Ginecología - U Talca
Ginecología - U Talca
Ginecología - U Talca
Ao 2010
2010
NDICE
Autores
Prologo
Perfil de competencias
ginecologa
Enfermedad inflamatorio plvico
23
Aborto
35
Embarazo Ectpico
43
50
60
71
75
89
91
2010
AUTORES
Realizada por:
Mdicos Hospital Regional de Talca:
Dr. Daniel Veloso
Dr. Octavio Palma
Dr. Jean Pierre Frez
Dr. Enzo Viera
Dr. Arnaldo Prez
Internos de Medicina Universidad Catlica del Maule
Elizabeth Reyes
Felipe guila
Cristopher Moya
Dante Valles
Francisco Pealoza
Carlos Padilla
Revisado por:
Jefe de Servicio Ginecologa y Obstetricia
Dr. Juan Enrique Leiva Madariaga
Autorizado por:
Sub Direccin Mdica, Hospital Regional de Talca
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PROLOGO
A lo largo de la historia, la prctica clnica de la medicina requiere de constante renovacin
y actualizacin diaria de conocimientos, para poder ejercer las mejores acciones en beneficio de
los pacientes. En la actualidad, la Medicina Basada en la Evidencia entrega a los clnicos las
herramientas fundamentales para ello.
Estas guas clnicas estn diseadas para optimizar y estandarizar las conductas clnicas a
realizar en las patologas ms prevalentes dentro del rea ginecolgica. Para entregar
herramientas actualizadas y adaptadas a la realidad local, contribuyendo adems, a la enseanza
y formacin clnica de los nuevos mdicos, dentro de la calidad del Hospital Regional de Talca
como Hospital docente asistencial.
Esta gua est destinada a mdicos especialistas y matronas del Hospital Regional de
Talca adems de alumnos e internos de medicina y obstetricia. Consolidando la red asistencial
tambin puede ser utilizada por profesionales de atencin primaria, mdicos generales, de familia y
matronas.
Para realizar la elaboracin de las presentes guas clnicas, cuya vigencia es de un ao, se
seleccionaron los temas ms destacados segn prevalencia e importancia clnica, los que fueron
revisados de acuerdo a la literatura mdica, de preferencia, dentro de las ltimas actualizaciones
disponibles. Se utilizaron adems las guas clnicas del Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro con
expresa autorizacin del Dr. Sergio Silva.
Justo antes de terminar de editar el presente documento, ocurri el terremoto del 27 de
febrero de 2010, que caus graves daos a nuestro hospital, inhabilitando toda la planta del
servicio de ginecologa, junto con toda la planta de hospitalizados del Hospital. Esta catstrofe ha
causado graves trastornos en nuestra capacidad resolutiva. A poco tiempo de ocurrido tan
desafortunado evento, hemos decidido mantener la edicin y difusin del presente documento ya
que debemos continuar con nuestra labor asistencial y superar los obstculos a un mediano plazo,
siempre con la conviccin de que este traspi nos permitir arribar a mejor puerto.
Agradecemos la colaboracin de todo el personal de salud; Auxiliares de servicio y
tcnicos paramdicos, internos de medicina, mdicos y todos aquellos que, poniendo en riesgo su
propia integridad, colaboraron esa noche de terror en la evacuacin de los pacientes sin que
debamos lamentar vctimas fatales o lesionados graves.
Comit editor.
2010
La misin del Hospital Regional de Talca para el perodo 2010 2012 consiste en Ser un Hospital Asistencial Docente,
que trabaja en red por la salud como un bien social, otorgando atenciones del ms alto nivel de complejidad a la
comunidad de la Regin del Maule, en forma oportuna, segura, informada y de calidad.
Para el cumplimiento de lo anterior, se establecen las siguientes Estrategias Institucionales: Calidad y seguridad del
paciente, la relacin asistencial docente, el desarrollo de las personas como factor estratgico, en un marco de
sustentabilidad organizacional y mejoramiento de la imagen institucional.
La Misin de la unidad de ginecologa general, contenida dentro de la misin del Hospital pondr nfasis en: Prestar un
servicio de alta calidad en beneficio de nuestras usuarias, centrado en la solucin oportuna y eficiente de los problemas
de salud de la especialidad en un marco de respeto y cordialidad, con nfasis en el trabajo en equipo, con profesionales
comprometidos con el logro de los objetivos.
La estrategia para el cumplimiento de la misin est basada en la diferenciacin en tres unidades; ginecologa general,
ginecologa oncolgica y patologa de mama, las que tendrn por misin otorgar un servicio de la ms alta
especializacin, eficiente, oportuno, informado, segura y flexible a los cambios tanto institucionales como de las
demandas de salud de las usuarias en cada una de las sub especialidades, incorporando la docencia en todas sus
actividades.
En reuniones de planificacin estratgica se consider el siguiente plan de trabajo para la unidad de ginecologa general.
1.
La unidad de ginecologa estar a cargo del Dr. Daniel Veloso desde el mes de Agosto de 2009 y hasta que
sean requeridos sus servicios.
2.
Para fines solamente de tipo organizativo, Se considerarn mdicos tratantes, aquellos con 22 horas o ms
de contrato y dedicacin completa al rea de ginecologa, con la finalidad de que cada profesional tenga una
visin de principio a fin del proceso curativo intrahospitalario y los controles de atencin abierta de las usuarias.
Los mdicos con menos de 22 horas de dedicacin a la unidad se denominarn mdicos colaboradores.
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Al menos uno de los integrantes de los equipos quirrgicos deber tener la calidad de mdico tratante, es
decir, con dedicacin no inferior a 22 horas en la unidad.
4.
Cada equipo quirrgico deber asegurar un control post operatorio el da siguiente a las pacientes operadas
bajo la modalidad de Ciruga mayor ambulatoria (CMA), sin que esta actividad implique un cupo programado
en atencin abierta.
5.
Toda complicacin o posible mal resultado de un tratamiento o intervencin quirrgica deber ser discutido en
reunin de equipo, de preferencia los das mircoles a las 9.00 horas o en reunin extraordinaria si el caso lo
requiere.
6.
Las horas asignadas a la visita a sala incluyen todas aquellas actividades propias de la especialidad que
contribuyan al diagnstico y al tratamiento de la paciente, incluyendo la ecografa ginecolgica, la que deber
ser realizada por el equipo de sala en forma inmediata.
7.
La tabla quirrgica programada podr sufrir modificaciones e incluir a pacientes que requieran procedimientos
de urgencia indicado por el equipo de ginecologa o por el jefe de servicio.
8.
Los mdicos tratantes debern acordar en forma peridica y permanente los criterios y normas tcnicas y
procedimentales relacionadas con la especialidad a fin de presentar las decisiones al jefe de servicio.
9.
El mdico coordinador de la unidad ser responsable de convocar a reuniones a los mdicos tratantes de la
unidad, protocolizar acuerdos, dar cumplimiento a los compromisos de gestin y representar a la unidad ante el
jefe de servicio.
