INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Comparación de las restauraciones

adhesivas indirectas posteriores
(RAIP) con diferentes diseños de
preparación conforme a la
clasificación del grupo Adhesthetics.
Parte 2: Efectos en la calidad marginal

Federico Ferraris, DDS

Adhesthetics Founder; Private Practice, Alessandria, Italia

Tommaso Mascetti, DDS

Adhesthetics Master; Private Practice, Milan, Italia

Michele Tognini, DDS

Adhesthetics Tutor; Private Practice, Alessandria, Milan, Italia

Marco Testori, DDS

Adhesthetics Member; Private Practice, Milan, Italia

Alberto Colledani, DDS

Department of Medical Sciences, University of Trieste, Trieste, Italia

Giulio Marchesi, DDS, PhD

Department of Medical Sciences, University of Trieste, Trieste, Italia

Correspondencia: Dr Federico Ferraris

Spalto Borgoglio 81, 15121 Alessandria, Italy; Tel: +39 0131442005; Email: [email protected],
www.adhesthetics.com, www.federicoferraris.com

180 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021
 Ferraris et al

Resumen (CTM) para evaluar la calidad marginal. Los datos so-

bre la resistencia a la fractura se han presentado en la
Objetivo: Investigar si los diferentes diseños de restau- Parte 1 de este estudio.
ración, de tipos de overlay y de coronas completas en Resultados y conclusiones: Teniendo en cuenta las li-
los dientes posteriores dan lugar a un resultado similar mitaciones del presente estudio, en lo que se refiere a
aceptable en cuanto al sellado marginal y a su calidad. la calidad marginal tras la CTM sobre los molares (no
Materiales y método: En la Parte 1 del presente estu- sometidos a endodoncias) restaurados con diferentes
dio (investigación sobre la resistencia a la fractura), 70 diseños RAIP con disilicato de litio monolítico, se pue-
molares extraídos se dividieron en cinco grupos (N = den extraer las siguientes conclusiones:
14) preparados con cuatro tipos diferentes de diseño 1. Todos los diseños RAIP examinados mostraron una
overlay RAIP (restauración adhesiva indirecta poste- adaptación marginal muy buena (media del 98,7%
rior), conforme a una clasificación del grupo Adhes- de márgenes continuos) después de una CTM, en
tetics. Los grupos fueron: 1. Unión al borde; 2. Bisel la que se simularon aproximadamente 5 años de
completo; 3. Hombro; 4. Corona completa; 5. Diente uso clínico.
sólido/natural. En la Parte 2 del estudio (presente artí- 2. En las restauraciones en los grupos de Corona
culo, calidad marginal), no se incluyó el grupo 5, por completa (99,7%), Bisel completo (99,4%) y Hom-
lo que se utilizaron únicamente 56 de los 70 molares bro (98,8%), la adaptación marginal fue más favo-
extraídos. Todas las fases de preparación y cementa- rable que en las del grupo Unión al borde (97,1%).
ción con protocolos codificados fueron ejecutadas
por siete odontólogos expertos. Se recurrió a un flu- (Int J Esthet Dent 2021;14:180–197)
jo de trabajo CAD/CAM para realizar las 56 restaura-
ciones de disilicato de litio monolítico. Las muestras
se examinaron aplicando una carga termomecánica

The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021 | 181
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Introducción largo plazo (con una duración de más de

