Qu es el diagnstico periodontal?

El diagnstico periodontal es una importante eti-

queta que los profesionales colocan ante un proceso
o enfermedad periodontal de un paciente. En la prc-
tica habitual de la periodoncia, el diagnstico se de-
riva en primer lugar de la informacin obtenida me-
diante la historia clnica y dental en combinacin con
los resultados del examen oral. La totalidad de los
signos y sntomas asociados con la enfermedad o pro-
ceso se toman en consideracin antes de llegar al
diagnstico. En algunos casos la informacin adi-
cional obtenida con las pruebas de laboratorio es til
en el proceso de toma de decisiones. En el mejor de
los casos, el diagnstico periodontal es la mejor apro-
ximacin que el clnico ha podido hacer del proceso
o enfermedad periodontal que tiene el paciente. La
asignacin de un diagnstico implica que el profe-
sional ha descartado otras posibles enfermedades en
el paciente. Puesto que las deducciones diagnsticas
(es decir, deducciones razonables) se basan en un
conocimiento incompleto del estado actual del pa-
ciente, es importante sealar que cabe la posibilidad
de que el diagnstico asignado sea errneo. A causa
de la siempre presente incertidumbre, los clnicos ex-
perimentados realizan sistemticamente un diag-
nstico diferencial, es decir, elaboran un listado de
posibles diagnsticos en orden decreciente de pro-
babilidad. El diagnstico diferencial es importante
porque proporciona otras opciones diagnsticas si
posteriormente se constata que el diagnstico inicial
era falso.
Un cuidadoso diagnstico periodontal reviste m-
xima importancia en el manejo posterior de la enfer-
medad periodontal del paciente. Un diagnstico pre-
ciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollo
de un plan de tratamiento apropiado cuya aplicacin
conduce a la resolucin de la infeccin periodontal.
Un diagnstico errneo conduce a menudo a una
aproximacin teraputica que finalmente no consi-
gue resolver el problema periodontal del paciente.
El etiquetado diagnstico recoge, en pocas pala-
bras, la experiencia anterior del profesional con una
enfermedad o un proceso. Es un trmino resumido
que ayuda a guiar al clnico en su respuesta a cues-
tiones formuladas importantes, tanto para el den-
tista como para el paciente:
Cul es la causa de la enfermedad o proceso?
Es correcto referirlo a un profesional ms experi-
mentado?
Qu puede suceder si la enfermedad o el proceso
no se tratan?
Cules son las opciones de tratamiento?
Cul es el mejor tratamiento?
Cules son los resultados esperados (es decir el
pronstico)?
Cules son los efectos secundarios?
Ser doloroso?
Ocasionar problemas estticos?
Cunto durar?
Cunto costar?
La mayora de los pacientes desean una respuesta
a estas preguntas antes de empezar el tratamiento.
Debe hacerse hincapi en que, desde la perspectiva
de muchos pacientes, un periodonto sano es aquel
que resulta confortable y que no plantea problemas
funcionales o estticos. Por este motivo, siempre es
una buena prctica establecer un diagnstico y ha-
blar con el paciente acerca de sus implicaciones an-
tes de empezar con cualquier procedimiento tera-
putico.
Clasificacin actual: cules son los
posibles diagnsticos periodontales?
Las enfermedades periodontales inducidas por
placa han sido tradicionalmente divididas en tres ca-
tegoras generales: salud, gingivitis o periodontitis.
En este contexto, el diagnstico de salud implica au-
sencia de enfermedad periodontal inducida por
placa. La gingivitis inducida por placa es la presen-
cia de inflamacin gingival sin prdida de insercin
del tejido conectivo (7). La periodontitis inducida por
placa es la presencia de inflamacin gingival en los
sitios en los que se ha producido una migracin de
9
Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21
Diagnstico y clasificacin
de las enfermedades periodontales
GARY C. ARMITAGE
Copyright Blackwell Munksgaard
PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 0906-6713
Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.
PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)
ISSN 1695-1808
la insercin epitelial a las superficies radiculares,
acompaada de una prdida de tejido conectivo y
hueso alveolar (7). En la mayora de los pacientes, el
aumento en la profundidad del sondaje o la forma-
cin de bolsas periodontales acompaa al desarro-
llo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodon-
titis inducidas por placa son, con mucho, las ms
frecuentes de todas las formas de enfermedad pe-
riodontal. Sin embargo, no son las nicas posibili-
dades diagnsticas.
En la clasificacin de 1999 de las enfermedades y
procesos periodontales se listan 40 enfermedades
gingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de las
lesiones gingivales que no son inducidas por placa
se producen prdida de insercin y destruccin del
hueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Adems se con-
sideraron siete categoras mayores de enfermedades
periodontales destructivas:
Periodontitis crnica (fig. 1).
Periodontitis agresiva localizada (fig. 2).
Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3).
Periodontitis como manifestacin de una enfer-
medad sistmica (fig. 4).
Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs.
5 y 6).
Abscesos del periodonto (fig. 7).
Lesiones combinadas endodncicas y periodonta-
les (10).
La periodontitis puede ser una manifestacin de,
al menos, 16 enfermedades sistmicas. En la mayo-
ra de estas enfermedades sistmicas hay tanto una
disminucin en la resistencia del husped a las in-
fecciones, como alteraciones del tejido conectivo gin-
gival que aumentan la susceptibilidad a la degrada-
cin de causa inflamatoria (tabla 2).
Tres preguntas diagnsticas bsicas:
componentes del diagnstico
periodontal
Para llegar a un diagnstico periodontal, el profe-
sional debe responder a tres preguntas bsicas:
1. Qu problema o situacin periodontal tiene el
paciente?
2. Cul es su gravedad?
3. La enfermedad o proceso es localizado o gene-
ralizado?
La primera de estas preguntas es la que presenta
mayor dificultad porque requiere la asimilacin y
comprensin de toda la informacin recogida du-
rante el proceso de historia clnica y el examen cl-
nico. En los casos poco frecuentes en que se sospe-
cha otra enfermedad periodontal no inducida por
placa, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio,
el examen anatomopatolgico de biopsias y consul-
tas mdicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los
clnicos utilizan a menudo lo que a veces se deno-
mina diagnstico de trabajo que los gua en el pro-
ceso de obtencin de informaciones. La informacin
relevante es identificada y analizada en el contexto
del paciente como un todo. Se toma entonces una
Armitage
10
Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnsticos para
las enfermedades gingivales (clasificacin de
1999) (10)
Enfermedades gingivales inducidas por placa dental
Gingivitis inducida por placa (sin otros
factores locales contribuyentes) (60)
Gingivitis inducida por placa con
factores locales contribuyentes (60)
Gingivitis ulcerativa necrotisante (23, 80)
Gingivitis asociada a la pubertad (60, 93)
Gingivitis asociada al ciclo menstrual (60)
Gingivitis asociada al embarazo (54, 60)
Granuloma pigeno asociado
al embarazo (60, 87)
Gingivitis asociada a diabetes mellitas (34, 60)
Gingivitis asociada a leucemia (60, 99)
Hiperplasia gingival inducida por
frmacos (60, 85)
Gingivitis asociada a los anticonceptivos
orales (60)
Gingivitis por dficit de cido ascrbico (19, 60)
Lesiones gingivales no inducidas por placa
Lesiones asociadas a Neisseria
gonorrhea (41, 83, 86)
Lesiones asociadas a Treponema
pallidum (41, 59, 82, 86)
Lesiones asociadas a estreptococos (41, 53)
Lesiones asociadas a Mycobacterium
tuberculosis (27, 83)
Angiomatosis bacilar (57)
Gingivoestomatitis herptica primaria (40, 83)
Herpes oral recurrente (41, 83)
Infecciones por varicela-zoster (41, 83)
Candidiasis gingival generalizada (41, 83)
Eritema lineal gingival (32)
Histoplasmosis (28, 83)
Fibromatosis gingival hereditaria (33, 42)
Manifestaciones gingivales de
Liquen plano (41, 46, 82)
Penfigoide de las mucosas (24, 41, 82)
Pnfigo vulgar (41, 66, 82)
Eritema multiforme (14, 41, 58, 82)
Lupus eritematoso (41, 82)
Dermatosis de IgA lineal (20, 46, 82)
Granulomatosis de Wegener (44, 46)
Psoriasis (100)
Reacciones alrgicas de la enca a
Materiales restauradores (mercurio,
nquel, acrlico) (41)
Pastas dentfricas (25)
Colutorios (41)
Aditivos de los chicles o goma de
mascar (49)
Alimentos y aditivos alimentarios (41, 84)
Lesiones traumticas de la enca
Lesiones qumicas (4, 48, 67)
Lesiones fsicas (51, 74, 94)
Lesiones trmicas (41)
Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales
11
Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a mala higiene buco-
dental deficiente en un varn japons de 45 aos mdica-
mente sano. La inflamacin, la retraccin gingival y la pr-
dida de insercin son ms evidentes en el rea mandibular
anterior.
Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avan-
zado en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamente
sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflama-
cin gingival son mnimas (B). Radiografas de los dientes
mandibulares anteriores que muestran la prdida genera-
lizada de hueso. El dao periodontal qued limitado a los
incisivos y primeros molares permanentes.
(A)
(B)
Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn de
raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvense la
intensa inflamacin y los grandes depsitos de placa y cl-
culo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de to-
dos los dientes.
