CRM - Crew Resource Management

Estudio de caso

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Accidente areo con mayor nmero de vctimas mortales (583) de la historia de la aviacin :
Fecha: 27 de marzo de 1977

Causa: Neblina y Error Humano

Lugar: Aeropuerto de Tenerife, Espaa Boeing B-747 Jumbo (KLM) Vuelo Charter Pasajeros:234, Tripulacin:14, Sobrevivientes:0 Boeing B-747 Jumbo (Pan Am) Vuelo Regular Pasajeros:380, Tripulacin:16, Sobrevivientes:61
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Los antecedentes del accidente:

Varios aviones junto con los vuelos Pan Am y KLM fueron desviados al aeropuerto de Los Rodeos en la vecina isla de Tenerife. Los Rodeos era un aeropuerto an demasiado pequeo para soportar fcilmente una congestin semejante, adems de disponer en ese momento de tan slo dos controladores areos y no portar radar de tierra Cuando el personal de vuelo del avin de Pan Am procedi a pedir permiso para el despegue hacia su destino Gran Canaria se vio forzado a esperar debido a que el vuelo de KLM bloqueaba la salida a la pista de aterrizaje. KLM pidi permiso para abastecerse de combustible, tras lo que recibi permiso para encender sus motores y desplazarse por la pista principal. Ms tarde el controlador, para dar ms agilidad a la maniobra opta por ordenar que contine por la pista principal sin desviarse y que al final de ella haga un giro de 180 (back track) y esperar la confirmacin del despeje de la ruta.
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Los antecedentes del accidente:

Tres minutos despus, el Pan Am recibi instrucciones para desplazarse por la pista de despegue, abandonarla al llegar a la tercera salida a su izquierda y confirmar su salida una vez completada la maniobra. Pero el Pan Am se pas de la tercera salida (se supone que no la vio debido a la intensa niebla o que la maniobra necesaria era muy compleja para un "jumbo") y continu hacia la cuarta. Adems, su velocidad era anormalmente reducida debido a la niebla.

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Los antecedentes del accidente:

El piloto holands de KLM, ya con el avin completado el giro, subi motores (se registra un aumento de gases en la caja negra) y su copiloto le advirti que an no tenan autorizacin para despegar. Van Zanten, en los ltimos tiempos instructor y acostumbrado mientras enseaba a nuevos pilotos a darse sus propias autorizaciones por cuanto no hay torre de control, le pide que hable con la torre y mientras su copiloto completaba la repeticin de rdenes, Van Zanten, sin un permiso de despegue, inicia el procedimiento l mismo soltando frenos, segn registra la caja negra.

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Los antecedentes del accidente:

La torre de control pidi entonces a Pan Am que le comunicase tan pronto como hubiera despejado la pista: "Papa Alfa uno siete tres seis reporte pista libre". Esto se oye en la cabina del KLM. Un segundo despus, Pan Am contesta: "Okay reportaremos cuando la dejemos libre". Contestacin que se oye en la cabina de KLM. La Torre de Control contesta "gracias". Justo despus de esto, el ingeniero de vuelo y el copiloto del KLM mostraron dudas de que la pista estuviese realmente despejada, a lo que el capitn, Jacob Veldhuyzen van Zanten, respondi con un enftico "Oh ya", y quiz creyendo difcil que un piloto experto como l cometiese un error de semejante magnitud, ni el copiloto ni el ingeniero de vuelo hicieron ms objeciones. Trece segundos ms tarde, ocurri el choque.

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El capitn de KLM, Jacob Veldhuyzen van Zanten

KLM. La gente que hizo la puntualidad posible.

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La causa fundamental de este accidente fue el hecho de que el Comandante de KLM:

Despeg sin tener la imprescindible autorizacin desde la torre de control. No obedeci el "stand by for take-off..." de la Torre No interrumpi la maniobra de despegue aunque desde el avin de Pan Am inform de que seguan en la pista. Contest con un rotundo "s" a su ingeniero de vuelo cuando ste le preguntaba (casi afirmando) si el avin de Pan Am haba dejado ya la pista. Pareca no tener clara la situacin. Una vez terminada la maniobra de backtracking (giro de 180) para situarse en posicin de despegue, meti gases sin tener la autorizacin de la torre de control. El copiloto le dijo "espera, an no tenemos la autorizacin ATC". Seguidamente el comandante par el avin y le dijo "S, ya lo s, pdela".
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Cmo es posible que un Piloto de la capacidad tcnica y experiencia del Comandante de KLM, cuyo estado de nimo durante la escala en Tenerife pareca absolutamente normal y correcto, pueda cometer minutos ms tarde un error bsico a pesar de las advertencias que repetidamente le dirigen? Una explicacin se puede encontrar en una serie de condiciones que posiblemente contribuyeron a que el accidente se produjese.

