SNDROME DE OJO SECO

NOMBRE: CARMEN PAZ MANSILLA

DOCENTE: TM. DANIEL ROJAS ABATTE
ASIGNATURA: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Puerto Montt, 22 de Septiembre de 2014.

NDICE

INTRODUCCIN.......................................................................................................................................................1
MARCO TERICO.....................................................................................................................................................2
Definicin ...................................................................................................................................................................2
Prevalencia ..................................................................................................................................................................2
Factores De Riesgo ...................................................................................................................................................2
Sntomas ......................................................................................................................................................................3
Signos ..........................................................................................................................................................................3
Clasificacin................................................................................................................................................................3
Mecanismos Causantes Del Ojo Seco ....................................................................................................................5
Diagnstico.................................................................................................................................................................5
Tratamiento ................................................................................................................................................................6
CASO CLNICO...........................................................................................................................................................9
Ojo seco, despus del tratamiento para la epilepsia. ............................................................................................9
CONCLUSIONES .................................................................................................................................................... 11
BIBLIOGRAFA ....................................................................................................................................................... 12
ANEXOS..................................................................................................................................................................... 13

INTRODUCCIN
La importancia de la pelcula lagrimal radica en la funcin protectora que cumple en el globo ocular,
de forma que lubrica su superficie, procurando a la crnea de oxgeno y nutrientes para su metabolismo y
finalmente mantiene en suspensin sustancias para la defensa inmunitaria.
La lgrima est compuesta en su mayor parte de agua, siendo los otros componentes lpidos y
protenas. La alteracin cuantitativa como cualitativa de cualquiera de estos elementos provoca que la
pelcula lagrimal no se reparta homogneamente sobre el ojo, apareciendo zonas expuestas.
A hablar de ojo seco nos referimos a una variedad de alteraciones de diversa etiopatogenia pero que
comparten alteraciones de la superficie ocular.
El ojo seco es la patologa ms frecuente que nos encontramos en la consulta oftalmolgica. Se
calcula que hasta un 30% de las personas que acuden a la consulta lo hacen por este motivo, sobre todo
personas mayores.
La sensacin de picor, arenilla, sequedad ocular, enrojecimiento conjuntival, dificultad para abrir los
ojos por las maanas son molestias que, aunque no son especficas del ojo seco, son muy orientativas de
esta patologa. Ante estas molestias lo primero que se debe hacer es pensar que lo que puede estar
padeciendo esta persona es un ojo seco, debido a que dichos pacientes en ocasiones se etiquetan de
alrgicos y en realidad son personas con una insuficiente lubricacin ocular y si pensramos ms en esta
patologa podramos ayudarlos ms y evitarles muchas veces medicaciones innecesarias y a menudo
eligrosas, como es el uso de corticoides tpicos ante situaciones que se pueden solucionar de otra manera.

MARCO TERICO
Definicin
El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la pelcula lagrimal y la superficie ocular que causa sntomas de
malestar, trastornos visuales e inestabilidad de la pelcula lagrimal con dao potencial en la superficie ocular. Va acompaada
por un incremento en la osmolaridad de sta e inflamacin de la superficie ocular.
El ojo seco o queratoconjuntivitis seca (QCS) se reconoce como un trastorno de la unidad funcional
lagrimal, la cual se halla constituida por las glndulas lagrimales, la superficie ocular y lo prpados, tambin
por nervios sensoriales y motores que los conectan. Dicha unidad controla los principales componentes de
la pelcula lagrimal de forma regulada y responde a influencias ambientales, endocrinas y corticales.
Prevalencia

Vara segn los estudios:

Salisbury Study = 14.4%
Melbourne Study = 5.5%
Beaver Dam Study = 14.4%
WHS Study = 6.7%

Se acepta que entre un 5-30% de la poblacin tiene ojo seco, el porcentaje aumenta con la edad y sobre
todo en mujeres.

Los individuos que sufren signos y sntomas de ojo seco en algn momento de su vida pueden llegar al
100%.

