MENARCA/ESPERMARCA aos meses FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION No conoce dia mes no corresp. ao CICLOS DISMENORREA FLUJO PATOLOGICO/ REGULARES SECRECION PENEANA no si n/c no si si no n/c ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Cul ? no si COMIDAS POR DIA COMIDAS POR DIA CON FAMILIA TABACO EDAD INICIO TABACO aos equivalente a litros de cerveza por semana ALCOHOL EDAD INICIO ALCOHOL aos OTRO TOXICO no si Frecuencia y tipo CONDUCE no VEHICULO si Cul?
Observaciones SEXUALIDAD NECESITA INFORMACION Observaciones SITUACION PSICOEMOCIONAL IMAGEN CORPORAL conforme crea preocupacin impide relacin con dems Observaciones EXAMEN FISICO ASPECTO GENERAL normal anormal PESO (Kg) , TALLA (mm) Centil peso/edad Centil peso/talla Centil talla/edad PIEL Y FANERAS normal anormal CABEZA normal anormal TANNER mamas vello pub. genitales AGUDEZA VISUAL AGUDEZA AUDITIVA AUTO PERCEPCION alegre REFERENTE ADULTO madre PROYECTO otro fam. DE VIDA ninguno claro si no RELACIONES no SEXUALES PAREJA pareja nica hetero homo ambas varias parejas n/c EDAD INICIO REL. SEX. aos PROBLEMAS EN REL. SEX. no si n/c ANTICONCEPCION siempre a veces nunca n/c CONDON siempre a veces nunca n/c ABUSO SEXUAL no si
nervioso otro
confuso ausente
BOCA Y DIENTES
CUELLO Y TIROIDES
TORAX Y MAMAS
CARDIOPULMONAR
COLUMNA
EXTREMIDADES NEUROLOGICO
HDAESRVA-10/00