1 Ven Factores Humanos

Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular para Instituto Nacional de Instituto Universitario de
de Venezuela el Transporte Aeronáutica Civil Aeronáutica Civil

• ¿Qué son los Factores Humanos?
• Disciplinas que implementan a los factores humanos?
• Error Humano
• Administración del Error
• Modelos SHELL y Reason
• CRM‐ Corporate Resource Management
• Estrés y Fatiga
• Rol y Responsabilidad del Instructor Aeronáutico
¿Qué son los Factores Humanos?
Se refieren a la relación de las
Es una Filosofía Interdisciplinaria personas en sus ambientes
dedicada al estudio, comprensión laborales y vida, y a sus relaciones
de las capacidades, y limitaciones de con las máquinas, equipos,
los seres humanos procedimientos y otras personas del
sistema
Su objetivo es la seguridad y la eficiencia.
Antes se decía: “avión y Los factores humanos
piloto son una sola en la aviación sin duda
cosa” . Hoy se sabe que alguna son los mas
“tripulación, aeronave, impopulares de la
despachador, mecánico, industria, ya que a ellos
controlador de transito se le puede imputar
aéreo, meteorólogo, y mas de 75 % de los
gerente de operaciones accidentes e incidentes
son una sola cosa. aeronáuticos.
Daniel Puyol (2017)
Los FFHH se benefician de:
Recursos Salud
Humanos Ocupacional
Psicología Fisiología
Clínica Humana
El elemento humano es la
parte mas flexible,
adaptable y valiosa del
sistema aeronáutico, pero
es también el mas
vulnerable a ser
influenciado, que puedan
afectar negativamente su
comportamiento. (
Caudevilla,
Paloma)Española
¿Para qué estudiamos Factores Humanos?
Para administrar el error humano mediante el
conocimiento de factores que intervienen en el
performance
de:
Todo aquel
personal
Controlador Mecánicos Despachad
Tripulantes aeronáutico
Pilotos de Transito Aeronáutic ores de
de Cabina ligado a la
Aéreo os Vuelo
seguridad
operacional
¿Para qué estudiamos Factores Humanos?
Para administrar el error humano mediante el
conocimiento de factores que intervienen en el
performance del personal aeronáutico como lo son:
Perturbaciones del Riesgos
Fatiga Estrés
Sueño Psicosociales
Error Humano
Tenemos que aceptar que no
somos tan buenos como
creemos…
El error humano no ocurre solamente de manera directa o
evidente, en muchas ocasiones es de forma indirecta y
aleatoria
Es un desvío del curso de acción a seguir o incorrecto juicio
para obtener una meta deseada.
Error Humano
De acuerdo con el documento 9859 (p 4‐18) sobre la
seguridad operacional El error humano se cita como:
Una causa o factor que
contribuye en la mayoría
El error debe ser aceptado
de los sucesos de aviación. Los errores no son un tipo
como un componente
Demasiado a menudo, de conducta aberrante;
normal de cualquier
personal competente son un subproducto
sistema en que hay
comete errores, aunque natural de virtualmente
interacción de seres
claramente nadie había todo quehacer humano
humanos y tecnología
planeado tener un
accidente
Cuando el desencadenante de una avería
en un máquina o instalación industrial, así
como el origen de un accidente laboral o
de accidente de tráfico
Esto se debe a que la persona que está al
Error o Falla frente de esos elementos ha cometido
alguna distracción o imprudencia en el
Humana desempeño de las funciones que tiene
asignadas
Lo antes expuesto, es con el fin para hacer
funcionar correctamente los equipos o
máquinas que tiene a su cuidado.
Error Humano
• Estar bajo los efectos de alcohol o estupefacientes
Causas
Causas • Estar bajo los efectos de medicamentos psicotrópicos
• Carecer de la experiencia, formación y entrenamiento adecuado
Causas
• Vulnerar las medidas de seguridad requeridas
Causas
• Distracciones varias por considerar rutinaria la tarea.
Causas
• Somnolencia y Prisas
Causas
Error Humano
A pesar que los errores no se logren evitar totalmente, estos pueden manejarse
por medio de la gestión de…
‐‐‐una mejor tecnología, instrucción adecuada y normas y procedimientos
apropiados.
La mayor parte de las medidas orientadas al manejo de los errores se refieren al
personal de operaciones.
No obstante, el desempeño de los pilotos, controladores, mecánicos de
mantenimiento, ATSEP y otros,
‐La situación de error puede estar sometida a un fuerte predominio de factores
normativos, culturales, ambientales y organizacionales que impactan al puesto
de trabajo.
Error Humano
Errores de Planificación (equivocaciones)
Aplicación incorrecta de reglas existentes
• Si no se reconocen las diferencias de las
circunstancias para las cuales se creo la regla y las
características en donde se aplicará, podría aplicarse
una regla que no es apropiada
Aplicación de reglas tácitas
• Sucede cuando se aplica una regla que funcionó en
experiencias pasadas pero que contienen
imperfecciones que no son conocidas.
Error Humano
Errores de Ejecución (descuidos)
Descuidos de atención Lapsus de memoria Errores de percepción

