Absceso Hepatico
Absceso Hepatico
Absceso Hepatico
ABSCESO HEPTICO
MARIANO E. GIMENEZ
GABRIELA DONADEI
MARCOS UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista del Sanatorio
Brogliatti. (Misiones, Argentina)
1. GENERALIDADES
1.1. PREPARACIN PREVIA AL DRENAJE
- Constatacin de coagulograma dentro de valores normales.
- Antibioticoterapia: la cobertura antibitica previa al procedimiento es controversial. Dependiendo del estado general del paciente y del tratamiento que ya se viniera cumpliendo, se decide indicar cobertura antibitica antes de la
puncin, con el fin de disminuir la incidencia de bacteriemia asociada al drenaje; o diferir el comienzo del tratamiento antibitico de acuerdo al resultado obtenido con la tincin de Gram del material enviado a cultivo.
GIMENEZ M, DONADEI G y UFFELMANN M; Absceso heptico.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-404, pg. 1-8.
IV-404
GUIA
TOMOGRAFICA
GUIA
ECOGRAFICA
VENTAJAS
- imgenes simples de
comprender
- excelente visualizacin
de estructuras profundas
- el gas intestinal
y el hueso no molestan
- no se utilizan rayos x
- bajo costo
- rpida
- tiempo real
-ngulo de
drenaje fcil
de conseguir
DESVENTAJAS
- es lento
- el acercamiento crneo
caudal es difcil
- el entrenamiento
es difcil
- es ms caro
- Gua tomogrfica:
Los cortes axiales tomogrficos permiten no solo individualizar bien el absceso, sino tambin demostrar su relacin con
vsceras y vasos vecinos. Esto facilita la eleccin del trayecto
ms corto y seguro para la colocacin del catter.
Existen dos alternativas a estos mtodos, combinndolos
con fluoroscopa:
- Se puede realizar la puncin de la coleccin ya sea bajo control ecogrfico o tomogrfico, y luego continuar el procedimiento bajo gua fluoroscpica,
completando as la colocacin del catter.
- Ciertas colecciones, como aquellas que son profundas o
tienen contacto con vsceras, pueden ser evaluadas
con cortes tomogrficos, en base a los que se decide
la va de acceso; y la puncin y drenaje del mismo
se realiza en tiempo real bajo control ecogrfico.
- El apoyo radioscpico nos brinda varias ventajas:
- Al inyectar un medio de contraste iodado en la cavidad
del absceso, podemos definir el tamao y la configuracin del mismo, le presencia de septos y la
existencia de una comunicacin fistular con un asa
intestinal. El peligro es la posibilidad de bacteriemia por hiperpresin del absceso.
- Se realiza un constante monitoreo del alambre gua,
permitiendo detectar acodaduras o deslizamiento hacia fuera del mismo.
- Como maniobra final en la colocacin del drenaje, se observa el mismo, para confirmar su posicin correcta.
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- Tcnica de Seldinguer-Cope:7
- Localizacin del absceso, eleccin del sitio de puncin y
de la ruta de acceso ms segura, corta y declive para su
drenaje
- Antisepsia de la piel
- Infiltracin local con lidocana al 2%
- Incisin en piel de medio centmetro
- Puncin bajo visin con una aguja de 22G (Chiba), llegando al centro del absceso y extrayendo unos centmetros cbicos de lquido para enviar a estudio citolgico (si
correspondiera), Gram y cultivo de aerobios y anaerobios
- Introduccin de una gua de alambre por la aguja hasta
el absceso
- Dilatacin del trayecto
- Colocacin de un catter tipo pigtail de 8 a 14 French,
segn tcnica de Seldinguer-Cope
- Evacuacin del absceso por presin manual con jeringas
- Fijacin del catter a la piel
- Tcnica de Hawkins:
- Tcnica de Tandem:
El calibre del catter debe ser suficiente como para poder remover el fluido de la cavidad: dependiendo de la viscosidad del mismo, los catteres de 8 a 10 Fr son efectivos para colecciones no viscosas, los de 14 Fr o ms se
usan para fluidos espesos y en casos especiales como abscesos pancreticos, se requieren drenajes de hasta 24 o 30
Fr, que pueden ser colocados durante la primera maniobra, luego de una buena dilatacin del tracto.10-11
Los orificios laterales del catter tambin deben ser lo
suficientemente amplios para permitir el pasaje de detritus hacia la luz.
Es importante considerar que la eficacia en el drenaje de
pus est siempre limitada por el menor dimetro en todo
el sistema evacuatorio.
