MMP y Biodegradación de La Capa Híbrida
MMP y Biodegradación de La Capa Híbrida
MMP y Biodegradación de La Capa Híbrida
RESUMEN 1
Docente del Diplomado en Odontología Estética
La adhesión con sistemas adhesivos resinosos en dentina está siendo cuestionada, los estudios Funcional. Unidad de Segunda Especialización.
longitudinales in vivo y de envejecimiento in vitro al respecto demuestran que existe una Facultad de Estomatología. Universidad Inca
degradación de la capa híbrida a nivel de las paredes pulpares del diseño cavitario. El presente Garcilaso de la Vega.
artículo plantea una síntesis de numerosas conclusiones obtenidas de diversas investigaciones,
para dar a entender la realidad de la adhesión en dentina y despertar una actitud restauradora
diferente más allá del empleo único de sistemas adhesivos resinosos para pretender una unión Correspondencia
adhesiva longeva en la dentina.
Rony Christian Hidalgo Lostaunau
Palabras clave: DENTINA / METALOPROTEINASAS (MMPs) / HIDRÓLISIS / SISTEMAS Alameda del Crepúsculo 195. Urb. Alboarda. Lima
ADHESIVOS / CAPA HIBRIDA. 33 - Perú.
Teléfono: 2718942
Reaction of the dentine to adhesive resin systems: biological aspects and e-mail: [email protected]
biodegradation of the hybrid layer
ABSTRACT
The adhesion with resinous adhesive systems in dentine has been questioned. Longitudinal
studies in vivo and in vitro have demonstrated degradation of the hybrid layer at the level of the Recibido : 19 de febrero del 2008
pulpar walls. The present article summarizes numerous conclusions obtained from different
investigations, to explain the updates of adhesion in dentine and to promote a different restoring Aceptado : 15 de mayo del 2008
attitude that goes beyond the resinous adhesive systems alone.
Key words: DENTIN / MATRIX METALLOPROTEINASES (MMPs) / HYDROLYSIS / DEN-
TAL BONDING SYSTEMS / HYBRID LAYER.
T abla 1. N úmero de túbulos y hum edad superficial, en relació n a su (degradan colágeno), las gelatinasas
profundidad o distancia pulpar. (degradan gelatín -colágeno desna-
área ocupada área ocupada por
distancia de túbulos por por dentina túbulos llenos
turalizado-) y las estromelisinas (de-
la pulpa (m m) cm 2 (x10 6 ) intertubular (% ) de agua (% ) gradan proteoglicanos y proteínas no
Pulpa 4,5 68,2 31,8 colágenas); ademàs de las menos
0,1 – 0,5 4,3 69,6 30,4 estudiadas: Matrilisinas, MMPs de
0,6 – 1,0 3,8 73,1 26,9 membrana (MT-), cisteín Metalopro-
1,1 – 1,5 3,5 75,3 24,7
1,6 – 2,0 3,0 78,8 21,2 teinasas y otras Metaloproteinasas
2,1 – 2,5 2,3 83,7 16,3 aún por clasificar (19).
2,6 – 3,0 2,0 85,9 14,1 Además de los fibroblastos,
3,1 – 3,5 1,9 86,6 13,4
osteoblastos y odontoblastos, otras
3,6 – 4,5 - - 10,0
A daptado de: C osta C AS, H ebling J.(5) células producen MMPs, incluidas
y unas ramas laterales más delga- tes desde la dentinogénesis, donde células de defensa como los
das (0,1-0,2μm). El proceso tomaron activamente su primer rol leucocitos (polimorfonucleares-
odontoblástico contiene organelas organizando la matriz orgánica don- PMN). Las MMPs se expresan ge-
responsables para exocitosis y de luego se desarrollaría histológica- neralmente en diversos procesos bio-
endocitosis, forma glóbulos o vesí- mente el diente, y finalmente se for- lógicos , como es el desarrollo y
culas de mineralización y es rico en maría y mineralizaría la dentina, para remodelado de tejidos normales o la
filamentos intermedios y luego quedarse incrustadas -en es- angiogénesis (19). Diversas proteí-
microtúbulos (2). Y se extiende al tado inactivo- en la estructura orgá- nas y sustancias inhiben o detienen
menos de un tercio a la mitad de la nica dentinaria (3,10-14). su accionar, siendo su metabolismo
dentina mineralizada, aunque ele- Los odontoblastos producen altamente relacionado al pH (9,20),
mentos celulares probablemente de metaloproteinasas MMPs -2,-8,-9,- las MMPs son contrarrestadas na-
origen odontoblástico han sido ob- 14,-20, (15,16,17) siendo la más turalmente por los Inhibidores
servados muchas veces a todo lo abundante en la dentina la MMP -8. Tisulares de Metaloproteinasas
largo de su espesor (2,7,8). Los cuer- (14) Recientemente se ha publica- (TIMPs), los cuales detienen su ac-
pos de los odontoblastos están co- do que las MMPs -2,-10,-11,-14,-15,- tividad y por consiguiente restringen
nectados entre si por uniones tipo 16,-20 y -23 están intensamente ex- la degradación de la MEC (18,21).