Fig. 4. Periodontitis como manifestacin de una enferme-
dad sistmica. Periodontitis inducida por placa, agravada
por un aumento de la vulnerabilidad a la infeccin en un
varn de 24 aos afecto del sndrome de Down. Obsrvese
la intensa inflamacin gingival.
Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varn de raza
blanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la enca
interproximal en la mayora de las reas. Las lesiones eran
dolorosas.
decisin para etiquetar con un diagnstico la enfer-
medad o proceso del paciente. Tngase en cuenta,
que el paciente puede tener simultneamente ms
de una enfermedad o proceso periodontal. Por ejem-
plo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de
50 aos que presenta a la vez una periodontitis cr-
nica y un penfigoide mucomembranoso benigno.
La segunda pregunta es algo ms fcil de contes-
tar, puesto que slo requiere caracterizar la gravedad
de la enfermedad periodontal inducida por placa del
paciente. La mayora de los profesionales clasifican
la gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2
= moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza
inicial como sinnimo de leve y avanzada como
Armitage
12
Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn de
raza blanca de 37 aos, sin antecedentes mdicos. La gra-
vedad y el patrn de la prdida de insercin en la regin
mandibular anterior son similares a los observados a me-
nudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refera do-
lor en las reas afectadas.
Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidamente
en un perodo de 2 das entre el segundo y el tercer mola-
res superiores, en un varn de raza negra de 43 aos con
periodontitis crnica no tratada. Ambos molares estaban
libres de enfermedad pulpar.
Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnsticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales
(clasificacin de 1999) (10)
Periodontitis crnica (localizada/generalizada) (30)
Periodontitis agresiva localizada (52, 95)
Periodontitis agresiva generalizada (52, 95)
Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas
Asociada a trastornos hematolgicos
Neutropenia adquirida (43)
Leucemias (6, 91)
Asociada a trastornos genticos
Neutropenia cclica y familiar (76, 90)
Sndrome de Down (78)
Sndromes de deficiencia en la adhesin leucocitaria (65, 97)
Sndrome de Papillon-Lefvre (38, 50)
Sndrome de Chediak-Higashi (37)
Enfermedad de las clulas de Langerhans (sndromes de histocitosis) (68, 96)
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno (50)
Enfermedad granulomatosa crnica (17)
Agranulocitosis gentica infantil (81)
Sndrome de Cohen (1, 50)
Sndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) (50, 75)
Hipofosfatasia (18)
Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal) (30, 47)
Sndrome de Marfan (92)
Periodontitis ulcerativa necrosante (23, 69)
Abscesos del periodonto (23, 39, 63)
Lesiones combinadas endodncicas y periodontales (64, 79)
sinnimo de grave. No importa qu palabras se uti-
licen puesto que todos estos trminos son conocidos
por los dems profesionales. En los casos de perio-
dontitis se recomienda clasificar la gravedad basn-
dose en el nivel de prdida de insercin del siguiente
modo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave
5 mm de prdida de insercin clnica (10). La pr-
dida de insercin clnica se mide con una sonda pe-
riodontal y es la distancia entre la lnea ameloce-
mentaria y el fondo del surco (7). En los casos de
gingivitis se utiliza un sistema similar de tres cate-
goras: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas ca-
tegoras, sin embargo, se basan en la valoracin sub-
jetiva de la intensidad de la inflamacin gingival
(grado de enrojecimiento, hinchazn, sangrado).
Con respecto a la tercera pregunta, hay que res-
ponder si la enfermedad periodontal del paciente es
localizada o generalizada. Esta respuesta es arbitra-
ria, porque no hay reglas rpidas ni exactas para de-
terminar la extensin de la distribucin intraoral de
la enfermedad periodontal del paciente. No obstante,
se ha recomendado clasificar la enfermedad como
localizada si menos del 30 % de los dientes estn afec-
tados y generalizada si ms del 30 % de los dientes
estn implicados (10). Dado que durante un examen
periodontal habitual se miden la profundidad de son-
daje y la prdida de insercin en seis sitios alrededor
de cada diente, es tericamente posible asignar un
diagnstico a una sola superficie de un diente dado,
a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca.
Por razones prcticas, sin embargo, los clnicos sue-
len combinar todos los hallazgos clnicos en un re-
sumen o valoracin global asignando un diagnstico
al paciente en conjunto. Las excepciones a esta prc-
tica son frecuentes. El diagnstico puede expresarse
de diferentes maneras dependiendo de la precisin
o el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla
3 se muestran diferentes maneras de expresar co-
rrectamente el diagnstico periodontal de un pa-
ciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor
de la mayora de los dientes, con periodontitis cr-
nica grave (prdida de insercin = 6 mm) localizada
en la superficie mesial de tres dientes de la hemiar-
cada inferior izquierda, con profundidades de son-
daje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superfi-
cies periodontalmente afectadas.
Debe sealarse que las mediciones de la profun-
didad del sondaje, siempre que no se usen como el
criterio principal para establecer la gravedad de la
periodontitis, son una pieza til de informacin. La
profundidad del sondaje se mide con una sonda pe-
riodontal y es la distancia entre el margen gingival y
el fondo del surco. No es el principal criterio de gra-
vedad, porque el margen gingival no es un punto de
referencia fijo desde el que se puede medir. Por ejem-
plo, en los casos en que hay crecimiento gingival e
Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales
13
Tabla 3. Algunas de las mltiples maneras de expresar correctamente un diagnstico periodontal en un
paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayora de los dientes y periodontitis crnica
grave (prdida de insercin clnica = 6 mm) localizada en las superficies mesiales de tres dientes en la
hemiarcada inferior izquierda con bolsas de 8 mm y sangrado en el sondaje en los sitios afectados por la
periodontitis.
Campo diagnstico y centro de atencin Expresin del diagnstico
Centrado en una enfermedad (periodontitis)
Superficies simples de los dientes afectados Periodontitis crnica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20
Diente Periodontitis crnica grave localizada en 18, 19 y 20
Cuadrante Periodontitis crnica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdo
Paciente Periodontitis crnica grave localizada
Centrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis)
Paciente y superficies de los dientes afectados Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave en las
superficies mesiales de 18, 19 y 20
Paciente y diente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada
en 18, 19 y 20
Paciente y cuadrante Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada en
el cuadrante inferior izquierdo
Paciente Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada
Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfi-
goide benigno de las mucosas.
inflamacin, el margen gingival puede ser conside-
rablemente ms coronal con respecto a la lnea ame-
locementaria (fig. 9). En otros casos, en los que ha
habido retraccin, el margen gingival es apical con
respecto a la lnea amelocementaria (fig. 10). Y, ms
importante aun, el margen gingival puede, con el
tiempo, desplazarse apical o coronalmente con res-
pecto a la lnea amelocementaria y, por lo tanto, no
es un buen punto de referencia para valorar los cam-
bios longitudinales de la insercin clnica. Sin em-
bargo, la profundidad del sondaje tiene gran impor-
tancia porque proporciona una valoracin til de la
localizacin y el tamao del principal hbitat (bol-
sas periodontales) de las bacterias subgingivales. Las
bolsas profundas son importantes porque dificultan
la limpieza, tanto al paciente como al profesional (7).
Es por esta razn, que uno de los objetivos del tra-
tamiento periodontal es la reduccin de la profun-
didad del sondaje.
Establecimiento de un diagnostico en
pacientes tratados
Las valoraciones de los resultados postratamiento
son pasos importantes en el manejo de los pacien-
tes con enfermedades periodontales inducidas por
placa. Estas valoraciones se realizan en dos puntos
crticos de la monitorizacin de los resultados del
tratamiento. El primero se lleva a cabo al final de la
fase activa del tratamiento, cuando el profesional
debe decidir si el tratamiento ha sido o no un xito.
Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado
(9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a cabo
en mltiples estadios de la fase de mantenimiento.
Ha permanecido el paciente libre de recurrencias de
su enfermedad (9)? En cada una de estas valoracio-
nes postratamiento se realiza un examen periodon-
tal y se establece un diagnstico.
El tratamiento de las enfermedades periodontales
inducidas por placa a menudo consigue la resolu-
cin de la infeccin periodontal. Es importante se-
alar que la terapia periodontal puede cambiar el
diagnstico pretratamiento por un diagnstico pos-
tratamiento ms favorable. Por ejemplo, un trata-
miento efectivo convierte habitualmente una gingi-
vitis inducida por placa en un estado de periodonto
sano (es decir, cambio de gingivitis a periodonto
sano). Un tratamiento con xito de una periodonti-
tis inducida por placa a menudo se convierte en un
estado de salud periodontal con periodonto reducido.
En estos casos, el dao persiste en forma de retrac-
cin gingival debido a la periodontitis previa. Se plan-
tea un interesante problema diagnstico cuando un
paciente tratado con xito por una periodontitis de-
sarrolla una inflamacin gingival en la fase de man-
tenimiento. Tiene este paciente una gingivitis en un
periodonto reducido o se trata de una recidiva? No
hay respuestas simples para esta pregunta. Sin em-
bargo, dependiendo de varias circunstancias, la ma-
yora de los profesionales se equivocan por exceso
de prudencia y consideran que se trata de una reci-
diva.
