Este artículo revisa la literatura sobre la microbiología de la periodontitis, destacando los avances realizados en los últimos años. La periodontitis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias, aunque también pueden contribuir otros factores como virus. Recientemente se ha reconocido que las bacterias forman biofilms sobre los dientes. El concepto actual es que la placa dental debe entenderse como un biofilm complejo donde las especies bacterianas interactúan entre sí y con el huésped, lo que determina la evolución de la enfermedad period
Este artículo revisa la literatura sobre la microbiología de la periodontitis, destacando los avances realizados en los últimos años. La periodontitis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias, aunque también pueden contribuir otros factores como virus. Recientemente se ha reconocido que las bacterias forman biofilms sobre los dientes. El concepto actual es que la placa dental debe entenderse como un biofilm complejo donde las especies bacterianas interactúan entre sí y con el huésped, lo que determina la evolución de la enfermedad period
Este artículo revisa la literatura sobre la microbiología de la periodontitis, destacando los avances realizados en los últimos años. La periodontitis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias, aunque también pueden contribuir otros factores como virus. Recientemente se ha reconocido que las bacterias forman biofilms sobre los dientes. El concepto actual es que la placa dental debe entenderse como un biofilm complejo donde las especies bacterianas interactúan entre sí y con el huésped, lo que determina la evolución de la enfermedad period
Este artículo revisa la literatura sobre la microbiología de la periodontitis, destacando los avances realizados en los últimos años. La periodontitis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias, aunque también pueden contribuir otros factores como virus. Recientemente se ha reconocido que las bacterias forman biofilms sobre los dientes. El concepto actual es que la placa dental debe entenderse como un biofilm complejo donde las especies bacterianas interactúan entre sí y con el huésped, lo que determina la evolución de la enfermedad period
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AVANCES EN PERIODONCIA/79
Escribano M, Matesanz P, Bascones A
Pasado, presente y futuro de la microbiologa de la periodontitis INTRODUCCIN La periodontitis es una enfermedad de origen bacte- riano que debe entenderse como enfermedad infec- ciosa a pesar de las diferencias que parece presentar con otras patologas de este tipo. Tiene en comn con todas ellas el hecho de estar obligatoriamente aso- ciada a la presencia de las bacterias que colonizan el nicho subgingival, sin embargo la periodontitis tiene ciertas caractersticas que la hacen nica. Puede que la caracterstica ms llamativa sea el hecho de que los dientes sean rganos que estn parcialmente expuestos al medio externo, permitiendo as la colo- nizacin directa y el contacto ntimo con las bacte- rias. Pero no son las bacterias las nicas contribuyentes a este cuadro. Recientemente, se han publicado estu- dios que ponen de manifiesto la asociacin entre determinadas familias de virus y las enfermedades periodontales. Ya en 2000 Contreras y cols. demostra- ron la presencia de determinados virus, (Epstein-Barr tipo 1, citomegalovirus y virus del herpes humano), en el fluido crevicular de nios nigerianos con gingivitis ulcerosa necrotizante (1). Las lneas de investigacin ms actuales destacan la posibilidad de que familias de virus como el citome- galovirus humano o el virus de Epstein-Barr tipo 1 puedan estar relacionados con los principales perio- dontopatgenos subgingivales, contribuyendo de este modo a la etiologa y la evolucin de la perio- dontitis (2). Pudiera ser que la infeccin gingival viral produjera un deterioro de los mecanismos defensivos del husped, favoreciendo as la colonizacin bacte- riana (2). Pasado, presente y futuro de la microbiologa de la periodontitis ESCRIBANO M* MATESANZ P* BASCONES A** RESUMEN Es bien sabido que la periodontitis es una enfermedad de origen infeccioso, pero posee caractersticas propias que hacen difcil su conocimiento etiopatognico, y en consecuencia, su tratamiento. Numerosos avances relacionados con el estudio microbiolgico de la placa bacteriana se estn llevando a cabo en los ltimos aos, con el objetivo de optimizar los recur- sos teraputicos y ofrecer a los pacientes una atencin clnica predecible basada en la evi- dencia cientfica. El objetivo de este artculo es el de revisar la literatura actual y hacer nfa- sis en los nuevos conceptos microbiolgicos que determinarn el futuro de las investigacio- nes acerca del diagnstico y tratamiento de la periodontitis. PALABRAS CLAVE Biofilm, bacterias periodontopatgenas, diagnstico periodontal. Aceptado para publicacin: Abril 2005 * Odontlogo. Alumno de Doctorado. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense (UCM). ** Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia. Facultad de Odontologa UCM. Escribano M, Matesanz P, Bascones A. Pasado, presente y futuro de la microbiologa de la periodontitis. Av Periodon Implantol. 2005; 17, 2: 79-87. 80/AVANCES EN PERIODONCIA En cualquier caso, para explicar la etiopatogenia de la periodontitis no se debe prestar atencin exclusiva- mente a las bacterias. De hecho, stas son las encar- gadas de estimular la respuesta del husped, de la que se derivan las alteraciones tisulares que definen las lesiones tpicas de la periodontitis, y no las bacte- rias per se (3). Algunas bacterias se ha demostrado que son capaces de colonizar los tejidos, como por ejemplo Actinobacillus actynomicetemcomitans o Porphyromonas gingivalis (4); estas bacterias invaden las clulas epiteliales y endoteliales. Sin embargo, sus principales efectos deletreos sobre los tejidos del husped no derivan exclusivamente de este aconteci- miento, sino de la respuesta inflamatoria e inmunol- gica que son capaces de estimular. La respuesta del husped a las bacterias comprende la participacin de factores celulares y humorales del sistema inmune, que interaccionan para eliminar las bacterias del hospedador y acaban daando a la vez los tejidos. Por otra parte, cabe destacar la influencia de factores ambientales (tabaco, estrs, etc.) y sistmicos (enfer- medades sistmicas y sndromes congnitos) que actan modulando la respuesta del hospedador, ace- lerando o enlenteciendo con ello la progresin de la enfermedad (5). Puede decirse por tanto que las bacterias son condi- cin necesaria, no suficiente, para que aparezca la periodontitis (3,5). EVOLUCIN DE LAS TEORAS ACERCA DE LA COMPOSICIN DE LA PLACA La bsqueda de los microorganismos causantes de las enfermedades periodontales ha sido motivo de estu- dio durante los ltimos 100 aos. A principios del siglo XX, al tiempo que comenzaban a encontrarse los agentes etiolgicos de otras enfermedades, empez a investigarse cul podra ser la causa de que una parte de la poblacin desarrollara un cuadro clnico tras el cual acababan perdindose los dientes (6). Sin embargo, los resultados no fueron tan reveladores como los de otras localizaciones del organismo y tuvo que continuar la bsqueda. Tras esto, se empez a otorgar un cierto protagonismo a distintos grupos de microorganismos, como a las amebas, las espiroquetas, los estreptococos y las bac- terias fusiformes. Las tcnicas en aquellos tiempos eran limitadas; para la identificacin no se contaba ms que con tcnicas de tincin y ciertos cultivos muy limitados. El desarrollo de las tcnicas ha despertado nuevos planteamientos, aunque hoy en da tambin existen limitaciones para la identificacin. Sin embargo, esta idea inicial acerca del origen bac- teriano de la periodontitis fue poco a poco desapare- ciendo y dio lugar a una segunda corriente de pensa- miento, en la que se crea que el origen estaba en alguna alteracin constitucional o funcional del paciente, y que las bacterias no eran ms que coloni- zadores secundarios de la enfermedad (6). Las distintas teoras se han ido sucediendo a lo largo del pasado siglo; se retom la idea del origen bacte- riano, pero pensando ms en una placa bacteriana de tipo inespecfico. De acuerdo a esta corriente de pen- samiento, la mera presencia de bacterias bajo la enca, independientemente de su naturaleza, actuara como factor irritante, originando la inflamacin de los tejidos. El primer estudio que demuestra que la presencia de placa es el requisito imprescindible y desencadenan- te para la aparicin de las alteraciones periodontales, (en concreto de la gingivitis), es el de Le y Theilade de los aos 60 (7). Este estudio supone la confirma- cin de las teoras hasta entonces sospechadas acer- ca de la importancia de la placa a la hora de desarro- llar gingivitis. Sin embargo, tras este estudio an que- daban muchas cuestiones sin resolver; si se parte de la base que la gingivitis se origina como consecuen- cia de la placa y, tras ella, en ocasiones se desencade- na un cuadro de periodontitis, por qu existen cier- tos individuos que a pesar de tener grandes depsitos de placa no llegan a desarrollar periodontitis? A partir de este momento se comienza a buscar los agentes que en cada caso pueden estar causando la enfermedad. De esta poca son los estudios de Newman (1976), Tanner (1979) o Slots (1977), en los que se toman muestras en localizaciones enfermas y se consigue llegar a la conclusin de que la microbio- ta de dichas localizaciones es distinta de la de indivi- duos sanos e, incluso, de la de los mismos individuos pero en otras localizaciones (8-10). A estos estudios se aade el buen resultado del trata- miento cuando se asocian antibiticos, lo cual acaba por confirmar la participacin de microorganismos especficos en la etiologa de las diferentes enferme- dades periodontales. CONCEPTOS ACTUALES Concepto