Llenado de Formulario Fue de Licencia de Regularizacion de Ampliacion y Remodelacion

LICENCIA DE OBRA
(Sello y Firma)
MIRAFLORES
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
AMPLIACIN
LOPEZ
LOPEZ
JESUS
99999999
X
LIMA
X
LIMA
MONTERRICO
X
SANTANDER
X
99999999
FORMULARIO NICO DEX
EDIFICACIN - FUE
LICENCIA
Municipalidad de
N de Expediente
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.1 TIPO DE TRMITE:
REGULARIZACIN DE LICENCIA
1.2 TIPO DE OBRA:
EDIFICACIN NUEVA
REMODELACIN
REFACCIN (*)
Fecha inicio de obra
ACONDICIONAMIENTO (*)
PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
CERCADO
DEMOLICIN
OTROS
(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A
APROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALES
B
LIMA
EL POLO
X
CORNEJO
X
CECILIA
X
640
CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C
APROBACIN CON EVALUACIN
PREVIA DE PROYECTO POR
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TCNICAS
Revisores Urbanos
D
APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
DE COMISIN TCNICA
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS
"C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIN
"D" AUTOLIQUIDACIN
NO PROPIETARIO (*)
2. DEL SOLICITANTE:
(Segn art. 8 de la Ley N 29090)
2.1 PERSONA NATURAL :

Apellido Paterno
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
N
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
DNI / CE
Viudo(a)
Divorciado(a)
Apellido Materno
Nombres
2.2 PERSONA JURDICA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Razn Social o Denominacin

RUC
Domicilio
Departamento
Comisin Tcnica
Mz
Lote
Sub Lote
Provincia
PROPIETARIO
Distrito
N
MODELO LLENADO DE FUE LICENCIA DE EDIFICACIN para

Regularizacin de Ampliacin y Remodelacin de un edificio cuyo
propietario es una sociedad conyugal que cuenta con representante
legal.
Casado(a)
X
X
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
LIMA
X
MIRAFLORES
X
LA AURORA
X
456.00
X
XXXXXXXXX
X
15.20
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Mz
Lote Sub Lote
Provincia
Distrito
N
Int.
Poder inscrito en:

Asiento
Fojas
Tomo
o en:
Ficha
Partida Electrnica
Registro de Mandatos
30.00
X
15.20
X
------X
111
X
30.00
XXXXXXXX
Registro Mercantil
Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
Departamento
Provincia
Distrito
Urbanizacin / A.H. / Otro
Mz
Lote Sub Lote
N
Int.
3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe

describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
rea Total (m2.)
Por el frente (m)
Por la izquierda (m)
Por el fondo (m)
Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO:
(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad
Individual
Propiedad
Conyugal
En
Copropiedad
N de
Condminos
Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:
Cdigo del Predio
o en:
Asiento
LIMA
X
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

N de Licencia de Edificacin anterior:
Inscrita en el Registro de Predios de:
Licencia de Edificacin
por regularizar
Licencia de Edificacin
anterior
Declaratoria
de Edificacin
Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en:
Asiento
Fojas
Tomo
o en:
Ficha
Partida Electrnica
SANTAMARIA
LOPEZ
JOSE MARA
99999999999
LIMA
LIMA
EL POLO
102
15
---
JESS MARA
AV. CUBA
945
JESS MARA
B 00002
-------
-----
-----
B 00002
-------
398 ----75-B
4152236896
LIMA
LIMA
----LIMA
4199999956X
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas

Jurdicas
Planos ( 05
) de Arquitectura
Documento que acredite derecho a edificar
Plano de Ubicacin y Localizacin
Planos (---Vigencia de Poder expedida por el Registro de Mandatos y poderes
Planos ( ----Planos ( ----) de Estructuras