En una visita nica de evaluacin no es posible
determinar si una periodontitis previa tratada est
recidivando. Se necesita la informacin recogida
durante diferentes visitas de mantenimiento para
efectuar dicha determinacin. Es posible que la in-
dicacin ms temprana de la recurrencia de la en-
fermedad sea la presencia de sangrado en el sondaje
en las mltiples visitas de mantenimiento. Este he-
cho se basa en los resultados de un metaanlisis de
poblaciones de pacientes tratados, que reciban cui-
Armitage
14
Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fe-
nitona. Los mrgenes gingivales de la mayora de los dien-
tes se sitan coronalmente a la lnea amelocementaria.
Fig. 10. Retraccin gingival en una mujer de 40 aos con
periodontitis crnica. El margen gingival se sita apical-
mente a la lnea amelocementaria en las superficies vesti-
bulares de dos incisivos centrales inferiores.
dados de mantenimiento periodontal. En este an-
lisis, los sitios que exhiban la presencia repetida de
sangrado en el sondaje tenan un riesgo tres veces
mayor de prdida adicional de insercin, en com-
paracin con los sitios que no sangraban en la ma-
yora de las visitas de mantenimiento (9). La prdida
de insercin en el tiempo es el mejor indicador de
la probabilidad de que se trate de una recidiva. Puede
asegurarse que se trata de una recidiva si, adems
de sangrado en el sondaje, hay un aumento en la
profundidad de sondaje y una mayor prdida de in-
sercin.
Aunque el tratamiento de la periodontitis indu-
cida por placa suele conducir a la resolucin de la
infeccin periodontal, en algunos casos el trata-
miento fracasa. Habitualmente, las causas del fra-
caso se desconocen. Puede razonablemente supo-
nerse que la infeccin no se resolvi debido a un mal
control de la placa por parte del paciente o por una
eliminacin incompleta del clculo y la placa sub-
gingival por parte del profesional. Las instrucciones
sobre higiene bucodental y los raspados y alisados
radiculares son a menudo tiles en el control de las
infecciones periodontales en estos pacientes trata-
dos de forma incompleta. Sin embargo, en algunos
casos, el paciente cumple las instrucciones de hi-
giene bucodental y mantiene un excelente control
de placa. Adems, el profesional ha llevado a cabo
un tratamiento periodontal convencional que ha
dado buenos resultados en otros pacientes. A pesar
de ello, el tratamiento fracasa en la prevencin de la
progresin ulterior de la periodontitis. A estos pa-
cientes se les asigna el diagnstico de refractarios
(21, 22, 98) o con periodontitis resistente al trata-
miento (12, 13, 26). La categora diagnstica de pe-
riodontitis refractaria agrupa a mltiples casos he-
terogneos de periodontitis que no responden al
tratamiento convencional. La mayora de los pa-
cientes estudiados, sin embargo, empezaron con un
diagnstico inicial de periodontitis crnica del
adulto. Retrospectivamente, el diagnstico apro-
piado para estos pacientes hubiera sido de perio-
dontitis crnica resistente al tratamiento. Las apro-
ximaciones diagnsticas en estos pacientes se
exponen en diferentes partes de este volumen (56).
Diagnstico y clasificacin de anomalas
congnitas o adquiridas del periodonto
Hay una larga lista de deformidades congnitas y
adquiridas que afectan al periodonto (tabla 4). Algu-
nas de ellas son simplemente desviaciones de la ana-
toma normal del periodonto que causan problemas
estticos o funcionales al paciente. Otras crean un
ambiente que facilita el desarrollo de enfermedades
periodontales inducidas por placa. Los mtodos de
deteccin y diagnstico de estas afecciones se des-
criben en otras partes de este volumen (62). Tambin
se estudian los mtodos diagnsticos para identifi-
car los efectos de una oclusin causante de lesiones
(36).
Distincin entre la periodontitis crnica
y las formas agresivas
La mayora de los pacientes con periodontitis in-
ducida por placa presentan la forma crnica (2, 72).
Las principales caractersticas y manifestaciones
clnicas de la periodontitis crnica se resumen en la
tabla 5. El paciente tpico tiene ms de 30 aos y pre-
senta importantes depsitos de placa y clculo aso-
ciados a presencia de inflamacin gingival, bolsas pe-
riodontales y prdida de insercin. En la mayora de
los casos la enfermedad progresa lentamente (16, 55,
73), aunque pueden presentarse episodios cortos de
prdida rpida de insercin (45, 89). La periodonti-
tis crnica se denominaba anteriormente perio-
dontitis del adulto porque se crea que slo los adul-
tos desarrollaban la enfermedad (5). Sin embargo, los
datos epidemiolgicos muestran claramente que la
enfermedad puede afectar tambin a nios y ado-
lescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crnica
puede presentarse de manera localizada o generali-
zada, las dos formas parecen ser idnticas en cuanto
a su etiologa y patogenia.
Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales
15
Tabla 4. Lista de los trastornos y circunstancias del
desarrollo o adquiridos que afectan al periodonto
(clasificacin de 1999) (10)
Factores relacionados con el diente que modifican o
predisponen a enfermedades gingivales/ periodontitis
inducidas por placa (15, 62)
Factores anatmicos del diente
Obturaciones y aparatologa
Fracturas radiculares
Resorcin cervical radicular y fisuras del cemento
Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77)
Retraccin gingival/tejido blando
Superficies vestibulares o linguales
Interproximales (papila)
Falta de enca queratinizada
Disminucin de la profundidad del vestibulo
Frenillo/posicin muscular aberrante
Excesos gingivales
Seudobolsas
Margen gingival irregular
Exposicin gingival excesiva
Engrosamiento gingival
Color anormal
Trauma oclusal (35, 36)
Trauma oclusal primario
Trauma oclusal secundario
La periodontitis agresiva no es tan frecuente como
la periodontitis crnica y afecta principalmente a pa-
cientes jvenes (3, 72). Puede producirse de forma
localizada o generalizada, las cuales difieren en mu-
chos aspectos en cuanto a su etiologa y patogenia
(52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y la
periodontitis agresiva generalizada (PAG) se deno-
minaban anteriormente periodontitis juvenil locali-
zada y generalizada, respectivamente (5). Las mani-
festaciones de la periodontitis agresiva comunes a
ambas formas de la enfermedad, localizada y gene-
ralizada, se muestran en la tabla 6.
La distincin entre las formas crnicas y agresivas
de periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la can-
tidad y forma de destruccin periodontal y 2) la edad
del paciente y su estado mdico. Puede sospecharse
que se est ante una periodontitis agresiva si el pa-
ciente es joven, mdicamente sano y presenta una
extensa destruccin periodontal. Si la destruccin
periodontal afecta las zonas interproximales de los
primeros molares permanentes e incisivos, suele eti-
quetarse como PAL. Adems, en la mayora de los
casos de PAL, la visin tradicional es que la canti-
dad de depsitos microbianos no se corresponde con
la gravedad de la destruccin del tejido periodon-
tal (52). Si la destruccin se encuentra alrededor de,
al menos, tres dientes permanentes que no sean los
primeros molares e incisivos, suele etiquetarse como
PAG (52).
Como en el caso de la periodontitis crnica, am-
bas formas de periodontitis agresiva son infecciones
inducidas por placa, y la respuesta del husped a la
placa bacteriana es la responsable de la mayor parte
de la destruccin tisular. Los biofilms de placa son,
sin embargo, ms finos que en los casos de perio-
dontitis crnica. Como se ha mencionado con ante-
rioridad, esto es particularmente cierto en los casos
de PAL.
Sobre la base de las diferentes respuestas clnicas
especficas y del husped a la placa bacteriana entre
la PAL y la PAG, est claro que la PAL no es simple-
mente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 se
indican las manifestaciones especficas de cada una
de estas formas de periodontitis agresiva. Es impor-
tante destacar que la PAL tiene un inicio general-
mente peripuberal o se detecta y diagnostica durante
la pubertad, mientras que la PAG suele detectarse y
diagnosticarse en individuos menores de 30 aos. Sin
embargo, algunos pacientes con PAG pueden tener
ms de 30 aos. Se ha sugerido que los pacientes con
PAL suelen desarrollar una intensa respuesta serol-
gica a los patgenos periodontales, mientras que los
pacientes con PAG muestran una dbil respuesta se-
rolgica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8
se resumen las diferentes manifestaciones clnicas de
la periodontitis crnica, la periodontitis agresiva lo-
calizada y la periodontitis agresiva generalizada.
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Tabla 5. Principales manifestaciones clnicas y caractersticas de la periodontitis crnica (clasificacin de
1999) (10)
Ms prevalente en adultos, aunque puede presentarse en nios y adolescentes
El volumen de destruccin est en consonancia con la presencia de factores locales
El clculo gingival es un hallazgo frecuente
Se asocia a una flora bacteriana variable
Velocidad de progresin lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresin rpida
Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrgenos)
Puede ser modificada por enfermedades sistmicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus)
Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistmicas, como el tabaco y el estrs emocional
Tabla 6. Manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de la
enfermedad (clasificacin de 1999) (52)
Manifestaciones primarias
Los pacientes clnicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis
Prdida de insercin y destruccin rpidas
Agregacin familiar
Manifestaciones secundarias (a menudo presentes)
El volumen de los depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin de tejido periodontal
Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis
Anormalidades en fagocitos
Fenotipo macrfago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E
2
(PGE
2
) e interleucina 1 (IL-1)
La progresin de la prdida de insercin y sea puede ser autolimitante
Existe la enfermedad periodontal
destructiva no inflamatoria?