de biofilm El concepto de placa dental entendida como biofilm Volumen 17 - N 2 - Agosto 2005 AVANCES EN PERIODONCIA/81 Escribano M, Matesanz P, Bascones A Pasado, presente y futuro de la microbiologa de la periodontitis ha sido revisado recientemente. De acuerdo con este concepto, las bacterias no se disponen de forma arbi- traria y aislada dentro de la propia placa, sino que ocupan un lugar y una funcin determinada y espec- fica en la estructura del biofilm (11). Los biofilms estn formados por una o ms comunida- des de microorganismos, embebidos en un glicoclix, unidos a una superficie slida. La razn por la que existen los biofilms en la naturaleza es que permiten a los microorganismos unirse y multiplicarse sobre dis- tintas superficies. Adems, las bacterias que forman parte de un biofilm (ssiles) disfrutan de un gran nmero de ventajas en comparacin con las bacterias aisladas (plantnicas) (12). La mayor ventaja que ofrece el biofilm a las bacterias ssiles es la de proteccin frente a microorganismos competidores, frente a sustancias potencialmente txi- cas del medio procedentes del sistema defensivo del hospedador y frente a sustancias antibiticas. Adems, el biofilm facilita la captacin de nutrientes, la alimen- tacin cruzada (una especie provee a otra de nutrien- tes), la eliminacin de productos metablicos poten- cialmente dainos y el desarrollo de un ambiente con las condiciones fisicoqumicas apropiadas para el desarrollo de los microorganismos que lo forman (13). El estudio de los biofilms es tcnicamente muy difcil, en parte por su naturaleza microscpica y en parte por la complejidad de las relaciones interbacterianas que tienen lugar en el ecosistema propio del biofilm (13). La propia estructura del biofilm hace que tenga una serie de caractersticas que van a condicionar su com- portamiento. Las ms importantes, segn Costerton y cols. (2003), hacen referencia a la heterogeneidad fisiolgica, a los distintos fenotipos encontrados entre bacterias ssiles y plantnicas, a las seales emitidas dentro del biofilm, donde destaca el concepto de quo- rum sensing, y a la capacidad adaptativa de las bacte- rias que se organizan de forma altamente especfica para lograr un equilibrio entre la necesidad de maxi- mizar el rea de superficie para el intercambio de nutrientes y la cohesin que lo permita permanecer unido a la superficie (14). En los ltimos aos, se han dado importantes avances en cuanto al conocimiento de la organizacin de los biofilms y de los modos en los que se establece la comunicacin interbacteriana que hace que sean estructuras organizativamente muy complejas. El fenmeno de quorum sensing y su importancia dentro del desarrollo de los biofilms bacterianos fue descri- to por primera vez por Cooper y cols. en 1995. Algunas de las funciones de los biofilms dependen de la habilidad de las bacterias para comunicarse entre ellas. Con quorum sensing se hace referencia a la regu- lacin de la expresin de determinados genes a travs de la acumulacin de compuestos sealizadores que median la comunicacin intercelular. El quorum sen- sing depende de la densidad celular. Cuando la densi- dad celular de un biofilm es baja, los compuestos sealizadores se producen en pequeas cantidades, si bien, la autoinduccin hace que se incrementen estos niveles a medida que la densidad celular tambin aumenta. Una vez que estos compuestos alcanzan un nivel umbral (densidad celular de quorum) comienza la activacin de la expresin gentica. El fenmeno de quorum sensing da al biofilm propiedades distintivas, adems de influir en la estructura de la comunidad bacteriana favoreciendo el crecimiento de bacterias beneficiosas para el biofilm e impidiendo el desarro- llo de especies competidoras (13). Los biofilms que colonizan la cavidad oral son unos de los ms complejos biofilms que existen en la naturale- za. Esta complejidad se debe en gran medida a la composicin de las distintas superficies, que determi- nan la existencia de cuatro nichos orales diferentes (15): mucosa masticatoria, dorso lingual, saliva y superficies duras, en donde se incluyen las superfi- cies dentarias y las de materiales de restauracin. Las bacterias asociadas a la periodontitis residen tanto en biofilms que se encuentran por encima como por debajo del margen gingival. El biofilm supragin- gival est unido a la superficie dentaria y est forma- do predominantemente por Actinomyces. Sin embar- go, la naturaleza del biofilm subgingival es ms com- plicada, ya que existen dos biofilms diferentes, uno asociado a la superficie radicular y otro en ntima rela- cin con la superficie epitelial de la pared blanda de la bolsa. Este ltimo contiene, predominantemente, espiroquetas y especies gram negativas (P. gingivalis, Treponema denticola, etc). Entre estos dos biofilms existe una zona de baja densidad celular compuesta por bacterias dbilmente unidas que parecen estar en estado plantnico (4,13). Al hablar de la periodontitis como enfermedad infec- ciosa se parte de la premisa de que para darse, debe darse la presencia y multiplicacin de organismos en el cuerpo (5). Hoy se sabe que para que aparezca esta infeccin, es necesario que intervengan una serie de bacterias, que se acumulan y producen factores de virulencia, por medio de los cuales van daando los tejidos. El conjunto de las enfermedades periodonta- les est causado por microorganismos que se asocian y colonizan la superficie dentaria o el interior del surco periodontal (13), desde donde origina la enfer- medad. Dichas asociaciones no se establecen al azar, sino de manera especfica y ordenada de acuerdo a unos cdigos de color o clusters, que marcan la pato- genicidad de la asociacin. 