Subsecretara de Salud Pblica

ORIENTACIONES TECNICAS (DOCUMENTO EN CONSTRUCCIN)

TRATAMIENTO DEL CONSUMO PROBLEMATICO DE ALCOHOL DROGAS Y OTROS TRASTORNOS DE SALUD MENTAL EN ADOLESCENTES INFRACTORES DE LEY

2007

NDICE Grupo de trabajo Presentacin Capitulo I Bases Conceptuales para la Atencin 1.- Antecedentes 1.1. Estudios en consumo de drogas en poblacin SENAME 1.2. Perfil del adolescentes en programas SENAME 1.3 Caractersticas del uso de sustancias en adolescentes infractores de ley 1.4 Vulnerabilidad psicosocial en adolescentes infractores 1.5 Adolescente y trasgresin de ley 2.- Modelo de Intervencin 2.1 Fundamentos tericos 2..2 Principios orientadores 2.3 Variables involucradas en el tratamiento integral del adolescente 2.4 Aspectos transversales en la intervencin teraputica en adolescentes infractores de ley 3.- Esquema General del Programa de Tratamiento Capitulo II Lineamientos Tcnicos para el Diagnstico y Tratamiento Introduccin 1.- Flujogramas de los Procesos de Atencin 2.- Sospecha del Consumo Problemtico en Adolescentes Infractores de Ley 2.1. Sin sancin accesoria 2.2. Con sancin accesoria 3.- Confirmacin Diagnstica del Consumo Problemtico 3.1 Confirmacin Diagnstica en Adolescente Infractor, para Aplicar Sancin Accesoria 3.2 Confirmacin Diagnstica en adolescente infractor sin Sancin Accesoria 4.- Ingreso al Programa de Tratamiento 4.1. Criterios administrativos del ingreso 4.2 Consideraciones al ingreso al programa de tratamiento 4.2.1. Adolescentes infractores con sancin accesoria 4.2.2. Adolescentes infractores sin sancin accesoria 5.- Diagnstico 5.1. Diagnstico integral 5.1.1 reas a ser evaluadas a. Compromiso biopsicosocial b.- Patrn de consumo

6.- Tratamiento 6.1. Plan Individual de tratamiento integral ( PITI) 6.2 Modalidades de tratamiento 6.3. Intervenciones teraputicas 6.4. Etapas del tratamiento 6.4.1. Adaptacin 6.4.2. Estabilizacin y consolidacin del tratamiento 6.4.3. Resolucin e integracin social Plan de Egreso 6.4.4. Seguimiento 6.5. Tratamiento Farmacolgico Anexos Tabla resumen de estudio de evidencia U. de Chile Compromiso Biopsicosocial Patrn de Consumo Esquema General sobre Proteccin de la Infancia Bibliografa

Coordinadores Tcnicos del Documento Dr. Alberto Minoletti S. Dr. Mariano Montenegro Jefe Departamento Salud Mental Ministerio de Salud Jefe Area Tratamiento CONACE

Equipo Tcnico Responsable Dra. Melba lvarez A.s. M. Anglica Caprile Ps. Viviana Garca Ps. Jorge Iglesias As.. Isabel Len Dr. Alejandro Maturana Ps. Max Mller E.y M Patricia Narvez Ps. Rodrigo Navia Ps. Ursula Pesse Ps. Claudia Quinteros Mdico Psiquiatra Infantil Asesora de CONACE Profesional Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud Asesora CONACE Asesor CONACE Profesional rea de Tratamiento de CONACE Mdico Psiquiatra Infantil Asesor de CONACE Profesional Area de Tratamiento de CONACE Profesional del Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud Profesional de SENAME Asesora CONACE Programa Adolescentes CONACE

Responsables de la Redaccin y Edicin A.s. M. Anglica Caprile Ps. Max Mller E.y M Patricia Narvez Profesional Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud Profesional rea de Tratamiento de CONACE Profesional del Dpto. Salud Mental Ministerio de Salud

Presentacin

El presente documento es resultado del trabajo intersectorial llevado a cabo para responder en forma conjunta y coordinada a la atencin de salud integral de adolescentes infractores de ley, con consumo problemtico de alcohol y drogas. En virtud de la puesta en vigencia de la ley 20.084 de Responsabilidad Penal Juvenil; el Ministerio de Justicia a travs del Servicio Nacional de Menores (SENAME), el Ministerio del Interior a travs del rea de Tratamiento del Consejo Nacional de Estupefacientes (CONACE) y el Ministerio de Salud a travs del Departamento de Salud Mental de la Subsecretara de Salud Pblica, conforman una mesa tcnica para disear la atencin sanitaria que de respuesta a la demanda de esta poblacin durante el cumplimiento de la sancin penal. Dada las particularidades de la poblacin objetivo, que presenta una condicin de alta vulnerabilidad por la complejidad de su perfil biopsicosocial, la intervencin clnica es altamente especializada. Del mismo modo, se propone que los equipos de salud mental y drogas y socioeducativos, responsables de la atencin integral de la y el adolescente infractor de ley penal con consumo problemtico de alcohol y drogas y otros trastornos mentales, lleven a cabo, procesos de atencin ms estandarizados y eficaces La ley 20.084, en su artculo 7, plantea la posibilidad de que el Juez otorgue una sancin accesoria correspondiente al tratamiento en drogas a los adolescentes que lo requieran. En otro escenario, los adolescentes con medida cautelar en el medio privativo o con condena, que presenten consumo problemtico de drogas, podrn

acceder al tratamiento de manera voluntaria, una vez que se confirme su consumo problemtico de drogas. Lo anterior, determin la creacin de una estrategia especfica para dar respuesta a estos escenarios: Programa de Tratamiento integral de adolescentes infractores de ley con consumo problemtico de alcohol drogas y otros trastornos de salud mental,1 que debe responder a ambas situaciones, cuyos usuarios sern los adolescentes mujeres y hombres entre 14 y 18 aos infractores de ley, con y sin sancin accesoria y con consumo problemtico de drogas (consumo perjudicial y/o dependencia)y otros trastornos mentales. El documento se divide en dos captulos, el primero contextualiza la problemtica del consumo de sustancias psicoactivas en la poblacin adolescente. Define los conceptos que servirn de marco de referencia para dar curso a las intervenciones clnicas y psicosociales de alta intensidad que requiere esta poblacin. El segundo captulo da cuenta de las recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de adolescentes infractores de ley con consumo problemtico de alcohol y drogas y otros trastornos mentales. Cabe precisar que este documento ser revisado luego de un perodo de implementacin de los programas de atencin, para recoger la experiencia de los equipos clnicos y socioeducativos, en la atencin del adolescente. Tanto el proceso de asesora, de supervisin, como el de evaluacin de criterios y estndares de calidad, contribuirn a identificar y sistematizar las buenas prcticas.

Convenio CONACE- SENAME- MINSAL- FONASA Protocolo Operativo, 2007

CAPITULO I.-

Bases Conceptuales para la Atencin

La atencin integral de las y los adolescentes infractores de ley, es la reparacin de sus derechos frente a la exclusin social a la que han sido expuestos por la sociedad

1.- Antecedentes
Los importantes e histricos avances en materia de derechos humanos, en el mbito internacional, han sido de gran influencia e impacto en las polticas pblicas de nuestro pas, como la Convencin Internacional de los Derechos del Nio, y la Poltica de Proteccin de la Infancia, con enfoque de derechos en las diversas reas de la infancia y adolescencia. Un ejemplo de ello, es la Ley de Responsabilidad Penal Adolescente N 20.084, promulgada en Diciembre del 2005. En el mbito de la salud, se estn incorporando estrategias de proteccin de derechos en programas de infancia y adolescencia recogiendo las recomendaciones de polticas internacionales y nacionales, como son Chile Crece Contigo en el marco de la Poltica de Proteccin Social, donde se despliega el Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia. En relacin con las polticas de prevencin y tratamiento del Consumo Problemtico de Drogas, el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) ha desarrollado desde el ao 2001 programas de tratamiento en adicciones para la poblacin general, en conjunto con el Ministerio de Salud. El ao 2002 CONACE convoc a expertos a ser parte de una mesa tcnica para estudiar las necesidades de tratamiento de las y los adolescentes y establecer los lineamientos tcnicos de un modelo de intervencin2. El 2003 construy el marco terico del modelo, sobre la base de una revisin bibliogrfica, revisin de evidencia cientfica y de experiencias nacionales. Adems, el MINSAL conform una comisin de expertos para consensuar el modelo que se ha
Drogas Tratamiento y Rehabilitacin de Nias, nios y adolescentes Orientaciones Tcnicas CONACE 2003
2

ido definiendo como comprensivo evolutivo e integral de tratamiento para adolescentes con consumo problemtico de drogas y/o alcohol. En el 2005 se iniciaron algunos proyectos pilotos que permitieron ajustar los planes de tratamiento, los que el ao siguiente fueron incorporados al Convenio CONACE FONASA - MINSAL. Estos planes han servido de base para implementar la incorporacin de acciones en el mbito de la atencin del consumo problemtico de alcohol y drogas en adolescentes mediante la Ley de Garantas Explcitas en Salud (GES), que constituye un importante avance para la salud pblica de la poblacin. Paralelamente, el ao 2003 SENAME inicia el desarrollo de proyectos de tratamiento especficos para adolescentes infractores de Ley en diversas ciudades de Chile, los que en un principio consideraron una perspectiva psicosocial, con nfasis en la reduccin de riesgo, con menor desarrollo de las variables biolgicas. Posteriormente, SENAME solicita a CONACE la realizacin de una investigacin para la elaboracin de un modelo especfico en esta poblacin basado en la experiencia de los equipos clnicos y en la evidencia cientfica disponible. Luego, en el 2005, CONACE y SENAME establecieron un sistema de capacitacin y asesora clnica para los equipos tratantes, con el fin de probar y homologar el modelo de tratamiento y rehabilitacin infanto adolescente en drogas propuesto para este perfil de usuario. Se destaca que en este mismo ao se estableci la mesa tcnica CONACE SENAME MINSAL que elabor la Norma Tcnica N 85 para la atencin de adolescentes infractores de Ley con consumo problemtico de alcohol y drogas y otros trastornos mentales. Gracias a un trabajo intersectorial, el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE), Servicio Nacional de Menores (SENAME) y Ministerio de Salud (MINSAL) han ido fortaleciendo una alianza estratgica en funcin de la comunidad de intereses que los convocan, en este caso la poblacin adolescente, en

concordancia con la experiencia de trabajo desarrollado en los ltimos aos3. Este importante esfuerzo de intersectorialidad ha permitido la convergencia de las polticas pblicas en materia de derecho de la infancia y adolescencia, y abordaje en salud mental y drogas para esta poblacin, relevndose el trabajo realizado con adolescentes infractores de ley con consumo problemtico de drogas. A partir de esta alianza intersectorial, se han elaborado documentos para la preparacin y la articulacin de la oferta de servicios que permitan una atencin integral e integrada. Un primer documento en esta lnea es la Norma Tcnica N 85 Tratamiento integral de adolescentes infractores de ley con consumo problemtico de alcohol drogas y otros trastornos de salud mental, que regula el desarrollo de la red asistencial para la atencin integral de los adolescentes. El segundo documento corresponde a las presentes Orientaciones Tcnicas, que tiene por finalidad el ofrecer a los equipos herramientas tcnicas para el diagnstico, tratamiento y seguimiento, basadas en juicio de experto y en la mejor evidencia disponible. Para su elaboracin se ha realizado una revisin de evidencia cientfica y se ha considerado la experiencia clnica de los equipos de tratamiento en drogas con poblacin adolescente con y sin infraccin de ley. Dado que la evidencia cientfica an es incipiente en este tema, se ha tenido especial consideracin del juicio de expertos y de los equipos con experiencia profesional de trabajo en esta poblacin.

Convenio CONACE SENAME de fecha 15 de diciembre de 2003. y Convenio CONACEMINSAL-FONASA 2006 - 2007

10

1.1. Estudios Epidemiolgicos

La prevalencia global de los trastornos mentales y conductuales en la poblacin infantil y adolescente ha sido objeto de varios estudios en pases desarrollados y en desarrollo. Aunque las cifras de prevalencia varan notablemente entre los estudios, parecen que el 10% -20% de todos los nios tienen uno o ms problemas mentales o del comportamiento.4 Las investigaciones sugieren que la prevalencia de problemas de salud mental para los jvenes en contacto con el sistema de justicia criminal presenta tasas de 25 al 81%, siendo los ms altos los que estn en custodia.5 La realidad en el pas del uso de sustancias psicoactivas en adolescentes chilenos se refleja en el Sptimo Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General realizado por CONACE (2006)6, donde las drogas ms consumidas -segn la prevalencia de ltimo ao- para el grupo de 12 a 18 aos son el alcohol y la marihuana, seguidas por la cocana y la pasta base. La prevalencia de vida de consumo de alcohol llega a 58,1% en este grupo, la prevalencia de ltimo ao a 48,8% y 33,8% para la prevalencia de ltimo mes. El consumo de alcohol present un aumento desde el ao 1994 al 1996 y se ha mantenido estable en los ltimos diez aos. Asimismo, entre los adolescentes, la prevalencia de vida de consumo de marihuana es de 14,2%, la del ltimo ao, de 7,8% y la del ltimo mes, de 4,1%, observndose un leve aumento en el ltimo bienio, aunque menor que entre los jvenes y adultos jvenes.

Informe sobre la salud en el mundo 2001:Salud Mental Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas OMS
5

The Mental Health of Young Offenders, a report commissioned by The Mental Health Foundation and written by Dr Ann Hagell, Policy Research Bureau, London, August 2002

Ministerio del Interior, CONACE, Sptimo Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General Chile, 2006.

11

En lo que se refiere a consumo problemtico en la poblacin de 12 a 18 aos bajo la forma de abuso y dependencia, ste corresponde al 24% del total de consumidores problemticos de todas las edades, es decir, a unos 53.150 adolescentes de un total de 218.744. El estudio de CONACE en poblacin escolar7 indica que el Alcohol es la droga ms consumida por los escolares en Chile con un 44% (prevalencia ltimo mes), habindose registrado un aumento del 5%, lo que es estadsticamente significativo. Slo los Octavos Bsicos mantienen sus registros anteriores con un 22%. Luego viene la Marihuana como segunda droga ms consumida, que ha incrementado su prevalencia llegando al 15,2%. Se observa un aumento significativo en el ltimo bienio, principalmente en los jvenes de 16 y 17 aos. Al mismo tiempo se ha observado que el aumento ha sido mayor en los colegios particulares que en los otros tipos de establecimientos educacionales. El estudio solicitado por SENAME, a la Direccin de Estudios Sociolgicos de la Pontificia Universidad Catlica, en 10 regiones del pas, consider un universo de 4.485 adolescentes, de los cuales, 338 son mujeres y 4.147 hombres, da como resultado que del total de esta poblacin, un 70% de los jvenes que se encuentran en los programas para infractores han consumido alguna droga (marihuana, pasta base o cocana) en el ltimo ao y un 46% en el ltimo mes.8 El 66% de la poblacin con medidas privativas puede ser clasificada en alto riesgo, sea por declaraciones de abuso de marihuana o uso/abuso de cocana, mientras que esta condicin alcanza al 34% de la poblacin infractora en medidas no privativas, con mayor prevalencia de abuso de marihuana que de cocana en este caso.9

7
8

Estudio Nacional de Drogas en poblacin escolar Chile CONACE 2004 Idem

Universidad Catlica de Chile Estudio de prevalencia y factores asociados al consumo de drogasen adolescentes infractores de ley 2007

12

El mismo estudio seala que....Tambin se puede obtener evidencia respecto a la vinculacin entre uso de drogas y reincidencia delictual tomando como medida de referencia el nmero de veces que ha sido detenido sin contar controles de identidad o detenciones por rebelda. El 64% de quienes no declaran prevalencias de uso de drogas reconocen solamente la detencin actual (primerizos), mientras que el 60% de quienes declaran abuso de cocana reconocen ms de cinco detenciones. Esta misma relacin se obtiene cuando se toma como medida de referencia el nmero de veces que se ha estado en un programa de infractores de ley. En este caso, el 81% de los adolescentes que no declaran uso de drogas se reconoce como primerizo, mientras que el 48% de los que declaran abuso de cocana reconocen haber estado tres o ms veces en un programa de infractores de ley. 10 Asimismo, en esta poblacin se debe poner tambin especial atencin al diagnstico de trastornos mentales. Este mismo estudio, muestra que esta poblacin se encuentra afectada en alrededor de un tercio por depresin, principalmente mujeres (51%) y adolescentes en rgimen privativo (50%). Como tambin estos adolescentes con privacin de libertad reportan mucha ms ansiedad y trastornos del sueo (55%) y psicosis y paranoia (36%) respecto de aquellos que estn en rgimen ambulatorio.

1.2. Perfil de los Adolescentes en Programas SENAME

En el perfil de esta poblacin se presentan diversas alteraciones y o trastornos en su salud fsica y mental, como en su medio ambiente socio cultural, que son necesarias de identificar, pesquisar y estudiar integralmente en cada adolescente. Algunas de las caractersticas que SENAME identifica entre los adolescentes bajo su responsabilidad son:

10

Idem ref.9

13

Cerca de un 50% de los adolescentes que estn en la red SENAME ha ingresado por delitos de escasa gravedad, mientras que un 19% lo ha hecho por delitos graves. A su vez, un 16% se encuentra en sistemas privativos de libertad. Si se compara con el porcentaje de detenidos por delitos graves (10,2% en promedio entre 2000 y 2005), se observa que hay una cierta selectividad al ingreso respecto de los delitos ms graves, y una correspondencia entre la comisin de delitos graves y el uso de la privacin de libertad.

Del total de adolescentes infractores, un 8% es de sexo femenino, de acuerdo a los datos registrados por el SENAME. En cambio, segn datos de Carabineros de Chile, un 16% de los aprehendidos por delitos o faltas en el ao 2005, correspondi a adolescentes de sexo femenino. Lo anterior estara indicando una mayor selectividad al ingreso a la red SENAME en el caso de los hombres.

Respecto de la edad, un 30,8% tiene entre 14 y 15 aos, un 59,6% entre 16 y 17 aos, un 0,6% es menor de 14 aos y un 8,2% es mayor de 18 aos.

El 20% de los adolescentes que estn en alguno de los programas para infractores de ley, tanto de medio libre como privativo de libertad, haba estado anteriormente en alguno de ellos. Si se consideran slo los reingresos al programa de cumplimiento de la sancin privativa de libertad (CERECO), un 40% haba estado anteriormente en el mismo programa. En otras palabras, los reingresos son mayores cuando se trata de programas privativos de libertad que cuando se trata de programas en el medio libre.

La gran mayora de los adolescentes en los programas para infractores de ley tienen escolaridad bsica (61,0%), ya sea en su modalidad regular o de educacin para adultos, y un 35,4% tiene educacin media, ya sea tcnicaprofesional, humanista-cientfico o educacin de adultos. Al comparar el nivel

14

de escolaridad de los adolescentes infractores de ley con la poblacin nacional entre 14 y 18 aos de edad (CASEN 2003), la mayora de estos ltimos est en educacin media (73,9%), mientras que en educacin bsica hay un 22.8%. De acuerdo con otro estudio, uno de cada dos adolescentes infractores asiste a la escuela (48%), e incluso los infractores que cometen delitos ms graves lo hacen con ms frecuencia (55%). Sin embargo, de los que no asisten a la escuela, al 85% le gustara asistir. Por otra parte, la mayora tiene una experiencia laboral fallida con grandes dificultades para desarrollar su vocacin. Un 73% ha trabajado antes, en un empleo informal o temporal. Una minora (28%) estaba trabajando al momento de ser detenido.

El patrn de uso y dependencia a sustancias es distinto entre adolescentes y adultos. La adolescencia es la edad en que ms frecuentemente se produce el inicio del uso, abuso y la dependencia a sustancias.
11

Adems, los adolescentes poseen mayor

tendencia al abuso de mltiples sustancias que los adultos. El uso de sustancias en este grupo etreo se encuentra altamente influido por las conductas de quienes conforman su contexto familiar (especialmente los padres) y sus pares 12 Se comprender por Consumo Problemtico aquel tipo de consumo que directa o indirectamente produce consecuencias negativas para el adolescente o para terceros en las reas de: Salud, familia, grupo de pares, escuela, seguridad personal y funcionamiento social. Este consumo se manifiesta en dos patrones: consumo perjudicial y dependencia Segn la CIE 10 se define como:
11 12

.(Compton et al. 2005) (Clark 2004).

15

Consumo Perjudicial(CIE10),: Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico (ej. Hepatitis) o mental (ej. Trastornos depresivos secundarios), incluido el deterioro del juicio o alteraciones del comportamiento. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado o contribuido al dao y que el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado en reiteradas veces en un perodo de un ao. Sndrome de Dependencia (CIE10): Conjunto de manifestaciones fsicas, conductuales y cognitivas, que demuestran que el consumo de una o ms sustancias valor. Una vez iniciado el consumo, y a veces sin pasar por un abuso, los adolescentes pueden escalar una rpida progresin a la dependencia13 Estudios que investigan el abuso y la dependencia a alcohol en grandes muestras de poblacin general adolescente 14 han evidenciado que: El sndrome de abstinencia a alcohol se manifiesta en formas distintas al sndrome del adulto. La tolerancia tiene baja especificidad para el diagnstico de la dependencia. Los problemas de salud fsicos asociados al uso de sustancia no son tan frecuentes como en los adultos dependientes a alcohol. El abandono de las actividades habituales para utilizar alcohol puede no estar presente en adolescentes dependientes. adquieren, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada con relacin a otras conductas que antes tenan mayor

13 14

(Clark 2004; Winters 1999). (Fulkerson et al. 1999; Harrison et al. 1998)

16

Este perfil de la dependencia en adolescentes podra llevar a una dbil consideracin de la gravedad del problema, tanto por parte de los adolescentes, como tambin por su familia y el sistema de salud.

1.3. Caractersticas del uso de Sustancias en Adolescentes Infractores de Ley

Los factores asociados con abuso y dependencia ante el uso de drogas son numerosos y variados: la edad de inicio en el consumo de droga es siempre un predictor sobresaliente, lo mismo que el compromiso delictual relacionado con reincidencia delictiva (nmero de veces que ha sido detenido), gravedad del delito imputado (robo con violencia) y rgimen de detencin (privado de libertad). 15 El Estudio de prevalencia de la Universidad Catlica16 muestra que la gravedad del delito imputado (robo con fuerza y/o robo con violencia respecto de robos simples y otros delitos de menor gravedad) se relaciona con abuso de drogas, pero no con dependencia que obedece siempre, no slo a la intensidad del comportamiento desviado, sino tambin a la vulnerabilidad de quien se compromete en l (la dependencia no es slo una conducta, sino tambin una enfermedad). La dependencia a drogas est fuertemente asociada con trastornos de salud mental, especialmente ansiedad y dao cognitivo, aunque tambin psicosis y depresin; el abuso de drogas, en cambio, aparece menos asociado con estos trastornos, salvo ansiedad y trastornos del sueo que ofrece una asociacin poderosa en ambos casos. Los trastornos de personalidad son ms convergentes: los ms significativamente relacionados con abuso y dependencia son la disposicin al riesgo (temeridad) y la irritabilidad.17

Estudio de prevalencia y factores asociados al consumo de drogas en adolescentes infractores de ley, P. Universidad Catlica de Chile 2007 16 Idem 17 Idem

15

17

Si bien, en el comienzo del proceso adictivo, el/la adolescente tiende a ver ms las ventajas que las desventajas del consumo18, la evidencia muestra que el consumo problemtico en adolescentes afecta el logro de una serie de tareas propias de esta etapa del desarrollo, las que de no cumplirse pueden significar una merma en el desempeo psicosocial posterior de la persona 19.

Comorbilidad Psiquitrica En adolescentes de alta vulnerabilidad social, especialmente aquellos que pertenecen al grupo de adolescentes infractores de ley, se evidencia una importante asociacin a co-morbilidades:20. Se considera para el registro el diagnstico principal y el o los diagnsticos secundarios de la clasificacin CIE 10: Estudios de evidencia internacional, sealan que se debe poner especial cuidado en el diagnstico de la comorbilidad psiquitrica por ser esta una poblacin de mayor prevalencia de patologa dual. Lo anterior, hace necesario realizar un diagnstico integral precoz, no slo, con el fin de ofrecerles tratamiento acorde a sus necesidades, sino que adems, saber qu otras necesidades bsicas deben ser resueltas.21 Se presenta a continuacin un listado de posibles diagnsticos de trastornos mentales en adolescentes infractores de ley Diagnstico Trastorno mental orgnico, incluidos los sintomticos Trastorno esquizofrnico, esquizotpico y delirante. CIE 10 F00-F09 F 10F19 Trastornos del Animo, depresivos (Incluye episodio depresivo,; trastorno F32depresivo recurrente, Distimia). F33 F 34.1
18 19

(Monti et al. 2001) (Monti et al. 2001) 20 (Bloom, 2005; Dorothy Otnow-lewis 2002, 2004, 2005; Kaplan y Cornell, 2004; De la Pea, 2006) 21 Revisin de Evidencia del Tratamiento en Drogas U de Chile 2007

18

Trastorno del Animo, bipolar (Incluye episodio manaco, T. Afectivo bipolar; F 30- F Ciclotimia) 31 F 34.0 30.Trastorno del Animo, otros y no especificados (Incluye todos los otros y los F dudosos dentro de la categora CIE 10, slo si se acompaan de discapacidad F39 severa) Trastorno de Angustia severos. Incluye T. de pnico; Agorafobia con o sin T. F 41.0 F de Pnico, T. Obsesivo-compulsivo cualquiera de los otros considerados en la 40.0- F categora CIE 10 T. Neurticos, relacionados con el estrs y somatomorfos, 42 (slo si se acompaan de discapacidad severa). Trastornos de personalidad, solo si determinan discapacidad severa. F 60 F 69 Retardo Mental, slo si determina discapacidad severa. F 70 F 79 Trastorno del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la F 90 infancia y adolescencia (slo si determinan discapacidad severa y/o 98 interferencia severa al tratamiento) Trastornos de la conducta alimentarios F 50 F50.1 F50.9 Trastorno por dficit de atencin (TDAH) F90 Trastornos ansiosos F41 Trastorno de estrs post-traumtico. F98.5 Los trastornos de tic F 95 Trastornos del sueo F 51 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a F50-59 factores somticos. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes F20 29. Trastorno esquizotpico F21 Trastornos psicticos agudos y transitorios F23. Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos F40 . 49 Reacciones a estrs grave y trastorno de adaptacin F43 Trastornos disociativos F44. Trastornos somatomorfos F45. Disfuncin sexual no orgnica F52. Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje. F81 Trastornos especficos del desarrollo psicomotor F82. Trastornos generalizados del desarrollo. F84 F89 Trastornos disociales F91 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92 Trastorno de las emociones de comienzo habitual en la infancia. F93 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia F93.1

19

Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia Trastorno de rivalidad entre hermanos Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Mutismo selectivo Trastorno de la vinculacin de la infancia reactivo Trastorno de la vinculacin de la infancia desinhibido . Enuresis no orgnica Encopresis no orgnica Trastorno de la conducta alimentaria de la infancia Pica en la infancia Trastorno de estereotipias motrices Tartamudeo. Trastorno del desarrollo de la personalidad: se debe agregar aunque no sea un trastorno clasificado en el CIE 10.

F93.2 F93.3 F94 F94.0 F94.1 F94.2 F98.0 F98.1 F98.2 F98.3 F98.4 F98.5

Asimismo, podr presentarse en forma simultnea al consumo problemtico de sustancias una patologa somtica severa.Se excluye la psicopata.

Morbilidad Fsica En Chile, no hay estudios respecto a prevalencia de patologa fsica de los adolescentes con consumo problemtico e infractores de ley, sin embargo la opinin de expertos seala la presencia de una alta prevalencia de patologa fsica en esta poblacin. Los posibles diagnsticos son: Diagnsticos Lesiones de piel Sepsis bucal Enfermedades respiratorias Desnutricin Enfermedades de Transmisin Sexual VIH SIDA Situaciones con riesgo vital: Intentos suicidas, intoxicaciones por sobredosis u otras, traumatismos, violencias, otras. Infecciosas relacionadas con uso de sustancias: TBC, neumonas,

20

parasitosis, etc Traumatismos y secuelas secundarios al uso de sustancias que originan algn grado de discapacidad Anemia: megaloblstica y ferropnica Complicaciones asociadas al consumo en estado de embarazo, Para la madre: aborto espontneo, parto prematuro, rotura prematura de membranas, endometritis, etc., Para el hijo: sufrimiento fetal agudo, retardo del crecimiento intrauterino, malformaciones congnitas, hipotermia neonatal, alteraciones metablicas neonatales, sndrome de privacin neonatal, S. Alcohlico Fetal, etc

1.4 Vulnerabilidad Psicosocial en Adolescentes Infractores

En la intervencin integral del adolescente infractor con consumo de droga y/u otros trastornos mentales o del comportamiento, se hace indispensable estudiar con profundidad la perspectiva del riesgo psicosocial a la cual, estuvo sometido el o la adolescente. Esto posibilita analizar tanto las caractersticas del entorno inmediato o distante como las caractersticas personales que aumentan la probabilidad de que ese joven en particular manifieste dificultades en su desarrollo y por ende en su comportamiento actual y futuro. Asimismo, permite abordar en la intervencin las diversas variables, tales como: gnero, influencia de los pares, caractersticas de la familia, comunidad y la cultura en que se inserta y como interactan stas con vulnerabilidades individuales, por ejemplo, las caractersticas cognitivas, temperamentales22 de tal modo de situar el contexto teraputico sobre bases sistmicas evolutivas y comprensiva de la problemtica adictiva o del trastorno mental concomitante. El anlisis de los factores de riesgos, tanto del entorno, como individuales y la interaccin en la generacin de la conducta delictiva, permite rescatar adems, las
22

Hein, Andreas, Factores de Riesgo y delincuencia Juvenil, revisin de literatura nacional e internacional

21

capacidades del joven que, pese a las adversidades, puede desarrollar una trayectoria de vida distinta. Es muy importante ser precavido en la materia, ya que conocer los factores de riesgo a los que se ve expuesto un nio o joven no produce certeza total de que se vaya a alterar el desarrollo esperado, ms bien, ayuda a estimar la probabilidad de que esto ocurra. Considerar una probabilidad como una certeza en materias de prevencin social es un grave error, ya que se sabe que un nio o joven puede coexistir con todos los factores de riesgo posibles, y, sin embargo, no externalizar comportamientos de riesgo.23 Esta perspectiva es indispensable incorporarla al manejo psiquitrico y/o farmacolgico que realiza el equipo especializado de salud mental y por tanto, es requisito indispensable complementar este abordaje entre las instituciones que otorgarn servicios de rehabilitacin o reinsercin social al o la adolescente.

1.5 Adolescente y Transgresin de Ley

Relacin Droga y Delito Respecto de la relacin entre delito y abuso de drogas se han establecido las siguientes 3 posibilidades: El consumo problemtico de drogas lleva a la comisin de delitos. El compromiso delictual lleva al consumo problemtico de drogas. El compromiso delictual y el consumo problemtico de drogas tienen algunas causas en comn.

23

Krausskopf, D. Las Conductas de Riesgo en la fase Juvenil OIT 1999

22

En los reportes de investigacin en adolescentes se muestra una relacin clara entre abuso de drogas y la actividad infractora de ley24. Algunas de las explicaciones propuestas para esta relacin son: El abuso de drogas puede ser visto por los adolescentes infractores como una parte importante de la imagen que creen deben proyectar para ser aceptados por su grupo de pares, generalmente antisocial. El adolescente puede entrar en un consumo excesivo de drogas para obtener una mayor atencin por parte de sus padres o, por el contrario, para actuar de u modo desafiante frente a la autoridad paterna. El abuso de sustancias puede verse como un escape del mundo real. Una explicacin ms biolgica plantea que los infractores de ley adolescentes sufren de un estado de baja estimulacin crnica, por lo cual usan las drogas para elevar este estado.