La mayora de las formas destructivas de enfer-
medad inflamatoria descritas en este captulo estn
causadas por biofilms de placa dental. La clasifica-
cin de estas afecciones sigue un modelo de infec-
cin/respuesta del husped, en el cual se sostiene
que materiales nocivos de la placa dental bacteriana
inducen una respuesta inflamatoria en los tejidos pe-
riodontales adyacentes (11). La actividad ltica aso-
ciada con la inflamacin es la principal va de des-
truccin de los tejidos periodontales. En el centro de
este modelo est la nocin de que la destruccin de
los tejidos periodontales se acompaa de una res-
puesta inflamatoria.
Sin embargo, durante los ltimos 250 aos algu-
nos clnicos han descrito lo que, en su opinin, eran
enfermedades periodontales destructivas no infla-
matorias, en las cuales se perdan gradualmente los
tejidos periodontales en ausencia de inflamacin
(71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la
mayora de las clasificaciones de las enfermedades
periodontales incluan categoras no inflamatorias
(degenerativa, atrfica). Las razones principales para
incluir estas categoras eran las impresiones clnicas
(es decir, opiniones) de los profesionales y la supo-
sicin mantenida durante largo tiempo de que las
enfermedades periodontales seguan los principios
de la patologa general en los cuales hay tres cate-
goras principales de reaccin tisular: inflamatoria,
distrfica y neoplsica (11, 70). A pesar de la falta
de datos cientficos que la avalaran, la existencia de
estas enfermedades nunca fue puesta en duda se-
riamente hasta que en la dcada de los setenta se de-
mostr de forma convincente que la periodontosis,
nombre dado a una enfermedad periodontal des-
tructiva que presumiblemente era una afeccin
degenerativa no inflamatoria, era en realidad una in-
feccin con un componente infeccioso perfecta-
mente definido (11). Como consecuencia de este des-
cubrimiento, la mayora de las clasificaciones de las
enfermedades periodontales publicadas desde 1977
no incluyen la categora degenerativa o no inflama-
toria.
Page y Sturdivant han propuesto recientemente la
existencia de una forma de enfermedad periodon-
tal destructiva no inflamatoria (que [] con fre-
cuencia observan los periodoncistas (71). Para fun-
damentar su sugerencia, estos autores presentan dos
casos clnicos de pacientes que experimentaron pro-
gresivamente retraccin gingival y prdida de inser-
cin durante un perodo de varios aos. Es impor-
tante sealar que estos pacientes se cepillaban los
dientes con frecuencia e intensidad y ...utilizaban
mltiples formas de limpieza interproximal, entre
ellas seda dental, cepillos interproximales, puntas y
palillos (71). Adems, los autores revisaron la bi-
bliografa cientfica en busca de referencias con res-
pecto a ...la absorcin o desgaste de las apfisis al-
veolares. Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en
el que ste indicaba que algunas veces esta enfer-
medad progresa sin una causa conocida, con las en-
cas con aspecto muy sano y sin dolor o inflamacin,
que gradualmente presentan retraccin hasta que los
dientes acaban con bastante movilidad (31). Final-
mente, Page y Sturdivant sealan que la clasificacin
de 1999 de las enfermedades periodontales adoptada
por la American Academy of Periodontology (AAP)
no deja lugar para la posible existencia de formas
de enfermedad periodontal que no cumplan [sic] las
caractersticas prescritas (71).
Aunque su artculo es interesante y provocador, los
argumentos presentados por Page y Sturdivant con
respecto a la existencia de enfermedad periodontal
destructiva no inflamatoria especfica son dbiles y
no convincentes. El examen de los dos casos pre-
sentados sugiere que la retraccin gingival y la pr-
dida de insercin progresivas son secundarias a le-
siones autoinfligidas por la utilizacin durante largo
Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales
17
Tabla 7. Manifestaciones especficas de las periodontitis agresivas localizada y generalizada (clasificacin de
1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada
Inicio peripuberal
Intensa respuesta de anticuerpos sricos frente a los agentes infecciosos
Presentacin localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con prdida de insercin interproximal en, al menos, dos
dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no ms de dos dientes diferentes de los
primeros molares e incisivos.
Periodontitis agresiva generalizada
Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque puede presentarse en personas de mayor edad
Dbil respuesta de antibiticos sricos a los agentes infecciosos
Naturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolar
Prdida de insercin interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los
incisivos
tiempo de procedimientos agresivos de higiene bu-
codental. Casos similares aparecen en el libro clsico
de Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40).