82/AVANCES EN PERIODONCIA De entre todas las bacterias que forman el biofilm bacteriano existen tres que tienen una relevancia especial en el inicio y la progresin de la enferme- dad, son Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg) y Tannerella forsythen- sis (Tf) (16). El origen de estas especies es exgeno; no forman parte de la flora habitual y el tratamiento debe tener como objetivo su eliminacin total (17). La presencia de estas bacterias puede determinarse inicialmente por medio del cultivo, que ha sido la tc- nica de eleccin durante muchos aos. Sin embargo, el desarrollo de la ciencia y la tecnologa permite completar el diagnstico con otras tcnicas que sir- ven para confirmar, como por ejemplo la PCR. A pesar de la dificultad para analizar la composicin del biofilm bacteriano en individuos sanos frente a individuos con periodontitis, es posible establecer qu bacterias forman parte de lo que podran deno- minarse periodontopatgenos por su participacin en la aparicin de la enfermedad periodontal. De entre todas las especies bacterianas, la que pare- ce predominar tanto en individuos sanos como enfer- mos es Actinomyces, tanto en la placa supragingival, como en la subgingival. Las bacterias causantes de la enfermedad periodon- tal pueden clasificarse en grupos, en funcin de las asociaciones que entre ellas se establecen a la hora de colonizar el surco periodontal (13): Amarillo: bacterias del gnero Streptococcus. Verde: Capnocytophaga spp,A. actinomicetemcomitans serotipo a, E. corrodens y Campylobacter concisus. Prpura: Actinomyces odontoliticus,Veillonella parvula. Azul: Actinomyces spp. Naranja: Campylobacter gracilis, Campylobacter rec- tus, Eubacterium nodatum, Campylobacter showae, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium periodonti- cum, Peptostreptococcus micros, Prevotella interme- dia, Prevotella nigrescens y Streptococcus constellatus. Rojo: T. forsythensis, T. denticola y P .gingivalis. Bacterias que no pertenecen a ningn cluster, como es el caso de A. actinomycetemcomitans serotipo b. Las diferencias principales entre salud y enfermedad se basan en el predominio de los clusters rojo y naranja, que, por otro lado, son a su vez mucho ms prevalentes en la placa subgingival que en la placa supragingival. En cualquier caso, estos datos no pueden tomarse como definitivos; la dificultad de los estudios para determinar con seguridad qu bacterias forman el biofilm pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo ms investigaciones al respecto. Es importante determinar la composicin de los biofilms en cada persona de forma individual, ya que esto puede aca- rrear grandes diferencias a la hora de plantear el tra- tamiento. Se ha escrito mucho acerca de la etiologa bacteriana de la periodontitis y hoy en da se acepta que son muchas bacterias, y no una sola, las implicadas en la aparicin de la enfermedad. Alrededor de 500 bacte- rias distintas pueden colonizar el nicho subgingival, y sin embargo a da de hoy se estima que alrededor de 300 todava estn sin identificar (4). Las diferencias en la composicin del biofilm de indi- viduos sanos e individuos con periodontitis es una idea que parte de los aos 70 y sin embargo an per- manece vigente (8-10) . Estudios actuales demuestran la existencia de ciertas bacterias periodontopatge- nas ntimamente relacionadas con la etiologa de este cuadro, que en raras ocasiones pueden ponerse de manifiesto en individuos sanos. Es el caso por ejem- plo de P. gingivalis o T. forsythensis. A pesar de que hoy se trabaja con la idea de que pue- dan existir una serie de individuos que pueden ser portadores de determinadas bacterias altamente rela- cionadas con la periodontitis sin llegar nunca a desa- rrollar la enfermedad (estado de portador sano), los estudios demuestran que las bacterias del cluster rojo se localizan principalmente en individuos con la enfermedad activa (17). En cuanto a la presencia de estas mismas bacterias en relacin con la edad, la mayora de estudios reflejan que no existen diferencias estadsticamente significa- tivas entre la prevalencia de P. gingivalis y T. forsythen- sis en distintos grupos de edad siempre y cuando todos presenten en el