desmosomas, y están altamente es- presadas en odontoblastos, mientras La trascripción de las MMPs puede
pecializados en la síntesis y excre- que las MMPs -13 y -17 están abun- ser inducida por varias señales, in-
ción de moléculas orgánicas y la dantemente expresadas en pulpa cluyendo citoquinas, factores de cre-
mineralización de la dentina (7). El (17). A su vez, los inhibidores cimiento, estrés mecánico y cambios
18-20% de la dentina es materia or- tisulares de metaloproteinasas en la MEC que conduzcan a
gánica (donde casi el 90% es (TIMPs) 1, 2 y 3 están expresados interacciones distintas entre la ma-
colágeno tipo I) y 11-12% es agua en odontoblastos y pulpa de dientes triz y las células (22).
(9). Estas características como ve- totalmente desarrollados (1,17). Los Muchas MMPs son secretadas
remos mas adelante proveen el me- TIMPs son proteínas multifunciona- como precursores enzimáticos (pro-
jor sustrato para la degradación, con- les que contrarrestan a las MMPs, MMP o zymógenos); in vitro la
secuencia de las enzimas sin embargo no son meramente conversión del pro-MMP en una for-
bacterianas y enzimas endógenas inhibidores de MMPs, sus niveles ma activa puede ser lograda por la
presentes en diferente proporción cambian durante procesos fisiológi- extracción proteolítica de propéptido
según el lado de la lesión cariosa. cos y patológicos, por lo tanto el que compone un extremo de su mo-
Las MMPs o metaloproteinasas efecto biológico es dependiente del lécula, la perturbación de la
de la matriz extracelular de la denti- balance relativo entre estos (18). interacción proteica de cisteina y el
na, están involucradas en procesos Las MMPs son un tipo de zinc, o la modificación del grupo del
de degradación del colágeno, endopeptidasas no séricas que de- sulfhidril, permitiendo la interacción
proteoglicanos, fibronectina y pro- penden de la interacción con el Zinc del zinc del sitio activo con una mo-
teínas en general. Estas enzimas para permanecer en latencia. Se les lécula de agua y la expresión de su
están presentes en la dentina en es- ha clasificado en seis grupos, de los dominio catalítico (23). Agentes
tado inactivo y han estado presen- cuales resaltan tres: las colagenasas thiol-modificados, agentes SH-
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Reacción de la dentina a los sistemas adhesivos resinosos...
yendo endopeptidasas diferentes Se conoce, que la degradación generan una respuesta del hospede-
(colagenasas y gelatinasas) y de la matriz orgánica y la des- ro que incluye subyacente a la lesiòn:
aminopeptidasas, puede explicar la mineralización de la dentina puede Activación de monocitos,
degradación de la matriz proteica de ocurrir simultáneamente debido a las macrófagos y otras células, más la
la dentina (42), pues se sabe por es- oscilaciones en el pH crítico de la producción pulpar de mediadores
tudios in vitro que las enzimas dentina (50,51). El extremo de de- inflamatorios - citoquinas (inter-
bacterianas no pueden degradar la gradación dentinal (conocido leuquina1 - prostaglandinas E2), y
matriz orgánica de la dentina caria- como dentina cariada externa o den- metaloproteinasas, que intervienen
da (43,44). tina infectada) es abundante en en el proceso de destrucción y reor-
El espectro de enzimas en la den- microorganismos invasores que ganización de la matriz dentinaria
tina cariada superficial es grande, secretan una gran cantidad de antes de su posible remineralización;
señalando que muchos procesos y enzimas hidrolíticas que llegan al flui- a este lado le hemos denominado el
reacciones biológicas son posibles do dentinal de los túbulos y además extremo de secreción, que
allí (42). La magnitud y naturaleza forman ácidos durante la glicólisis involucraría desde la pulpa hasta la
de la respuesta refleja tanto la ex- anaerobia (Fig. 1) (40,42). dentina afectada. En este lado ocu-
tensión de la lesión, como las condi- Se ha propuesto que estos áci- rre una reacción doble, una cercana
ciones predominantes del órgano dos disuelven las paredes a la lesión (posible formación de
dentino pulpar, donde los procesos mineralizadas de los túbulos de la dentina esclerótica, que responde al
de reparación y respuesta tienen dentina superficial infectada, los equilibrio o desequilibrio sobre ella)
como principio sobrecoger los efec- cristales de la dentina peritubular, y otra cercana a la pulpa (forma-
tos de la lesión, y restituir la distan- degradando y liberando de su letar- ción de dentina terciaria, que respon-