En el adolescente el vnculo entre las drogas y el delito es complejo, muchos de los que delinquen persistentemente, con frecuencia usan drogas y la dependencia hacia las drogas puede asociarse a delitos. Sin embargo, tanto los delitos como el consumo problemtico de drogas estn ligados a otros factores, incluyendo las carencias socio-econmicas y afectivas. Dicho de otro modo, la relacin no es causal, sino que ambos estn relacionados con otros factores los que deben ser individualizados en cada adolescente, con el propsito de definir la mejor opcin teraputica y que responda a las necesidades de ese adolescente en particular. Es fundamental que los equipos tcnicos estudien y adquieran conocimientos en relacin con la asociacin que se produce en la vinculacin entre el acto trasgresor de la ley, su perfil de consumo y su historia de vida. La evidencia muestra que no hay
(Dawkins, 1997; Donovan & Jessor, 1985; Farabee et al., 2001; Fergusson, Lynskey, & Horwood, 1996; Huizinga & Jakob-Chien, 1998; Jessor & Jessor, 1977; Pickrel & Henggeler, 1996; Watts & Wright, 1990),
24

23

un nico perfil del joven que se involucra en actos de trasgresin, encontrndose grupos muy heterogneo de personas, con una amplia diversidad, antecedentes y que incursionan en una gran diversidad de delitos.25 El estudio de la Universidad Catlica26 antes citado, muestra la asociacin drogadelito observada en la poblacin infractora adolescente, llegando a concluir lo siguiente: Existe un mayor compromiso de abuso de cocana y/o pasta base con delitos de mayor gravedad, como robo con violencia. Existe una relacin entre abuso de droga y reincidencia (medida segn nmero de detenciones o veces que ha ingresado a un programa del Departamento de Responsabilidad Juvenil (DEDEREJ).

25 26

Araya, R., y Sierra, D. Influencia de los factores de riesgo social en las conductas delictuales P. Universidad Catlica de Chile Estudio de prevalencia y factores asociados al consumo de drogas en

adolescentes infractores de ley 2006

24

Principales factores comprometidos en las diferentes trayectorias delictivas de los adolescentes Ausencia de integracin social o insercin social precaria, en los mbitos de la escuela y el trabajo. Historial de fracaso y estigmas en la escuela, a causa de rasgos individuales de personalidad, pero tambin por cuestiones culturales, como los modales, la vestimenta, la manera de hablar, etc. Afiliacin y compromiso con grupos de pares involucrados en actividades delictivas. Historial de contacto con instituciones formales de control social, como la polica, los tribunales y los programas y centros de la red SENAME. Presencia y persistencia de una fuerte aspiracin a la promocin social, combinado con experiencias de trastrocamiento de los fines y medios socialmente aceptados para lograrla. Rasgos individuales de personalidad asociados a problemas para establecer adecuados soportes sociales. Un sector de la investigacin criminolgica ha recomendado el desarrollo de competencias que tienen que ver con dificultades para la contencin y el manejo de lmites y normas sociales. Desarrollo de un compromiso delictivo, reconstruble desde una perspectiva biogrfica, que condensa el punto de vista de la subjetividad. La versin que el adolescente tiene de su vida, aun cuando pueda no apuntar a los factores ms determinantes en su trayectoria (a menudo no lo hace), significa los eventos y las experiencias vitales desde una vivencia subjetiva de deriva hacia la actividad delictiva, que atraviesa diferentes fases. El estudio pormenorizado de las maneras tpicas como se combinan estos factores puede dar lugar a explicaciones ms profundas sobre las trayectorias delictivas reales y ms frecuentes, al mismo tiempo que orientar acerca de la forma de intervencin adecuada para cada caso concreto.

25

Privacin de Libertad y Sndrome de Prisionizacin. Un aspecto relevante a observar durante el tratamiento en adolescentes privados de libertad es la aparicin de la Prisionizacin. Se ha denominado prisionizacin27 al proceso de incorporacin paulatino y adaptativo a un contexto de privacin de libertad. Goffmann E.28, lo llam enculturacin. El proceso ha sido extensamente estudiado e involucra un particular sndrome de adaptaciones psicolgicas que ocurren en respuesta a las extraordinarias demandas de la vida de la crcel. En trminos generales este proceso involucra la incorporacin de las normas de la prisin a la manera en que las o los adolescentes piensan, sienten y actan. La disfuncionalidad de estas adaptaciones puede provocar respuestas patolgicas con consecuencias dainas para los propios jvenes y para los dems.29 Personalidad delictual Rasgos delictivos Infraccin de ley Abuso sexual Explotacin sexual Comercio sexual

Ambos conceptos (prisionizacin y enculturacin) apuntan a que la persona privada de libertad, va adquiriendo progresivamente una nueva forma de vida, que conlleva el aprendizaje de nuevas habilidades, la regulacin de las relaciones sociales, normas dadas por los propios internos, sobre la base de comportamientos apropiados al medio, que le permiten adaptarse y/o sobrevivir en l. La vida cotidiana
Segovia J. (2002) Consecuencias de la prisionizacin, Cuaderno Derecho Penitenciario, Universidad Salamanca. Espaa. 28 Goffmann E. (1974) "Internados", Amorrortu, Bs. Aires. Argentina.
29 27

Primer Informe de la Comisin de Expertos en responsabilidad penal adolescente. Octubre 2006.

26

de las personas privadas de libertad, se caracteriza por una organizacin bastante rgida, carente de elementos motivadores y en donde prevalece lo normativo. Los mltiples efectos psicolgicos y socioculturales, que se pueden presentar como consecuencia de la privacin de libertad, son especialmente relevantes a considerar cuando se trabaja con adolescentes, es decir, personas en proceso de desarrollo.

27

2.- Modelo de Intervencin 2.1. Fundamentos Tericos

Las caractersticas del perfil del consumo en adolescentes infractores de ley y sus complejas problemticas biopsicosociales, demandan una respuesta diferente que se ajuste a las necesidades individuales de esta poblacin en particular y sus familias. Los estudios demuestran que el tratamiento puede disminuir las tasas de abuso de droga en un 50% y la actividad delictiva en un 80 %, as como, reducir las detenciones hasta en un 64 por ciento.30 Las intervenciones en adolescentes infractores con consumo problemtico de drogas, deben considerar la etapa del ciclo vital en que se encuentra la persona, donde se manifiestan importantes cambios fsicos, cognitivos, emocionales y sociales, por lo que sus necesidades y demandas son especficas ms an, si se encuentran en contextos de vulnerabilidad social y en conflicto con la justicia. Del mismo modo, el consumo de alcohol y otras drogas en esta etapa tiene una significacin y caractersticas especficas, distintas al consumo en la etapa adulta. La aplicacin de un modelo comprensivo, en esta poblacin requiere establecer un marco conceptual y metodolgico que propenda a reorientar el desarrollo integral del adolescente que ha sido afectado por las condiciones psicosociales negativas en las cuales ha debido crecer. El modelo de intervencin comprensivo, reconoce el proceso evolutivo en el que se encuentra el adolescente y la perspectiva de gnero como variables insustituibles en la comprensin e intervencin de esta problemtica. Los importantes cambios, adquisicin de capacidades, el concepto que tiene de s mismo y su relacin con el mundo, que le va generando tensiones y preocupaciones que muchas veces lo lleva a manifestar conductas desadaptativas, como el consumo de drogas que para los
30

NIDA Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations. 2006

28

adultos son incomprensibles, pero que para el joven significan cambios que afectan su vida personal y social. Es interesante el enfoque de competencias, como visin de que el desarrollo de las personas se basa en sus recursos psicolgicos y sociales y no en sus dficit, debe llevar a los equipos a estar permanentemente mirando y buscando aquellos elementos que permitan a los adolescentes desarrollar modalidades adaptativas y de resolucin de los desafos del entorno, usando esas capacidades que a primera vista no se hacen evidentes y que han sido reprimidas por el entorno adverso. En el siguiente esquema se aprecian las interrelaciones de la vida del adolescente con su medio ambiente, las que debern ser consideradas en las evaluaciones que realicen los equipos justamente desde el modelo evolutivo, comprensivo y con enfoque de competencias.

29

Figura 1.- Interrelacin del y la adolescente con su entorno. basado en Marco Conceptual OPS 2001 MEDIO AMBIENTE Hogar, Barrio, Escuela, Medio de Comunicacin, Comunidad, Cultura, Genero Participacin Empleo - Ingreso Seguridad Econmica/ financiera Polticas Integradas

FAMILIA
DESARROLLO DEL y LA ADOLESCENTE Educacin Habilidades, Aptitudes Competencias Ejercicio de derecho y ciudadana Justicia
Servicios de Promocin y de Prevencin en Salud, Educacin en salud,

Salud

El trabajo con adolescentes infractores de ley con consumo perjudicial y /o dependencia de alcohol y drogas requiere reforzar esta mirada ( evolutiva) con mayor nfasis, dada la presencia de complejidades en mltiples mbitos y su interaccin y la incapacidad del entorno de acogerlo, aceptarlo y promover su desarrollo integral y saludable. Lo que finalmente puede llevar a omitir o sobreintervenir en un mbito y perpetuar el desequilibrio en el desarrollo.

30

2.2. Principios Orientadores

Los principios orientadores del modelo de intervencin se describen a continuacin: Integralidad de la atencin: Se refiere a concebir el proceso desde

una mirada que recoja y busque comprender el conjunto de factores o condiciones que impulsan el consumo de drogas. Es necesario mirar al adolescente desde la globalidad, sin pretender intervenir haciendo foco solo en el consumo, sino que abordarlo dentro de un paquete ms amplio. 31 Atencin personalizada: Se refiere a trabajar teraputicamente desde

las necesidades y capacidades de cada sujeto, ayudndole a visualizar su proceso de maduracin personal y evaluar los avances alcanzados. Flexibilidad de la atencin: Se refiere a ajustar el abordaje de la

intervencin a los requerimientos del y la adolescente identificados en forma conjunta entre el equipo Salud Mental y Drogas, el o la Adolescente, la familia u otro adulto responsable y pro social. Considera relevante el enfoque de gnero en el ajuste y abordaje de las prcticas teraputicas. Dimensin evolutiva: Es indispensable en cualquier nivel de

intervencin relacionado con el consumo de drogas en adolescentes, considerar las caractersticas que surgen de su condicin etrea y ser personas en desarrollo, cuya tarea evolutiva central es la construccin de su identidad. En este sentido, es importante tener presente, el significado del delito como parte de la construccin de identidad.

31

Carmen Arbex, Gua de intervencin: menores y consumos de drogas2001.

31

Promocin del Desarrollo y Resiliencia: Se refiere a la necesidad

de que la intervencin ponga el acento en las capacidades y potencialidades de la persona, ms que en perturbaciones, carencias y dficit. Por eso mismo, las experiencias de logro sern consideradas como centrales en la metodologa de trabajo con poblacin Infanto-adolescente. Especialmente, si se trata de poblacin de adolescentes en vulnerabilidad social, por cuanto se requerir, como cuestin central para la construccin de identidad valorada y socialmente integrada, superar la baja autoestima presente, que representa la consecuencia de carencias, fracasos y estigmatizaciones vividas. Por lo tanto, se requiere de un aporte desde el mbito sanitario, que sea muy abierto a los contextos o a lo comunitario segn corresponda, para evitar cualquier riesgo de patologizar la situacin del adolescente, con lo que se aadiran nuevos estigmas y desvalorizaciones. Responsabilizacin frente al delito: La respuesta institucional a los

delitos cometidos por adolescentes con consumo problemtico de alcohol y drogas, se construye a partir de una estructura de garantas, que sanciona, pero que procura integrar al adolescente, en lugar de reforzar su marginacin. El concepto de responsabilidad alude a tres situaciones distintas. En primer lugar, se trata de la atribucin de responsabilidad penal al joven infractor, por la va de una sancin. En segundo trmino, se procura que el joven asuma la responsabilidad por la infraccin cometida (efecto educativo de la sancin). Finalmente, se propende a que el joven respete los valores, normas y roles convencionales, de manera de facilitar su integracin social. Reparacin de derechos: Muchos de los adolescentes involucrados

en la problemtica del consumo abusivo de drogas, pueden encontrarse en

32

situacin de vulnerabilidad social, ya que se trata de adolescentes, cuyo proceso de desarrollo ha sido interferido por contextos adversos que se traducen en historia de ruptura de lazos familiares, dificultades en la crianza, carencias afectivas, carencias de todo tipo, daos psicosociales, detencin del proceso educativo formal, y socializacin en un mundo donde la droga cumple una funcin importante en lo trasgresor y marginal. Esta vulneracin de derechos y ausencia de oportunidades afectara distintas reas de su desarrollo y es ah donde se debe ubicar este enfoque e intervenciones. La resignificacin de las experiencias vividas, que vulneran sus derechos, contribuir a superar los daos emocionales, as como, tambin las conductas abusivas y/o adictivas. Trabajo en Red: Se plantea el desarrollo y/o generacin de estrategias

de rearticulacin y fortalecimiento de vnculos entre los adolescentes con las instituciones sociales bsicas (familia, escuela) y otras redes sociales, con seguimientos y coordinacin especfica de tales procesos (red primaria). Se requiere de un soporte de red y articulacin local que permita ofrecer las alternativas de educacin, vivienda, alimentacin, entre otros, necesarias para la integracin social del y la adolescente con mayor vulneracin de derechos y ausencia de oportunidades, que afectaran distintas reas de su desarrollo. La presencia de una red asistencial, que permitir a los distintos equipos apoyarse y complementarse en la intervencin y estar conformada por los distintos equipos clnicos, consultorios e instituciones de atencin primaria y secundaria, servicios de urgencias, centros de especialidad, equipos especializados, etc. Esto permitir que, en conjunto, se responda integralmente las necesidades de las y los adolescentes.

33

Acompaamiento teraputico: Un principio bsico para asegurar

adherencia y compromiso personal y motivacin se ve facilitado por el establecimiento de vnculos empticos entre el referente tcnico y el adolescente y su familia o adulto significativo prosocial. El referente tcnico debe coordinarse con el delegado y / o equipo psicosocial, de tal modo que, las acciones sean sinrgicas y no contradictorias. Se debe proteger adems este vnculo, si es necesario derivar al usuario de un equipo a otro realizando un proceso de derivacin asistida eficaz Continuidad Teraputica: los tratamientos en adolescente en

situaciones consumo asociado a infraccin de ley deben comprenderse como de acciones de largo plazo, por lo que el tratamiento debe durar lo necesario y suficiente como para producir un cambio conductual estable en el adolescente, prolongndose incluso durante su proceso de reinsercin a la comunidad. Asegurar la continuidad teraputica implica una evaluacin y supervisin permanente del equipo responsable.

2.3. Variables Involucradas en el Tratamiento Integral

La experiencia de los equipos da cuenta de que existen algunas variables importantes que deben incorporarse en la definicin de las estrategias de intervencin, ellas son:

Contexto sociocultural El contexto de los adolescentes enmarca la forma de intervenir, ya que las determinaciones y las formas de vivir en cada cultura van a condicionar las expresiones de ser adolescente, dentro de ello es necesario atender a los significados de la infraccin de ley. Por lo tanto, la variable sociocultural nos permite

34

adecuar y hacer pertinentes las intervenciones que se disearn e implementarn en este grupo de adolescentes: Permite comprender las diversas identidades y cosmovisiones socioculturales (gnero, condiciones socioeconmicas, pertenencia territorial, y/o comunitaria del adolescente y de la familia). Permite generar una mayor comprensin y sentidos del estar condenado en los diferentes contextos. Permite establecer los sentidos y significados del consumir drogas y de ser infractor de ley para el adolescente y su familia. Al igual que los significados y sentidos del tratamiento en drogas para el adolescente y su familia (obligatoriedad del mismo, experiencias anteriores de tratamiento, vinculacin con la institucionalidad). Al integrar esta variable, principalmente en el contexto de grupos conversacionales, grupos de discusin, se permite que el proceso grupal genere la necesidad del conocimiento de los otros y de s mismo. Ciclo vital32 Se debe considerar que la adolescencia es un proceso continuo de cambios que considera las siguientes etapas: Temprana (10 13 aos), Media (14 16 aos) y Tarda (17 19 aos). Cada una de estas etapas establece una diferencia en el desarrollo de la persona y el sentido que motiva el consumo, por lo tanto, el tratamiento debe considerar estas condiciones especficas.

32

ADrogas: Tratamiento y Rehabilitacin de nios, nias y adolescentes. Orientaciones tcnicas desde una mirada comprensiva evolutiva. CONACE, 2005.

35

Se debe tener presente en esta etapa evolutiva ciertas necesidades y tareas que son propias de los jvenes y que quedan resumidas en el siguiente cuadro:

Caractersticas de la adolescencia que lo hacen vulnerable33 - Necesidad de reafirmacin - Necesidad de trasgresin - Necesidad de conformacin intragrupal - Susceptibilidad de frente a las presiones del entorno - Sensacin de invulnerabilidad - Rechazo de la vida del adulto tendencia al hedonismo y bajo nivel de tolerancia a la frustracin - Perspectiva negativa de futuro - Presentismo - Transformacin qumica de los estados de nimo

Edad cronolgicas versus tareas evolutivas La aceptacin de su estructura fsica y de su papel masculino o femenino que le corresponde socialmente.
-

Una independencia emocional de los adultos y establecer relaciones con sujetos de su edad y de ambos sexos, como preparacin a la relacin de pareja estable.
- Desarrollo de aptitudes y conceptos intelectuales que le permiten la seleccin de una ocupacin y el adiestramiento o capacitacin para desempearla, lo que va ligado con la adquisicin de mayor seguridad e independencia econmica.

La obtencin de una conducta cvicamente responsable y la elaboracin de una escala de valores acorde con el mundo actual y que sea transmisible a su descendencia.
-

El considerar la etapa evolutiva en que se encuentra el adolescente permitir desarrollar intervenciones pertinentes y efectivas, puesto que el adolescente entra en una nueva relacin consigo mismo, con el mundo y con su sociedad. Por esto, es necesario destacar ciertas reas de transformacin personal, que dan cuenta de

33

Arbex, Carmen 2002

36

esta nueva relacin, que influyen al disear y poner en prctica una intervencin. Estas reas seran las siguientes34 : Intelectual: nuevos recursos para el replanteamiento de las relaciones con el mundo. Sexual: empuje de insertarse en el mundo de una nueva forma. Social: posibilidad de poner ideas y valores en prctica. Elaboracin de la identidad: brjula interna en la exploracin de oportunidades, capacidades personales y sociales.

Sexualidad La sexualidad es el motor de este momento de la vida, (y en esto coinciden los diversos enfoques tericos en psicologa) ya que es un momento en el cual, se confirma o cuestiona la identidad sexual, junto a lo cual, el desarrollo hormonal juega un papel fundamental. Por esta razn, es fundamental orientar el proceso teraputico incluyendo la sexualidad del adolescente. Esto implica, por una parte, tener claridad respecto al enfoque que tengan los equipos del tema. Qu es lo que se piensa, va a implicar tambin de las intervenciones que se realicen. Y, por otra parte, implica planificar el proceso teraputico acorde a dicho enfoque, implementando mecanismos preventivos de contagio de enfermedades de transmisin sexual (ETS) y de salud sexual y reproductiva. Si se considera que los adolescentes tienen derecho a ejercer su sexualidad, sumndose a la Convencin Internacional de los Derechos del Nio, se hace necesario idear la manera de hacerlo respetar en los diversos contextos, por ejemplo cuando los adolescentes se encuentran viviendo una situacin de privacin de

34

Dina Krauskopf, 2000

37

libertad; ms an, cuando se conocen muy claramente los efectos negativos y adversos en la salud mental bajo estas condiciones. Tanto si el joven se encuentra en algn centro y est privado de libertad o si cumple con una sancin en el medio libre, es necesario tener presente que los jvenes se encuentran viviendo con alta intensidad- su sexualidad. Esto, no necesariamente implica que todos se encuentran manteniendo activamente relaciones sexuales, ya que hay jvenes que estn muy inhibidos en cuanto a esta vivencia. Las nociones sobre sexualidad y gnero van a orientarnos en el quehacer y en la toma de decisiones en el proceso de tratamiento de modo transversal. Finalmente, es necesario subrayar que en el caso de los adolescentes que se encuentren privados de libertad por gran parte de su vida juvenil, es fundamental promover el desarrollo de la sexualidad en pos de una forma de complementar el proceso de re-insercin social y de responsabilizacin.

Enfoque de Gnero Gnero es una construccin social, cultural e histrica que se conforma por el conjunto de prcticas, smbolos, representaciones, normas y valores sociales que las sociedades construyen a partir de la diferencia sexual anatomofisiolgica. El gnero es una categora en la que se articulan tres instancias bsicas35: a) La asignacin o atribucin de gnero, que se realiza en el momento en que se sabe el sexo del feto, ya antes de nacer.

35

Lamas, Marta 1996

38

b) La identidad de gnero Se inicia por parte de los padres desde antes del nacimiento Desde dicha identidad atribuida culturalmente y socialmente, el nio o nia estructura su experiencia vital. El vivir en una determinada sociedad y cultura es determinante, se transfiere en el proceso de socializacin el sistema de gnero condicionando el deber ser, as surge la identidad de gnero, que es el modo de ser hombre o mujer, determinado socialmente, por la combinacin del rol y status del hombre y la mujer . c) El rol de gnero. El papel (rol) de gnero se forma con el conjunto de normas y prescripciones que dictan la sociedad y la cultura sobre el comportamiento femenino o masculino. La perspectiva de gnero ayuda a comprender muchas de las cuestiones que pensamos que son atributos "naturales" de los hombres o de las mujeres, que en realidad son caractersticas construidas socialmente, que no estn determinadas por la biologa.

Es en el proceso de socializacin donde se construye la identidad de gnero, a travs de la cual, se aprende a ser hombre y a ser mujer; a asumir roles y actitudes que se consideran propias para cada uno y a interpretarse a s mismo, segn dichos parmetros. La necesidad de incorporar esta variable pretende dar cuenta de la representacin y conceptualizacin de la organizacin social y cultural donde se inserta el y la adolescente infractor, ya que ser hombre o ser mujer tiene distintas expresiones segn la comunidad de que se trate y segn la edad de las personas.

39

Tradicionalmente la perspectiva de genero no ha sido incorporada en los procesos de atencin, ni en el diagnstico, ni en el plan de intervencin y monitoreo36 no especifican particularidades de gnero, por lo cual, se recomienda a los equipos incorporen en todas las etapas del proceso de atencin el enfoque de gnero. La evidencia muestra que las adolescentes infractoras de ley con problemas de abuso de alcohol y drogas presentan un grado mayor de deterioro y compromiso en su salud fsica y mental que los hombres37(Nivel de Evidencia 4). Especficamente en mujeres se ha visto que presentan mayor prevalencia de trastornos internalizantes (ansiedad, depresin). Por otro lado, los hombres presentan mayoritariamente trastornos de tipo externalizante (trastornos conductuales: CIE 10 F90-F98) de Evidencia 5).
38

(Nivel

Vulnerabilidad social Los y las adolescentes que se desarrollan en contextos de vulnerabilidad social, donde se aprecia la relacin entre los aspectos deficitarios y las potencialidades del sujeto, que puede ser amplificada o inhibida por los distintos factores de contexto, tiene su expresin en la salud fsica y mental del mismo. Generalmente la expresin clnica de las dificultades est cruzada por aspectos ligados al abandono y los malos tratos, en donde aparecen adolescentes con las siguientes caractersticas: impresin de extraeza familiar cambios imprevisibles de conducta, saltos de humor permanentes, intensidad de reacciones afectivas, tanto positivas como negativas, reivindicaciones brutales y alta agresividad. A la luz de
Larrain, Soledad Gnero y Adolescentes Infractores de Ley 2006 Prescott L., Improving Policy and Practice for Girls with Co-Occurring Disorders in the Juvenile Justice System. Documento preparado para el GAINS Center. Junio 1998 38 Roberston A. Dill P., Hussain P. L., Undesser C., Prevalence of Mental Illines and Substance Abuse Disorders Among Incarcerated Juvenile Offenders in Mississippi; Child Psychiatry and Human Development 2004; 35 (1): 55-74.
37 36

40

estos hallazgos, se puede sealar la carencia afectiva, pues estas conductas son las ms susceptibles de hacer suponer una patologa carencial antigua en un adolescente39

Pertenencia a pueblos indgenas El marco legal de la reforma sectorial en la ley de Autoridad Sanitaria orienta la incorporacin de la interculturalidad en salud, en cuanto a formular polticas que permitan incorporar el enfoque intercultural en los programas de salud en aquellas comunas de alta concentracin indgena. En este contexto, se define la Poltica de Salud y Pueblos Indgenas40 Por lo que, esta variable debe ser considerada en todas la etapas de atencin hacia adolescentes mujeres y hombres de pueblos indgenas, infractores de ley. No slo con relacin a las diferencias propias de la diversidad cultural que deben ser respetadas y consideradas en todo momento, sino tambin, en el buen trato
41

excluyendo toda forma de discriminacin negativa que atente sobre sus derechos humanos fundamentales, con equipos sensibles a las necesidades de salud de esta poblacin En el mbito tcnico esta variable influye en los significados del consumo, en las fuentes de legitimacin y forma del consumo, desde aqu, que es necesario adecuar las intervenciones a esas particularidades. Por otro lado, las cosmovisiones con relacin a la salud y a la enfermedad son principios orientadores de su forma de actuar, por tanto es importante considerarlas en la intervencin. Familia y Proceso Teraputico

39 40

Chartier, 1999 Poltica de Salud y Pueblos Indgenas Resolucin Ex. N 91 Ministerio de Salud Santiago Chile 41 Poltica de Nuevo Trato con los Pueblos Indgenas, Chile abril 2004

41

Si bien en la adolescencia ya se ha iniciado un proceso de separacin de la familia, de todos modos para los adolescentes ante el hecho de estar involucrados en una situacin que interpela a la ley, el apoyo de la familia u otros protectores juega un rol fundamental para propiciar un proceso de cambio. En este sentido, la intervencin dirigida a los y las adolescentes, debe integrar el rea familiar desde la elaboracin de los objetivos teraputicos, en las intervenciones y en todas las decisiones que se tomen respecto a la intervencin con el mismo. Ahora bien, especficamente en lo que atae a los jvenes infractores los vnculos familiares se encuentran afectados o daados, sin embargo, en muchas ocasiones han generado vnculos significativos fuera de la familia los cuales, pueden ser protectores o no. Un vnculo protector es aquel que es capaz de empatizar emocionalmente con el y la adolescente, pero al mismo tiempo, es capaz de ejercer control y de marcar los lmites sociales con estabilidad en el tiempo. A la hora de pensar en la familia que queremos incorporar al proceso de intervencin hablamos de aquel vnculo lo ms cercano a lo protector que se encuentre y que est dispuesto a adherir al tratamiento.

42

2.4. Aspectos Generales en la Intervencin Teraputica en Adolescentes Infractores de Ley

Estrategia motivacional
Se entiende que la motivacin es un proceso fluctuante que requiere ser trabajado con estrategias adecuadas principalmente considerando la importancia del grupo de pares en su funcionamiento socio-relacional, y por las caractersticas cognitivas y afectivas propias de esta etapa
42

. Adems, es importante que las intervenciones

consideren la especificidad de gnero y los aspectos socioculturales relevantes y pertinentes al perfil de los adolescentes y su familia.

Es importante recordar que la motivacin debe trabajarse en un sentido amplio, realizando las intervenciones en el contexto del o la adolescente y su familia (casa, caleta, esquina, sedes sociales, colegios, Centro privativo de libertad, otros) y deben estar relacionados con los intereses y necesidades propias de ellos, en el contexto de la construccin de su identidad y proyecto de vida. A partir de la experiencia prctica, se pueden identificar algunas estrategias de motivacin, posibles de ser abordadas en conjunto con el equipo psicosocial (SENAME) y las redes comunitarias o con los programas socioeducativos en centros privativos de libertad, con el fin de generar adherencia al programa de atencin Entre ellas:

42

talleres de desarrollo personal, grupos conversacionales, actividades artsticas, actividades ocupacionales,

Mc Whirter et al, 2002

43

actividades ldicas, visitas domiciliarias o a la comunidad, etc.,

La efectividad de la entrevista motivacional en poblacin general adolescente tiene un grado de evidencia alto (nivel I grado de recomendacin A)
43

, siendo sta una

forma de intervencin psicosocial breve, destinada a ayudar a la motivacin del adolescente a modificar sus hbitos. Dada las caractersticas de la poblacin adolescente infractora de ley en Chile, segn juicio de expertos, las entrevistas motivacionales deben ser adaptadas, considerando incluir ms metodologas ldicas. Estrategias motivacionales. Se recomienda establecer por parte de todos los interventores liderazgo competente, comprometido y con prcticas de refuerzo positivo, evitando el autoritarismo y las relaciones horizontales. Conocer las prioridades del adolescente, proyectos a futuro para juntos clarificar que estos objetivos propuestos, no estn vinculados con su situacin actual por ejemplo, pololeos, estudios, etc Se sugiere elaborar metas en conjunto y cuantificarlas. Evaluar la percepcin del cambio, a travs de su propia creencia de cmo se puede cambiar o que el mismo evalu la percepcin que tiene sobre el cambio de algunos de sus pares. - En el caso de que el/la adolescente no desee comprometerse con el proceso de cambio, se sugiere la entrevista motivacional propuesta por Miller y Rollnick la que plantea cinco estrategias fundamentales:
44 45

, ,

43

Motivacional Enhancement Therapy Manual (Miller y cols,1995) Marijuana Treatment Project Therapist Manual (Steinberg y cols , 1997).Ambos adaptados para su uso en adolescentes 45 Evidencia tipo 1 para el uso en adolescente. Dunn,Deroo,Rivadavia 2001.

44

Ver TABLA de EVIDENCIA

44

1. Expresar empata: El terapeuta debe escuchar, ms que decir, expresa empata ante la ambivalencia de su conducta de riesgo (consumo, infraccin). 2. Poner de manifiesto las contradicciones: Se refiere a la percepcin de que tiene el adolescente de su realidad actual y donde quisiera estar, devolviendo sus propias contradicciones de una manera empatica. Por Ej. el deterioro de la imagen corporal secundario al consumo. 3. Evitar la discusin. No se recomienda la confrontacin, cuando esto sucede debe sospecharse que en el algn momento el terapeuta utiliz la discusin, por lo que debe replantearse las estrategias a seguir. 4. Allanar la resistencia: Se refiere a la posibilidad de trabajar con las contradicciones hacia el cambio y no interpretarlas como fracaso del tratamiento. En contextos privativos, la resistencia puede ser mayor por lo que el terapeuta puede hacer preguntas abiertas que relacione su situacin contextual cmo crees t que te podemos ayudar para no tener problemas con la justicia?. 5. Autoeficacia, el terapeuta debe ayudar y reforzar los logros alcanzados, aunque estos sean mnimos. Lo anterior esta orientado a:
Mostrar al adolescente y su familia y/o adultos significativos prosociales, ciertas

conductas asociadas al riesgo incluyendo el consumo de drogas y

Promover el fortalecimiento de factores protectores. Abordar temticas co-construidas con los adolescentes, tales como: relacin con

pares, parejas, sexualidad, sentido y relaciones que establece con las conductas de riesgo, etc.

45

Establecimiento de la Relacin Teraputica como Proceso Motivador

Cabe hacer notar que hay diversas visiones de la relacin teraputica. Para estas orientaciones se utilizar el trmino alianza teraputica, cuyo propsito es:

Fortalecimiento de la relacin entre el terapeuta y el adolescente. Elemento facilitador de adherencia al tratamiento.

Por lo tanto, se debe destacar, la importancia de la relacin teraputica en el logro de los cambios que puede experimentar el adolescente, facilitando principalmente la acogida, apoyo emocional y empata. Es fundamental, adems, que este cambio se de en un contexto caracterizado por un ambiente relacional facilitador. Como aporte a la comprensin de este proceso se sealan en resumen los siguientes componentes de la relacin teraputica que identifica Jorge Barudy46: Estructura: Se refiere al encuadre teraputico que permite al adolescente sentirse aceptado, acogido, tranquilo, seguro y confiado la cual se sustenta en dos caractersticas: su flexibilidad y contar con un contrato teraputico. Sensibilidad: Reconocimiento del o la terapeuta de las necesidades afectivas del adolescente y la identificacin y aceptacin de las emociones. Empata: el/la terapeuta debe mantenerse proactiva/o, clida/o y cuidador/a. Afecto positivo: el/la terapeuta debe mantenerse en una actitud positiva, con el objeto de modelar afectos positivos, en un espacio- tiempo apropiadamente limitado.
46

Barudy, Jorge 2003.

46

Apoyo: el/la terapeuta brinda acompaamiento teraputico ajustado a las necesidades y capacidades del adolescente particular. Reciprocidad: El/la terapeuta gua al adolescente hacia una relacin recproca basada en el respeto y sensibilidad mutua. Amor: Habilidad de sentir un cuidado especial y genuino y un compromiso con otro ser humano. Desde esta perspectiva la alianza teraputica, cumplira las siguientes funciones: entrega un soporte, tranquiliza, reorganiza, conecta recursos tanto internos como externos, cambia el locus de control, permite abordar los patrones de conducta del otro, permite el surgimiento de la confianza bsica y permite el surgimiento de la bondad bsica. Es importante considerar que el perfil de las familias de los adolescentes infractores de ley presenta dinmicas relacionales daadas y vinculaciones anteriores con instituciones, marcadas por la desesperanza, desconfianza y sensacin de fracaso, por lo que es central y vital generar las condiciones bsicas para luego comenzar la intervencin en drogas, es decir, priorizar el vnculo y establecimiento de confianza. Por lo tanto, es importante plantear los recursos teraputicos de aquellos que van a acompaar, a los adolescentes en este proceso. Segn Barudy, estos recursos seran los siguientes: Capacidad de vincularse, Inteligencia emocional (empata), Capacidad de reflexionar y Pensamiento crtico, Reciprocidad conductual, Ternura agresiva,

47

 Compromiso tico poltico. Es importante, promover la vinculacin del equipo con el adolescentes y su familia para favorecer su involucramiento lo ms tempranamente posible en el proceso de tratamiento del adolescente, debido la experiencia nos dice que mientras antes la familia adhiere el xito del tratamiento aumenta. Cuando no exista familia, el proceso deber apuntar a rescatar, potenciar y fortalecer el vnculo con una figura adulta significativa prosocial, que apoye en el proceso de problematizacin y posterior rehabilitacin del consumo. Es importante considerar que el perfil de las familias de los adolescentes infractores de ley presentan dinmicas relacionales daadas y vinculaciones anteriores, con instituciones, marcadas por la desesperanza, desconfianza y sensacin de fracaso, por lo que es central y vital generar las condiciones bsicas para luego comenzar la intervencin en drogas, es decir, priorizar el vnculo y establecimiento de confianza. Esta alianza teraputica debe trabajarse durante todas las fases de intervencin con el adolescente y su familia, especialmente porque han desarrollado vnculos altamente inestables. Nos encontramos con estilos de apegos en la lnea de lo ansioso ambivalente y especialmente con estilos de apegos desorganizados. Estilos de apegos que determinan que la alianza se est reiteradamente poniendo a prueba, a travs de conductas altamente disruptivas y agresivas, como formas del proceso adaptativo de una vinculacin, en un adolescente expuesto a abandonos, rechazos, maltratos, abusos, entre otros. Es necesario que los terapeutas estn conscientes que estos estilos de apego y las conductas disruptivas pueden movilizar en ellos respuestas emocionales negativas hacia estos adolescentes, las cuales pueden interferir con la construccin de la alianza teraputica. Estas respuestas emocionales de los terapeutas pueden ser trabajadas constructivamente sobre la base de su identificacin, ventilacin y

48

clarificacin en las reuniones del equipo teraputico, en reuniones con asesores externos y en las instancias de autocuidado del equipo.

49

3.- ESQUEMA GENERAL DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ADOLESCENTES INFRACTORES DE LEY CON CONSUMO PERJUDICIAL Y DEPENDENCIA A ALCOHOL Y DROGAS Evaluacin JUEZ clnica diagnstica Para sancin principal Coordinador Regional de Para sancin accesoria Sin sancin accesoria SENAME
P L A N I N D I V I D U A L I N T E R V E N C I N (PII)

Vinculacin, Motivacin Dg. Psicosocial y Sospecha Dg. Drogas

Confirmacin Diagnstica Equipo de Salud Mental y Drogas

Motivacin

Dg integral
Delegado o Equipo Psicosocial SENAME

Hospitalizaci n en Corta Estada

Plan Residencial ***

Plan Ambulatorio Intensivo

Tratamiento:( P.I.T.I.) Adaptacin Estabilizacin Resolucin e integracin social

Plan de Egreso y seguimiento Clnico

Equipo de Salud Mental Ambulatorio y Drogas

*** Este equipo se indica solamente en el contexto de Medio Libre

Capitulo II.-

Lineamientos Tcnicos para la Atencin Integral

Un diagnstico objetivo correcto es fundamental para planificar la atencin de cada adolescente en particular y definir el tratamiento ms adecuado para l o para ella
Informe sobre la Salud en el Mundo 2001 Salud Mental: Nuevos conocimientos Nuevas Esperanzas OMS

51

Introduccin
En la implementacin de programas de tratamientos en poblacin de adolescentes con consumo problemtico, CONACE SENAME MINSAL, han desarrollado diversas experiencias que resultan importantes para orientar a los diversos equipos que conforman la oferta de atencin. Dado el bajo nivel de evidencia cientfica actual, respecto de cmo intervenir en este contexto, se ha recurrido a la opinin de expertos, a la experiencia de algunos equipos que han trabajado con este perfil de jvenes, a la adaptacin de algunas tcnicas utilizadas con adolescentes en general y a la consulta de distintos textos que han intentado guiar el actuar de equipos similares en otras partes del mundo. Estos lineamientos se han construido con la idea de ir progresivamente sistematizando las mejores prcticas, incorporando nuevas experiencias, estudios y otras variables que se identifiquen en el proceso de implementacin de estos tratamientos. Uno de los principios que se ha mostrado imprescindible en la atencin de esta poblacin es la articulacin y coordinacin intersectorial. La sincronizacin entre el actuar del equipo de tratamiento en drogas, el equipo psicosocial de la sancin principal y el Delegado es central, ya que se debe evitar la sobreintervencin y, al contrario, se debe potenciar la complementariedad de las actividades. Por otro lado, las acciones teraputicas realizadas con adolescentes sancionados, tienen como marco las restricciones y prescripciones que la ley y el tribunal establecen, hacindose necesaria la comunicacin frecuente entre estos dos mundos (judicial y sanitario-teraputico), es decir, una coordinacin que podramos llamar intertemtica entre el mundo sanitario-teraputico y el judicial.

52

Los procesos de Supervisin y Asesora diseados irn retroalimentando a los equipos sobre estos aspectos y, a la vez, servirn para complementar los presentes lineamientos tcnicos. Las recomendaciones siguientes estn en coherencia con el modelo de tratamiento para adolescentes adaptado especficamente para la poblacin adolescente infractora de ley, recogiendo las exigencias de la Ley de Responsabilidad Penal Adolescente. Se sealan los flujos de atencin para las distintas poblaciones y se hacen las diferencias correspondientes a cada una de las modalidades de tratamiento, al mismo tiempo que se explican las especificidades para el medio libre y medio privativo de libertad.

53

1.- Flujogramas de los Procesos de Atencin en Adolescentes Infractores de Ley

Es a partir de la decisin del juez, cuando dictamina sancin accesoria, adolescente infractor de ley comienza. En adolescentes sin sancin accesoria, sin embargo, la pesquisa que realice el equipo psicosocial o socioeducativo de SENAME y la voluntad del o la adolesccente son factores relevantes para que se de inicio al tratamiento. (evaluacin

clinica) que el proceso de atencin del consumo perjudicial y/o dependencia del

Adolescentes en Medio Libre.1.- Si la sancin principal, se da en el medio libre, el adolescente quedar bajo la responsabilidad del equipo psicosocial de SENAME, quien realizar un proceso de acogida y vinculacin necesarias para trabajar estrategias motivacionales en drogas, un diagnstico psicosocial y eventualmente realizar un diagnstico de sospecha de consumo perjudicial de drogas. Si este diagnstico de sospecha, resulta positivo se podr realizar una derivacin asistida con un Equipo de Salud Mental y Drogas ambulatorio, que permita confirmar esa sospecha y realizar diagnstico integral, tratamiento y seguimiento del cuadro clnico. 2.- Si el dictamen es de sancin accesoria, el adolescente ser enviado por el Coordinador Judicial en coordinacin con el Encargado de Infractores directamente con un Equipo Clnico de Salud Mental y Drogas ambulatorio, a modo de realizar un diagnostico integral. Una vez confirmado el diagnostico se proceder a co-construir con el sujeto y su familia, un Plan Individual de tratamiento Integral, que ser la carta de navegacin de la fase de tratamiento.

54

3,.- El Plan individual de tratamiento integral (P.I.T.I.), contiene los objetivos, los tiempos y las metas, que pueden ser redefinidos por el equipo clnico durante el proceso teraputico de acuerdo a la evolucin y a la realidad del adolescente y su familia. Todo el proceso de intervencin clnica, debe ser altamente complementario con el Plan Integral de Tratamiento (PIT) que ser diseado por el equipo psicosocial de SENAME. Esta complementariedad es esencial, principalmente en las etapas de Tratamiento y de Seguimiento del Programa Teraputico. 4.- Para adolescentes en medio libre ya sea con o sin sancin accesoria, existirn 3 posibilidades de planes de intervencin: Ambulatorio Intensivo, Residencial y Hospitalizacin de Corta Estada. Adolescentes en medio privativo de libertad 1.- Si la sancin principal se da en el medio privativo de libertad sin medida accesoria el o la adolescente quedar a cargo del equipo psicosocial de SENAME quien realizar un proceso de acogida y vinculacin, necesarias para trabajar estrategias motivacionales en drogas, realizar un diagnstico psicosocial y eventualmente una sospecha de consumo problemtico. Si esta sospecha, resulta positivo se podr realizar una derivacin asistida a un Equipo de Salud Mental y Drogas ubicado en el centro privativo de libertad, que permita confirmar esa sospecha y realizar un diagnstico integral y tratamiento. 2.- Si el dictamen es de sancin accesoria, el adolescente ser enviado directamente al Equipo clnico de Salud Mental y Drogas que atiende en el Centro Privativo de Libertad respectivo, a modo de realizar un diagnstico integral, tratamiento y seguimiento del cuadro clnico. La complementariedad de las intervenciones entre los equipos que realizan la atencin, es tambin fundamental en el espacio de privacin de libertad. 3.- Para adolescentes en medio privativo de libertad, con y sin sancin accesoria, existirn 2 posibilidades de planes de intervencin: Intensivo y Hospitalizacin de Corta Estada, los cuales, a su vez son complementarios entre s.

55

Lo anterior, se esquematiza en los siguientes flujogramas:

1- Atencin Adolescentes Condenados, con Sancin Accesoria en Medio Libre o Sistema Semicerrado con Consumo Problemtico de Alcohol y Drogas y otros Trastornos

Mentales(*)
TRIBUNAL DE GARANTIA Evaluacin clnica diagnostica en drogas

Adolescente con sancin Accesoria( Art. 7)

Coordinador Judicial SENAME

Diagnstico Integral

Equipos de Salud Mental ambulatorios y Drogas

Plan de tratamiento Intensivo Intoxicacin Descompensacin del cuadro clnico (incluye sndrome de abstinencia cuando no puede manejarse ambulatoriamente) Auto y/o heteroagresin NO Riesgo Vital? Plan de tratamiento residencial con consentimiento infomado Equipo de Salud mental y Drogas evala - perfil biopsicosocial - Familia Multiproblema - Dao Psicosocial

SI

Hospitalizacin Corta Estada adolescente en Hospital General y/o Diurna

Equipos de Salud Mental ambulatorios y Drogas Plan de tratamiento Intensivo

Equipos de Salud Mental y Drogas Plan de tratamiento residencial con consentimiento infomado

Control y Seguimiento

Equipos de Salud Mental ambulatorios y Drogas y Delegado SENAME

(*)La Red de Atencin considerar trabajo con Familia o adulto pro social en todos los casos en que est presente. (**) Gestor de Red del Servicio de Salud define sus centros de referencia especializados para la atencin.

56

2.- Atencin Adolescentes Condenados, con Sancin Accesoria en Medio Privativo de Libertad con Consumo Problemtico y otros Trastornos Mentales (*)

TRIBUNAL DE GARANTIA

Adolescente con sancin Accesoria ( Art. 7)

Equipos de Salud Mental y Drogas

Centro Privativo de Libertad

Riesgo Vital? NO SI Equipos de Salud Mental y Drogas Hospitalizacin Corta Estada en Centro Privativo de Libertad Estabilizacin y Diagnstico e inicio de Tratamiento Tanto de Drogas como Enfermedad Mental

Equipos de Salud Mental y Drogas

Plan de Tratamiento Intensivo en Centro Privativo Equipos de Salud Mental y Drogas y Equipos Psicosociales de SENAME

Control y Seguimiento

(*) Se considerar trabajo con Familia o adulto pro social en todos los casos en que est presente.

57

4.- Atencin Adolescentes Infractores de Ley con Consumo Problemtico de Alcohol y Drogas y otros Trastornos Mentales y sin Sancin Accesoria
Tamizaje positivo de sospecha diagnstica Equipo psicosocial de SENAME o Delegado - Alto nfasis en estrategias motivacionales - Alianza teraputica - Derivacin asistida

Riesgo Vital?

Si Alta con derivacin asistida

Hospitalizacin Corta Estada (*)

No

Confirmacin Diagnstica?

No

Actividades segn PITSENAME

Si

Equipo Salud Mental y Drogas Intervenciones; - Individuales - Familiares - Comunitarias

Ingreso a Tratamiento

Ficha Clnica sigue a adolescente

Modalidad Residencial (**)

Modalidad Ambulatorio Intensivo

Plan de egreso y Seguimiento (*) Adolescentes en medio libre y en semicerrado corta estada en Hospital General y para adolescentes en Medio Privativo de Libertad, accedern a Hospitalizacin al interior de algunos Centros de cumplimiento de la sancin. (**) Modalidad disponible slo para adolescentes en medio libre y semicerrado.

58

2. Sospecha de Consumo Problemtico de Alcohol y Drogas en Adolescentes sin Sancin Accesoria en el Contexto del Diagnstico Psicosocial (SENAME)
Definicin Se entiende por sospecha diagnstica al proceso de pesquisa de sntomas y signos que hacen presumir que el o la adolescente se encuentra en un nivel de consumo de sustancias psicoativas determinado, el que se evala con un instrumento estandarizado. La sospecha diagnstica se enmarca en el contexto del diagnstico psicosocial que realiza el equipo SENAME para la elaboracin del Plan de Intervencin Individual (PII) Este modelo de intervencin, utiliza un enfoque centrado en las necesidades y o

requerimientos del adolescente, por lo que la sospecha debe considerarse como un momento de oportunidad para intervenciones preventivas o anticipatoria a daos mayores.

Procedimiento de Sospecha Diagnstica y Tamizaje.El Equipo Psicosocial de SENAME, realiza un tamizaje a los adolescentes en los cuales, identifica sintomatologa de consumo problematico de alcohol y drogas. Este proceso lo realiza a travs de entrevistas, observacin y con el instrumento estandarizado que se presenta a continuacin.

59

INSTRUMENTO DE SOSPECHA DIAGNSTICA DEL CONSUMO DE DROGAS Signos cardinales Consumo sostenido en los ltimos 6 meses S NO Presencia de sospecha S, con cualquier droga

Frecuencia de consumo diario Frecuencia de consumo semanal Frecuencia de consumo mensual Antecedentes de intoxicacin aguda Sospecha de sntomas de abstinencia 1. Deterioro evidente asociado al consumo de drogas SI NO

S, con cualquier droga S, con cualquier droga No, a excepcin que consuma pasta base, cocana, solventes. S, a excepcin de alcohol. S, con cualquier droga

Signos cardinales Lesiones de piel y/o mucosas, fanreos. Deterioro del estado nutricional Deterioro evidente de la salud dental Antecedentes de Intento de suicidio con consumo

Presencia de sospecha Al menos dos respuestas positivas, sumadas con presencia de consumo nos sealan la posibilidad de consumo problemtico de drogas.

2.

Signos asociados al consumo de drogas SI NO Presencia de sospecha Al menos dos respuestas positivas, sumadas con presencia de consumo nos sealan la posibilidad de consumo problemtico de drogas.

Signos cardinales Desercin del sistema escolar Antecedentes de consumo de drogas y alcohol de algn miembro de la familia Notable abandono de hbitos higinicos y estticos

3.-RESULTADO Hay sospecha de consumo problemtico de drogas, iniciar contacto con equipo de drogas correspondiente No hay sospecha de consumo problemtico de drogas, realizar intervenciones preventivas si corresponden.

Nota: Instrumento adaptado por equipo Asesor de CONACE.

60

Cuando el profesional del Equipo Psicosocial del SENAME identifica variables de riesgo con relacin al consumo problemtico de drogas con un tamizaje de resultado negativo, continuar con el adolescente en acciones de carcter preventivo en su Plan Integral de Tratamiento. En caso de tamizaje positivo el Equipo Psicosocial de SENAME coordina las actividades para la realizacin de la confirmacin diagnstica por parte del Equipo de Salud Mental y Drogas. Por otro lado, el Equipo de Drogas deber realizar un proceso de acercamiento con los diversos equipos psicosociales con los que estar en relacin, para ayudar y transferir herramientas tiles para la sospecha diagnstica. Asimismo es fundamental que el delegado o equipo psicosocial (SENAME) desarrolle un vnculo confiable y contenedor con el adolescente, para el desarrollo posterior de las intervenciones teraputicas que realizar el equipo clnico con el adolescente y su familia y/o adulto significativo prosocial.

61

Derivacin asistida Ambos equipos debern mantener coordinacin permanente durante todo el proceso de tratamiento, la que se indicar en los registros respectivos. Una herramienta til de coordinacin para la referencia y continuidad teraputica del proceso de atencin del consumo problemtico del o la adolescente es la Derivacin Asistida. Esta se define como un proceso administrativo y tcnico que realizan en conjunto los equipos psicosociales y clnicos con el propsito de establecer la coordinacin necesaria que facilite la utilizacin de la confianza establecida entre el equipo de SENAME y el adolescente para iniciar el vnculo con el equipo de Salud Mental y Drogas. En este componente el equipo de drogas se coordina con el equipo psicosocial o delegado y recibe su informe, para iniciar la incorporacin del adolescente al tratamiento. Este proceso requiere una interaccin dinmica y complementaria de ambos equipos que debe mantenerse durante todo el tratamiento para motivar la participacin activa, asistencia y adherencia del adolescente, esto a travs de reuniones clnicas conjuntas, visitas del delegado o miembro del equipo psicosocial al centro de tratamiento, participacin del equipo de Salud Mental y Drogas en actividades socio educativas del equipo que administra la sancin principal, entre otras. Las actividades de coordinacin deben tener una planificacin que permita a ambos equipos incorporarla en su prctica como una actividad cotidiana insustituible. La frecuencia de uso de este recurso deber ser definida por ambos equipos, al menos una vez cada 15 das con una duracin de no menos de 30 minutos, dependiendo del numero de adolescente bajo su responsabilidad. Finalmente, esta interaccin proactiva entre ambos equipos, contribuye a dar continuidad a las estrategias que el equipo de salud mental y drogas desarrolla, orientadas al

62

establecimiento de vnculo y motivacin con el o la adolescente y su familia o adulto significativo prosocial.

3. Confirmacin Diagnstica del Consumo Problemtico

La confirmacin diagnstica se guiar por el concepto de Consumo Problemtico de Drogas, el que consiste en el que directa o indirectamente produce consecuencias negativas para la salud, familia, grupo de pares, escuela, seguridad personal y funcionamiento social. Este se manifiesta en dos patrones descritos en la clasificacin del CIE 10 Consumo Perjudicial: Forma de consumo de alguna sustancia psicoactiva que causa dao a la salud. El dao puede ser fsico (ej. Hepatitis) o mental (ej. Trastornos depresivos secundarios), incluido el deterioro del juicio o alteraciones del comportamiento. Debe haber pruebas claras de que el consumo de una sustancia ha causado o contribuido al dao y que el consumo ha persistido por lo menos un mes o se ha presentado en reiteradas veces en un perodo de un ao. Sndrome de Dependencia: Conjunto de manifestaciones fsicas, conductuales y cognoscitivas, que demuestran que el consumo de una o ms sustancias adquieren, para la persona afectada, una prioridad desproporcionada con relacin a otras conductas que antes tenan mayor valor. Para establecer el diagnstico de dependencia es necesario que hayan estado presentes simultneamente tres o ms de los siguientes criterios (persistentes durante al menos un mes o en forma repetida en un perodo de 12 meses): 1) Deseo intenso o compulsivo de consumir la sustancia. 2) Dificultades para controlar el consumo de la sustancia, sea con respecto a inicio, a su finalizacin o a su magnitud. su

63

3) Estado fisiolgico de abstinencia al detener o reducir el consumo de la sustancia, puesto de manifiesto por el sndrome de abstinencia caracterstico de esa sustancia o por el consumo de la misma sustancia (u otra muy parecida), con la intencin de evitar o aliviar los sntomas de abstinencia. 4) Presencia de tolerancia, que hace que sean necesarias mayores dosis de la sustancia psicoactiva para lograr los efectos producidos originalmente por dosis menores. 5) Abandono progresivo de otras fuentes de placer y de diversin a causa del consumo de la sustancia psicoactiva y aumento del tiempo necesario para obtener o tomar la sustancia, o para recuperarse de sus efectos. 6) Persistencia en el consumo de la sustancia, pese a la existencia de pruebas evidentes de sus consecuencias perjudiciales.

64

Definicin La Confirmacin Diagnstica se comprende como un proceso de evaluacin de variables clnicas y psicosociales que para el consumo problemtico considera las siguientes:

a.- Evaluacin del Compromiso Biopsicosocial: focalizado en las reas de familia, salud fsica y mental (especficamente comorbilidad), socializacin y modulacin de conductas infractoras e integracin social.

b.- Evaluacin de la dimensin ligada al consumo, para esto es necesario basarse en la pauta Patrn de Consumo y los criterios diagnsticos CIE 10. Para evaluar estos contenidos, se sugiere realizar al menos tres entrevistas, una de las cuales deber ser con un familiar o con el adulto significativo o Equipo Psicosocial SENAME.

3.1 Confirmacin Diagnstica en Adolescente Infractor, con Sancin Accesoria:

Este procedimiento ser realizado a travs de una EVALUACIN CLNICA DIAGNSTICA que ser solicitado por el Juez o Fiscal cuando exista una sospecha de asociacin entre el delito cometido y el consumo de drogas, y ser realizada por profesionales especialmente dedicados a este procedimiento, quienes diagnosticarn o no el consumo problemtico y sugerirn la modalidad de intervencin segn criterio clnico (intensivo, residencial, corta estada). El juez definir, sobre la base del informe de evaluacin, si corresponde o no la sancin accesoria. Ser el Coordinador Judicial Regional (en coordinacin con el

65

Encargado Regional de Infractores de CONACE) quien gestionar el ingreso del adolescente al programa de tratamiento segn la modalidad definida. Clnicamente se recomienda que el plazo de ingreso al programa no sea superior a 72 horas desde la derivacin del adolescente al Coordinador Judicial Regional. El equipo clnico que recibe al adolescente con sancin accesoria, inicia la intervencin con el proceso de diagnstico integral. En caso de riesgo vital deber ser hospitalizado en los servicios de Corta Estada, en medio libre o privativo, segn corresponda.

3.2 Confirmacin Diagnstica en Adolescente Infractor sin Sancin Accesoria

En adolescentes infractores de ley sin sancin accesoria el proceso de Confirmacin Diagnstica es realizado por el equipo de Salud Mental y Drogas. Cuando el equipo psicosocial de SENAME o el Delegado tenga un adolescente con tamizaje positivo, har una derivacin asistida al Equipo Clnico para su confirmacin.

Profesionales que realizan la confirmacin Ser realizada por el Equipo de Drogas y Salud Mental (Ambulatorio Intensivo) compuesto por Psiquiatra Infantojuvenil (Psiquiatra Adulto o Pediatra o Mdico general capacitado), Psiclogo, Asistente Social u otro profesional de salud mental, con las competencias adecuadas para llevar a cabo este procedimiento.

66

Si se sospecha comorbilidad psiquitrica y/o fsica, y el equipo no cuenta con el recurso profesional adecuado, deber realizar una interconsulta al establecimiento de salud que corresponda.

67

4. Ingreso al Programa de Tratamiento del Consumo Problemticos de Alcohol y Drogas.

4.1. Criterios Administrativos de Ingreso al Programa

Poblacin Adolescentes que estn: Sancionados por la ley 20.084 con Sancin Accesoria para Tratamiento y rehabilitacin por Adicciones a drogas y alcohol Sancionados por la ley 20.084 sin Sancin Accesoria que tengan confirmacin diagnstica por el Equipo de Salud Mental y Drogas como Consumidores Problemticos y expresen su voluntad de incorporarse al programa. Bajo una medida cautelar en medio libre o privativo de libertad, que tenga confirmacin diagnstica por el Equipo Salud Mental y Drogas como Consumidores Problemticos y expresen su voluntad de incorporarse. Bajo una medida cautelar en medio libre, que tenga confirmacin diagnstica por el Equipo Salud Mental y Drogas como Consumidores Problemticos y expresen su voluntad de incorporarse. Bajo una medida de Suspensin Condicional del Procedimiento, que tenga confirmacin diagnstica por el Equipo Salud Mental y Drogas como Consumidores Problemticos y expresen su voluntad de incorporarse.

68

4.2. Consideraciones del Ingreso a Tratamiento

4.2.1. Adolescentes Infractores de Ley con Sancin Accesoria:

La va de ingreso es directa al programa de tratamiento, ordenada por el Juez, y bajo la conduccin del Coordinador Regional de SENAME con los antecedentes judiciales pertinentes. En los casos en que se realice una evaluacin clnica en drogas deber entregarse copia del informe al Equipo de Salud Mental y Drogas. En estos casos el equipo tratante debe comenzar con la fase de diagnstico integral que se describe ms adelante. En el caso que los adolescentes ingresen directamente por sancin accesoria ser responsabilidad del equipo clnico generar un vnculo confiable que permita trabajar la resignificacin positiva de la medida judicial en pro de su rehabilitacin y mejora de su condicin vital de desarrollo. Es imprescindible asignar un profesional, como terapeuta principal que estar a cargo de tener la visin global y asegurar la integralidad de la ejecucin del PITI en el adolescente El Coordinador Regional de SENAME, Equipo Socioeducativo o Delegado, entrega al adolescente y referente familiar o adulto prosocial toda la informacin necesaria en relacin con la sancin accesoria: lugar, condiciones del tratamiento, as como, sus derechos sanitarios. El Coordinador Judicial de SENAME gestiona la primera entrevista (hora, lugar, profesional o profesionales encargados del ingreso del adolescente).

69

Cuando el adolescente es derivado a un plan de tratamiento a cumplir su sancin accesoria, y el equipo clnico que lo recibe considere que no cumple los criterios clnicos para esta modalidad de intervencin, deber informar por escrito al Juez y al equipo psicosocial, indicando esto al Coordinador Judicial Regional de SENAME para reubicar al joven.

70

4.2.2. Adolescentes Infractores de Ley sin Sancin Accesoria:

El ingreso al tratamiento se realiza administrativamente por el equipo Salud Mental y de Drogas luego de la Confirmacin Diagnstica. El Delegado o Encargado de Caso deber coordinar la primera entrevista del adolescente con el equipo Salud Mental y de Drogas (hora, lugar, profesional o profesionales encargados del ingreso del adolescente). Asimismo este Equipo Clnico, deber nombrar un terapeuta principal a cargo de tener la visin global del adolescente, el cual, debe asegurar la integralidad de las acciones del PITI.

Registro del Ingreso

El Ingreso se realizar con un instrumento de ingreso estandarizado47. Este documento es el primero, del conjunto que integran la FICHA CLINICA del o la Adolescente, la cual, deber estar disponible para cada profesional que interviene en la atencin. La Ficha Clnica es el instrumento de registro formal y relevante del proceso de atencin dado que: Rene informacin relativa al Diagnstico Integral, Describe el Plan Individual de Tratamiento Integral (PITI), y el registro del quehacer teraputico de cada uno de los profesionales y tcnicos involucrados. Contiene la evolucin clnica y psicosocial del adolescente La evaluacin de los objetivos teraputicos Los resultados de Exmenes solicitados, Los resultados de Test Psicolgicos, El Plan de egreso y de seguimiento
47

Anexo 2 Ficha de Ingreso

71

Lo anterior permitir disponer de la informacin ms actualizada sobre la evolucin clnica del o la adolescente atendido. La Ficha Clnica es un documento confidencial y deber resguardarse su ubicacin en los centros de atencin ya sean ambulatorios o cerrados. Es recomendable, que la Ficha Clnica acompae al adolescente en cada una de las modalidades de tratamiento, por lo que deber tenderse a que el/la adolescente tenga una sola ficha clnica independiente de los establecimientos que requiera para hacer su tratamiento. .

Entrevista de Ingreso
Esta entrevista debe realizarse entregando toda la informacin posible respecto de la situacin judicial y de salud de las y los adolescentes, es recomendable que esta accin se realice con la participacin de la madre, el padre o algn adulto responsable. Se aconseja estimular al adolescente y su familia a realizar preguntas y dilucidar todas las dudas relacionadas tanto con la sancin accesoria, como con el tratamiento. La informacin se refiere a: la funcin del equipo de drogas en el contexto de la sancin accesoria la duracin de la sancin la infraestructura disponible para las actividades (slo aquellas dependencias donde se realizarn entrevistas, terapia y grupos) los instrumentos que el equipo emplear para registrar, es decir la ficha clnica y otros la presentacin de los integrantes del equipo de tratamiento

Si bien, algunos de los y las adolescentes estn obligados a tratamiento se aconseja realizar el encuadre teraputico en contexto obligado dado que los contenidos asociados al consumo de drogas y la infraccin de ley estn asociados a conductas de al riesgo para

72

si mismo y para los dems, por lo cual debe establecerse cules son los lmites que esta relacin plantea: la confidencialidad permite resguardar toda la informacin, relacionada con la vida privada de las y los adolescentes, que ellos entreguen en las entrevistas con el equipo, sin embargo, toda informacin relacionada con la planificacin de delitos no puede quedar en este encuadre Asimismo el equipo debe precisar que los secretos con la familia o los equipos psicosociales, cuando estos ponen en riesgo su integridad o la de otros, no forman parte del contrato teraputico y la confidencialidad a la que tiene derecho todo usuario de un programa de drogas El encuadre no es un tema que se resuelva y aclare en una entrevista, sino, que se da ms bien durante el proceso de adaptacin y desarrollo de la alianza teraputica, sin embargo, es importante informar a las y los adolescentes de los aspectos fundamentales.