Factores De Riesgo

Edad Avanzada

Sexo femenino

Terapia de reemplazo en la menopausia (estrgenos)

Deficiencia de omega 3

Antihistamnicos

Enfermedades del tejido conectivo

Ciruga refractiva

Radioterapia

Deficiencia de vitamina A
2

Sntomas

El principal es la sensacin de cuerpo extrao, sequedad ocular, sobre todo por las maanas al
levantarse y dificultas para abrir los ojos. Otros sntomas frecuentes son picor y escozor. El
paciente comenta que en ocasiones tiene los ojos llenos de tierra, con gran incomodidad, incluso
visin levemente borrosa.

Existe un importante componente ambiental, por lo cual es frecuente que aparezcan molestias o
que stas se agraven solamente en determinados ambientes o pocas del ao en funcin de la
humedad ambiental.

Signos

Blefaritis

Queratitis punctata

Queratitis filamentosa

Clasificacin

Clasificacin del ojo seco con base en su etiopatogenia

1.- Ojo seco por falta de secrecin acuosa (ADDE): debido a una destruccin o disfuncin de los
acinos lagrimales hay una falta de secrecin lagrimal y un menor volumen lagrimal, esto causa
hiperosmolaridad, porque aunque el agua es evapora de la superficie ocular a una velocidad normal, la
reserva lagrimal est disminuida. Hay dos subclases, Ojo seco asociado al sndrome de Sjgren y Ojo seco
no asociado a sndrome de Sjgren.
A.- Ojo seco asociado a sndrome de Sjgren: es una exocrinopata en la cual las glndulas
lagrimales y salivales son blanco de un proceso autoinmune. Los linfocitos T invaden estas glndulas
causando muerte celular e hiposecrecin.
Existen dos formas de SS (sndrome de sjgren), el primario que consiste en la presencia de ADDE
combinado con sntomas de boca seca, en presencia de anticuerpos, evidencia de reduccin en la secrecin
salival y una biopsia de la glndula salival positiva. El SS secundario consiste en las caractersticas del
primario, pero asociado a una enfermedad conectiva autoinmune, como artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico, esclerosis sistmica, entre otras.
B.- Ojo seco no asociado a sndrome de Sjgren: es causada por una disfuncin lagrimal, en donde
se excluyen las caractersticas sistmicas autoinmunes. La forma ms comn es la relacionada con la edad.
a.- Deficiencias primarias de la glndula lagrimal: incluye ojo seco relacionado con la edad, alacrimia
congnita y disautonoma familiar.
3

b.- Deficiencia secundaria de la glndula lagrimal

c.- Obstruccin de los conductos de la glndula lagrimal: la obstruccin tanto de la glndula
lagrimal principal como de la accesoria puede ser causada por alguna forma de cicatrizacin. Adems la
deformidad de prpado influye en la dispersin de la pelcula lagrimal, debido a que afecta la aposicin y la
dinmica del prpado.
d.- Hiposecrecin refleja:
- Bloqueo sensorial reflejo: se piensa que la reduccin del impulso sensorial de la superficie
ocular favorece la aparicin de ojo seco de dos maneras, una , al disminuir la secrecin lagrimal
inducida por el reflejo, y dos, por disminuir la frecuencia del parpadeo lo que estimula su
evaporacin.
- Bloqueo motor reflejo: prdida de la funcin secretomotora, por lo cual hay hiposecrecin
lagrimal y reduccin de la frecuencia del parpadeo.
2.- Ojo seco evaporativo: se debe a una prdida excesiva del agua de la superficie ocular expuesta, en
presencia de una funcin secretora normal. Las causas han sido descritas como intrnsecas y extrnsecas.
A.- Intrnsecas:
a.- Disfuncin de la glndula de meibomio: causa ms comn del ojo seco evaporativo. Es causado
por una obstruccin de la glndula de meibomio. Se produce una reduccin en el volumen de la secrecin y
un incremento de la viscosidad.
b.- Trastornos de la apertura del prpado: El incremento en la amplitud de la hendidura palpebral
se relaciona directamente con un aumento en la evaporacin de la lgrima.
c.- Baja frecuencia del parpadeo: incrementa el periodo en el que la superficie ocular queda expuesta
a la prdida de agua antes del siguiente parpadeo.
B.- Extrnsecas:
a.- Trastornos de la superficie ocular: puede causar una humectacin imperfecta, ruptura temprana
de la pelcula lagrimal, hiperosmolaridad de las lgrimas y ojo seco. Entre las causas se incluye deficiencia
de vitamina A y los efectos de la aplicacin crnica de anestsicos y conservantes tpicos.
b.- Uso de lentes de contacto: la prdida evaporativa se atribuye a cambios potenciales de la
composicin lipdica de la pelcula lagrimal.
c.- Enfermedad de la superficie ocular: causan desestabilizacin de la pelcula lagrimal.
d.- Conjuntivitis alrgica.