cia entre la pulpa dentaria y la cavi- go a proteínas no colagénicas de la de a una reacción fisiológica). FC
dad oral, contribuyendo significati- MEC hacia el fluido dentinal que como el TGF β1, son reguladores de
vamente en la defensa del órgano activan a las proteasas del anfitrión, la actividad secretoria de los
dentino-pulpar (45,46). Las lesiones las cuales catalizan la degradación odontoblastos afectados, les señalan
avanzadas de caries dental -y esto de colágeno en zonas subyacentes como reaccionar ante la situación
está relacionado directamente con a la lesión, que podríamos llamar: el patológica presente, pudiendo acti-
su profundidad en la dentina-, cau- lado secretor (o de la dentina afec- var MMPs o mediar los procesos
san frecuentemente la muerte de tada) (42,44). Consideremos que reparativos en el lado de secreción
odontoblastos primarios, seguidos por este proceso puede hacerse cíclico si externamente se promueve la
el reclutamiento y la diferenciación si es que los la desmineralización homeostasis (15,33,53).
de odontoblastos de reposición (41). ocurre indefinidamente y conse- Las colagenasas bacterianas a
Bajo las lesiones cariosas existen cuencia de ello la liberación de FC y pH neutral son capaces de degra-
cambios en las fibras nerviosas, que la activación de MMPs. dar colágeno y proteínas no
se coagregan con células dendríticas Los azúcares hacen daño al dien- colágenas en dentina cariada
(47,48), estas en la pulpa expresan te en el sentido que aceleran el pro- (53,54). Al no resistir un pH infe-
moléculas del complejo mayor de ceso carioso en la dentina, no solo rior a 4,3 (55), se entiende ahora que
histocompatibilidad, es decir son ca- induciendo a la mayor formación de estas enzimas no son las únicas im-
paces de iniciar respuestas inmunes ácidos carboxílicos por microorga- portantes en los procesos cariosos,
ante estímulos antigénicos exógenos nismos anaerobios, sino también in- atribuyéndole a las enzimas
(49). Los procesos de reparación terviniendo en la disminución de la proteolíticias endógenas (o del hos-
también pueden involucrar a secreción por parte de los pedero) un rol más importante en la
angiogénesis, es decir, la formación odontoblastos del procolágeno tipo I degradación de la matriz orgánica de
de vasos capilares nuevos en la pul- (y por consiguiente en la formación la dentina (12,43,44,50,56-58).
pa (45,46). Se ha estudiado que las de dentina terciaria), como ha sido Este proceso de desminera-
señales para la reparación de la den- estudiado en cultivos de tejido lización y desorganización, desna-
tina son mediadas por FC, que son odontoblástico (52). turalización y degradación del
liberados como consecuencia del En la lesión cariosa en dentina colágeno dentinal ocurre enfática-
ataque ácido y enzimático de las de un diente vital, los ácidos, mente en la dentina infectada, ex-
bacterias a la dentina (36,46). metabolitos y toxinas bacterianas, tendiéndose paulatinamente a través
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Reacción de la dentina a los sistemas adhesivos resinosos...
de la misma en dirección a la pulpa; mover la salud y vitalidad pulpar (Fig. paso de carbohidratos degradables,
en ese trayecto hemos de enfren- 2). que tenga -si fuese posible- una ca-
tarnos a distinguir clínicamente una Ha sido comprobado in vivo que pacidad estimulante de la reparación
dentina afectada o en algunas oca- cuando se trabaja sobre una pared del sustrato remanente y lo más im-
siones inmediatamente una dentina o piso pulpar de dentina sana o afec- portante, que a lo largo del tiempo
esclerótica, esta última sin duda ofre- tada a 2mm de la pulpa, los adhesivos forme una unión confiable, con la
cería una barrera natural a la noxa, de V generación penetran a través menor posibilidad de hidrólisis o
una reacción de defensa certera ante de los túbulos dentinarios en direc- biodegradación, conceptos que
la enfermedad, lograda ción centrípeta hacia la pulpa, llegan- retomaremos más abajo. Cabe aquí
crónicamente consecuencia de es- do a alojarse en ella (5,59,60). Se ha formularnos una pregunta crucial:
tímulos favorables, sin embargo la comprobado también que no existe ¿Son los sistemas adhesivos
dentina afectada es una dentina problema clínico o procedimental en resinosos contemporáneos, el mejor
transicional entre la infección y un manejar dentina afectada, puesto "biomaterial" para restablecer el equi-
proceso incipiente de esclerosis o que las lesiones están normalmente librio del isosistema dentino pulpar?
