FORMULARIO NICO DE Municipalidad de

EDIFICACIN - FUE N de Expediente

LICENCIA
(Sello y Firma)



DISTRITO DE PIMENTEL




1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1.2 TIPO DE TRMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA x EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA X B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)
ZEGARRA COLLANTES JOSE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

16700693
DNI / CE
Domicilio
LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
Departamento Provincia Distrito

PJ 09 DE OCTUBRE LAS ANECDOTAS 287
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) x Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

HUIMAN INOAN CRISTINA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC
Domicilio


Departamento Provincia Distrito


Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
X




2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL

PERSONA JURDICA



Apellido Paterno Apellido Materno Nombres


DNI / CE
Domicilio


Departamento Provincia


Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N

Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)




















3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIN:

Lambayeque Chiclayo Pimentel
Departamento Provincia Distrito

URB LOS NOGALES K 47 Calle Los Algarrobos
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.


3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

124.66 6.51 19.00 6.50 19.36
Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En N de
Individual X Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:


Con el:

Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE:

Licencia de Edificacin

Licencia de Edificacin

Declaratoria

por regularizar anterior de Fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:


Con el:

Cdigo del Predio

inscrita en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)







5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros urbansticos
Jurdicas y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Planos de Ubicacin y Localizacin(01)
Alcantarillado ( ) y Energa Elctrica ( )

Planos (04) de Arquitectura Planos ( 03 ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos (02 ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva

Planos (02 ) de Instalaciones Elctricas Planos (---- ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado
Electromecnicas (para Anteproyecto)

Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra Memorias Descriptivas de cada
especialidad

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificacin

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago porlos Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes

Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiead comn) Demolicion Total

Autorizacines para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
























Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)










Residencial Comercial Industrial Usos Especiales rea Total
Construida
Primer Piso

Vivienda 109.00
Segundo Piso Vivienda 109.00
Tercer Piso Vivienda 109.00
Azotea 10.46


Pisos Superiores
(Acumulado) (1)

Totales
337.46 M2
Coef. Edificacin

REA LIBRE 31.20 M2

Tipo de Obra Unid. Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2

AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)

PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)

CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)

DEMOLICIN m2

Valor Total (S/.)


6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS (m2):















(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
ARQ FRANKLIN HUAMANCHUMO SUYON 6110 04
Nombres y apellidos N CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS

ING. JUSTO CARRILLO CHIROQUE 69801 03
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Plans
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
ING. OSCAR IGNACIO REYES MORAN 50074 02

Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
ING. BORIS GUSTAVO BARTRA GROSSO 82837 02
Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nombres y apellidos N CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

337.46 604.57 204,018.19







S/. 197,694.39
Valores Unitarios- 2014: 1(C) = 189.43 - 2(C) = 139.74 - 3(E) = 53.38 - 4(E) = 59.15 - 5(F) = 25.22
6(D) = 23.71 - 7(F) = 29.94 - valor Unitario = S/. 547.57 TOTAL = s/.- 604.57







7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto
X
Ingeniero Civil


HUAMANCHUMO SUYON FRANKLIN EDGARDO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

16592253 6110
DNI / CE Registro CAP/CIP



Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio

Lambayeque Chiclayo Chiclayo
Departamento Provincia Distrito

JOSE OLAYA TERESA FANING 378
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.



FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)



















8. OBSERVACIONES:


























9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DA
30
MES
04
AO
14

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.


Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal









Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso







10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:
FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

RESOLUCIN DE AMPLIACIN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:


Fecha emisin :

Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N:


Fecha emisin :

Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):






































Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

3











































FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :





N:





LICENCIA DE :
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN


USO: ZONIFICACIN: ALTURA: ml.
Pisos

PROPIETARIO: ZEGARRA COLLANTES JOS




UBICACIN:


Departamento: Lambayeque Provincia: Chiclayo Distrito: Pimentel



Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.


REA TOTAL: 337.46 m2 m2. VALOR DE OBRA: S/.
CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP


DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :



OBSERVACIONES:









LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL
PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.









Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia

ARQUITECTO FRANKLIN EDGARDO HUAMANCHUMO SUYON