Esta nueva distribucin obedece a la necesidad de control y gestin de los procesos clnicos, reduccin de riesgos y
formacin de equipos de trabajo diferenciados en el rea de ginecologa, que permitir responder al objetivo estratgico
de contar con una unidad dentro del servicio de ginecologa y obstetricia diferenciado, con las herramientas tcnicas del
ms alto nivel de competencia y un equipo de mdicos comprometidos y capaces de responder oportunamente a las
necesidades y desafos del entorno.
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Perfil de competencias
La distribucin de horas mdicas bajo esta visin se realiz bajo la estrategia del perfil de competencias
observadas y una prospectiva que permita el cambio a corto plazo.
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ANTECEDENTES TCNICOS
DEFINICIN
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A continuacin se detallan los criterios generales para la seleccin de los usuarios. Esta
seleccin tiene como principio fundamental el minimizar el riesgo para las personas a ser
intervenidas, cautelando la calidad tcnica del procedimiento de CMA.
Condiciones del Usuario:
El principal criterio de seleccin es que la persona a ser intervenida, acepte participar
voluntariamente en el programa, con una actitud cooperadora y capacidad para entender las
rdenes mdicas.
En general, se sugiere seleccionar:
En general, los recursos necesarios para implementar la CMA no son de alto costo y es
probable que en la gran mayora de los hospitales se disponga de ellos. De acuerdo a la
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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
a.
b.
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COMPLICACIONES
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A.
Fecha de Elaboracin :
Junio 2009.
Versin
N 1.
Prxima Revisin
2011.
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Objetivo:
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Supervisin de la Norma:
Contenido de la Norma:
Todo paciente derivado a Ciruga Mayor Ambulatoria, deber cumplir con los siguientes requisitos:
Que su patologa este dentro de la cartera de prestaciones que pueden ser de carcter
ambulatorio (Anexo 1).
Que la Historia Clnica del paciente cuente con Ingreso Medico.
Que la Historia Clnica cuente con Consentimiento informado firmado por el paciente (o su
tutor legal) y por el mdico tratante.
Que la Historia Clnica cuente con la Valoracin de Enfermera de acuerdo al Modelo de
Gordon. (Anexo 2).
Que la Historia Clnica cuente con el Check List de requisitos de CMA (Anexo 3).
Que la Historia Clnica lleve en su registro las Condiciones para el alta del paciente (Anexo
4).
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ANEXOS
Anexo 1:
Prestaciones Ginecolgicas CMA: las siguientes prestaciones pueden ser
realizadas bajo la modalidad de CMA.:
I.- GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
20 00 000 00 I.- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.
20 00 000 00 ENDOSCOPIAS C/S BIOPSIAS C/S TOMA DE MUESTRAS.
20 01 001 02 AMNIOSCOPIA C/S ESCALPE FETAL
20 01 005 04 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA (PROC. AUT.)
OTRAS EXPLORACIONES
20 01 007 03 CULDOCENTESIS (PUNCION DEL DOUGLAS)
20 01 021 00 CORDOCENTESIS
20 01 000 00 OTROS PROCEDIMIENTOS
20 01 014 02 BIOPSIA ENDOMETRIO, VULVA, VAGINA, CUELLO, C/U (PROC. AUT.)
20 01 015 00 & COLOCACION O EXTRACCION DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
20 01 016 02 ELECTRODIATERMO O CRIOCOAGULACION DE LESIONES DEL CUELLO
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IV.- VAGINA
20 03 021 05 COLPOCELIOTOMIA
20 03 022 06 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO, TRAT. QUIR. POR VIA
20 03 022 00 VAGINAL (PROC. AUT.)
20 03 023 08 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIOR CON REPAR., INCONTINENCIA
20 03 023 00 URINARIA POR VIA EXTRAVAGINAL O COMBINADA.
20 03 024 07 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIOR C/S TRAT. DE INCONTINENCIA
20 03 024 00 URINARIA POR VIA VAGINAL, TRAT. QUIR.
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VII.- ABORTO
20 04 001 04 - ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO DE (INCLUYE LA INDUCCION
20 04 001 00
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Datos Personales
Nombre: _______________________________________________ Edad: ___________________
Rut:____________________________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________Telfono:_____________________
Escolaridad:___________________________Ocupacin:_________________________________
Diagnostico:__________________________________________Intervencin:_________________
Fecha valoracin: ___________________ Fecha de Intervencin:
___________________________
Antecedentes
Mrbidos: _______________________________________________________________________
Antecedentes Quirrgicos:__________________________________________________________
Medicamentos que consume habitualmente: ___________________________________________
_______________________________________________________________________________
Conoce su diagnostico:
Si______
No________
No____ ____
Qu piensa de su enfermedad?______________________________________________________
En el pasado le resulto fcil seguir indicaciones del equipo mdico?
Si______
No ______
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Nivel de conciencia:
Alerta____ Letrgico_____ Habla: Clara____ Confusa____ Escrita____ Gestual____
Conducta: Demandante____ Inquieto____ Cooperador____ Cuestionador____ otro____
Ubicacin: Tiempo____ Espacio: ____ Memoria remota_______ Memoria reciente_____
Retrasos intelectuales:
____________________________________________________________________________
Estado neurosensorial:
Pupilas: Isocoricas ____ Anisocoricas____ Reaccin a la luz_____
Sensorial:
Audicin_____ Gusto____ Olfato____ Tacto____ Visin _____ Prtesis:_____________________
Dolor: Si___ No____ Aparicin: ____________Localizacin: __________Intensidad____________
Caractersticas: ______________________ Irradiacin:
___________________________________
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Reactividad emocional:
Adecuada al contexto____ Pobreza de sentimientos____ Expansin
afectiva__________________
Percepcin de la imagen corporal:
Ajustada a la realidad____ confusa____ equivocada____
Actitud frente a su cuerpo:
Aceptacin ____ Rechazo____ Ira____ Otras_____________________________
Auto descripcin de s mismo: ajustada a la realidad ____ sobrevaloracin ____ exageracin ____
Auto evaluacin general: positiva____ Negativa_____ Indiferente_____
Nivel de independencia de la persona:
Fsica: total ____ Parcial_____ motivos y ayuda requerida: ________________________________
Econmica: Total _____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida: __________________________
Psicosocial: Total _____ Parcial_____ Motivos y ayuda requerida: __________________________
Personas con las que vive: _________________________________________________________
Tiempo que pasa solo: ___________
Situacin laboral __________________Sistema de apoyo: _________________
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Fecha:
20
Anexo 3:
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__________________________
Nombre y firma Mdico tratante
Fecha:
21
Anexo 4:
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__________________________
Nombre y firma profesional
Fecha:
22
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ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PELVIANA
(Basado en Gua del Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr.
Stero del Ro; Revisado por Dr. Daniel Veloso, Internos Felipe guila y Francisco Pealoza
HRT)
DEFINICIN
Compromiso sptico e inflamatorio de los rganos genitales internos con o sin compromiso
de los rganos de vecindad, vale decir, intestino y epipln. Partiendo como foco sptico de
genitales internos, puede eventualmente comprometer desde el diafragma pelviano hasta el
diafragma tracoabdominal.