5 años) indican una tasa de supervivencia
Un aspecto crucial para un buen pronósti- del 71% al 98,5%1. Las causas típicas del fra-
co en las restauraciones posteriores es el caso cerámico son las fracturas, la pérdida
sellado marginal adecuado, con el que se de la retención (descementación), la caries,
previenen las lesiones cariadas secundarias. las complicaciones endodónticas o perio-
El objetivo del presente estudio fue investi- dontales y la exodoncia. Las revisiones so-
gar la calidad marginal de las diferentes res- bre restauraciones cerámicas documentan
tauraciones adhesivas indirectas posteriores uniformemente que las fracturas constitu-
(RAIP) mediante un examen realizado en los yen el tipo más frecuente de fracaso de las
distintos diseños de preparación (Fig. 1) des- restauraciones cerámicas2-4, mientras que la
pués de una carga termomecánica (CTM). segunda causa más habitual es la pérdida de
En la primera parte de esta serie de artí- la retención que refleja el fracaso de la inter-
culos (Int J Esthet Dent 2021;14:82-106), se fase de cementación1. Pese a que el uso de
discutió que, en lo referente a la resistencia adhesivos es habitual en la práctica dental
a la fractura, las RAIP dan lugar a un rendi- moderna, el procedimiento de adhesión ce-
miento similar o incluso superior al de las rámica indirecta sigue siendo sensible a la
coronas, siempre y cuando dichas RAIP se técnica5,6. Los factores que complican la ad-
preparen cuidadosamente. En la segunda hesión cerámica, son, por ejemplo, el graba-
parte de esta serie de artículos, se ha ana- do, la manipulación del cemento, el cumpli-
lizado la manera en que una preparación miento de los protocolos de adhesión y el
adecuada, una restauración precisa y un control de la humedad. Esto es incluso más
protocolo de cementación meticuloso pue- importante en los onlays debido a que, en
den marcar la diferencia en el éxito clínico general, las preparaciones son menos re-
de una restauración a lo largo del tiempo. tentivas y existe una mayor dependencia de
A lo largo de los últimos 20 años, las la adhesión para retener la restauración. En
restauraciones cerámicas parciales se han un estudio, se observó que los clínicos pre-
popularizado enormemente y se han esta- sentaban diferencias en la tasa de fracaso
do utilizando de forma rutinaria en la prác- en cuanto a las restauraciones cerámicas, lo
tica clínica. En general, los estudios a más que puede atribuirse a las distintas técnicas
de cementación y a los distintos grados de
experiencia clínica7. El consenso general es
que la unión estable entre la cerámica y la
dentina es crucial para alcanzar una resis-
tencia a la fractura, una adaptación margi-
nal y el sellado dentinario8. La unión entre
esmalte (grabado con ácido ortofosfórico)
y cerámica (grabado con ácido fluorhídrico
[FH] y la posterior aplicación de un agente
de acoplamiento de silano) puede conside-
rarse como un método muy fiable, exento
de problemas; la unión a la dentina suele
ser el eslabón más débil del proceso de
adhesión9.
Fig 1  Muestras de RAIP adheridas tras la carga termomecánica (CTM) y antes de Cuando se evalúa el éxito de una próte-
la evaluación marginal. sis, han de tenerse en cuenta los resultados

182 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021
 Ferraris et al

a largo plazo. Una adaptación marginal de- longevidad marginal cuando se mantienen
fectuosa puede dar lugar a microfiltracio- constantes los protocolos adhesivos. Por
nes, a la disolución del adhesivo, a caries ello, el objetivo de este estudio in vitro (co-
secundarias y a una inflamación gingival10. dificado como ARG2 y realizado por el Ad-
Una revisión sistemática reciente de Abduo hesthetics Research Group en colaboración
y Sambrook1 mostró que los patrones de con la Universidad de Trieste, Italia) fue pro-
deterioro habitualmente observados esta- porcionar más información sobre el com-
ban relacionados con la integridad margi- portamiento de deterioro de los diferentes
nal, la decoloración marginal, la rugosidad diseños de RAIP según la codificación del
superficial, la coincidencia cromática y la grupo Adhesthetics19,20. Se evaluó la cali-
forma anatómica. La forma más frecuente dad marginal de tres diferentes diseños de
de deterioro estaba asociada a la calidad preparación overlay (Unión al borde, Bisel
marginal (integridad y decoloración) en un completo y Hombro) en comparación con
rango del 6,9% al 86,7%6,11-14. la Corona Completa (chámfer modificado).
Después de 11 años de función, el 50% El estudio fue efectuado por siete operado-
de los inlays indirectos presentaban una de- res diferentes después de una prueba de fa-
coloración marginal, en comparación con tiga termomecánica de 1.200.000 ciclos, en
el 26% de los inlays directos15. Los factores la que se simula 5 años de función clínica.
con mayor influencia en la integridad mar- La hipótesis nula fue que el tipo de prepa-
ginal y la decoloración son el ajuste margi- ración influye en la calidad marginal de la
nal de la restauración cerámica y la degra- restauración.
dación mecánica y química de la interfase
adhesiva. Una investigación de laboratorio Materiales y métodos
indicó que existe una relación entre la an-
chura del gap marginal y la profundidad de Preparación de las muestras
la deficiencia marginal16. En un análisis por
microscopio electrónico de barrido (MEB) En este estudio, se utilizó un total de 70 terce-
de los inlays cementados, se documentó ros molares humanos, de los que se emplea-
que un gap más ancho entre la cerámi- ron solo 56 en esta parte del estudio (Parte
ca y el tejido dental se asocia a un mayor 2). Los restantes 14 molares sirvieron como
desgaste del composite de cementación y grupo de Diente natural/sólido (control) en
al posterior desarrollo de una deficiencia la Parte 1 de este estudio, en la que se estu-
marginal17. dió y comentó la resistencia a la fractura. Los
En la actualidad, los adhesivos etch-and- molares, que se habían extraído por motivos
rinse multipaso con resinas adhesivas de periodontales y carecían de caries u obtura-
polimerización dual constituyen el están- ciones, fueron limpiados y conservados en
dar de referencia, aunque el éxito clínico una solución de timol al 0,1%. Los participan-
de la fuerza de unión de cerámica-diente tes en el estudio dieron su consentimiento
depende en mucha mayor medida de la informado bajo el protocolo 194/2019, apro-
aplicación de los protocolos correctos que bado por el Comité Ético Regional (CEUR)
de las propiedades del material18. La litera- de Friuli Venezia Giulia, Italia. Después de la
tura actual no aporta muchos datos sobre extracción, se removieron la placa, el cálcu-
las restauraciones adhesivas cerámicas en lo y las fibras periodontales. Cada diente se
la región posterior, en lo que se refiere al conservó en cloramina al 0,5% a 4ºC durante
tipo de preparación realizada, ni tampoco un periodo de hasta 30 días.
si este factor puede tener influencia en la Las raíces de los dientes se montaron en