Los catteres que presentan doble luz: una para aspirar el
contenido y la otra para el ingreso de aire o lavado de la cavidad, presentan la ventaja terica de evitar que se colapsen
las paredes de la coleccin sobre los agujeros del drenaje. En
la prctica pareciera que esta ventaja no es real y solo disminuira el calibre efectivo de los drenajes, por lo que en la actualidad, la mayora de los intervencionistas los han abando-
- Tcnica de Trocar:
En colecciones superficiales, grandes y sin contacto con
vsceras, se puede realizar la tcnica directa con punzn,
colocando el drenaje sin agujas o alambres.
Consideramos a estas dos ultimas tcnicas como peligrosas, y deben ser utilizadas solo en casos especiales y en
Centros de experiencia en Ciruga Percutnea.
Tcnica personal:4
En colecciones medianas o grandes y con una profundidad de hasta 5 centmetros, preferimos punzar con un
Abbocath nmero 14, luego de obtener material para cultivo, se pasa un alambre 0,035"; todo bajo control ecogrfico. Luego con gua radioscpica se colocan los dilatadores y el drenaje definitivo, el cual en abdomen superior
deber contar con un dispositivo de fijacin para que los
movimientos respiratorios no lo desplacen. En casos graves en terapia intensiva puede completarse el procedi3
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la evacuacin con jeringa del contenido de la coleccin.
Dicha evacuacin puede originar dolor o hemorragia de
las paredes del absceso, por lo que se realizar lentamente
y sin generar grandes presiones negativas. Se enva siempre una muestra para estudio bacteriolgico y, de acuerdo
al caso, en ocasiones se agregan muestras para anlisis fsico-qumico y citolgico.
Se fija el catter a la piel con un punto y/o un dispositivo de fijacin diseado para tal fin.
El drenaje se conecta a una bolsa colectora. Es importante lograr una buena conexin entre el catter y la bolsa, evitando el uso de llaves de tres vas o conectores de poco calibre, ya que el mismo disminuira la capacidad de drenaje
de todo el sistema. Se utiliza el drenaje por gravedad para la
mayora de las colecciones fluidas; en la actualidad existen
bolsas con dispositivos que logran presin negativa, que se
vacan fcilmente y sin depender de la posicin en que se
encuentran, otorgando mayor confort al paciente.
Fig. 6. Abscesos hepticos mltiples..
- Abscesografa temprana:
nado.12
Evitamos la inyeccin de contraste en el mismo acto en
que colocamos el catter ya que lo consideramos innecesario y aumenta ostensiblemente la aparicin de bacteriemias.
La evaluacin con contraste de la coleccin o posibles
fstulas la reservamos para los controles posteriores.
- Cantidad de catteres:
En general, se recomienda colocar todos los catteres
necesarios en un solo tiempo; sin embargo, muchas veces
resulta imposible conocer cul ser el nmero final requerido de catteres a fin de lograr la mejor evacuacin percutnea.14
Las imgenes tomogrficas nos permiten diagnosticar los
numerosos bolsillos que puede tener una coleccin, condicionando la necesidad de colocar mltiples drenajes para
obtener una respuesta completa. (Fig. 6): abscesos hepaticos multiples, fue necesario para su resolucin la colocacin
de tres catteres) Los estudios por imgenes de control,
pueden revelar la presencia de colecciones adicionales, con
el requerimiento de agregar uno o ms catteres.
- Ruta de drenaje:
El factor ms importante en la eleccin de la ruta de acceso es evitar estructuras vitales. La tomografa computada es de gran ayuda en este punto, permitiendo valorar en
forma precisa, la relacin de la cavidad a drenar con asas
intestinales y vasos.
En general, se busca la ruta ms corta y directa para alcanzar una buena posicin del catter dentro del absceso.
Tambin es importante intentar colocar el catter en el
punto ms distal respecto del sitio de puncin; permitiendo en ocasiones el reposicionamiento simplemente al retirar parcialmente el catter.
1.5.
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forma apropiada y otras colecciones abdominales no
detectadas en el estudio previo. Ante estas dos ltimas
situaciones, se debe reposicionar el catter o colocar catteres adicionales.
La abscesografa se realiza inyectando material de contraste iodado en la cavidad, bajo control fluoroscpico. Est indicada ante la sospecha de una fstula intestinal o biliar.
(Fig. 7)
Fibrinolisis
En los abscesos complejos multiloculares que no responden al drenaje con un solo catter, se debe considerar
el uso de agentes fibrinolticos. Su uso est ms difundido
en el caso de empiemas pleurales, y se extiende para las colecciones abdominales.