simplemente la dentina todavía sana rodeadas por dentina sana y/o es-
(pero altamente metabólica) espe- malte (61,62). Sin embargo, por las Sistemas adhesivos contemporá-
rando subyacentemente a nivel características microscópicas de neos y su biodegradación
pulpar la formación de una dentina este tejido afectado, muchas veces Los materiales dentales no se
reaccional profunda o dentina ter- clínicamente, durante el diseño consideran sustancias inertes, ya que
ciaria. Por las características que cavitario, llegamos a una dentina cuando se aplican sobre los seres
tiene la dentina afectada, donde la esclerótica o a una dentina sana, o vivos promueven daño tisular, debi-
protección estructural de la en muchos de los casos nos encon- do a una respuesta específica, local
hidroxiapatita aún se conserva par- tramos ante una combinación de dos, o sistémica (63,64). A pesar de esto,
cialmente y es posible el o las tres dentinas mencionadas: hemos sido benevolentes al atribuir-
reensamblaje del colágeno y las afectada, esclerótica y sana, lo que les el calificativo de bio-materiales.
uniones de glicanos como la com- complica la interacción con los ma- En estos tiempos los verdaderos bio-
pleta remineralización para devol- teriales restuaradores (Fig. 3) materiales recién están desarrollán-
verle características En cualquiera de estas tres posi- dose, pues la ingeniería biológica está
fisiológicamente útiles, es el sustrato bilidades, lo esperado para el equili- impulsando la creación de produc-
en el que pretendemos terminar brio del órgano dentino pulpar, es una tos realmente compatibles con las
nuestro diseño cavitario para con- barrera que detenga el paso de las células de nuestro cuerpo. Un ver-
servar distancias biológicas y pro- toxinas bacterianas o les oblitere el dadero biomaterial es aquel que con-
Fig. 1. Microfotografía evidenciando la dentina infectada con abun- Fig. 2. Microfotografía evidenciando la dentina afectada con algunos
dantes microorganismos en las entradas de los túbulos dentinarios microorganismos en las entradas de los túbulos dentinarios y la den-
y la dentina desmineralizada y completamente desorganizada tina parcialmente desmineralizada y desorganizada. (x7500) (Corte-
(x10000) (Cortesía del Dr. Gustavo Parodi E. - Universidad Cató- sía del Dr. Gustavo Parodi E. - Universidad Católica del Uruguay).
lica del Uruguay).
duce a la restauración natural del tes ácidos acondicionantes, los cua- adhesivo podrá penetrar o desnatu-
tejido humano (65). les conducen a la remoción (o mo- ralizándolas por pérdida de amidas
La gran mayoría de los materia- dificación) del barro dentinario, en su estructura molecular - tiempo
les restauradores a base de resinas desmineralización de la dentina sub- dependiente) (70-72), desoblitera los
compuestas usadas en operatoria yacente y consecuente exposición túbulos dentinarios en diferente me-
dental necesitan de un agente de de la red de fibras colágenas. La dida y profundidad dependiendo si
enlace o unión, ya que por si mis- introducción de sustancias resinosas el diseño cavitario es o no en denti-
mos no son adhesivos. Son los sis- en este substrato posibilita la adhe- na superficial, sea esta, joven, adul-
temas adhesivos resinosos (SAR) sión micromecánica, resultando en ta o esclerosada (73,74) se presen-
los que se encargan de unir la denti- una zona de dentina infiltrada por tará incrementada permeabilidad a
na y las resinas compuestas monómeros: la capa híbrida (66). In- los fluidos que es más severa mien-
fotopolimerizables o agentes de mediatamente debajo de esta capa tras nos acercamos a la pulpa, a
cementación de restauraciones in- encontramos el lado de secreción, expensas de una desmineralización
directas, con el fin de generar un con todos sus componentes orgáni- y lavado de cristales (73-75), y de
mecanismo de enlace simultáneo cos aguardando reaccionar de acuer- componentes orgánicos no
entre el material restaurador o do al manejo y relación que pefile el colagenosos como las MMPs, a las
protésico y el diente. SAR empleado. que desnaturaliza, generando una
El mecanismo de unión a la den- Los SAR contemporáneos han inactivación de la actividad