momento de la toma de mues- tras periodontitis en estado activo (17). Otra lnea de investigacin abierta en la actualidad tiene que ver con la naturaleza de las bacterias que forman el biofilm en individuos de distintas partes del mundo. Se han llevado a cabo estudios analizando este hecho y se ha visto que los resultados acerca de la composicin del biofilm de los individuos de una localizacin geogrfica no son extrapolables a otras localizaciones (16,18). Por citar un ejemplo, en un estudio llevado a cabo en Brasil, Chile, Suecia y E.E.U.U. en 2004, se vio que es ms fcil encontrar T. denticola en los individuos brasileos y T. forsythensis y P. gingivalis en los chilenos. Aunque el estudio tiene sus limitaciones, las conclusiones que propone coinci- Volumen 17 - N 2 - Agosto 2005 AVANCES EN PERIODONCIA/83 Escribano M, Matesanz P, Bascones A Pasado, presente y futuro de la microbiologa de la periodontitis den con las de otros estudios similares, ponindose as de manifiesto que las proporciones en las que apa- recen las bacterias en las muestras de placa subgin- gival en individuos con periodontitis crnica varan segn la localizacin geogrfica (18). Hoy en da se est investigando tambin la posibili- dad de que la periodontitis pueda tener efectos a dis- tancia y generar efectos indeseados en otras partes del organismo. La evidencia cientfica ha puesto de manifiesto una relacin entre la enfermedad perio- dontal y determinadas enfermedades sistmicas de carcter cardiovascular, pulmonar y endocrino (dia- betes mellitus) as como con alteraciones en la gesta- cin. Dada la gravedad de estos procesos y aun a falta de estudios que cuantifiquen la asociacin entre estas patologas, se corrobora la importancia de establecer un temprano y adecuado tratamiento de la enferme- dad periodontal, para reducir no slo la morbilidad de la infeccin a nivel local, sino para actuar, indirec- tamente, sobre la salud general (19-27). TRANSMISIN DEL AGENTE ETIOLGICO Cabe la posibilidad de que la periodontitis, como enfermedad infecciosa que es, pueda transmitirse entre sujetos, como ocurre con la gripe, la mononu- cleosis, o cualquier infeccin en la que el agente etio- lgico pueda colonizar un nuevo individuo a partir de otro previamente infectado. El plantear las enfermedades odontognicas como enfermedades infecciosas suscita de inmediato una pregunta: cabe la posibilidad de que estas infeccio- nes se transmitan entre individuos? A la vista de las investigaciones que se llevaron a cabo en la pasada dcada, la respuesta a esta pregunta parece ser afir- mativa; la transmisin de bacterias entre parejas, padres e hijos, hermanos e incluso entre humanos y animales parece ser posible (28-31). El origen de la transmisin de patgenos reside en la saliva. Es posible constatar la presencia de patgenos periodontales en la saliva de pacientes con periodon- titis, de manera que es posible que sta acte de veh- culo de transmisin y traslade las bacterias desde el individuo portador a su pareja. El anlisis del DNA de las bacterias aisladas de la boca de un paciente, ha hecho posible observar si las bacterias provienen de una misma cepa o de capas distintas. En un estudio llevado a cabo a principios de los 90 se demostr que, las parejas de algunos individuos por- tadores de P. gingivalis poseen asimismo esta bacteria en su placa bacteriana. Por otra parte, al estudiar el DNA de P. gingivalis en ambas partes de la pareja, se ha visto que el DNA de las bacterias de un porcentaje elevado de pacientes con periodontitis resulta prcti- camente indistinguible del de sus respectivos cnyu- ges (28). Lo que por el momento se desconoce es el alcance clnico real de la transmisin de patgenos, ya que en ocasiones, a pesar de poseer el agente infectante, las parejas de los pacientes con periodon- titis no desarrollan la enfermedad. Esto puede ser atribuido a la respuesta del husped, a sus mecanis- mos de defensa frente a las bacterias, aunque pudie- ra ser que en realidad se debiera a una menor capa- cidad infectante de las bacterias (32). La transmisin de microorganismos se ha estudiado tambin entre hermanos y entre padres e hijos, y en estos casos tambin parece ser posible. Los estudios demuestran una cierta correlacin en el estado perio- dontal de los individuos de una familia. De hecho, se ha valorado que la llegada de determinados microor- ganismos, como es el caso de A. actinomycetemcomi- tans, que determina la aparicin de formas agresivas de periodontitis en individuos de corta edad, se pro- duzca por el contacto con un padre previamente infectado en algn momento durante la infancia (30). Existen adems estudios que buscan la posible trans- misin de patgenos entre distintas especies, a pro- psito de lo cual existe un caso publicado en 1988, en el que se describe la posibilidad de que los perros acten como vectores de la infeccin. sta es la con- clusin a la que se lleg tras la observacin de un nio que posea