Hospital I.V.S.S. Dr.

Jess Garca Coello

Judibana
Etapas de la Fluidoterapia
(Hidratacin !arenteral"
Dr. #lirio #rca$a
!ediatra
Judibana %&'&
Etapas de la Fluidoterapia
En vista de la diversidad de mtodos utilizados para realizar la
rehidratacin parenteral en Venezuela y en el mundo, la Sociedad Venezolana
de Puericultura y Pediatra (SVPP) decidi realizar el Se(undo Consenso
sobre En)er*edad Diarreica #(uda en !ediatra en el cual se decidi
unificar criterios, en cuanto a la forma de realizar la hidratacin parenteral,
para que todos los pediatras de Venezuela halemos el mismo idioma en lo
que a esta materia se refiere! Estas pautas fueron pulicadas en la revista de
la SVPP Volumen "#, Suplemento $o! % en Septiemre de este a&o #''(! )
continuacin halaremos de estas pautas!
Este esquema de hidratacin est* diri+ido para aquellos servicios que
tienen ,nidades de -ehidratacin oral y que en un momento dado necesitan
utilizar la va parenteral! .omo nosotros no tenemos ,nidad de -ehidratacin
oral lo que hacemos es una adaptacin a este sistema que mas tarde
halaremos!
/a 0idratacin Parenteral se divide en # fases1
#. Fase de E+pansin, que es una fase de emer+encia o
estailizacin, si e2iste insuficiencia circulatoria o Shoc3
0ipovolmico!
-. Fase de .eposicin, en la cual se repone el dficit, se
suministran las necesidades diarias del mantenimiento de
lquidos y electrolitos, adem*s de las prdidas
concurrentes!

#. Fase de E+pansin,
4odo paciente pedi*trico que presente si+nos de deshidratacin, asociados
con si+nos de hipoperfusin, tales como retardo del llenado capilar, si+no del
plie+ue positivo, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia,
respiracin acidtica y ausencia de orina en las ultimas % horas, a5n en
presencia de tensin arterial normal, dee procederse a una r*pida reposicin
del volumen intravascular!
Es *sico entender que el Shoc3 0ipovolmico no es sinnimo de
hipotensin! ) medida que la volemia disminuye, la resistencia vascular
aumenta y esto permite conservar la tensin arterial en un nivel normal,
aunque la perdida de la /ole*ia sea hasta de un %' 6 (S0oc1
Co*pensado"!
Si continua la perdida de volemia sin un reemplazo adecuado y oportuno,
disminuye la tensin arterial y hay un deterioro r*pido y pro+resivo por hipo2ia
tisular e isquemia, esto desencadena una cascada de eventos que conduce a
)alla *ultior(2nica $ *uerte! Esta fase se conoce como S0oc1
Desco*pensado!
/a Fase de E+pansin (E*er(encia o Estabili3acin de la /ole*ia", es
similar para la deshidratacin moderada o +rave!
El volumen de lquidos a utilizar es de %& *l41( (#76 de la volemia)!
/a volemia normal es i+ual a 5& *l46( de peso!
Este volumen (%&*l41(" se puede repetir cada 8' a 87 minutos hasta
reestalecer la perfusin san+unea, lo cual se manifiesta con me9ora del
estado de conciencia, presencia de diuresis! : normalizacin de las variales
hemodin*micas del paciente!
El Volumen m*2imo a utilizar, en esta fase, es de ;' a <' ml=3+ en una hora!
Si lue+o de este tiempo no se oserva me9ora, deen considerarse otros
dia+nsticos asociados (insuficiencia cardiaca, sepsis o insuficiencia renal) y
pasar al paciente a la ,nidad de .uidados >ntensivos (,.>) para realizar un
monitoreo hemodin*mica invasivo y administrar tratamiento a ase
inotrpicos, vasodilatadores o vasopresores en infusin continua!

/as soluciones que se recomiendan usar, en pacientes deshidratados o con
shoc3 hipovolmico, son las soluciones cristaloides isotnicas con el plasma
como la solucin de -in+er /actato y la solucin ?isiol+ica al '!(6!