• Es el resultado de no • Ocurren cuando • Tiene que ver con los
seguir el desarrollo de olvidamos lo que errores incurridos con
una acción habitual en habíamos planificado la dificultad del
algún punto crítico hacer u omitimos algún reconocimiento de una
• Ocurre probablemente paso en una secuencia situación, cuando
cuando el plan de de acciones previstas. creemos que vimos u
acción es similar, pero oímos algo que es
no igual, a un diferente de la
procedimiento usado información que se nos
habitualmente presentó en la realidad.
Error Humano
Error Vs Infracción
Infracción o Violación:
Consiste en la transgresión o incumplimiento de una norma ó

procedimiento establecido que puede conllevar a una falta ó
delito
Los errores son propios de la actividad humana y son muy

distintos a la violaciones, pero ambos pueden conducir a una falla
del sistema y dar como resultado una situación peligrosa. Pero la
principal diferencia consiste en la intencionalidad. Es así, que una
infracción consiste en un acto deliberado, mientras que un error
no lo es
Error Vs Infracción
Una situación en que un controlador permite a una

aeronave descender a través del nivel de una aeronave en
vuelo cues 20 NM. Si el controlador se equivocó al calcular la
diferencia en las distancias DME ando la distancia DME entre
ellas es de 18 NM, y esto ocurre en circunstancias en que la
separación mínima correcta comunicadas por los pilotos, esto
sería un error..
Si el controlador calculó la distancia correctamente y
permitió que la aeronave en descenso continuara a través
del nivel de la aeronave en vuelo sabiendo que no existían
las mínimas de separación requerida, esto sería una
infracción.
Cabe destacar, que algunas infracciones son el resultado
de procedimientos deficientes o poco ajustados a la
realidad, cuando se han elaborado “soluciones” para evitar
las dificultades de una tarea.
En esos casos, es muy importante notificarlas tan pronto
como se identifiquen a fin de que se puedan corregir los
procedimientos. En todo caso, no deberían tolerarse las
infracciones. Ha habido accidentes en que una cultura de
empresa que toleraba o que, en algunos casos, alentaba que
se tomaran atajos en vez de seguir los procedimientos
publicados, había sido una causa que había contribuido para
que ocurriera el accidente.
Administración del Error
El error humano es
Es un sistema que se ubicuo y
orienta no solo al permanente, por lo
error en si, sino cual es necesario
principalmente a sus generar defensas
causas, para evitar para evitarlo y
que se repita. herramientas para
enfrentarlo.
Mirabal, 2017
Modelo SHELL
L, Liveware (seres
H humanos en el lugar de
trabajo);
H, Hardware (máquina y
equipo);
S L E S, Software
(procedimientos,
instrucción, apoyo, etc.);
y
L E, Environment (las
circunstancias en que se
desarrollan las
operaciones y en que el
resto del sistema, L-H-S,
debe funcionar).
Factores humanos en las diferentes interfaces
del modelo SHELL
Interface L ‐ S
Es la relación entre el individuo y los
sistemas de apoyo del lugar de
H trabajo, p. ej., reglamentos,
manuales, listas de verificación,
S L E publicaciones, SOP y soporte lógico
para las computadoras, aceptación
general, precisión, formato y
L presentación, vocabulario, claridad y
simbología.
Interface L ‐ H
Determina la forma en que el hombre
actúa en relación con el entorno físico
de trabajo; como diseño de asientos
para adecuación al cuerpo humano,
presentaciones para ajuste a las H
características sensoriales y de
procesamiento de la información del S L E
usuario, y movimiento, codificación y
emplazamiento de los controles
adecuados para el usuario. L
Interface L ‐ E
incluye aspectos físicos tales