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a b

Fig 2a - b  Muestra después del diseño de preparación de Unión al borde.

a b

Fig 3a - b  Muestra después del diseño de preparación de Bisel completo.

cilindros de resina (diámetro de 20 mm has- Milán) efectuaron todas las fases operato-
ta el tercio cervical de la raíz; 2 a 3 mm ale- rias para la preparación, el sellado dentina-
jados de la unión amelocementaria [UAC]) rio y la cementación de las muestras.
y se fijaron con resina acrílica transparente Los dientes se prepararon con una pie-
(Ortho-Jet; Lang Dental). za de mano (anillo rojo) de alta velocidad
(Lux M25 L; KaVo) y las fresas del Adhesthe-
Preparación del diente tics Indirect Kit (LD 1372; Komet) diseñado
por Federico Ferraris (véase Parte 1 de esta
Los dientes fueron asignados aleatoria- serie de artículos para una descripción de-
mente a los cuatro grupos de estudio (14 tallada del protocolo de preparación para
diente en cada grupo), conforme a la téc- este estudio).
nica de preparación que se iba a emplear Un grupo se mantuvo como control
para recibir las restauraciones de cobertura para la prueba de resistencia a la fractura y
completa de disilicato de litio monolítico los cuatro diseños de RAIP estaban repre-
(IPS e.max LT A2 CAD; Ivoclar Vivadent). sentados por:
Siete operadores experimentados de cua-
tro clínicas dentales diferentes de Italia (Fe- 1. Restauraciones tipo overlay de Unión al
derico Ferraris, Sergio Cincera y Michele borde con ranuras interproximales (Fig. 2).
Tognini en Alessandria; Eliseo Sammarco 2. Restauraciones tipo overlay de Bisel com-
en Manduria; Gabriella Romano en Casara- pleto con biseles interproximales (Fig. 3).
no y Tommaso Mascetti y Marco Testori en 3. Restauraciones tipo overlay de Hombro

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 Ferraris et al

a b

Fig 4a - b  Muestra después del diseño de preparación de Hombro.

a b

Fig 5a - b  Muestra después del diseño de preparación de Corona Completa con chámfer modificado.

con ranuras interproximales (Fig. 4). recurrir únicamente al SDI, teniendo en

4. Restauraciones de tipo Corona Comple- cuenta que no se daban otros tipos de ca-
ta con chámfer modificado y chámfer vidades. En este caso, proceder únicamen-
circunferencial (Fig. 5). te con un SDI sin ninguna construcción
adicional también permitió conocer mejor
Sellado dentinario inmediato (SDI) el comportamiento de los diferentes dise-
ños de preparación.
Teniendo en cuenta la amplia zona de Para el SDI en las muestras, se efectuó
dentina expuesta en los cuatro diseños de un grabado (Ultra-Etch; Ultradent) exclusivo
preparación arriba mencionados se efec- de la dentina durante 15s, para aplicar des-
túa un SDI (también denominado técnica pués clorhexidina al 2% durante 30s. Esto se
de doble enlace) en las zonas dentinarias siguió de la aplicación del primer (OptiBond
expuestas antes de tomar la impresión (en FL; Kerr) durante 60s y un secado. Segui-
este estudio, se efectuó un escaneado damente, se utilizó el adhesivo (OptiBond
digital)21. Este procedimiento es absoluta- FL) durante 30s, se aplicó un chorro de aire
mente recomendable, sobre todo cuan- ligero y se procedió a la fotopolimerización
do el área dentinaria expuesta es amplia22. (Elipar S10; 3M Oral Care) durante 30s. Des-
Después de crear la capa dentinaria híbri- pués se aplicó glicerina transparente (DeOx;
da, se realiza una construcción con resina Ultradent) y se ejecutó la polimerización fi-
compuesta para obtener un sustrato muy nal durante 30s (Fig. 6).
estable. En el presente estudio, se decidió

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a b

c d

Fig 6a - e  Pasos del sellado dentinario inmediato Fig 7 RAIP de disilicato de litio después de los
(SDI): grabado con ácido ortofosfórico de la dentina, procedimientos de fresado y antes de la cementación.
primer, adhesivo de resina, bloque de aire y acabado de
los márgenes amelinos con una fresa diamantada de
grano ultrafino.