ETIOPATOGENIA
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Hay muchas clasificaciones de la EIP, de las cuales, las ms usadas son las siguientes:
I.
II.
III.
IV.
V. Otros:
Sndrome de Futz- Hugh Curtis o perihepatitis, variante del PIP gonoccicoclamidiano.
Actinomicosis pelviana
Tuberculosis pelviana
a)
b)
c)
d)
e)
f)
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n)
o)
p)
q)
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Vaginosis.
Usuaria de DIU.
Tabaquismo.
Abuso de alcohol.
Drogadiccin.
Bajo nivel intelectual.
Adolescencia, por mayor frecuencia de epitelio cervical inmaduro con presencia de
epitelio columnar en contacto con la vagina y falta del rol protector de un moco cervical
secretor que actuara como barrera debido a mayor cantidad de ciclos anovulatorios.
Coito perimenstrual, por tener cuello entreabierto, barrera endometrial vulnerable, el pH
neutro de la sangre y el transporte de bacterias por los espermatozoides.
Antecedentes de PIP previos.
Cervicitis.
El NO tener ligadura de trompas.
DIAGNSTICO
Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de dao severo a genitales internos,
con infertilidad o algia plvica, se aconseja que el diagnstico sea lo ms precoz posible, incluso
iniciar tratamiento antibitico ante una paciente que tiene factores de riesgo y una clnica
concordante antes que se practiquen exmenes complementarios ms complejos. Es preferible
suspender un antibitico al comprobar que no hay EIP que esperar la confirmacin y someter a la
paciente a un mayor riesgo de dao definitivo o infertilidad.
A. Elementos de diagnstico de un EIP
Anamnesis
Examen fsico
o
Tacto vaginal: Dolor a la movilizacin del cuello del tero (que implica inflamacin
de los medios de fijacin), dolor anexial uni o bilateral, palpacin de un tumor
doloroso, de lmites poco definidos, que hace cuerpo con el tero. Palpar un
Douglas abombado, qustico a tensin (Absceso del Douglas). Palpar un tero
difcil de movilizar y doloroso caracterstico de una pelviperitonitis o peritonitis
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Apoyo de laboratorio
o
B. Criterios diagnsticos
CRITERIOS MNIMOS:
i.
ii.
iii.
Mujer con Perfil de Riesgo: Mujer joven, sexualmente activa, con factores de riesgo de ETS
Inicio cuadro de dolor abdominal bajo.
Tratar de descartar inicialmente embarazo ectpico, apendicitis o dolor funcional.
A este criterio mnimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales
CRITERIOS ADICIONALES:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
T oral > 38 C
Descarga cervical purulenta
VHS elevada-PCR elevada (VHS sobre 60 + PCR sobre 60 tiene una sensibilidad y
especificidad para PIP cercana al 90-95%), es decir, con PCR y VHS normal hay una
probabilidad cercana al 100% que NO SEA EIP.
Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secrecin cervical
Dolor anexial
Dolor a la movilizacin cervical
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b) ATO roto en pacientes hospitalizada por un ATO, que en su evolucin, que, en general no
fue adecuada con el uso de antibiticos, presenta deterioro progresivo del estado general,
vmitos, a veces un poco de diarrea y los signos al examen abdominal son a veces muy
poco evidentes, es decir, hay discreta disminucin de los ruidos hidroareos, Blumberg
esbozado, no evidente, etc. es decir se trata de una paciente oligosintomtica, lo nico que
no cambia son las imgenes ecogrficas. Es un diagnstico ms difcil que en la paciente
que no ha estado hospitalizada y sin uso de antibiticos.
Pelviperitonitis ginecolgica.
Anamnesis:
Cuadro clnico de inicio agudo, en una paciente que estando en perfectas
condiciones, 24 a 48 hrs despus de un coito, especialmente si fue perimenstrual, presenta dolor
de inicio brusco en una fosa ilaca (por la cada del pus desde la trompa con endosalpingitis a la
cavidad pelviana) y este dolor en pocas horas se extiende a todo el hemiabdomen inferior, de tal
intensidad que generalmente consulta a la brevedad en urgencia. La etiologa casi siempre es
gonoccica clamidiana.
Examen Fsico: Al examen, lo caracterstico es un abdomen muy doloroso, sintomtico y con pocos
hallazgos en el examen anexial, no palpndose ni demostrndose a ecografa tumores anexiales,
pero si mucho dolor a la movilizacin cervical y a la palpacin uterina. La ecografa puede
demostrar un poco de lquido libre alrededor del tero. Lo ms caracterstico de este cuadro es su
comienzo agudo, rpido y a su vez la rpida respuesta al tratamiento antibitico: dentro de 24
horas las condiciones generales de la paciente, la fiebre y el dolor comienzan a ceder.
Absceso del Douglas.
La historia es semejante a la de un ATO, en realidad es un tipo especial de ATO, en que la
coleccin purulenta se sita retro uterina. Lo nico especial que puede dar es un poco de disquexia
(molestias al defecar) y a veces seudodiarrea, sobre todo si lleva una evolucin prolongada, sin
diagnosticarse. Esta seudodiarrea consiste en deposiciones con abundante mucus, secundaria a la
irritacin de la pared rectal por el proceso inflamatorio de vecindad. La ecografa es muy
caracterstica, mostrando una coleccin lquida en el fondo de saco posterior, de diferente tamao,
asociada o no a lesiones anexiales.
Apendicitis
Se plantea cuando el cuadro doloroso principal se sita en fosa ilaca derecha.
Alteraciones del laboratorio, principalmente en base a leucocitosis, elevacin de la VHS y PCR que
puede ser igual en ambos cuadros. La diferencia se debe hacer en base a los siguientes
parmetros (cuando los cuadros son tpicos):
El dolor tpico en la apendicitis es migratorio, desde epigastrio, peri umbilical a fosa ilaca
derecha, el dolor de un PIP es NO es migratorio, generalmente es constante o en el peor
de los casos se localiza en hipogastrio inicialmente y luego se irradia a una o ambas fosas
ilacas.
La apendicitis se acompaa casi siempre de molestias digestivas, tpicamente vmitos y/o
diarrea y el PIP excepcionalmente.
Al examen ginecolgico, en la apendicitis no se palpa un tumor anexial, sino sensibilidad
anexial alta, en el PIP hay sensibilidad anexial y se puede palpar tumor en uno o ambos
anexos.
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Embarazo ectpico
Es un poco menos frecuente confundirse con este cuadro, por la presencia de dolor en
fosa ilaca en una paciente en edad frtil. Es fundamental para no equivocarse el extraer en la
anamnesis claramente si hay:
En caso de haber sospecha de un evento gestacional, solicitar Test Pack u otro test de
embarazo o en lo posible Sub Unidad beta. La probabilidad de embarazo y PIP es muy baja.
Espectro a cubrir:
1) Cocceas gram (+) aerbicas
2) Cocceas gram (+) anaerbicas (peptoestreptoco, peptococo)
3) Enterococo
4) Eschericha coli
5) Gonococo penicilino resistente
6) Gonococo penicilino sensible
7) Clamidia
8) Bacteroides (fragilis y melaninogenicus)
9) Actinomices israeli.