73

5. Diagnstico
5.1. Diagnstico Integral Proceso de evaluacin clnica integral (biopsicosocial) que elabora el equipo de salud mental y drogas, de todos los aspectos del ciclo vital en que se encuentra el o la adolescente, identifica las caractersticas estructurales, la dinmica de la familia, el contexto sociocultural en el que se desarrolla el o la adolescente y todas las variables asociadas al patrn de consumo. Considera tanto los dficits y potencialidades identificando factores protectores y de riesgo del o la adolescente. Debe utilizarse en toda la evaluacin la perspectiva de gnero, dado que segn la evidencia disponible, se encuentran diferencias significativas en los perfiles de morbilidad en la salud mental del adolescente hombre y de la adolescente mujer. El diagnstico integral forma parte del tratamiento, en cuanto permite profundizar el conocimiento biogrfico de cada adolescente, lo que es coherente con el modelo conceptual al que adscribe este programa. Durante la elaboracin del diagnstico se debe incorporar la motivacin, el desarrollo del vnculo, rescatando las competencias del adolescente y su familia. Es importante relevar que, si bien el diagnstico es una instancia de evaluacin en la que, al mismo tiempo se est interviniendo. Es un proceso dinmico, circular, que no sigue una lgica lineal y, por lo tanto, debe volverse sobre sus conclusiones durante todo el proceso teraputico.

Es relevante evaluar biogrficamente la evolucin y el sentido de la infraccin de ley, incluyendo aspectos clnicos y socioculturales (vulnerabilidad social, conducta delictiva), as como la asociacin con el consumo de drogas, reconociendo factores protectores y de riesgo. Todo esto en coordinacin con el Equipo Socioeducativo que lleve la sancin principal.

74

Es necesario entrevistar a los padres, madres y otros miembros de la familia, amigos o compaeros, delegado o equipo psicosocial, educadores de trato directo, escuela u otros significativos de su red de apoyo. Esta fase permite corroborar, profundizar y evaluar el compromiso biopsicosocial del adolescente y su familia, la dimensin ligada al consumo, los estilos vinculares del adolescente y su familia y la motivacin, en un sentido amplio. A la vez, generar una propuesta de intervencin teraputica (PITI), co-construido con el adolescente y su familia o adulto significativo prosocial, adecuado a las necesidades y recursos del usuario. Sobre la base de estos datos se establecern los Objetivos Teraputicos que se irn evaluando y ajustando peridicamente en el tratamiento. Constituye un aporte fundamental al plan individual (PIT SENAME), diseado por el equipo a cargo de la sancin principal, pudiendo ampliar la visin del adolescente y redefinir objetivos a trabajar. Durante esta etapa el equipo de salud mental y drogas junto al equipo Psicosocial a cargo del cumplimiento de la sancin o de la medida cautelar, evaluar la pertinencia que el o la adolescente participe en las actividades incluidas en su plan integral, por ejemplo incorporacin a la escuela, ya que debe focalizarse en las necesidades clnicas del sujeto de atencin y no en el cumplimiento de un programa (objeto de atencin). Por lo tanto, si un adolescente no puede asistir a determinada actividad por su condicin clnica, el equipo de salud mental y drogas tratante deber elaborar un informe detallado de esta situacin y lo enviar formalmente al Jefe Tcnico del centro o al Delegado, quien coordinar esto con los equipos que intervienen en su rehabilitacin (escuela, y otros). Esto quedar registrado en el expediente de SENAME y en los registros del equipo de salud mental y drogas correspondiente.

75

Duracin
La duracin para el diagnstico integral, considerando la complejidad del perfil y la necesidad de realizar distintos tipos de evaluaciones e intervenciones, no debe superar un mes.

5.1.1 reas a Evaluar

De acuerdo a lo sealado en la Confirmacin Diagnstica (Pag. 55) los aspectos que se abordarn en el Diagnstico Integral son: A.- Compromiso Biopsicosocial B.- Patrn de Consumo A.- Compromiso Biopsicosocial48 El compromiso biopsicosocial se construye sobre la base de una serie de reas, las que deben ser evaluadas en cuanto al grado de severidad, que puede presentarse de diversos modos en cada una de ellas. Esta pauta est basada en el Patient Placement Criteria (PPC 2-R) y ha sido concordada en un grupo de expertos convocados por CONACE y MINSAL. Se recomienda realizar un diagnstico descriptivo de las reas, rescatando las competencias individuales, familiares y contextuales, evitando la categorizacin rgida de las mismas. Lo anterior permite al equipo clnico utilizar este instrumento en distintos momentos del proceso teraputico, pudiendo observar logros en el tratamiento y retroalimentar al adolescente y el plan individual de tratamiento integral.

48

Ver Anexo N 3

76

Las reas consideradas en el diagnstico del compromiso biopsicosocial (BP) son: 1. Salud fsica y mental 2. Desarrollo psicoemocional 3. Familia 4. Socializacin y Modulacin de Conductas trasgresoras 5. Integracin social A continuacin se detalla aspectos relevantes de cada una de las reas mencionadas.

1.- Salud fsica y mental

Para la evaluacin de la salud fsica de los adolescentes, adems de los procedimientos bsicos (medicin de talla y peso, por ejemplo), se sugiere la indicacin de exmenes y estudios biolgicos, para descartar presencia de patologas fsicas o neurolgicas y la derivacin a especialidades, cuando corresponda. Pruebas indicadas regularmente a todos los adolescentes: Hemograma completo. En un porcentaje de consumidores de alcohol, puede aumentar el volumen corpuscular medio ( VCM) Perfil bioqumico :Glicemia y uremia Perfil heptico:SGTO;SGTP,GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina.

Las enzimas hepticas son de especial importancia cuando existe un consumo de alcohol de larga data.

77

Otros exmenes sugeridos de acuerdo a las necesidades del adolescente son: Pruebas serolgicas (VDRL) y VIH, en los casos de adolescentes sujetos a

explotacin sexual u otras conductas de riesgo sexual, previo consentimiento informado del adolescente. Dndose sus resultados de forma confidencial Electroencefalograma (EEG) Electrocardiograma (ECG), especialmente en usuarios que recibirn tratamiento farmacolgico con neurolpticos y antidepresivos tricclicos. Radiografa de trax, en consumidores de PBC.

Se derivar a las diferentes especialidades cuando se requiera, tales como nutricionista, matrona, neurlogo, dentista u otras. Es fundamental realizar una evaluacin de salud mental con profundidad, especialmente considerando la alta frecuencia de trastornos mentales en los adolescentes que presentan consumo problemtico de alcohol y drogas. Los trastornos de mayor prevalencia en adolescentes de alta vulnerabilidad social, especialmente aquellos que son infractores de ley, son: 49 Trastorno de Dficit Atencional Trastornos del nimo Autoagresiones e intentos de suicidio Trastornos del Desarrollo de Personalidad: lnea Borderline Desarrollos Psicopticos Trastornos Disociativos Graves Trastornos Psicticos De acuerdo a la experiencia clnica de los equipos que han intervenido con esta poblacin en nuestro pas, se destaca la presencia de: dao orgnico, otros trastornos del desarrollo
49

Bloom, 2005; Dorothy Otnow Lewis, 2002, 2004, 2005; Kaplan y Cornell, 2004; De la Pea, 2006:

78

y externalizantes mayoritariamente en hombres e internalizantes mayoritariamente en mujeres. Adems se observa una alta presencia de situaciones traumticas, tales como abuso fsico, psicolgico y sexual desde etapas tempranas del desarrollo. Es muy importante considerar que en la adolescencia algunos sntomas que pueden llevar a diagnosticar un trastorno mental, pueden estar mezclados con las caractersticas propias de la etapa, los efectos del consumo y de la privacin de libertad, por lo que es preciso considerar un tiempo pertinente antes de confirmar las hiptesis diagnsticas. Adems se debe evaluar la presencia de otros trastornos concurrentes secundarios al consumo de drogas y alcohol (ver anexo) de gran relevancia el sndrome de privacin o abstinencia a las diferentes drogas (CIE -10), con especial nfasis aquel sndrome de abstinencia producidos por alcohol y benzodiacepinas, descrito en poblacin adulta, pero que requiere observacin especial en adolescentes con inicio del consumo abusivo desde etapas tempranas del desarrollo y prolongado en el tiempo. Para ejecutar esta evaluacin, se recomienda utilizar entrevista y observacin clnica

(individual, grupal y familiar, o persona a cargo de su cuidado, apoyndose en los criterios diagnsticos CIE 10 y, aplicacin de tests psicomtricos o pruebas psicolgicas diagnosticas. Los resultados de estas evaluaciones, deberan ser discutidos en equipo e interpretados con relacin a los hallazgos clnicos y de contexto. Algunas de las pruebas de Psicometra que es posible utilizar son las siguientes, los terapeutas consideraran su aplicacin de acuerdo a la evaluacin clnica: Bender Kopitz WAIS o WISC R CAT A o CAT H Pruebas grficas: HTP, Familia, Figura Humana En el mbito de la evaluacin de dao orgnico se recomienda el test de Luria-Nebraska.

79

2.- Desarrollo psicoemocional

En este eje la intervencin teraputica se centrar en lo que se refiere al desarrollo de las etapas y tareas evolutivas en la que se encuentre el/la adolescente, incorporando la mirada desde el enfoque de la adolescencia en el proceso teraputico. La intervencin deber estar centrada, principalmente, en el desarrollo de habilidades, competencias, actitudes y valores como parte del desarrollo integral, centrndose en rescatar los recursos y caractersticas resilientes desarrolladas por estos adolescentes, ms que en las carencias y fracasos. Algunos objetivos teraputicos especficos que debieran contemplarse en el proceso teraputico que se realizarn en este mbito son: Desarrollo y consolidacin del proceso de identidad, con perspectiva de gnero y sexual. Desarrollo de una autoestima e autoimagen positivas. Favorecer el proceso de individuacin, autonoma e integracin al grupo de pares. Favorecer el desarrollo de habilidades y competencias asociadas con la resiliencia. Favorecer el proceso de individuacin en relacin a la familia, como parte importante del proceso de desarrollo de identidad en el adolescente. Favorecer el desarrollo de un proyecto de vida.

Estos ltimos objetivos sern trabajados en conjunto y en coordinacin clnica con el equipo que realiza el trabajo socio-educativo, con los diferentes nfasis que a cada equipo corresponda.

80

3.- Familia
Esta dimensin se explora a travs de diversas entrevistas, tanto individuales (con el adolescente o alguno de sus parientes) como grupales (totales o parciales). Aunque el apoyo familiar no est presente, deber explorarse la historia familiar para el Diagnstico. Se requiere determinar en esta etapa: aTipo de familia: Nuclear (Biparental, Monoparental), extensa (trigeneracional o ms), familia simultanea (hijos provenientes de 2, 3 o ms) etc. Describir a travs del uso de Genogramas de momentos claves del desarrollo (Nacimiento, Etapa Escolar, Actual, etc.) bOrganizacin de la familia en relacin del consumo de drogas del adolescente a fin de identificar algunas de las relaciones ms importantes asociadas:

Familias en que el consumo de drogas es un problema nuevo en su historia. Familias en que el consumo de drogas es un problema que se repite en otros miembros. Familias en que el consumo de drogas esta relacionado con trfico de drogas y problemas delictuales. Familias en que los padres presentan graves problemas de consumo y transgresiones delictuales.

Cada una de estas familias dar origen a planes de trabajo y acciones muy diferentes, relacionadas adems con las variables del Compromiso Biopsicosocial (Anexo N2). As mismo, deber tomarse en cuenta al elegir un tipo de tratamiento recomendado por el equipo. cDinmica de la Familia en relacin con el consumo de drogas del adolescente

81

infractor:

Develar patrones colectivos asociados al consumo problemtico. Relacionar el consumo con otras problemticas muchas veces ocultas (Duelos no elaborados, adaptacin adversa al entorno, etc).

En la prctica clnica de los equipos de tratamiento con adolescentes infractores, se recoge que las familias presentan: Mayor desvinculacin de redes sociales, institucionales y

comunitarias, asociadas a desesperanza, desconfianzas mutuas, exclusin social, entre otras. Diversidad en su estructura que tiende a la polaridad. Se observa con frecuencia familias extensas con vnculos significativos no sanguneos y tambin familias muy reducidas compuestas por uno de los padres y el adolescente; Alta presencia de consumo de drogas y alcohol familiar; Alta presencia de trastornos psiquitricos; Alta presencia de infraccin de ley y validacin de esta conducta para la subsistencia; Naturalizacin (normalizacin) del maltrato y abuso, con presencia transgeneracional; Aceptacin de la violencia como medio para resolver los conflictos familiares y con otros; Alta presencia de muertes traumticas en la historia familiar; Locus externo en la mirada de los problemas familiares. Todo lo anterior llevara a definir a estas familias segn la conceptualizacin tradicional de familia multiproblemtica, pero se sugiere traspasar este concepto y rescatar tambin los recursos y las competencias familiares, permitiendo utilizar estos ltimos en beneficio del

82

vnculo y la adherencia al tratamiento. Adems es necesario incluir en el anlisis los sentidos de pertenencia sociocultural con los que se identifica la familia, de manera de entenderla como parte de un contexto sociocultural que tambin influye en sus procesos. Se debe evaluar la historia y estado de los vnculos de la familia con las instituciones formales y no formales, pues la evidencia clnica seala que es un aspecto central y que debe ser abordado tempranamente en el tratamiento, pues desde ah es posible establecer un mejor vnculo y abordar otros temas. La evaluacin familiar se realiza a travs de actividades especficas en las que se incluye el primer contacto telefnico y la vista domiciliaria, adems de entrevistas en el hogar y en el centro.

Si no existiera familia, debe contactarse con alguna figura de la familia extensa o figura significativa prosocial que participe y apoye el tratamiento.

Socializacin y Modulacin de Conductas Transgresoras.-

El trabajo en esta rea es prioritario, ya que la relacin con el grupo de iguales a estas edades es clave y uno de los elementos ms influyentes en el consumo de sustancias y otras conductas de riesgos asociadas en los adolescentes. La meta general, debe ir al desarrollo de una competencia individual para la interaccin social que les permita mejorar las relaciones que establecen con los dems y enfrentarse a los problemas que surgen en sus relaciones personales, actuando de forma adecuada o ms adaptativa al contexto en la relacin con los padres, profesores, figuras de autoridad, etc. La modulacin de las conductas transgresoras y la capacidad de reflexin con respecto a estas, es otra de las metas a seguir.

83

Objetivos:

Adquirir habilidades sociales y de comunicacin necesarias para establecer relaciones y/o vnculos afectivos seguros y positivos Reconocimiento de la dinmica de presin grupal y el sometimiento a la regla de conducta estricta del grupo de iguales y entrenamiento en habilidades de afrontamiento de la presin de grupo para conseguir desvincularse de grupos desadaptativos.

Favorecer un estilo de comportamiento asertivo Desarrollar la capacidad para establecer y regular las relaciones interpersonales teniendo en cuenta las necesidades de los dems y basndose en los valores personales

Poner en prctica las habilidades sociales y de comunicacin Orientacin del sujeto hacia una socializacin integrada y respetuosa con las normas y lmites del entorno Potenciar la puesta en contacto y las relaciones con grupos de adolescentes no consumidores

Situaciones asociadas al contexto Privativo de Libertad Se describen algunos fenmenos comunes que se manifiestan de manera inmediata o en distintos momentos de la privacin de libertad. Estos son o La desproporcin emocional reactiva: situaciones que en otro contexto careceran de importancia, son vivenciadas con una desproporcionada resonancia emocional y cognitiva. o La dualidad adaptativa: Se puede producir una autoafirmacin agresiva con fuerte hostilidad hacia todo lo que provenga de la autoridad, o la sumisin frente a la institucin como forma adaptativa.

84

o El presentismo galopante: Se refiere a la incapacidad para controlar las contingencias del ambiente, de manera que acta bajo el mandato del inmediatismo, lo que en situaciones de privacin de libertad, se traduce en vivir slo el presente, con ausencia de planificacin y visin de futuro. o Sndrome amotivacional: Caracterizado por la prdida de inters, por la percepcin de la incapacidad de transformar o dirigir su vida, delegndose su responsabilidad y creatividad en el entorno institucional del que depende. Incluso, puede llegar a presentar episodios depresivos que pueden desencadenar involucran conductas autoagresivas. Por lo anteriormente indicado, la reduccin de impacto del internamiento, debe convertirse en uno de los objetivos de los equipos que intervienen con los adolescentes en los centros, constituyndose como un elemento de comprensin en cada una de las fases del tratamiento y ante los diferentes momentos de crisis que pueden presentar los adolescentes al interior de un centro privativo de libertad. Se sugiere realizar intervenciones enfocadas en prevenir las crisis o intervenir directamente a travs de contencin emocional focalizando el o los factores desencadenantes de dichas crisis. Esto debe realizarse en estrecha vinculacin y coordinacin con los dems equipos que intervienen con el adolescente.

Integracin Social
En esta rea debe evaluarse: Situacin de vida en la calle, situacin escolar, grupo de pares, participacin en la comunidad, recreacin y tiempo libre. Todas las reas de este mbito descritas no slo desde los dficit, sino tambin desde las capacidades, lo que permitir trabajar las necesidades del adolescente y su familia en este mbito durante todo el proceso de tratamiento.

85

Todas las posibles redes individuales y comunitarias del adolescente y su familia, para su posterior desarrollo en la fase de tratamiento. Esto principalmente en el contexto privativo de libertad, de manera de reducir el impacto del aislamiento social (prisionizacin) producto de la privacin de libertad y favorecer el proceso de integracin.

La clnica con perspectiva sociocultural se basa en el reconocimiento del otro como un otro vlido, sujeto de derechos, lo que asume la necesidad de validacin de un enfoque biogrfico. Por lo que debemos conocer y resignificar las experiencias de vida incluyendo los lazos afectivos construidos en las historias de vida, facilitando a travs de ellos el proceso de vinculacin y adherencia al programa de tratamiento.50

Permite visualizar las diferencias en torno al consumo de drogas y la infraccin de ley, como prcticas con representaciones smiles y diversas a la vez, segn gnero, edad, territorialidad, espacio barrial, contexto legal, familiar, etc.

Por otra parte, la incorporacin de esta variable permite comprender e intervenir en funcin de las realidades subjetivas especficas, incorporando, por ejemplo los sistemas de creencia o la cosmovisin de las familias y la posicin que tienen en torno a ellas.

50

Aportes de equipo CRE SER.Fundacin Tierra de Esperanza.VIII regin.

86

B.- Patrones de Consumo:

El patrn de consumo del adolescente se presenta en un contexto que es relevante integrar en el anlisis. La investigacin de patrones de consumo debe incluir informacin sobre: Edad de inicio de consumo Sustancia o droga consumida Frecuencia del consumo actual Presencia de consumo sostenido Presencia de consumo socializado Va de administracin Consecuencia de la intensidad del consumo Criterios de dependencia Motivacin al consumo Es importante destacar que muchas veces el consumo est asociado a conductas de riesgo que pueden derivar en acciones de mayor severidad, como delitos graves e intentos de suicidio. Adems el consumo est asociado a una mayor exposicin de los adolescentes a situaciones de violencia fsica, psicolgica, sexual, etc. De acuerdo a la experiencia de los equipos que trabajan con adolescentes infractores de ley, la mayora de la veces cuando el consumo existe, este es en un patrn de alto riesgo, es decir adolescentes en donde se superponen un sinnmero de indicadores que pueden quedar resumidos en la siguiente tabla:

87

TIPO DE CONSUMO
Edad de inicio de consumo

CONSUMO DE RIESGO MODERADO Entre 12 y 14 aos

CONSUMO DE ALTO RIESGO Antes de 12 aos

Sustancia o droga consumida

Alcohol y marihuana con asociacin ocasional a otras drogas

Policonsumo ( > de 3 drogas) PBC, Herona, Inhalantes

Frecuencia del consumo actual

Habitualmente los fines de semana.

Todos los fines de semana y/o diario.

Consumo Sostenido

De 3 meses a 6 meses En Grupo y solo

Mas de 6 meses

Consumo Socializado o no

Mayor tendencia al consumo solitario Inyectable

Va de Administracin

Ms de una va, no inyectable Accidentes reiterados. Violencia reiterada. Auto agresiones frecuentes. Coma etlico y/o por consumo de otra sustancia. Intoxicacin por drogas

Consecuencias de la intensidad de consumo

Primer episodio evidente de: accidente, violencia, auto agresin.

Criterios de dependencia Con criterio de consumo abusivo, Sin criterios de dependencia Evitar hambre y fro Dormir Bajar de peso Aumentar masa muscular Las indicadas en consumo con bajo riesgo, adems de: Ansiedad y Angustia Efecto Anestesiarte emocional Aumentar Animo (En asociacin, 2 o ms) Existen criterios de dependencia

Fisiolgicas

Dependencia fsica Evitar dolores fsicos

Motivacin al consumo

Emocionales

Conjunto de motivaciones con significacin patolgica o con relacin a conductas disciales Realizar desempeos que infringen la ley Cuando el uso de la droga deja de ser efectivo para el objetivo o significado pensado.

De desempeo y Adaptacin

Integracin social, en distintos mbitos

88

6. Tratamiento 6.1. Plan Individual de Tratamiento Integral (P.I.T.I.)

Descripcin Se basa en el diagnstico integral realizado por el equipo, y por lo tanto, es coherente con la informacin recogida en las reas descritas en la fase diagnstica. Se expresa a travs del establecimiento de hiptesis diagnsticas (individuales, familiares y/o contextuales). La prctica clnica recomienda que este Plan se realice bsicamente a travs de sesiones individuales y familiares, adems del anlisis del caso en reunin clnica, considerando un plazo aproximado de 1 semana, requiere ser flexible y reevaluado constantemente entre adolescente, familia y equipo. En este Plan deben quedar plenamente identificados y registrados los objetivos teraputicos a ser alcanzados con el o la adolescente y su familia, los que, como parte de la elaboracin de ste, deben tener pleno conocimiento de los objetivos teraputicos a ser alcanzados y de las actividades y estrategias que se concertarn para su cumplimiento (contrato teraputico), as como, tambin el registro de los resultados de las evaluaciones peridicas que los equipos realicen en conjunto con el adolescente y familia o adulto prosocial. Para el Plan se deben tener presente las mismas reas vista en el Diagnstico: 1. Salud fsica y mental 2. Desarrollo psicoemocional 3. Familia 4. Socializacin y Modulacin de Conductas trasgresoras 5. Integracin social

89

Si bien los objetivos teraputicos son personalizados, es decir definidos para cada adolescente de acuerdo al resultado de la evaluacin integral realizado en el diagnstico, estos se orientan a: Motivacin para el cambio Manejo de la abstinencia Reduccin del dao Reescolarizacin Habilidades Sociales Reinsercin social Integracin familiar La experiencia de las equipos muestra que es relevante motivar para que la incorporacin a un proceso de tratamiento sea un acto voluntario lo cual mejora resultados, sin embargo reconociendo el contexto judicial, sancin accesoria, deben desarrollarse estrategias motivacionales eficientes desde las primeras etapas de acercamiento al adolescente, las cuales mostraran su eficacia en el momento de iniciar la fase de tratamiento. El Plan facilita la conduccin y orientacin del proceso teraputico en el o la adolescente y su familia por lo cual: Debe ser consensuado con el o la adolescente y su familia o adulto significativo prosocial, enfatizando la participacin activa en su elaboracin. Ser elaborado y utilizado por la totalidad de los integrantes del equipo tratante Flexible en cuanto a que las evaluaciones peridicas identifiquen situaciones particulares del desarrollo del tratamiento que indiquen al equipo modificar ajustar o cambiar modalidades de intervenciones Debe estar registrado en la ficha clnica y las principales actividades que se realizan para su cumplimiento

90

 Debe ser coordinado con el Plan de Intervencin Individual del Equipo Socioeducativo. Registrar todas las intervenciones realizadas por el equipo en la ficha permite: Evaluacin peridica de los logros alcanzados por el o la adolescente en su proceso de cambio Identificar nudos crticos que obstaculizan el cumplimiento de los objetivos Facilita la incorporacin de integrantes nuevos al equipo. La continuidad del plan aun cuando exista incorporacin de integrantes nuevos al equipo y por lo tanto asegurar la continuidad del tratamiento planificado con el /la adolescente En consecuencia en el PITI se destaca: Comprendiendo la complejidad que puede alcanzar en esta poblacin estas intervenciones, se deben buscar las mejores estrategias posibles para incorporar activamente a la o el adolescente y su familia en la elaboracin, como sujetos de atencin, Las intervenciones teraputicas deben especificarse definiendo las del mbito individual, familiar y social o comunitario Las

Evaluaciones

deben

ser

realizadas

con

rigurosidad,

peridicamente y la mayor objetividad posible por parte del equipo tratante. El terapeuta principal, es el responsable de asegurar la integralidad de las acciones y tener la visin global del adolescente.

91

 Este Plan Individual de Atencin Integral debe quedar en su integridad registrado en la ficha clnica u otro tipo registro (en caso de modalidades residenciales), en cualquiera de sus modalidades de atencin. Un aspecto relevante de esta fase de atencin del adolescente infractor de ley tiene que ver con la entrega de informacin sobre los objetivos y sus actividades al equipo psicosocial y/o delegado, de tal modo, que sea plenamente concordante con el Plan Integral de Tratamiento de SENAME (PIT), pero tambin, permita la coordinacin de las acciones que se realicen con el adolescente, con el fin de evitar una sobreintervencin y no provocar estrs en el o la adolescente. Es necesario pesquisar precozmente variables que puedan indicar riesgo de ello. El PITI debe considerar desde su inicio la diferenciacin de las intervenciones y sus especificidades por gnero en todas las reas definidas a ser intervenidas teraputicamente.

Se debe asignar explcitamente el referente tcnico que ser el responsable de la coordinacin de las acciones teraputicas, y del seguimiento de la evolucin clinica del o de la adolescente y su familia o adulto prosocial significativo , durante todo el proceso de tratamiento y seguimiento. Asimismo, la experiencia recomienda que las intervenciones teraputicas, sobre todo las de inicio de tratamiento sean realizadas con la participacin de un terapeuta acompaante lo cual, mejora la definicin de estrategias de diagnstico e intervencin, as como, favorece la disminucin de la contratransferencia negativa que en esta poblacin adquiere una mayor connotacin.

Plan de egreso y seguimiento del tratamiento del adolescente ya sea, que este se produzca durante su periodo de sancin como al egreso de ella, deber estar claramente definida y realizada las coordinaciones con el

92

sistema de salud que deber dar curso a esta fase. Este proceso es imprescindible segn recomienda la evidencia de intervenciones en este grupo de poblacin.

6.2 Modalidades de Tratamiento

La atencin de adolescentes con consumo perjudicial/dependencia debe organizarse sobre la base de distintas modalidades de tratamiento, incluyendo en ellas un conjunto de intervenciones individuales, grupales, familiares, comunitarias y consultoras de salud mental, programadas con las caractersticas tcnicas y la intensidad adecuada para responder a las necesidades de distintas poblaciones de adolescentes. Las modalidades de tratamiento del consumo problemtico de alcohol y drogas se definen de acuerdo a criterios clnicos y sobre la base del contexto del cumplimiento de la sancin: En medio libre las modalidades de tratamiento sern: Ambulatorio intensivo, residencial y Hospitalizacin en unidad de corta estada. En medio privativo, las modalidades sern: Ambulatorio intensivo y hospitalizacin en unidad de corta estada en centro privativo Los criterios clnicos para definir la derivacin a las diferentes modalidades de tratamiento son los siguientes:

Modalidad Ambulatorio Intensivo cuente con red primaria de apoyo o est bajo al responsabilidad de SENAME clnicamente estable sin sntomas de intoxicacin aguda,

93

 en caso de presentar comorbilidad, no existe riesgo vital (suicidio o heteroagresin grave)

Modalidad Residencial Ausencia de redes de apoyo Redes que obstaculicen de forma severa el tratamiento (contexto que amenace la integridad del adolescente, tanto familiar como social); Compromiso Biopsicosocial severo Reiterados fracaso del tratamiento ambulatorios intensivos.

Modalidad Hospitalizacin de Corta Estada Adolescente: Sndrome de abstinencia con sntomas de privacin severo; Enfermedad Mental con riesgo vital (hetero y auto agresin) Psicosis descompensada con bajo control de impulsos.

6.2.1 Modalidad Tratamiento Ambulatorio Intensivo.Esta modalidad constituye un conjunto de intervenciones y prestaciones recomendables para el logro de los objetivos teraputicos desarrollado en adolescentes infractores de ley con consumo problemtico de drogas y compromiso biopsicosocial severo cuente con red primaria de apoyo o est bajo la responsabilidad de SENAME, en caso de presentar comorbilidad, el cuadro clnico est compensado, con control de impulsos (sin auto /heteroagresin) La duracin ptima de la modalidad ambulatoria intensiva para la mayora de las y los adolescentes es de 10 meses, con una frecuencia de asistencia de 5 das por semana y con 6 horas de permanencia cada vez. Parte del tiempo de permanencia puede ser efectuado en centros educacionales con adecuada supervisin.

94

6.2.2. Modalidad Tratamiento Residencial

Esta modalidad constituye un conjunto de intervenciones recomendables para el logro de los objetivos teraputicos, destinado a adolescentes infractores de ley con dependencia de drogas y compromiso biospicosocial severo, con ausencia de redes de apoyo, o redes que obstaculizan de forma severa el tratamiento (contexto que amenace la integridad del adolescente, tanto familiar como social).. Se otorga cuidados de 24 horas al da en un ambiente teraputico Esta modalidad tiene una duracin mxima de 12 meses con permanencia de 7 das a la semana y con una jornada teraputica de 5 a 8 horas cada da, y parte del tiempo de permanencia puede ser efectuado en el hogar con adecuada supervisin durante el fin de semana. El Equipo de Salud Mental y Drogas que refiri a el/la adolescente analizar en conjunto con el Equipo Residencial, cada 3 meses, la pertinencia de continuar con esta modalidad de tratamiento o su traslado a un programa ambulatorio.