Clasificacin del ojo seco con base en su gravedad

Se adopt el esquema bsico del Informe del panel de Delphi. (Tabla 1)
El ojo seco leve se caracteriza por sntomas como: prurito, sensacin de quemazn o cuerpo

extrao y visin borrosa intermitente. Los signos que lo acompaan pueden estar o no presentes y son
disminucin en el tiempo de ruptura y/o disminucin del menisco lagrimal.
El ojo seco moderado se caracteriza por sensacin de cuerpo extrao y visin borrosa. Los signos
que lo acompaan son adems de los ya mencionados, inestabilidad de la pelcula lagrimal, tincin corneal
superficial leve y tincin de la conjuntiva.
El ojo seco severo se caracteriza por irritacin severa, quemazn y sensacin de cuerpo extrao
intensa y visin borrosa significativa. Los signos son los anteriormente descritos adems de filamentos
mucoides, dellen, erosiones superficiales, ausencia del brillo corneal, hiperemia conjuntival marcada,
aumento en la viscosidad de la lgrima, bordes palpebrales engrosados, blefaritis y madarosis.
Mecanismos Causantes Del Ojo Seco
Ciertos mecanismos clave estn en el centro del proceso del ojo seco y pueden iniciarlo,
amplificarlo y, potencialmente, cambiar su carcter con el tiempo. Estos mecanismos son:
1. Hiperosmolaridad lagrimal: se considera el mecanismo central causante de inflamacin, dao y
sntomas de la superficie ocular, as como el inicio de los eventos compensadores en el ojo seco. La
hiperosmolaridad de las lgrimas es resultado de la evaporacin del agua de la superficie ocular
expuesta, una situacin de bajo flujo lagrimal, una evaporacin excesiva o una combinacin de estos
eventos. La hiperosmolaridad estimula una cascada de eventos inflamatorios en las clulas de la
superficie epitelial. Existe evidencia de que estos eventos inflamatorios llevan a la apoptosis de las
clulas epiteliales superficiales, incluyendo las clulas caliciformes, as se puede considerar que la muerte
de las clulas caliciformes est directamente relacionada con los efectos de la inflamacin crnica. La
prdida de estas es una caracterstica de todas las formas de ojo seco y tambin los niveles reducidos de
mucina formadora de gel MUC5AC en el ojo seco.
2. Inestabilidad de la pelcula lagrimal: como los producidos por los pacientes que se han realizado
cirugas laser y usuarios de lentes de contacto.
Diagnstico

Historia clnica

Buena anamnesis: buen cuestionario (McMonnie, Dry eye, etc.)

Evaluacin de la estabilidad lagrimal: BUT (Fig. 1) o NIBUT (Fig.2), Rosa de bengala (Fig.3)
5

Evaluacin del flujo lagrimal: Menisco lagrimal, Schirmer con o sin anestesia.(Fig.4)

Pruebas inmunolgicas (ANA: anticuerpos antinucleares)

Observacin: estructuras anexas: Meibomio, canal lagrimal.

Si la alteracin se encuentra:
o Capa acuosa:

Peor por las tardes

Rosa de bengala tie en zonas de exposicin

Schirmer alterado

o Capa lipdica:

Peor por las maanas

BUT disminuido

Rosa de bengala tie en zonas de no exposicin

o Capa mucosa:

Respuesta inmune

Dficit vitamina A

Quemaduras

Conjuntivitis crnicas

Medicacin tpica

Tratamiento
Se dispone de diversas opciones teraputicas que tienen como principales objetivos:

Aliviar el dolor.

El aporte de una superficie ptica uniforme.

Prevenir lesiones corneales. Evitar irritaciones oculares de cualquier tipo.

Prevenir y tratar las causas predisponentes.