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En PIP severos sin ciruga, slo tratamiento mdico, duracin del tratamiento: 10 das.
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Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2 a tres veces
al da, ev + Doxiciclina 200 mg/da, oral por 7 a 10 das.
IV.
V.
VI.
Cuando se explora una paciente con PIP, sea por laparotoma (LPT) o por laparoscopa
(LPX), no siempre nos encontramos con lo que esperbamos y nos vemos enfrentados a tomar
una decisin en poco tiempo, que de no ser la ms adecuada puede comprometer el futuro frtil
o la calidad de vida de la paciente.
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Con todas estas variables las alternativas son muchas, de manera que se expondrn
criterios bsicos o lneas directrices:
A. Peritonitis sin ATO, con tero que se ve sano y vital o que responde a 5 U de
ocitocina en 2 a 3 minutos: Liberacin suave de adherencias laxas y slo lavado con
abundante solucin fisiolgica, por lo menos dos litros. Colocacin de drenajes en
parietoclicos y en el Douglas.
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Indicaciones de Laparoscopa
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Aborto
(Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro;
Revisado por Dr. Daniel Veloso, Internos Felipe guila y Carlos Padilla, HRT)
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Huevo anembrionado
Gestacin intrauterina con saco sin embrin. Con saco sobre 35 mm de dimetro mayor,
basta una ecografa, con dimetros menores se necesitan dos ecografas separadas por 15 das
Aborto sptico
Es todo aborto que se presenta con fiebre (T >= 38C en dos tomas, separadas por 6
horas) o con otros signos de infeccin: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a
la palpacin y movilizacin uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una
fundada sospecha de maniobras aunque no est febril.
Aborto inevitable
Paciente portadora de gestacin menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos
clnicos y/o ecogrficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguir su curso
normal y terminar en una prdida embrionaria o fetal. Debe haber por lo menos uno de los
siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente:
4. Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no
hay infeccin ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecogrfico semanal, en el cual
se puede dar:
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Anexo 2:
2010
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2010
39
Anexo 5:
2010
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Anexo 6:
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Anexo 7:
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Embarazo Ectpico
(Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro;
Revisado por Dr. Jean Pierre Frez, Internos Felipe guila y Francisco Pealoza, HRT)
DEFINICIN
Embarazo ectpico (EE) es la implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de la
cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de
aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres
entre 15 a 44 aos.
ETIOPATOGENIA
La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana
basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa,
especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectpico puede ocurrir
en una trompa con dao previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una
salpingostoma. Tambin puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilizacin tubaria o que
tuvo un proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomtico o no. En
promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten.
DIAGNSTICO.
El diagnstico de EE puede ser difcil. La dificultad en el diagnstico y el retraso en la
terapia inciden en una mayor frecuencia de salpingectoma.
A pesar de la tecnologa que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen
examen fsico siguen siendo complemento importante en el diagnstico de EE.
La anamnesis de un EE muchas veces es bien caracterstica y est relacionada a lo que
va ocurriendo en la trompa a medida que la gestacin va creciendo. Por la distensin progresiva de
esta vscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo clico en la fosa ilaca del
mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en
intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto
tubario o simplemente sangra por la regin ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un
cambio de las caractersticas del dolor, de clico progresivo a un dolor de aparicin brusca, que se
extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaa de
omalgia por irritacin del peritoneo sub diafragmtico y la hipovolemia se expresa en tendencia a la
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2010
lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa
previa confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto, puesto que generalmente
se inicia metrorragia simultneamente.
Al examen fsico hay dolor intenso a la movilizacin cervical y uterina por el contacto de la
sangre con los medios de fijacin y el peritoneo del piso pelviano. Adems, la movilizacin de estas
estructuras se encuentra disminuida porque tanto tero como anexos estn sumergidos en un
lquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de
sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpacin,
especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas).
El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse
engrosado o bien en forma de una tumoracin dolorosa de lmites poco definidos. La visualizacin
del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrognico
descartar con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con
cuello estrognico es muy bajo.
Antecedentes importantes de apoyo al diagnstico cuando estn presentes:
tratado
mdicamente,
con
metotrexate
Ultrasonografa:
En la regin anexial
Visualizacin de imgenes en las regiones parauterinas, extraovricas, slidas, redondas o
elongadas, de densidad intermedia, heterognea, mal delimitada que puede corresponder
a la trompa rota con cogulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un
saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa. Puede observarse un saco
gestacional con embrin vivo en un 1 a 3% de los EE.
Endometrio:
Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con
EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un
elemento que ayude mayormente al diagnstico.
La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las caractersticas
ultrasonogrficas ms tpicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco
gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa
que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovoideo o redondo,
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TRATAMIENTO
a) Tratamiento mdico:
Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada mdicamente o
quirrgicamente
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Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las
indicaciones luego de ser dada de alta.
Mala predisposicin por parte de la paciente, ya que el tratamiento mdico a veces se
puede complicar de rotura de la trompa.
Actividad cardaca positiva del embrin.
Dosis: 1 mg/Kg de peso por va intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir
hasta tres veces, dependiendo de la respuesta.
Presentacin: ampollas de 50 mg.
Requisitos para administrarlo.
-
47
2010
alcanza caractersticas de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran
cantidad de lquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografa.
2) Tratamiento quirrgico:
Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirrgico si no se
observa a ecografa una tumoracin anexial, estas pacientes deben tratarse mdicamente, ya que
no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervencin por ser
muy pequeo an. La excepcin es el dolor, si ste es muy intenso, aunque no se observe tumor
anexial, se debe realizar laparoscopa (LPX) o Laparotoma (LPT).
48
2010
Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectpicos. Por lo poco
frecuente y su diagnstico difcil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida
de la paciente por la gran cuanta de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de
riesgo ms frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugas a nivel de cuello,
fertilizacin in vitro, conizacin, etc... El ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico,
permitiendo ver un saco que est en canal, excntrico, rodeado de intensa reaccin
decidual, a veces a una pequea distancia del canal, con presencia de un orificio cervical
interno cerrado (a diferencia de una gestacin no viable en expulsin), cavidad uterina vaca,
con una lnea endometrial ntida, generalmente engrosada y homognea. El ultrasonido por
va abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy til, porque a pesar de tener menor
resolucin, permite ver al tero en toda su longitud y su relacin con vagina y vejiga.
Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias
urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga.
El tratamiento ideal es el metotrexate De persistir el sangrado, deber practicarse una
histerectoma o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolizacin de arterias
uterinas.