) de Instalaciones Sanitarias
) de Instalaciones de Gas
Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones
y memoria descriptiva
Planos ( ---) de Instalaciones Elctricas
Planos (---- ) de Instalaciones
Electromecnicas
Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista)
Pliza de Responsabilidad Civil
Carta de Seguridad de Obra
Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos
unitarios de mercado publicados
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad
exclusiva y bienes de propiead comn)
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( )
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( )
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
Otros:
Planos ( 05 ) de seguridad y evacuacin amoblado
(para Anteproyecto)
Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Estudio de Impacto Ambiental
Estudio de Impacto Vial
Comprobante de pago por los Derechos
correspondientes
Estudio de Mecnica de Suelos
Informe Tcnico favorable emitido por los
Revisores Urbanos
Plano de cerramiento del predio para
Demolicion Total
Pliza de Seguro contra todo riesgo para
Terceros en caso de uso de explosivos
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
440.00
99999999
350.00
X350.00
MEZANINE
X
X 350.00
SEGUNDO PISO
X350.00
XTERCER PISO
X
SOTANO
----------CUARTO PISO
X
X
440.00 *
99999999
350.00*
X
350.00*
99999999
350.00*
SEMI-SOTANO
X
LIMA
350.00*
X350.00
99999999
1075.00
440.00
99999999
350.00
X 350.00
99999999
350.00
LIMA
350.00
LIMA
350.00
LIMA
99999999
3,265.00
99999999
LIMA
6. DEL PROYECTO:
6.1 CUADRO DE REA (m2):
PISOS
Existente
(m2.)
Demolicin
(m2.)
Nueva
(m2.)
Amp./Rem.
(m2.)
SUB-TOTAL
(m2.)
Pisos Superiores (*)

REA TECHADA PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

(*) rea acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nombres y apellidos
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos
5. OTRAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
N CAP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO:
(Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
3,265.00
X
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
Unid.
rea
Valor Unitario (S/.)
Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
ACONDICIONAMIENTO
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN
OTROS
VALOR DE OBRA TOTAL (*)
3,265.00
PRIMER PISO
m2
X
m2
m2
m2
m2
m2
ml
m2
m2
S/.
4,095,430.00
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(No corresponde)
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
1,254.00
4,094,310.00
1,120.00
GUZMAN
X
JULIO
X
MORALES
X
9999
X
99999999
X
4999999
X
LIMA
X
LIMA
X
LOS GERANEOS
X
* QUINTO PISO
X
SEXTO PISO
X SETIMO PISO
X CUARTO DE MAQUINAS
X
TOTAL ACUMULADO:
X
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
MAGDALENA
EL SOL
X
999
X
350.00
350.00
350.00
25.00
1075.00
Arquitecto
Ingeniero Civil
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Registro CAP/CIP
Telfono
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
Departamento
Provincia
Distrito
Mz
Lote
Sub Lote
N
Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.
Responsable de Obra / Constatador
Solicitante
Firma y Sello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin
Fecha caducidad
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
:
:
RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA
LICENCIA DE EDIFICACIN N:
Fecha emisin
Fecha caducidad
:
:
NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):
Fecha

MUNICIPALIDAD DE:
EXPEDIENTE N
FECHA EMISIN
FECHA VENCIMIENTO
:
:
:
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

N:
LICENCIA DE
:
ZONIFICACIN:
ALTURA:
ml.
Pisos
USO:
PROPIETARIO:
UBICACIN:
Departamento
Provincia
Distrito
Mz Lote
Sub Lote
N
Int.
REA TOTAL:
CONSTRUIDA
RESPONSABLE DE OBRA:
m2.
VALOR DE OBRA :
S/.
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL
PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

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LICENCIA DE OBRA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.2 TIPO DE OBRA:

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

2.1 PERSONA NATURAL :

2.2 PERSONA JURDICA:

Razn Social o Denominacin

MODELO LLENADO DE FUE LICENCIA DE EDIFICACIN para

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

Av / Jr. / Calle / Pasaje

Poder inscrito en:

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS:

(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

Inscrito en el Registro de Predios de:

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

Cdigo del Predio

FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas

Planos ( ----Planos ( ----) de Estructuras

FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

Pisos Superiores (*)

REA TECHADA TOTAL

(*) No aplicable para calcular tasas y derechos

FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN

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