Parte 7 - Ester (Teresita)

Dispositivo para extracción de cálculos intracoledocales mediante inclusión en
polímero autoexpandible
El innovador dispositivo consta de un catéter de doble/triple luz de poliuretano con un

diámetro que varía entre 14 y 18 French (entre 4,7 y 6 milímetros) siendo colocado dentro
del conducto biliar principal mediante un alambre guía (Método Seldinger, en el que se
utiliza una guía metálica para guiar el catéter en cuestión). Disponible en tamaños de 20 a
30 cm. Tiene un diámetro ligeramente mayor que el de un conducto cístico normal, y puede
introducirse ya sea a través del quiste dilatado o a través de la abertura del conducto biliar
común.
El dispositivo tiene un globo proximal y dos globos distales. Tales globos, que están
dispuestos uno dentro del otro, tendrán un promedio de 2,5 cm de diámetro con 2-4 cm de
largo. El globo más externo que puede estar hecho de silicona (por lo que como el interno),
tiene una sustancia autoexpandible. Cuando se activa la sustancia autoexpandible, el globo
comprimirá la piedra contra la pared interna del colédoco, provocando el efecto de inclusión.
Una vez obtenida la inclusión deseada, que será controlada por radioscopia, el balón interno
se infla para reducir el volumen total del cálculo de globos complejos. De este modo se
consigue un efecto cuya analogía llevó al bautismo del dispositivo inicialmente como
fagocítico. Una alternativa para aprobarse en futuras pruebas, sería la creación de globos
termosensibles, haciendo que el dispositivo para eliminar cálculos del conducto biliar
principal que es aún más sencillo de utilizar.
En otras palabras, lo que se pretende es que dicho catéter se parezca lo más posible a un
catéter se utiliza en la vida cotidiana para realizar colangiografía peroperatoria y también se
puede utilizar como mecanismo principal en enfoques terapéuticos de coledocolitiasis.
La prueba in vitro se realizó con tubos de cloruro de polivinilo llenos de agua, simulando un
ambiente VBP. A través de una abertura lateral al tubo central, simulando el conducto cístico
o incluso la abertura quirúrgica del VPP, se introdujo el catéter de triple luz. Con un objeto
de plástico con una densidad mayor que la del agua, simulando el cálculo de la vía biliar
principal, se infló el balón externo para hacer una aprehensión del cálculo por inclusión.
La espuma industrial contenida en el balón esternal comprimió el cálculo contra el tubo que
lo rodeaba, funcionando así como un dispositivo capaz de tirar del cálculo desde la porción
más distal del tubo. La inclusión resultó satisfactoria, capaz de trasladar el cálculo a las
porciones proximales de la tubería.
Con el conocimiento de los métodos actuales para tratar la coledocolitiasis, queda clara la
dependencia de los fibroscopios para la laparoscopia completa. Desafortunadamente, estos
dispositivos son costosos y a menudo no son accesibles para los cirujanos en centros con
menor volumen de cirugías hepatobiliares.
Lo que se pretende no es la sustitución de los métodos "Gold Standard", sino la creación de
un nuevo dispositivo que ayude en el tratamiento de esa patología. De esta forma, lo que
queremos es ofrecer un abordaje simplificado del tratamiento de la coledocolitiasis, que
pueda realizarse en centros con menor volumen quirúrgico, permitiendo el tratamiento
mínimamente invasivo de los cálculos de la vía biliar principal.
Se sabe que a menudo es necesario combinar más de un método para lograr la aclaración
del BPV. De este modo, el dispositivo puede representar una asociación ventajosa con una
actuación común para el cirujano acostumbrado a
con colangiografía perioperatoria.
Tratamiento endoscópico de lesiones biliares
El desarrollo de la tecnología endoscópica y la radiología intervencionista durante las
últimas dos décadas ha ofrecido una opción segura para el tratamiento quirúrgico de las
lesiones de las vías biliares. Las estenosis y fístulas son más frecuentes en el contexto
postoperatorio, en pacientes jóvenes y en población activa.
La terapia endoscópica contribuye a la documentación imagenológica, al diagnóstico
histopatológico y a la intervención definitiva, con resultados similares y en algunos casos
mejores que el tratamiento quirúrgico. La disponibilidad de intervención endoscópica o
radiología intervencionista, en drenaje biliar de etiología benigno o maligno, permite
preparar al paciente para la cirugía o incluso la paliación definitiva.
- Estenoses benigna: Inicialmente la endoscopia se consideró segura