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2010
Gua de manejo
dispositivos intrauterinos
(Dr. Daniel Veloso Molina, Servicio de Ginecologa y Obstetricia Hospital Regional de Talca,
Interno Felipe guila, HRT)
INTRODUCCIN
DESCRIPCIN
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2010
a) Aumento del flujo menstrual promedio (el que no debe exceder de 7 das)
b) Spoting pre y post menstrual
c) Mayor incidencia de dismenorrea
d) Hay relacin con una mayor incidencia de procesos inflamatorios pelvianos en parejas en
las que hay promiscuidad sexual en la mujer, el hombre o ambos. En parejas
mongamas la incidencia de PIP es igual que en mujeres sin DIU.
e) En parejas con promiscuidad sexual se asocia a dao tubario, generalmente asintomtico
que se traduce en una mayor incidencia de embarazo tubario. Tambin aumenta el riesgo
de procesos inflamatorios pelvianos, en un punto por cada pareja extra, vale decir, con una
pareja extra sea del hombre o de la mujer existe el doble de riesgo de PIP que una pareja
mongama.
f)
El uso de DIU con cobre por ms de 10 aos, al quedar sin cobre, se comporta como un
DIU de plstico, tipo asa de Lippes y se asocia a una mayor incidencia de Actinomicosis
Pelviana.
51
2010
considerar estas patologas como indicacin de su uso. Sin embargo en pacientes con metrorragia
sin patologa orgnica demostrada por biopsia de endometrio se puede utilizar en forma paliativa
para atrofiar endometrio. ndice de Pearl: Menor del 1%. Duracin de su efectividad: 5 aos
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS DIU CON LEVONORGESTREL
CONSEJOS EN LA INSERCIN
En lo posible insertar con menstruacin o inmediatamente posterior a ella. Puede insertarse sin
menstruacin o en el puerperio si hay seguridad absoluta que no hay embarazo
Advertir a la paciente sobre el procedimiento a practicar, advertir que va a sentir un malestar
discreto, como dolor de ovarios momentneamente.
52
2010
Colocar a la paciente en posicin con los glteos lo ms cerca de la orilla para poder mover el
espculo hacia arriba o abajo con facilidad
Tacto previo para determinar posicin del tero
Aseptizar cuello con un algodn bien mojado con povidona u otro antisptico, dejar algodn en
contacto con el cuello mientras se prepara o se arma el DIU.
Retirar algodn con povidona.
Colocar histermetro, para medir cavidad y corroborar posicin
Slo si no hay dificultad alguna, no usar pinza Pozzi para tomar cuello, ante la menor dificultad en
la insercin, utilizarla.
Introducir DIU con insertador. No olvidar que al tocar el fondo, sosteniendo el vstago se debe
deslizar hacia atrs la cnula del insertador.
Si existe demasiada RVF o AVF, doble un poco el insertador, traccionndo la pinza Pozzi y
desplazando el conjunto de espculo, pinza e insertador hacia arriba o abajo, lograr penetrar
hasta el fondo de la cavidad.
Retirar pinza Pozzi
Cortar guas dejndolas de 3 cms de longitud.
Antes de sacar el espculo, observar sangrado del lugar de pinzamiento, si ello ocurriera,
presione con un algodn seco por unos tres a cinco minutos.
Puede haber dolor clico las primeras 24 horas. Se puede administrar cido mefenmico
500 mg cada 8 hrs desde el da anterior al de la insercin y posterior a ello, especialmente
si existe el antecedente de expulsin de otro DIU.
Actividad sexual permitida una vez que deje de sangrar, aproximadamente a las 48 o 72
horas. - Consultar antes del control de la semana en caso de: Dolor intenso que no cede
con cido mefenmico Metrorragia mayor que regla Fiebre y/o flujo color amarillo-caf de
mal olor
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Omalgia.
El goteo pre y postmenstrual, que se puede manifestar como flujo color caf escaso.
Las menstruaciones aumentan en duracin y cantidad, no debiendo superar los siete das y
no ser tan abundante como manchar la ropa interior o la ropa de cama durante el sueo.
Las menstruaciones pueden ser un poco ms dolorosas - Los DIU no deben producir
dispareunia, si ello ocurre hay que derivar por la posibilidad de un PIP.
La sinusorragia puede indicar una lesin cervical, que se debe descartar o derivar por si
hay una lesin sospechosa. Tambin se produce en DIU desplazados, en este caso si se
examina el cuello a la paciente, se observar que la sangre viene desde la cavidad
endometrial. En este caso solicitar ecografa para ubicar DIU.
DIU Y ECOGRAFA
Sin duda que la llegada de la ecografa ginecolgica transvaginal ha constituido el patrn
de oro del control del DIU, puesto que su visualizacin no deja lugar a dudas en cuanto a los
aspectos que ms nos interesan para control y evaluacin sistemtica.
El control ecogrfico transvaginal del DIU entrega una imagen inconfundible y no est
sujeta a errores diagnsticos. En un corte longitudinal del tero se presenta como una lnea
paralela a las caras anterior y posterior uterina de 3 a 5 cm. En un corte transversal se visualiza
como una imagen puntiforme circular, que a nivel del fondo se pueden visualizar las ramas
transversales
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2010
En 1991, A. Molina Sosa estudi a 200 pacientes. En el seguimiento posterior, en los que
se hall el DIU bien inserto, no se encontraron casos de expulsin, embarazo o perforacin uterina.
Kratochwil public una incidencia del 10% de malposiciones intrauterinas del DIU y que
stos eran los que presentaban una alta tasa de fallos. Este autor estableci que la distancia
correcta del extremo superior del DIU al fondo del tero debe ser de 2 cm. O menos. A partir de
esta distancia se habla de DIU descendido. Bernaschek estableci que la distancia correcta sera
aquella que no excediera el grosor de la pared uterina en ms de 1/3.
Est claro al revisar la evidencia disponible, que el control ecogrfico aumenta las tasas de
efectividad, continuidad y evita la expulsin posterior de los DIUs mal posicionados. Indirectamente
mejora la tolerancia, ya que las metrorragias y el dolor tienen su origen comnmente en la mala
posicin del DIU.
Consideramos una correcta ubicacin del DIU a la ecografa, cuando su rama longitudinal
se encuentra completamente dentro de la cavidad endometrial, tomando como lmite proximal el
fondo del endometrio y como lmite distal, el endocervix.
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ANEXOS
Anexo 1:
Con Score 1 o mas solicitar ecografa post insercin (Mat Norma Aliste Dr. Daniel Veloso Cesfam
C. Trupp Talca. (En revisin para publicar))
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Despus de una correcta seleccin de la paciente y siguiendo las recomendaciones para una
correcta tcnica de insercin del DIU, se sugiere considerar si hay algn factor de riesgo de
malposicin del DIU post insercin a fin de decidir si debe ser evaluado por ecografa transvaginal
lo antes posible. Recordar que toda paciente con cicatrices de cesrea previa debe ser evaluada
con ecografa.
*Factores de Riesgo del anexo 1 (Con Score 1 o mas solicitar ecografa post insercin (Mat Norma Aliste
Dr. Daniel Veloso Cesfam C. Trupp Talca. (En revisin para publicar))
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2010
BIBLIOGRAFA
1.- Ministerio de Salud de Chile (MINSAL). Dpto. de Estadstica e informacin de salud (DEIS).
Estadsticas vitales. 2005.
2.- Parazzini F, Ferraromi N, Yozzi L, Benzy G, Rosi G, La Veccia C: post contraceptive method
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3.-(Xiong X, Buekens P, Wollast E: IUD use and the risk of ectopic pregnancy: a metaanalysys of
case-control studies. Contraceptio, 199; 52 321-322.
4.-Alvares F, Brache V, Fernndez E y cols. New Insigts in the mechanism of action intrauterine
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5.-Ortiz ME, Croxato HB, Bardin CW: Mechanism of action of intrauterine devices. Obstet Gyneco
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780,1990.
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9.- Kratochwil A. Ultrachell diagnostik in der gynkologies. Gynkologie 1976, 9 166-180
10.- 20 World Health Organization, Reproductive Health and Research. Improving access to quality
care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd edition. Geneva, 2004.
www.who.int/reproductive-health
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2010
Prevencin de
Enfermedad
Tromboemblica (ETE) en
pacientes ginecolgicos
(Extracto de Guas para reduccin de riesgo de ETE en pacientes quirrgicos, Dr. Arnaldo
Prez Rebolledo, Unidad de anestesiologa, HRT; Revisado por Interno Dante Valles)
INTRODUCCIN:
La Enfermedad Tromboemblica (ETE) consiste en la formacin de un cogulo de
sangre en una vena (Trombosis Venosa), el cual se puede desprender desde su sitio de origen y
viajar va circulacin venosa, pudiendo llegar a alojarse en el pulmn (Tromboembolismo
Pulmonar).
En el Reino Unido, anualmente, fallecen 25.000 pacientes a causa de ETE (1), incluyendo
pacientes mdicos y quirrgicos. La mayora de los trombos se desarrollan en plexos venosos
profundos de las piernas, constituyendo la llamada Trombosis Venosa Profunda (TVP).
Fragmentos de trombos desprendidos pueden viajar y llegar a alojarse a nivel de la circulacin
pulmonar (Tromboembolismo Pulmonar, TEP).
La formacin de los trombos est asociada a la inactividad, a los procedimientos
quirrgicos y a factores de riesgo individuales, y el riesgo de desarrollar dichos trombos aumenta
con la prolongacin del tiempo quirrgico y del periodo de inmovilidad.
Tanto en Estados Unidos como en Europa el TEP es la causa ms frecuente de muerte
en pacientes hospitalizados. En nuestro medio, el TEP es considerado la causa ms frecuente
de muerte prevenible en pacientes hospitalizados por causa quirrgica (2,3).
Entre el 50% y el 80% de los pacientes que cursan con una TVP clnica tienen TEP
asintomtico; por otro lado en el 80% de los pacientes que cursan con TEP se puede demostrar
TVP asintomtica (4). Es ms, la primera y nica manifestacin de la ETE puede ser el TEP fatal.
Dado esta coexistencia, hoy en da se consideran una misma entidad y esperar a instaurar
tratamiento posterior a un episodio de TVP es ilgico, tardo e ineficiente. Toda la evidencia apunta
a que lo nico que ha demostrado ser eficiente es la PROFILAXIS.
La profilaxis busca prevenir el TEP fatal, pero tambin prevenir la TVP y el TEP no fatal, ya
que a largo plazo las secuelas de estas patologas tienen gran relevancia clnica y econmica (2,
4). El Sndrome Post-Trombtico
(SPT), por ejemplo, es una complicacin alejada de la TVP,
y aparece en el 50 % de estos pacientes entre 1 y 8 aos despus del episodio inicial,
acompandose frecuentemente de lceras venosas, acarreando un tremendo costo social y
econmico.
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TEP Clnico
Bajo
0,2
< 0,001
Moderado
1-2
0,1 0,4
Alto
2-4
0,4 - 1
Muy alto
4 - 10
0,2 5
FACTORES DE RIESGO:
Los pacientes sometidos a ciruga son considerados un grupo de mayor riesgo de
presentar ETE.
La decisin de implementar tromboprofilaxis depende de la ESTRATIFICACIN DE
RIESGO que se haga en base a tipo de ciruga y a factores de riesgo individuales.
Son consideradas Cirugas de Mayor Riesgo (2, 3, 5):
-
61
2010
Dentro de los Factores de Riesgo, los hay adquiridos y hereditarios; el valor predictivo
exacto de cada uno no est claro, por lo que es imposible establecer que paciente con un factor de
riesgo particular har ETE clnica. Lo que si est claramente demostrado es el efecto aditivo de los
factores, es decir, a mayor nmero de factores mayor riesgo de ETE (2, 6).
Dentro de los factores individuales, la edad es un factor importante. La ETE es infrecuente
en menores de 20 aos, pero presenta un importante aumento despus de los 40 aos (la
incidencia se duplica por cada dcada de la vida despus de los 40 aos) (6, 7).
Pacientes con Cncer y con antecedente de ETE son de mayor riesgo. La tasa de
recurrencia a 6 meses despus de un primer evento de ETE es de 7 %, a pesar del tratamiento
anticoagulante (7). Pacientes con Cncer sometidos a ciruga tienen el doble de riesgo de TVP y
tres veces ms riesgo de TEP fatal; este riesgo vara segn el tipo de cncer, siendo mayor en
tumores malignos cerebrales, adenocarcinoma de ovario, pncreas, colon, estmago, pulmn,
prstata y rin. (2, 7).
Los pacientes portadores de Trombofilias tambin son de mayor riesgo, dado su estado de
hipercoagulabilidad (4, 6, 7).
EVALUACIN E INFORMACIN.
En la evaluacin individual dirigida a identificar factores que aumenten el riesgo de
desarrollar una ETE debern considerarse los siguientes puntos:
1.- Evaluacin individual segn factores de riesgo de ETE.
Determinar anamnsticamente la presencia o ausencia de alguno de los siguientes
factores:
-
Insuficiencia cardaca.
Insuficiencia respiratoria.
Injuria medular.
Enfermedad mdica aguda.
Edad sobre 40 aos.
Sndrome Antifosfolpidos.
Enfermedad de Behcet
Catter Venoso Central in situ.
Viaje continuo por ms de 3 hrs, 4 semanas antes o despus de una ciruga.
Inmovilidad por parlisis o miembro enyesado.
Enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa).
Enfermedades Mieloproliferativas.
Sndrome Nefrtico.
Obesidad ( IMC > 30 kg/mt2 ).
Paraproteinemia ( Gamopata monoclonal).
Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna.
Historia personal o familiar de ETE.
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Embarazo o puerperio.
IAM o AVE reciente.
Infeccin Severa.
Uso de ACO o terapia de reemplazo hormonal.
Venas varicosas con o sin flebitis asociada.
Trombofilias hereditarias.
Tabaquismo
2.- Evaluar la suspensin de terapia con Anticonceptivos Orales (ACO) 4 semanas previas a la
ciruga.
3.- Informar a los pacientes que la inmovilidad asociada a viajes continuos de ms de 3 hrs en un
periodo de 4 semanas antes o despus de una ciruga, puede aumentar el riesgo de ETE.
4.- Antes de la ciruga dar informacin verbal y escrita sobre:
- riesgos de ETE.
- efectividad de la tromboprofilaxis (mecnica y farmacolgica).
5.- Como parte de las indicaciones de alta hospitalaria dar informacin verbal y escrita sobre:
- signos y sntomas de Trombosis Venosa Profunda (TVP).