6.2.3. Modalidad de Tratamiento Hospitalizacin de Corta Estada Adolescente:

Se define como un servicio de Hospitalizacin Cerrada, con un numero no mayor de 12
camas, ubicado en un Hospital General tipo 1 2, o, en un Centro Privativo de Libertad,

donde se otorga atencin clnica de especialidad psiquiatrica, en un tiempo no superior a los 60 das, para adolescentes que presenten : Intoxicacin aguda por consumo de alcohol y drogas; Sndrome de abstinencia con sntomas de privacin severa Comorbilidad psiquitrica grave descompensada Trastorno Mental descompensado Riesgo vital (hetero y auto agresin)

95

Dada esta condicin clnica no es posible su abordaje teraputico en forma ambulatoria, requiriendo observacin, atencin mdica y cuidados especiales las 24 horas al da. Siendo sus objetivos principales a) Contencin del episodio agudo y estabilizacin del cuadro clnico. b) Estudio Diagnstico acucioso y multiaxial. c) Definicin de la modalidad de Tratamiento d) Manejo clnico del sndrome de privacin por consumo por sustancias piscoactivas f) Abordaje del cuadro clnico desde un enfoque biopsicosocial que permita la pronta identificacin de los factores mdicos, sociales y/o familiares que estn condicionando la situacin de crisis. . Los Centros de derivacin a hospitalizacin en esta unidad son: Servicios de Urgencia General Centros Ambulatorios de Salud Mental Comunitaria Hospital de Da Adolescente Equipos de Salud Mental y Drogas

La atencin del adolescente por una descompensacin de una enfermedad, como las anteriormente definidas debern regirse principalmente por los protocolos y guas clnicas vigentes (Depresin, Esquizofrenia, Alcohol y Drogas etc) En relacin al abordaje clnico de los adolescentes con sntomas graves de abstinencia o privacin por consumo de sustancias psicoactivas que requieran ser hospitalizados, incluye dos procesos a) El tratamiento del sndrome de abstinencia a una sustancia, en el cual se provee asistencia mdica a las personas que sufren este cuadro, cuyos objetivos teraputicos son aliviar sus sntomas

96

disminuir los riesgos a los que puede quedar expuesto por la retirada de la droga en cada caso particular. su duracin puede estar en relacin con la duracin del sndrome de abstinencia, es decir puede extenderse por una a dos semanas51 b) Es una intervencin que pretende establecer un quiebre en el funcionamiento de la persona, aislndola del crculo vicioso de la adiccin, en el cual, el consumo se mantiene en gran medida como respuesta condicionada a los estmulos del ambiente interno y externo del sujeto. As, la intervencin ofrece una oportunidad para estabilizar a la persona en sus componentes cognitivos, emocionales, conductuales y psiquitricos. Este tiempo de estabilizacin dar adems la posibilidad de reunir recursos internos y externos a la persona, con el fin de planificar una apropiada continuidad del tratamiento. Esta intervencin, por su naturaleza, toma ms tiempo que la anterior, sobre todo si se trata de pacientes que sufren problemas mdicos y psiquitricos concomitantes. Las acciones en hospitalizacin incluyen las siguientes: Evaluacin Diagnstica y tratamiento mdico Evaluacin Diagnostica y tratamiento psiquitrico Terapia farmacolgica Atencin psicologica individual, grupal y familiar Motivacin al tratamiento Psicoeducacin (individual y familiar) Consejera individual y grupal Atencin de enfermera Terapia ocupacional Atencin de asistente social, individual, grupal y familiar
51

Mattick and Hall 1996

97

Intervenciones recreacionales Intervenciones psicosociales Cuidados de 24 horas al da en un ambiente hospitalario La duracin de la hospitalizacin y la frecuencia de las acciones entregadas deben responder a las necesidades particulares de cada adolescente y deben estructurarse en un plan individual de tratamiento Integral.La duracin ptima para la mayora de los adolescentes es de 21 a 30 das, con jornada terapeutica de 5 a 8 horas diarias, sin embargo en esta poblacin el tiemp puede extenderse hasta 60 das. Luego del cual, deber continuar tratamiento ambulatorio en el programa diseado segn los requerimientos del o la adolescente.. El equipo clnico que brinda atencin en esta Unidad debe necesarias que den seguridad al o la adolescente hospitalizado se realicen intervenciones altamente eficaces, que permitan la pronta incorporacin del usuario a la red asistencial y/o residencial a nivel local con la cual, mantiene coordinacin permanente realice acciones de autocuidado permanentemente. tener las competencias

Prcticas Recogidas de los Planes de desintoxicacin de CONACE Generalmente, el perfil de los adolescentes que ingresan a estos programas de desintoxicacin, tiene con un deterioro fsico severo (desnutricin, patologas respiratorias, patologas dermatolgicas), que presentan comorbilidad psiquitrica grave, la cual tie en forma importante la sintomatologa que da expresin al sndrome de abstinencia, cuando esta existe. Los consumos son de larga data, del tipo policonsumo y las drogas que en cierto modo estn ms involucradas son el alcohol, la pasta base, ciertos inhalantes, marihuana y/o cocana. Generalmente, son adolescentes que tienen experiencias en conductas delictivas y muchos de ellos, estn con procesos judiciales pendientes. 98

El Equipo de Salud Mental y Drogas que refiri o del territorio del que proviene el/la adolescente trabajar en conjunto con el Equipo de la hospitalizacin la referencia asistida al centro que brindar plan teraputico posterior, ambulatorio o residencial, que responda mejor a sus necesidades. Se ha logrado establecer la importancia, de un periodo de vinculacin, motivacin y adaptacin a tratamiento, fase que va a entregar las bases para que el adolescente pueda prepararse para continuar tratamiento, en un espacio residencial, dado el perfil de los usuarios

6.3 Intervenciones Teraputicas:

Dada la similitud de las intervenciones realizadas en ambas modalidades de tratamiento, cuyas diferencias estn dadas por la intensidad de las intervenciones y los recursos metodolgicos que se utilizan, se mencionan a continuacin las principales intervenciones que deben estar siempre consideradas en el Plan Individual de Tratamiento Integral. Cabe sealar que la modalidad de hospitalizacin de corta estada, tanto en medio privativo de libertad, como en hospital general, y aun cuando en esta tambin se pueden realizar varias de las intervenciones de la modalidad ambulatoria y residencial, stas en el contexto de hospitalizacin, tienen sus particularidades, por lo que se aboradar en un capitulo aparte. 1.- Intervenciones individuales: Consulta mdica ( examen fsico, laboratorio, farmacoterapia) Consulta Psiquiatrica (psicoterapia, farmacoterapia y otros) Consulta psicolgica (evaluaciones, psicoterapias, intervenciones psicosociales, otros) Consulta de salud mental ( otros profesionales del equipo de salud mental y drogas) intervenciones psicosociales (recreacionales, consejera, otras)

99

2.- Intervenciones grupales y familiares: psicoterapias familiar , psicoterapias especficas, intervenciones psicosociales (recreacionales, consejera, otras) 3.- Intervenciones comunitarias Visita de Salud mental a domicilio, escuela, trabajo otros Reuniones con organizaciones de base, de usuarios, familiares, Reuniones de coordinacin con equipo psicosocial SENAME y otros (transferencia tcnica)

100

6.4 Etapas del Tratamiento:

Se distinguen en las modalidades de tratamiento Ambulatorio Intensivo y Residencial tres etapas: Adaptacin Estabilizacin y consolidacin del tratamiento Resolucin e integracin social

6.4.1. Adaptacin
Descripcin En esta etapa se realiza una preparacin para las etapas de mayor intensidad teraputica, se realizan intervenciones con nfasis en continuar fortaleciendo el vnculo teraputico y las estrategias motivacionales y, as como, dar inicio y/o continuidad, al proceso de desintoxicacin y de compensacin fsica, desde una perspectiva de gnero y enclave adolescente.52 Se entiende como un proceso de intensidad progresiva y flexible acorde con el perfil del adolescente y el contexto social particular que se encuentre. Los contenidos llevados a cabo en la preparacin al tratamiento cobran mayor relevancia en esta etapa, pero son transversales a todo el proceso de tratamiento. En el caso del contexto privativo de libertad, las intervenciones individuales en salud mental deben diferenciar con claridad la sintomatologa producida por el sndrome de abstinencia de aquellos causados por la prisionizacin. En el caso de que se trate de intervenciones en que la prisionizacin, es un aspecto asociado a la sintomatologa clnica, se requerir incorporar estrategias pertinentes con el equipo del centro donde se encuentra privado de libertad el o la adolescente. Dichas estrategias debern ser explicitadas en los planes de tratamiento respectivos.
52

Arbex, Carmen. Gua de Inetrvencin Menores y Consumo de Drogas Madrid ADES, 2002

101

En esta etapa, se espera que los/las adolescentes y su familia reconozcan y realicen acciones encaminadas a reducir o minimizar las conductas reconocidas como de riesgo (gestin de riesgo) Situaciones Asociadas al Contexto: Se sugiere que cuando existan adolescentes con medida cautelar que han iniciado el tratamiento voluntariamente, se debe coordinar tempranamente con el equipo clnico de drogas en medio libre cercano a su territorio, para favorecer la continuidad del tratamiento en el caso que se suspenda la medida judicial, y se recomienda al equipo conocer la situacin judicial del adolescente, a travs de las reuniones entre equipo psicosocial y abogado defensor del joven. Cuando la sancin se resuelve y l adolescente, ya ha comenzado su tratamiento, se sugiere motivar y trabajar con l la importancia de continuar con un proceso de tratamiento y de rehabilitacin en drogas, ofreciendo las instancias pertinentes de la red asistencial ubicadas en el territorio del joven, realizando una adecuada derivacin asistida. Duracin Se estima una duracin de tres meses. En el caso de adolescentes con privacin de libertad la etapa puede ser de mayor duracin al presentarse con mayor intensidad sntomas asociados a la prisionizacin.

Contenidos Fundamentales a Trabajar: Alianza teraputica: Una vez que se conoce ms de la historia y formas de vinculacin, debemos continuar realizando intervenciones que fortalezcan este

102

proceso, desarrollando estrategias que favorezcan una relacin segura para el adolescente y su familia, constituyendo un espacio reparador en s mismo.53 Estrategias motivacionales: Entendiendo la motivacin como un proceso dinmico, que se da en la interaccin de los sujetos y que puede ser influenciada positivamente por los profesionales a cargo
54

por lo que lo motivacional puede ser

favorecido al ser abordado desde una perspectiva exploratoria, en un sentido amplio, no instalando necesariamente el tema del consumo como problema principal, abrindose la posibilidad a abordar otras temticas de inters para el adolescente tales como lo jurdico, la privacin de libertad, entre otras. Siempre en clave adolescente y con pertinencia socio-cultural. En este proceso dinmico influyen, tanto los factores individuales, como los factores contextuales tales como, la privacin de libertad o el entorno interaccional de agresividad, violencia etc. por lo que los profesionales deben considerar estas variables para entender las fluctuaciones de lo motivacional y la adherencia al tratamiento. En esta etapa se sugiere iniciar o continuar, el proceso de desintoxicacin y el de compensacin de los trastornos fsicos y de salud mental, a travs de intervenciones en el mbito fsico, nutricin, salud sexual y reproductiva, entre otras sealadas en la Norma Tcnica N 85, cuando se estime necesario.

La experiencia clnica ha demostrado que cuando se realiza sta intervencin temprana y eficazmente, se genera una mayor adherencia al tratamiento y logros teraputicos.

53

Drogas Tratamiento y Rehabilitacin de Nios Nias y Adolescentes, Orientaciones Tcnicas.CONACE 2003 54 Miller and Rollnick,1991

103

reas de Intervencin Intervenciones Individuales.

En cuanto al proceso de alianza teraputica Flexibilizar los tiempos de las sesiones individuales, de acuerdo a las necesidades del adolescente, desde la prctica se sugiere al inicio sesiones de 20 a 30 minutos. Resignificar las experiencias y figuras significativas en la vida de los jvenes, cuidando que la relacin teraputica no se convierta en el eje de como debe ser una relacin segura El clnico ofrece al adolescente la posibilidad de realizar un recorrido autobiogrfico del discurso que articula la droga y al delito en un todo coherente, buscando los sentidos simblicos del consumo problemtico, as como de la infraccin de ley. Esto, con el objetivo de visualizar aquellos puntos o nudos en los que su experiencia involucra a la necesidad de la droga y/o la infraccin de ley, de modo de poder ir haciendo una cadena de sentidos diferente que abra la posibilidad al terapeuta, de trabajar con el adolescente la manera de incorporar nuevos sentidos y formas de convivencia. Los terapeutas deben conocer la fragilidad del vnculo entre el/la adolescente infractor y el mundo adulto, en especial en contextos privados de libertad, estilos de apegos muy desorganizados, comorbilidad, maltrato y abuso sexual por lo que se sugiere no sobrecargarlos

Tcnicas e intervenciones recomendadas: Ldicas Contencin emocional. Manejo de contingencias Tcnicas narrativas Tcnicas grficas Relajacin 104

Estrategias Motivacionales. Se recomienda establecer por parte de todos los interventores liderazgo competente, comprometido y con prcticas de refuerzo positivo, evitando el autoritarismo y las relaciones horizontales. Conocer las prioridades del adolescente, proyectos a futuro para juntos clarificar que estos objetivos propuestos, no estn vinculados con su situacin actual Ej.: pololeos, estudios, etc. Se sugiere elaborar metas en conjunto y cuantificarlas. Evaluar la percepcin del cambio, a travs de su propia creencia de cmo se puede cambiar o que el mismo algunos de sus pares. En el caso de que el adolescente no deseen comprometerse con el proceso de cambio se sugiere la entrevista motivacional propuesta por Miller y Rollnick plantea cinco estrategias fundamentales: 6. Expresar empatia: El terapeuta debe escuchar mas que decir, expresa
55 56

evalu la percepcin que tiene sobre

el cambio de

empata ante la ambivalencia de su conducta de riesgo,(consumo, infraccin) 7. Poner de manifiesto las contradicciones: Se refiere a la percepcin de que tiene el adolescente de su realidad actual y donde quisiera estar, devolviendo sus propias contradicciones de una manera emptica. Por Ej. Deterioro de la imagen corporal secundario al consumo. 8. Evitar la discusin. No se recomienda la confrontacin, cuando esto sucede debe sospecharse que en el algn momento el terapeuta utiliz la discusin, por lo que debe replantearse las estrategias a seguir.

Motivacional Enhancement Therapy Manual (Miller y cols,1995) Marijuana Treatment Project Therapist Manual (Steinberg y cols , 1997).Ambos adaptados para su uso en adolescentes 56 Evidencia tipo 1 para el uso en adolescente. Dunn,Deroo,Rivadavia 2001.

55

105

9. Allanar la resistencia: Se refiere a la posibilidad de trabajar con las contradicciones hacia el cambio y no interpretarlas como fracaso del tratamiento. En contextos privativos, la resistencia puede ser mayor por lo que el terapeuta puede hacer preguntas abiertas que relacione su situacin contextual cmo crees t que te podemos ayudar para no tener problemas con la justicia?. 10. Autoeficacia, el terapeuta debe ayudar y reforzar los logros alcanzados, aunque estos sean mnimos.

Estabilizacin de Salud fsica y Mental. Recomendaciones Peso semanal. a los jvenes que se encuentren en esta etapa e incluirlo en pauta de auto cuidado fsico. Derivar a especialidad de acuerdo a necesidad: matrona, dentista, u otros, favoreciendo el involucramiento del adolescente y su familia en este proceso. Observar tempranamente la aparicin de sntomas asociados al sndrome de abstinencia y diferenciarlo de sntomas asociados a la prisionizacin u otra problemticas emocionales, indicar para ello tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.

106

Tcnicas e Intervenciones Recomendadas Talleres de Psicoeducacin sobre el tratamiento farmacolgico para apoyar la adherencia al mismo, donde se trabaja con el adolescente y su familia el tipo de frmaco que va a recibir, usos y tiempo estimado, dosis, efectos adversos, Ejercicios de Relajacin, respiracin . Manejo de contingencias57 Intervenciones farmacolgicas previa Anamnesis e indicacin de estudios necesarios para la utilizacin de o los frmacos que corresponda (EKG; perfil heptico, etc.), adems de contar con el consentimiento informado del adolescente, familia, o tutor a cargo. La evidencia cientfica sugiere el uso de benzodiacepinas en dependencia a en adolescentes Los otros frmacos recomendados en adolescentes, son los siguientes: ISRS, Estabilizadores de nimo, Estimulantes de liberacin inmediata o sostenida, Antipsicoticos, Vitaminas, entre otros. alcohol

Intervenciones Grupales:
La relevancia del trabajo grupal en esta etapa radica en el desarrollo de procesos motivacionales, vincular y de habituacin. Es necesario que este espacio sea coordinado por dos profesionales del equipo, quienes integren el enfoque sociocultural a la experiencia de procesos grupales.

57

Deas and Thomas 2001) (Mayo anda Smith 1997; OBrien 2005; Vocci et al 2005.

107

Contenidos a trabajar: Construcciones identidad de gnero, adolescente, consumos, territorio, a travs del relato de vivencias o de actividades diversas. Generacin de rutinas diarias en los diferentes contextos en que se encuentre, en el privativo de libertad debe de incorporarse todas las actividades a realizar por el adolescente en el centro Formas alternativas de resolucin de conflictos. Reparacin de lo vincular con el mundo adulto y con sus pares. Elaboracin grupal de pautas de reduccin de riesgos y dao, Reforzar los factores de proteccin y autoeficacia. Prevencin de recadas. Favorecer el desarrollo de conductas pro-sociales a travs del desarrollo de la empatia

Recomendaciones desde la prctica: Las actividades grupales favorecen el proceso teraputico de las mujeres cuando slo estn conformados por mujeres. La experiencia dice que las tcnicas ldicas, recreativas, culturales y deportivas favorecen la motivacin y adherencia.

108

Se sugieren grupos pequeos, grupos homogneos en cuanto a edad, intereses, afinidad y variable criminolgica, duracin de la actividad grupal debe ser breve, con un aumento gradual, dependiendo del proceso grupal. Revisando la metodologa, de acuerdo a los intereses y motivaciones del grupo.

Tcnicas y estrategias Grupos de discusin Grupos de conversacin Tcnicas Ldicas Actividades Deportivas Imaginera

Intervenciones familiares:
Es importante considerar que estas familias han vivido la experiencia de la intervencin en reiteradas ocasiones, por ende los interventores o terapeutas deben tener presente un tiempo flexible para generar los procesos que se pretenden. En esta etapa se genera un acercamiento a la familia con el objetivo de favorecer la adherencia al tratamiento por parte de sta, propiciando que ms adelante se generen modificaciones en la dinmica familiar. Adems es necesario que el equipo mantenga una buena coordinacin con otros programas, de modo de evitar la sobre intervencin.

Se sugiere en esta etapa trabajar los siguientes contenidos: Motivacin al tratamiento. Historia y estilos de vinculacin entre los miembros de la familia y entre familia y operadores.

109

 Cosmovisiones o creencias sobre salud, adolescencia, adiccin, delito, gnero, etc. Significado y sentimientos del estar miembros de la familia. Manejo de contingencias, tales como intoxicacin, sndrome de abstinencia Las actividades se pueden diferenciar entre terapia familiar e intervenciones familiares. preso desde cada uno de los

Recomendaciones desde la prctica. En el contexto privativo de libertad se sugiere que los espacios y el tiempo de la intervencin con la familia sean diferenciados a los de visitas, se debe favorecer la incorporacin de la familia lo mas temprano posible a la nueva situacin en que se encuentra el adolescente (privacin de libertad). En el contexto no privativo se sugiere que la familia contenga al adolescente y mantenga al menos funciones elementales de cuidados, apoyo y responsabilizacin del tratamiento farmacolgico u otro indicado en esta etapa. Se sugiere ofrecer espacios grupales de trabajo con la familia, orientado desde la articulacin entre el enfoque sanitario con lo sociocultural. Las Intervenciones ms utilizadas son de contencin, intervencin en crisis, apoyo, psicoeducacin, realizada mayoritariamente en su propio contexto.

110

Intervenciones Comunitarias:
Recomendaciones desde la prctica58

Contextos no privativos Se sugiere coordinacin permanente con el delegado para derivacin asistida a programas de salud, escolar, laboral, considerando la etapa de tratamiento. Participar en reuniones del equipo psicosocial ejecutor de la sancin para dar cuenta del proceso del adolescente Realizar informes de proceso a sistema judicial, profesional a cargo coordinador (a) del programa.

Contextos privativos. Coordinacin permanente con educadores de trato directo. Definir con equipo psicosocial y educacional estrategias ms atingentes en el proceso de escolarizacin. Iniciar junto al equipo psicosocial trabajo con redes externas tanto nivel individual como social para disminuir el impacto de prisionizacin. El coordinador del programa debe conocer la situacin judicial del joven a travs de las reuniones tcnicas acordadas por el jefe tcnico y el abogado defensor del joven para definir conducta a seguir ante la posibilidad de cese o cambio de medida judicial.

58

Proyecto Agora,ONG Fundacin Tierra de Esperanza

111

6.4.2. Fase de Estabilizacin y Consolidacin Descripcin

Esta etapa del tratamiento, marca la entrada en los procesos psicoteraputicos propiamente tales, tanto en lo individual como lo grupal en el adolescente, familia y comunidad. Siempre manteniendo, la compensacin psquica y somtica que se ha iniciado en la fase anterior y trabajando en la reduccin de los riesgos asociados al consumo, a travs del reforzamiento de los factores protectores del adolescente y su familia. Tambin, se inicia el proceso de desarrollo y afianzamiento de competencias emocionales, cognitivas, conductuales y sociales que favorezcan el proceso teraputico del adolescente, haciendo nfasis en la prevencin de recadas. Iniciando adems, procesos psicoteraputicos reparatorios y de simbolizacin de la afectividad. Incorporando, desde la perspectiva del desarrollo y la terapia, un apoyo al proceso de responsabilizacin, que est estrechamente ligado con la sancin principal, cuando esta existe.

Duracin La complejidad de los procesos de cambio que debe hacer cada adolescente condiciona respuestas diferenciadas de acuerdo a las caractersticas de experiencia indica un rango estimado entre cuatro a seis meses. cada adolescente. La

Especificidades de la Fase de Estabilizacin y Consolidacin

Medio privativo Actividades ldicas, recreativas, deportivas, culturales que se relacionan con la motivacin y adherencia. Siempre incorporar otros actores Se sugiere incorporar a los educadores de trato directo En complementariedad con otros programas

112

Medio libre Integracin a sus redes. Plan residencial Mantencin de las actividades El adolescente debe ser ms activo en la mantencin de estas redes

mbitos de Intervencin Individual:

Es importante indicar, que no existe un modelo psicoteraputico nico vlido para todos los Adolescentes. Por lo tanto, el modelo o tipo de intervencin que se disee debe cumplir ciertas caractersticas: debe ser fcilmente accesible, disponible en todo momento, no debe limitarse al uso de drogas, sino a todas las necesidades del individuo, debe ser posible evaluarlo y debe ser planteado con una gran flexibilidad, es decir, con capacidad de modificarse segn las necesidades del paciente. 59 La revisin realizada sobre este aspecto60 no aporta informacin especfica, solo se encontraron estudios aislados al respecto. Sin embargo, en lo encontrado hay consenso en sealar que las intervenciones deben ser diferenciadas sobre la base de gnero. El abordaje psicoteraputico debe considerar al o la adolescente como un ser activo en la construccin de la realidad y de s mismo, por lo cual hay que integrar todas las funciones del desarrollo desde una perspectiva integral.

(Maturana, 2004). Arguello G. Cynthia y Alvarado B. M. Elena Revisin de Evidencia del tratamiento de Drogas en poblacin adolescente infractora de ley U de Chile 2007
60

59

113

 Debe existir una visin evolutiva, es decir, un proceso de cambio de mltiples determinantes (biolgico - psicolgico - social) que se da a travs de principios jerrquicos. En este sentido se propone una disposicin innata al desarrollo con cambios dinmicos en interaccin con el ambiente. El tiempo de duracin de las intervenciones psicoteraputicas, debe considerarse en relacin con la capacidad que el o la adolescente tenga para trabajar (concentracin, motivacin, deterioro, etc) Probablemente se requiera partir por actividades ms bien grupales, que permitan ir motivando y dando confianza al individuo en las distintas tcnicas que se utilicen (intervenciones mas bien psico-educativas), o bien intervenciones que se aproximen al sujeto a partir de una realidad distinta a la del lenguaje, que requiere de una estructura mental ms organizada para el trabajo, como por ejemplo la realidad sensorial o la realidad ldica o de juego social. El objetivo fundamental es acompaar, inducir y reforzar su proceso de maduracin, desarrollando sus propios recursos personales y relacionales, aportndoles los necesarios para la consecucin de su proyecto de realizacin personal. A travs de sus experiencias va desarrollando patrones de percepcin y conducta respecto a su relacin con el mundo. Estos esquemas poseen un contenido, los cuales seran creencias o reglas, sobre como estn relacionados los hechos, que al ser errneas, inflexibles o extremos generaran disfuncionalidad en el adolescente. Estas representaciones del s mismo y el mundo tienen en el adolescente un significado afectivo, que englobara a las "actitudes", "sentimientos", y "motivacin" ante la experiencia, en directa relacin con la direccin y fuerza de la conducta; las preferencias, las necesidades y los deseos como individuo (Maturana, 2005).

114

Psicoterapia Individual. La evidencia en poblacin general seala como efectivas61: la psicoterapia expresiva/de apoyo con nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B) la psicoterapia interpersonal con nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B la terapia cognitivo-conductual con nivel de evidencia 1 grado de recomendacin A A travs de la terapia psicolgica individual, se pretende que el sujeto descubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y acciones de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductuales y sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que le permita obtener un mayor control de su vida. Objetivos: favorecer el desarrollo integral del sujeto descubrir, reconocer y modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generan los problemas. lograr un mayor conocimiento de si mismo (identidad) definir su identidad personal y social

La consolidacin es el momento en el cual, la psicoterapia adquiere fuerza, ya que los procesos internos y relacionales ya comienzan a ponerse en juego, con lo cual el clnico puede tomar una actitud menos directiva y gradual en cuanto a su propio quehacer.

Consumo Perjudicial y Dependencia de Alchol y Drogas en Menores de 20 Aos Serie Guias Clinicas MINSAL N 53 2007

61

115

Alianza Teraputica Se mantiene el fortalecimiento de una alianza teraputica que permita el desarrollo de un proceso teraputico propiamente tal. En este momento se establecen las bases seguras para que el adolescente pueda continuar el camino a la abstinencia con mayor fuerza y constancia. Esto, se ve potenciado con la alianza de mayor seguridad que ha establecido el equipo hacia el adolescente, en etapas anteriores.

Estrategias Motivacionales Se recomienda mantener las estrategias motivacionales planteadas en fases anteriores estableciendo y revisando pertinencia de estas, reelaborando nuevas, siempre en la lnea del conocimiento de las reales necesidades y prioridades del adolescente: por ej, pololeos, estudios, nuevas amistades, etc. Se sugiere mantener la elaboracin y cuantificacin de metas en conjunto La percepcin del cambio, es otro elemento a mantener con el joven. Principalmente, a travs de su propia creencia, en donde se van incorporando las nuevas experiencias, evaluando la percepcin de cambio que el tiene sobre si mismo y la que tiene sobre algunos de sus pares.

Trastornos de Salud Mental Tratamiento Psicofarmacolgico, se mantienen las indicaciones indicadas en etapas anteriores, reevaluando dosis, adherencia, presencia de efectos colaterales y pertinencia de esta intervencin en esta fase. Las intervenciones farmacolgicas deben estar siempre visadas por la opinin mdica capacitada o especializada, ya sea a travs de la evaluacin directa o a travs de la supervisin clnica psiquitrica (Ver anexo psicofrmacos)

116

Tratamiento de Trastorno de salud mental: se mantienen las indicaciones que permiten la compensacin de los cuadros co-mrbidos diagnosticados en etapas previas. Reevaluando tanto tratamientos farmacolgicos (signos de recuperacin clnica, presencia de efectos colaterales, tomando niveles de medicamentos en sangre, etc) como aquellos que no lo son. Se debe evaluar la pertinencia de mantener este tratamiento o la posibilidad de suspender este de acuerdo a la decisin clnica. Las suspensiones o ceses de tratamientos farmacolgicos deben estar visadas por la opinin mdica capacitada o especializada.

Tutora o Consejera. Est a cargo del o los salud mental. tutores o tratantes o referente tcnico, que trabajan

directamente con el adolescente y su familia o figura vincular, a travs de consultas de

Fundamentacin: en las tutoras se procede a apoyar el diseo, seguimiento y evaluacin del proyecto teraputico integral (PITI). es un espacio privilegiado de reflexin, anlisis y evaluacin del proyecto teraputico integral, individualizado. durante las tutoras se contrasta informacin, se marcan objetivos y se realiza una programacin individual. este espacio de atencin individual est as mismo orientado a generar implicacin y motivacin al sujeto en su proyecto educativo, demostrndole apoyo y refuerzo respecto de sus logros. se realizan con una frecuencia semanal o quincenal segn los casos.

Objetivos: crear un espacio de reflexin, anlisis y evaluacin (PITI) realizar una reflexin personal estructurada

117

contrastar informacin programar y evaluar los objetivos del PITI programar individualmente simular situaciones problemticas o de riesgo llamar la atencin del sujeto respecto a sus dificultades de logro conocer las inquietudes y expectativas del sujeto escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PITI implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral.

Intervenciones Comunitarias:
mbito escolar Intervenciones psicopedaggicas, Nivelacin y apresto escolar (Clases), Refuerzo escolar, Actividades de orientacin a la capacitacin e insercin laboral. Estas intervenciones que corresponden al mbito psicosocial, la mayora de ellas, deben ser trabajadas en complemento con el equipo clnico, especialmente en lo que se refiere a la rehabilitacin psicopedaggica.

Por lo tanto, se recomienda, que ambos equipos, tanto el clnico como el psicosocial puedan complementarse a modo de evitar la sobre-intervencin. Esto tiene una gran importancia en el mbito privativo de libertad, pues son intervenciones que le corresponderan a la escuela, pero manteniendo la estrecha coordinacin con los que realizan la intervencin clnica, es decir el equipo de salud mental y drogas. Intervenciones recreativas y culturales: Actividades culturales y de ocio Al igual que las actividades educativas, estas deben ser realizadas en estrecha vinculacin con los equipos dispositivos o tutores del mbito psicosocial

118

Fundamentacin: Esta actividad va dirigida a conseguir la autonoma del o la adolescente en la gestin de las salidas y/o en ampliar sus aficiones. Estas salidas, en espacio ambulatorio, se caracterizan por su variedad en el componente ldico y/o cultural.

Objetivos: Trabajar las habilidades sociales y de comunicacin Conocer otras alternativas de ocio saludables Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno ms cercano Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del educador Aprender a gestionar el dinero Aprender a gestionar el tiempo de ocio Aprender a evaluar la satisfaccin-no satisfaccin, en el mbito del ocio

Actividades deportivas: Estas actividades pueden realizarse tanto en el mbito individual como grupal. Al igual que las anteriores deben coordinarse con los respectivos equipos psicosociales de intervencin, pues la mayor parte de las veces, son intervenciones propias de estos mbitos.

Fundamentacin: Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la salud fsica y mental. El deporte es, adems, generador de hbitos saludables y buenas prcticas sociales, siendo importante que los nios, nias y adolescentes lo identifiquen como un factor de proteccin frente al consumo de sustancias txicas.

119

Objetivos: Conocer otras alternativas de Ocio y Tiempo Libre saludables Mantener hbitos de higiene y buena salud fsica Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables Gestionar su propio deporte Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto.

Intervenciones de capacitacin. Una gran cantidad de ellas estn incluidas en el trabajo psicosocial, especialmente si se plantea el contexto privativo de libertad en el Plan integral diseado para cada uno de los adolescentes, a travs de talleres SENCE y la mayora de ellas son grupales.

Actividades Ocupacionales:

Fundamentacin: Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en adolescentes que se presentan la mayora de las veces muy desestructurados, sin hbitos y con muy poca motivacin.

Objetivos: En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para contener al sujeto, mantenindolo ocupado e implicado. Por otro lado estn orientadas a la preparacin para la reinsercin socio-laboral Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, espacio, herramientas) Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo Valorar sus potencialidades y limitaciones

120

Actividades Ejercer la contencin metodolgica Interiorizar las normas bsicas de convivencia social a travs del trabajo en grupo Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonoma Aprender metodologas, procesos y procedimientos Conocer la dimensin cultural y social de una actividad ocupacional/profesional Generar una concepcin estructurada del tiempo y de su uso Adquirir hbitos relacionados con el trabajo y la formacin Desarrollar habilidades sociales y de comunicacin Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un futuro formativo y profesional Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo

Los Talleres Ocupacionales: Fundamentacin: Los talleres ocupacionales equivaldran a las materias de educacin artstica y fsica y las actividades extraescolares de la educacin formal. Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), habilidades de estudio (concentracin), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), alternativas para el buen uso del ocio.

Objetivos: Complementar la formacin del sujeto a travs de actividades manuales, artsticas, as como fomentar hbitos de trabajo. Desarrollo de la Creatividad Ofrecer a los chicos y chicas, alternativas de ocio y tiempo libre 121

Exploracin y Desarrollo de las destrezas psicomotrices, a travs de actividades manuales, artsticas, etc. Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional

Intervenciones Grupales: La necesidad para el adolescente de estar en grupo responde a necesidades educativas, sociales y psicolgicas individuales. En efecto los grupos son un medio de intercambio de diferentes informaciones que cada uno puede haber recogido en situaciones familiares personales, actividades de ocio o intereses individuales que el ha tenido la ocasin de trasmitir a sus pares. Adems el grupo permite al adolescente sentirse integrado en la sociedad y ms particularmente a la clase de edad que caracteriza esta sociedad. Desde el punto de vista psicolgico o intra-psquico individual, el adolescente puede tambin re-elaborar lo que se denomina el ideal del yo, constituyndose as, el grupo, en un medio de acceso a lo que se suea adquirir, conquistar o ser. El grupo de iguales pasa a ser un elemento de referencia fundamental, sirviendo como refugio del mundo adulto en el que pueden explorarse una gran cantidad de papeles. La relacin individual con el paciente y el diagnstico (individual y grupal; sincrnico y diacrnico) deben preceder a la psicoterapia grupal. Asimismo se requiere el conocimiento terico-prctico de la psicopatologa y comorbilidad de la patologa a tratar y la formacin, entrenamiento y supervisin previa de los profesionales para el trabajo grupal, en consonancia con el tipo de grupo a realizar. En este grupo en particular, de adolescentes infractores de ley, es necesario plantear que la transgresin a la ley y el consumo de sustancias, pueden tener sentidos y significados, en la dimensin grupal, como parte de la construccin de identidad, de la sobrevivencia, en contextos de exclusin y marginalidad social, o de la identidad territorial, es decir, la pertenencia a grupo de pares barriales.