Diseño de las restauraciones y su los dientes escaneados utilizando las herra-

elaboración mientas de diseño propias del programa. El
espesor oclusal mínimo de las restauracio-
Los molares se restauraron utilizando el sis- nes fue de 1 mm y el espaciador o separa-
tema inLab 16 CAD/CAM (Dentsply Sirona). dor se estableció en 80 µm.
Las coronas (primer molar maxilar) y los Los procedimientos CAD/CAM (diseño
overlays estandarizados de la base de da- y fresado) fueron efectuados en la Clínica
tos del software inLab fueron adaptados a Sammarco en Manduria, Italia. Antes de la

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 Ferraris et al

a b c d

a b c d e

Figs 8 y 9  Acondicionamiento adhesivo de una RAIP de disilicato de litio para la cementación: grabado de ácido fluorhídrico (FH), limpieza
posgrabado (grabado con ácido ortofosfórico, baño ultrasónico), agente de acoplamiento de silano, adhesivo de resina, fase de fotopolime-
rización y cemento resina dual.

cementación, se efectuaron las adaptacio- posgrabado se efectúa del siguiente modo:

nes necesarias en las restauraciones. el grabado de las muestras se realizó con
Para mejorar el sellado marginal durante ácido ortofosfórico al 35% (Ultra-Etch) du-
el tratamiento regular llevado a cabo en pa- rante 60s, seguido de un lavado de 20s y un
cientes, a menudo se realiza la adaptación secado. A continuación, se sumergieron en
en el laboratorio; para comprobar en el pre- agua destilada en un baño ultrasónico du-
sente estudio qué tipo de sellado marginal rante 4 min. Después de aplicar silano (Mo-
se obtiene con el proceso CAD/CAM, no se nobond-S; Ivoclar Vivadent) durante 60s,
efectuaron modificaciones marginales y se las muestras fueron sometidas a secado.
observó la calidad marginal después de los Se colocó una capa fina de adhesivo (Op-
procedimientos de fresado y la cementa- tiBond FL) durante 30s, pasando después a
ción adhesiva (Fig. 7). un chorro de aire ligero y a la fotopolimeri-
zación (Elipar S10) durante 30s (Figs. 8 y 9).
Cementación adhesiva
Acondicionamiento dental
Acondicionamiento de la restauración Los dientes fueron rehidratados en solución
Las restauraciones cerámicas fresadas se fisiológica durante al menos 7 días. Para la
grabaron con ácido fluorhídrico al 5% (IPS abrasión con partículas de aire mediante
Ceramic Etching Gel; Ivoclar Vivadent) du- un dispositivo específico (CoJet Prep; 3M
rante 20s. Después de un lavado de 15s, se Oral Care), se utilizó polvo de óxido de alu-
sometieron a secado. El paso de limpieza minio 30 µm durante 10 s (2,5 bar/30 a 42

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a b c d

a b c d

Figs 10 y 11  Acondicionamiento dental para la cementación adhesiva de una RAIP: Arenado con polvo de óxido
de aluminio de 50 µm (10 s), grabado total con ácido ortofosfórico al 35% (30 s). Aplicación del primer (30s,
considerando que el SDI previo no es obligatorio), adhesión y fotopolimerización (30 s). Aplicación de cemento
resina dual de color A1 con remoción posterior del exceso y polimerización durante 90s. A continuación,
readhesión y bloqueo, así como acabado con un pulidor de goma de los márgenes.