tina, en la mayor parte de los SAR, sido clasificados de muchas mane- proteolítica momentáneamente
está basado en la hibridización. En ras, pero pueden ubicarse en tres gru- (75,76) y una liberación de Factores
este proceso, las superficies pos, dos resinosos: que incluyen a de Crecimiento del tipo TGF-β1 y
dentinarias son tratadas con agen- los de Acondicionado y lavado (etch otras proteínas no colágenas; es sa-
& rinse) y a los Autoacondicionantes bido que de por si mismo el ácido
(self-etch) y un grupo ionomérico o acondicionador no genera respues-
autoadherente (self-adhesion) (67- tas desfavorables en la pulpa o toxi-
69). Conjugando distintas nomencla- cidad (77,78). Hasta aquí parecería
turas, y solamente con fines de que que bien manejado el paso de acon-
todos los lectores puedan ubicarse dicionamiento ácido (también llama-
en el mismo contexto, en la figura 4 do: grabado ácido), en cuestión de
hemos agrupado a los sistemas concentración empleada, tiempo de
adhesivos de manera en que se aplicación y lavado, como en la pos-
visualicen también los pasos nece- terior manutención de la humedad
sarios o las llamadas generaciones necesaria para evitar el colapso de
comerciales. la red colágena (79-81), estaríamos
Fig. 3. Situación clínica común (al recambiar
Se sabe que el ácido fosfórico actuando favorablemente para con
una restauración) donde durante el diseño
cavitario podemos apreciar la existencia de (35%-37%) aplicado en dentina eli- la biología dental en el intento de
dentina afectada en proximal por una lesión mina el barro dentinario, expone las retirar los restos de la dentina infec-
cariosa activa, en el centro dentina escleróti- fibras colágenas (inclusive sobre- tada remanente en el detritus co-
ca y en el resto del piso y paredes dentina exponiéndolas más allá de lo que el múnmente llamado "barro
aparentemente sana.
(Etch & Rinse) (Self etch) (Self adhesion)
Acondicionado y Lavado Autoacondicionante Autoadhesión
Fig. 4. Organización de los sistemas adhesivos contemporáneos según distintas nomenclaturas. Adaptado de: Kanca J III.(88), Van
Meerbeek B et al.(89), De Góes MF, Conceição E.(90).
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Reacción de la dentina a los sistemas adhesivos resinosos...
dentinario". Sin embargo, luego de de que no son cubiertos con una Justamente son estos
este paso, es necesario emplear SAR capa de adhesivo más hidrófugo, a monómeros resinosos hidrófilos y
para generar el enlace entre el teji- diferencia de los sistemas adhesivos anfibólicos (ya sean componentes de
do vivo y las resinas compuestas, resinosos self-etching primer ( o no los SAR etch & rinse o de los self
además de, como hemos menciona- rinse) conocidos como de VI gene- etch (no rinse)) los que incrementan
do antes, el sustrato dentinario pro- ración (dos pasos) que cuentan con la absorción de agua (gotas de agua,
bablemente sea muy diferente en un frasco final o segundo paso de water blisters, water trees), durante
toda su extensión, presentando es- adhesivo más hidrófugo (86). En ge- su aplicación y fotocurado en la den-
pacios de dentina afectada, escle- neral, todos los adhesivos colocados tina (83,96-100), decreciendo con
rótica o sana (Fig. 3). Se acepta hoy sobre la dentina contienen además esto sus propiedades mecánicas
que un inadecuado control del acon- del agua, solventes orgánicos con- (61,101). Se sabe que una vez
dicionamiento ácido en diferentes tenidos en los primers, que no son fotocurados se comportan como
zonas de la dentina generaría al meros vehículos, sino que actúan membranas semipermeables, aun-
momento de la infiltración del adhe- como "Buscadores de agua" (Water que los túbulos dentinarios estén vir-
sivo y posterior polimerización, zo- Chasers), desplazándola y transpor- tualmente obliterados con barro
nas vacías o no infiltradas, suscepti- tando los monómeros resinosos den- dentinario (smear plugs)
bles a la degradación a largo plazo tro de la dentina desmineralizada y (61,84,96,101-103) y al comportar-
(81-83). húmeda, favoreciendo la hibridiza- se así los hace expeditos a la
Se pensó que al evitar el paso del ción. Monómeros resinosos hidró- hidrólisis, pues la degradación
acondicionamiento ácido, es decir filos típicos son: HEMA, Acrilato de hidrolítica dentro de la capa híbrida