122

La calle tiene una significacin importante, en esta construccin de identidad grupal, que se da paulatinamente, la mayora de las veces desde el contexto familiar y escolar, a la vida de calle, en la bsqueda de identidad y pertenencia depositada en el grupo de pares. Intervenciones Grupales Recomendadas Psicoterapia grupal: Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativa-deportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones dirigida a adolescentes

Fundamentacin: Ofrecer un espacio teraputico grupal donde se favorezca la interiorizacin de la autoayuda, la cohesin grupal y el desarrollo de la empata. Las terapias grupales se deberan organizar en relacin a ciertas temticas tales como: Integracin social, Habilidades Sociales, de Comunicacin y de expresin de emociones, Desarrollo De Autoestima y Autoeficacia y Prevencin de Recadas

Objetivos: Favorecer la cohesin de grupo Desarrollar la empata Fomentar la autoayuda Adquirir las habilidades sociales bsicas Utilizar las habilidades sociales bsicas Adquirir las habilidades bsicas de comunicacin Adquirir habilidades bsicas de conversacin Aprender a comportarse asertivamente Manejar las habilidades de relacin heterosocial Aprender habilidades de autoevaluacin Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgo para el consumo

123

Aprender

estrategias

de

afrontamiento

emocionales,

cognitivas

conductuales Conformacin de grupos Grupos homogneos en cuanto a: edad, intereses, variable criminolgica, sexo Contenidos del trabajo grupal identidad y competencias desarrollo de la empata resolucin no violenta de conflictos prevencin de recadas autocuidado fsico y mental, incorporacin de pautas de promocin de la salud, alimentacin, hbitos de sueo, estticos, higinicos. Relaciones con pares, padres, parejas u otros significativos Nmero de profesionales Es necesario que este espacio sea coordinado por dos profesionales del equipo. Variables socioculturales de gnero El objetivo es generar procesos grupales con los adolescentes en los cuales se trabajen las construcciones socioculturales de gnero, adolescente, madres, padre; a travs del relato de vivencias o de actividades diversas. Solamente dando pi a la emergencia del discurso, sin interpretaciones. Variable motivacional La relevancia del trabajo grupal radica en el desarrollo de procesos motivacionales, vinculares y de habituacin. Especialmente indicado, en las intervenciones de terapia ocupacional. La experiencia dice que las tcnicas ldicas, recreativas, culturales y deportivas favorecen la motivacin y adherencia.

124

Intervencin Familiar: Consideraciones Generales Los conflictos parento-filiales o maritales crnicos y la calidad de las relaciones de la temprana infancia aparecen altamente relacionados con los problemas de consumo abusivo de drogas. De toda la informacin obtenida, en cuanto a conformacin y funcionamiento de las familias, es interesante destacar que los cuidados y proteccin de los jvenes en sus edades tempranas fueron, aparentemente ineficaces, constituyndose patrones de apego inseguros, evitativos o ambivalentes y desorganizados. Las familias no han logrado cumplir su rol facilitador de desarrollo, al contrario, han detenido su paso a etapas de mayor funcionamiento. A este respecto, el enfoque familiar nos entrega con mayor profundidad informacin relacionada con las tareas del desarrollo de las familias cuyos miembros deben estar emocionalmente apegados, antes de poder desarrollar habilidades de comunicacin y la resolucin conjunta de conflictos. Se observan cuadros familiares caracterizados por progenitores que no ejercen cuidados o han abandonado a los hijos de una manera disimulada, es decir, no los han dejado solos pero no ejercen ningn rol parental activo. Muchos de los padres y madres funcionan como hijos de sus hijos, son estos quienes muchas veces los proveen econmicamente. Las disfunciones familiares en contextos de exclusin adquieren expresiones ms dramticas, intensas o graves; por ejemplo, se ha observado que en algunos casos las madres realizan actividades de cuidado de hijos de 15 aos como baarlos o darles de comer, dormir con ellos, por lo tanto, no han logrado pasar etapas y facilitar el desarrollo adolescente. As, tambin, se

125

puede visualizar la parentalizacin en contextos de exclusin, en donde muchas veces, la familia transfiere el rol de proveedor al hijo mayor, an cuando este no cuente con los recursos emocionales necesarios. Este hijo delinque y recurre a estrategias de sobre vivencia que vulneran sus derechos y muchas veces los derechos de terceros. Tambin se observa que el asumir roles proveedores otorga un gran poder de decisin en las familias. La mayora de los equipos reconocen tener dificultades para incluir a la familia, por una parte porque en esta etapa del desarrollo las familias y los adolescentes necesitan generar independencia, pero en muchas de las familias atendidas existe un quiebre que impide a las familias conectarse con las necesidades de sus hijos e hijas. Por otra parte los equipos hacen una alianza que suele excluir y a veces negar la importancia de la familia en un proceso teraputico, porque se ha observado un mejor pronstico cuando la participacin de la familia facilita el desarrollo del joven.

Intervenciones Familiares Recomendadas Psicoterapia Familiar y/o de Pareja

Fundamentacin Este tipo de terapia, con evidencia nivel 1 grado de recomendacin A, centra su actuacin en el asesoramiento, intervencin y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familias con adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separacin fsica y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobre el hijo reforzando lmites y jerarquas. Objetivos: orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis por las que pasa la pareja y/o la familia. reas de actuacin: Crisis conyugal o de pareja. Conflictos asociados a la ruptura de la convivencia.

126

 Crisis paterno-filiales. Crisis de la familia extensa. Problemas de comunicacin, Violencia intrafamiliar, Maltrato. Reparacin Niveles de actuacin: Nivel teraputico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinmica del sistema familiar y de la pareja. Nivel educativo: necesidad de una formacin sistematizada y planificada de los padres y los hijos para prevenir la aparicin de problemas. Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades bsicas del sistema familiar y de pareja para adecuarlas a las necesidades de cada ciclo vital. Intervencin Psicosocial con Familias: Psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, Actividades de rehabilitacin social y laboral, Entrenamiento en comportamientos de autoayuda, Motivacin para la participacin en grupos de la comunidad. La dimensin recreativa-deportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Dirigido a Padre y/o Madre, Figura vincular significativa, Familia nuclear o extendida.

Capacitacin en la resolucin de conflictos familiares Es necesario que en este momento del tratamiento se siga sosteniendo y reforzando la adherencia, as como es necesario anticipar y tratar las crisis familiares que puedan obstaculizar el proceso de tratamiento. 127

Problematizacin En esta fase la familia problematiza el consumo en el contexto de la adolescencia, desde sus propias explicaciones, relacionndolas con las explicaciones que el equipo entrega, construyendo en conjunto las explicaciones y soluciones del problema.

Desarrollo de competencias Se recomienda fortalecer aquellas competencias de la familia que faciliten el desarrollo del adolescente, adems es importante promover el desarrollo de habilidades en resolucin de conflictos y ootros problemas que la familia ha sealado como relevantes.

Anticipar situaciones de riesgo Se facilitan las conversaciones que permitan a la familia autoevaluarse y descubrir las situaciones de riesgo, tanto para el o la adolescente como para todo el grupo familiar. Bsqueda activa de redes de bienestar social Es importante promover que la familia se movilice y acceda a las redes de servicios de salud, educacin y se vincule a las redes de su comunidad.

Tiempo flexible Las intervenciones no tienen un tiempo de duracin pre establecido, se recomienda que tanto la duracin de las seisones como en general el logro de los objetivos teraputicos sea flexible considerando las caractersticas de cada familia.

Espacios grupales de trabajo con la familia Las intervenciones grupales con familias permiten que entre ellas se apoyen y descubran la existencia de otras familias que comparten un problema, adems de favorecer la adherencia a tratamiento.

128

Contenido dinmica familiar reparacin del vnculo resolucin de conflictos comprensin etapa del desarrollo estilos de crianza psicoeducacin

Medio privativo realizar las intervenciones fuera del espacio de visita, espacio teraputico. complementariedad con la intervencin psicosocial. Definir privilegios en esta etapa del proceso para la familia, (protocolo con gendarmera)

Intervenciones Comunitarias:
Estas intervenciones estarn hechas principalmente por los equipos psicosociales, con quienes los equipos clnicos debern coordinarse y reforzar aspectos que incidan directamente en la consecucin del tratamiento y de la adherencia a este Visitas familiares. Acompaamiento familiar. Desarrollo y vinculacin familiar. Capacitacin en la resolucin de conflictos familiares

Objetivos: conocer a la familia: Pautas relacionales entre los miembros del sistema familiar. posicionamiento respecto a las drogas posicionamiento respecto a los actos trasgresores. intercambiar informacin sobre la situacin, comportamiento y estado general de su hijo/a, as como el origen de sus problemas

129

conocer las expectativas de la familia respecto al futuro de su hijo/a implicar y responsabilizar a la familia en su proceso observar y analizar el tipo de relacin que se establece entre familiaresusuario durante la visita o el encuentro con el equipo analizar la reaccin del adolescente antes de la visita y las consecuencias de la misma evaluar conjuntamente con la familia el encuentro

Visita de salud mental domiciliaria: Realizada, por el equipo psicosocial en que idealmente se sugerira su realizacin en compaa de un miembro del equipo clnico. diagnstico Las actividades a realizar se sugieren: Evaluacin y y familiar, psicoeducacin, apoyo emocional y social

entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente y/o familia. Dirigido a: Familiares, cuidadores, figura vincular significativa.

6.4.3. Etapa Resolucin e Integracin Social:

Definicin En esta ltima etapa se trabaja con el adolescente la preparacin para la salida del tratamiento, por lo tanto, es necesario realizar : - una re-valoracin de los logros teraputicos y psicosociales alcanzados - avanzar en los aspectos socio ocupacionales que le permitirn al adolescente integrarse a una vida normalizada que le proporcione las oportunidades necesarias para su pleno desarrollo. Esta ltima etapa de un programa de tratamiento y rehabilitacin en drogas es considerada como el primer paso de la transicin hacia la integracin social de un adolescentes que ha presentado un problema de consumo. Se trata de un trnsito desde una situacin protegida y sujeta a una serie de normas y compromisos, a otra cuyo propsito final es lograr la autonoma y la

130

funcionalidad del sujeto, en sus distintos mbitos de desempeo, para lo cual es necesario entrenar y facilitar el desarrollo de destrezas sociales que faciliten la integracin con posterioridad al alta teraputica. Duracin 3 meses

Aspectos Conceptuales de la Integracin Social El trmino de exclusin social62 es reciente y es utilizado con la idea de ampliar el marco de anlisis tradicional que se basa en el concepto de pobreza que era considerada mentalmente como carencia o insuficiencia de recursos. Cuando hablamos de exclusin consideramos que el problema no es solo material, sino de mltiple deprivacin, resultado de una falta de oportunidades personales, sociales, polticas y econmicas. De este modo, se encuentran, mltiples definiciones de exclusin social en el sentido de proceso que restringen o niegan la participacin de las personas en la sociedad. El consejo econmico y social, articula una de las definiciones ms completas: el concepto de exclusin social engloba las causas y efectos de la pobreza y permite, adems, designar los procesos, situaciones y mecanismos en funcin de los cuales una parte de la poblacin, personas, grupos o territorios, quedan al margen de la participacin en la vida social y econmica. El trmino integracin, es un proceso con diferentes niveles de intensidad y slo se puede hablar de ello cuando se cumplen los requisitos de participacin plena en la vida social, econmica y poltica en la sociedad en la que el usuario y su familia viven. Es un concepto interactivo que implica cambios mutuos por parte de ambos, el adolescente y la sociedad, el primero modifica aspectos, pero tambin lo hace su entorno, que trata de acomodarse a sus necesidades especficas, a su idiosincrasia y que tiene en

Programa de Integracin Socio Ocupacional de personas drogodependientes CONACE:Abriendo Puertas

62

131

cuenta las variables estructurales, y por lo tanto sociales, que estn en el origen y en el momento presente de la situacin de exclusin que este sufre. Por lo tanto, no se centra nicamente en la modificacin de aspectos de la persona, sino que reconoce como imprescindible la necesidad de realizar modificaciones en el entorno. Lo primero a considerar para disear iniciativas o propuestas que fomenten la integracin social de los adolescentes infractores con consumo problemtico de drogas es definir la exclusin social en la que se encuentran. Un aspecto a considerar es la dependencia a una o varias sustancias que durante un largo periodo de tiempo y puede ser vista como una causa o consecuencia de la exclusin social que se encuentran adolescentes del programa. Esto produce una gran prdida de sus capacidades y detiene su proceso de desarrollo, facilitando la manifestacin de conductas transgresoras o contraculturales que dificultan su integracin socio ocupacional.

Por otra parte, el que un adolescente se encuentre inserto en el sistema judicial, especialmente en el medio privativo de libertad, indica que han fallado mltiples factores de proteccin a nivel individual, familiar y contexto socio-cultural. Por lo tanto se rescata desde la prctica lo siguiente: Es necesario abordar estos factores desde el inicio del programa de tratamiento hasta el periodo de seguimiento post egreso o alta teraputica con el fin de habilitar y fortalecer de acuerdo a la realidad de cada adolescente sus capacidades y las de su entorno social y familiar lo que permitir hacer posible el proceso insercin social. Las acciones que se lleven a cabo deben estar destinadas fundamentalmente a reforzar las capacidades que el adolescente ya posee y no sus carencias, aunque no se debe desestimar el trabajo dirigido a modificar determinadas debilidades y dificultades que ste presente. Dando vida al principio de maximizar los xitos y disminuir los fracasos.

132

La intervencin destinada a la integracin socio ocupacional debe estar diferenciada de la psicoteraputica, pero en estrecha complementariedad, con el fin de no superponer actuaciones y delimitar de forma clara las funciones que debe realizar cada profesional del equipo. El programa se regir entonces por el principio de complementariedad y trabajo inter y multidisciplinario, si bien en cada etapa del tratamiento se deben incluir actividades de integracin de acuerdo al perfil de cada adolescente.

Es importante recordar que la tarea de la integracin social de estos adolescentes es una responsabilidad compartida por diversos actores y equipos de la redes de adolescencia y del Estado. Uno de ellos son los equipos psicosociales de SENAME que trabajan con el Modelo Socioeducativo de Intervencin63 que cuenta con cuatro ejes: Habilitacin, responzabilizacin, reparacin del adolescente, proceso para la integracin social. Por lo tanto mientras dura la sancin principal del adolescente sern los encargados de intervenir en esta materia en coordinacin con el equipo clnico de drogas.

El que estn privados de libertad, tiene especial incidencia en la reinsercin social de los y las jvenes, debido a que para adaptarse a las condiciones intramuros, en muchas oportunidades desarrollan un conjunto de estrategias cercanas a lo que, entre los adultos privados de libertad, se identifica con una subcultura carcelaria, que incluye aprendizajes y comportamientos que, a la hora de egresar del centro, no son compatibles con la vida social y todas sus implicancias normativas64.

Contenidos Fundamentales a Trabajar:

63

SENAME, Sistema Nacional De Atencin Socioeducativo Para Adolescentes Infractores De Ley Perodo 2006 - 2010

64

Orientaciones Tcnicas para Programa de Apoyo a la Reinsercin Social de Adolescentes Ingresados a Secciones de Menores. Santiago 2003. Departamento Derechos y Responsabilidad Juvenil, SENAME.

133

Disear un Itinerario de integracin individualizado Trabajar el despegue progresivo del tratamiento o del espacio institucional. Sostener y ampliar la red de apoyo social. Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar. Prevenir posibles recadas. Preparar al usuario para el egreso de la modalidad de tratamiento y rehabilitacin de drogas y coordinar su traslado a una modalidad de seguimiento Preparar al usuario para el egreso definitivo del PITI y coordinar su ingreso a intervencin psicosocial exclusiva, o bien, a la vida normalizada.

mbitos de Intervencin: Es relevante evaluar todas las reas relacionadas con la integracin social no slo desde el dficit, sino tambin desde las capacidades, lo que permitir trabajar las potencialidades del adolescente y su familia durante esta etapa Es muy importante identificar todas las posibles redes individuales y comunitarias del adolescente y su familia, para su desarrollo durante todo el tratamiento. Esto principalmente en el contexto privativo de libertad, de manera de reducir el impacto del aislamiento social (prisionizacin) producto de esta medida judicial y favorecer el proceso de integracin.

Intervenciones Educativas: Intervenciones psicopedaggicas, Nivelacin y apresto escolar (Clases), Reinsercin escolar (en la comunidad) Refuerzo escolar , Actividades de orientacin a la capacitacin e insercin laboral. Estas intervenciones que corresponden al mbito psicosocial, la mayora de ellas, deben

134

ser trabajadas en complemento con el equipo psicosocial de SENAME, especialmente en lo que se refiere a la rehabilitacin psicopedaggica. Por lo tanto se recomienda, que ambos equipos, tanto el clnico como el psicosocial puedan complementarse a modo de evitar la sobre-intervencin. Esto tiene una gran importancia en el mbito privativo de libertad, pues son intervenciones que le corresponderan a la escuela, pero manteniendo la estrecha coordinacin con los que realizan la intervencin clnica, es decir el equipo de salud mental y drogas.

Intervenciones recreativas y culturales: Actividades culturales y de ocio Al igual que las actividades educativas, estas deben ser realizadas en estrecha vinculacin con los equipos dispositivos o tutores del mbito psicosocial o socioeducativo de SENAME y en espacios comunitarios Fundamentacin: Esta actividad va dirigida a conseguir la autonoma del chico o chica en la gestin de las salidas y/o en ampliar sus aficiones.. Estas salidas, en espacio ambulatorio, caracterizan por su variedad en el componente ldico y/o cultural. se

Objetivos: Trabajar las habilidades sociales y de comunicacin Conocer otras alternativas de ocio saludables Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno ms cercano Aprender a controlar situaciones de riesgo en la comunidad mediante la ayuda del educador Aprender a gestionar el dinero Aprender a gestionar el tiempo de ocio en su hogar y comunidad Aprender a evaluar la satisfaccin-no satisfaccin, en el mbito del ocio

Actividades deportivas: Estas actividades pueden realizarse tanto en forma individual como grupal. Al igual que las anteriores deben coordinarse con los respectivos equipos

135

psicosociales de intervencin, pues la mayor parte de las veces, son intervenciones propias de estos mbitos. Fundamentacin: Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la salud fsica y mental.del/la adolescente El deporte es, adems, generador de hbitos saludables y buenas prcticas sociales, siendo importante que los nios, nias y adolescentes lo identifiquen como un factor de proteccin frente al consumo de sustancias txicas.

Objetivos: Conocer otras alternativas de Ocio y Tiempo Libre saludables en la comunidad Mantener hbitos de higiene y buena salud fsica Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables fuera del centro de tratamiento Gestionar su propio deporte Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto.

Intervenciones de Capacitacin. Una gran cantidad de ellas estn incluidas en el trabajo psicosocial, especialmente si se plantea el contexto privativo de libertad en el Plan integral diseado para cada uno de los adolescentes, a travs de talleres SENCE y la mayora de ellas son grupales.

Actividades Ocupacionales Fundamentacin: Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en adolescentes que se presentan la mayora de las veces muy desestructurados, sin hbitos y con muy poca motivacin. Estas actividades deben ser realizadas en los espacios comunitarios habituales y con otros adolescentes con o sin problemas de drogas y con o sin problemas judiciales.

136

Objetivos: En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para contener al sujeto, mantenindolo ocupado e implicado. Por otro lado estn orientadas a la preparacin para la reinsercin socio-laboral Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, espacio, herramientas...) Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo Valorar sus potencialidades y limitaciones Actividades Interiorizar las normas bsicas de convivencia social a travs del trabajo en grupo Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonoma Aprender metodologas, procesos y procedimientos Conocer la dimensin cultural y social de una actividad ocupacional/profesional Generar una concepcin estructurada del tiempo y de su uso Adquirir hbitos relacionados con el trabajo y la formacin Desarrollar habilidades sociales y de comunicacin Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia un futuro formativo y profesional Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo Los puntos centrales a obtener en estas actividades son:

Los Talleres Ocupacionales: Fundamentacin: Los talleres ocupacionales equivaldran a las materias de educacin artstica y fsica y las actividades extraescolares de la educacin formal.

137

Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas, creativas), habilidades de estudio (concentracin), valores asociados al trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustracin, constancia), alternativas para el buen uso del ocio. Objetivos:

Complementar la formacin del sujeto a travs de actividades manuales, artsticas, as como fomentar hbitos de trabajo. Desarrollo de la Creatividad Ofrecer a los chicos y chicas, alternativas de ocio y tiempo libre Exploracin y Desarrollo de las destrezas psicomotrices, a travs de actividades manuales, artsticas, etc. Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional

Plan de Egreso
Finalizada la etapa de resolucin e integracin social y una vez cumplidos los objetivos teraputicos, se debe dar inicio al plan de egreso. Los objetivos para este proceso son: 1. Trabajar progresivamente la autonoma e independencia del tratamiento y del programa de asistencia clnica; 2. Trabajar la prevencin de recadas; 3. Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar; 4. Coordinar con el equipo psicosocial el acompaamiento como parte del proceso de intervencin e integracin social y educacional; 5. Proyectar en la realidad cotidiana el proyecto de vida formulado con anterioridad y trabajado durante todo el proceso de intervencin. Con lo anterior, se espera preparar al o la adolescente para:

138

1. 2. 3.

La reinsercin social, que puede implicar su continuacin en algn programa psicosocial de SENAME 65; La derivacin a otro espacio teraputico, como equipo de salud mental y drogas ambulatorio de la red de salud; o El trmino definitivo de la intervencin teraputica.

Su elaboracin se realiza con el adolescente, la familia o el adulto prosocial y el Equipo de SENAME y considerando el lugar final de residencia del adolescente al egreso. En esta etapa, al igual que en el paso de cada etapa a la siguiente, es importante evaluar los indicadores de tratamiento, de manera de observar el nivel de logro en cada uno y los aspectos de ellos que an deben ser trabajados por el o la adolescente, en lo que puede requerir apoyo de otra instancia (educacin, salud, trabajo, etc.). Los indicadores a evaluar son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Patrn de consumo; Relaciones familiares; Relaciones con pares; Redes de apoyo; Salud fsica y mental; Condiciones para la integracin social; Conflictos con la justicia.

Esta etapa se desarrolla a travs del trabajo con el o la adolescente en las dificultades que puedan surgir (miedos, bsqueda de amistades, conocimiento de recursos, etc.) al egresar del programa de tratamiento, de manera de potenciar y fortalecer la autonoma e independencia del usuario, tanto respecto al equipo de clnico como en las dems reas de su vida.

En medio privativo de libertad la reinsercin tiene peculiaridades asociadas al acceso a educacin, trabajo o formacin para la ocupacin a futuro, las que deben ser resueltas dentro de este contexto.

65

139

Asimismo, es muy relevante la coordinacin con el equipo SENAME si contina la intervencin debido a que se mantiene la sancin principal o con otro equipo si ocurre una derivacin, de manera que ste sea quien realice el seguimiento, facilitando la mantencin de los logros teraputicos y contribuyendo a la prevencin de recadas.

140

6.4.4.-Fase de Seguimiento Luego del egreso del plan de tratamiento, al igual que en cualquier programa de salud mental, se debe establecer consensuadamente con el/la adolescente, su familia y equipo psicosocial, un plan de seguimiento, es decir, controles y contactos planificados posteriores al alta. Este plan de tratamiento debe incluir las siguientes intervenciones: 1. 2. 3. 4. Consultas de salud mental individuales y/o familiares; Intervenciones psicosociales grupales; Visitas de salud mental (domiciliarias, escolares y/o laborales); Consultas psicolgicas.

Es muy relevante que el adolescente y la familia sientan que en esta etapa pueden recurrir frente a una recada, al equipo de salud mental y drogas ms cercano a su domicilio. Es importante considerar que si el o la adolescente presenta otro trastorno de salud mental, sta debe continuar en tratamiento o bajo control. Si el joven se encuentra cumpliendo sancin en medio privativo de libertad, ser el mismo equipo intensivo quien realice este trabajo. Si la sancin se est cumpliendo en medio libre o ya ha terminado, el adolescente debe ser derivado a un equipo de salud mental de la red de salud para que se realice esta actividad. Se recomienda que este plan dure a lo menos un ao luego del egreso del plan teraputico.

141

6.5. Tratamiento Farmacolgico66:

Si bien, la prescripcin de frmacos y el ajuste de dosis segn esquemas utilizado, es de exclusiva atribucin y responsabilidad del mdico tratante, la enfermera/o, el psiclogo/a, terapeuta ocupacional, tienen la responsabilidad de : Vigilar la correcta administracin de stos por parte del propio/a adolescente ,o su familia o el tcnico paramdico si correspondiese Reforzar informacin entregada por el mdico tratante al adolescente, a la familia o adulto responsable Conocer los efectos colaterales esperables y los adversos que pudiese presentar el tratamiento farmacolgico, identificarlos y manejar con ellos /ellas la informacin al respecto Informar al mdico y al resto del equipo sobre respuesta al tratamiento farmacolgico Por lo que debe conocer la farmacoterapia prescrita en el tratamiento y sus efectos esperables en l o la adolescente. El tratamiento farmacolgico puede acompaar en las tres etapas del tratamiento frente a presencia de sntomas no necesariamente constitutivos de cuadros psicopatolgicos: frente a sntomas producidos por el consumo o su privacin y por procesos de adaptacin y la comorbilidad

En la actualidad, se diagnostican con mayor frecuencia trastornos mentales en nios, nias y adolescentes. Cuando estos trastorno se asocian, tienen su origen (en parte) o bien, son una consecuencia del consumo problemtico de alcohol y drogas en adolescentes, el diagnstico es an ms complejo.

66

Texto redactado por Dr. A. Maturana y Dra. M. Trueba, para uso medico

142

Los psicofrmacos representan una de las alternativas de complemento, para el abordaje integral de los trastornos mentales de inicio en la infancia y la adolescencia, en el contexto de un consumo problemtico o bien, comorbilidad.

Otras medidas complementarias son la terapia ocupacional, la terapia de familia, la psicoterapia individual cognoscitiva o conductual y las intervenciones en grupo, como ya lo hemos referido ampliamente.

Bukstein 2004; Mack and Frances 2003; Winters 1999, plantean que el abordaje de las dependencias en adolescentes debe incluir la administracin de medicamentos debidamente prescritos y monitoreados.

Por lo tanto, la intervencin farmacolgica precisa de una evaluacin cuidadosa y minuciosa del estado fsico y mental del o la adolescente. Se deben identificar los sntomas, las conductas o los comportamientos que representan problema para el nio, nia o adolescente o para los padres.

Por lo general se inicia con el medicamento de primera eleccin, iniciando siempre con dosis bajas. Sin embargo, para la eleccin del frmaco a administrar se precisa tener presente la comorbilidad muy frecuente en este grupo diana. Siempre es prudente informar al o la adolescente los beneficios, los efectos secundarios ms comunes y la frecuencia de los mismos, y la disponibilidad y efectividad de otras alternativas teraputicas para los sntomas problemas. Igualmente, esta informacin se comparte con los padres y se deben aclarar todas las dudas, las inquietudes y los mitos ms comunes sobre la medicacin en estas edades, haciendo un balance del riesgo-beneficio.

143

Principios Bsicos del manejo farmacolgico en Nios, Nias y Adolescentes Objetivos Claros con el Plantear objetivos realistas. Se puede esperar una remisin o una recuperacin total, pero tambin se debe reconocer que sujeto y su Familia no todos los sujetos responden a los medicamentos. Se deben trabajar los riesgos y los beneficios de los medicamentos Buscar dosis ptima, El uso de un solo medicamento, permite prevenir efectos idealmente en mono- indeseados. Titular paulatinamente buscando el efecto teraputico. Muchas veces se requiere aumentar o disminuir terapia la dosis en el tiempo. Reevaluar. Identificacin y Importante hacer seguimiento de los efectos no deseados. Es minimizacin de los til usar algunas escalas de evaluacin de efectos colaterales. Importante en la continuidad del tratamiento. efectos colaterales Reevaluacin de Una vez tratado el episodio agudo, monitorizar aparicin de algunos signos o sntomas de recadas. Los controles redivivas o recadas frecuentes, previenen situaciones crticas. Tratamiento breve v/s de Depende de situacin clnica. De corto tiempo ser el tratamiento de insomnio temporal. En primer episodio de mantencin depresin, el tratamiento ser de un ao. En Trastorno Bipolar y Esquizofrenia, el tratamiento comnmente es indefinido, a modo de prevenir recurrencia de sntomas. Si un joven no tiene sntomas por varios meses, es el momento de bajar paulatinamente la dosis o bien valorar discontinuacin en forma monitorizada. El mejor uso de un El medicamento no debe ni puede ser el tratamiento. En medicamento, es en el muchas oportunidades el medicamento estabiliza y clarifica la contexto de un posibilidad para que los jvenes enganchen en otros programa de tratamiento tratamientos. Se deben tratar las enfermedades mentales de los adolescentes con consumo perjudicial/dependencia del amplio mismo modo como se tratan los pacientes sin abuso de sustancias (BP).(Bukstein 2004; Kaye 2004; Mack and Frances 2003). Los adolescentes con patologa dual deben recibir tratamientos integrados (un mismo equipo se hace cargo del tratamiento de las dos patologas).

144

Tipos de Medicamentos Estimulantes. En este grupo se encuentran

el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina (con esta ltima, disponible en chile, se ha disminuido

mucho su uso por los graves efectos hepticos que puede llegar a producir). Los estimulantes son los medicamentos de primera eleccin en el tratamiento farmacolgico del trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. El metilfenidato tiene un rango teraputico estrecho y es imposible predecir la respuesta clnica a partir de factores como la edad del nio o nia, la masa corporal, el nivel de hiperactividad o desatencin o los niveles plasmticos de metilfenidato. De manera habitual, la dosis efectiva se encuentra entre 0.6 y 1.2 mg/kg/da. Es preciso iniciar con dosis bajas y hacer los ajustes dependiendo de la respuesta clnica y la tolerancia. Los efectos adversos guardan relacin directa con la dosis administrada. Los efectos secundarios ms comunes son disminucin del apetito, prdida de peso, dificultad para conciliar el sueo, dolor abdominal, cefalea, irritabilidad, llanto fcil o estado de nimo francamente depresivo, somnolencia e intranquilidad.

145

Los estimulantes poseen efectos cardiovasculares con un discreto aumento de la frecuencia cardiaca y la presin arterial que por lo general no representan un riesgo importante.

De la misma forma, los estimulantes pueden inducir tics motores o vocales, los cuales tienden a desaparecer con la reduccin de la dosis o con el retiro del medicamento, por lo que no se aconseja administrar estimulantes en nios, nias y adolescentes con trastornos por tics. Diversos datos sugieren que el uso de estimulantes en portadores de Trastorno Dficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) , reduce en forma significativa el riesgo de abuso de sustancia.