la misma cepa de A. actimomycetemcomi- tans que su perro. Por otra parte, otro perro de la misma camada y su dueo, (otro nio), que vivan en otra parte del pas, tenan el mismo clon (31). Con estos estudios queda demostrada la posibilidad de que determinadas bacterias que no suelen encon- trarse en la boca de individuos sanos, pueden coloni- zar los nichos orales de otros pacientes a travs de la saliva de individuos portadores. A pesar de esta trans- misin, la aparicin de la enfermedad estar determi- nada no slo por la presencia de las bacterias, sino por la susceptibilidad individual de cada individuo, como posteriormente se comentar. A pesar de todo, queda la duda de si la presencia mantenida de deter- minadas bacterias pudiera ser capaz de vencer a los propios mecanismos defensivos del hospedador y originar la enfermedad, a pesar de no ser un indivi- duo originalmente susceptible. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Aunque en los tiempos que corren parece estar clara 84/AVANCES EN PERIODONCIA la etiologa infecciosa de las enfermedades periodon- tales, siguen hacindose grandes avances en las tc- nicas diagnsticas y en las consideraciones teraputi- cas de esta enfermedad. Los avances de la ciencia hacen cada da ms posible el reconocimiento de esta patologa, as como de sus agentes causales, pudin- dose de este modo abordar el tratamiento de un modo ms individualizado, especfico para el paciente en cuestin, y no de forma general y exclusivamente emprica, como se haca antes. Las tcnicas empleadas hoy para el diagnstico microbiolgico permiten acotar cada vez ms las bac- terias implicadas en cada caso de periodontitis, sin embargo, todava no se conoce la manera en que cada una de ellas interactan con el hospedador para dar paso a la enfermedad y, al mismo tiempo, todava hoy existen especies bacterianas que no pueden ser diag- nosticadas por los mtodos de rutina. Aunque el diagnstico clnico y radiolgico han sido durante mucho tiempo las tcnicas rutinarias para plantear el manejo de los pacientes con periodontitis, la posibilidad de que los tejidos periodontales estn colonizados por bacterias de origen exgeno cambia mucho el plan de tratamiento, ya que introduce la necesidad de combinar el tratamiento convencional con el tratamiento antibitico, lo cual hace necesaria la incorporacin de las tcnicas de diagnstico micro- biolgico para as saber a qu especies bacterianas vamos a enfrentarnos (33). Con la idea de reflejar la evidencia cientfica que existe actualmente acerca de la utilidad del diagns- tico microbiolgico para poder enfocar ms adecua- damente el tratamiento de los pacientes periodonta- les, se llev a cabo una revisin sistemtica en el ao 2003, en la que se analizaron todos los estudios al res- pecto realizados hasta la fecha (34). En esta revisin se llega a la conclusin de que el adecuado diagns- tico microbiolgico reduce el nmero de periodonti- tis refractarias al tratamiento y, por otro lado, reduce el nmero de tratamientos quirrgicos, ya que si se com- bina adecuadamente el tratamiento antibitico con el raspado y alisado radicular en los casos pertinentes, desaparece la necesidad de intervenir quirrgica- mente al paciente para detener el avance de su enfer- medad periodontal (34). Puede decirse que el ptimo diagnstico se consigue realizando, adems de las pruebas de rutina, el diag- nstico microbiolgico, y ste va a ser crucial para enfocar adecuadamente el plan de tratamiento (34). Son varios los mtodos desarrollados para el diag- nstico microbiolgico en los ltimos tiempos. Sin embargo, el objetivo perseguido por ellos puede variar en algunos casos, ya que en ocasiones se emplean exclusivamente con finalidad investigadora mientras que, en otros casos, han sido modificados y adaptados a las necesidades clnicas (35): Cultivo bacteriano A pesar del avance del resto de tcnicas, el cultivo sigue siendo el mtodo de referencia (gold standard) para el diagnstico microbiolgico, ya que sirve para determinar la presencia de las diferentes especies bacterianas, as como para valorar las susceptibilida- des de stas a los distintos antibiticos (32). Por otra parte, esta tcnica permite estimar el nmero total de bacterias aisladas. Como aspectos negativos cabe destacar la dificultad para mantener la viabilidad de las bacterias tras la toma de muestras, sin la cual se hace imposible el cul- tivo. Adems, existen bacterias ntimamente relacio- nadas con la etiologa de la periodontitis que no son cultivables y, por tanto, no detectables por medio de esta tcnica, como T. denticola y T. forsythensis. Mtodos de diagnstico inmunolgico Dentro de este grupo pueden destacarse varias tcni- cas como la inmunofluorescencia directa, la inmuno- fluorescencia indirecta, la citometra del flujo, la aglu- tinacin por ltex, y el test de E.L.I.S.A (enzyme-lin- ked immunoabsorbent assay). Todas estas tcnicas nos sirven tanto para establecer la naturaleza de las bacterias