Hay que aclararle bien al paciente la naturaleza crnica del proceso y que difcilmente se producirn

lesiones de la visin permanentes si se hace correctamente el tratamiento y las recomendaciones

Los avances en el tratamiento del ojo seco se basan en:

1) Control ambiental: Requieren vivir en aire libre de corrientes, aire hmedo y aire puro.
2) Mdico: Las ms empleadas corresponden a lubricantes oculares en forma de colirio o de ungentos
oftlmicos. stos ltimos son ms protectores y de mayor permanencia pero al ser ms viscosas
disminuyen en la agudeza visual.

Lgrimas artificiales: siguen siendo el principal tratamiento de la QCS leve o moderada. Su uso
debe ser regular y frecuente. Dependiendo de la gravedad de proceso y delos sntomas del paciente
se utilizarn desde una instilacin cada 30 minutos hasta 3 o 4 veces al da. El efecto de estas
lgrimas suelen durar poco y pueden presentar intolerancias a alguno de sus conservantes, en estos
casos se usan gotas sin conservantes.

Los principales grupos son:

Derivadas de la celulosa

Derivadas del alcohol polivinlico

Carbmeros

Hialuronato sdico

Vitamina A: Reduce el dao mecnico y estabiliza la fase lipdica de la pelcula lagrimal

incrementando la capacidad de mantener la hidratacin natural.

Ciclosporinas: Se administra cada 12 Hrs. y sta estimula la produccin de lgrimas acuosas al

suprimir la inflamacin de la superficie ocular y glandular. Se puede usar de manera indefinida.

Corticoesteroides: til en momentos de mayor irritacin. Aminoran inflamacin y mejoran

afeccin epitelial corneal, se puede usar 3-4 veces al da por 3 semanas.

Tetraciclinas: Mejora sntomas irritacin, aumenta estabilidad de la pelcula lagrimal y aminora

intensidad de la afeccin de superficie ocular en la roscea.

3) Quirrgico

Oclusin de puntos lagrimales.

Aminora sntomas de irritacin, mejora tincin de la superficie ocular y disminuye dependencia de

lgrimas artificiales.

Cilindros de colgena introducidos en canalculos para determinar eficacia para despus colocar la
taponacin semipermanente de silicona.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se hace con blefaritis, causas alrgicas y causas txicas. (Tabla 2)
El la blefaritis los sntomas empeoran en la maana, sobre todo la sensacin de quemazn y se
encuentra asociada a la roscea.
En las causas alrgicas hay una mayor picazn, empeora con el ambiente y se encuentra asociada a
conjuntivitis alrgica estacional y queratoconjuntivitis alrgica.
Por causas txicas hay sensacin leve de arenilla y quemazn, no hay picazn, se mantiene
constante y no se asocia a ninguna enfermedad.

CASO CLNICO
Ojo seco, despus del tratamiento para la epilepsia.
Paciente de 57 aos de edad, sin antecedentes de sndrome de ojo seco, enviado para una
evaluacin oftalmolgica. El paciente haba tenido un episodio de convulsiones tras un accidente
automovilstico hace 13 aos. En ese momento, fue tratado con fenitona sistmica y en la piel desarrolla
erupcin vesiculobullosa y lesiones de la mucosa conjuntival bilateral. Se le diagnostic Sndrome de
Stevens-Johnson / necrlisis epidrmica txica (SSJ / NET) y trasladado a la unidad de cuidados
intensivos, donde recibi tratamiento de apoyo y altas dosis de esteroides por va intravenosa (1
g solumedrol durante 3 das). Habiendo sobrevivido a un episodio agudo, el paciente fue dado de alta en
buenas condiciones, salvo el ojo seco.
En los ltimos 13 aos, el paciente desarroll gradualmente empeoramiento de sus molestias, como
sequedad, sensacin de cuerpo extrao, ardor, enrojecimiento y fluctuacin de la visin. Tena varios
episodios, defectos epiteliales superficiales. Su historia ocular pasada fue negativa para cualquier tipo de
ciruga o infeccin. El paciente llevaba lentes de contacto blandas para prevenir la repeticin de los
defectos epiteliales de la crnea.
En la exploracin, la agudeza visual del paciente era de 20/30 en el ojo derecho y 20/60 en el ojo
izquierdo con lentes teraputicas. PIO eran normotensos, con tonometra de aplanacin. Una prueba de
Schirmer se realiz sin anestesia tpica, y demostr una humectacin de 2 mm en el ojo derecho y 3
mm en el izquierdo a los 5 minutos. El paciente no tena problemas de exposicin. Con lmpara de
hendidura, el examen del segmento anterior muestra la conjuntiva tarsal estable, y en el fornix una cicatriz,
pero sin los defectos epiteliales o ulceraciones.
El paciente tena cicatrices significativas en los bordes palpebrales con prdida de pestaas,
triquisis, y obstrucciones graves en las glndulas de Meibomio. No se encontraron defectos epiteliales en
la crnea, pero s difusas erosiones epiteliales puntiformes secundarias. La ruptura de la pelcula lagrimal
fue instantnea en cada ojo. La conjuntiva bulbar tena 2+ hiperemia difusa, que se tie de verde lisamina
en las reas temporales y nasal bilateral. El resto del segmento anterior y el examen del fondo de ojo fueron
normales.
El paciente estaba usando lgrimas artificiales con conservantes y esteroides tpicos peridicamente
sin mucha mejora en sus sntomas.
Este paciente tiene una conjuntivitis cicatrizante estable en el entorno de SJS / TEN. El agente de
incitacin se identific como la fenitona. Sobre la base de la presentacin clnica y con los hallazgos a la
9