Se acepta que en aquellos pacientes que ameriten una tercera o cuarta
e2pansin a #'ml=3+, estas deen realizarse, en lo posile, con coloides como
la #lbu*ina Hu*ana al 789 ya que deida a su mayor permanencia en el
medio intravascular (8# a 8% horas) en comparacin con las soluciones
cristaloides (%7 minutos) determina una mayor e2pansin del volumen
intravascular mas efectiva y duradera con disminucin de la formacin de
edema intersticial!
,na vez restituida la volemia y superada la insuficiencia circulatoria pasamos
a la se+unda fase (?ase de -eposicin)!
-. Fase de .eposicin,
En esta fase, como di9imos anteriormente, se va a corre+ir el dficit que
tiene el paciente m*s el aporte de lquidos y electrolitos de mantenimiento m*s
las perdidas concurrentes!
Para estalecer el esquema de hidratacin que vamos a utilizar en esta fase,
lo primero que vamos a estalecer es1

'. Establecer los c2lculos del d:)icit de l;uidos $ de electrolitos ;ue
presenta el paciente pedi2trico des0idratado,
El mtodo mas preciso para estalecer el dficit de lquidos se asa en el
conocimiento del peso previo a la enfermedad1
D:)icit Hdrico @ peso previo (3+s) A peso actual (3+s)
8 de des0idratacin @ peso previo (3+s) A peso actual (3+s)
peso previo (3+s)
En la mayora de los casos, se desconoce el peso previo a la enfermedad, en
estos casos deemos estimar el porcenta9e de deshidratacin en ase a los
hallaz+os clnicos de deshidratacin!
D:)icit Hdrico (*l", 6 de deshidratacin 2 peso actual (3+s) 2 8'
%. <ue(o establece*os el d:)icit de Sodio (=a",
El dficit de $a es la cantidad que se pierde del /iquido E2tracelular (/E.)
durante el periodo de deshidratacin! (El $a intracelular (/>.) es insi+nificante
como proporcin del total, por lo que no se toma en cuenta)!
Se calcula en ase a la si+uiente formula1
D:)icit de =a (*E;" @ Bficit 0drico (/t) 2 '!; (/E.) 2 8%7 (concentracin de
$a (mEq=/t) en /E.)
Ctra forma de calcular el dficit de $a es la si+uiente1
D:)icit de electrolitos en casos de des0idratacin
#(ua Sodio !otasio
(*l41(" (*E;41(" (*e;41("
Isonatr:*ica 8'' ml 8' 8'
Hipernatr:*ica 8'' ml 7 %
Hipotnica 8'' ml 8# 8'
En la deshidratacin Hiponatr*ica tamin se calcula el dficit de $a en
e2ceso, de acuerdo a la si+uiente formula1
D:)icit de =a (en E+ceso" @ $a ideal (8D7 mEq) A $a actual 2 '!; (/E.) 2
peso (3+s)
> 8''
/as prdidas concurrentes por diarrea, en caso de ser importantes, se
calculan y se reemplazan cada % a ; horas estimando un volumen apro2imado
de 8' ml=3+ por cada evacuacin! El tipo de solucin indicada para el
reemplazo depender* de la composicin electroltica del lquido perdido1
$a (mEq=lt) E (mEq=/t .l (mEq=/t)
G2strico #' A <' 7 A #' 8'' A 87'
Diarrea 8' A (' 8' A <' 8' A 88'
=or*al 8' A D' D A 8' 8' A D7
?. Calculo del D:)icit de !otasio (6",
El dficit de E representa la cantidad de E que se pierde del /quido
>ntracelular (/>.) durante el periodo de deshidratacin (el E e2tracelular es
insi+nificante como proporcin del total, por lo que no se toma en cuenta)!
Se calcula en ase a la si+uiente formula1
D:)icit de 6 (mEq) @ Bficit 0drico (/t) 2 '!% (/>.) 2 87' (concentracin de E
(mEq=/t) en />.)