psi, perpendicular y a una distancia de 10 a Cementación adhesiva

15mm), tanto en el diente como en el adhe- Se posicionó cemento de resina de polime-
sivo (del SDI previo). El grabado con ácido rización dual (RelyX Ultimate; 3M Oral Care),
ortofosfórico al 35% (Ultra Etch) se efectuó color A1, sobre la restauración y se mantuvo
durante menos de 30s exclusivamente en en posición durante la remoción de los exce-
el esmalte y en el adhesivo SDI. Esto se si- sos, después se procedió a la polimerización
guió de un lavado durante 15s y un secado. en una fotopolimerizadora (Elipar S10) con
A continuación, se aplicó un primer (Opti- tres ciclos para cada cara (oclusal, vestibular y
Bond FL) durante 30s y se procedió al seca- palatina) durante 30s en cada una. Se efectuó
do (teniendo en cuenta que se había reali- la readhesión o rebonding (OptiBond FL) y la
zado un SDI, posiblemente la aplicación del polimerización durante 30s. Se aplicó un blo-
primer no sea útil; sin embargo, se efectuó queo con glicerina (DeOx) y después se poli-
por si quedaban algunas áreas dentinarias merizó durante 30s. Seguidamente se realizó
expuestas indeseadas y para incrementar el acabado de los márgenes con un pulidor
la humectabilidad; también se utilizó en la de goma (9608 314 030; Komet) (Fig. 11).
cementación). Seguidamente, se aplicó una Después de la cementación, todas las
capa fina de adhesivo (OptiBond FL) duran- RAIP estaban listas (Figs. 12 a 15) para ser exa-
te 30s, después un chorro de aire ligero y minadas aplicando una carga funcional, con
una fotopolimerización (Elipar S10) durante la que se simulaban 5 años de función clínica.
30s (Fig. 10).

188 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021
 Ferraris et al

Fig 12 RAIP de Unión al borde después de la cementa- Fig 13 RAIP con Bisel completo después de la
ción adhesiva y antes de la prueba. Toda adaptación cementación adhesiva y antes de la prueba. Toda
marginal se efectuó antes de la cementación. adaptación marginal se efectuó antes de la cementación.

Fig 14 RAIP con Hombro después de la cementación Fig 15 RAIP con Corona Completa con chámfer
adhesiva y antes de la prueba. Toda adaptación modificado después de la cementación adhesiva y
marginal se efectuó antes de la cementación. antes de la prueba. Toda adaptación marginal se
efectuó antes de la cementación.

Carga funcional (contacto trípode). El proceso masticatorio

se simuló mediante movimientos horizon-
Las muestras fueron incubadas en agua tales (0,3mm) y verticales (6 mm) durante
destilada a 37°C durante 24 h y después un total de 1.200.000 ciclos. Durante la
limpiadas durante 10 min de sonicación. prueba, las muestras fueron sometidas a
Para el envejecimiento termomecánico 39.000 ciclos térmicos entre +5°C y +55°C,
de las muestras, se utilizó un simulador para lo que se llenaron las cámaras con
de masticación CS-4.4 (SD Mechatronik). agua a la temperatura apropiada durante
Para simular los ligamentos periodontales, 30s23. La CTM se controló cada 10.000 ci-
se añadió una capa uniforme de Express 2 clos monitorizando la acción mecánica y la
(3M Oral Care) para rodear las muestras. Se temperatura del agua dentro de las cámaras
aplicó una esfera de esteatita de 6 mm de de masticación.
diámetro utilizando una carga oclusal de 50
N, a una frecuencia de 1 Hz y una veloci- Análisis de la calidad marginal
dad de bajada de 16 mm/s. Todas las mues-
tras poseían una anatomía estandarizada y Tras completar la CTM, se tomaron impre-
se posicionaron de forma similar para que siones de cada una de las restauraciones y
la esfera se cargara en las cúspides mesio- se confeccionaron réplicas. Las réplicas de
vestibulares, distovestibulares y palatinas resina epoxi con pulverización catódica de

The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021 | 189
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Calidad marginal %
Márgenes continuos Gaps marginales

Unión al borde Bisel completo Hombro Corona Completa

Fig 16  Diagramas de sectores que muestran la calidad marginal en las muestras examinadas de diferentes preparaciones con un análisis
MEB. Porcentaje de margen continuo en la interfase de diente-restauración después de la CTM.

oro y montadas sobre soportes de aluminio Statistical analysis

se examinaron por MEB (Quanta 250; FEI)
con una magnificación de 50 veces. La influencia de la preparación en la varia-
Un único operador MEB realizó un exa- ble adaptación marginal se evaluó mediante
men cuantitativo ciego simple de cada uno análisis de regresión logística uni y multiva-
de los márgenes. Cada uno de los márge- riable utilizando el programa SPSS Statistics
nes fue clasificado conforme a un proto- 24 (IBM SPSS Statistics). El nivel de signifi-
colo bien establecido, coherente con los cación se estableció en α = 0,05. Las odds
estudios previos24,25, en “margen continuo”, ratios ajustadas, es decir, el efecto de un
“gap/irregularidad” o “no valorable/artefac- factor independiente de los otros, se ob-
to”. El porcentaje de márgenes continuos tuvieron utilizando el modelo de regresión
en relación con los márgenes individua- logística multivariable.
les valorables se calculó como integridad
marginal.