Antidepresivos. Los antidepresivos son un grupo dismil de frmacos de uso frecuente en un nmero importante de trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia. Estas sustancias inicialmente producen inhibicin de la recaptacin de dopamina, noradrenalina o serotonina. Los antidepresivos tricclicos han sido los ms utilizados. Por lo general, su administracin se asocia con efectos anticolinrgicos y antihistamnicos molestos como visin borrosa, boca seca, constipacin, sedacin y aumento de peso.39 Antes de iniciar un antidepresivo tricclico se debe solicitar un electrocardiograma basal y algunos durante el seguimiento puesto que se han informado casos de muerte sbita, en particular con desipramina. Adems, el manejo de los antidepresivos tricclicos debe ser cuidadoso por la posibilidad de intoxicacin con o sin intencin. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS) como grupo muestra un menor nmero de efectos indeseables comparados con los tricclicos. Estos medicamentos pueden producir molestias gstricas, diarrea, cefalea, intranquilidad, mareos y escalofros.

146

De los antidepresivos con acciones dopaminrgicas, bupropin, se emplea cada vez ms en esta poblacin. Por sus acciones dopaminrgicas puede agravar o precipitar la aparicin de tics en nios y nias susceptibles y se ha observado que puede inducir erupciones cutneas en un 15% de los tratados. Adems, bupropin est contraindicado en adolescentes con historia de trastornos de la conducta alimentaria y cuando existe historia de sndrome convulsivo.

Los antidepresivos estn indicados para el manejo de los trastornos depresivos, trastorno por dficit de atencin e hiperactividad, trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Los antidepresivos tricclicos, particularmente la imipramina, ha mostrado eficacia en el manejo de nios, nias y adolescentes con enuresis y trastornos de sueo, de manera especfica parasomnia como pesadillas y terrores nocturnos.

Es importante tener presente que durante los ltimos aos se ha cuestionado la eficacia de los antidepresivos tricclicos en el tratamiento de los trastornos depresivo en nios, nias y adolescentes. A pesar de la poca evidencia a favor los tricclicos se siguen considerando una alternativa farmacolgica de segunda lnea en trastorno depresivo mayor.

Estudios mejor diseados muestran una mayor respuesta con fluoxetina y apoyan su uso como el medicamento de primera lnea en el manejo de la depresin en esta poblacin.

147

Estabilizadores del Estado de Animo. Estos medicamentos estn indicados de manera principal en el manejo farmacolgico profilctico del trastorno bipolar en adolescentes. El carbonato de litio y algunos anticonvulsivantes son los medicamentos empleados con este propsito. El carbonato de litio es medicamento de eleccin en la profilaxis del trastorno bipolar. Se administra en dosis que oscilan entre 10 y 30 mg/kg/da. Se necesita monitoreo clnico y srico de los niveles de litio en sangre debido a su margen teraputico estrecho y los riesgos de toxicidad. Con niveles sricos entre 0.6 y 1.2 meq/l se consigue una buena respuesta clnica con buena tolerancia. Los efectos indeseables ms comunes son la sedacin, poliuria y temblores. En adolescentes puede precipitar brotes de acn. Los anticonvulsivantes ms utilizados en psiquiatra de nios, nias y adolescentes son carbamazepina (5-20 mg/kg/da) y cido valproico (15-60 mg/kg/da). De uso ms reciente, estn gabapentina (5-20 mg/kg/da) y lamotrigina (5-10 mg/kg/da). Los efectos secundarios ms frecuentes asociados con la

administracin de anticonvulsivantes son la sedacin, nuseas, vmitos e intolerancia gstrica. Es menos frecuente observar, leucopenia, hepatitis o dermatitis exfoliativa; no obstante, se necesita control hematolgico y pruebas hepticas. Adems de la indicacin en trastornos bipolares, los estabilizadores del nimo estn igualmente indicados en trastorno esquizoafectivo y pueden ser alternativas en casos de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad que no responden o con baja tolerancia a metilfenidato. De la misma forma, han mostrado alguna utilidad clnica en manejo de trastornos de conducta para el control de sntomas como impulsividad o agresividad.

148

Ansiolticos. Los ansiolticos ms rpidos en su accin son las benzodiazepinas. Su mecanismo de accin se centra en que potencian el efecto del neurotransmisor inhibitorio ms importante, el cido gamma-amino-butrico o GABA. Las benzodiazepinas ms seguras y utilizadas en nios son alprazolam (0.01-0.1 mg/kg/da), clonazepam (0.01- 0.05 mg/kg/da), diazepam (0.1-0.5 mg/kg/da) y lorazepam (0.01-0.1 mg/kg/da).60 Los efectos secundarios ms comunes y limitantes de su uso son la sedacin, deterioro en el funcionamiento cognoscitivo y, de forma ocasional, desinhibicin o excitacin motora. Es importante tener presente que los efectos ansiolticos rpidos pueden significar un riesgo de abuso y dependencia para pacientes adolescentes. Las benzodiazepinas estn indicadas para el manejo a corto plazo de trastorno de ansiedad de separacin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico, disomnias y parasomnias. Asimismo, la buspirona, una sustancia con acciones selectiva en el bloqueo de receptores de serotonina 1A (5- HT1A), ha mostrado utilidad en el manejo de sntomas de ansiedad. Se administra en dosis que oscilan entre 0.2 y 0.5 mg/kg/da, con efectos secundarios mnimos y usualmente de corta duracin como nuseas, somnolencia e intranquilidad. De la misma forma, esta sustancia puede ser til para potenciar el efecto de algunos antidepresivos en casos de severos de depresin.

149

Est indicado el uso de benzodiazepinas para el tratamiento del sndrome de dependencia a alcohol en adolescentes 67 Antipsicticos.

Los antipsicticos son un conjunto de medicamentos que basan su accin principal sobre el bloqueo de receptores de dopamina. Aunque estas sustancias metabolizan con mayor velocidad en la poblacin infantil, se precisan dosis menores para alcanzar el efecto teraputico.21 Adems, los/las adolescentes presentan una especial susceptibilidad a los efectos secundarios mediada por una mayor densidad y sensibilidad de los receptores dopaminrgicos.

Los antipsicticos se pueden dividir en dos grandes grupos: los de primera generacin o clsicos como haloperidol y tioridazina, los ms usados en poblacin infantil y adolescentes; y los de segunda generacin o atpicos, formados por medicamentos de ms reciente introduccin con un perfil positivo de respuesta clnica y menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales y de cambios en los niveles de prolactina.

Los antipsicticos de forma habitual se inician con dosis bajas y se aumentan en forma paulatina dependiendo la respuesta clnica y la tolerancia al frmaco. Los efectos secundarios indeseables ms frecuente son sedacin, deterioro cognoscitivo, aumento de peso, acn y movimientos extrapiramidales, dependiendo del frmaco especfico.

Los antipsicticos estn indicados para el manejo de trastornos por tics, incluyendo

trastorno de Tourette, trastorno autista, esquizofrenia de inicio en la infancia o la adolescencia y en algunos casos muy especficos de trastorno por dficit de atencin e
67

(Deas and Thomas 2001)(Mayo and Smith 1997; O'Brien 2005; Vocci et al. 2005)

150

hiperactividad y trastornos de conducta, considerando siempre el riesgo de discinesia tarda.

La tioridazina, en particular, se ha dejado de usar por consenso en la prctica de la psiquiatra infanto juvenil por el riesgo cardiovascular reportado.

Otro medicamento que tiene algunas indicaciones en psiquiatra de nios, nias y adolescentes es el propranolol. La dosis administrada puede oscilar entre 10 y 300 mg/da (2-16 mg/kg/da).

Los efectos secundarios ms frecuentes y desagradables son cefalea, mareo y sncope, debido a la reduccin de la presin arterial y la frecuencia cardaca.

De la misma forma, el propranolol tanto en adultos como en nios, nias y adolescentes puede inducir episodios depresivos mayores. El propranolol puede ser til en el manejo de sntomas de anticipacin y autonmicos de ansiedad. Asimismo, ha mostrado eficacia el control de la irritabilidad y la agresividad, en particular en nios y nias con trastornos generalizados del desarrollo o retraso mental.

151

7. Equipo y Autocuidado68
Si bien, el tema del equipo y el autocuidado es un tema importante para todos los equipos en el rea de la salud, se hace imprescindible de abordar en profundidad en los equipos que atienden una poblacin con alto dao y vulnerabilidad psicosocial, adolescentes que han estado expuestos a situaciones de violencia, abuso, maltrato. Por lo cual, es necesario en primer lugar que se reconozcan como equipos en riesgo, tanto personal, como equipo e institucionalmente Esto significa, tomar precauciones e identificar factores protectores para el equipo en forma temprana y oportuna. Se pueden encontrar diversas definiciones de la concepcin del Trabajo en Equipo Sin embargo en un contexto de calidad se define como un mtodo de trabajo colectivo, donde sus integrantes intercambian sus experiencias, conocen y respetan sus roles y funciones, para lograr objetivos comunes al realizar una tarea conjunta. Considerando como integrantes: administrativos, tcnicos y profesionales En este sentido es necesario reconocer algunos elementos de este trabajo Colectivo: implica la agrupacin de personas que tienen la virtud de recoger o reunir. Comunicacin e intercambio de experiencias, conocimientos, habilidades y destrezas. Y que entones, conlleva, crecimiento personal y grupal. Conocimiento y respeto por el rol y las funciones de cada miembro. Se entiende por funcin "la accin u ejercicio de un empleo, facultad u oficio" Se da por entendido de que cada persona que se integra a un equipo conoce previamente sus funciones, acta en concordancia y es evaluada en virtud del grado de cumplimiento de las mismas. Cada miembro del Equipo posee una visin clara de sus propias funciones y reconoce los intereses comunes.
68

Gnecco, Gilda Modulo de Calidad Diplomado Gestin de Calidad, Universidad de Chile 2005

152

El Equipo trabaja poniendo a disposicin, sus respectivos conocimientos, habilidades y recursos y todos los miembros comparten la responsabilidad de los logros y de las dificultades.

EI inters, motivacin y compromiso de cada miembro por la tarea propia y colectiva. El inters del Equipo sobrepasa los intereses particulares. La efectividad del Equipo est en relacin con su capacidad y su habilidad de autogestin. La existencia de un Plan o Programa de trabajo, programado, ejecutado y evaluado en conjunto. Este es el punto central, de lo contrario no es realmente equipo.

Existen Objetivos claros y Metas comunes.

Existe un conjunto de factores que son necesarios de considerar en la conformacin de equipos de trabajo y se reconocen como facilitadores de este: La existencia clara de una Visin, Misin, Propsitos, Objetivos y Metas comunes, definicin de funciones, aumenta la cohesin del grupo. Le permite a cada integrante del equipo identificarse con la organizacin, "ponerse la camiseta" La existencia de una organizacin interna que permite: La discusin y el hacer interdisciplinaria y transdisciplinario. La participacin real de todos. La existencia de un clima laboral libre de tensiones, sin temor. La formacin y capacitacin que se entregue respecto del tema. La posibilidad de hacer un diagnstico de la situacin del Equipo, su etapa de desarrollo, su grado de madurez. La presencia de personas con alto nivel de experiencia, conocimientos, relaciones con interpersonales asertivas y adecuadas. La presencia de un Lder que cumpla con todos los requisitos para un

153

liderazgo efectivo, que sea no slo un lder FORMAL, sino adems, un Lder PROFESIONAL. El que se disponga de tiempo suficiente para trabajar como equipo.. Ello significa: Tiempo para programar, para evaluar, para analizar temas atingentes, estudiar colectivamente. El que todos o la mayor parte de los miembros de un Equipo sienta que sus objetivos individuales son coherentes con los del Equipo. Que se manejen adecuadamente al interior del equipo: las comunicaciones, la asertividad, la transparencia, la confianza, la lealtad, las emociones Que el Equipo est completo, es decir, estn todos los integrantes. La no presencia de estas caractersticas atenta con la adecuada dinmica de un equipo y por ende del trabajo que ste realiza y puede llevar al: Desinters por las metas. Insuficiente unidad laboral. Temor, desconfianza, escasa credibilidad en el sistema y en la organizacin. Lucha de poder interna Aumento importante de las quejas, reclamos de los usuarios. Si duda que un trabajo en equipo tiene ventajas objetivamente medibles, a saber algunas de ellas: Se complementan las capacidades individuales y se tiene mayor capacidad de realizacin. Permite, facilita y otorga oportunidad de aprendizaje a cada miembro. Facilita el proceso de comunicacin interna, de traspaso de la informacin; de difusin de logros, resultados e impactos.

154

Facilita el proceso de toma de decisiones de manera democrtica, horizontal, participativa. Las decisiones del grupo son siempre superiores a las individuales.

Facilita el proceso de definicin e identificacin de problemas y la bsqueda de soluciones, especialmente de soluciones creativas e innovadoras, que rompen la rutina de la organizacin.

Facilita la elaboracin de Planes y Programas consensuados y con ello su evaluacin y monitoreo permanente. Facilita el desarrollo y permanencia de un clima laboral adecuado, sano, no estresante. Favorece una mayor identidad de los funcionarios con su tarea y la insti tucin. Las personas se sienten orgullosas de ser parte del equipo. Permite que la informacin al interior del grupo sea manejada de manera adecuada, es decir, sea clara, precisa, oportuna, veraz y llegue a todos sus miembros. No sea privilegio de unos pocos, ni sea manipulada.

Facilita el desarrollo de un sistema de incentivos, conocido y aceptado por todo el equipo.

Los integrantes del Equipo en su proceso de maduracin aprenden a : Aceptar la crtica y modificar sus puntos de vista. Hacerse auto crtica. Respetar la opinin ajena. Aprender a escuchar al otro. Vencer sus propios temores o debilidades. Respetar las diferencias individuales. Hacer propuestas creativas e innovadoras sin temor al rechazo, se atreven a SOAR. Desde el punto de vista de las dimensiones de la calidad, un equipo que trabaja bien logra potenciar las siguientes dimensiones: Efectividad Eficacia

155

Eficiencia Seguridad Competencia Profesional Continuidad RUBIN 1975, encont r que la mejor manera de plantearse los procesos del Equipo en un orden determinado era preguntndose:

para qu estamos aqu ? cul es la tarea? quin hace qu? cmo lo hacemos? cmo nos llevamos?

metas objetivos funciones procesos relacin interpersonal comunicaciones Multidisciplinariedad e Interdisciplinariedad

Es la participacin y confluencia de varias disciplinas y adems tener un enfoque interdisciplinario en la composicin y funcionamiento de los equipos de atencin de los/as adolescentes con consumo problemtico de drogas, que basarn su trabajo en la cooperacin de sus miembros, conjugando estrategias de intervencin que se irn desarrollando en funcin de las necesidades del individuo. Es la combinacin y la complementariedad de todas y cada una de las figuras profesionales y de las personas que trabajan en el equipo que atiende esta poblacin y que permiten ofrecer un programa teraputico integral basado en el concepto de ayuda, y orientado al desarrollo emocional y social de los nios, nias y adolescentes. Este trabajo initerdisciplianrio tiene como eje central, entre las diversas disciplinas profesionales que participan, la identificacin de objetivos comunes en la intervencin, que favorecen los resultados que se espera obtener con el 156

tratamiento, donde cada disciplina y / o profesionales y tcnicos que intervienen desarrollan sus funciones, de acuerdo a los objetivos teraputicos formulados para cada adolescente, en la parte que a cada uno, le corresponde intervenir. Equipo y atencin de Poblacin adolescente vulnerada de derechos Sndrome de burnout, conceptualizado por H Herbert Freudenberger (1974) como un estado de fatiga o frustracin que parece como resultado devocin a una causa a un estilo de vida, o a una relacin que no produce una recompensa esperada y que no se trata de un agotamiento por exceso de trabajo sino de una especie de erosin del espritu. Estado de extenuacin emocional.

Esta respuesta ocurre con frecuencia en los profesionales de la salud y, en general, en profesionales de organizaciones de servicios que trabajan en contacto directo con las personas, usuarias del sistema de atencin", los cuales, en su voluntad por adaptarse y responder eficazmente a un exceso en las demandas y presiones laborales, se esfuerzan de un modo intenso y sostenido en el tiempo, con una sobre exigencia y tensin que originan importantes riesgos de contraer enfermedades y afectar negativamente el rendimiento y la calidad del servicio profesional Estos equipos por las caractersticas y naturaleza de las intervenciones que realizan se encuentran con mayor probabilidades de presentar un burnout por lo que deben en forma planificada incorporar programas de autocuidado, los que, deben ser motivados y apoyado por las autoridades respectivas

157

Estrategias de Autocuidado Un buen clima laboral, es decir, funcionar dentro de una ambiente de trabajo que facilite el desarrollo personal y grupal, posibilitando la comunicacin y las relaciones humanas: Capacitaciones, para incrementar la seguridad personal en el desempeo de tareas. Informacin clara sobre redes de ayuda, para poder derivar los casos conflictivos que no tengan una solucin factible para la Institucin, dentro del contexto laboral. Desarrollo de habilidades para incrementar los niveles de desempeo y manejar conflictos grupales. Supervisin externa, cuando no sea posible resolver problemas que interfieran en el trabajo. Grupos y espacios de Autocuidado. Promocin de espacios para el autocuidado 69 El autocuidado se instala como un hbito en la medida que nos comprometamos, individual, colectiva e institucionalmente, a hacernos cargo de nosotros/as mismos/as para cuidarnos y protegernos.

Espacios de autocuidado individual: El ser adulto implica hacerse cargo de uno mismo, por lo tanto, cada persona puede desarrollar la capacidad o habilidad de generar conductas para el autocuidado. Algunas estrategias individuales son: Registrar oportunamente los malestares, es decir, darnos cuenta cuando debemos descansar, cuando tenemos hambre, cuando debemos ir al bao
Aron, Ana Maria PhD, Llanos, Maria Teresa Cuidar a los que cuidan: Desgaste Profesional y cuidado de los equipos que trabajan con violencia. Sisitemas Familiares, Ao 20 N 1-2 pag. 5- 15
69

158

o debemos atender los dolores que nos produce una posicin incmoda. De la misma manera, hay que hacerlo con las molestias psicolgicas. El no registrar oportunamente las fuentes de estrs o malestar, acumulando tensiones por largos perodos, sern causantes de lesiones o enfermedades. Una estrategia de gran ayuda para quienes se encuentran con una fuerte carga emocional, como es la atencin de esta poblacin objetivo, es el vaciamiento y descompresin de estas cargas. El vaciamiento no puede realizarse en cualquier parte. Debe hacerse entre pares, entre personas que no necesitan explicaciones porque estn al tanto del tipo de problemas y, por lo tanto, pueden contener el relato de la situacin conflictiva. El vaciamiento tiene el efecto de una descompresin necesaria para poder seguir trabajando. Mantenimiento de reas libres de contaminacin: se refiere a la necesidad de tener espacios de oxigenacin, donde pueda cargar energas, en actividades absolutamente alejadas de las temticas del trabajo. Pueden ser actividades de recreacin, intereses especficos, cualquier espacio que implique una descontaminacin y la posibilidad de distensin. Evitar la contaminacin de los espacios de distraccin por temas relacionados con la temtica del trabajo: no hay que elegir actividades de recreacin y distraccin cuyos temas se relacionan con el mbito laboral. Una medida importante de autocuidado es evitar la saturaracin de las redes personales, es decir, no contaminar a la familia, amigos, etc. con temas propios del trabajo, para lo cual no estn preparados para escuchar.

159

Espacios Grupales de Autocuidado de Responsabilidad Institucional Son los que permiten crear y asegurar condiciones que comuniquen un mensaje de preocupacin y cuidado de la institucin por sus equipos de trabajo. Espacios formales para el vaciamiento y descompresin de los equipos en relacin con los casos y temticas recibidas. Se refiere a organizar espacios sistemticos en la que todo el equipo tenga la oportunidad de hablar sobre las situaciones vividas durante su jornada laboral y poder vaciar los contenidos ms contaminantes. Ejemplo: en reuniones tcnicas, de grupo, reuniones de pauta, etc. Espacio de conversacin libre que favorezcan las relaciones de confianza entre los miembros del equipo. Son espacios de distensin donde podrn hablar e intercambiar ideas sobre las experiencias vividas en determinados momentos, dentro del transcurso de la jornada semanal y adems, de otros temas extralaborales que pueden darse en la informalidad de las horas o momentos del almuerzo o el caf. Generar espacios protegidos para la explicitacin y resolucin de problemas y Generar espacios protegidos para la explicitacin y resolucin de problemas y conflictos surgidos al interior de los equipos. Se obtiene mediante el desarrollo de estrategias constructivas de abordaje de conflictos y de destrezas de negociacin, consenso y respeto de las diferencias. Espacios de supervisin, que corresponden a momentos de grupo en el cual se contrata un supervisor externo o, se requiere el apoyo del equipo de de Recursos Humanos institucional para facilitar y hacer emerger sus capacidades individuales y de equipo, utilizando la creatividad y sus recursos para mejorar el desempeo grupal.

160

Asegurar a las/ los profesionales y tcnicos condiciones mnimas de resguardo de su integridad personal en el trabajo. Especialmente cuando la tarea se desempea en espacios de alto riesgo social Por ejemplo, asistir en pareja a grupos o comunidades riesgosas o, que el equipo est alerta cuando un/a de sus profesionales realice actividades en terreno (saber donde est, con que grupos se va a reunir, etc.). Establecer rituales de incorporacin y de despedida Los rituales facilitan la integracin de nuevos miembros al equipo, ayudndoles a entender la cultura de la organizacin. A su vez, los rituales de despedida facilitan la elaboracin de estas experiencias y contribuyen a mantener los climas laborales sanos. Promover estilos de liderazgos democrticos. Los estilos de liderazgo autoritario y vertical aumentan la probabilidad de reproducir las dinmicas de abuso al interior de los equipos y tienden a silenciar los conflictos. Por ello, es importante el reconocimiento, la retroalimentacin y el inters activo de la autoridad por los equipos, lo que se manifiesta en la flexibilidad y el apoyo administrativo que permite la compatibilidad entre trabajo y familia. Espacios para la activacin y fortalecimiento de las redes de apoyo profesional. Cuando se reconoce, como equipo, que la demanda de uno/a de sus miembros sobrepasa la capacidad de contencin y vaciamiento, es importante acudir a las redes profesionales que se tienen, principalmente porque son una de las fuentes de apoyo ms valiosas para los equipos que trabajan con violencia o con poblacin en situacin de riesgo social. Especialmente porque la intensidad emocional del tema hace muy difcil abordarlo en forma aislada: saber que hay otros sectores profesionales que se ocupan de los mismos problemas es un alivio para los equipos.

161

Equipo y Competencias Tcnicas70 Si bien es innegable que la competencia tcnica de los profesionales y tcnicos pertenecientes al equipo de tratamiento es fundamental, hemos visto en nuestra revisin que muchos de los aspectos asociados por los autores a un mejor resultado se relacionan ms bien a las caractersticas o actitudes blandas u orgnicas del equipo y de sus intervenciones. Estar atento a la problemtica del adolescente, ser emptico, ofrecer un trato acorde al gnero, estar familiarizado con actitudes y lenguajes adolescentes, ofrecer un trato culturalmente aceptado y simplemente estar disponibles, an en horarios no necesariamente hbiles, han sido mencionados como competencias deseables en el equipo de tratamiento (10). Cooper, en una revisin acerca de los pasos iniciales de cortes juveniles de drogas en EEUU destaca que si bien es necesario que la personas que trabajan dentro de ese sistema posean formacin sobre adicciones, farmacologa, rehabilitacin y el sistema judicial, tambin deben poseer conocimientos sobre las etapas del desarrollo del adolescente y el impacto que este tiene sobre el diseo y la estrategia comunicacional del programa. Es importante adems que todo el equipo est familiarizado con respecto a todos los roles y disciplinas presentes en el programa (11).

70

Revisin de Evidencia del Tratamiento en Drogas U de Chile 2007

162

Desafos Futuros Dado la puesta en vigencia de la nueva ley de responsabilidad penal adolescente, que considera la derivacin por el juez del adolescente infractor a tratamiento del consumo perjudicial y/o dependencia, as como, la alternativa de acceso voluntario a tratamiento que es ofertada por los diversos prestadores bajo el convenio MINSALCONACE-FONASA- es posible destacar mbitos de indagacin o investigacin sistemtica como las siguientes:

Validacin de Instrumentos de Diagnstico Screening, Tamizaje en poblacin adolescente infractores de ley.

Identificacin de otras estrategias teraputicas especificas en medio privativo y en medio libre.

Monitoreo de las estrategias de intervencin para la identificacin de las ms efectivas en cuanto a adherencia a tratamiento..

Sistema de informacin y registro clnico

BIBLIOGRAFA Beck A.T., Wright F.D., Newman C., et al. Terapia Cognitiva de las Drogodependencias, 1999. Blondell, R. Ambulatory detoxification of patients with alcohol dependence. American Family Physician (2005) 71:495-502. Bukstein, O. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with substance use disorders. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (2004):25. Carrol K., Rounsaville B, and Gawin F. A comparative trial of psychotherapies for ambulatory cocaine abusers: relapse prevention and interpersonal psychotherapy. American Journal on Drug and Alcohol Abuse (1991) 17: 229247. Chamber, R., Taylor, J., and Potenza, M. Developmental neurocircuitry in adolescence: a critical period of addiction vulnerability. American Journal of Psychiatry (2003) 160:1041-1052. Clark, D. The natural history of adolescent alcohol use disorders. Addiction (2004) 99:5-22. Compton, W., Thomas, Y., Conway, K., et al. Developments in the epidemiology of drug use and drug use disorders. American Journal of Psychiatry (2005):162168. Currie, J., and Focus Consultants for Canadas Drug Strategy Division. Prcticas Optimas: Tratamiento y rehabilitacin de la juventud con problemas de consumo de drogas. Canadas Drug Strategy Division Health, 2001. Deas, D., and Thomas, S. E. An Overview of Controlled Studies of Adolescent Substance Abuse Treatment. American Journal on Addictions (2001) 10(2):178-189. Dennis, M., Godley, S., Diamond, G., et al. The Cannabis Youth Treatment (CYT) study: main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment (2004) 27:197-213. Dunn, C., Deroo, L., and Rivara, F. The Use of Brief Interventions Adapted from Motivational Interviewing Across Behavioral Domains: a Systematic Review. Addiction (2001) 96(12):1725-1742. Edwards G, G. M. Alcohol dependence: provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal (1976) 1:1058-61. Flores, P. Subtance Abuse Treatment: Group Therapy. U.S. Department of Heath and Human Services. Public Health Service. Substance Abuse and Mental Helth Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment, 2005. Fulkerson, J. A., Harrison, P. A., and Beebe, T. J. DSM-IV Substance Abuse and Dependence: Are there really two dimensions of subtance use disorders in adolescents. Addiction (1999) 94(4):495-506.

164

Harrison, P. A., Fulkerson, J. A., and Beebe, T. J. DSM-IV Substance Use Disorder Criteria for Adolescents: A Critical Examination Based on a Statewide School Survey. American Journal of Psychiatry (1998) 155:486-492. Kaczynski, N., and Martn, C. Diagnostic Orphans: Adolescents With Alcohol Symptoms Who Do Not Qualify for DSM-IV Abuse or Dependence Diagnoses. American Journal of Psychiatry (1999) 156:897-901. Kaminer, Y., Burleson, J. A., Blitz, C., et al. Psychotherapies for the Adolescent Substance Abuser: A Pilot Study. J. Nerv. Ment Di (1998) 186(11):684-690. Kaye, D. L. Office Recognition and Management of Adolescent Substance Abuse. Current Opinion in Pediatrics (2004) 16:532-541. Knight, J. R., Sherritt, L., Van Hook, S., et al. Motivational interviewing for adolescent substance abuse: A pilot study. Journal of Adolescent Health (2005) 37:167169. Liddle, H. A. Family-based therapies for adolescent alcohol and drug use: research contributions and future research needs. Addiction (2004) 2:76-92. Mack, A. H., and Frances, R. J. Treatment of Alcohol Use Disorders in Adolescents. Journal of Psychiatric Practice (2003) 9(3). Marlatt G.A., and Gordon J.R. Relapse prevention: maintenance strategies in the treatment of addictive behaviour. Guilford Press, 1985. Mattick, T., and Hall, W. Are Detoxification Programmes Effective? Lancet (1996) 8994:97-100. Mayo, and Smith, M. F. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal: A MetaAnalysis and Evidence-Based Practice Guideline. Journal of the American Medical Association (1997) 278(2):144-151. Mc Lellan A. T. Drug addiction as a chronic mental illness: implications for treatment, inssurance and outcome evaluation. Journal of the American Medical Association (2000) 13(284). McCambridge, J., and Strang, J. Deterioration over time in effect of Motivational Interviewing in reducing drug consumption and related risk among young people. Addiction (2005) 100:470-478. Miller, W. Motivational interviewing and the incredible shrinking treatment effect. Addiction (1983) 100:421. Ministerio del Interior-CONACE. Quinto Estudio Nacional de Drogas en la Poblacin Escolar de Chile. CONACE, 2003a. Ministerio del Interior-CONACE. Sexto Estudio Nacional de Drogas en la Poblacin General de Chile. CONACE, 2003b. Monti, P., Colby, S., and OLeary, T., eds. Adolescents, Alcohol, and Substance Abuse Reaching Teens Through Brief Interventions. The Guilford Press, 2001. Naciones Unidas-Oficina contra la Droga y el Delito. Manual sobre abuso del tratamiento de drogas. Naciones Unidas, 2003. O'Brien, C. P. Anticraving medications for relapse prevention: a possible new class of psychoactive medications. American Journal of Psychiatry (2005) 182:1423-31. OLeary T., and Monti P. Motivational enhancement and other brief interventions for adolescent substance abuse: foundations, applications and evaluations. Addiction (2004) 2 Suppl:63-75.

165

Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Organizacin Mundial de la Salud,Oficina de publicaciones, 2001. Vocci, F., Acri, j., and Elkashef, A. Medication development for addictive disorders: the state of the science. American Journal of Psychiatry (2005) 162:1432-40. Waldron, H., Slesnik, N., Brody, J., et al. Treatment outcomes for adolescent substance abuse at 4- and 7- month assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology (2001) 69: 802-13. Winters, K. Treatment of Adolescents With Substance Use Disorders. U.S. Department of Healh and Human Service. Center for Substance Abuse Treatment, 1999. Woody, G. E. Research Findings on Psychotherapy of Addictive Disorders. American Journal on Addictions (2003) 12.
Gnecco, Gilda Modulo de Calidad Diplomado Gestin de Calidad, Universidad de Chile 2005 Aron, Ana Maria PhD, Llanos, Maria Teresa Cuidar a los que cuidan: Desgaste Profesional y cuidado de los equipos que trabajan con violencia. Sisitemas Familiares, Ao 20 N 1-2 pag. 5- 15 Plan nacional de salud mental

El

libro

verde

166

Anexo 1: Tabla de Evidencia Cientfica (Estudio de Evidencia Cientfica Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile). Las escalas de clasificacin de la evidencia cientfica usadas, diferencian de forma jerrquica los distintos niveles de la evidencia en funcin del rigor cientfico del diseo de estudio. La siguiente es la tabla se propone para ser utilizada. Tabla 1: Calificacin de la evidencia segn diseo Nivel Descripcin 1 Revisiones Sistemticas de ensayos randomizados metodolgicamente Vlidos; ensayos clnicos randomizados de alto poder que estn libres de sesgos mayores. 2 Revisiones Sistemticas de ensayos randomizados o ensayos clnicos Randomizados sin los resguardos metodolgicos apropiados para evitar sesgos. 3 Revisiones Sistemticas de estudios de cohorte o casos y controles bien Conducidos; estudios de cohorte o casos y controles con bajo riesgo de sesgo, confusin o azar, y buena probabilidad de que la relacin sea causal. 4 Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo, Confusin o azar, y de que la relacin no sea causal. Revisiones no sistemticas. 5 6 Estudios no analticos, ej.: series de casos, reportes de casos. Validacin de instrumentos. Opinin de expertos, en ausencia de evidencia de los niveles antes mencionados.