- correcto uso de profilaxis en el hogar.
- consecuencias de un uso incorrecto de la profilaxis.
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ESTRATIFICACIN DE RIESGO.
De acuerdo a edad del paciente, tipo de ciruga y factores de riesgo (FR) asociados, loa
pacientes se clasifican en cuatro grupos de riesgo (2, 3, 5).
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
INDICACIN DE TROMBOPROFILAXIS.
Desde 1986 el Colegio Americano de Cirujanos de Trax
(ACCP) publica y
actualiza en forma peridica guas destinadas a la prevencin de ETE, las que renen toda la
experiencia existente derivada de conferencias de consenso y de la evidencia cientfica (8).
La mayor o menor fuerza de las distintas recomendaciones disponibles deriva del anlisis
de dos factores fundamentales:
1.- Relacin riesgo-beneficio de cada intervencin clnica en particular
(costo
econmico + riesgos asociados, versus eficiencia en trminos de disminucin de eventos
tromboemblicos).
Esta escala comprende dos grados:
-Grado I: el beneficio y la seguridad superan en forma importante a los riesgos y
costos.
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2010
-Grado II: el beneficio es mayor que el riesgo, pero teniendo en cuenta las
caractersticas individuales del paciente, se pueden considerar varias opciones.
2.- Evaluacin de la calidad de la metodologa cientfica empleada en los distintos
trabajos disponibles:
- Grado A: estudios clnicos randomizados con resultados consistentes.
- Grado B: estudios clnicos randomizados con resultados poco consistentes o
metodolgicamente dbiles.
- Grado C: considera estudios observacionales o extrapolaciones de estudios clnicos
randomizados a grupos similares; posee a su vez dos categoras:
- Grado C: existen resultados que avalan una recomendacin de uso.
- Grado C+: los datos obtenidos son abrumadoramente convincentes.
PROFILAXIS MECNICA.
Todos los pacientes quirrgicos, al momento de su ingreso, deben recibir medias de
compresin graduada, antiemblicas (MAE), a menos que estas estn contraindicadas (ej.
Enfermos con enfermedad arterial perifrica oclusiva o neuropata diabtica). Si por razones de
comodidad no es posible instalar MAE, estas debern ser reemplazadas por calcetines que
alcancen hasta nivel de las rodillas.
Los dispositivos de compresin debern cumplir con el perfil descrito por Siegel para
dispositivos de compresin elstica progresiva:
-
18 mmHg en tobillo.
14 mmHg en pantorrilla.
8 mmHg en parte superior del muslo.
Los pacientes debern usar las MAE hasta que vuelvan a sus niveles habituales de
actividad.
65
2010
Dispositivos tipo Compresor Neumtico Intermitente (CNI), sern usados en los pacientes
hospitalizados y/o durante su permanencia en pabelln quirrgico, durante todo el tiempo que lo
permita su disponibilidad.
PROFILAXIS FARMACOLGICA.
El mtodo ms efectivo es el uso de drogas anticoagulantes. A este grupo pertenecen
Heparina no fraccionada (HNF), Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), antagonistas de
vitamina K y drogas inhibidoras selectivas de Factor Xa (Fondaparina, Idraparina), o inhibidores
selectivos de Trombina (Megalatran, Ximegalatran).
La HNF fue lanzada al mercado en 1937, y es el tromboprofilctico ms ampliamente
utilizado. Su accin la ejerce unindose a Antitrombina que es una proteasa inhibitoria, formando
un complejo que inhibe las funciones de Xa y IIa
(trombina); en menor grado tambin afecta a
IXa, XIa y XIIa. Heparina tambin potencia la accin inhibitoria del factor Xa (efecto anti Xa), y
dado la posicin clave del factor X en la cascada, se bloquea la generacin de trombina tanto por
la va extrnseca como intrnseca. Su farmacocintica es muy variable de un paciente a otro debido
a su amplia interaccin con otras protenas plasmticas, clulas endoteliales, plaquetas y factor 4
plaquetario; por lo mismo requiere de controles de laboratorio peridicos para evaluar su efecto
clnico.
Las HBPM son fragmentos de HNF, con una accin menor sobre IIa y una accin mayor
sobre Xa; esto les confiere mayor accin antitrombtica y menor accin anticoagulante; tienen una
biodisponibilidad cercana al 90%, con una muy baja interaccin con otras protenas plasmticas y
con las plaquetas. Su accin es ms reproducible y predecible de un paciente a otro. De las HBPM
existentes en el mercado, la que rene mayor experiencia clnica y mayor cantidad de estudios
cientficos es la enoxaparina (Clexane), comercializada desde hace ms de 20 aos.
Los antagonistas de Vitamina K o anticoagulantes orales actan alterando la sntesis de los
factores de coagulacin dependientes de vitamina K (II, VII, IX y X). La variabilidad inter-pacientes
en la respuesta obliga a un control de laboratorio rutinario.
Los inhibidores selectivos de factor Xa son derivados sintticos con una altsima afinidad
por antitrombina y exclusiva accin sobre Xa; no interacta con plaquetas ni produce
Trombocitopenia. Sus grandes detractores son el costo vs la ausencia de antagonista, ya que su
efecto no es revertido por protamina.
El momento del inicio de terapia farmacolgica deber ser programado cuidadosamente en
caso de paciente que sean sometidos a tcnicas de anestesia regional, para minimizar los riesgos
de hematoma.
OTRAS ESTRATEGIAS.
Debern ser sometidas a consideracin en cada caso en particular, las siguientes medidas:
-Evitar la deshidratacin de los pacientes durante su hospitalizacin.
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RECOMENDACIN ACTUAL
Bajo
Moderado
Alto
( 1C+)
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Profilaxis mecnica.
HBPM enoxaparina 20 mg
sc/da o HNF 5.000 Ud sc
c/12 hrs + profilaxis mecnica.
Continuar terapia
farmacolgica por 2 semanas.
HBPM enoxaparina 40 mg
sc/da o HNF 5.000 Ud sc c/8
hrs + profilaxis mecnica.
HBPM enoxaparina 40 mg
sc/da o HNF 5.000 Ud sc c/8
hrs + profilaxis mecnica.
Continuar terapia
farmacolgica por 3 semanas.
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- Laparoscopa
ginecolgica.
Profilaxis mecnica.
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HBPM enoxaparina 20 mg
sc/da o HNF 5.000 Ud sc
c/12 hrs + profilaxis mecnica.
DISCUSIN.
La alta incidencia de ETE en el grupo de pacientes quirrgicos, y la imposibilidad de
predecir que pacientes van a evolucionar con esta patologa, nos obliga a usar la nica estrategia
que ha demostrado ser eficaz, la prevencin.
Una correcta y segura aplicacin de las medidas de profilaxis mecnica y farmacolgica
depender de una adecuada estratificacin de riesgo, lo que a su vez mejora sustancialmente la
adhesin a las medidas indicadas en las guas de manejo (4).
Considero que es nuestra obligacin trazar localmente estrategias que sean entendibles y
practicables por todos los servicios clnicos, con el nico fin de evitar la muerte y otras
complicaciones graves derivadas de la ETE.