que forman el biofilm como para calcular los porcentajes en que estn pre- sentes, adems cuentan con una sensibilidad y espe- cificidad ligeramente superior a las del cultivo (35). Sin embargo, a diferencia de la anterior, no sirven para evaluar las susceptibilidades bacterianas. Mtodos de deteccin enzimtica La reaccin BANA hace posible el diagnstico de cier- tas especies bacterianas (T .forsythensis, P. gingivalis, Capnocytophaga y T. denticola), capaces de producir enzimas trpsicas como factor de virulencia (36). Una reaccin BANA positiva pone de manifiesto la presen- cia de cualquiera de estas cuatro especies bacteria- nas de una manera rpida y sencilla. Sin embargo, la baja especificidad y sensibilidad de estas tcnicas es posible que las retire pronto del mercado. Tcnicas de biologa molecular Los principios de estas tcnicas se basan en el anlisis Volumen 17 - N 2 - Agosto 2005 AVANCES EN PERIODONCIA/85 Escribano M, Matesanz P, Bascones A Pasado, presente y futuro de la microbiologa de la periodontitis del DNA o el RNA. Se asla la cadena de DNA de una muestra de placa y se amplifica. Tras su extraccin y purificacin, pueden emplearse diferentes tcnicas para su identificacin (sondas, checkerboard DNA- DNA, PCR), para lo cual es necesario identificar la especie bacteriana que posee el DNA aislado. Dentro de estas tcnicas, la ms importante es la PCR, que permite amplificar las cadenas de DNA. Para ello, lo primero es aislar el DNA de la muestra y posterior- mente aplicarle calor para separar ambas cadenas. Tras esto, utilizando DNA polimerasa y un primer o una secuencia conocida de nucletidos, la muestra es amplificada y posteriormente visualizada. Esta tcnica tiene como aspecto positivo la elevada especificidad, sin embargo tienen como inconveniente la facilidad con la que puede contaminarse el proceso. Sirve para el diagnstico de las principales bacterias periodontopatgenas, sin embargo, presenta limitacio- nes a la hora de cuantificar las cantidades en que se presentan cada una de ellas en las muestras recogidas. Esta limitacin reduce su aplicacin como mtodo de diagnstico convencional y ha puesto de manifiesto la necesidad de disear nuevas tcnicas que permitan solucionar estos aspectos. Con la finalidad de reducir estos inconvenientes fue diseada la PCR cuantitativa, que sirve como tcnica complementaria al cultivo, el cual, por otra parte, sigue siendo la tcnica de eleccin para la prctica clnica habitual (35). RELEVANCIA CLNICA DEL BIOFILM EN EL ENFOQUE TERAPUTICO La importancia clnica de los biofilms orales surge ante la bsqueda de una terapia eficaz que permita erradi- car aquellas bacterias periodontopatgenas que son responsables de la prdida de insercin y, por tanto, modificar la estructura de este biofilm para evitar la recolonizacin por parte de estos patgenos. Pero este hecho est muy lejos de ser un objetivo sencillo de alcanzar. Autores como Stoodley y cols. defienden que los biofilms microbianos constituyen la estrategia vital defensiva ms eficaz adoptada por clulas procariotas, que les permite hacer frente a innumerables condicio- nes hostiles del medio, y ms concretamente, a sustan- cias potencialmente letales como los antibiticos, lo que dificulta enormemente su tratamiento (12). sta es la causa por la que se estn llevando a cabo numero- sos estudios, no slo referentes a microbiologa oral, para evaluar y mejorar el efecto antibitico en bacte- rias pertenecientes a la estructura de un biofilm (37). Segn Costerton y cols., la resistencia que poseen las bacterias que forman parte de un biofilm con respecto a la que poseen las bacterias plantnicas se estima entre 1000 y 1500 veces superior. Esto hace que queden invalidados los estudios sobre susceptibilidad antimi- crobiana que se llevan a cabo sobre bacterias aisladas, y abre, por tanto, una nueva lnea de investigacin (14). Los mecanismos por los que las bacterias ssiles son ms resistentes a los antimicrobianos que las plant- nicas son muy numerosos (4). Adems, estos mecanis- mos difieren no slo entre distintas especies, sino ante distintos antimicrobianos y entre los distintos hbitat en los que se desarrolla el biofilm (13). Uno de los ms importantes mecanismos de resistencia parece ser la baja tasa de crecimiento que tienen las bacterias den- tro del biofilm, que las hace menos susceptibles a muchos, aunque no a todos los antibiticos (38). Adems, la resistencia de las bacterias a los antibiti- cos est afectada por su estado nutricional, la tasa de crecimiento, la temperatura, el pH y la exposicin pre- via a dosis subletales del agente antibitico. Cual- quier variacin de estos parmetros puede modificar la respuesta a los antibiticos de las bacterias del bio- film. Adems, las bacterias del biofilm estn embebi- das en una matriz que, aunque no acta de barrera propiamente dicha, retarda la difusin del agente anti- microbiano. A todos estos mecanismos, hay que sumar el potencial de las