167

Tabla 2: Clasificacin de la evidencia Referencias

1. Randall J., Henggeler S.W., Pickrel S.G., Brondino M.J., Psychiatric Comorbidity and the 16-Month Trajectory of Substance-Abusing and Substance-Dependent Juvenile Offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1999; 38(9): 1118-1124 2. Johnson T.P., Cho Y.I., Fendrich M., Graf I., Kelly-Wilson L., Pickup L., Treatment Need and Utilization among Youth Entering the Juvenile Corrections System. Journal of Substance Abuse Treatment 2004; 26: 117-128 3. Nurco D.N, Hanlon T.E., Bateman R.W., Kinlock T.W., Drug Abuse Treatment in the Context of Correctional Surveillance. Journal of Substance Abuse Treatment 1995; 12(1): 19-27 4. Ogborne A.C., Justice System Clients of a Toronto Youth Addiction Treatment Program. American Journal of Drug and Alcohol Abuse 1997; 23(2): 335-337 5. www.conace.cl 6. Ministerio de Salud Chile, Gua Clnica para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 19 aos con Consumo Perjudicial y Dependencia de Alcohol y Drogas. 2006 7. Dowden C., Latimer J., Providing Effective Substance Abuse Treatment for Young Offender Populations: What Works! Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 2006; 15: 517-537 8. Chitabesan P., Kroll L., Bailey S., Kenning C., Sneider S., MacDonald W., Theodosiou L. Mental Health Needs of Young Offenders in Custody and in the Community. British Journal of Psychiatry 2006; 188: 534-540 9. Hiller M.L., Knight K., Simpson D.D., Prison-based substance abuse treatment residential aftercare and recidivism. Addiction 1999; 94(6): 833-842 10. Henggeler S.W., Pickrel S.G., Brondino, M.J., Crouch J.L., Eliminating (Almost) Treatment Dropout of Substance Abusing or Dependent Delinquents Through HomeBased Multisystemic Therapy. The American Journal of Psychiatry 1996; 153(3): 427-428 11. Cooper C.S., Juvenile Drug Treatment Courts in the United States: Initial Lessons Learned and Issues Being Addressed. Substance Use and Misuse 2002; 37 (12&13): 1689-1722 12. Myers K., Valentine J., Morganthaler R., Melzer S., Telepsychiatry in Incarcerated Youth. Journal of Adolescent Health 2006; 38: 643-648

Nivel de Evidencia 4

3 2

168

13. Henggeler, S.W., Clingempeel W.G., Brondino M.J., Pickrel S.G. Four Year Follow-up of Multisystemic Therapy with Substance-Abusing and Substance-Dependent Juvenile Offenders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2002; 41(7): 868-874 14. Bailey S., Doreleijers T., Tarbuck P., Recent Developments in Mental Health Screening and Assessment in Juvenile Justice Systems. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America; 2006; 15: 391-406 15. Wasserman G.A., McReynolds L.S., Ko S.J., Katz L.M., Cauffman E., Haxton W., Lucas C.P., Screening for Emergent Risk and Service Needs Among Incarcerated Youth: Comparing MAYSI-2 and Voice DISC-IV. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004; 43(5); 629-639 16. Sweet R.I., Saules K.K., Validity of the Substance Abuse Subtle Screening InventoryAdolescent Version ( SASSI-A). Journal of Substance Abuse Treatment 2003; 24(4): 331340 17. Stein L.A.R., Graham J.R., Ability of Substance Abusers to Escape Detection on the Minnesota Multiphasic Personality Inventory-Adolescent (MMPI-A) in a Juvenile Correctional Facility. Assessment 2005; 12(1): 28-39 18.http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Assesing%20Alcohol/InstrumentPDFs/48_PEI.pdf 19. Knight J.R., Goodman E., Pulerwitz T., DuRant R.H., Reliability of the Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers (POSIT) in Adolescent Medical Practice. Journal of Adolescent Health 2001; 29:125-130 20. Latimer W.W., OBrien M.S., McDouall J., Toussova O., Floyd L.J., Vasquez M., Screening for Substance Abuse Among School-Based Youth in Mexico Using the Problem Oriented Screening Instrument (POSIT) for Teenagers. Substance Use & Misuse 2004; 39(2): 307-329 21. Keiley M.K., Multiple-Family Group Interventions for Incarcerated Adolescents and Their Families: A Pilot Project, Journal of Marital and Family Therapy 2007; 1: 106-124 22. Burke P.J., Sullivan J.O., Vaughan B.L., Adolescent Substance Use; Brief Interventions by Emergency Care Providers. Pediatric Emergency Care 2005; 21(11): 770776 23. Grenard J.L., Ames S.L., Wiers R.W., Thush C., Stacy A.W., Sussman S., Brief Intervention for Substance Use among At-Risk Adolescents: A Pilot Study. Journal of Adolescent Health 2007; 40: 188-191 24. Slavet J.D., Stein L.A.R., Colby S.M., Barnett N.P., Monti P.M., Golembeske Jr. C., Lebeau-Craven R., The Marijuana Ladder: Measuring Motivation to Change Marijuana Use in Incarcerated Adolescents. Drug and Alcohol Dependence 2006; 83: 42-48

3 5

169

25. Robertson A., Dill P., Husain P.L., Undesser C., Prevalence of Mental Illness and Substance Abuse Disorders Among Incarcerated Juvenile Offenders in Mississippi. Child Psychiatry and Human Development, 2004; 35 (1):55-74 26. Rowe C.L., Liddle H.A., Greenbaum P.E., Henderson C.E., Treatment 2004; 26: 129-140 27. Prescott L., Improving Policy and Practice for Girls with Co-Occurring Disorders in the Juvenile Justice System. Documento preparado para el GAINS Center. Junio 1998 28. Marsh J.C., Cao D., DAunno T., Gender Differences in the Impact of Comprehensive Services in Substance Abuse Treatment. Journal of Substance Abuse Treatment 2004; 27: 289-300 29. Vermeiren R., Jespers I., Moffitt T., Mental Health Problems in Juvenile Justice Populations. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America; 2006; 15: 333-351 30. Belenko S., Logan T.K., Delivering More Effective Treatment to Adolescents: Improving the Juvenile Drug Court Model. Journal of Substance Abuse Treatment 2003; 25: 189-211 31. Lennings C.J., Kenny D.T., Substance Use and Treatment Seeking in Young Offenders on Community Orders. Journal of Substance Abuse Treatment 2006; 31: 425432 Impact of Psychiatric

Comorbidity on Treatment of Adolescent Drug Abusers. Journal of Substance Abuse

4 3

4 4

170

Anexo 2
FICHA CLINICA DEL NIO, NIA Y ADOLESCENTE71
Fechas de llenado de los datos

/ /

Nombre del Profesional: _________________________________________

ANTECEDENTES GENERALES
Nombre completo : Fecha de Nacimiento Domicilio Lugar de Nacimiento Edad (aos y meses) RUN Vive con familia la S No

Domicilio familia (si es otro)

Fonos de contacto :

Derivacin desde:

Profesional de contacto: Telfonos:

Situacin Judicial del Adolescente (Sancin Accesoria, Sancin Principal o Medida):

Tribunal:

71 El Programa del Adolescente del Ministerio de Salud de Chile considera la adolescencia como la etapa que toma el rango etareo entre los 10 y los 19 aos y al adolescente como el individuo hombre o mujer, que se encuentra ubicado en ese rango etareo. Bajo esa edad son nios.

171

I.

Motivo de consulta del nio, nia o adolescente

Motivo de consulta de los padres

Motivo de consulta de institucin / equipo derivante

ANTECEDENTES AMBITO INDIVIDUAL

Antecedentes Peri y Post Natales: Embarazo, parto, lactancia, reaccin al destete, alimentacin, sueo, temperamento.

Antecedentes del desarrollo: psicomotricidad, lenguaje, etapa preescolar, escolar.

Antecedentes Mrbidos del nio, nia o adolescente: enfermedades relevantes; co-morbilidad psiquitrica levemoderada o severa.

HISTORIA ESCOLAR
Edad de ingreso, Jardn, Escuela, adaptacin, rendimiento, adaptacin con pares y profesores, etc.

En relacin al mbito escolar: descripcin del proceso de aprendizaje (nivel pedaggico, existencia de trastornos del aprendizaje, mbitos de mayores competencias y mayores dificultades intereses y motivaciones en este contexto -, tratamientos recibidos especialidad y farmacologa y evolucin.

172

DESCRIPCIN DE LA PROBLEMTICA ACTUAL

Entrevista Padres u otro familiar

Entrevista nio, nia o adolescente

CONSUMO DE SUSTANCIAS Y PROBLEMAS ASOCIADOS: principal (1) y secundarias (2)

Sustancia (marque las que corresponda) Alcohol Tabaco Marihuana Pasta base Alucingenos Inhalantes o solventes Frmacos Otros Con quin consume Tipo de consumo (marque las que corresponda) Experimental Ocasional Habitual Abusivo Dependiente Ha sufrido intoxicacin Patrn de consumo bajo o moderado Patrn de consumo de alto riesgo Problematiza el consumo (s o no)

Cmo accede a la droga

Compromiso Delictual

173

DESCRIPCIN DEL PROCESO ADOLESCENTE 72

Desarrollo corporal y puberal (incorporar mbito nutricional)

Imagen corporal

Grado de separacin de figuras parentales

Proceso de autonoma

Identidad e identificaciones (gnero)

Antecedentes de conducta

Desarrollo moral

Desarrollo psicosexual (rol sexual, conductas, identidad, eleccin de objeto, etc.)

Prdidas y procesos de duelo

Mecanismos defensivos

72

Apoyarse en el documento Drogas, Tratamiento y Rehabilitacin de Nios, Nias y Adolescentes. Orientaciones Tcnicas desde una mirada Comprensiva Evolutiva, rea Tcnica en Tratamiento y Rehabilitacin, CONACE, noviembre 2004.

174

Egocentrismo

Relaciones con pares

Intereses, motivaciones y proyecciones

Otros (p.ej. cualidades destacadas del nio, nia o adolescente)

175

ANTECEDENTES REA FAMILIAR

ANTECEDENTES DE LA FAMILIA DE ORIGEN
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD ACTIVIDAD OBSERVACIONES

GRUPO FAMILIAR ACTUAL (viven juntos):

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD ACTIVIDAD OBSERVACIONES

ESTRUCTURA DEL NUCLEO FAMILIAR

Genograma

176

a)
ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES (marque las que corresponda) Depresin EQZ u otra psicosis Trastorno de alimentacin Alcoholismo Consumo de drogas Trastorno ansioso Epilepsia Otros Antecedentes familiares de conducta disocial y/o delictual. Especificar. Observaciones

b) ANTECEDENTES REA SOCIOEMOCIONAL

MAPA VINCULAR DEL NIO, NIA O ADOLESCENTE (eco mapa): definir desde el propio adolescente cules y quines constituyen para l las figuras significativas y seale las relaciones afectivas de mayor a menor importancia.

FIGURA VINCULAR
Persona que el adolescente reconoce como su adulto significativo (sea ste un vnculo positivo o no).

177

COMPETENCIAS PARENTALES
Tipo de apego, calidad del apego, capacidad de empatizar de los padres o adultos significativos, capacidad de ejercer autoridad, capacidad de proteccin efectiva. En etapas tempranas y en la actualidad.

ANTECEDENTES DE TRASTORNOS VINCULARES

Con tendencia al rechazo (violencia centrfuga): incomunicar, aterrorizar, aislar al nio/a, culpabilizarlo, denigrarlo. Con tendencia a la simbiotizacin (violencia centrpeta): manipulacin afectiva, indulgencia, seduccin, corrupcin, incesto.

Identificar tipo de trastorno de vnculo, si lo hay:

178

AREA DE REPARACIN
Marque las situaciones graves de vulneracin de derechos que presentan el/la adolescente, nio, nia: Problemas econmicos, habitacionales, de acceso a servicios de salud y servicios en general. Negligencia, abandono. Maltrato grave. Abuso sexual. Violencia intrafamiliar. Peores formas de trabajo infantil. Explotacin sexual comercial infantil. Problemas relacionados con sistema legal/criminal. Otra (especificar) OBSERVACIONES: Sealar si se ha intervenido a la fecha, o est en proceso, especificar dnde se realiza ste.

EVALUACIONES Y TRATAMIENTOS PREVIOS

Indique lugar, fecha, motivo, resultados principales:

Soluciones informales intentadas por el/la joven, la familia o redes cercanas:

DIAGNSTICO, SNTESIS E INDICACIONES

DIAGNSTICO CIE 1073 Eje I Trastorno psiquitrico

Eje II

Trastornos del desarrollo y de la personalidad

Eje III Coeficiente intelectual

Eje IV Patologa mdica

Eje V

Factores psiocosociales

Eje VI Discapacidad

73 Seccin Trastornos Psiquitricos para nios y Adolescentes. Como alternativa, podra utilizarse el sistema DSM IV.

179

DIAGNSTICO DESCRIPTIVO: Desde una perspectiva comprensivo evolutiva, incluyendo aspectos del proceso adolescente, de psicopatologa, de dinmicas relacionales. Puede incluir hiptesis sistmico familiar 74.

INDICACIONES / PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

(1) HOJA ANEXA DE OBSERVACIONES (si se requiere detallar algn

aspecto anterior, u otro distinto)

74 Hiptesis sistmica se refiere a la explicacin tentativa que involucra a todos los miembros del sistema familiar, que describe el sentido del comportamiento familiar en su dinmica de funcionamiento, del cual la problemtica de consumo es parte, expresndola en positivo, con salida, sin nfasis en las carencias o los problemas.

180

181

Anexo 3 Compromiso Biopsicosocial. DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS S A L U D F I S I C A Y M E N T A L CBPS LEVE

Estado nutricional normal P/E; P/T Sin molestias o patologa somtica Conocimiento de presencia de enfermedad crnica con tratamiento. Existen iniciativas de autocuidado y de higiene.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO

Alto riesgo de compromiso somtico, por patologa aguda, molestias somticas diversas, Conocimiento de presencia de enfermedad crnica con tratamiento intermitente. Disminucin del peso corporal referido. Lesiones de piel (infecciones focalizadas, quemaduras). Presencia de caries dentales. Riesgo de desnutricin. Existen al menos una o dos iniciativas de Autocuidado relacionadas a su salud fsica

CBPS SEVERO
Existe un evidente compromiso de enfermedad somtica: Infecciones respiratorias, Desnutricin (P/T,P/E,T/E), Infecciones de piel y fanereos severos y generalizadas Presencia de enfermedades crnicas no diagnosticada o diagnosticada pero con abandono de tratamiento actual. Presencia de caries dentales con prdida de pieza e infecciones Prdida o abandono de autocuidado fsico

SALUD FSICA GENERAL

182

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS S A L U D F I S I C A Y M E N T A L CBPS LEVE

Inicio de actividad sexual sin proteccin, riesgo de embarazo, riesgo de ITS o tratada. Consulta a la red de salud en pos de ayuda o informacin. Actividad sexual asociada a vinculo e intimidad de pareja.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO

En ocasiones, actividad sexual sin proteccin, Alto riesgo de embarazo Presencia de ITS o mal tratadas. No hay iniciativas personales de consulta a la red de salud, a pesar de saber que es necesario. Ha utilizado al menos una vez la atencin primaria en salud sexual y reproductiva, debido a acompaamiento o derivacin de terceros. Embarazo llevado a trmino bajo cuidados y control mdico. Actividad sexual asociada en ocasiones a vinculo e intimidad de pareja.

CBPS SEVERO
Actividad sexual sin proteccin, ITS a repeticin. Repetitivos embarazos, abortos naturales o inducidos, sin control mdico. Embarazo adolescente llevado a trmino, sin cuidados, ni control mdico prenatal. Prcticas de comercio sexual.

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

183

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS CBPS LEVE

Internalizacin de lmites, normas, en algn contexto especfico (escuela, familia, comunidad). Problemas con figuras de autoridad con resolucin no violenta. Proceso de autonoma e independencia situado en el conocimiento y la experimentacin, con capacidad de autocontrol en contextos especficos. Sin mayores dificultades en su insercin de escuela, de grupo de pares o de comunidad. Cuando estas dificultades han ocurrido han sido ms bien hechos aislados y reactivos a situaciones transitorias.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO

Internalizacin de lmites y normas vivida con conflicto, en los ltimos 6 meses. Dificultades en proceso de separacin y de autonoma. Integracin e insercin a grupo de pares vivida con tendencia a la dependencia o aislamiento. Tendencia al conflicto relacional con resolucin a travs de la violencia sin daos directos a personas (intra o extra familiar). Integracin parcial a red social. Al menos en una ocasin ha estado en el circuito DEPRODE y DEDEREJ (SENAME)

D E S A R R O L L O S O C I O E M O C I O N A L

CBPS SEVERO
Conflicto familiar, entre pares, o escuela, con resolucin a travs de agresividad y provocacin permanente. Nula tolerancia a la frustracin. Grave dificultad en proceso de separacin y autonoma. En conflicto con la ley. Sin lugar fsico de proteccin y/o contencin. Puede darse el aislamiento social. Exclusin social. Violencia como referente de Identificacin. Incluye daos directos a las personas (familiar o extrafamiliar) Sin integracin a redes sociales formales Varias entradas a centros de SENAME (DEDEREJ)

CAPACIDAD RELACIONAL Y ADAPTATIVA

184

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS CBPS LEVE

Hay presencia de figura vincular protectora, pero instable. La empata con el adolescentes surge ante los problemas no visualiza las necesidades en forma permanente. Ha presencia de algn vinculo significativo, que tienen alta importancia para el joven y que pueden fortalecer el tratamiento, en su parte individual.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO

Existe una figura protectora pero que no contiene al adolescente. Existe otro significativo, pero su capacidad de proteccin no es efectiva. Escasa empata. Tendencia a centrarse en las propias necesidades, incorporando al nio, nia o adolescente a ellas.

CBPS SEVERO
Figura protectora que en la actualidad no se manifiesta como tal. Historia de abandono y negligencia. Sin capacidad de proteccin y contencin de la figura significativa (adulta). La(s) figura(s) significativa(s) expone al nio, nia a situaciones dolorosas, estresantes, de manera repetida y crnica. Figura inaccesible, insensible, peligrosa, amenazante, impredecible, rechazante.

F A M I L I A

FIGURA VINCULAR O PROTECTORA

185

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS CBPS LEVE COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO CBPS SEVERO

186

F A M I L I A

FIGURA VINCULAR O PROTECTORA

Familia estructurada, rgida. Dificultad para establecer normas y lmites, roles y funciones. Padres compiten por dominar. Relaciones de dominanciasumisin. Parentalidad parcial. Autonoma en la funcin parental, pero son dependientes en momentos de crisis. Roles estereotipados. Tendencia a no supervisar. Presencia de trabajo informal, Cesanta intermitente. Ausencia parental por muerte o abandono. Familia uniparental. Relacin con relativa desconfianza. Ambivalencia no aceptada. Presencia de trastornos de conducta, neurosis en alguno(s) de sus

Estructura familiar coalicin padre/hijo Parentalidad disfuncional (generalmente madre/hijo problemtico, padre con padres transitoriamente inefectivo y excluido). Parentalidad disfuncional severa y crnica, hasta la incompetentes. toxicidad parental. Familia ausente o presente Prdida de roles de las multiproblemtica. VIF figuras de autoridad: (psicolgica y fsica) y/o ausencia de lmites y maltrato, abuso sexual normas claras, como pauta relacional. incoherencia en la Alcoholismo y drogadiccin supervisin. Falta de en miembros de la familia. reconocimiento y Fusin, lmites difusos, aceptacin del hijo/a. identidades poco claras, Cesanta. Falta de acusaciones, chivos cohesin del grupo emisarios, invasiones. familiar y aislamiento de Desconfiada, percepcin de algn miembro. maldad Abandono afectivo de la Cesanta crnica o familia indigencia. Hacinamiento. Familias desvinculadas de Castigo fsico o psicolgico las redes. como estrategia de Impermeables a la ayuda crianza. Lazos dbiles o profesional distantes. Presencia de trastorno Hostilidad. psiquitrico grave, Individuacin a travs de conductas infractoras. la distancia. Abandono afectivo y Presencia de adicciones, material. psicosis reactivas, trastorno psiquitrico compensado, depresiones, en alguno(s) de sus miembros. Mantiene relaciones con familia extensa.

187

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS CBPS LEVE COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO CBPS SEVERO

Tendencia a desconfiar de s mismo o de los R E P A R A C I N dems.

Siente dudas de ser querido/a. Responde positivamente ante vnculo protector, aunque reserva cierta ambivalencia.

Contextos de violencia fsica, caos, violencia. Contextos cambiantes, inestables, Vivencia de maltrato y amenazantes. violencia. Politraumatizacin por Experiencia de abandono. experiencias repetidas de Traumatizacin por abuso o maltrato. experiencia de abuso o Vivencia de la vida es as. maltrato sufrida en algn Maltrato y violencia fsica y momento de la infancia que psicolgica sostenida en el no es capaz de recordar. tiempo. Tendencia a fusionarse en las Abuso sexual y violacin (intra relaciones, a inhibirse y/o a o extrafamiliar), y/o crnico. agredir sin motivos claros. Patologa del abandono. Desconfa, teme la relacin, exige, acta su sufrimiento. Sin acceso a la palabra.

Contextos de negligencia.

188

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS C O N D U C T A I N F R A C T O R A CBPS LEVE

Construccin identitaria infractora vivida con cierta flexibilidad por parte de los jvenes. El joven identifica posibilidades y tiene claro que este es un momento en su vida, no un paso necesario. Vive la infraccin de ley como algo momentneo. Se asocia a la xistencia de intereses y motivaciones en lo cultural.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO CBPS SEVERO

Construccin identitaria en torno a la infraccin de ley, cultura canera incorporada, pero con flexibilidad. Es decir, que hay otros referentes posibles con los cuales identificarse. Aunque se ven
lejanos y hay cierta desesperanza en el discurso, existe dicha visualizacin. La imagen social de la vestimenta del infractor cobra importancia, ocasionando conductas delictivas

Construccin identitaria en torno a la infraccin de ley, cultura canera

incorporada bajo un marco de rigidez. El joven considera que la infraccin de leyes la nica manera de salir adelante. Hay una idealizacin de llegar a ser mejor infractor (internacional) La imagen social de la vestimenta del infractor cobra importancia y status entre pares, ocasionando conductas delictivas en su bsqueda

189

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS CBPS LEVE

Trasgresin ligada al proceso de desarrollo genera crisis aisladas en el espacio familiar, la escuela, pares, entre otros debido a la disfuncionalidad que presentan los diversos contextos para afrontar estas crisis.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO CBPS SEVERO

Presencia de historia de vida asociada al delito. Dependencia a grupo de pares y de adultos con conducta delictual. La actividad asociada al delito cobra una gran relevancia a nivel cognitivo y conductual. Menor severidad: cuando esta responde a presencia de eventos psicoestresantes graves Ej. abuso sexual, muerte de uno de los padres, abusos fiscos graves y persistentes, conflictos armados. Mediana severidad: se encuentran comportamiento graves asociado a daos de las personas, animales, propiedad dentro y fuera de su hogar, pero los actos se realizan para obtener dinero para consumir y en ocasiones bajo los efectos de las drogas Se inici la conducta transgresora despus de los 10 aos, asociado a comorbilidad psiquitrica (Dficit Atencional, Enfermedad bipolar tipo I, entre otros) Mayor severidad: inicio de las conductas infractoras antes de los 10 aos, patrn persistente y repetitivo de agresin a otras personas especialmente, adems destruccin de la propiedad, violaciones graves de las normas dentro y fuera de su hogar, tendencia a realizar estas actividades en forma aisladas, o asociados a grupo con fuerte desarrollo delictual, padres o hermanos con evidencia de personalidad antisocial. Dificultad para empatizar con las victimas y de responsabilizarse por sus conductas infractoras. Actividades relacionadas con la infraccin mantenidas por 1 ao y con gran frecuencia.Internalizacin de conductas

C O N D U C T A I N F R A C T O R A

Tendencia al conflicto relacional. Dificultad en la internalizacin de lmites y normas. Actitud provocadora y de desafo a la autoridad en forma reiterada. Conducta infractora: La infraccin se realiza en el hogar y entornos La infraccin esta relacionada con aceptacin significativos y de forma individual Presencia de hurtos de grupo de pares y caractersticas propias de la ocasionales Individuacin a travs de la trasgresin. adolescencia. Conducta infractora aislada Conducta trasgresora es no repetitiva, ocasional y funcional puede ser parte de su sin provocar daos cultura familiar. importantes a las personas, animales y/o propiedad.

190

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS I N T E G R A C I N S O C I A L CBPS LEVE

Escasa Permanencia Ocio /Pares Diaria y creciente.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO

Diaria y creciente. Trabajo Pares

CBPS SEVERO
Gran parte del da o todo el da. En Actividades de sobrevivencia. En transicin o situacin de la calle (caletas) Pertenencia a grupos con conductas disociales (conductas infractoras, de consumo y de violencia), o grupos de caleta. Sin referencia a otros grupos de pertenencia.

Dificultades transitorias y reactivas a situaciones puntuales. Grupo de pares permanente, con actividades recreativas de distinta ndole. Sin conductas disociales

Alto riesgo de aislamiento o de insercin en grupos con graves dificultades conductuales. Cambios permanentes de grupos. Ocasionalmente se incorpora a grupo de pares con conductas infractoras, de consumo y de violencia

191

DIMENSIN BIOSICOSOCIAL AREAS S A L U D F I S I C A Y M E N T A L CBPS LEVE

Presencia de caracteres propios de la crisis de la adolescencia: inestabilidad emocional, anhedonia, presentismo, hedonismo, entre otras. Sin presencia de psicopatologa.

COMPROMISO BIOSICOSOCIAL (CBPS) CBPS MODERADO

Presencia de alteraciones psicolgicas secundarias o no al consumo de drogas. En caso de que dichas alteraciones sean secundarias al consumo de drogas puede manifestarse como sndrome de abstinencia moderado. Ideacin suicida sin intencionalidad. Psicopatologa crnica compensada como trastorno por ansiedad, trastorno del nimo moderado.

CBPS SEVERO
Con sicopatologa aguda o crnica descompensada (trastorno esquizofrnico, trastorno de ansiedad grave, trastorno del nimo, incluido el bipolar). Presencia de alteraciones psicolgicas asociadas al consumo de drogas, como sndrome de abstinencia severo, entre otros. Intento de suicidio.

SALUD MENTAL

192

Tabla de Definicin de Prestaciones

Prestacin Consulta de salud mental

Psicoterapia

Descripcin evaluacin y diagnstico psicosocial, psicoeducacin, apoyo en la continuacin de tratamiento, trabajo en la prevencin de recadas, entrenamiento en habilidades y por ltimo, la referencia asistida a atencin mdica somtica general o siquitrica. Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. Instancia de evaluacin mdica general o de especialidad y diagnstico. Es una instancia para establecer las indicaciones mdicas y eventual prescripcin farmacolgica. Alta o referencia a atencin especializada es una accin a tener en cuenta, en todo momento. Instancia de evaluacin y diagnstico psicolgico que complementaria las otras evaluaciones que se estaran llevando a cabo. Aplicacin de tests psicolgicos, que permitan complementar el diagnstico clnico, desde los mbitos cognitivos, emocionales y de personalidad. Aplicacin de intervenciones teraputicas segn modelo terico especfico y objetivos de tratamiento. La dimensin recreativadeportiva, educativa y vincular deberan estar presentes en estas intervenciones. Instancia de evaluacin y diagnstico psiquitrico. Teniendo en cuenta una exhaustiva valoracin Psicopatolgica, con las consideraciones etarias correspondientes. Se establece la indicacin de tratamiento psicoteraputico y farmacolgico. este tipo de terapia, centra su actuacin en el asesoramiento, intervencin y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. Evaluacin y diagnstico social y escolar, psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Evaluacin y diagnstico social y laboral, psicoeducacin, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente. Atencin conjunta de adolescentes y/o familiares, reuniones clnicas y de coordinacin entre equipo de salud general y/o profesionales de potros servicios clnicos y/o equipo servicio de urgencia.

Consulta medica

Consulta psicolgica

Psicodiagnstico:

Psicoterapia grupal

Consulta Psiquitrica

Psicoterapia familiar y/o de pareja. Visita de salud mental escolar y coordinacin educacional Visita de salud mental laboral Consultora/enlace de salud mental:

193

ANEXO N 4

Es desde el tercer nivel de prevencin especializado, que el Servicio estructura este Sistema Nacional de Atencin Socioeducativa para Infractores de Ley. Se parte del reconocimiento de que son sujetos de derechos, as como lo son aquellos nios/as y adolescentes que han sido ms bien vulnerados en sus derechos, pero tambin son considerados, por la nueva legislacin especial para infractores de ley adolescentes, responsables de los actos que cometen, desde una perspectiva reparatoria, rehabilitadora e integradora. En este sentido, la atencin y la canasta bsica de prestaciones debe permitir realmente la futura insercin laboral de estos adolescentes, por ello, entendemos el sistema como una inversin que el Estado realiza en un capital humano valioso, ms que un gasto social el cual es necesario realizar por consideraciones ticas y morales. Desde la terapia Ocupacional surge el Modelo de Ocupacin Humana que durante los ltimos aos ha sido un aporte en el tratamiento de las drogodependencias en nuestro pas como una herramienta metodolgica para trabajar los objetivos a alcanzar en esta etapa del tratamiento. El Modelo(MOH) plantea que, la actividad espontnea es la caracterstica fundamental de los seres vivos, llegando en el hombre a conformar la Ocupacin, la cual se define como todo comportamiento motivado intrnsecamente por la bsqueda consciente de ser efectivo en el ambiente, encaminado a satisfacer roles individuales formados por la tradicin cultural y aprendidos a travs del proceso de socializacin. Este concepto se basa en diferentes fuentes recogidas desde la psicologa centrada en la motivacin, acerca de los conceptos de competencia; los trabajos sociolgicos 194

basados en la teora de la adquisicin de roles, en los trabajos antropolgicos que explican la cultura como sistema que modela y da significado al comportamiento Este es un concepto que sugiere un perfil de programas de intervencin que proporcione oportunidades para desarrollar comportamientos eficaces y competentes; desarrolle destrezas que apoyen el desempeo de roles deseados; provea de estrategias que aseguren la socializacin a los requerimientos del grupo cultural y apoyen las rutinas satisfactorias de la vida diaria. Para explicar de qu manera se elige, organiza y ejecuta el comportamiento Ocupacional, el Modelo de Ocupacin Humana conceptualiza al hombre como un sistema compuesto por tres componentes: Volicin, habituacin y desempeo. Volicin Se define como un patrn de pensamientos y sentimientos acerca del propio ser como actor en el mundo y cuyo propsito es seleccionar el comportamiento Ocupacional. Se construye en base a varias dimensiones que la definen con ms precisin: 1. Causalidad personal: conocimiento de la capacidad (habilidades y limitaciones)y sentido de la eficacia (sentido de control sobre nuestro comportamiento y sobre los resultados que queremos producir para ese comportamiento) Valores: grupo de convicciones de sentido comn dentro de una cultura acerca de lo que es importante en la vida. Intereses: disposiciones para encontrar placer y satisfaccin en las ocupaciones y en el autoconocimiento de esas ocupaciones.

2. 3.

Habituacin: Que organiza el comportamiento ocupacional en base a patrones o rutinas. Consolida las elecciones habituales del subsistema volicin y las integra dentro de patrones predecibles. Para describirlo se utilizan dos conceptos: 1. -hbitos son imgenes que guan la rutina y las formas tpicas en que una persona se desempea. 2. roles son imgenes que las personas mantienen de s mismas como ocupando posiciones en los grupos sociales y las obligaciones o expectativas que las acompaan.

Ejecucin: 195

Es un conjunto de imgenes y estructuras biolgicas y procesos, los que estn organizados en habilidades y son utilizados en la produccin de un comportamiento con propsito. Estas habilidades se pueden dividir en perceptivo motoras, de procesamiento o elaboracin y de comunicacin interaccin.

196