@. Seleccin de la solucin para el *anteni*iento 0drico,
/as soluciones hipotnicas de cloruro de sodio en de2trosa al 76 ('!D'6,
'!%76), por lo +eneral, cumplen con las cantidades adecuadas para suplir las
necesidades de mantenimiento de a+ua y electrolitos, tanto en la
deshidratacin isonatrmica como hiponatrmica! En caso de deshidratacin
hipernatrmica, la solucin de mantenimiento que me9or se adapta a los
requerimientos es la solucin de cloruro de sodio al '!##6 en de2trosa al 76!
Fas adelante veremos como se hacen los c*lculos para esco+er el tipo de
solucin!
7. Calcular las necesidades basales de l;uidos $ electrolitos para cada
paciente,
Para esto no vamos a valer de la .e(la de Hollida$ASe(ar,
.e(la de Hollida$ASe(ar
!eso corporal =ecesidades de #(ua =ecesidades Electrolticas
Hasta '& 1ilos 8'' ml=3+=da Sodio @ # a D mEq=3+=da
'& a %& 1ilos 8''' ml G 7' ml por !otasio@ # a #!7 mEq=3+=da
.ada 3+ H 8' Cloro @ # mEq=3+=da
B %& 1ilos 87'' ml G #' ml por
.ada 3+ H #'
Para ni&os y ni&as con peso mayor de D' 3+s se su+iere el mtodo que
considera la superficie corporal del paciente para calcular los requerimientos
hdricos y de electrolitos!
C:todo de la Super)icie Corporal
0
#
C 87'' ml=m
#
de S. en #% horas
$a D'I7' mEq= m
#
=#% horas

E #'I%' mEq= m
#
=#% horas
Fuente, Finber(9 < et al, Dater and Electrol$tes in !ediatrics. !0iladelp0ia9 D- Sauanders9 'E5%.
F. Beemos tamin conocer la composicin de las soluciones que
mas frecuentemente vamos a utilizar1
Solucin =a 6 Cl <ac Glucosa Gs*olaridad
?isiol+ica '!(8 87% 87% D'<
-in+er /actato 8D' % 8'( #< #"%
Sol! '!%76 "" "" 7' %D#
Jrs=lt
Sol! '!D'6 78 78 7' D7%
Be2trosa 76 7' #7#
Jrs=lt
)l5mina 8D' 8D'
0umana 7 y #'6 8;' 8;'
Gtras Soluciones,
Kicaronato de $a 761 8 ml @ '!; meq! $a1 7(7 meq=lt! Csmol! @ 88('
.loruro de $a al #'6 (8 ml @ D!% meq de $a)!
.loruro de Potasio (E./)al "!76 (8 ml @ 8 meq) y al 876 (8 ml @ # meq)!
,na vez conocidas estas cosas podemos proceder a realizar la fluidoterapia,
para lo cual vamos a e2poner varios e9emplos1
H. Co*o /a*os a reali3ar la Hidratacin !arenteral.
#. Des0idratacin le/e,
Se trata de lactante con cuadro clnico de # das de evolucin
caracterizado por vmitos de contenido alimentario en no! de D por da G
evac! lquidas en no! de % por da!
!eso !re/io @ 8' E+s !eso al In(reso @ (!7 E+s
Beshidratacin >sonatrmica del 76!
/o primero que tenemos que hacer es calcular el dficit de lquidos que tiene
el paciente a su in+reso al hospital1
D:)icit @ peso inicial A peso al in+reso @ 8' A (!7 @ 7'' ml
<ue(o establece*os el d:)icit de Sodio (=a",
D:)icit de =a I '!7 lt 2 '!; (/E.) 2 8%7 ($a /E.)
@ '!7 2 '!; 2 8%7 @ @? *E; =a o 7& *E; si utilizamos la otra
forma que dice que una deshidratacin >sonatrmica se pierden 7 mEq de $a
por cada 8'' ml de lquidos perdidos!
#(ua =a
D:)icit 7&& *l 7& *e;
/ue+o estimamos el volumen de lquido para el mantenimiento, el cual se hace
mediante la re+la de 0olliday A Se+ar ((!7 3+s 2 8'' ml)1
#(ua =a
Canteni*iento E7& *l ?&
-esumiendo tenemos que este paciente necesita1
#GJ# SGDIG
D:)icit 7&& *l 7& *e;
Canteni*iento E7& *l %5.7 *e;
!erdidas & &
Kotal '.@7& *l H597 *e;
) partir de estos datos calculamos cual es el tipo de solucin ideal para este
paciente de la si+uiente manera1
Solucin ideal 8!%7' IIIIIIIIIII "<,7
8'' IIIIIIIIII L
> @ 7!% meq en 8'' ml (Sol! '!D' 6)
.omo la solucin que m*s se acerca a este contenido de sodio es la solucin
'!D'6 (7!8 meq=8'' ml) esta ser* entonces la solucin ideal!
.omo este paciente no est* hemodinamicamente comprometido lo que se
hace es repartir la cantidad total en D turnos de < horas, es decir, 7'' ml, ev,
cada < horas!
Gotas +LI .antidad en ml=< 2 D@ 7''=#%@ #' +ts LM
Cicro(otas >LI ml=<@ 7''=<@ ;#,7 redondeando ;' mc+ts LM
*l40ora I ml=< horas @ 7''=<@ ;' ml=hora
) esta solucin hay que a&adir !otasio, las perdidas de potasio son variales,
se+5n la duracin, la +ravedad y el tipo de deshidratacin! Por lo +eneral lo
que se hace es indicar la dosis de mantenimiento que van de # a D meq=3+!
Besde el punto de vista pr*ctico la cantidad a pasar es de #' meq=lt, es decir #
meq por cada 8'' ml de solucin sin pasar de %' meq=lt, es decir no mas de %
meq por cada 8'' ml de solucin!
/os principios *sicos que deen +uiar la administracin de potasio son1
'. $o dee iniciarse la administracin de potasio hasta que el lactante
haya orinado, y adem*s se cuente con +arantas de que la funcin renal
es suficiente!
%. /a restitucin de potasio dee efectuarse de manera +radual durante #
das por lo menos!
?. /a ma+nitud de la administracin intravenosa de potasio no dee pasar
de %I; meq=3+=da, ni e2ceder la captacin celular de potasio limitada, y
por tanto dee evitarse la hiperpotasemia!
-. Des0idratacin Coderada $ Gra/e,
En el esquema que estamos planteando el tratamiento en amas
situaciones es parecido! En amos tipos de deshidratacin hay un
compromiso hemodin*mico importante, por lo que en amas situaciones se
amerita la administracin de e2pansiones volumtricas con cristaloides (Sol!
?isiol+ica o -in+er /actato)!
/a diferencia va a estar en que en la deshidratacin moderada por lo +eneral
se van a realizar una o dos e2pansiones, mientras que en la deshidratacin
Jrave, como el compromiso hemodin*mico es mas importante, por lo +eneral
amerita D y hasta % e2pansiones!
Hidratacin !arenteral en Des0idratacin Isonatr:*ica
(=a, '?& M '7& *E;4<t",
/a deshidratacin >sonatrmica es el tipo de deshidratacin mas frecuente a
causa de la diarrea ("' a <'6 de los casos)! /a perdida de lquidos y
electrolitos es similar (proporcional) y se mantiene el equilirio entre el liquido
e2tracelular y el intracelular!
.omo deemos proceder en la hidratacin parenteral de la Beshidratacin
>sonatrmica1
'. .alcular el 6 de deshidratacin en ase a los hallaz+os clnicos!
%. Fase de E+pansin o E*er(encia1 a #' ml=3+ de peso!
?. .alculo del Bficit 0drico!
@. .alculo del dficit de $a y E!
7. .alculo de las necesidades 0dricas y de $a y E de mantenimiento para #%
horas por el mtodo de 0olliday A Se+ar!
F. Fase de .eposicin, Suministrar la N del dficit de lquidos y electrolitos G
8=D de las necesidades de mantenimiento de a+ua y electrolitos en las
primeras < horas!
H. Suministrar la 8=# del dficit de lquidos y electrolitos G #=D de las
necesidades de mantenimiento de a+ua y electrolitos en las pr2imas 8;
horas!
5. Evaluacin peridica y constante de la condicin clnica y del estado de
hidratacin del paciente!
E. -eponer perdidas concurrentes cada % a ; horas si son importantes (8'
ml=3+ por cada evacuacin)!
.ealice*os un eNe*plo para el c2lculo de la 0idratacin en una
des0idratacin Isonatr:*ica,
!eso del !aciente, " 3+s I '&8 de des0idratacin A =a S:rico, 8D"
Calcular el (rado de des0idratacin en ase a los hallaz+os del
e2amen fsico1 '&8 de des0idratacin!
Calcular el D:)icit Hdrico1 6 de deshidratacin 2 Peso (3+s) 2 8'@
Bficit 0drico en ml!
Sustituyendo tenemos D:)icit Hdrico @ 8' 2 " 2 8' @ H&& *l
Calcular el d:)icit de =a $ 6

D:)icit de =a (*E;4lt" I D:)icit Hdrico (<t" + &.F (<EC" + '@7 (=a
en <EC"
Sustitu$endo, D:)icit de =# I '!" 2 '!; 2 8%7 I F' *E; de =a9 si
utilizamos la otra forma que dice que una deshidratacin >sonatrmica
se pierden 8' mEq de $a por cada 8'' ml de lquidos perdidos,
tenemos que este paciente har* perdido "' mEq de $a!
D:)icit de 6 I D:)icit Hdrico + &.@ (<IC" + '7& (=a <IC"
&.H + &.@ + '7& I @% *E; de 6
Calcular las necesidades 0dricas de *anteni*iento para %@ 0oras,
Esto se hace tomando en cuenta la -e+la de 0ollidayISe+ar y el peso
del paciente1
=ecesidades Hdricas @ " 3+ 2 8'' ml=3+=da @ "'' ml
=ecesidades de =a I H + ? I %' *E; de =a
=ecesidades de 6 I H + % I '@ *E; de 6
.omo este paciente lle+o en malas condiciones +enerales y con si+nos de
deshidratacin +rave, lo primero que hacemos es1
'. <a )ase de E+pansin, %& *l41( de sol! ?isiol+ica o -in+er /actato
que se puede repetir cada 87 minutos para recuperar en forma r*pida el
volumen de lquido intravascular!
,na vez estailizado el paciente pasamos a la si+uiente fase! (?ase de
-eposicin)!
=ota, Estas cantidades de lquidos y de $a que se utilizaron para
estailizar al paciente no se tomaran en cuenta para la si+uiente fase!
%. Fase de .eposicin,
,na vez que se ha recuperado al paciente pasamos a esta fase en donde
vamos a restituir el dficit que si+ue teniendo el paciente m*s los lquidos de
mantenimiento y las perdidas concurrentes!
En esta fase deemos suministrar1
#. /a N del d:)icit de lquidos y electrolitos G 8=D del *anteni*iento de
lquidos y electrolitos en las primeras < horas, es decir1
H%G (*l" =a (*E;"
'4% D:)icit ?7& ?7
'4? Canteni*iento %?? H
Kotal 75? @%
Ou solucin vamos a utilizar para estas primeras < horas1
Si 7<D ml IIIIIII %# mEq de $a
8'' ml IIIIIII L
>I H.% *E; (/a solucin que m*s se apro2ima es la sol. &.@78 que tiene "!"
mEq=8'' ml)
,na vez cumplida la hidratacin de las primeras < horas, pasamos a la
si+uiente fase, donde vamos a suministrar1
-. /a otra mitad del d:)icit de lquidos y electrolitos G #=D del *anteni*iento
de lquidos y electrolitos en las si+uientes 8; horas!
H%G (*l" =a (*E;"
'4% D:)icit ?7& ?7
%4? Canteni*iento @FH '@
Kotal 5'H @E
Ou solucin vamos a utilizar para estas primeras < horas1
Si <;# ml IIIIIII %( mEq de $a
8'' ml IIIIIII L
>I 7.E *E; (/a solucin que m*s se apro2ima es la sol. &.?&8 que tiene 7!8
mEq=8'' ml)
?. Evaluacin peridica y constante de la condicin clnica y del estado de
deshidratacin del paciente!
@. -eponer perdidas concurrentes cada % a ; horas si son importantes (8' cc=3+
por cada evacuacin)!