H como temperatura, luz, ruido,
vibraciones y calidad del aire. El
S L E entorno externo (para los pilotos)
incluye elementos como
visibilidad, turbulencia y terreno.
L
Interface L ‐ L
se refiere a interacciones de liderazgo,
cooperación, erquipo de trabajo y
personalidad. El advenimiento de la
gestión de recursos de tripulación
H
(CRM) ha hecho que se prestara mucha
atención a esta interfaz. La instrucción S L E
en CRM y su extensión a los ATS
[gestión de recursos de equipo (TRM)] L
y al mantenimiento [gestión de
recursos de mantenimiento (MRM)]
Modelo de James Reason
El Profesor James Reason, prorcionó un
medio para comprender cómo la aviación (o
cualquier otro sistema de producción)
funciona con éxito o se dirige al fracaso.
Con arreglo a este modelo, los accidentes se

producen cuando cierto número de factores
permiten que ocurran — siendo cada uno de ellos
necesario pero en sí no suficiente para quebrar las
defensas del sistema.
Debido a que los sistemas complejos como la

aviación están extremadamente bien defendidos
por capas de defensas profundas, las fallas en un
punto único rara vez tienen consecuencias en el
sistema aeronáutico
• Las fallas de equipo o los errores

operacionales nunca son la causa del quiebre
de las defensas de seguridad operacional, sino
más bien los elementos activadores.
• Los quiebres de las defensas de seguridad

operacional son una consecuencia tardía de
decisiones tomadas a los más altos niveles
del sistema, que permanecen latentes hasta
que sus efectos o posibilidades perjudiciales
se ven activadas por conjuntos específicos de
circunstancias operacionales
Modelo Reason
Pregúntese:
Piloto
: ¿Puedo ser considerado líder por mi tripulación y tomar las decisiones
correctas?
Controlador de Transito Aéreo
¿se volará mas seguro si las comunicaciones entre la torre y las aeronaves se
hacen mas claras y fluidas?
Mecánico Aeronáutico
¿se podrán reducir los accidentes e incidentes si compruebo vehementemente
que las tareas de mantenimiento se hicieron correctamente?
El CRM (Cockpit/Crew/Complete/Corporate
Resource Management) es en la actualidad, la
completa administración de todos los recursos
disponibles para tomar decisiones
operacionales con seguridad, bajo un criterio
profesional de total y absoluta confianza
• Cockpit Resource Management
1970‐1980 • Pilotos
• Crew Resource Management

1986 • Tripulación de mando y Cabina
• Crew Resource Managament

1990 • Tripulacion,
CTA,Mecanico,Despahador
• Complete Resource Managament
1990‐1995 • Tripulantes,CTA, Mec; despachador,
Gerentes; Personal Administrativo
• Corporate Resource Managament
1999‐ … • Todos!
¿ Por qué Estudiamos CRM?
Porque así lo recomiendan la OACI
Porque actúa sobre el 75% de las causas de los
accidentes e incidentes aéreos
Porque aporta una visión racional sobre el
desempeño del personal aeronáutico
Objetivos del CRM
N° 1
Crear conciencia sobre la importancia de
minimizar y administrar los errores.
N°2
Identificar los agentes estresores y gestionarlos.
N°3
Proveer de herramientas al persona aeronáutico
para minimizar accidentes y/o incidentes.
Elementos del CRM
El adiestramiento en CRM potencia las
habilidades del ser humano en los siguiente:
Liderazgo
Trabajo en equipo
Conducta Asertiva
Comunicación Efectiva
Toma de decisiones
Conciencia Situacional
Elementos Operacionales del CRM
El adiestramiento en CRM potencia las habilidades
del personal aeronáutico en lo siguiente:
Los Briefings El Uso del Simulador
• Enuncia los detalles más generales • Es una herramienta que toma a un
de la aeronave, componentes que individuo y eleva su desempeño
afecten la navegación y el servicio mediante la practica y repetición
abordo de maniobras en que presenta
dificultades
Auditorias y LOFT
• Auditorias de la IATA (IOSA) IATA
Operational Safety Audit
• LOFT ( Line Oriented Flight
Training) Entrenamiento en
Puyol 2016
simulador en tiempo real
CRM
Historia del CRM
Según la OACI en su
Con motivo de una circular 217‐AN/132,
cadena de accidentes durante la década de los
A menudo los problemas
aéreos que llamó la 80`s, una
encontrados por las
atención del mundo entre cantidad de evidencias
tripulaciones de vuelo se
las décadas de los 60`s y acumuladas
asocian con la poca
70`s, se constata que en indicaron que alrededor
capacidad en la toma de
la mayoría de los casos del 70 por ciento de los
decisiones, la
estuvo presente el factor incidentes y accidentes
comunicación ineficaz, la
humano por acción u de las compañías aéreas,
falta de liderazgo, y la
omisión contribuyendo fueron causadas por
mala gestión
de forma decisiva a la fallas en el empleo de los
catástrofe recursos y facilidades
disponibles
CRM
Cabin/Crew/Complete/Corporate
Resource Management
Sistema integral para mejorar el desempeño de la tripulación
Generación
Enfoque operacional para mejorar la seguridad