empleando SAR autoacondicio- ácido Fosfónico, BPDM, se incrementa gradualmente a tra-
nantes (tipo self-etch), se soslaya- TEGDMA, GPDM, ó 4-META, en vés del tiempo, manifestándose
ría la incompleta infiltración de los un componente o frasco separado o como una disminución notable de la
monómeros resinosos, sin embargo combinado con los monómeros de- fuerza adhesiva y en ensanchamien-
ya ha sido demostrado que existen nominados hidrófugos; estos últimos, to y aumento de gaps o fallas en la
discrepancias entre el potencial de químicamente cuentan con extremos interfase dentina- adhesivo resino-
grabado de los monómeros acídicos hidrófilos ya que son macromolé- so (83,104-110). Cabe enfatizar que
y la capacidad de infiltración y total culas anfibólicas (BisGMA, DMA, la hidrólisis de los componentes
polimerización de los componentes UDMA, etc). Ha sido comprobado resinosos derivados de metacrilato
hidrófilos de estos SAR tipo self etch in vitro e in vivo que la perfusión a es catalizada por esterasas propias
(no rinse), por lo tanto también deja través de la dentina no es detenida de la matriz dentinaria o de la saliva
sitios potenciales de degradación bajo tan efectivamente con ningún SAR (111,112)
la capa híbrida formada (84,85). Los actual como lo es por el propio ba- Los water trees representan re-
SAR de dos pasos tipo self etch (no rro dentinario o smear layer (87-89), giones nanométricas en las cuales
rinse) tienen al agua como un com- los smear plugs proveen efectiva- ha sido retenida agua dentro de la
ponente principal para permitir a los mente una resistencia del 86% a interfase dentina-adhesivo resinoso
monómeros acídicos ionizarse efec- los movimientos de fluidos en denti- (96,113-115). La transudación del
tivamente para desmineralizar el na profunda (90). fluido dentinario a través de los
sustrato dentinario a la vez de con- Los monómeros resinosos y/o las adhesivos resinosos resultan en la
ducirlos en su interior (85). Los SAR aminas terciarias presentes en los presencia de estas regiones e inclu-
tipo self etch de un paso son los más SAR y cementos resinosos juegan sive de gaps micrométricos que con-
hidrófilos, por su contenido acuoso un rol en la activación de las MMPs tribuyen a la degradación de la unión
y por la gran cantidad de monómeros (76, 91-93) sea por: la inhibición de adhesiva además de interferir des-
hidrófilos en su composición, pues TIMPs, activando las formas laten- de un principio en la infiltración del
los componentes del primer acídico tes de MMPs interfiriendo en el gru- agente adhesivo a nivel de la pared
y del adhesivo propiamente dicho po cistein de su estructura molecular pulpar(113,115); esta nanofiltración
están mezclados (85,86). Este tipo zinc dependiente, o estimulando a los ha sido observada (in vivo e in vitro)
de adhesivos (VII Generación) se odontoblastos para la expresión y en todos los tipos de sistemas
asemejan a los etch and rinse de dos secreción de nuevas MMPs (23, 92- adhesivos resinosos, aunque en me-
pasos (V Generación), en el sentido 95). nor escala en los SAR self etch (no
rinse) de dos pasos (69,83,86,90,97- que estudios in vitro e in vivo pro- empleado (76) e inclusive en ausen-
99,102,103,109,113-116). Y las alte- ponen la aplicación de CHX como cia de bacterias o sus subproductos
raciones micromorfológicas de la un paso intermedio entre el acondi- (75), incitando la secreción de
dentina, al SEM (Microscopio elec- cionamiento ácido de la dentina y los endoproteinasas en el caso de los
trónico de Scaneo) y al TEM (Mi- SAR etch & rinse de dos pasos (V adhesivos etch and rinse (94), los
croscopio electrónico de Transmi- Generación), siendo capaz de pre- cuales exhiben una relación
sión) muestran un desarreglo de la servar la adhesión en dentina en un inversamente proporcional entre pH
red colágena, ensanchamiento del lapso entre 6 y 14 meses, por su y reactivación de la actividad
espacio interfibrilar y adelgazamien- efecto inhibitorio de la actividad proteolítica (76), además los agen-
to en los diámetros de las fibrillas proteolítica de las MMPs dentinales tes adhesivos tienen que ser
colágenas (117). (110,120-123). polimerizados (sabiendo que nunca