lmpara de hendidura, el paciente fue diagnosticado de un grado 4 de gravedad de ojo seco, sobre el panel
de Delphi.
El paciente fue tratado con lgrimas artificiales sin conservantes y ciclosporina tpica al 0,05% 4
veces al da. Tambin se inici tratamiento con metilprednisolona sin conservantes 4 veces al da. Cuando
fue reevaluado a las 3 semanas, su PIO era normal, con una modesta mejora en la tincin con fluorescena.
Se le pusieron lentes esclerales.
Seis semanas despus de la colocacin de lentes esclerales, el paciente estaba feliz, con visin 20/20
y un mnimo de erosiones puntiformes de la superficie corneal bilateral. Sin embargo, l estaba teniendo
dificultad para usar las lentes de contacto durante ms de 6 horas. Su pelcula lagrimal sigue siendo pobre
con un BUT de 5. l y su oftalmlogo decidieron tratar las obstrucciones meibomianas, para mejorar el
film lagrimal. (fig.5)
Tres semanas despus del procedimiento, el paciente estaba con ciclosporina al 0.05% 2 veces al da
y lgrimas sin conservantes.
Es un caso extremo de toxicidad lagrimal por fenitona, y bien tratado con ciclosporina, junto a la
mejora del film lagrimal, sin lo que hubiera sido ineficaz el tratamiento antiinflamatorio.

10

CONCLUSIONES
El pronstico de ojo seco vara con la gravedad de la condicin. La mayora de los pacientes tienen
casos leves a moderados, y pueden tratar los sntomas con lubricantes oculares, que proporcionan un buen
alivio de ellos.
En general, el pronstico de la agudeza visual en pacientes con sndrome de ojo seco es bueno. Los
pacientes con Ss. de Sjgren o con ojo seco sin tratamiento por un tiempo prolongado representan un
subgrupo que tiene un peor pronstico y requiere un curso de tratamiento ms prolongado.
Defectos epiteliales puntiformes pueden estar presentes, esto puede conducir a erosiones corneales,
ulceracin corneal (tanto estriles como infectados), neovascularizacin corneal, cicatrizacin corneal,
adelgazamiento corneal, e incluso perforacin corneal.
Ante una sospecha diagnstica de ojo seco en una persona es fundamental explicar que en la
mayora de los casos el mejor y nico tratamiento son las lgrimas artificiales, que la frecuencia de a
instilacin depende de sus molestias, que es un tratamiento inocuo y que dentro de todas las comerciales
que existen habr que ir buscando la que mejor se tolere, ya que muchas presentan conservantes que
pueden ser igual de irritantes que el propio ojo seco, por lo cual habra que recurrir a lgrimas artificiales sin
conservantes.
Con estos consejos en la mayora de los casos la mejora es grande, aunque tengamos que advertir al
paciente que si bien no es un problema grave, que apenas tendr repercusin en cuanto a su agudeza visual,
si es molesto y tendr que hacer uso de las lgrimas artificiales el resto de la vida.