enzimas que segregan las bacte- rias al espacio extracelular, como las -lactamasas, formaldehdo deshidrogenasa, etc., que suponen la ineficacia de determinados antibiticos (13). Todos estos procesos no explican totalmente la resis- tencia de las bacterias del biofilm a los antimicrobia- nos. Las ltimas investigaciones al respecto proponen la idea de que existan subpoblaciones de bacterias sper-resistentes, que poseeran elevados niveles de resistencia antibitica (13). Puesto que la eliminacin completa del biofilm slo puede hacerse con terapia mecnica (control mec- nico de placa supragingival, raspado y alisado radi- cular y ciruga periodontal) y la duracin en el tiem- po de esta ausencia de biofilm es muy limitada (apenas unas horas), se han estudiado diferentes combinaciones teraputicas con el fin de mejorar su potencial y mantener en el tiempo la condicin de salud gingival. La terapia mecnica practicada de forma aislada obligara al biofilm a estructurarse de nuevo pero bajo condiciones ambientales diferentes (debido a la mejora de los parmetros clnicos de inflamacin). Si a esta forma teraputica se le suma el efecto microbicida de la terapia antibitica es de esperar que los resultados teraputicos sean sustan- cialmente ms favorables, puesto que se modificara no slo la situacin cuantitativa sino tambin cualita- tiva del biofilm. Esta lnea de tratamiento es la que se lleva a cabo en los casos de periodontitis refractarias, periodontitis agresivas y periodontitis asociadas a 86/AVANCES EN PERIODONCIA desrdenes sistmicos, donde se administra terapia antibitica de forma coadyuvante a la terapia mec- nica (15). sta es la causa de que hayan aparecido en los lti- mos aos numerosas investigaciones acerca de cmo afecta la teraputica mecnica periodontal a la composicin cualitativa del biofilm, puesto que slo algunas bacterias estn fuertemente asociadas con la prdida de insercin periodontal, y es su erradi- cacin el objetivo final del tratamiento y manteni- miento periodontal. Existe evidencia suficiente que soporte que la remocin repetida de la placa supra- gingival afecta al biofilm subgingival de forma cuan- titativa y cualitativa, a la vez que reduce los signos clnicos de inflamacin (11,39). En un estudio de revisin elaborado por Haffajee y cols. en 2003, se pone de manifiesto como los niveles de T. forsythen- sis y P. gingivalis se reducen en todas las modalida- des de tratamiento comparadas (raspado y alisado radicular, terapia antibitica con metronidazol, tar- trectoma supragingival y terapia combinada), aun- que su descenso ms significativo se produce cuan- do se asocian la terapia mecnica y la farmacolgi- ca. Este hecho indica que el enfoque teraputico que se debe llevar a cabo contra el biofilm de la placa bacteriana tiene que estar compuesto por una tera- putica de remocin mecnica, y en los casos en los que la flora subgingival posea periodontopatge- nos, fundamentalmente del cluster rojo y A. acti- nomycetemcomitans, una terapia antibitica de apoyo. Si bien, generalmente el estado periodontal mejora con este tipo de terapias, todava es un tema contro- vertido el porqu algunos individuos, o determinadas localizaciones, no responden adecuadamente a la administracin de antibiticos junto a la terapia perio- dontal convencional. CONCLUSIONES Es en este punto donde surgen las nuevas lneas de investigacin sobre la resistencia bacteriana dentro de los biofilms, la patogenicidad propia de las bac- terias conocidas, y las que todava quedan por cono- cer, y la susceptibilidad propia del paciente para producir una respuesta inflamatoria efectiva contra los patgenos periodontales. Cabe, pues, esperar que en los prximos aos surjan avances tanto en las tcnicas diagnsticas como teraputicas que nos permitan tratar de forma favorable e individualizada a cada uno de nuestros pacientes periodontales, incluso aqullos que, a da de hoy, suponen un reto teraputico. ABSTRACT It is well known in our days that periodontitis can be considered as an infectious disease with certain featu- res in common with other diseases, but with some other features that make it different and unique, what makes it difficult to reach a good knowledge of its etio- pathogenesis and, in consequence, of its treatment. Many advances in relation to the composition of the dental plaque have been done in the last years, with the aim of improving the treatments and being able to offer our patients a good clinical attention based on scientific evidence. The aim of this article is to review the literature and make emphasis on the new micro- biological concepts which will give place to the future investigations about the diagnose and treatment of the periodontitis. KEY WORDS Biofilm, periodontopathogen bacteria, periodontal diagnose. BIBLIOGRAFA 1. Contreras A, Slots J. Herpesviruses in human periodontal disease. J Periodontal Res 2000; 35: 3-16. 2. 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