Fue Nuevo Licencia
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Municipalidad de N de Expediente
Fecha inicio de obra ACONDICIONAMIENTO (*) PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL CERCADO DEMOLICIN OTROS
(*) Slo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nacin - Art. 9 Ley N 29090
APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTO POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TCNICAS
Revisores Urbanos
Comisin Tcnica
2. DEL SOLICITANTE:
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
Int.
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Apellido Materno
Nombres
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote
Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
Int.
PERSONA NATURAL
PERSONA JURDICA
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote
Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje
Distrito
N Int.
o en:
Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos
Registro Mercantil
Departamento
Provincia
Distrito
Mz
Int.
(Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones)
Rgimen de la Propiedad:
Propiedad Individual Propiedad Conyugal En Copropiedad N de Condminos
Declaratoria de Edificacin
Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en:
Asiento Fojas Tomo
o en:
Ficha Partida Electrnica
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurdicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( ) Planos ( ) de Arquitectura
Documento que acredite derecho a edificar Plano de Ubicacin y Localizacin Planos ( Planos ( Planos ( ) de Estructuras ) de Instalaciones Sanitarias ) de Instalaciones de Gas
Planos ( ) de Instalaciones Electromecnicas Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Pliza de Responsabilidad Civil Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad exclusiva y bienes de propiead comn) Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Otros:
Plano de seguridad y evacuacin amoblado (para Anteproyecto) Memorias Descriptivas de cada especialidad Estudio de Impacto Ambiental Estudio de Impacto Vial Comprobante de pago por los Derechos correspondientes Estudio de Mecnica de Suelos Informe Tcnico favorable emitido por los Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolicion Total Pliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos
Fecha:
SUB-TOTAL
(m2.)
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA Nombres y apellidos 2. ESTRUCTURAS Nombres y apellidos 3. INSTALACIONES SANITARIAS Nombres y apellidos 4. INSTALACIONES ELCTRICAS Nombres y apellidos 5. OTRAS Nombres y apellidos N CIP
Cantidad Planos Sello y Firma
N CAP
N CIP
N CIP
N CIP
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN OTROS VALOR DE OBRA TOTAL (*)
m2 m2 m2 m2 m2 m2 ml m2 m2 S/. (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (No corresponde)
Arquitecto
Ingeniero Civil
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Registro CAP/CIP
Telfono
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Mz
Lote
Sub Lote
Int.
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra / Constatador Solicitante
Firma y Sello
Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
: :
Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
: :
Fecha
FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNICIPALIDAD DE: EXPEDIENTE N FECHA EMISIN FECHA VENCIMIENTO
: : :
LICENCIA DE
:
ZONIFICACIN: ALTURA: ml. Pisos
USO:
PROPIETARIO:
Mz Lote
Sub Lote
Int.
m2.
VALOR DE OBRA :
S/.
Registro CAP/CIP
DERECHO DE LICENCIA:
S/.
Recibo N
OBSERVACIONES:
LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.
Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia