Este documento describe las etapas de la fluidoterapia parenteral en pacientes pediátricos deshidratados. Se divide en dos fases: la fase de expansión, que estabiliza la circulación mediante la reposición rápida de volumen, y la fase de reposición, que corrige el déficit de líquidos y electrolitos más las pérdidas concurrentes. Explica cómo calcular los déficits de agua, sodio y potasio y establecer las necesidades de mantenimiento según la fórmula de Holliday-Segar o la superfic
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Este documento describe las etapas de la fluidoterapia parenteral en pacientes pediátricos deshidratados. Se divide en dos fases: la fase de expansión, que estabiliza la circulación mediante la reposición rápida de volumen, y la fase de reposición, que corrige el déficit de líquidos y electrolitos más las pérdidas concurrentes. Explica cómo calcular los déficits de agua, sodio y potasio y establecer las necesidades de mantenimiento según la fórmula de Holliday-Segar o la superfic
Este documento describe las etapas de la fluidoterapia parenteral en pacientes pediátricos deshidratados. Se divide en dos fases: la fase de expansión, que estabiliza la circulación mediante la reposición rápida de volumen, y la fase de reposición, que corrige el déficit de líquidos y electrolitos más las pérdidas concurrentes. Explica cómo calcular los déficits de agua, sodio y potasio y establecer las necesidades de mantenimiento según la fórmula de Holliday-Segar o la superfic
Este documento describe las etapas de la fluidoterapia parenteral en pacientes pediátricos deshidratados. Se divide en dos fases: la fase de expansión, que estabiliza la circulación mediante la reposición rápida de volumen, y la fase de reposición, que corrige el déficit de líquidos y electrolitos más las pérdidas concurrentes. Explica cómo calcular los déficits de agua, sodio y potasio y establecer las necesidades de mantenimiento según la fórmula de Holliday-Segar o la superfic
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Hospital I.V.S.S. Dr.
Jess Garca Coello
Judibana Etapas de la Fluidoterapia (Hidratacin !arenteral" Dr. #lirio #rca$a !ediatra Judibana %&'& Etapas de la Fluidoterapia En vista de la diversidad de mtodos utilizados para realizar la rehidratacin parenteral en Venezuela y en el mundo, la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatra (SVPP) decidi realizar el Se(undo Consenso sobre En)er*edad Diarreica #(uda en !ediatra en el cual se decidi unificar criterios, en cuanto a la forma de realizar la hidratacin parenteral, para que todos los pediatras de Venezuela halemos el mismo idioma en lo que a esta materia se refiere! Estas pautas fueron pulicadas en la revista de la SVPP Volumen "#, Suplemento $o! % en Septiemre de este a&o #''(! ) continuacin halaremos de estas pautas! Este esquema de hidratacin est* diri+ido para aquellos servicios que tienen ,nidades de -ehidratacin oral y que en un momento dado necesitan utilizar la va parenteral! .omo nosotros no tenemos ,nidad de -ehidratacin oral lo que hacemos es una adaptacin a este sistema que mas tarde halaremos! /a 0idratacin Parenteral se divide en # fases1 #. Fase de E+pansin, que es una fase de emer+encia o estailizacin, si e2iste insuficiencia circulatoria o Shoc3 0ipovolmico! -. Fase de .eposicin, en la cual se repone el dficit, se suministran las necesidades diarias del mantenimiento de lquidos y electrolitos, adem*s de las prdidas concurrentes!
#. Fase de E+pansin, 4odo paciente pedi*trico que presente si+nos de deshidratacin, asociados con si+nos de hipoperfusin, tales como retardo del llenado capilar, si+no del plie+ue positivo, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia, respiracin acidtica y ausencia de orina en las ultimas % horas, a5n en presencia de tensin arterial normal, dee procederse a una r*pida reposicin del volumen intravascular! Es *sico entender que el Shoc3 0ipovolmico no es sinnimo de hipotensin! ) medida que la volemia disminuye, la resistencia vascular aumenta y esto permite conservar la tensin arterial en un nivel normal, aunque la perdida de la /ole*ia sea hasta de un %' 6 (S0oc1 Co*pensado"! Si continua la perdida de volemia sin un reemplazo adecuado y oportuno, disminuye la tensin arterial y hay un deterioro r*pido y pro+resivo por hipo2ia tisular e isquemia, esto desencadena una cascada de eventos que conduce a )alla *ultior(2nica $ *uerte! Esta fase se conoce como S0oc1 Desco*pensado! /a Fase de E+pansin (E*er(encia o Estabili3acin de la /ole*ia", es similar para la deshidratacin moderada o +rave! El volumen de lquidos a utilizar es de %& *l41( (#76 de la volemia)! /a volemia normal es i+ual a 5& *l46( de peso! Este volumen (%&*l41(" se puede repetir cada 8' a 87 minutos hasta reestalecer la perfusin san+unea, lo cual se manifiesta con me9ora del estado de conciencia, presencia de diuresis! : normalizacin de las variales hemodin*micas del paciente! El Volumen m*2imo a utilizar, en esta fase, es de ;' a <' ml=3+ en una hora! Si lue+o de este tiempo no se oserva me9ora, deen considerarse otros dia+nsticos asociados (insuficiencia cardiaca, sepsis o insuficiencia renal) y pasar al paciente a la ,nidad de .uidados >ntensivos (,.>) para realizar un monitoreo hemodin*mica invasivo y administrar tratamiento a ase inotrpicos, vasodilatadores o vasopresores en infusin continua!
/as soluciones que se recomiendan usar, en pacientes deshidratados o con shoc3 hipovolmico, son las soluciones cristaloides isotnicas con el plasma como la solucin de -in+er /actato y la solucin ?isiol+ica al '!(6! Se acepta que en aquellos pacientes que ameriten una tercera o cuarta e2pansin a #'ml=3+, estas deen realizarse, en lo posile, con coloides como la #lbu*ina Hu*ana al 789 ya que deida a su mayor permanencia en el medio intravascular (8# a 8% horas) en comparacin con las soluciones cristaloides (%7 minutos) determina una mayor e2pansin del volumen intravascular mas efectiva y duradera con disminucin de la formacin de edema intersticial! ,na vez restituida la volemia y superada la insuficiencia circulatoria pasamos a la se+unda fase (?ase de -eposicin)! -. Fase de .eposicin, En esta fase, como di9imos anteriormente, se va a corre+ir el dficit que tiene el paciente m*s el aporte de lquidos y electrolitos de mantenimiento m*s las perdidas concurrentes! Para estalecer el esquema de hidratacin que vamos a utilizar en esta fase, lo primero que vamos a estalecer es1
'. Establecer los c2lculos del d:)icit de l;uidos $ de electrolitos ;ue presenta el paciente pedi2trico des0idratado, El mtodo mas preciso para estalecer el dficit de lquidos se asa en el conocimiento del peso previo a la enfermedad1 D:)icit Hdrico @ peso previo (3+s) A peso actual (3+s) 8 de des0idratacin @ peso previo (3+s) A peso actual (3+s) peso previo (3+s) En la mayora de los casos, se desconoce el peso previo a la enfermedad, en estos casos deemos estimar el porcenta9e de deshidratacin en ase a los hallaz+os clnicos de deshidratacin! D:)icit Hdrico (*l", 6 de deshidratacin 2 peso actual (3+s) 2 8' %. <ue(o establece*os el d:)icit de Sodio (=a", El dficit de $a es la cantidad que se pierde del /iquido E2tracelular (/E.) durante el periodo de deshidratacin! (El $a intracelular (/>.) es insi+nificante como proporcin del total, por lo que no se toma en cuenta)! Se calcula en ase a la si+uiente formula1 D:)icit de =a (*E;" @ Bficit 0drico (/t) 2 '!; (/E.) 2 8%7 (concentracin de $a (mEq=/t) en /E.) Ctra forma de calcular el dficit de $a es la si+uiente1 D:)icit de electrolitos en casos de des0idratacin #(ua Sodio !otasio (*l41(" (*E;41(" (*e;41(" Isonatr:*ica 8'' ml 8' 8' Hipernatr:*ica 8'' ml 7 % Hipotnica 8'' ml 8# 8' En la deshidratacin Hiponatr*ica tamin se calcula el dficit de $a en e2ceso, de acuerdo a la si+uiente formula1 D:)icit de =a (en E+ceso" @ $a ideal (8D7 mEq) A $a actual 2 '!; (/E.) 2 peso (3+s) > 8'' /as prdidas concurrentes por diarrea, en caso de ser importantes, se calculan y se reemplazan cada % a ; horas estimando un volumen apro2imado de 8' ml=3+ por cada evacuacin! El tipo de solucin indicada para el reemplazo depender* de la composicin electroltica del lquido perdido1 $a (mEq=lt) E (mEq=/t .l (mEq=/t) G2strico #' A <' 7 A #' 8'' A 87' Diarrea 8' A (' 8' A <' 8' A 88' =or*al 8' A D' D A 8' 8' A D7 ?. Calculo del D:)icit de !otasio (6", El dficit de E representa la cantidad de E que se pierde del /quido >ntracelular (/>.) durante el periodo de deshidratacin (el E e2tracelular es insi+nificante como proporcin del total, por lo que no se toma en cuenta)! Se calcula en ase a la si+uiente formula1 D:)icit de 6 (mEq) @ Bficit 0drico (/t) 2 '!% (/>.) 2 87' (concentracin de E (mEq=/t) en />.) @. Seleccin de la solucin para el *anteni*iento 0drico, /as soluciones hipotnicas de cloruro de sodio en de2trosa al 76 ('!D'6, '!%76), por lo +eneral, cumplen con las cantidades adecuadas para suplir las necesidades de mantenimiento de a+ua y electrolitos, tanto en la deshidratacin isonatrmica como hiponatrmica! En caso de deshidratacin hipernatrmica, la solucin de mantenimiento que me9or se adapta a los requerimientos es la solucin de cloruro de sodio al '!##6 en de2trosa al 76! Fas adelante veremos como se hacen los c*lculos para esco+er el tipo de solucin! 7. Calcular las necesidades basales de l;uidos $ electrolitos para cada paciente, Para esto no vamos a valer de la .e(la de Hollida$ASe(ar, .e(la de Hollida$ASe(ar !eso corporal =ecesidades de #(ua =ecesidades Electrolticas Hasta '& 1ilos 8'' ml=3+=da Sodio @ # a D mEq=3+=da '& a %& 1ilos 8''' ml G 7' ml por !otasio@ # a #!7 mEq=3+=da .ada 3+ H 8' Cloro @ # mEq=3+=da B %& 1ilos 87'' ml G #' ml por .ada 3+ H #' Para ni&os y ni&as con peso mayor de D' 3+s se su+iere el mtodo que considera la superficie corporal del paciente para calcular los requerimientos hdricos y de electrolitos! C:todo de la Super)icie Corporal 0 # C 87'' ml=m # de S. en #% horas $a D'I7' mEq= m # =#% horas
E #'I%' mEq= m # =#% horas Fuente, Finber(9 < et al, Dater and Electrol$tes in !ediatrics. !0iladelp0ia9 D- Sauanders9 'E5%. F. Beemos tamin conocer la composicin de las soluciones que mas frecuentemente vamos a utilizar1 Solucin =a 6 Cl <ac Glucosa Gs*olaridad ?isiol+ica '!(8 87% 87% D'< -in+er /actato 8D' % 8'( #< #"% Sol! '!%76 "" "" 7' %D# Jrs=lt Sol! '!D'6 78 78 7' D7% Be2trosa 76 7' #7# Jrs=lt )l5mina 8D' 8D' 0umana 7 y #'6 8;' 8;' Gtras Soluciones, Kicaronato de $a 761 8 ml @ '!; meq! $a1 7(7 meq=lt! Csmol! @ 88(' .loruro de $a al #'6 (8 ml @ D!% meq de $a)! .loruro de Potasio (E./)al "!76 (8 ml @ 8 meq) y al 876 (8 ml @ # meq)! ,na vez conocidas estas cosas podemos proceder a realizar la fluidoterapia, para lo cual vamos a e2poner varios e9emplos1 H. Co*o /a*os a reali3ar la Hidratacin !arenteral. #. Des0idratacin le/e, Se trata de lactante con cuadro clnico de # das de evolucin caracterizado por vmitos de contenido alimentario en no! de D por da G evac! lquidas en no! de % por da! !eso !re/io @ 8' E+s !eso al In(reso @ (!7 E+s Beshidratacin >sonatrmica del 76! /o primero que tenemos que hacer es calcular el dficit de lquidos que tiene el paciente a su in+reso al hospital1 D:)icit @ peso inicial A peso al in+reso @ 8' A (!7 @ 7'' ml <ue(o establece*os el d:)icit de Sodio (=a", D:)icit de =a I '!7 lt 2 '!; (/E.) 2 8%7 ($a /E.) @ '!7 2 '!; 2 8%7 @ @? *E; =a o 7& *E; si utilizamos la otra forma que dice que una deshidratacin >sonatrmica se pierden 7 mEq de $a por cada 8'' ml de lquidos perdidos! #(ua =a D:)icit 7&& *l 7& *e; /ue+o estimamos el volumen de lquido para el mantenimiento, el cual se hace mediante la re+la de 0olliday A Se+ar ((!7 3+s 2 8'' ml)1 #(ua =a Canteni*iento E7& *l ?& -esumiendo tenemos que este paciente necesita1 #GJ# SGDIG D:)icit 7&& *l 7& *e; Canteni*iento E7& *l %5.7 *e; !erdidas & & Kotal '.@7& *l H597 *e; ) partir de estos datos calculamos cual es el tipo de solucin ideal para este paciente de la si+uiente manera1 Solucin ideal 8!%7' IIIIIIIIIII "<,7 8'' IIIIIIIIII L > @ 7!% meq en 8'' ml (Sol! '!D' 6) .omo la solucin que m*s se acerca a este contenido de sodio es la solucin '!D'6 (7!8 meq=8'' ml) esta ser* entonces la solucin ideal! .omo este paciente no est* hemodinamicamente comprometido lo que se hace es repartir la cantidad total en D turnos de < horas, es decir, 7'' ml, ev, cada < horas! Gotas +LI .antidad en ml=< 2 D@ 7''=#%@ #' +ts LM Cicro(otas >LI ml=<@ 7''=<@ ;#,7 redondeando ;' mc+ts LM *l40ora I ml=< horas @ 7''=<@ ;' ml=hora ) esta solucin hay que a&adir !otasio, las perdidas de potasio son variales, se+5n la duracin, la +ravedad y el tipo de deshidratacin! Por lo +eneral lo que se hace es indicar la dosis de mantenimiento que van de # a D meq=3+! Besde el punto de vista pr*ctico la cantidad a pasar es de #' meq=lt, es decir # meq por cada 8'' ml de solucin sin pasar de %' meq=lt, es decir no mas de % meq por cada 8'' ml de solucin! /os principios *sicos que deen +uiar la administracin de potasio son1 '. $o dee iniciarse la administracin de potasio hasta que el lactante haya orinado, y adem*s se cuente con +arantas de que la funcin renal es suficiente! %. /a restitucin de potasio dee efectuarse de manera +radual durante # das por lo menos! ?. /a ma+nitud de la administracin intravenosa de potasio no dee pasar de %I; meq=3+=da, ni e2ceder la captacin celular de potasio limitada, y por tanto dee evitarse la hiperpotasemia! -. Des0idratacin Coderada $ Gra/e, En el esquema que estamos planteando el tratamiento en amas situaciones es parecido! En amos tipos de deshidratacin hay un compromiso hemodin*mico importante, por lo que en amas situaciones se amerita la administracin de e2pansiones volumtricas con cristaloides (Sol! ?isiol+ica o -in+er /actato)! /a diferencia va a estar en que en la deshidratacin moderada por lo +eneral se van a realizar una o dos e2pansiones, mientras que en la deshidratacin Jrave, como el compromiso hemodin*mico es mas importante, por lo +eneral amerita D y hasta % e2pansiones! Hidratacin !arenteral en Des0idratacin Isonatr:*ica (=a, '?