Los agentes utilizados son uroquinasa y Alteplasa (rtPa). Se inyectan 5 ml del agente en 50 ml de solucin fisiolgica en el drenaje. El catter se tapa durante 4-6 horas y luego se destapa y recoloca a drenaje por gravedad o
succin. Se trata de una tcnica simple, que se realiza en
la habitacin del paciente, sin necesidad de traslado a la
sala de radio-loga, con muy baja tasa de complicaciones
con escasa o nulo efecto sistmico.
Sin embargo, hay que considerar las contraindicaciones a su uso, entre las que se incluyen ACV hemorrgico o ciruga reciente y embarazo. El alto costo de estos
agentes determina que su empleo se considere slo en
casos seleccionados.
La disminucin brusca del dbito puede indicar malfuncionamiento en algn sitio del sistema de drenaje.
El aumento del dbito puede indicar el desarrollo de una
fstula.
- Irrigacin del catter: evitamos en general irrigar el catter durante las primeras 24-48 horas, para evitar provocar
bacteriemia y sepsis.
Pasado este tiempo, los catteres se irrigan 2-3 veces por
da con 5-10 ml de solucin salina.La perdida pericatter
o el aumento de la resistencia a la inyeccin, son signos de
disfuncin del tubo.
En algunos casos en particular, son necesarias irrigaciones profusas acompaadas de aspiracin, a fin de remover
grandes volmenes de detritus, como sucede en los abscesos pancreticos.
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- Complicaciones:
Los modernos medios de diagnstico por imgenes tambin han revolucionado el manejo de esta patologa. Ante
un paciente con hipertermia, aumento de glbulos blancos y fosfatasa alcalina, la ecografa o la tomografa computarizada con contraste endovenoso pueden llevar a un
diagnstico temprano (Fig. 8: Tomografa sin contraste.
Mala visualizacin del absceso) (Fig. 9: Contraste endovenoso, fase arterial) (Fig. 10: Contraste endovenoso, fase
venosa temprana) (Figs. 11 y 12: Catteres colocado en
absceso heptico).
La resonancia nuclear magntica es ocasionalmente
utilizada y la centellografa con galio ha sido desplazada
por los estudios antes mencionados. En nuestra experiencia utilizamos el siguiente algoritmo de diagnstico
y tratamiento (Cuadro Nro. 2).
Desde que McFadzen publicara en 1953 la primera puncin aspiracin de un absceso heptico hasta hoy mucho se
ha avanzado al respecto. En la actualidad, el drenaje percutneo de un absceso heptico es una tcnica sencilla, segura y que debe estar entre las habilidades de un cirujano moderno. Los resultados dependern de una indicacin clnica
correcta, de un adecuado diagnostico diferencial y de un estricto cumplimiento de los principios tcnicos. 4
En caso de necesitar el paciente una intervencin quirrgica para tratar la enfermedad de base, el drenaje percutneo del hgado permitir mejorar el estado general
en el enfermo crtico.
Por lo expuesto, an en los abscesos mltiples, debe ser
el tratamiento de primera eleccin el drenaje percutneo
ms antibioticoterapia, el cual presenta actualmente una
mortalidad inferior al 5% de los casos. La ciruga debe reservarse para el fracaso del tratamiento percutneo, las
2. ABSCESOS HEPTICOS
2.1. ABSCESOS HEPTICOS PIGENOS
La mortalidad de un absceso heptico pigeno no tratado es cercana al 100%. Es as que el tratamiento habitual
fuese antibioticoterapia y drenaje quirrgico. Con esta teraputica se lleg a un descenso de la mortalidad, de entre 34 y 45%, siendo de 8% para absceso nico y de 71%
para abscesos mltiples.3-10
6
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ALGORITMO N 1
Absceso heptico
Algoritmo de diagnstico y tratamiento
Sospecha clinica y de laboratorio
Normal
xito
Drenaje percutneo +
antibioticoterapia
Redrenaje o Ciruga
Fracaso
donde el tratamiento ser antibioticoterapia y la resolucin del origen del mismo - generalmente colangitis aguda grave.
2.2. ABSCESOS HEPTICOS AMEBIANOS
La tasa de mortalidad es baja no superando el 3% de
los casos. Las complicaciones aumentan estas cifras,
siendo las ms frecuentes la infeccin bacteriana secundaria (en el 10% de los casos) y la rotura del absceso ya
sea a peritoneo, pericardio, pleura o pulmn. El tratamiento percutneo solo tiene indicacin en el caso de
sobreinfeccin pigena.
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9.
BIBLIOGRAFA
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