como procedimiento diagnóstico complementario. Sin embargo, con la llegada de
nuevos dispositivos y accesorios permitió el acceso a las vísceras y órganos
adyacentes al tracto gastrointestinal.
Los recursos diagnósticos no invasivos disponibles como la ecografía, la tomografía
computarizada helicoidal y la colangiopancreatografía por resonancia magnética se
utilizan de forma genérica para diferenciar entre estenosis malignas y benignas en
un intento de revelar la presencia o ausencia de masa tumoral, metástasis y
invasión ganglionar. Sin embargo, dichas pruebas sólo evalúan el nivel de
obstrucción biliar sin revelar la etiología de la afección estenosis, que a veces se
vuelve insuficiente para tener certeza diagnóstico y decisión terapéutica.
En un estudio con 44 pacientes, la colangiografía por resonancia magnética detectó
el nivel de estenosis en un 96%, mostrando una excelente correlación con la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Sin embargo, la
localización precisa de la lesión según la clasificación de Bismuth fue del 74% y una
moderada concordancia entre colangiografía por resonancia magnética y CPRE para
evaluar el tratamiento quirúrgico, con una sensibilidad del 84% y especificidad del
63%.
El tratamiento endoscópico incluye dilatación radial con catéteres con balón,
colocación de prótesis después estenosis que debe ser reemplazada gradualmente,
con una estancia mínima de tres meses cuando ocurrirá curación estable, lo que
lleva a una menor probabilidad de reestenosis en este segmento. El cronograma es
para la colocación de prótesis plásticas múltiples, de 2 a 4 y con mantenimiento de 6
a 12 meses. El control debe realizarse desde los seis meses hasta el año mediante
colangiografía por resonancia magnética o colangiografía endoscópica. Este es un
procedimiento menos invasivo en comparación con el procedimiento quirúrgico. La
tasa de éxito ronda el 70-80%, similar al tratamiento quirúrgico.
Desde hace muchos años, las prótesis metálicas autoexpandibles estaba indicado
sólo para tratamiento definitivo (paliación de tumores irresecables en la unión
biliopancreática), pero recientemente este paradigma ha sido reevaluado para
enfermedades benignas, con el uso de prótesis parciales o totalmente cubiertas, que
son potencialmente removibles.
En 2009, Artifon et al publicaron un estudio comparativo del uso de una prótesis
metálica autoexpandible cubierta con material siliconado versus el uso de prótesis
plásticas múltiples en pacientes con lesiones biliares posquirúrgicas clasificadas
como Bismuto – Blumgart I (lesión mayor a 2 cm de la confluencia de los conductos
hepáticos). Se encontró que la capacidad de recanalización biliar sostenida y el
costo fueron significativamente favorables al grupo de prótesis metálico. En esto
también se destaca que la migración de la prótesis era significativamente más
pequeña.
- Fístula biliar: La elección del procedimiento endoscópico debe ser racional y

establecerse mediante criterios bien seleccionados como la presencia de
fístulas bajas (menos de 500 ml/día) y salidas medias (500 a 1000 ml/día), de
longitud corta y ubicadas en las porciones media y distal del conducto biliar
extrahepático.
El procedimiento endoscópico consiste en papilotomía biliar amplia con el
objetivo de facilitar el drenaje biliar y el paso de una prótesis plástica con el
objetivo de, por ejemplo, capilaridad, dirigen el flujo en dirección distal,
reduciendo el gasto fistuloso. La prótesis también actúa como factor de
permeabilidad transpapilar, previniendo el proceso inflamatorio mediante
acción electrotérmica después de la sección papilar.
Algodón y col reportan un 87% de éxito en el tratamiento endoscópico en 39
pacientes con lesión biliar operatoria seguida de fístula.
REFERÊNCIAS
1. Hall JG, Pappas TN. Current management of biliary strictures. J Gastrointest Surg.
2004;8:1098–110.
2. Courbière M, Pilleul F, Henry L, Ponchon T, Touzet S, Valette PJ. Value of Magnetic
Resonance Cholangiography in Benign and Malignant Biliary Stenosis: Comparative
Study with Direct Cholangiography. J Comput Assist Tomogr. 2003;27(3):315- 20.
3. Gouma DJ, Obertop H. Management of bile duct injuries: treatment and long-term
results. Dig Surg. 2002;19:117–122.
4. Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based on the principles of
surgical treatment. World J Surg. 2001;25:1241–1244.

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