Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
Registros Asistenciales
y
Gestiòn de Informaciòn
ANTECEDENTES NORMATIVOS
ASPECTOS ESPECIALES
RELACIONADOS
• CARTA DENTAL – Ley 38 de 1993
• DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL – Res.
2569 de 1999
• RIAS : REGISTRO INDIVIDUAL DE ATENCION EN SALUD
– Res. 2546 de 1998, 1832 de 1999
• RIPS – Res. 3374 de 2000-Registro Individual de prestación
de Servicios de Salud.
• CIE-10.
HISTORIA CLINICA
• DEFINICION:
Es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronologicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos
y los demás procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que interviene en su atención. Dicho
documento unicamente puede ser conocido por
terceros, previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.”
• AMBITO DE APLICACION
Obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de
servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas
que se relacionen con la atención en salud
• CARACTERISTICAS
Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica,
disponibilidad y oportunidad.
• OBLIGATORIEDAD
Profesionales, técnicos y auxiliares : registrar
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las
acciones en salud desarrolladas
DILIGENCIAMIENTO
- Generalidades:
Clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación
debe llevar fecha y hora, nombre completo y firma del autor de
la misma.
- Apertura e identificación
- Numeracion consecutiva de la Historia Clínica
- Componentes :
Identificación del usuario
Registros específicos
Anexos
Habilitación
Responsabilidad Prescripción
Jurídica Medicamentos
Guías de Trasplantes
Atención
HISTORIA CLINICA Y REGISTROS
ASISTENCIALES -Habilitación
Estándar:
Se tienen diseñados procesos que garanticen que cada
paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es
técnicamente adecuado.
Prescripción de Medicamentos
(Decreto 2200 de 2005)
Características de la Prescripción-
art.16
- Por escrito
- Nombre genérico
- Personal de salud
- Letra clara y legible
- Idioma español
- No enmendaduras o tachaduras,
siglas, claves o signos secretos,
abreviaturas o símbolos químicos
- Debe permitir confrontacion entre medicamento prescrito y
medicamento dispensado
- Debe permitir correlacion entre medicamento prescrito con el
diagnostico
- Dosis de cada medicamento en sistema metrico decimal
- Preparaciones magistrales se debe especificar cada
componente con su respéctiva cantidad
Contenido de la prescripcion-art17
- Nombre del prestador o profesional con dirección y numero
telefónico o direccion electrónica
- Lugar y fecha de prescripción
- Nombre del paciente y documento de identificación
- Numero de Historia Clínica
- Tipo de usuario
- Nombre del medicamento
en genérico
- Concentración y forma
farmacéutica
- Via de administración
- Dosis y frecuencia de administración
- Período de duración del tratamiento
- Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas
para el tratamiento, en numeros y letras
- Indicaciones del prescriptor
- Vigencia de la prescripción
- Nombre y firma del prescriptor con su respéctivo
numero de registro profesional
Telemedicina
(Res. 2182/04)
La Historia clínica de lo pacientes atendidos bajo la modalidad
de Telemedicina deben cumplir con todos los parametros de
calidad exigidos por ley y las instituciones remisoras y los
centros de referéncia deben adoptar las medidas de
seguridad necesaria durante la transferencia y
almacenamiento de datos, para evitar el acceso no
autorizado y la pérdida, deformación o deterioro de la
información.
Los componentes anatómicos y los
procedimientos de trasplante (Decreto
2493/04)
• Bancos de tejidos y de medula osea y las IPS habilitadas con
programa de trasplantes deben diligenciar y mantener toda la información
que se genere como resultado de las actividades relacionadas con
trasplantes.
• Documentar la donacion:
- Voluntaria por el donante (consentimiento informado)
-Por sus deudos
-Por presuncion legal de donacion
- Abstención de oposición a la donación para extraer sus organos despues de
fallecido
- Si dentro de las 6 horas siguientes a la ocurrencia de la muerte encefalica o
antes de la iniciación de una necropsia, sus deudos no acreditan su condicion
de tales ni expresan su oposición en el
mismo sentido.
Mecanismos de Donacion:
- Instrumento notarial
- Documento privado
- Carne unico nacional de donacion de componentes
anatomicos
Guías de Atención: Importancia
• CLINICA
– Facilita toma de decisiones
– Unifíca criterios y conductas
– Facilita los procesos de
auditoria clínica
• ADMINISTRATIVA
– Optimiza la adquisición de insumos
– Disminuye los sobrecostos
– Facilita el manejo de inventarios
– Facilita la auditoría administrativa
• JURIDICA
– Documento prueba para los
diferentes procesos
relacionados con la
toma de decisiones
• PROFESIONAL
– Genera mayor seguridad y tranquilidad al
profesional relacionado con las conductas a
seguir
Organización y manejo del
archivo de Historia Clínica
• Obligatoriedad del archivo
- Todos los prestadores de servicios de salud
- Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de
Gestión, Central e Histórico
• Custodia de la H.C.
- A cargo del prestador de servicios de salud
• Acceso a la Historia Clinica
- El Usuario
- El Equipo de Salud
- Autoridades judiciales y de salud
en los casos previstos por la ley.
- Demás personas determinadas
en la ley
• Seguridád
- Area restríngida y con acceso limitado
- Velar por adecuado cuídado
• Condicíones físicas de conservación
- Condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y
materiales – Archivo General de la Nación
• Medios técnicos de registro y conservación
- Computadoras y medios magneto-ópticos
- Mecanismos de seguridad
Comite de Historias Clínicas
Definición
Conjunto de personas encargadas de velar por cumplimiento de normas
establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
Historia Clínica.
Funciones
- Promover adopción de normas nacionales sobre H.C.
- Elaborar, sugerir y vigilar cumplimiento normas y procedimientos de
registros clínicos del prestador.
- Recomendaciones sobre formatos de registros específicos y anexos a la
Dirección y Comite Tecnico-Cientifico
- Vigilar por recursos necesarios para la administración y funcionamiento
del archivo de historias clínicas
Importancia y repercusiones de la
Historia Clínica
• Paciente: intenta encuadrar el problema del paciente
• Contenido cientifíco-investigativo
• Importante elemento administrativo :
Gerencial – económico – costos
Implicaciones médico-legales
• Adquiere caracter docente
• Terapéutica: la orienta
• Información para la planificación, investigación
o auditoría médica
Situación actual de la Historia Clínica
• Deficit en recursos humanos y financieros
• Registro médico en forma de texto libre
• Notas desorganizadas, mala redacción
• Perdida de examenes diagnósticos
• Perdida de calidad por masificación de la
atención
• Ausencia de compromiso del Profesional y la
Institución
• Desconocimiento de las normas
• Instrumento probatorio:
- Válido
- Pertinente
- Util
- Eficaz
Recomendaciones finales
• Estudiar y revisar la • Numeración de la H.C.
normatividad vigente de acuerdo al
• Revisar y actualizar la documento de identidad
estructura básica de la • Numerar los folios que
Historia Clínica componen la H.C. en
• Ejercicio de caligrafía y forma consecutíva
ortografía
• Redacción
• Organizar los formatos
de los registros de
acuerdo al tipo de
servicio