Tabla 1 Resultados de la calidad marginal de las muestras examinadas, procedentes de diferentes preparaciones y

sometidas a análisis MEB. Letras en superíndice indican que no hay diferencias significativas entre los grupos. (P>0,05).
Calidad marginal Unión borde Bisel completo Hombro Coronacompleta Total

Continua 1360 1392 1384 1396 5532

Gap/irregularidad 40 8 16 4 68
Artefacto no valorable 0 0 0 0 0
Total 1400 1400 1400 1400 5600
Porcentaje de margen continuo * 97.1b 99.4a 98.8a 99.7a 98.7

* Porcentaje de margen continuo en la interfase de diente-restauración tras la CTM.

190 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021
 Ferraris et al

Resultados termomecánicos.
Las RAIP requieren sustratos favorables
Todas las muestras sobrevivieron a la CTM para la cementación adhesiva. Si considera-
(en la que se simularon alrededor de 5 años mos que ya se ha realizado el SDI y la cons-
de uso clínico) en una máquina de mastica- trucción sobre la dentina, los dos sustratos
ción sin pérdida de retención o fractura. Por habitualmente disponibles para la adhesión
MEB, pudo analizarse la adaptación margi- son el esmalte y la resina compuesta (cons-
nal de las muestras. La Tabla 1 y la Fig. 16 trucción). Estos presentan una fuerza de
muestran los datos de la calidad marginal. unión favorable a lo largo del tiempo, so-
El grupo de Unión al borde mostró una di- bre todo el esmalte natural. En este estudio,
ferencia significativa en la calidad marginal, para estandarizar mejor las preparaciones,
en comparación con los otros grupos (P < todos los grupos RAIP (Unión al borde, Bi-
0,05). No se observaron diferencias estadís- sel completo, Hombro y Corona Completa)
ticamente significativas entre los grupos de se prepararon de tal modo que quedaban
Bisel completo, Hombro y Corona Comple- expuestas algunas zonas de dentina en los
ta (P > 0,05). Si se considera la adaptación dientes, en cuyo caso no se efectuó ningu-
marginal, el porcentaje medio total tras la na construcción, sino únicamente el SDI. En
CTM fue del 98,7%. Los análisis por MEB el presente estudio, el setting se aproximó a
mostraron que el grosor del cemento resina una función clínica de alrededor de 5 años.
era similar (50 µm). Después de las preparaciones del diente, se
aplicó el SDI utilizando un adhesivo etch-
Discusión and-rinse de tres pasos (Optibond FL). La
dentina recién preparada es más permea-
La hipótesis de que la preparación puede ble, en comparación con la dentina con
tener influencia en la calidad marginal de una preparación antigua, por lo que es más
diferentes restauraciones ha quedado acep- susceptible a la contaminación bacteriana.
tada. Se considera que la adaptación margi- La aplicación de un adhesivo dentinario so-
nal, definida como la distancia ente la línea bre una dentina recién preparada puede se-
de terminación y el margen de la restaura- llar y proteger la dentina frente a filtraciones
ción, es uno de los criterios principales que bacterianas. En general, la fuerza de unión
influye en el pronóstico a largo plazo de las de una restauración indirecta aumenta con
restauraciones cerámicas26. un SDI30,31. Después del grabado, se utilizó
En esta investigación, se utilizó un dis- digluconato de clorhexidina al 2% durante
positivo de CTM que permitía la aplicación 30s como acondicionamiento.
simultánea de carga dinámica y estrés tér- Se considera que Optibond FL es uno de
mico para simular las situaciones clínicas los materiales estándar de referencia entre
teniendo en cuenta las limitaciones del los adhesivos etch-and-rinse de tres pasos;
protocolo utilizado27. El presente estudio se algunos estudios validan su actividad de
centró específicamente en la calidad mar- unión, que se caracteriza por la adhesión
ginal in vitro, como un requisito indispen- hidrofóbica no soluble aplicada sobre la
sable para el éxito clínico28. Krejci y cols.29 dentina con primer32,33. La longevidad y es-
realizaron un estudio in vitro sobre la adap- tabilidad de unión de la interfase de adhesi-
tación marginal de los inlays cerámicos vo-dentina se ven negativamente afectadas
adhesivos, y mostraron que la integridad por factores físicos y químicos34. Incluso
marginal en el esmalte y la dentina empie- cuando el sellado coronal es eficaz, se pue-
za a deteriorarse después de 120.000 ciclos de producir la degradación de la interfase