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Estado anmico de tensin creciente al irse acumulando los problemas para el Comandante.
El cansancio tras largas horas de espera y la tensin creciente de la situacin. El capitn del KLM, debido a la rigidez de las reglas holandesas sobre las limitaciones de tiempo de servicio, slo dispona de tres horas para despegar desde el aeropuerto de Gran Canaria de vuelta al aeropuerto de msterdam o tendra que suspender el vuelo, con la consecuente cadena de retrasos que eso conllevara y la molestia a los pasajeros. Adems, las condiciones atmosfricas del aeropuerto estaban empeorando rpidamente, lo que podra provocar que el vuelo fuese retrasado an ms.

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El vuelo de Tenerife a Gran Canaria dura 25 minutos, por lo que al abastecer 55.500 litros de combustible, hace suponer que el capitn del vuelo KLM se

propona ahorrarse ms demoras por problemas de trfico areo. Al ser un vuelo

chrter, deba despegar desde Gran Canaria con destino a msterdam y con esta cantidad de combustible tendra suficiente. El vuelo KLM estuvo abastecindose aproximadamente 35 minutos, tiempo durante el cual el vuelo de la Pan Am podra haber dado la vuelta y despegar pero el avin holands le impeda el acceso a la pista. Si el avin de KLM hubiera cargado el combustible necesario para ir a msterdam, (no en exceso) en el momento en que tena que levantar vuelo para esquivar al avin de Pan Am, quiz, hubiese logrado evitar el siniestro. El llamado "sndrome de la prisa" pudo afectar al piloto holands que inici su recorrido por la pista sin tener autorizacin para el despegue.
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Comunicaciones defectuosas / Lenguaje inadecuado

2 transmisiones al mismo tiempo sumando un silbido de 3 seg. que interfiri en la comunicacin: Las transmisiones de la torre indicando al KLM que aguardase y la del Pan Am informando que an se encontraba rodando por la pista de despegue, que no fueron recibidas en la cabina del KLM con claridad; ambas comunicaciones se realizaron a la vez por lo que se produjo una interferencia. El lenguaje tcnico empleado en la comunicacin entre las tres partes tampoco fue adecuado. Por ejemplo, el copiloto holands no utiliz el lenguaje adecuado para indicar que se disponan a despegar y el controlador de vuelo aadi un OK justo antes de pedir al vuelo de KLM que aguardase la autorizacin para el despegue.

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El Pan Am tampoco abandon la pista en la tercera interseccin, como se le haba indicado. En efecto, este avin debiera haber consultado a la Torre si la tercera a que se refera era la C-3 o la C-4 si es que tena duda, y no lo hizo. Sin embargo tampoco esto es muy relevante desde el momento que el PANAM nunca dio pista libre sino por el contrario avis dos veces de que rodaba por ella. La excesiva e inusitada congestin de trfico areo tambin influy, obligando a la torre a tomar medidas que complicaron las comunicaciones y maniobras de rodaje que, aunque reglamentarias, en otras ocasiones pueden ser tomadas como potencialmente peligrosas, tal como es el hacer rodar aviones por una pista activa de despeque.

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Como consecuencia de sta tragedia, se produjeron una serie de cambios en cuanto a las regulaciones areas internacionales. Desde entonces, todas las torres de control y pilotos deben usar frases comunes en ingls y se comenzaron a instalar en los aviones mtodos de navegacin automticos para niebla. Tambin se cambiaron los procedimientos de cabina, dndose ms nfasis a la toma de decisiones conjuntas entre los varios miembros de la tripulacin. En concreto, est terminantemente prohibido decir "despegue" (Take-off) en fases que no sea precisamente la de despegue. En su lugar se deber hablar de "salida" (Departure). Extremar la importancia y exacto cumplimiento de las instrucciones y autorizaciones. Usar un lenguaje aeronutico standard, conciso e inequvoco.

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