I - 01 - Introducción A La Medicina Familiar PDF
I - 01 - Introducción A La Medicina Familiar PDF
I - 01 - Introducción A La Medicina Familiar PDF
Adolfo Rubinstein
L A
I N T R O D U C C I N
M E D I C I N A
F A M I L I A R
R O
F A
I n t r o d u c c i n
l a
M e d i c i n a
F a m i l i a r
A) INTRODUCCIN
La Declaracin de Alma Ata (Organizacin Mundial de la Salud, OMS, 1978), Salud para todos en el ao
2000, situ por primera vez el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la Atencin
Primaria de la Salud (APS) en el centro de la escena.
All se defini que:
De acuerdo con esta declaracin, los componentes de la APS incluyen, por lo menos:
Educacin en relacin con los problemas de salud prevalentes y los mtodos para prevenirlos o
controlarlos.
Promocin del abastecimiento de alimentos y de una adecuada nutricin.
Adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios bsicos.
Atencin de la salud materno-infantil, incluyendo la planificacin familiar.
Inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas.
Prevencin y control de las enfermedades endmicas locales.
Tratamiento apropiado de las enfermedades y lesiones comunes.
Provisin de medicamentos esenciales.
Como vemos, la APS como estrategia global para mejorar la salud de las comunidades incluye muchos
componentes cuya implementacin no depende de los profesionales de la salud sino que requieren
del aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, de decisiones polticas firmes.
La contribucin de los mdicos y de otros profesionales del equipo de salud, como enfermeros,
trabajadores sociales, psicoterapeutas, administrativos, etc., a la APS se conoce como Atencin Mdica
Primaria. Es importante puntualizar las diferencias, ya que los mdicos podemos contribuir
significativamente al mejoramiento de la salud slo cuando otras intervenciones para mejorar las
condiciones sanitarias (agua corriente, saneamiento ambiental, alimentacin, etc.) tuvieron lugar antes.
En el mismo ao que la declaracin de Alma Ata, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM
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1978) identific las cuatro caractersticas esenciales que constituyen la atencin mdica primaria de calidad:
1) Accesibilidad, 2) Integralidad, 3) Coordinacin y 4) Continuidad.
La APS, como estrategia global, y el desarrollo de mdicos generalistas pueden ser consideradas hoy
megatendencias mundiales en el rea de la salud. La Medicina Familiar, por definicin la especialidad
mdica efectora de la APS, al igual que la mayora de las dems especialidades mdicas, posee un cuerpo de
conocimientos que le es propio, as como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el
objeto de su prctica. Dado que el propsito y unidad funcional de los cuidados primarios es la familia y no
el individuo, el abordaje de la atencin de la salud para la medicina familiar se desarrolla dentro de este
contexto microsocial, evitando fragmentar a cada integrante del grupo familiar en distintos componentes,
cada uno con un proveedor de salud diferente.
La Medicina Familiar es la especialidad clnica que se ocupa del mantenimiento y la resolucin de los
problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la
edad, el sexo o el rgano o sistema afectado. Es tambin la especialidad que integra en profundidad
las ciencias biolgicas, clnicas y de la conducta.
Ya que se trata de una especialidad que por definicin est vinculada a las necesidades de la poblacin que
sirve, no existe un slo tipo de mdico de familia sino tantos como diferentes necesidades existan en cada
comunidad. Por esto, las caractersticas del mdico de familia que practica en un gran centro urbano son
necesariamente distintas de las de aqul que practica en un centro urbano pequeo o en una poblacin
rural .
B) OBJETIVOS
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C) CONTENIDOS
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P R I N C I P I O S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R
Los principios que guan la prctica de la Medicina Familiar no difieren de los que deberan guiar la prctica
de otros mdicos de atencin primaria, tales como los clnicos o pediatras generales, o cualquier mdico en
general. Sin embargo, todos ellos en conjunto permiten definir con mayor especificidad a un mdico de
familia.
A diferencia de las dems especialidades mdicas (que son especialidades lineales), la Medicina Familiar es
una especialidad horizontal que no slo incluye el segmento de los problemas frecuentes que cada especialidad
lineal posee, sino tambin los intersticios entre ellas, la mayora de las veces tierra de nadie para los mdicos
(aunque no, obviamente, para los pacientes).
Ian McWinney, uno de los grandes precursores y maestros de la Medicina Familiar moderna en Canad y en
el mundo, expres los principios que, a su juicio, deban constituir las bases de la especialidad. Podemos
resumir estos principios de la siguiente manera:
Por lo tanto, su prctica no est limitada por el tipo de problema de salud o por la edad o el sexo de la/s
persona/s a su cuidado. Es un generalista genrico, para diferenciarlo de otros tipos de generalistas, como
el pediatra, el hebiatra, el clnico o el geriatra, que pueden considerarse generalistas de distintas etapas de la
vida, o el gineclogo o especialista en salud de la mujer, que puede considerarse como generalista de un
gnero en particular. Si el objeto de la prctica del mdico de familia es el paciente y su familia, su rea de
responsabilidad, a diferencia de cualquier otra especialidad, se define slo por las necesidades de sus pacientes.
Es decir, quien define el problema es el paciente y la familia, y no el tipo de prctica .
2. El mdico de familia debe buscar la comprensin del contexto alrededor del padecimiento de sus
pacientes.
La mayora de las enfermedades o padecimientos de los individuos reflejan la compleja interaccin de factores
genticos, personales, demogrficos, ambientales y socioculturales. Por lo tanto, intentar resolver dichos
problemas de salud adoptando slo alguna de estas perspectivas es, al menos, insuficiente y reduccionista.
3. El mdico de familia debe ver cada encuentro como una oportunidad para la educacin o la
prevencin.
Como veremos ms adelante, existen dos estrategias importantes para mejorar el cumplimiento de las prcticas
preventivas: el rastreo o screening y la pesquisa de casos. Sin duda, esta ltima es la ms efectiva. La
pesquisa como estrategia se define cuando es el mdico quien inicia la intervencin, an cuando el paciente
concurre por otras razones. Si consideramos que, en promedio, cada paciente ve a su mdico de cabecera al
menos dos veces al ao y realiza cuatro consultas mdicas en total, las posibilidades de poder implementar
servicios preventivos se multiplican.
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4. El mdico de familia debe ver a sus pacientes tambin como una poblacin de riesgo.
A diferencia de otros mdicos, la falta de chequeo de la presin en un paciente no hipertenso o la falta de una
vacuna en un individuo expuesto deben preocupar al mdico de familia tanto como un paciente hipertenso
no controlado o un control de nio sano.
5. El mdico de familia debera vivir cerca de donde viven sus pacientes y procurar verlos en todas las
instancias de atencin cuando sea posible: en el consultorio, en la sala de internacin o en sus domicilios.
La asignacin del tiempo para cada una de las instancias de atencin depende del mbito de la atencin
(urbano contra rural), as como de la distancia entre el lugar donde el mdico vive y el lugar donde trabaja.
Con el aumento de la brecha econmica entre pobres y ricos, cada vez se hace ms difcil que el mdico viva
o siquiera atienda sus consultas cerca de donde viven sus pacientes, especialmente cuando se trata de poblacin
carenciada. Por otro lado, si bien para el mdico es cada vez ms difcil seguir al paciente en todas las instancias,
ya sea por dificultades de tiempo y movilidad (en una gran ciudad) o por falta de incentivo econmico,
determinados aspectos de la atencin en cuanto a efectividad clnica y refuerzo del vnculo, se pierden
irremediablemente.
6. El mdico de familia debe compatibilizar sus juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes.
Hay ciertos aspectos de la prctica de la medicina que no se ensean en los textos pero que muchas veces son
la clave del xito en las intervenciones teraputicas. La adherencia de los pacientes a las recomendaciones
mdicas est muy vinculada a que hayan comprendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo que
est detrs del mensaje) del terapeuta. Esto tiene que ver con aspectos tales como el vocabulario empleado
por el mdico para hablar con su paciente (especialmente en pacientes analfabetos), la comprensin de que
muchos hbitos son parte de una cultura distinta (en Jujuy, mascar coca no significa ser cocainmano), el
diferente significado de estar sano o enfermo para el mdico y el paciente (problemas funcionales, padecer
cncer, tuberculosis o SIDA en distintos grupos tnicos, etc.).
7. El mdico de familia debe saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia.
Los mdicos de atencin primaria, dada la creciente importancia que se les est asignando como puertas de
entrada al sistema de atencin mdica, se estn transformando en gerentes o guardabarreras (gatekeepers
en los EE.UU.) con el objeto de procurar un uso ms apropiado y equitativo de los servicios disponibles.
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C A R A C T E R S T I C A S D E L A M E D I C I N A D E AT E N C I N P R I M A R I A
Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud de la
poblacin empleando el mejor y ms avanzado conocimiento disponible; el segundo es minimizar las
disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos.
Estos principios, para ser alcanzados, necesitan armonizarse para evitar que uno se logre a expensas del otro.
A medida que aumenta el conocimiento, los mdicos se han volcado a la especializacin creciente con el
supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta
tendencia a la superespecializacin ha fragmentado la atencin a travs del desarrollo de mdicos con inters
y competencia slo en enfermedades o reas especficas. A pesar de que este modelo puede proveer cuidados
muy eficaces en el caso de enfermedades individuales, es improbable que provea cuidados bsicos muy
efectivos. La especializacin orientada al tratamiento de enfermedades no puede maximizar la salud porque
la promocin de un funcionamiento ptimo del individuo y su familia o la prevencin de problemas de salud
requiere de una perspectiva ms amplia que la que puede lograr un especialista.
La organizacin de los sistemas de salud en niveles, definidos por los servicios incluidos en cada uno
primario (atencin primaria y emergencias), secundario (atencin de las especialidades, procedimientos
diagnsticos y teraputicos e internacin) y terciario (alta complejidad) es una premisa bsica para el
funcionamiento eficiente del sistema. Un sistema de atencin mdica orientado a la especializacin como el
nuestro presenta un claro problema, ya que es virtualmente imposible asegurar la equidad. Ningn sistema
tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud . Dado que los especialistas son ms caros que los
generalistas, son tambin menos accesibles para la gente con menos recursos. Como puertas de entrada o
guardabarreras del sistema, los mdicos de familia deben coordinar la atencin no slo en el primer nivel
sino en todos los niveles, de manera de asegurar eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios
basndose en el uso apropiado de estos.
1. Primer contacto
Inherente a la nocin de un sistema de salud organizado por niveles de cuidado, es el concepto de que hay un
punto de entrada cada vez que hay necesidad de resolver un nuevo problema de salud. Esa puerta de entrada
es el mdico de atencin primaria (MAP).
Por qu un MAP?
Porque la gente carece del conocimiento tcnico suficiente como para tomar una decisin apropiada
sobre qu tipo de cuidados y qu tipo de mdico necesita para cada problema de salud.
Porque el mdico especialista es ms caro que el generalista, por lo que puentear a este ltimo puede
resultar excesivamente costoso, si el problema hubiera podido ser resuelto en el primer nivel de atencin.
Porque el umbral para consultar al mdico difiere marcadamente entre paciente y paciente, y porque la
mayora de los motivos de consulta son habitualmente problemas indiferenciados y muchas veces vagos.
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En sistemas como el nuestro, donde predomina la autorreferencia de los pacientes al especialista (es decir, el
paciente determina cual es el especialista que le va a resolver el problema), el beneficio del mdico de familia
como primer contacto puede no ser percibido. Si la gente cree que el especialista tiene mayor destreza y
experiencia para el manejo de su problema puede considerar que ver al generalista es un paso intermedio
intil que los priva de la mejor atencin mdica. Si eso fuera cierto, el acceso libre al especialista ahorrara
realmente tiempo y dinero y, de hecho, no es as.
Por esto es que la formacin y el entrenamiento adecuado del mdico generalista por un lado y el
cambio de la cultura prevaleciente en la sociedad por el otro se vuelven requisitos bsicos para que
el primer contacto sea, y sea visto, como una ventaja y no una barrera para los beneficiarios.
2. Accesibilidad
La continuidad en la atencin puede usarse para describir en qu medida los pacientes ven al mismo mdico
a lo largo del tiempo. Esta no es necesariamente una caracterstica de los mdicos de familia. Por ejemplo, un
paciente con insuficiencia renal en dilisis crnica es probable que reciba cuidados continuos por parte del
nefrlogo y su equipo. Tambin la continuidad entre consultas a distintos mdicos, inclusive sin un mdico
de cabecera, puede mantenerse si se dispone de algn instrumento que permita la transferencia efectiva de
informacin a travs de una historia clnica nica. Como vemos, continuidad no es exactamente lo mismo
que longitudinalidad.
En realidad, cuando pensamos en los cuidados que debe proveer el mdico de familia, hablamos de
cuidados longitudinales. Los cuidados longitudinales no slo implican contacto personal a lo largo
del tiempo, sino tambin contacto personal independientemente del tipo de problema trado a la
consulta o incluso de la existencia de algn problema de salud.
Los beneficios de los cuidados longitudinales parecen obvios: mayor efectividad y eficiencia en los resultados
y un aumento de la satisfaccin de los pacientes. Probablemente, el mayor tiempo de seguimiento acompaado
de una mayor confianza vuelva a los pacientes ms abiertos para la divulgacin de sus problemas y ms
cumplidores con las recomendaciones de su mdico.
Sin dudas, el conocimiento acumulado del paciente y su familia a travs del seguimiento personal
es uno de los tesoros invaluables de la prctica del mdico de familia, que hacen que est en una
posicin ventajosa para lograr mayor efectividad (mejor y mayor prevencin, deteccin y manejo de
problemas) y eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para alcanzar los mismos objetivos).
Es imposible que el mdico pueda estar siempre disponible. Accesibilidad no implica necesariamente
ver inmediatamente al mdico en toda situacin y a toda hora sino que tambin implica implementar
alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su mdico.
La gente sana, especialmente los jvenes, demanda generalmente accesibilidad inmediata cuando tiene un
problema, incluso en detrimento de la continuidad. Es comn que consulte a guardias, a consultorios de
demanda espontnea o a sistemas de urgencia domiciliaria. Por el contrario, es la gente enferma con problemas
crnicos la que rpidamente reconoce los beneficios del contacto personal con su mdico a lo largo del
tiempo.
4. Atencin integral
Un abordaje integral en atencin de la salud involucra al menos los cuatro pasos del proceso de atencin
mdica: reconocimiento del problema o necesidad, diagnstico, manejo y seguimiento. La atencin primaria
tiene una mayor responsabilidad en el primero de ellos a travs de la promocin y la prevencin.
Integralidad en los cuidados implica que los servicios cubiertos, en cualquier nivel, se ajusten a las
necesidades de la comunidad, tanto en extensin como en profundidad. Tambin implica, y esto es lo
relevante para el mdico de atencin primaria, responsabilidad incluso en el nivel secundario o terciario.
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Cuando la cobertura de servicios es insuficiente para las necesidades de la poblacin, las enfermedades
prevenibles no pueden prevenirse, y por lo tanto se tratan en estadios ms tardos, la calidad de vida se
compromete y la mortalidad aumenta. Sin embargo, ms servicios ofrecidos no necesariamente significa un
mejor cuidado: algunos pueden no ser efectivos o no ser ms efectivos que la alternativa usual (por ejemplo,
histerectoma translaparoscpica contra la convencional); otros pueden no justificar el costo extra (por ejemplo,
una ciruga esttica) y otros, incluso ser perjudiciales (deteccin de antgeno prosttico especfico en hombres
asintomticos mayores de 50 aos, segn la evidencia al presente).
En la Argentina, recin se est debatiendo cul es el paquete de servicios mnimos y beneficios que aseguren
la cobertura de necesidades bsicas en salud. Un ejemplo actual es el reciente decreto sobre el Programa
Mdico Obligatorio (Nuevo PMO) para el nuevo rgimen de Obras Sociales.
Desde otra perspectiva, la de las necesidades del paciente, mayor integralidad en los cuidados significa que
un mismo mdico provea la mayor cantidad de servicios. Los mdicos de atencin primaria lideran la tabla
de posiciones mientras que los psiquiatras y algunos subespecialistas quirrgicos van ltimos. Dentro de los
generalistas, los mdicos de familia son ms extensivos en el rango de servicios que ofrecen ya que, a diferencia
de los clnicos y pediatras generales, manejan ms frecuentemente problemas en la esfera psicosocial, as
como problemas tocoginecolgicos y quirrgicos menores.
Lograr la coordinacin de los cuidados es un verdadero desafo para el MAP, especialmente en un medio
como el nuestro, dominado por la autorreferencia de los pacientes y la sobreabundancia de especialistas. Los
pacientes frecuentemente consultan a quien quieren, en distintos lugares, sin que siquiera exista una mnima
evidencia de continuidad a travs de una historia clnica. Sin una adecuada coordinacin, los otros componentes
de la atencin primaria descriptos (primer contacto, accesibilidad, continuidad y longitudinalidad, e
integralidad) pierden gran parte de su potencial.
La esencia del significado de coordinacin de los cuidados est dada por la disponibilidad por parte
del mdico de informacin sobre los problemas previos y los servicios utilizados por el paciente, y
por el reconocimiento (del mdico) de que esa informacin puede ser necesaria para la resolucin de
sus problemas actuales.
Si bien la coordinacin alcanza su mxima efectividad cuando existe longitudinalidad en los cuidados, muchos
estudios demuestran que la informacin sobre los pacientes obtenida a travs de instrumentos tales como la
historia clnica nica, historia clnica computarizada, o bien registros personales magnticos transportados
por los mismos pacientes, la mejora sustancialmente. La inclusin de una lista de problemas a la historia
clnica y an ms la incorporacin de la Historia Clnica Orientada al Problema mejoran el reconocimiento
de la informacin sobre un problema dado.
Hemos visto antes las diferencias entre continuidad y longitudinalidad en los cuidados. Sin un adecuado
proceso de interconsulta es posible que an teniendo el paciente una fuente regular y longitudinal de atencin,
la continuidad se vea comprometida por la falta de coordinacin entre el mdico de cabecera y el o los
especialistas involucrados ante un problema de salud que requiera cuidados secundarios o terciarios.
Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista, la continuidad debe ser resuelta por medio de
mecanismos explcitos de transferencia de informacin hacia el especialista y desde el especialista hacia el
MAP, que no comprometan la coordinacin en la definicin antes mencionada. En los clsicos estudios de
Williams y col. en la dcada del 60, el proceso de interconsulta se juzg como adecuado si cumpla los siguientes criterios:
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R O L D E L G E N E R A L I S TA Y E L E S P E C I A L I S TA E N L A C O N S U LTA M D I C A
Qu problemas necesitan cuidados especializados y cules pueden ser manejados en la rbita del MAP?
Lamentablemente, no hay una receta que nos permita decidir en cada caso, pero s algunas guas que
permiten categorizar los distintos tipos de interaccin entre el mdico de cabecera y el especialista.
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Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron dichos motivos de consulta al especialista en dos grupos:
a) Motivos de interconsulta
Necesidad de procedimientos diagnsticos o teraputicos que el MAP no provee. Reaseguro para el
paciente o el mdico en relacin con el manejo de un problema mdico, consulta de segunda opinin,
miedo a un litigio por mala praxis, etc.
Este tipo de consulta es clara respecto de lo que hay que hacer para todos los actores involucrados. El perodo
de consulta es breve y el paciente no se aleja de la rbita del mdico de cabecera.
En este tipo de consulta, el especialista toma ms iniciativa y el perodo es ms prolongado que en los casos anteriores.
b) Motivos de derivacin
Manejo de condiciones crnicas serias en las cuales los especialistas son habituales por sus conocimientos
tcnicos, apoyados por cuidados de alta complejidad e internaciones reiteradas.
En este caso, el especialista se responsabiliza por los cuidados continuos del paciente y el mdico de familia
adopta un rol auxiliar. Ejemplos de este tipo de derivacin pueden ser el manejo de algunos pacientes con
cncer mientras dura el perodo de tratamiento, manejo del SIDA, y manejo del paciente en dilisis crnica o
post-transplante renal.
1. Primer encuentro
El paciente no ha sido visto anteriormente por el mdico y el rol del mdico no es de consultor de otro
colega. Este es el paciente nuevo que consulta por un problema nuevo.
Si bien es un tipo de consulta habitual para el mdico de familia, debera ser un pequeo porcentaje de las
consultas totales. Si la proporcin de estas consultas en el total de la prctica es muy alta, es muy probable que
no haya un sistema de atencin que incentive la continuidad.
2. Atencin episdica
No hay continuidad en la relacin mdico - paciente, a pesa de que el paciente haya sido visto anteriormente.
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El paciente no es regular, aunque el mdico puede creer que le est brindando gran parte de la atencin.
Este tipo de atencin es la habitual cuando existe una multiplicidad de prestadores que atienden al grupo
familiar sin una fuente regular de cuidados. Por ejemplo, una familia sana es atendida por un clnico, un
pediatra, un gineclogo, un obstetra y algn otro especialista (el dermatlogo o el traumatlogo).
3. Atencin principal (criterios que definen al mdico que brinda atencin primaria)
Hay evidencia de continuidad. El mdico lo ha visto anteriormente y lo considera un paciente regular. El
paciente (y el mdico) considera que se le est brindando casi toda la atencin.
Esta caracterstica no define necesariamente la longitudinalidad. Puede ocurrir que la atencin principal sea
brindada por un especialista en casos como las derivaciones (definidas ms arriba), en las que hay continuidad
y no longitudinalidad. Puede ocurrir tambin que el especialista brinde la atencin principal no slo de los
problemas de su especialidad sino tambin de cualquier otro problema. En este caso, hay longitudinalidad
aunque, en general, es de escasa calidad para todos aquellos problemas fuera del rea de su experiencia.
Como se ve, aun para especialidades en las que se supone que los cuidados se focalizan en un rgano o
sistema, una importante proporcin de las consultas provienen de pacientes que perciben que dicho especialista
les est brindando la atencin principal. Por ejemplo, si bien en un paciente con insuficiencia cardaca terminal
o angina inestable es natural que los cuidados principales los brinde un cardilogo, en la tabla anterior
observamos que 58 % de las consultas de los mismos son a pacientes a los que se les est dando la atencin
principal. En otras palabras, se sustituyen los cuidados primarios del mdico general por los del especialista.
4. Interconsulta
La visita es iniciada por pedido de otro mdico. No hay continuidad en la atencin y el mdico no provee la
mayora de los cuidados.
Este es uno de los dos tipos clsicos de consulta del especialista dentro de sistemas de atencin coordinados por
mdicos de familia.
5. Atencin especializada
Hay continuidad y el paciente es regular. Sin embargo, slo una parte de su atencin (la que tiene que ver con
el rea de la especialidad) es dispensada.
Este es el segundo tipo de consulta del especialista en el modelo descripto en el punto anterior.
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G e n e r a l i s t a s v e r s u s E s p e c i a l i s t a s ( e v i d e n c i a s s o b re e l m a n e j o d e l o s p a c i e n t e s
a nt e proble mas definidos)
El rol que tanto el generalista como el especialista deben cumplir dentro de los sistemas de atencin mdica
es materia de controversia y debate en la actualidad. Los especialistas y subespecialistas son, en general,
escpticos con respecto a que los generalistas puedan estar suficientemente bien entrenados para el desafo
que implica el manejo del conocimiento y de las habilidades tcnicas de la medicina moderna. Este escepticismo
probablemente obedezca, entre otras cosas, a que cuando recibieron su formacin de grado o de posgrado
(de los 60 a los 80), pocos mdicos elegan especialidades generalistas para desarrollarse profesionalmente.
En Argentina, los especialistas superan a los generalistas en una proporcin de dos a uno (considerando
generalistas a mdicos de familia, clnicos, generalistas y pediatras generales). Los nuevos modelos de atencin
mdica, hegemonizados por los sistemas gerenciados y la capitacin (que profundizaremos ms adelante),
exigen una mezcla de generalistas y especialistas ms uniforme. En la mayora de las organizaciones gerenciadas
en EE.UU., modelo que tambin se est imponiendo en nuestro pas, esta proporcin es de uno a uno, y esta
mayor proporcin de MAPs se justifica de acuerdo a premisas como mayor acceso, reduccin de costos y
mejoramiento de la atencin.
La proporcin de especialistas supera a la de generalistas en nuestro pas. Sin embargo, los nuevos
modelos de atencin mdica estn basados en el mdico de atencin primaria.
Sin embargo, se conoce poco sobre cules podran ser las consecuencias de esta transformacin en funcin
de los conocimientos y las destrezas que tanto generalistas como especialistas poseen para manejar
determinadas enfermedades. En un estudio se evaluaron las investigaciones publicadas sobre las intervenciones
clnicas de los generalistas y los especialistas ante problemas definidos. Comparados con los especialistas, los
generalistas enfrentan un espectro de presentaciones clnicas ms variado, son ms accesibles, ven ms pacientes
por unidad de tiempo, son menos costosos y proveen cuidados ms continuos e integrales. En cambio los
especialistas, en parte debido a su mayor educacin y entrenamiento, poseen un profundo y ms experto
entendimiento de un nmero limitado de enfermedades en sus respectivos dominios y estn calificados para
realizar numerosos procedimientos diagnsticos y teraputicos que los generalistas no pueden realizar.
En comparacin con internistas y mdicos de familia, hay evidencia sobre un mejor manejo de los cardilogos
en el cuidado de pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardaca, de los psiquiatras en el manejo
de la depresin mayor, de los infectlogos en el manejo del SIDA y sus complicaciones, de los reumatlogos
en el manejo de algunas afecciones musculoesquelticas. Por el contrario, otros estudios demuestran igual o
aun mejor manejo de algunas condiciones, cuando estas son seguidas por generalistas.
Uno de los estudios ms convincentes que compar el proceso y los resultados de la atencin de generalistas
(mdicos de familia e internistas generales) versus especialistas (cardilogos y endocrinlogos) en el manejo
de cuatro problemas definidos (diabetes, hipertensin, insuficiencia cardaca e infarto miocrdico reciente)
fue el MOS (Medical Outcome Study Estudio sobre resultados mdicos). Este estudio, realizado sobre ms
de 20.000 pacientes adultos en varias ciudades de EE.UU., demostr que los generalistas, inclusive ajustando
por mezcla de patologas, comorbilidades y severidad, utilizaban significativamente menos recursos que los
especialistas con, por lo menos, iguales resultados. Los mdicos de familia utilizaban aun menos recursos
que los internistas para obtener los mismos resultados.
El estudio GUSTO compar distintos trombolticos en el tratamiento del infarto miocrdico. Este estudio
se realiz en 2.600 pacientes americanos y 400 canadienses. Los pacientes americanos vieron ms
frecuentemente a internistas y cardilogos en el ao luego del infarto que los canadienses, que vieron ms
frecuentemente a mdicos de familia. Al finalizar el primer ao, el 53 % de los americanos versus el 24 % de
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los canadienses haban tenido un procedimiento de revascularizacin coronaria. Si bien los pacientes
americanos tuvieron menos angina y disnea que los canadienses, la mortalidad fue la misma en ambos grupos
(10 %), sin encontrarse diferencias en relacin con la percepcin general de su salud y la proporcin de
pacientes con empleo activo.
Por otro lado, en una encuesta realizada en dos estados de EE.UU. a mdicos de familia, internistas y
cardilogos que hubieran asistido a algn paciente con infarto de miocardio en los ltimos meses, demostr
que los mdicos de familia y los internistas conocan menos que los cardilogos la efectividad de drogas que
haban mostrado en distintos trabajos prolongar la sobrevida en el infarto, tales como los betabloqueantes o
los trombolticos, o disminuirla, como la lidocana o el diltiazem. Un estudio publicado recientemente confirma
este hallazgo tambin en relacin a generalistas versus especialistas en la sobrevida luego del infarto. Los
pacientes internados con infarto por un cardilogo tuvieron 12 % menos de mortalidad al ao, a pesar de
que utilizaron ms procedimientos y medicacin. Otro estudio demuestra mejores resultados de los
infectlogos especializados en SIDA versus los mdicos de familia e internistas en el manejo de pacientes
con SIDA, tanto en expectativa como en calidad de vida.
Si bien ciertas diferencias apuntan a deficiencias corregibles de los generalistas, las mismas no son tan
dramticas como s lo son las deficiencias observadas tanto en los generalistas como en los especialistas
en los mismos estudios. La evidencia no es an concluyente, a pesar de que tal vez el estudio ms
importante de los que se han realizado, el MOS, no parece mostrar diferencias en los resultados y s en
la utilizacin de recursos entre generalistas y especialistas frente a una misma enfermedad. De todos
modos, algunas cosas pueden adelantarse. No es recomendable que el MAP maneje en forma exclusiva,
sin consultar con el especialista, a pacientes con infartos miocrdicos recientes, con SIDA o con patologas
complejas que requieren una puesta al da permanente para tratarlas correctamente, a menos que tenga
una formacin complementaria en estas reas. Pero es claro que, en nuestro pas al menos, la mayora
de los especialistas manejan habitualmente problemas para los que definitivamente no se requiere el
tipo de entrenamiento que han recibido y que la mayora de las veces redunda en un uso ms intensivo
y tal vez de menor calidad que el proporcionado por los mdicos generalistas.
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C O M U N I D A D Y E N F E R M E D A D . E L P E R F I L D E L M D I C O D E FA M I L I A
La Atencin Primaria orientada a la comunidad
La Atencin Primaria vista slo desde una perspectiva clnica tiene evidentes limitaciones. En primer lugar,
al reflejar exclusivamente el espectro de los pacientes que consultan al sistema, no considera la real distribucin
de los problemas de salud de la comunidad. En segundo lugar, tiene dificultades para comprender el verdadero
impacto de los factores ambientales y psicosociales sobre la etiologa y la progresin de las enfermedades, ya
que, en general, los mdicos desconocen el medio en el cual los pacientes viven, trabajan y se desarrollan. Por
lo tanto, la informacin sobre la naturaleza y la distribucin de los problemas de salud de una comunidad no
puede ni debe basarse slo en la experiencia de mdicos trabajando en hospitales o consultorios.
La base del concepto de Atencin Primaria Orientada a la Comunidad radica en el uso apropiado de
las habilidades clnicas y epidemiolgicas, y de los instrumentos que proveen las ciencias sociales y
la investigacin en servicios de salud, para disear programas destinados a resolver necesidades de
salud de una poblacin definida.
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Comunidad y enfermedad
Muchos estudios demuestran que los mdicos ven slo una pequea fraccin de los problemas de salud que
aquejan a la poblacin en un perodo dado. White y colaboradores resumieron estos datos ya en 1961, como
se observa en la figura siguiente:
Prevalencia de enfermedad y utilizacin de recursos mdicos entre 1.000 adultos por mes en EE.UU. y Gran
Bretaa.
1000
750
250
adultos en riesgo
reportan algn problema de salud
consultan al mdico
se internan
De 1000 personas en riesgo de enfermar, 750 refieren algn padecimiento por mes y slo 250 consulta
al mdico, confirmando que la mayora de los problemas de salud se resuelven en el nivel de
autocuidados y nunca llegan a conocimiento del mdico. Sin embargo, y pese a que slo 1 de cada
1000 adultos en riesgo por mes se interna en un hospital terciario, los contenidos de la formacin
mdica estn fuertemente hegemonizados por el modelo hospitalario.
Hay ciertos problemas de salud por los que, en general, todos consultan eventualmente al mdico: prdida
marcada de peso, fiebre prolongada, dolores de pecho, y problemas por los que probablemente nadie consulta:
algias mnimas luego de un partido de ftbol o una roncha por picadura de mosquito. Entre estos dos
extremos se encuentra la mayora de los problemas que aquejan a la gente pero que no necesariamente
constituyen motivos de consulta al mdico .
Muchas veces nos preguntamos por qu recibimos la consulta de un joven sano, que slo tiene un resfro
comn, y a la vez la de una madre que trae a su nio severamente deshidratado por una diarrea aguda que
comenz varios das antes. Por qu una mujer viene a la consulta preocupada porque ha tenido un episodio
de dolor punzante inframamario, que ella misma cree que no es coronario y otro paciente llega a la guardia
con un infarto de miocardio confesando que padeca dolores de pecho desde bastante tiempo atrs? Estas
diferencias en el umbral de consulta a los proveedores de salud entre las personas estn dadas por la llamada
conducta ante la enfermedad. Segn la definicin de Mechanic (1962), son las maneras por las cuales diferentes
sntomas pueden ser diferentemente percibidos, evaluados y actuados por distintos tipos de personas. El
tener un padecimiento no necesariamente quiere decir que el individuo quiera adoptar su problema. Cuando
una persona consulta al mdico y es etiquetada como enferma, comienza a jugar un rol nuevo en la comunidad,
el llamado rol de enfermo (sick role, en la definicin de Sigerist y Parsons). El rol de enfermo conlleva
14
algunos privilegios cuando la sociedad los exime de ciertas tareas sin que sean responsabilizados por ello.
Los problemas de salud por lo que se consulta al mdico dependen de la manera en que los sntomas
son percibidos, evaluados y actuados por los distintos tipos de personas. Es decir que tener un
padecimiento no significa que la persona lo adopte como problema de salud y consulte al mdico.
La principal fuente de variacin en la prctica del MF se vincula con el contexto local donde el mdico
desarrolla su ejercicio profesional. Este contexto est fuertemente influido por la estructura de la
poblacin, las condiciones socioeconmicas, la relacin mdico/poblacin, la disponibilidad de otros
servicios de atencin primaria, secundaria y terciaria y la organizacin administrativa de los sistemas
de servicios de salud.
Por ejemplo, en comunidades donde la relacin mdico/poblacin es muy baja, como ocurre en reas rurales
o de bajos recursos, el MF tiene una prctica ampliada que incluye la cobertura de servicios de salud como
los cuidados del embarazo, parto natural y cesrea, ciruga menor, manejo de la emergencia y el trauma, etc.
Por el contrario, la disponibilidad de otros mdicos que proveen atencin primaria como internistas, pediatras
u obstetras modifica en gran medida el espectro de problemas y servicios que atiende el MF en centros
urbanos. En las grandes ciudades, el MF atiende menos nios y los que ve son, en general, mayores de 7 aos;
no hace partos, si bien muchas veces comparte con el obstetra los cuidados prenatales; y rara vez hace
procedimientos de ciruga menor y manejo de las emergencias.
En una prctica tpica de un MF compuesta por 1.200 a 2.000 pacientes, dos tercios de los mismos sern
vistos en un ao. Una manera de analizar el espectro de casos que atiende es conociendo la frecuencia de
problemas en su poblacin. La codificacin de los motivos de consulta para investigar la prevalencia e
incidencia de diferentes problemas de salud es la forma ms eficiente y segura. Cuando los sistemas de
codificacin son compatibles y los criterios de codificacin son uniformes, es posible comparar distintos
tipos de MF y distintos tipos de prctica; por ejemplo, prctica urbana vs. rural, sistema prepago vs. obra
social vs. pblico, etc. Un ejemplo de sistemas de codificacin compatibles son la novena o la dcima edicin
del Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE 9-10) de la Organizacin Mundial de la Salud, segunda
edicin del Cdigo Internacional de Problemas de Atencin Primaria (CIPSAP-II) o CIAP (versin
modificada del CIPSAP II) para problemas en el mbito de la Atencin Primaria, Sistema de Agrupamientos
Diagnsticos (Diagnostic Clusters), etc.
La Unidad de Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP) del Hospital Italiano de Buenos Aires comenz a
codificar las consultas en sus centros de atencin en 1992. El sistema de codificacin empleado fue el de los
Agrupamientos diagnsticos (Diagnostic Clusters) desarrollados para Medicina Familiar en EE.UU.
(Schneeweeiss, 1985), adaptados a las caractersticas de nuestra poblacin. Nuestro sistema de registro consta
de 116 agrupamientos diagnsticos compatibles con el CIE-9 de la OMS, que permiten clasificar
adecuadamente aproximadamente 85 % de los problemas atendidos por nuestros mdicos de familia. Actualmente,
15
la codificacin de los episodios de cuidado en nuestra Unidad se realiza con el CIAP, que es el sistema desarrollado
por la Organizacin mundial de Mdicos de Familia (WONCA) para la codificacin de los diagnsticos en
Atencin Primaria (ver ms adelante en el captulo Historia clnica orientada al problema).
El porcentaje de los 30 problemas de salud ms frecuentes del total de consultas en nuestra poblacin puede
observarse en las siguientes tablas, comparndolas con las frecuencias registradas en la prctica de los mdicos
de familia en Estados Unidos:
NAMCS1
UMFyP2
14.5
9.3
31
5.6
3. Hipertensin arterial
4. Injurias en tejidos blandos
6.8
4.2
15.5
2.1
5. Torceduras y esguinces
3.6
2.5
3.1
2.9
1.4
1.3
8. Cardiopata isqumica
9. Diabetes Mellitus
2.5
2.4
1.5
2.2
10. Depresin/Ansiedad
2.3
9.8
11. Dermatitis/Eczema
12. Obesidad
2.2
2.2
1.6
7.6
13. Osteoartritis
14. Seguimiento mdico/quirrgico
2.1
1.7
1.3
1.6
1.7
0.9
1.7
1.4
1.3
1.1
1.3
1.2
1.0
0.5
1.2
0.5
21. Dispepsia
22. Bursitis/Sinovitis/Tenosinovitis
1.2
1.1
3.6
0.9
23. Vaginitis/Vulvitis/Cervicitis
24. Sinusitis
1.1
1.1
0.9
0.6
1.0
2.8
26. Fibrositis/Mialgia/Artralgia
27. Cefaleas
1.0
0.7
4.1
1.5
0.7
0.7
1.3
0.8
0.7
1.0
Diagnstico
1 Datos obtenidos del NAMCS (Encuesta de problemas de salud registrados en las consultas) para los mdicos de familia en
Estados Unidos correspondiente a 1978. 2 Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos
Aires (UMFyP), obtenidos de 102.000 consultas en 26.000 pacientes entre 1993 y 1996.
16
Otros problemas que figuran dentro de los primeros 30 problemas en la UMFyP pero no en el NAMCS son:
5.5 %
4.2 %
1.6 %
1.6 %
1.3 %
1.2 %
1.0 %
Si bien en ambos registros se superponen la mayora de los problemas dentro de los primeros 30, en muchos
casos los porcentajes difieren. Por ejemplo, los mdicos de familia americanos estn ms expuestos a consultas
por lesiones de partes blandas caractersticas de los deportistas o por cuidados del embarazo, mientras que
estn menos expuestos a problemas del rea psicosocial, hipertensin arterial o problemas funcionales
digestivos, en comparacin con los mdicos del Hospital Italiano.
Adems, la codificacin permite registrar los problemas manejados por el MF en cada consulta, y esto es una
medida de la carga de trabajo del mismo. En la UMFyP se manejan, en promedio, 1.6 problemas de salud por
consulta.
5
L A F O R M A C I N D E L M D I C O D E FA M I L I A
El conocimiento de nuestro sistema de educacin mdica y sus influencias en el sesgo del mdico que se
forma puede analizarse a travs de lo que ocurre en el pregrado y el posgrado, en relacin con el desarrollo
de mdicos generalistas.
Pre gra do
Pocos aspectos de la educacin mdica son ms difciles de implementar que la compatibilizacin entre lo
que es y lo que debe ser la formacin del estudiante de medicina desde una perspectiva societaria. Mas aun
cuando los objetivos y los contenidos de dicha educacin y obviamente su producto final, el mdico recin
graduado, estn divorciados de las necesidades de las organizaciones de servicios de salud que se encargan de
emplear dicho recurso.
17
En cualquier disciplina, el rol que le cabe a la Universidad es el de formar sus recursos con la mayor excelencia
posible pero acorde a las necesidades de la comunidad en la que est inserta. Dichas necesidades surgen del
reclamo de esta sociedad expresado a travs de los distintos subsectores de la salud. Al liderar el cambio los
sectores de salud (y no el estado o las universidades) enfrentados a una crisis estructural de financiamiento
de la atencin mdica, nos encontramos con que las escuelas de medicina an tienen una enseanza
hegemonizada por los investigadores bsicos (aunque esto tambin con un grado creciente de deterioro) o
por los especialistas como modelos clnicos, y tan fragmentada como lo est nuestro sistema de salud. Los
graduados, formados por profesores con especialidades exitosas, eligen especialidades exitosas en lo
acadmico y en lo econmico. Desafortunadamente, estos nuevos especialistas, en el nuevo contexto imperante,
tienen serias dificultades para conseguir trabajo. Muchos de ellos deben resignar parcialmente su rol de
especialistas y hacer atencin primaria sin haberse formado adecuadamente para ello, o reconvertirse en
generalistas, desperdicindose entonces los recursos que se insumieron en su formacin.
La Facultad no debe tampoco intentar formar slo generalistas, sino brindar un abordaje neutral que
le permita al alumno elegir con menos sesgos. Dentro de los cambios curriculares fundamentales
que deberan hacerse se encuentra correr del hospital terciario al centro ambulatorio y comunitario el
sitio de formacin clnica de los estudiantes de medicina.
En pases como los EE.UU. y la Argentina, cuya mezcla mdica est fuertemente dominada por los especialistas
(relacin de 2.5 a 1 en el primero y aproximadamente de 2 a 1 en el nuestro), estos cambios deben hacerse an
ms rpidamente. As es como, respondiendo al mandato general de tener una fuerza mdica compuesta por
50 % de generalistas (mdicos de familia, clnicos y pediatras generales) para los primeros aos del siglo
XXI, EE.UU. cre en 1988 un foro de distintas organizaciones de Atencin Primaria con el objeto de modificar
la educacin mdica para facilitar la eleccin de especialidades generales por parte de los estudiantes. Dentro
de las recomendaciones ms importantes figuran:
Asegurar que cada estudiante tenga una experiencia longitudinal con un mdico generalista cuya prctica
refleje la continuidad y la coordinacin de los cuidados.
Utilizar como sitios de enseanza centros asistenciales no localizados dentro de hospitales acadmicos.
Exponer a los estudiantes a un mnimo de 150 horas en los aos preclnicos, de las cuales el 50 % debera
ser dedicado a actividad supervisada con pacientes.
Brindar un curriculum generalista junto a la enseanza de otras disciplinas clnicas.
Incluir profesores generalistas para orientar y entrenar a los alumnos.
La formacin de mdicos con un criterio generalista es una de las deudas an no saldadas por nuestras
escuelas mdicas, a pesar de que en alguna de ellas, como la de la Universidad de Buenos Aires, se
han dado pasos importantes en este sentido, como ha sido la creacin del Departamento de Medicina
Familiar y de las asignaturas Medicina Familiar I en el ciclo biomdico y II en el clnico.
Posgrado
Si bien las fuerzas que impulsan la reforma de los servicios de salud claman por mayor nmero de mdicos
de familia y generalistas, ese deseo contrasta con una realidad opuesta: cada vez una menor proporcin de
mdicos eligen disciplinas afines a la atencin primaria. Muchos de los motivos dependen de los aspectos que
mencionamos en relacin al pregrado, pero tambin existen otras barreras que hay que enfrentar para resolver
este problema.
18
1. De la Facultad de Medicina
Existe consenso sobre que las experiencias clnicas longitudinales con mdicos generalistas juegan un rol
significativo en la eleccin de Medicina Familiar como especialidad. Si las escuelas mdicas carecen de modelos
generalistas entre sus profesores, las posibilidades de que los alumnos elijan especialidades generalistas es
escasa. Por otro lado, la formacin bsica de los primeros aos de la carrera promueve una cierta cultura
institucional en cuanto a que el abordaje en detalle y subespecializado es la mejor manera de conocer y
practicar la medicina. Si a ello le aadimos una formacin clnica basada en pacientes internados en hospitales
terciarios, los resultados que se obtienen son los lgicos y naturales.
3. De la cultura mdica
Los mdicos estn imbuidos de la cultura mdica en la que se desarrollan y esa cultura ha sido creada por los
especialistas. La existencia de jerarquas implcitas en la escala de prestigio habitualmente pone a los
generalistas en el ltimo lugar de la lista. Los especialistas no valoran la actividad de los mdicos de familia,
especialmente la de aquellos que trabajan en centros perifricos donde vive poblacin de bajos recursos o
que trabajan en medio rural o semirural. Asimismo, los especialistas tienen una percepcin distorsionada de
la competencia y el patrn de trabajo de un MF, por lo que no entienden que un generalista pueda tener
dominio sobre un amplio espectro de problemas y patologas.
Muchos de los argumentos que los especialistas esgrimen pueden resumirse en estas falsas creencias de la
cultura mdica imperante (I. McWhinney, 1989):
El generalista no puede cubrir el campo completo del conocimiento mdico
Dada cualquier rea mdica, el especialista siempre sabe ms que el generalista
La especializacin en el conocimiento ayuda a eliminar la incertidumbre
La especializacin permite profundizar el conocimiento
El avance cientfico y tecnolgico multiplica la carga de informacin que el mdico debe manejar
Los errores en medicina son causados por falta de informacin
19
Para aquellos que estn embebidos dentro de lo que constituye la Cultura de la Medicina Acadmica y la
misin del mdico como cientfico en su concepcin tradicional, la Medicina Familiar no se compadece
con los ideales de descubrimiento, innovacin y avance tecnolgico.
Finalmente, los especialistas ganan mucho ms dinero, tienen menor carga asistencial, estn menos expuestos
a problemas que los saquen del foco mdico y experimentan a lo largo de su carrera clnica menos desgaste
que los generalistas.
4. De la comunidad
En las comunidades pequeas, donde predominan los mdicos de familia, la gente le da gran valor a los
cuidados integrales y continuos as como a la coordinacin de la atencin, y menos valor a los cuidados
especializados. En comunidades mayores, especialmente las que poseen hospitales complejos y Facultad de
medicina, la gente est acostumbrada a ser atendida por especialistas y muchas veces tambin est convencida
de que dicha atencin es la mejor, por lo que no valora tanto ni la coordinacin ni la longitudinalidad.
La reconversin de mdicos entrenados en otras disciplinas para ejercer la Medicina Familiar es una
necesidad motivada por la urgencia de disponer de mdicos que sean funcionales a los cambios
impulsados por la reforma de los servicios de salud en nuestro pas. Se trata de una etapa de transicin
para solucionar las dificultades de contingencia, pero de ninguna manera puede reemplazar el
entrenamiento formal en Programas de Residencia de Medicina Familiar/General.
De hecho, la Asociacin Argentina de Medicina Familiar (AAMF), en su proceso de certificacin que comienza
en 1997, permite, por un perodo limitado, a mdicos sin residencia en Medicina Familiar/General pero que
hayan realizado programas de reconversin acreditados, rendir el examen de la especialidad, si adems renen
determinada cantidad de crditos educativos y se encuentran desarrollando actividad asistencial en atencin
primaria.
20
6
C O N T E N I D O S D I F E R E N C I A L E S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R
Todas las especialidades poseen un cuerpo particular de conocimientos, cdigos, habilidades y destrezas, y
tecnologa que les permiten configurar una identidad como tales. Estos atributos estn incluidos en la misma
definicin de cualquier especialidad mdica. Hemos descripto los contenidos particulares de la prctica de la
Medicina Familiar. Ahora toca el turno de definir y describir los instrumentos que la Medicina Familiar
emplea y que le dan un marco conceptual diferente como especialidad.
Los contenidos de la formacin del generalista deben estar centrados en el paciente y la familia, y no en
una disciplina, as como debe estar centrados en la comunidad y no en el hospital. Deben proveer el
conocimiento y las destrezas necesarias de la Medicina Ambulatoria. En este paradigma, la prevencin,
el diagnstico y el tratamiento deben ser enseados para cubrir las necesidades de los individuos,
familias y comunidades, y no presentados como componentes del dominio de las especialidades.
Si el MF practica una medicina de contexto, no puede estar ajeno a la problemtica psicosocial que el
individuo y la familia traen a la consulta. Para esto, debe poder distinguir entre lo que es la persona
dentro de la familia y lo que es la familia dentro de la persona. La primera definicin representa las
relaciones interpersonales en el grupo familiar, mientras que la segunda representa las experiencias
familiares incorporadas por la persona.
Tradicionalmente, el manejo de problemas como depresin, ansiedad, distrs y crisis vitales fue declarado
por los mismos mdicos territorio de la psiquiatra, emplendose para su tratamiento abordajes y encuadres
caractersticos de dicha especialidad. Pocas cosas contribuyeron tanto a la fragmentacin de la atencin
como la divisin cartesiana entre problemas del cuerpo para los clnicos y problemas de la mente para los
psiquiatras.
Este enfoque trae aparejadas, adems, algunas dificultades cuya mayor consecuencia es un manejo inadecuado
de estos problemas en un porcentaje alto de pacientes que son vistos en el mbito de la atencin primaria.
Algunas de estas dificultades son las siguientes:
21
A veces los pacientes presentan una mezcla de problemas cuya solucin debe ser integradora (por
ejemplo, un paciente diabtico con mal control de su glucemia porque est deprimido, debido a la prdida
de un ser querido).
Muchos pacientes traen a la consulta problemas fsicos que enmascaran desrdenes de personalidad o
trastornos afectivos (por ejemplo, pacientes somatizadores e hipocondracos, prdida de peso por
depresin, etc.).
La mayora de los pacientes que consultan por trastornos afectivos no desean ser vistos por un psiclogo
o psiquiatra y slo en algunos casos aceptan ser derivados luego de que el mdico de cabecera comenz a
trabajar en el problema.
Otra de las consecuencias de esta divisin fue dejar fuera la esfera social, alejando del mdico la responsabilidad
que tambin le cabe en el manejo de estos problemas. Aun cuando muchas veces no est en sus manos poder
solucionarlos, el mdico de familia puede movilizar recursos de la comunidad junto al equipo de salud, que
permitan al menos dar alguna respuesta de alivio. Lamentablemente, en la medida en que el mdico general
no est expuesto a los problemas de la esfera psicosocial tampoco puede adquirir la experiencia para manejarlos
con idoneidad.
Cuando el individuo consulta al mdico, aun una consulta en salud, no trae problemas y necesidades
mdicas, o psicolgicas o sociales, sino problemas y necesidades a secas. Slo un mdico cuyo
abordaje sea indiferenciado, donde lo mdico, lo mental y lo social se encuentren integrados, puede
tambin dar respuestas y soluciones integrales.
b) Ciclo vital
El curriculum debera reflejar los conocimientos, destrezas y actitudes que se relacionan con los pacientes y
las familias en distintos momentos del ciclo vital, adems del manejo correcto de las patologas mdicas
frecuentes. Los contenidos mnimos deberan ser los siguientes:
Prenatal-Nacimiento
Infancia
Adolescencia
22
c ) M e d i c i n a c e n tr a d a e n e l p a c i e n te : re l a c i n m d ic o - p a c i e n te - f a m il i a y ma n e jo
de la ent re vist a mdic a
Como ya se ha dicho, la Medicina Familiar, a diferencia de otras especialidades, enfatiza lo que se han definido
como valores nucleares (core values) de la atencin primaria, definindose a s misma ms en funcin de
las relaciones interpersonales que de ciertas enfermedades o tecnologas. La prctica de esta especialidad
tiene que ver con el verdadero objeto de cuidado: la persona y no la persona con alguna enfermedad. El
rol clave del generalista es, entonces, responder a la presentacin inicial del padecimiento dando cuenta del
sufrimiento que trae el paciente a la consulta, a la vez que efecta una evaluacin clnica. Cmo se desenvuelvan
las cosas ulteriormente tiene que ver con esa respuesta inicial.
La cualidad intrnseca de esta relacin permite que dos personas, inicialmente desconocidas, pueden sentirse
cmodas y llegar a un grado importante de intimidad. Con el tiempo, este vnculo puede permitir una discusin
segura y constructiva de asuntos personales y privados. Este tipo de relacin es, de por s, curativa a pesar de
que el clnico no haya an desplegado sus habilidades tcnicas. La manera en que el mdico y el paciente se
relacionan es uno de los determinantes ms importantes del resultado de la consulta, tanto en satisfaccin
mutua como en adherencia del paciente a las recomendaciones efectuadas.
El manejo efectivo de la entrevista mdica adquiere una importancia fundamental como puerta de
entrada al reconocimiento e identificacin de la necesidad que el paciente trae a la consulta. La
entrevista es el escenario donde mejor se puede describir el estilo de relacin que se entabla entre el
mdico y el paciente.
Hace ya veinte aos, Szasz y Hollender describieron tres modelos bsicos de relacin mdico/paciente: 1)
Relacin activa/pasiva : basada en un modelo padrebeb o paternalista, en el que el paciente tiene poco
control sobre las decisiones que se toman sobre su cuidado; 2) Relacin de gua y cooperacin : basada en la
relacin padre-nio, en la que el mdico aconseja y el paciente sigue las recomendaciones. A pesar de ser un
estilo es menos autoritario que el anterior, existe una hegemona mdica en la toma de decisiones; 3) Relacin
de participacin mutua : es un modelo de relacin adultoadulto, en la que el mdico supervisa mientras el
paciente realiza las actividades diarias del tratamiento. En este modelo, aun cuando la relacin no es igualitaria,
el xito de la intervencin depende de ambas partes del binomio. Aqu el mdico ayuda al paciente a ayudarse
a s mismo y tambin a l mismo, por lo que se constituye en un socio privilegiado de esta relacin.
El MF debe manejar en la entrevista tcnicas adecuadas que le permitan versatilidad y flexibilidad en la
relacin con el paciente. Esto significa no cristalizar un estilo determinado de relacin sino hacer un uso
apropiado de cada estilo para cada circunstancia. Si bien esto es muchas veces adquirido por el mdico a
travs de la experiencia, es importante que el generalista tenga un entrenamiento especfico. Algunas tcnicas
de enseanza y supervisin de las entrevistas para el estudiante y el residente, como el audiotape y el
videotape son de gran utilidad en este proceso de aprendizaje. Por ejemplo, parece natural acordar con
una relacin paternalista y directiva (activapasiva) frente a un paciente con ventilacin mecnica o con
trastornos del sensorio, o un cirujano con un paciente a punto de ser operado; lo mismo ocurre con una
relacin de gua y cooperacin frente a un paciente con una neumona aguda tratada con antibiticos. El
mayor problema reside cuando se pretende utilizar un estilo directivo para el manejo de una condicin
crnica como puede ser el control de la presin en un paciente hipertenso o de la glucemia en un individuo
diabtico. Sin embargo, muchos doctores quedan cristalizados en un modelo de gua y cooperacin sintiendo
que su autoridad puede comprometerse y los resultados clnicos verse amenazados, si les dejan a sus pacientes
demasiada autonoma o participacin en las decisiones.
23
Ninguno de estos modelos es necesariamente mejor que el otro; cada uno tiene su lugar y puede ser
inapropiado de acuerdo a la circunstancia. De la versatilidad y flexibilidad del mdico depender que
utilice apropiadamente cada estilo de relacin segn cada circunstancia. El abordaje centrado en el
paciente, basado en un modelo de participacin mutua, ha ganado apoyo en los ltimos aos. Este
abordaje entiende que los roles del clnico y el paciente, la naturaleza y la extensin de los problemas,
y las metas de la intervencin deben estar acordados previamente. En tanto hay acuerdo, la
responsabilidad por los resultados de la interaccin tambin es mutua.
Obviamente, el hecho de que se acuerden los roles del mdico y del paciente no significa que estos sean los
mismos. Si bien este modelo de relacin es atractivo, an no hay evidencia slida de que mejore los resultados
clnicos.
El tipo de interaccin mdicopaciente es uno de los componentes que con mayor fuerza incide en la
satisfaccin de los pacientes con el sistema de atencin mdica.
Efectivo
Inefectivo
Satisfecho
Ideal
Intil
Insatisfecho
Frustrante
Peligrosa
Como vemos, la relacin entre satisfaccin del paciente y efectividad de las intervenciones puede dar lugar a
diferentes resultados. Desde una relacin ideal, en la que el paciente est satisfecho y la intervencin es
efectiva, hasta una relacin peligrosa, donde el paciente est insatisfecho y los resultados son inefectivos.
Desde luego, esto es considerando que la satisfaccin del paciente y el resultado de la intervencin son
fenmenos independientes.
La satisfaccin del paciente con el mdico condiciona en gran medida el xito de las intervenciones
mdicas.
Por otro lado, el tipo de relacin mdicopaciente que se establece tiene claras consecuencias con respecto a
los gastos en atencin mdica: la mala relacin origina gastos compensatorios, en general inapropiados.
Algunos conceptos son ilustrativos:
La insatisfaccin mutua en la relacin interpersonal es la principal causa del doctor shopping.
La mala experiencia de los pacientes en su relacin con los mdicos acta como barrera para la consulta
temprana y, por consiguiente, aumenta los costos ulteriores.
La falta de confianza del paciente en su mdico incrementa los costos, ya que se compensa con mayor
demanda de servicios mdicos.
La falta de confianza del mdico hacia su paciente tambin origina mayor cantidad de servicios,
internaciones marginalmente beneficiosas y tratamientos costosos.
Muchos mdicos residentes se sorprenden de la fidelidad que los pacientes guardan por sus viejos mdicos
de cabecera, an cuando la calidad tcnica de la atencin que ofrecen, en comparacin con la que se ofrece
24
en los centros acadmicos donde trabajan, es notoriamente inferior. Por qu esos pacientes siguen asistindose
con esos mdicos? Simplemente, porque perciben que su mdico les soluciona los problemas que los aquejan.
Los pacientes tienen expectativas y prioridades cuando concurren al mdico y pretenden que ellas sean ms
o menos satisfechas. Muchas veces son distintas a las del mdico y ese asimetra explica muchos fracasos
teraputicos. Un paciente puede percibir que el mdico prioriza el control de su diabetes en lugar de atender
sus reiterados resfros, generando una relacin frustrante para ambos. Esas expectativas tienen mucho que
ver con las creencias y valores que el paciente tiene acerca de su padecimiento, dentro de la cultura en que
vive. La habilidad del mdico de poder entender cul es la necesidad que el paciente trae a la consulta es
tambin una condicin para poder ser entendido y, por tanto, que el efecto de la intervencin sea el deseado
por ambas partes.
Mltiples estudios confirman que las caractersticas del vnculo se relacionan con los resultados de
las intervenciones en el manejo de los problemas de salud, especialmente aqullas que tienen que
ver con las caractersticas humansticas del mdico, que hacen a la comunicacin con el paciente.
d) Epidemiologa clnica
25
L A S
E S P E C I A L I D A D E S
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
MDICOS DE FAMILIA
Cada letra es un mdico de familia. La lnea negra es la media de la prctica que se est midiendo para todos los
mdicos de familia. Los indicadores miden la cantidad de servicios que utiliz la poblacin del mdico de familia en
relacin con sus pares. Vemos que la dispersin entre los mdicos es importante. Por ejemplo, el mdico P tiene
una tasa de consulta a especialistas del doble que la del mdico B.
26
Una manera de disminuir la variabilidad en la prctica clnica es a travs de la implementacin de guas que
si bien no tienen fuerza normativa, permiten la homogeneizacin de criterios para el manejo de diferentes
situaciones clnicas. Ejemplos de diferentes esfuerzos internacionales en este sentido son las guas elaboradas
por la AHCPR (Agencia federal de investigacin y definicin de polticas de salud en EE.UU.), el Proyecto
de Colaboracin Internacional Cochrane con sede en Inglaterra, el OHCEN (red de evaluacin sobre atencin
mdica de Ontario, Canad) y otros similares en distintos lugares del mundo.
Las Guas de Prctica Clnica (Clinical o Practice Guidelines) elaboradas en base a la evidencia
cientfica disponible intentan orientar al mdico en el manejo de diversos problemas de manera racional
y explcita, con el objeto de reducir las variaciones inapropiadas que claramente disminuyen la calidad
de atencin mdica. Desde luego, tal como expresa su definicin, son slo guas y no nuevos
catecismos ni recetas que reemplacen el juicio del mdico ante cada paciente y a la medicina como
arte, adems de como ciencia.
3) Evaluacin del impacto de las intervenciones sobre la modificacin de la historia natural de las
enfermedades o condiciones (desarrollo de una prctica clnica basada en la evidencia)
La Medicina Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente
entre la investigacin y la prctica clnica corriente, brindando los elementos necesarios para poder interpretar
crticamente la literatura y asegurar la calidad de atencin mdica. David L. Sackett, uno de los fundadores
de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiologa clnica a la prctica diaria, la
describe de la siguiente manera:
El MAP debe convertirse en un experto en evaluacin de la evidencia para la toma de decisiones clnicas
sobre la deteccin y el manejo de las enfermedades. Esta tal vez sea una de las grandes diferencias
epistemolgicas y cognitivas en las que el generalista difiere del especialista.
27
El tipo de conocimiento que el generalista posee sobre un problema debe ser diferente del conocimiento
del especialista. Si el problema se discute en la misma dimensin, el generalista es claramente
dominado por el especialista quien, obviamente, conoce el problema con mayor profundidad.
El anlisis costo-efectividad es una tcnica utilizada para la asignacin de recursos en salud con el
objeto de maximizar los beneficios agregados. A diferencia del anlisis costo-beneficio, en el que
tanto los costos como las consecuencias de las acciones se miden en pesos ($), esta tcnica mide la
efectividad de las intervenciones en trminos naturales y medibles entre varias opciones (por ejemplo,
expectativa de vida, expectativa de vida ajustada por calidad o QALYs, casos detectados, etc.).
Todas las decisiones entraan un delicado balance entre los beneficios, los costos y las consecuencias. La
mayora de las veces el mdico no las conoce de forma explcita. El MF, en la medida en que se convierte en
el ombudsman de sus pacientes y en el gerente de los recursos, debe tener nociones de los beneficios,
costos y consecuencias de sus acciones as como de las acciones de otros proveedores de salud coordinados
por l.
28
e ) Pre ve nc in
La prevencin de enfermedades, de accidentes y de cualquier otro problema de salud es uno de los principios
prioritarios de la prctica del mdico de familia. A pesar de su importancia para eliminar las enfermedades
antes de que comiencen o para detectarlas cuando an es posible tratarlas tempranamente con menores
complicaciones y costos, la prevencin ha sido siempre poco enseada, poco respetada y muy mal pagada,
por lo que los incentivos para ponerla efectivamente en prctica fueron hasta ahora escasos.
La adherencia de los mdicos como la de los pacientes a las recomendaciones preventivas presenta varias
barreras a su implementacin efectiva. Estas se deben, entre otras razones, a trabas en los sistemas
administrativos de las organizaciones de salud, a la falta de aceptacin de los pacientes de algunas prcticas y
al desconocimiento, descreimiento o falta de incentivo de los proveedores. Estas dificultades explican por
qu, pese a que existen guas preventivas ampliamente aceptadas tales como la de los EE.UU. (U.S. Preventive
Task Force 1996/2001) o la canadiense (Canadian Task Force 1989), la brecha entre la recomendacin y la
efectivizacin del servicio es todava muy amplia.
Cuando hablamos de prevencin hay ciertos conceptos que debemos recordar siempre:
Dado que es el mdico quien ofrece e inicia los cuidados preventivos a un individuo presuntamente
sano y asintomtico, la evidencia que justifica la recomendacin del servicio debe ser inequvoca y
los beneficios deben superar ampliamente a los riesgos. Primum non nocere (primero no daar).
La estrategia ms efectiva en prevencin se basa en aprovechar cualquier contacto con el paciente, aunque
consulte por otra cosa, para efectivizarla (pesquisa de casos), en contraposicin al hoy casi abandonado
rastreo o screening poblacional. Esto significa que si una mujer joven consulta por una infeccin urinaria,
adems de tratarle ese problema, tambin se le debe chequear la presin y efectuarle el PAP si no se lo realiz
en los ltimos dos o tres aos. Si aparte esa mujer trae a su nio de dos aos a la consulta, se debera chequear
su plan de inmunizaciones.
Si bien no siempre se puede hacer todo en una consulta, el MF tiene ventajas competitivas enormes
para hacer prevencin con respecto a cualquier otro mdico.
Varias estrategias han sido diseadas para mejorar la provisin de servicios preventivos por parte de los
mdicos:
Educacin a los mdicos : si bien es efectiva, se ha visto que su efecto es transitorio si no se complementa
con otras intervenciones que la refuercen.
Feedback: el monitoreo de la adherencia junto a la discusin individual y grupal de los resultados es
efectivo y su efecto persiste en la medida en que se mantiene la intervencin.
Incentivos financieros : son mtodos muy efectivos utilizados juiciosamente y slo en el caso de que se
quiera estimular algunas prcticas. Por ejemplo, los MF del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaa
(NHS) y tambin los de la UMFyP del Hospital Italiano cobran especficamente por la realizacin de
ciertas prcticas preventivas como el PAP cervical, pese a no ser remunerados por prestacin.
Por ejemplo, observemos el efecto de la educacin y el monitoreo continuo con feedback a un grupo de
mdicos de familia (EST2) frente a la educacin solamente a otro grupo control (EST1), en el cumplimiento
de las recomendaciones preventivas en un estudio efectuado en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva
del Hospital Italiano de Buenos Aires (tabla modificada de A. Rubinstein y col. 1996).
29
TA n ( %)
COL n ( %)
TAB n ( %)
Consejo
Mdico
CPM n ( %)
TET n ( %)
RUB n ( %)
Inmunizaciones
INF n ( %)
NEU n ( %)
EST1
EST2
valor de p
Basal
84.4
84.1
0.96
Post-intervencin
87.9
91.9
0.33
Basal
70.8
68.7
0.87
Post-intervencin
67.8
80.5
0.11
Basal
74.9
84.3
0.10
Post-intervencin
73.2
90.7
<0.0001
Basal
54.9
65.3
0.32
Post-intervencin
72.1
91.1
0.003
Basal
53.9
64.2
0.46
Post-intervencin
58.8
84.6
0.01
Basal
9.8
12.1
0.20
Post-intervencin
32.6
52.4
0.01
Basal
4.7
1.5
0.25
Post-intervencin
11.6
18.6
0.05
Basal
6.2
11.7
0.43
Post-intervencin
20.0
20.0
1.0
Basal
4.9
3.5
0.78
Post-intervencin
13.7
47.5
<0.0001
Basal
3.5
Post-intervencin
10.9
42.5
<0.0001
Diagnstico temprano: PAP (cervical, dentro de los ltimos 3 aos en mujeres hasta 70 aos), MX (Mamografa dentro de los
ltimos 2 aos en mujeres de 50 a 75 aos), TA (chequeo de la presin arterial en el ltimo ao en normotensos), COL (colesterol
srico dentro de los ltimos 5 aos en sujetos > de 30 aos con al menos un factor de riesgo coronario), TAB (consejo para dejar
de fumar), CPM (consejo, dieta o terapia de reemplazo hormonal en postmenopusicas), TET (toxoide tetnico si no recibi
inmunizacin completa en los ltimos 10 aos), RUB (serologa o vacunacin en mujeres frtiles), Vacunacin antigripal (INF) y
antineumoccica ( PNEU) en mayores de 64 aos. Los denominadores varan de acuerdo a la poblacin y los porcentajes de
realizacin de la prctica se estimaron del total de sujetos susceptibles.
f) tica
Si bien el debate tico hoy se centra en el encarnizamiento teraputico y la eutanasia pasiva o activa, en las
directivas avanzadas en los pacientes terminales, la donacin de rganos, la reduccin de embriones, o la
30
clonacin de seres humanos, tambin existen conflictos ticos en la prctica de todos los das que si bien no
son tan conocidos por la opinin pblica, no son por ello menos importantes.
La tica en la prctica mdica concierne fundamentalmente a los principios morales que subyacen a
las obligaciones y responsabilidades de los mdicos con los pacientes y la sociedad.
Los contenidos de un curriculum de tica para el mdico de familia deberan incluir al menos los siguientes
aspectos:
El mdico y el paciente
El mdico y la sociedad
confidencialidad
autonoma
cuidado de la familia del mdico
publicidad
contacto sexual entre el mdico y el paciente
arreglos financieros comprometidos
conflicto de intereses
decisiones al final de la vida
honorarios compartidos (ana-ana)
eutanasia activa y pasiva
Otros aspectos como el aborto, la planificacin familiar y las tcnicas reproductivas especiales, la
confidencialidad con los adolescentes, etc., tambin deben considerarse en el entrenamiento de los MF.
Pero el MF, por el tipo de abordaje que realiza, est expuesto a una multiplicidad de conflictos vinculados en
gran medida con su rol justamente como mdico de la familia y no de un individuo. Muchas veces puede
ponerse en riesgo la confidencialidad dentro del secreto profesional.
Veamos el siguiente ejemplo:
Un hombre casado de 28 aos consulta a su mdica de familia por una uretritis que contrajo con una mujer
con la que tuvo una relacin ocasional. El paciente le pide a la mdica que no se lo comunique a su mujer,
que tambin es su paciente, porque ello podra implicar la ruptura de su matrimonio. Le pide que le d
alguna excusa creble que haga que la mujer se trate y acepte el uso del preservativo, que la pareja no
utiliza habitualmente como anticonceptivo.
La mdica se enfrenta a los siguientes dilemas ticos:
Si acepta el contrato que le ofrece el paciente y oculta el hecho a su mujer, habr creado una relacin
asimtrica con la pareja basada en un vnculo disfuncional y muy riesgoso alrededor del ocultamiento.
Si no lo acepta y se lo comunica a la mujer contra la opinin del paciente ndice, puede sentirse involucrada
y responsable por la ruptura de la pareja.
31
Por otro lado, la adherencia a un tratamiento recomendado por el mdico se relaciona con el entendimiento
por parte del paciente de las razones por las que el tratamiento es indicado. An cuando el mdico acepte
involucrarse en la mentira, puede no ser suficientemente enftico en la indicacin o contradecirse
inadvertidamente ante las preguntas del paciente, por lo que puede verse comprometido el cumplimiento.
Y decirle a su paciente que no puede ocultar el hecho a su mujer, ya que no slo tiene responsabilidad por la
salud de la esposa sino que si esto ocurriera, tambin podra ocurrir que ella (la mdica) le ocultara cosas a l
de su mujer, y una relacin entre el mdico y la familia basada en la mentira no tiene un buen final. Finalmente,
ofrecerle dos alternativas: o actuar como facilitadora de la comunicacin del hecho a la pareja o dejar de ser
la mdica de familia de ambos.
Es sta la nica manera de encarar estos dilemas? Seguramente no, pero sin dudas estos dilemas objetivan
parte de los problemas ticos que enfrenta el MF en su prctica cotidiana.
Las decisiones que contemplan el racionamiento de servicios no deben ser tomadas por el mdico en
forma unilateral para un paciente en particular.
32
La nica manera de evitar esta injusticia es que las reglas sobre cmo asignar los recursos sean
explcitas, socialmente aceptadas e iguales para todos y que dichas reglas sean elaboradas a un nivel
ms alto de organizacin, sin comprometer la confianza que el paciente deposita en su mdico de
que van a realizar todas las intervenciones necesarias para maximizar su salud.
Por supuesto, esto no implica que cualquier diferencia de tratamiento significa una injusticia formal. En la
medida en que el mdico de familia considere que lo que hace o no hace es en exclusivo beneficio de su
paciente, no debiera aparecer ningn conflicto tico.
Los incentivos financieros a los mdicos para reducir servicios a sus pacientes han generado gran controversia.
Estos incentivos pueden ser individuales o grupales y, de acuerdo al porcentaje que representen de su
remuneracin total, pueden modificar en mayor o menor grado el estilo de prctica. Cuanto ms representen
de su ingreso, mayor ser la exposicin de los pacientes a cuidados inadecuados por reduccin de servicios
apropiados. Desde ya, el mismo conflicto tico se da en el caso de mayor incentivo al mdico cuantos ms
servicios realiza. El agravante es que el paciente percibe que su mdico tiene otro mandato diferente al suyo
(el del hospital o el tercer pagador), y cuando dicha percepcin ocurre, invariablemente deteriora la relacin
de confianza entre ambos. No hay evidencias de que hasta ahora los incentivos financieros, en los pases
donde se han aplicado, hayan generado un deterioro de la calidad de atencin mdica.
En la medida en que las presiones para disminuir gastos de ciertas organizaciones de salud con fines
de lucro son cada vez mayores, tambin sern mayores los riesgos de que estos incentivos comiencen
a comprometer seriamente la calidad de atencin.
C A L I D A D = VA L O R / P R E C I O
Al igual que cualquier producto comerciable la calidad de un servicio de salud no slo est directamente
relacionada con el valor que la gente le concede al servicio sino tambin con el precio que est dispuesta a
pagar por dicho servicio. Lo que diferencia al consumidor de un producto de salud del consumidor de
cualquier otro producto es el grado de informacin. A diferencia de la compra de un auto o de un detergente,
el consumidor de salud habitualmente desconoce las caractersticas del producto que compra y est en gran
medida sujeto a las recomendaciones del proveedor. En los sistemas de pago por prestacin o servicio, como
veremos ms adelante, sta es una de las maneras por medio de la cual el mdico puede incrementar el
consumo de servicios. En el nuevo contexto de capitacin, por el contrario, la cultura de la organizacin y
los incentivos al mdico pueden favorecer la reduccin en el consumo de servicios, por lo que el control de
cmo y cundo se brindan las prestaciones por parte de los financiadores y de los usuarios es clave.
33
Hay varias formas de mejorar la calidad de acuerdo con la ecuacin anterior: aumentar el valor del servicio
sin aumentar el precio, disminuir el precio sin reducir el valor o, y ste es el mayor desafo, aumentar la
calidad a la vez que se reduce el precio. Existe una concepcin errnea acerca de que la reduccin de costos
y el mejoramiento de la calidad en la atencin mdica no pueden ir en la misma direccin. La deteccin y
disminucin del uso inapropiado de los servicios de salud es la herramienta para alcanzar este ltimo objetivo.
En otras palabras, tratar de sacar la grasa para dejar slo la masa magra.
Mejorar la calidad en atencin mdica es reducir las variaciones anormales en la utilizacin de servicios,
en gran medida resultado de la indicacin inapropiada de los mismos.
cuidados intensivos
en ancianos frgiles
Efectividad
total neta
La pendiente de la curva depende del nivel de Costo/Efectividad del ltimo programa agregado. Como
vemos, los programas de inmunizaciones en los nios son muy costo-efectivos mientras que los programas
de cuidados crticos en los ancianos producen poco incremento de la efectividad marginal en funcin de los
costos marginales que implica su implementacin.
Por supuesto, la decisin de cunto es lo que hay que gastar no debe nunca considerarse para un paciente en
particular y siempre debe estar claro desde qu perspectiva se toma la decisin: la sociedad (los individuos
como futuros pacientes), los actuales pacientes, el financiador (prepago u obra social), el hospital, etc.
Se pueden describir cuatro intervenciones para reducir el uso inapropiado de recursos y servicios: educacin,
revisin clnica de utilizacin y mejoramiento de calidad, barreras e incentivos financieros. Las dos primeras
son perdurables si el estmulo persiste, la tercera acta como control de desviaciones y la ltima es muy
efectiva, aunque controvertida en su aplicacin como veremos ms adelante. Por lo tanto, el entrenamiento
del mdico de atencin primaria debe comprender la educacin y capacitacin en la provisin de cuidados
ms costo-efectivos.
34
Caractersticas y contenidos de las que el mdico debe disponer para procurar darle mayor
efectividad clnica a sus intervenciones
Los contenidos subyacentes para lograr altos niveles de efectividad clnica con mejoramiento de calidad y
control de los costos que el mdico de familia debera incluir en su prctica clnica son los siguientes:
2. Desarrollar tcnicas de comunicacin con el paciente que permitan modificar ciertos hbitos de
utilizacin y expectativas irreales frente a un problema dado
Tal como desarrollamos anteriormente, el tipo de interaccin mdico-paciente influye de manera determinante
en los gastos mdicos. Es importante que el mdico de familia reconozca, adems, lo subyacente que condiciona
la manera en que los individuos y familias se contactan con el sistema de salud, en especial respecto de los
pacientes sobreutilizadores (somatizadores, hipocondracos, etc.), para quienes las habituales respuestas de
los proveedores de salud son insuficientes e inadecuadas.
35
7. Prescribir slo la medicacin necesaria y seleccionar los medicamentos ms eficaces y de menor costo
El gasto en frmacos constituye una porcin importante y creciente del gasto mdico total. En pases como
Gran Bretaa es del 12 %, y en Estados Unidos es del 8.5 %. En la Argentina el gasto anual en medicamentos
es de 3.000 millones de pesos, lo que representa aproximadamente 18-20 % del gasto en salud.
Gran parte de este gasto est ocasionado por la prescripcin de:
Medicamentos sin indicacin mdica consumidos por los pacientes (por ejemplo, analgsicos comunes,
antiespasmdicos, algunos antibiticos, etc.).
36
Drogas cuya eficacia no ha sido an probada (por ejemplo, vasodilatadores cerebrales, antioxidantes para
la prevencin del cncer, etc.).
Drogas cuyos beneficios marginales en muchos casos no justifican sus costos marginales cuando se compara
con la droga de similar mecanismo de accin (por ejemplo, famotidina versus ranitidina, losartan o lisinopril
versus enalapril, pantoprazol versus omeprazol, etc.).
Drogas ms caras, recomendadas para la segunda o tercera lnea en el tratamiento de algunas afecciones
crnicas, que se utilizan como terapia inicial (por ejemplo, bloqueantes clcicos de accin prolongada o
enalapril, en lugar de diurticos o betabloqueantes para la hipertensin leve, o inhibidores de la alfa
glucosidasa (acarbosa) versus sulfonilureas para la diabetes del adulto controlada).
Productos ms caros que contienen la misma droga e igual cantidad, dosis y forma farmacutica que
otros de distinto laboratorio (por ejemplo, sinvastatinas, enalapriles, antibiticos, etc.).
Las intervenciones tendientes a modificar los patrones prescriptivos de los mdicos son las mismas que se
utilizan para modificar sus estilos de prctica. La auditora y feedback junto con la confeccin de vademcum
que contemplen los productos ms eficaces y ms baratos para el tratamiento de los problemas de consulta
habitual, son instrumentos invaluables para la prctica del mdico de familia.
Como ya mencionamos, la presentacin de los perfiles prescriptivos de un mdico en relacin con sus pares
es extremadamente eficaz, como se observa en el siguiente grfico:
G A S T O
E N
F R M A C O S
D E
L A
P O B L A C I N
C A R G O
2.4
1.6
1.2
0.8
0.4
0
MDICOS DE FAMILIA
Cada letra corresponde a un mdico de familia del Hospital Italiano. El gasto anual de los individuos a su cargo es comparado
con el de sus pares luego de ser ajustado, como se explic anteriormente.
8. Conocer los recursos necesarios para evitar o acortar las internaciones inapropiadas
En las primeras dcadas del siglo, la inmensa mayora de los cuidados mdicos se brindaban en los consultorios
mdicos o en los domicilios de los pacientes. A partir de los aos 50 y fundamentalmente a fines de la dcada
del 60, con la extensin de la cobertura a nuevas poblaciones, la aparicin de los terceros pagadores (INOS,
PAMI, etc.) y la explosin de la tecnologa, se produjo un gran desarrollo de los servicios hospitalarios con
el consiguiente incremento del nmero de hospitales y del total de camas hospitalarias. Este fenmeno
comenz a revertirse desde mediados de los 80. En los ltimos 10 aos en Estados Unidos, el nmero de
hospitales y el nmero de camas disminuyeron 10 %, el nmero de das/pacientes cada 1000 personas por
ao disminuy 21 % y los procedimientos quirrgicos en internacin disminuyeron un 33 %. Por otro lado,
las consultas ambulatorias se incrementaron un 75 % y los procedimientos quirrgicos ambulatorios un 168 %.
En la Argentina, la situacin es similar. El gasto en internacin representa aproximadamente un 50 % del
gasto mdico total. Esta proporcin ha comenzado a disminuir en los ltimos aos como consecuencia de la
37
aparicin de modelos de riesgo tales como las cpitas o mdulos que incentivan la reduccin de la tasa de
internacin y de la estada hospitalaria (da/cama), en el primer caso, y de la estada, solamente en el segundo.
En Estados Unidos, las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs), bajo sistemas capitados,
han reducido la utilizacin hospitalaria un 40 %, comparadas con los sistemas de pago por prestacin. Una
experiencia similar podemos observar en nuestro pas, ms precisamente en el Plan de Salud comunitario del
Hospital Italiano. En un estudio de seguimiento de ms de 13.500 individuos seguidos por 5 aos, comparando
un plan manejado por mdicos de familia funcionando como gatekeepers, y cobrando por cpita y salario
(Plan Familiar), con un plan con libre acceso a los especialistas y pago por prestacin (Plan General/Integral),
los resultados de las internaciones son los siguientes (ver figura modificada de A. Rubinstein y col., 1994):
p<0.001
70
60
50
p<0.001
40
30
p=NS
20
p=NS
10
0
Total
Adulto No-Obs
Obsttrica
Peditrica
PF
40.88
17.59
17.3
5.99
PG
63.62
35.58
21.14
6.9
Tipo de admisin
PF
PG
PF ( Plan Familiar)
PGI (Plan General/Integral)
Este estudio demostr una reduccin del 36 % en la tasa de internacin global del Plan Familiar con respecto
al Plan General\Integral, fundamentalmente a expensas de la reduccin de la tasa de internacin no-obsttrica
de la poblacin adulta, tanto quirrgica como mdica. La disminucin de la tasa de internacin en el Plan
Familiar tuvo que ver con varias razones, entre las cuales podemos citar la reduccin de cirugas de cuestionable
indicacin o escaso beneficio marginal y el corrimiento de servicios desde el mbito de la internacin al
ambulatorio (ciruga ambulatoria, internacin domiciliaria, diagnstico y tratamiento ambulatorio, etc.).
El cambio de contexto mencionado obliga al mdico de familia a conocer cmo y cundo coordinar la
utilizacin de los recursos ambulatorios y comunitarios necesarios para evitar las internaciones inadecuadas
o acortarlas cuando es apropiado. De todos modos, es importante recordar que uno de los ms claros
indicadores de mala calidad en la provisin de cuidados mdicos es la tasa de reinternaciones. Tambin el
mdico de familia debe resistir la cada vez ms intensa presin de muchas organizaciones de salud para
externar rpido y en cualquier situacin (quicker and sicker - ms rpido y ms enfermo-) cuando las
circunstancias particulares no lo aconsejan as.
Adems de los aspectos arriba mencionados, el control de costos depende de que el mdico aprenda a manejar
ciertas creencias y factores no cognitivos que en muchos casos se asocian a la sobreutilizacin de servicios,
tal como se ve en la siguiente tabla:
38
Algunas creencias y factores que influyen en el mdico para explicar la sobreutilizacin de servicios
Ms es siempre mejor
Consideraciones mdico-legales
Incentivos financieros
7
E L M D I C O D E FA M I L I A E N L A T R A N S F O R M A C I N D E L O S S E R V I C I O S
Y SISTEMAS DE SALUD
El gasto en salud ha sido una de las variables econmicas cuyo crecimiento real ms se ha acentuado en las
ltimas dcadas. Aunque la salud es percibida por la poblacin como un derecho inalienable y, por lo tanto,
la demanda puede considerarse infinita, los recursos no lo son. Desafortunadamente, no se han desarrollado
de manera eficiente mecanismos que operen para controlar su gasto. En EE.UU., como ejemplo, el gasto en
salud expresado en porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) ha aumentado de poco ms del 5 % en 1960
a ms del 14 % en la actualidad. En la Argentina, el gasto en salud es de aproximadamente el 7 % del PBI,
cifra considerable para un pas subdesarrollado, con una curva de crecimiento del mismo similar a la de
EE.UU., con el agravante de que este aumento es a expensas del bolsillo de la gente y que se acompaa de
niveles crecientes de poblacin sin cobertura. Ms aun, tanto en EE.UU. como en Argentina, pases signados
por la fragmentacin institucional del sector de salud, no se han evidenciado mejoras en sus indicadores. Las
causas de este incremento son mltiples: la inflacin, el incremento de la expectativa de vida y el envejecimiento
poblacional, la ineficiencia y la sobreutilizacin de servicios, entre otros. En definitiva, Argentina padece el
mismo problema que muchos pases centrales, aunque agravado por nuestra realidad econmica actual.
Gran Bretaa (luego de la Segunda Guerra) y Canad (hace ya ms de veinte aos) reconvirtieron su sistema
de salud proveyendo acceso al mismo para toda su poblacin. Para asegurar los objetivos de universalidad
del sistema sin que esto implicara una explosin en los costos, formaron, fortalecieron y dotaron de poder
gerencial a sus mdicos de familia (General Practitioner en Gran Bretaa, Family Practitioner en Canad)
a travs de intensos programas de educacin, de cambios en las estructuras de organizacin del sistema y de
reconocimiento acadmico y econmico. Gran Bretaa gasta en salud el 7 % de su PBI y Canad el 10 %.
Estados Unidos, por otro lado, destin a partir de la dcada del setenta importantes recursos para el desarrollo
de sistemas prepagos capitados (Health Maintenance Organizations -HMO), cuya mayor caracterstica
fue la de centralizar la gestin de atencin mdica en mdicos de cabecera que gerenciaran, administraran y
regularan la oferta de servicios para poblaciones definidas (managed care). Hoy las HMO cubren a ms de
setenta millones de estadounidenses. Paralelamente, fue estimulada la creacin de programas de formacin y
entrenamiento de mdicos de familia en la mayora de las universidades, con el objeto de adaptar al recurso
humano formado a las nuevas necesidades del sistema.
39
De las experiencias de todos estos pases, se pueden identificar dos estrategias de intervencin,
basadas en el modelo de atencin mdica gerenciada, para hacer ms eficiente el sistema y controlar
la escalada de costos:
1
La primera interviene sobre la estructura de la organizacin para centralizar el sistema de
atencin alrededor del mdico de cabecera y proveerlo de una red de apoyo institucional que
sea operativa frente a los usuarios y frente a los pares.
2
La segunda interviene sobre el recurso humano para modificar los patrones de prctica mdica
que actan en la utilizacin de servicios y el uso de la tecnologa. Esta segunda estrategia adquiere
capital relevancia si se toma en cuenta, tal como se dijo antes, que el 80 % de todo el gasto en
salud depende directamente de los mdicos y el 90 % de ste, es iniciado a partir de los mismos.
Sin lugar a dudas, las estrategias que operan directamente sobre la formacin y control del recurso humano
son las ms efectivas. La implementacin de cambios en la organizacin del sistema, para adoptar el modelo
de atencin mdica gerenciada sin intervenir en la seleccin, formacin y reconversin del recurso humano,
no ha demostrado disminucin en los gastos de atencin mdica y ha sido percibido como limitativo en el
acceso para los usuarios.
Con la creacin del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y el PAMI a principios de la dcada del
setenta, la Argentina incorpor a los trabajadores en relacin de dependencia sindicalizados y a los jubilados
y pensionados al sistema de atencin mdica, lo que increment dramticamente el acceso para el 70 % de la
poblacin argentina. Paralelamente, se produjo un crecimiento de los hospitales y de las camas hospitalarias,
debido al mayor financiamiento para las inversiones en estructura e innovacin tecnolgica. Se cre el
Nomenclador Nacional, que estableci de manera explcita y contundente la jerarqua y el grado de
importancia de los servicios mdicos en funcin de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos, privilegiando
de manera ostensible las prestaciones y procedimientos tecnolgicos a travs de tarifas altas, en detrimento
de los cognitivos (la consulta mdica a secas), a los que se les asign tarifas mucho ms bajas.
Este nuevo ordenamiento fue el motor que sign la explosin de mdicos especialistas, que situ a nuestro
pas entre aqullos con la ms baja relacin entre generalista/especialista y con los ms altos ndices de
fragmentacin de la atencin mdica, tal como se ve en el siguiente cuadro:
40
Mdicos por
100.000
habitantes
% de mdicos
de atencin
primaria
Tipo de mdico
que provee
atencin
primaria
Primer contacto
y acceso al
especialista
Cobertura de salud
(presencia de seguro)
Australia
200
44
Mdico de familia
Universal
Blgica
360
53
Mdico de familia
del generalista o
Por derivacin
(98 %)
por libre decisin
del usuario
Virtualmente universal
Canad
220
52
Mdico de familia
Por derivacin
del generalista o
por libre decisin,
pero el especialista
cobra ms si lo
enva el generalista
Universal
Dinamarca
280
35
Mdico de familia
Universal
Finlandia
250
37
Mdico de familia
Universal
Alemania
320
46
Mdicos de familia
Por derivacin
del generalista o
por libre decisin
de los usuarios
Universal
Holanda
250
35
Mdico de familia
Universal
Gran Bretaa
140
63
Mdico de familia
Universal
Suecia
290
23
Especialistas y
mdicos de familia
Por derivacin
del generalista o
por libre decisin
del usuario
Universal
Espaa
370
37
Mdicos de familia
y pediatras
Universal
Estados Unidos
230
33
Mdicos de familia,
clnicos, pediatras y
otros especialistas
Por derivacin
del generalista o
por libre decisin
del usuario
84 % de la poblacin
Argentina
257
33
Especialistas,
Libre acceso y
60 % de la poblacin
clnicos, pediatras y ausencia de
mdicos de familia regulacin excepto
en algunas
organizaciones
(algunos prepagos y
obras sociales,
PAMI, etc.)
Con la aparicin del tercer pagador, es decir que la Obra Social o el Prepago (y no el paciente) es quien paga
por los gastos incurridos en la atencin, se comienza a generar una demanda sin conciencia de costos por
parte de los usuarios y, por lo tanto, poco incentivo para evitar intervenciones costosas y demasiado intensivas;
41
es decir, los pacientes pierden el rol de consumidores. Por otro lado, existe un claro incentivo de los prestadores
para ofrecer ms servicios y tratamientos ms extensos, ms intensos y ms sofisticados (cost plus).
Este contexto facilita que el mdico pueda inducir la demanda de servicios por parte de los pacientes,
trastocando las ms elementales reglas del llamado libre mercado que, como se ve, difcilmente
pueda funcionar en el sector salud (demanda inducida por la oferta). Este modelo deja varios legados:
1) Equipamiento caro subutilizado, 2) Servicios mdicos especializados y redundantes y 3) Exceso de
camas hospitalarias.
En sntesis:
Las decisiones sobre cualquier tratamiento se hacen entre los pacientes (despreocupados por el
costo) y los mdicos y los hospitales (que ms se benefician cuanto ms hacen), mientras la cuenta
es enviada a un tercero (que si bien desconoce los trminos del contrato, tiene que pagar).
Estrictamente, el pago por cpita significa pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la
prestacin de determinados servicios a lo largo de un perodo definido. El pago se hace habitualmente
por adelantado, asumiendo una utilizacin esperada de dichos servicios, por lo que existe una explcita
transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador.
Riesgo implica el potencial de ganar dinero, perder dinero u ocupar ms tiempo sin pago adicional. Si la
utilizacin es menor a la esperada, el prestador se ve recompensado, ya que el pago fijo consider una
utilizacin mayor. Por el contrario, si la utilizacin es mayor a la esperada el prestador es penalizado, ya que
no puede demandar un pago mayor por ms servicios. La capitacin es, entonces, un contrato de riesgo para
el prestador. Naturalmente, quien brinda los servicios pretende regular la oferta de alguna manera con el
objeto de minimizar este riesgo. Por lo tanto, los prestadores en los sistemas capitados asumen la gerenciacin
de los recursos a travs de sistemas que aseguren una utilizacin ms racional y ms apropiada de los servicios.