Debe sealarse que la clasificacin de 1999 de la AAP
incluye una categora de lesiones gingivales no in-
ducidas por placa, con un subgrupo de lesiones
traumticas en el cual se especifica claramente la
lesin fsica (10). No est claro por qu la retrac-
cin gingival y la prdida de insercin observadas en
los dos casos no se atribuyeron a los efectos acumu-
lados de la lesin fsica repetida del periodonto. Cier-
tamente, la lesin fsica repetida de la enca y el pe-
riodonto conduce a la retraccin gingival y a la
prdida de insercin (51, 74, 94). Contrariamente a
las afirmaciones de Page y Sturdivant, no hay nada
en la clasificacin de la AAP que indique que ...to-
das las formas de enfermedad periodontal destruc-
tiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericen
por inflamacin crnica, formacin de bolsas y pro-
gresiva profundizacin y prdida de insercin y de
hueso alveolar (71). De hecho, la destruccin pe-
riodontal puede ser la manifestacin de algunas le-
siones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57,
74, 83, 94).
La ms perturbadora sugerencia acerca de la exis-
tencia de enfermedad periodontal destructiva no in-
flamatoria es la nocin de que es no inflamatoria.
Si la destruccin periodontal observada se debe al
traumatismo fsico repetido del periodonto (lo cual
es muy probable), es difcil imaginar la existencia de
pequeas heridas de corta duracin sin la aparicin
transitoria de inflamacin durante la curacin. Por
lo tanto, la utilizacin del trmino no inflamatorio
es imprudente, porque sugiere que la inflamacin
no forma parte del proceso asociado a la destruc-
cin tisular y remodelado. Aunque es posible que la
inflamacin no sea un componente central de los
dos procesos de destruccin tisular descritos por
Page y Sturdivant, es altamente improbable que los
tejidos traumatizados estn libres de inflamacin du-
rante todo el desarrollo de la prdida de insercin y
la retraccin gingival. Alternativamente, no se han
presentado datos que descarten la posibilidad de que
la inflamacin inducida por la lesin participe en el
proceso que conduce al dao periodontal observado.
Es poco probable que las observaciones clnicas in-
termitentes en 2 pacientes permita la deteccin de
episodios transitorios de inflamacin periodontal.
Sin una base cientfica slida, es poco recomenda-
ble la resurreccin del viejo concepto segn el cual
algunas formas de enfermedad periodontal des-
tructiva son de naturaleza no inflamatoria.
Por ltimo, Page y Sturdivant han interpretado de
un modo escasamente crtico alguna de las referen-
cias de la bibliografa antigua y han considerado que
lo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Jo-
seph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariamente
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Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales
19
cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron importantes y
significativas contribuciones en su poca, debe evi-
tarse la sobreinterpretacin de lo que escribieron. La
interpretacin errnea de las observaciones clnicas
era frecuente en muchos autores antiguos (11). Re-
trospectivamente, con la tecnologa y la base infor-
mativa limitadas que disponan, es comprensible el
fracaso de estos pioneros de la periodoncia en reco-
nocer la naturaleza inflamatoria e infecciosa de en-
fermedades como la periodontitis agresiva locali-
zada. De hecho, estos errores de reconocimiento de
la presencia de inflamacin periodontal no son sor-
prendentes, pues en muchos casos de periodontitis
crnica y agresiva los tejidos parecen superficial-
mente sanos. Slo despus de una cuidadosa ins-
peccin con sondas periodontales, inventadas en
1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (con-
siderado hoy en da un signo universalmente acep-
tado de inflamacin periodontal) permita la detec-
cin de inflamacin periodontal escondida.
Sin embargo, los dos casos presentados por Page
y Sturdivant revelan con claridad que no todos los
pacientes que sufren una destruccin periodontal
progresiva presentan necesariamente manifestacio-
nes clnicas comnmente asociadas a la periodon-
titis crnica (formacin de bolsas periodontales, sig-
nos persistentes de inflamacin, abundante acumu-
lacin de biofilms de placa dental) (71). La pregunta
importante que surge del trabajo de estos autores es:
debe la destruccin periodontal progresiva, presu-
miblemente causada por procedimientos vigorosos
autoinfligidos de higiene bucodental encuadrarse en
la categora de la AAP de lesiones gingivales no in-
ducidas por placa (subcategora lesiones traum-
ticas)? Debe modificarse la clasificacin para in-
cluir una categora de lesiones periodontales no
inducidas por placa (subcategora lesiones trau-
mticas)? Porque si se decide interpretar de forma
rgida o inflexible la clasificacin de la AAP de 1999,
podra afirmarse que las lesiones gingivales y perio-
dontales son tems diferentes y separados.
Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21
Bibliografa
Armitage
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Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales
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