1era
Estudio sobre como las actitudes y comportamientos afectan

la seguridad
Método de entrenamiento donde el enfoque no está en el

individuo, sino en el equipo
Entrenamiento activo.
CRM
Cabin/Crew/Complete/Corporate Resource
Management
2da Generación
Cockpit a Crew Resource Management
(Administración de Recursos de la Tripulación).
Constitución de equipos de trabajo, estrategias de
briefing, conciencia situacional y manejo del
estrés.
Además se agregaron módulos sobre toma de
decisiones y ruptura de la cadena del error.
CRM
Resource Management
A principio de los noventas el CRM incrementó su relevancia a
nivel mundial.
Generación
Enfocándose en habilidades y comportamientos que pueden
3era
ayudar a los pilotos a trabajar más efectivamente en
operaciones reales en la cabina.
Teniendo en cuenta también los problemas inherentes al
sistema de aviación donde se desenvuelve la tripulación,
incluyendo los aspectos de la cultura organizacional que
afectan la seguridad
Llevó a incluir a los miembros de la tripulación de cabina,
despachadores y personal de mantenimiento en los
entrenamientos de CRM
CRM
Resource Management
En 1990 la FAA publicó una circular sobre CRM y creó el Programa
4ta Generación
de Cualificación Avanzada
Fue a partir de ese año que el entrenamiento integral en CRM se

convirtió en un requerimiento obligatorio.
Brindar entrenamiento obligatorio en CRM y LOFT para todas las
tripulaciones
Integrar los conceptos del CRM en el entrenamiento técnico
Crear análisis detallados de requisitos de entrenamiento para

cada tipo de avión
Desarrollar programas para hacer frente a los factores humanos
en cada etapa de entrenamiento.
CRM
Resource Management
Se enfocó en la administración del error e hizo énfasis en
resolver las deficiencias reportadas en las generaciones
Generación
anteriores
Introducir y enfatizar el concepto de gestión del error:
administrar y vivir con el error humano.
5ta
Partir de que el error humano es ubicuo, inevitable y es una
fuente invaluable de información.
Evitar el error (ej. realizar briefing antes de una aproximación
para identificar puntos críticos y amenazas)
Atrapar el error antes de cometerlo (ej. realizar chequeo
cruzado de la información de navegación antes de trabajar
con ella)
Mitigar las consecuencias del error (ej. recordar seguir
volando el avión tras un problema en el mismo)
CRM
Resource Management
Esta generación admite que
Generación
el enfoque que la quinta
generación tiene en el error del piloto
6ta
es adecuado, pero también reconoce

que la tripulación no tiene que lidiar
solo con el error dentro de la
cabina sino también con amenazas a la
seguridad procedentes del ambiente de
trabajo como un todo.
Fuente: Proyecto Manual FFHH IUAC
Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular para el
Instituto Nacional de Instituto Universitario de
de Venezuela Transporte Aeronáutica Civil Aeronáutica Civil
CRM
Corporate Resource Management
Cultura Organizacional Programas de SMS y CRM
Cultura de Seguridad coordinados
CRM Eficiente
Retorno de la inversión de
seguridad… Entrenamiento Especifico y
Adaptado
$$$$
El Factor humano es un
elemento esencial
dentro de la tarea
continua de los
profesionales
aeronáuticos de
mantener la seguridad
operacional Ofic.
Factores
Humanos
IUAC 2017
Los principios del CRM
potencian en el profesional
aeronáutico, elementos
imperativos en una
operación aeronáutica como,
toma de decisiones, juicio,
conciencia situacional,
trabajo en equipo,
asertividad, liderazgo y
comunicación efectiva
Ofic.
Factores
Humanos
IUAC 2017

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de Venezuela el Transporte Aeronáutica Civil Aeronáutica Civil

Descuidos de atención Lapsus de memoria Errores de percepción

Consiste en la transgresión o incumplimiento de una norma ó

Los errores son propios de la actividad humana y son muy

Una situación en que un controlador permite a una

incluye aspectos físicos tales

Con arreglo a este modelo, los accidentes se

Debido a que los sistemas complejos como la

• Las fallas de equipo o los errores

• Los quiebres de las defensas de seguridad

• Crew Resource Management

• Crew Resource Managament

Enfoque operacional para mejorar la seguridad

Estudio sobre como las actitudes y comportamientos afectan

Método de entrenamiento donde el enfoque no está en el

Fue a partir de ese año que el entrenamiento integral en CRM se

Crear análisis detallados de requisitos de entrenamiento para

es adecuado, pero también reconoce

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