Hace más de una década se des- La biodegradación de la unión se logra la total polimerización de los
cribían los primeros hallazgos de la adhesiva, es decir, la hidrólisis de los monomeros y algunos toman libre
llamada nanofiltración (espacios de elementos hidrófilos (y posiblemen- movilidad en la dentina tubular) (101)
20 a 100nm de amplitud que permi- te los extremos hidrófilos de las sobre y en los túbulos dentinarios ya
tían la filtración a través de la capa macromoléculas hidrófugas) de los de incrementada permeabilidad por
híbrida) (115), se avizoraba el inicio SAR y la degradación de las fibras el previo paso del acondicionamien-
de una serie de investigaciones al colágenas enmarañadas o no en la to ácido, y por ende generan con-
respecto de la verdadera integridad capa híbrida, pone una pauta a la tracción de polimerización con un
de la unión dentina-SAR. Por otro historia de intentos adhesivos efecto de "succión" de fluidos y sus
lado, en la misma década ya se es- resinosos sobre dentina más allá de contenidos proteicos capaces de
tudiaba el potencial de la clorhexidina mediana profundidad y marcan el activar progresivamente zimògenos
(CHX) como inhibidor extrínseco de inicio de una nueva posición al res- de MMPs (97,100). Los SAR self
la metaloproteinasas -2, -8, y -9 (20). pecto al riesgo-beneficio cuando sis- etch (no rinse), incitarían las MMPs
Los primeros estudios in vivo le otor- temas adhesivos resinosos son usa- presentes inherentemente en inacti-
gaban una longevidad de hasta 3 dos directamente en el piso cavitario. vos o activos (pues trabajamos so-
años a la capa híbrida lograda en Queda como premisa que la bre el lado de secreción de la denti-
dentina de pared pulpar, encontrán- hidrofilicidad de los monómeros na) por "activación ácida", promo-
dose reducciones en la fuerza adhesivos y la estabilidad hidrolítica viendo la reacción de las MMPs
adhesiva en un rango de -40% a - a largo plazo es la paradoja de la cerca de los niveles máximos que
70% (107); paralelamente se estu- adhesión con sistemas adhesivos degradan la unión dentina-resina a
diaba que la CHX, generalmente vis- resinosos, pues se le han dedicado través del tiempo (76). Resalta en-
ta como un agente desinfectante en innumerables investigaciones hasta tonces la importancia del manejo in-
la operatoria dental, no alteraba la llegar a encontrar monómeros teligente del pH de los SAR self etch
fuerza adhesiva si era colocado an- resinosos ideales y niveles de hume- (no rinse), para evitar la posible "ac-
tes de generar adhesión en dentina dad dentinaria idóneos para la ad- tivación ácida".
con SAR etch & rinse (118), poste- hesión y que sin embargo, a corto o Se ha propuesto que los SAR self
riormente desde inicios de este si- mediano plazo son conceptos anta- etch (no rinse) de alta acidez o strong
glo, los estudios más profundos in gónicos y en la realidad opuestos a versions (pH menor a 1) no afecta-
vitro e in vivo han demostrado que una unión adhesiva longeva. rían gravemente la activación de
la capa híbrida a nivel de pared El asunto es que todos los siste- endoproteinasas en la dentina ya que
pulpar puede hidrolizarse, pues es un mas adhesivos etch & rinse de tres las desnaturalizarían, en un proceso
membrana permeable en menos de o dos pasos y los self etch (no rinse) semejante al que ocurre con el áci-
un año (103,108,114,119). Actual- de uno o dos pasos, activan irreme- do fosfórico (76), sin embargo esto
mente se estudia cómo inhibir el ac- diablemente la actividad colageno- requiere de más investigaciones in
cionar de las MMPs inherentes de lítica, precipitando el fenómeno vivo, sobretodo a largo plazo y en
la dentina, el empleo de CHX y su degradativo por MMP endógenas dentina más allá de profundidad
intervención terapéutica para con la siendo la reactivación de la activi- media. Por el momento se sabe que
longevidad e integridad de la unión dad proteolítica relacionada a la aci- aunque los SAR self etch (no rinse)
dentina-SAR etch & rinse. Es así dez del sistema adhesivo resinoso de un paso (VII Generación) sean
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Reacción de la dentina a los sistemas adhesivos resinosos...