11

BIBLIOGRAFA
KANSKY, J. 2009. Oftalmologa Clnica. 6 Edicin. Madrid, Espaa. Editorial Elsevier. 757 p.
GARCA- CATALAN MR, Ojo seco y calidad de vida, Arch. soc. esp. Oftalmol. 2009; 84:451-458.
Revisado

el

15/08/2014.

Disponible

en

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912009000900004
FERNANDEZ, J. Oftalmologa en atencin primaria. 2 Edicin. Editorial Alcal la real. 359p.
MICHAEL, A, Definicin y clasificacin de la enfermedad del ojo seco: informe del subcomit de
definicin y clasificacin del Taller internacional sobre ojo seco 2007; 5(2):75-92. Revisado el
15/09/2014.

Disponible

en

http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Definicion%20y%20clasificacion%20de%20la%20
Enfermedad%20del%20ojo%20seco.pdf
GALVEZ TELLO, JF. Ojo seco: diagnstico y tratamiento. Inf. Ter. Sist. Nac. Salud 1998; 22:117-122.
Revisado

el

16/09/2014.

Disponible

en

https://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/ojo.pdf
SMITH, J. La epidemiologa de la enfermedad del ojo seco: informe del subcomit de definicin y
clasificacin del Taller internacional sobre ojo seco 2007;5(2): 93-107. Revisado el 15/09/2014.
Disponible

en

http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/epidemiologia%20de%20la%20enfermedad%20del
%20ojo%20seco.pdf
BRON, A. Metodologas para diagnosticar y supervisar la enfermedad de ojo seco: informe del
subcomit de definicin y clasificacin del Taller internacional sobre ojo seco 2007;5(2):108-152.
Revisado

el

15/09/2014.

Disponible

en

http://www.ojoseco.org/wp-

content/uploads/2012/09/metodologias-para-Diagnosticar-y-supervisar-la-enfermedad-de-ojo-seco.pdf

12

ANEXOS
Tabla 1. Esquema para la calificacin de la gravedad del ojo seco
Nivel de gravedad del
ojo seco
Incomodidad,
gravedad y frecuencia

Leve y/o
episdica; ocurre
bajo estrs
ambiental
Ninguno o fatiga
episdica leve

Episdico o
crnico moderado,
con o sin estrs

Frecuente o
constante grave
sin estrs

Severo y/o
incapacitante y
constante

Episdico molesto
y/o limitante

Inyeccin conjuntival
Tincin conjuntival

Ninguno a leve
Ninguno a leve

Ninguno a leve
Variable

Constante y/o
posiblemente
incapacitante
+/++
Marcado

Tincin corneal
(severidad/ubicacin)
Signos
corneales/lagrimales

Ninguno a leve

Variable

Molesto, crnico
y/o constante,
limitante
+/Moderado a
marcado
Central marcado

Ninguno a leve

Desechos leves,
disminucin del
menisco

Queratitis
filamentosa,
agregacin de
moco, aumento
desechos en las
lgrimas

Prpado/Glndulas
de meibomio

MGD
variablemente
presente
Variable
Variable

MGD
variablemente
presente
< 10
<10

Frecuente

Sntomas visuales

BUT (seg)
Puntuacin de
Schirmer (mm/5
min)

<5
<5

Erosiones
punteadas severas
Queratitis
filamentosa,
agregacin de
moco, aumento de
desechos en las
lgrimas,
ulceracin
Triquiasis,
queratinizacin,
simblfaron
Inmediato
<2

Tabla 2. Diagnstico diferencial

SNTOMAS
Sensacin de
arenilla
Quemazn
Picor
Empeora
Enfermedad
asociada

OJO SECO
+++

BLEFARITIS
+

ALRGICA
+

TOXICA
++

+
Tarde
Sd. Sjgren

+++
Maana
Roscea

+
+++
Ambiental
CAE/QCA

++
-

13

Figura 1. BUT

Figura 2. NIBUT

Figura 3. Tincin positiva Rosa de bengala

14

Figura 4. Schirmer

Figura 5. Obstrucciones meibomianas

15