42
es de sorprender, entonces, que todos estos actores intenten competir por la captacin de la poblacin ms saludable,
ms joven y ms adinerada. Esta ha sido la poltica histrica de las organizaciones prepagas en nuestro pas hasta
ahora. La promocin de planes para gente joven, programas que exaltan una vida sana, actividad fsica, etc., se
hace con el objeto de incentivar a aqullos que ms valoran este tipo de cosas, que no son otros que los ms
saludables. La letra chica en los contratos, las carencias, preexistencias y exclusiones, el aumento desmesurado
de la cuota con la edad, son parte de una estrategia que persigue desincentivar a las personas con mayores expectativas
de consumo de servicios. Para esas personas, la probabilidad de migrar a otro lugar es menor ya que no son
aceptadas, y aun cuando no los convenza el servicio, deben quedarse. La organizacin que retiene a esas personas
se torna menos competitiva porque para subsistir tiene que aumentar la cuota. Las personas ms sanas se alejan,
porque el valor de la cuota resulta muy alto para su expectativa de consumo de servicios.
Si bien todas las teoras sobre los efectos de la capitacin en la calidad de atencin mdica se centran en su
influencia sobre las decisiones individuales de los mdicos, el principal efecto tiene que ver con el rediseo
de la manera de brindar los servicios. Los sistemas capitados necesitan de modelos efectivos de garanta de
calidad y revisin de utilizacin, an ms sofisticados que los usados para los sistemas de pago por prestacin.
Uno de los principales obstculos para la integracin de los servicios y que, en gran medida, explica la
fragmentacin de la atencin tiene que ver con el sistema de pago. El pago por prestacin no incentiva la
integracin de los distintos niveles donde se brindan los servicios. Un caso extremo es el de un hospital
comunitario en Idaho, EE. UU., que implement un programa de prevencin de accidentes de bicicleta con
el uso de casco y, como consecuencia de esto, vio reducida la facturacin de su guardia externa en $150.000.
En la misma lnea, la implementacin de un programa de educacin a los padres de nios asmticos en otra
institucin redujo las consultas a la guardia y las internaciones de dicha poblacin. Si cada nivel de atencin
es remunerado por los servicios que brinda, el hospital de Idaho no tiene razones para implementar su
programa de prevencin de accidentes ni el otro hospital, para implementar la educacin a los asmticos.
Ms an, la implementacin de programas preventivos en este contexto puede ser autodestructiva.
El pago de una suma fija por la atencin continuada de una poblacin, independientemente de los
servicios que utilice, permite la transferencia de recursos de un nivel de atencin a otro (lo que se
ahorra en internaciones, se gasta en educacin y prevencin). La transferencia de recursos se logra
cuando los distintos niveles estn integrados. De esta manera, la potencialidad para reducir costos y
mejorar a la vez la calidad de los cuidados es enorme.
43
Los costos totales de estos sistemas son 10 a 40 % menores que los de los modelos basados en pago por
prestacin y autoreferencia de los usuarios a especialistas. La reduccin de los costos obedece a:
Disminucin de los gastos de atencin mdica.
Aumento de la productividad mdico-administrativa.
Disminucin de los costos administrativos.
Las diferencias principales entre el modelo de pago por prestacin (paradigma viejo) y el de pago por capitacin
(paradigma nuevo) pueden observarse en el siguiente cuadro:
El cambio de paradigma en el negocio de la salud
Paradigma Viejo
Paradigma nuevo
Pago
por servicio
por paciente
Riesgo
del pagador
del prestador
Tendencia a
sobreutilizacin
subutilizacin
nfasis en
el tratamiento
la prevencin
Necesidad de
ms especialistas
ms generalistas
Costos
determinan precio
contencin de costos
Servicios de Salud
fragmentados
integrados
Tal como se desarroll en otras secciones, el cambio de modelo de pago genera una reestructuracin del
sistema de atencin con mayor nfasis en la coordinacin e integracin de niveles de servicios. Entre otras
cosas, estos cambios influyen en la cantidad de mdicos as como en la mezcla entre generalistas y especialistas.
Como se dijo, los sistemas capitados se apoyan fuertemente en la presencia del MAP como gerenciador y
coordinador, por lo que su porcentaje del total de mdicos es mucho mayor que en los sistemas de pago por
prestacin.
Podemos apreciar un ejemplo de esto, obtenido de la experiencia de la mayor HMO sin fines de lucro en
Estados Unidos, en el siguiente cuadro:
Equivalentes full-time para una poblacin de 100.000 personas dentro de un sistema gerenciado
(7 planes HMO de Kaiser-Permanente)
N
Total
111.2
Mdicos de Atencin Primaria
(mdicos de familia, clnicos y pediatras generales)
53.6
Especialidades
Agunas Subespecialidades Mdicas
Cardiologa
1.6
Dermatologa
2.3
Endocrinologa
1.0
Gastroenterologa
1.5
Hematologa/Oncologa
1.6
Infectologa
0.6
Reumatologa
0.6
Algunas Especialidades Quirrgicas
Obstetricia-Ginecologa
10.7
Ciruga General
5.8
Oftalmologa
2.9
O.R.L.
2.3
Urologa
2.2
Especialidades basadas en el hospital
Anestesiologa
3.6
Patologa
1.7
Otras (Psiquiatra)
3.8
44
%
100
48
52
Como se ve en el cuadro, la poblacin mnima necesaria para asegurar trabajo full-time en algunas
subespecialidades es mayor an que 100.000 personas.
Las primeras cinco variables son impulsoras de un aumento ineficiente del gasto, que, cuando el financiamiento es
limitado, suele redundar en mayor inequidad. Slo la ltima variable, la presencia de cobertura universal, implica
un aumento del gasto en forma redistributiva y solidaria. Si analizamos el sistema de salud argentino a la luz de los
puntos arriba mencionados, podemos comprender por qu gastamos tanto, tan mal y para tan pocos.
45
46
Resulta obvio decir que Argentina, por todas las caractersticas mencionadas, se encuentra muy
lejos de poder exhibir hoy un sistema de atencin mdica con orientacin a la Atencin Primaria.
A pesar de que en Argentina el gasto en salud por habitante es mayor que en el resto de los pases
latinoamericanos, los resultados no son los esperados en relacin con la magnitud del mismo. Si bien la
esperanza de vida al nacer en la Argentina es comparable con la de muchos pases desarrollados y se encuentra
entre las mayores de Amrica Latina, la tasa de mortalidad infantil y la de mortalidad materna es
sorprendentemente alta, tratndose, en el 60 % de los casos, de fallecimientos evitables con un diagnstico y
tratamiento oportuno.
Si bien los indicadores enunciados en el cuadro siguiente tienen que ver con las caractersticas del sistema de
atencin mdica de cada pas, muchos de ellos estn fundamentalmente relacionados con la articulacin de
polticas sociales, de las cuales la salud es slo un componente.
Australia
8.85
5.43
4.615
Blgica
9.69
5.21
5.828
Canad
7.88
5.12
4.548
Suecia
5.93
3.95
3.757
Gran Bretaa
9.55
5.28
4.412
Estados Unidos
10.35
6.71
5.809
Argentina
22.20
13.60
7.738
Si el gasto en atencin mdica explica casi el 90 % de los gastos en salud, los indicadores sensibles
a las variaciones de los niveles de atencin que recibe la poblacin son medidas tiles para evaluar el
impacto de dicho gasto en el mejoramiento de la salud. Si comparamos Argentina con otros pases de
la OCDE (organizacin que nuclea a los pases industrializados), vemos que la mortalidad neonatal,
un indicador que tiene que ver directamente con el proceso de atencin mdica porque evala el
sistema de cuidados prenatales y el funcionamiento de las unidades de cuidados neonatales, muestra
resultados muy pobres. La mortalidad infantil, un indicador que evala fundamentalmente el acceso
a los servicios de salud, muestra crudamente las limitaciones existentes para la poblacin ms
vulnerable. Finalmente, los aos potenciales de vida perdidos (APVP), una medida de mortalidad
prematura causada por condiciones evitables, completa el cuadro que refleja la inequidad e ineficiencia
del gasto en Argentina.
Tampoco la Argentina se encuentra bien en relacin con su pares latinoamericanos. El gasto por cpita en
Chile, Uruguay y Costa Rica es muy inferior al argentino, y son mejores sus indicadores de esperanza de
vida al nacer y mortalidad infantil. Estos resultados son ms sorprendentes si tenemos en cuenta que, con la
47
excepcin de Uruguay, la cantidad de camas y mdicos por habitante existente en Argentina es muy superior
al del resto de los pases de Latinoamrica.
Comparacin de los principales indicadores de salud entre distintos pases latinoamericanos elaborada
sobre la base de datos del Banco Mundial y la Organizacin Panamericana de la Salud.
Gasto
Esperanza
Mortalidad
Mdicos
Camas
por habitante
de vida
infantil
Porcentaje de nios
menores de un ao
vacunados
Argentina
100
100
100
100
100
100
Chile
55
100
77
39
71
118
Uruguay
48
101
90
131
107
111
Costa Rica
45
104
63
45
56
109
Venezuela
44
99
149
58
51
87
Brasil
43
93
257
49
80
86
Mxico
26
100
158
61
16
115
Colombia
22
97
95
39
33
105
Los nmeros que se exhiben no son tasas, ya que se ha tomado a los indicadores argentinos como referentes (100), mostrndose el
resto de los valores como ndices relativos. Por ejemplo, Uruguay tiene un gasto en salud por habitante que representa la mitad del
argentino, y logra una esperanza de vida similar, un 10 % menos de mortalidad infantil y un 11 % ms de nios vacunados.
Diferentes estudios fueron realizados en los pases de la OCDE en la primera mitad de los noventa con el
objeto de analizar la asociacin entre la orientacin a la atencin primaria de los respectivos sistemas de
salud y la satisfaccin pblica, el gasto y los indicadores de salud. Los pases cuyos sistemas tenan mayor
orientacin a la atencin primaria fueron tambin los que tuvieron mejor relacin entre gasto y satisfaccin,
y mejores indicadores de salud. En contraste, Estados Unidos, Blgica y Alemania, pases con sistemas
dbilmente orientados a la atencin primaria, fueron tambin los peor categorizados en funcin de las variables
mencionadas.
Los modelos de atencin gerenciados (managed care) con pagos capitados o similares se estn extendiendo
en nuestro pas. La primera experiencia surgi a principios de la dcada del 70 con la creacin del PAMI. En
este modelo, los mdicos de cabecera cobran una suma fija todos los meses por la atencin de una poblacin
definida (cpita) a la que estn obligados a proveer una atencin coordinada y continua. Los mdicos de
cabecera son quienes regulan el acceso a los dems niveles de atencin, tales como la consulta a los especialistas,
las internaciones o las prcticas de alta complejidad. El modelo original bajo el cual fue diseado el PAMI fue
el del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaa (NHS) y represent una concepcin de avanzada en
Amrica Latina. Sin embargo, el nivel de atencin primaria del PAMI no funciona tal como fue concebido.
Nuevamente, ni el ms sofisticado diseo organizacional puede conseguir el objetivo para el cual fue
concebido si no se trabaja en el aspecto ms esencial para el funcionamiento de cualquier sistema,
que es el recurso humano.
Otra experiencia importante en la Argentina fue la desarrollada por el Hospital Italiano de Buenos Aires en
su Plan de Salud a fines de los 80. En 1989 se crea la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva y se desarrolla
48
un Programa de Medicina Familiar. Paralelamente, se implementa un plan basado en mdicos de familia con
un sistema de atencin gerenciado en el que los mdicos de cabecera cobran por cpita y salario, y los
especialistas por prestacin. En 1990 se inici un estudio de seguimiento comparando dos poblaciones: una
atendida por mdicos de familia (Plan Familiar) y la otra atendida en el sistema clsico de autorreferencia de
los pacientes a cualquier mdico sin ninguna regulacin en el sistema de atencin (Plan General).
Luego de 5 aos de seguimiento de 13.500 sujetos pertenecientes a ambos planes, los resultados son los
siguientes:
La experiencia del Hospital Italiano es la primera que en nuestro pas demuestra que un modelo
gerenciado por MF puede reducir los gastos sin deteriorar la calidad de atencin mdica, medida a
travs de los perfiles de salud y funcionamiento, la satisfaccin de los pacientes y las desafiliaciones.
Han comenzando a desarrollarse sistemas de atencin mdica basados en mdicos de familia en importantes
sectores de la seguridad social, en funcin de los lineamientos explicitados en el nuevo PMO, que define un
modelo de atencin orientado a la atencin primaria. Recientemente, el Ministerio de Salud ha creado el
Programa de Reforma de la Atencin Primaria (PROAPS) que, apoyado con crditos del Banco
Interamericano de Desarrollo, implementar una reconversin del sistema prestacional del sector pblico en
diez provincias del pas, con el objeto de centrar la atencin en equipos de Salud Familiar basados en mdicos
de familia/generalistas.
Para concluir y sin lugar a dudas, los escenarios de los sistemas de salud estn cambiando
vertiginosamente. En este nuevo contexto, los MF se convertirn en protagonistas principales del
desarrollo y rediseo de la organizacin de la atencin mdica para los primeros aos de este nuevo
milenio.
49
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