The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021 | 191
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

de composite-dentina por la activación de En general, se recomienda utilizar un

las metaloproteinasas endógenas de la ma- cemento resina adhesivo para fijar una res-
triz dentinaria (MPM)35. Se ha referido que la tauración cerámica, en especial, debido a
clorhexidina inhibe la actividad de las MPM las excelentes propiedades estéticas y me-
en la capa híbrida, con lo que contribuye a cánicas (resistencia a la flexión, resistencia
la preservación de la fuerza de unión a lo a la compresión) de la resina adhesiva que
largo del tiempo, cuando se aplica sobre también dependen directamente del grado
la dentina grabada con ácido36. Gresnigt y de conversión en la reacción de polimeriza-
cols.22 mostraron que, cuando las carillas ción40. La medida de luz que realmente pe-
cerámicas se adhieren a una superficie am- netra a través de la cerámica no solo influye
plia de dentina expuesta, la aplicación de en la fuerza de unión de los sistemas adhe-
un SDI mejora la adhesión y, con ello, la sivos, sino también en la tasa de conversión
resistencia a la fractura de las carillas. Por y, por tanto, en el grado de entramado del
este motivo, el SDI y la construcción de las composite adhesivo41. En el presente estu-
cavidades de dentina es la primera elección dio, se utilizó un sistema etch-and-rinse con
en los protocolos adhesthetics ya que, des- un cemento resina de polimerización dual
pués de la polimerización de la unión, una para estandarizar el protocolo para la ce-
o más capas de los materiales de resina mentación adhesiva tanto de las RAIP over-
compuesta protegen y estabilizan aún más lay, como del tipo de corona completa. El
la capa de SDI. El éxito clínico de las res- protocolo del grupo Adhesthetics para las
tauraciones cerámicas depende del proce- RAIP de tipo onlay (y overlay) se recomien-
dimiento y de la condición de cementación da como primera elección para la adhesión
de la cerámica. La técnica de adhesión a la con una resina compuesta empaquetable
cerámica de disilicato aprovecha la forma- de alto relleno después de un precalenta-
ción de uniones químicas e imbricaciones miento durante 5 minutos a 55°C - 62°C en
micromecánicas en la superficie de resi- un dispositivo térmico.
na-cerámica. El grabado con FH se utiliza Varios estudios evidencian que esta es-
para crear una superficie rugosa en la zona trategia térmica reduce la viscosidad de la
de unión del material cerámico para mejo- resina compuesta, lo que puede repercutir
rar la unión entre la cerámica y el cemento positivamente en el procedimiento de ad-
resina. El FH remueve la matriz vítrea y la hesión42, y que incluso las restauraciones
segunda fase cristalina, con lo que se crean gruesas muestran un rendimiento mecá-
irregularidades en el cristal de disilicato de nico apropiado cuando se aplica en una
litio para la adhesión37. Otro tratamiento re- resina compuesta de fotopolimerización
comendado para las superficies cerámicas exclusiva43,44. Se ha documentado que el
implica la abrasión con partículas aéreas de calentamiento es una forma de conseguir
óxido de aluminio (Al2O3) de 50 µm para un grado superior de conversión en las resi-
contribuir a la retención mecánica38. En el nas compuestas fotopolimerizables, similar
presente estudio, el grabado de las restau- al de los cementos resina de polimerización
raciones cerámicas se efectuó con FH al 5% dual45. A largo plazo, las resinas compuestas
durante 20s. Algunos autores han abogado pueden dar lugar a un mejor rendimiento
por el uso de ácido fluorhídrico al 5% para que los cementos resina en los márgenes
reducir el riesgo de formación de defectos de la restauración, gracias a que disponen
en la superficie cerámica y su propagación de un mayor relleno de carga inorgánica.
en la estructura voluminosa de la restaura- Este mayor contenido en relleno procu-
ción de disilicato39. ra mejores propiedades mecánicas a este

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 Ferraris et al

a b c

d e f

Figs 17a - f  Márgenes de una RAIP con Unión al borde después de la cementación (a - c) y tras la CTM con 1.200.000 ciclos y 3.900 ciclos
térmicos entre +5°C y +55°C para un equivalente aproximado de 5 años en la boca (d a f). Las imágenes MEB presentan una magnificación
de 25x, 50x y 500x.

a b c

d e f

Figs 18a - f  Márgenes de una RAIP con Bisel completo después de la cementación (a - c) y tras la CTM de 1.200.000 ciclos y 3.900 ciclos
térmicos entre +5°C y +55°C para un equivalente aproximado de 5 años en la boca (d a f). Las imágenes MEB presentan una magnificación
de 25x, 50x y 500x.