del tipo mild (pH entre 3 y 1) o strong meabilidad, la presencia de hume- la actividad metabólica del lado de
(pH menor a 1), son también dad y fluidos, la liberación de FC y secreción al estar la dentina con
permeables, pues ocurre tran- la activación de enzimas de la ma- alguna lesión cariosa o simplemen-
sudación de fluidos a través del ad- triz dentinaria, las variaciones de pH te preparada con un tallado o di-
hesivo polimerizado sobre denti- del sistema adhesivo, los componen- seño cavitario, nos hace proponer
na in vitro e in vivo (88), lo que afec- tes citotóxicos incitantes de una res- que consideremos trabajar sobre
taría longitudinalmente su estabilidad puesta inflamatoria importante, la sólo dos niveles de dentina de
hidrolítica. ausencia de proteínas estimulantes acuerdo a su profundidad, sea su-
Lo novedoso de los adhesivos self de homeostasis y de inhibidores de perficial y al pasar la mitad de la
etch (no rinse), estaría en que dejan MMPs. misma denominarla profunda, esto
una capa residual de cristales de nos dará una margen de seguri-
hidroxiapatita intactos (124,125), lo Conclusiones dad biológica mayor al llevar a
que prevendría la degradación de la En los últimos 15 años se ha con- cabo procedimientos restaurado-
malla colágena que conforma la solidado un entendimiento de los me- res con sistemas adhesivos
capa híbrida, pues cuando el canismos de unión entre los mate- resinosos.
colágeno es protegido por la riales restauradores y las estructu- 2.Los sistemas adhesivos etch &
hidroxiapatita, las enzimas ras dentarias, especialmente la den- rinse o no rinse - self etch han de
peptidasas no son hábiles para rom- tina, sin embargo entre las ser manejados en dentina cuando
per o degradar los pétidos interrogantes pendientes se discute se conozca quedan más de 2mm
colagénicos (125) y además estos la longevidad de la unión adhesiva de grosor en la pared pulpar de
cristales residuales tienen potencia- con SAR. Es un error haber consi- dientes vitales, siguiendo los crite-
lidad de unión química a algunos derado a la dentina como una es- rios ya investigados previamente
monómeros de estos adhesivos (gru- tructura inerte, el entendimiento de con respecto a los detalles propios
pos carboxil y fosfato) (106,124), su abundante actividad metabólica del procedimiento clínico (tiempo
siendo estas dos razones que con- debe conducirnos a plantearnos di- de acondicionamiento ácido, tiem-
tribuirían en la longevidad de la in- ferentes "Actitudes Restauradoras", po de lavado, humedad de la den-
terface dentina - adhesivo. terapéuticas consecuentes que per- tina, aplicación activa del adhesi-
Se ha comprobado la estabilidad sigan fines biológicamente compati- vo, evaporación máxima de sol-
de la fuerza adhesiva de los siste- bles. Es objetivo de la odontología ventes, ampliando el tiempo de
mas de dos pasos self etch (no rinse) preventiva, en lo que se refiere a fotocurado, aplicando múltiples
en dentina, hasta un año después de preparaciones de lesiones cariosas capas, optimizando el sistema con
su polimerización y generación de un y diseños cavitarios, mantener la un agente totalmente hidrófugo),
estrato híbrido (104); esto sucede dentina la que es capaz de reorgani- en todo caso siempre es preferi-
siempre y cuando la profundidad de zarse y remineralizarse: preparándo- ble el contacto dentinario en pa-
la preparación no altere la permeabi- la, tratándola con sustancias y final- red o piso pulpar con un material
lidad dentinaria y estimule una bue- mente restaurándola con materiales que promueva la remineralización
na cantidad de odontoblastos (recor- dentales que permitan esta meta. Es y reorganización de la dentina sub-
demos que sus prolongaciones ocu- importante resaltar que a la fecha yacente.
pan por o menos el 50% de la dis- no se ha reportado ningún artículo 3.El empleo de SAR tipo etch &
tancia dentinaria) y consecuente científico que demuestre que existe rinse de dos pasos (V generación)
expresión de una cantidad conside- remineralización o reorganización de requiere imprescindiblemente el
rablemente mayor de MMPs que la dentina subyacente al empleo de empleo de CHX luego del acondi-
influyan posteriormente en la SAR. cionamiento ácido. Para los SAR
biodegradación de la capa adhesiva. Los corolarios clínicos serían los self etch (no rinse) no se ha estu-
Los factores preponderantes en una siguientes: diado el beneficio de la asociación
situación clínica desfavorable serían: 1.Las diferencias al respecto de la con CHX, sin embargo propone-
contaminación bacteriana importan- dentina de superficie, media y pro- mos que también debe aplicarse
te, disposición de carbohidratos funda, debido a la presencia de en dentina antes de emplear estos
degradables, la profundidad prolongaciones odontoblásticas SAR.
cavitaria, el incremento de la per- dentro de los túbulos dentinarios y 4.Los SAR contemporáneos no son
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