& M '7& *E;4<t", /a deshidratacin >sonatrmica es el tipo de deshidratacin mas frecuente a causa de la diarrea ("' a <'6 de los casos)! /a perdida de lquidos y electrolitos es similar (proporcional) y se mantiene el equilirio entre el liquido e2tracelular y el intracelular! .omo deemos proceder en la hidratacin parenteral de la Beshidratacin >sonatrmica1 '. .alcular el 6 de deshidratacin en ase a los hallaz+os clnicos! %. Fase de E+pansin o E*er(encia1 a #' ml=3+ de peso! ?. .alculo del Bficit 0drico! @. .alculo del dficit de $a y E! 7. .alculo de las necesidades 0dricas y de $a y E de mantenimiento para #% horas por el mtodo de 0olliday A Se+ar! F. Fase de .eposicin, Suministrar la N del dficit de lquidos y electrolitos G 8=D de las necesidades de mantenimiento de a+ua y electrolitos en las primeras < horas! H. Suministrar la 8=# del dficit de lquidos y electrolitos G #=D de las necesidades de mantenimiento de a+ua y electrolitos en las pr2imas 8; horas! 5. Evaluacin peridica y constante de la condicin clnica y del estado de hidratacin del paciente! E. -eponer perdidas concurrentes cada % a ; horas si son importantes (8' ml=3+ por cada evacuacin)! .ealice*os un eNe*plo para el c2lculo de la 0idratacin en una des0idratacin Isonatr:*ica, !eso del !aciente, " 3+s I '&8 de des0idratacin A =a S:rico, 8D" Calcular el (rado de des0idratacin en ase a los hallaz+os del e2amen fsico1 '&8 de des0idratacin! Calcular el D:)icit Hdrico1 6 de deshidratacin 2 Peso (3+s) 2 8'@ Bficit 0drico en ml! Sustituyendo tenemos D:)icit Hdrico @ 8' 2 " 2 8' @ H&& *l Calcular el d:)icit de =a $ 6
D:)icit de =a (*E;4lt" I D:)icit Hdrico (<t" + &.F (<EC" + '@7 (=a en <EC" Sustitu$endo, D:)icit de =# I '!" 2 '!; 2 8%7 I F' *E; de =a9 si utilizamos la otra forma que dice que una deshidratacin >sonatrmica se pierden 8' mEq de $a por cada 8'' ml de lquidos perdidos, tenemos que este paciente har* perdido "' mEq de $a! D:)icit de 6 I D:)icit Hdrico + &.@ (<IC" + '7& (=a <IC" &.H + &.@ + '7& I @% *E; de 6 Calcular las necesidades 0dricas de *anteni*iento para %@ 0oras, Esto se hace tomando en cuenta la -e+la de 0ollidayISe+ar y el peso del paciente1 =ecesidades Hdricas @ " 3+ 2 8'' ml=3+=da @ "'' ml =ecesidades de =a I H + ? I %' *E; de =a =ecesidades de 6 I H + % I '@ *E; de 6 .omo este paciente lle+o en malas condiciones +enerales y con si+nos de deshidratacin +rave, lo primero que hacemos es1 '. <a )ase de E+pansin, %& *l41( de sol! ?isiol+ica o -in+er /actato que se puede repetir cada 87 minutos para recuperar en forma r*pida el volumen de lquido intravascular! ,na vez estailizado el paciente pasamos a la si+uiente fase! (?ase de -eposicin)! =ota, Estas cantidades de lquidos y de $a que se utilizaron para estailizar al paciente no se tomaran en cuenta para la si+uiente fase! %. Fase de .eposicin, ,na vez que se ha recuperado al paciente pasamos a esta fase en donde vamos a restituir el dficit que si+ue teniendo el paciente m*s los lquidos de mantenimiento y las perdidas concurrentes! En esta fase deemos suministrar1 #. /a N del d:)icit de lquidos y electrolitos G 8=D del *anteni*iento de lquidos y electrolitos en las primeras < horas, es decir1 H%G (*l" =a (*E;" '4% D:)icit ?7& ?7 '4? Canteni*iento %?? H Kotal 75? @% Ou solucin vamos a utilizar para estas primeras < horas1 Si 7<D ml IIIIIII %# mEq de $a 8'' ml IIIIIII L >I H.% *E; (/a solucin que m*s se apro2ima es la sol. &.@78 que tiene "!" mEq=8'' ml) ,na vez cumplida la hidratacin de las primeras < horas, pasamos a la si+uiente fase, donde vamos a suministrar1 -. /a otra mitad del d:)icit de lquidos y electrolitos G #=D del *anteni*iento de lquidos y electrolitos en las si+uientes 8; horas! H%G (*l" =a (*E;" '4% D:)icit ?7& ?7 %4? Canteni*iento @FH '@ Kotal 5'H @E Ou solucin vamos a utilizar para estas primeras < horas1 Si <;# ml IIIIIII %( mEq de $a 8'' ml IIIIIII L >I 7.E *E; (/a solucin que m*s se apro2ima es la sol. &.?&8 que tiene 7!8 mEq=8'' ml) ?. Evaluacin peridica y constante de la condicin clnica y del estado de deshidratacin del paciente! @. -eponer perdidas concurrentes cada % a ; horas si son importantes (8' cc=3+ por cada evacuacin)!