The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021 | 193
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a b c

d e f

Figs 19a - f  Márgenes de una RAIP con Hombro después de la cementación (a - c) y tras la CTM de 1.200.000 ciclos y 3.900 ciclos
térmicos entre +5°C y +55°C para un equivalente aproximado de 5 años en la boca (d a f). Las imágenes MEB presentan una magnificación
de 25x, 50x y 500x.

a b c

d e f

Figs 20a - f  Márgenes de una RAIP con Corona Completa y chámfer modificado después de la cementación (a - c) y tras la CTM de
1.200.000 ciclos y 3.900 ciclos térmicos entre +5°C y +55°C para un equivalente aproximado de 5 años en la boca (d a f). Las imágenes
MEB presentan una magnificación de 25x, 50x y 500x.

194 | The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021
 Ferraris et al

material de resina compuesta46. Además, la aproximadamente 5 años.

resina compuesta no contiene activadores En condiciones normales, un paciente
químicos, los cuales se asocian a una ines- con restauraciones adhesivas se someterá a
tabilidad cromática a largo plazo47. controles anuales. Asimismo, es importante
Se han utilizado diferentes métodos para evaluar la presencia de posibles caries re-
medir las discrepancias marginales entre currentes y la salud periodontal general del
las preparaciones y las restauraciones. La paciente, así como mantener los resultados
vista directa y los métodos de corte trans- estéticos favorables a lo largo del tiempo y
versal permiten adquirir datos directamen- evitar fracturas de la cerámica y un desgas-
te, mientras que las réplicas de silicona y te inaceptable del composite. Además, la
los métodos de microtomografía compu- oclusión ha de ser balanceada y controlarse
tarizada (MTC) miden indirectamente las regularmente, ya que puede cambiar.
discrepancias48. Pese a que la vista directa En el presente estudio, únicamente el
y los métodos de corte transversal se hayan grupo de Unión al borde mostró resultados
utilizado ampliamente por ser sencillos, es- con una inferioridad estadísticamente signi-
tos últimos requieren la destrucción de las ficativa en comparación con los otros gru-
muestras49. También se ha utilizado el mé- pos, al presentar un margen continuo del
todo de MTC, aunque es complejo y exige 97,1%, sobre todo en las zonas interproxi-
un equipo caro50. El método con réplicas de males. De hecho, a nivel clínico, estas zonas
silicona, en el que se utiliza un material de constituyen la parte más complicada cuan-
impresión polivinilsiloxano (PVS) de cuerpo do se trata de adherir las restauraciones y
ligero, se ha popularizado porque permite evitar un sobrecontorneado con resina de
evitar estos inconvenientes y es fiable51. composite, por lo que es especialmente
En el presente estudio, se constató una importante conseguir un acabado perfecto.
elevada prevalencia de márgenes continuos En condiciones clínicas, se sabe que la re-
de las RAIP, desde un 97,1% (grupo de Unión moción del exceso del composite adhesivo
al borde) hasta un 99,4% (grupo de Bisel es el paso más crítico del procedimiento de
completo). La prevalencia clínica de una cementación. La tarea complicada para el
integridad marginal inaceptable se produjo clínico es evitar márgenes desbordantes o
en el 0% al 17,8% de los onlays1. Cuando se infracontornos después de la cementación.
da a un gap marginal significativo entre el En la actualidad, no hay consenso en cuan-
diente y la restauración, el material adhesivo to a un valor marginal clínicamente acep-
quedará expuesto al ambiente oral, con lo table52,53. Algunos autores han indicado que
que se provocará su disolución y las con- es inferior a 100 µm, mientras que otros
siguientes microfiltraciones. En el presente consideran que un gap inferior a 120 µm
estudio, la integridad marginal inaceptable es un valor umbral idóneo54,55. Únicamente
fue muy baja con tan solo un 0,3% en el con restauraciones de ajuste perfecto, se
grupo de Corona Completa, un 0,6% en el pueden obtener márgenes que ofrecen una
grupo de Bisel completo, un 2,2% en el gru- continuidad satisfactoria entre la restaura-
po de Hombro y un 2,9% en el grupo Unión ción y el diente56.
al borde (Figs. 17 a 20). Se efectuó única- Se precisan más investigaciones in vitro para
mente una impresión óptica en las restaura- explorar la adaptación marginal de las RAIP ce-
ciones onlay indirectas. Aunque ninguna de mentadas con resina compuesta, pese a que
las restauraciones CAD/CAM fue rectificada algunos hallazgos preliminares indican que las
bajo estereomicroscopio para mejorar su RAIP muestran una adaptación marginal favo-
adaptación, la calidad marginal en todos los rable en todas las preparaciones tras la CTM.
grupos fue del 98,7% tras la CTM, en la que
se simuló un periodo de función clínica de

The International Journal of Esthetic Dentistry | Volumen 14 | Número 3 | Año 2021 | 195
INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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