BIBLIOGRAFA.
1.- House of Commons Health Committee ( 2005 )
The prevention of venous thromboembolismin hospitalised patients,
Office Limited
Seventh ACCP
69
2010
70
2010
Herida Operatoria
Infectada
(Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr. Stero del Ro;
Revisado por Dr. Jean Pierre Frez, Internos Dante Valles y Carlos Padilla, HRT)
Por salida de pus por uno o ms sitios de la herida, hay que retirar el mnimo necesario, ir
sacando de a uno en uno y viendo si la herida va separando sus bordes o si deja pasar
una pinza por debajo de la piel (hacer esta maniobra con cuidado, evitando el dolor y no
tratando de separar los bordes activamente).
No usar povidona en el lecho cruento de la herida, en el celular, excepto si est muy
purulenta, slo por una vez, pero lo importante es retirar la capa de fibrino pus con trulas
de algodn inmersas en suero fisiolgico, por arrastre o con las pinzas. La povidona, en los
das siguientes se debe aplicar slo en los bordes, tambin al retirar los puntos.
Fiebre y/o compromiso de los bordes, sobre todo en forma focalizada dentro de las
primeras 72 hrs. Post-ciruga: enrojecimiento y dolor en las zonas de enrojecimiento.
Nunca dar antibiticos por ms de cinco das.
Se puede dar:
1. CAF 500 mg cada 6 u 8 horas, dependiendo si tiene peso normal o es obesa.
2. Dependiendo del grado de compromiso y sintomatologa se puede agregar: Cloxacilina
500 mg c/6 hrs.
3. Alternativa: Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs. o ampicilina 500 mg cada 6 hrs.
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Las heridas parcial o totalmente dehiscentes que se van de alta con indicacin de lavado
con chorro de agua no necesitan control a nivel primario, se les controla en perodos variables en
ginecologa, 2 piso CDT Hospital de Talca (Program a de la mujer).
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(*) Antibiticos: Cloramfenicol 500 mg c/8 hrs + Cloxacilina 500 mg c/8 hrs.
En alrgicas a la penicilina administrar slo CAF.
73
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INCONTINENCIA DE
ORINA (IO) Y PROLAPSO
GENITAL
(Dr. Daniel Veloso M. Servicio de Ginecologa y Obstetricia, Hospital Regional de Talca., Int.
Elizabeth Reyes, UCM.)
INCONTINENCIA URINARIA
La incontinencia urinaria es la prdida de orina en forma espontnea e involuntaria.
Clsicamente se pueden observa tres tipos de incontinencia:
La incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE) es el tipo ms comn de incontinencia,
especialmente en la edad media de la vida, con una prevalencia estimada entre el 25% y el 45%.
Se define como el escape o prdida involuntario de orina que ocurre al estornudar, levantar
objetos pesados o hacer actividad fsica. Se estima que slo alrededor del 15% de las mujeres con
IOE consultan a su mdico, lo que supone una condicin de punta de iceberg en el real impacto
en la poblacin femenina. Asimismo, la IOE se puede asociar a un desmedro en la calidad de vida.
Muchas mujeres pueden presentar disfuncin en las relaciones inter personales, depresin, una
reduccin voluntaria en la actividad fsica y un impacto negativo en la funcin sexual en ms del
68% de las mujeres.
En la ltima dcada, procedimientos quirrgicos mnimamente invasivos han tenido xito
en reemplazar cirugas mayores tales como Burch, Marshall-Marchetti-Krantz o Sling con fascia.
Ulmsten y Petros fueron los primeros en describir la tcnica con cinta vaginal libre de tensin (TVT)
y posteriormente la tcnica con cinta trans obturatriz libre de tensin (TOT) y hacia 2006 en que se
75
2010
levanta objetos pesados o cualquier actividad que aumente la presin intraabdominal. En las IO de
esfuerzo puras la prdida de orina es de volumen variable, pero la paciente relata no expulsar toda
la orina de su vejiga.
Se debe a la prdida del soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano, que
ocasiona una hipermovilidad vesico-uretral. El mecanismo de la miccin, en sus diferentes
aspectos funcionales y anatmicos de la vejiga y del aparato esfinteriano, est indemne. Es por
ello que la reconstruccin con ciruga o el fortalecimiento del piso pelviano con kinesiterapia
restablecen la continencia. En condiciones normales, las maniobras de Valsalva no generan una
prdida de orina, debido a que el aumento de presin intravesical, por transmisin de la presin
intraabdominal a la vejiga, se opone una elevacin de la presin intraesfinteriana, que supera a la
intravesical. La contraccin del diafragma y la elevacin de presin intravesical es precedida en el
tiempo por una contraccin de la musculatura del piso pelviano, la que potencia el efecto del
esfnter que se encuentra dentro de esta musculatura. Si se altera la posicin de la vejiga y de su
aparato esfinteriano, con relacin a la musculatura del piso pelviano, no hay potenciacin del
efecto esfinteriano de continencia y por lo tanto la presin dentro de la vejiga es superior a la del
esfnter y consecuentemente hay prdida de orina.
El tratamiento de esta patologa considera la kinesiterapia para fortalecer el piso pelviano
con xito en IOE leves y medianas. Sin embargo, los ejercicios deben mantenerse en el tiempo, de
lo contrario la prdida de orina reaparecer. La ciruga tiene resultados positivos con diferentes
tcnicas que tienden a colocar el aparato vesico-uretral en posicin correcta.
Incontinencia tipo urgencia miccional (Inestabilidad del Detrusor / Vejiga Inestable):
Su frecuencia en la mujer adulta es alta, estimndose en un 24%. La paciente relata tener poca
capacidad de retener la orina cuando tiene deseos de orinar, siendo este deseo progresivo e
imperioso, muchas veces no alcanza a llegar al bao y se orina totalmente sin poder detener el
chorro. Tienen una alta frecuencia de micciones nocturnas, que la despiertan en la noche, otras
veces despiertan y se percatan que se orinaron en la noche, durante el sueo.
La define y caracteriza su mecanismo de produccin: una contraccin brusca del Detrusor,
en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajacin en las mismas circunstancias,
del esfnter, en ausencia de afeccin neurolgica alguna. Estas contracciones sbitas se llaman
contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centmetros de agua en el grfico
de una cistomanometra. Visto el fenmeno de esta forma, aparece como una entidad clara y
definida; sin embargo, desde el punto de vista clnico, no lo es tanto y con bastante frecuencia se
confunde con la IOE. La manifestacin de la contraccin brusca del Detrusor es el escape urinario,
precedida por escaso margen de tiempo, por la sensacin inminente de orinar. Para complicar ms
el diagnstico, estas contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra
de Valsalva como la risa. La prdida de orina es habitualmente de magnitud importante, ya que lo
que sucede realmente es que se desencaden una miccin, la que slo puede ser contrarrestada
por la accin voluntaria del esfnter.
Las causas de este sndrome han sido separadas en sensitivas, si se originan en
alteraciones anatmicas de la vejiga, o motoras, si no existe causal evidente. Estas ltimas
probablemente corresponden a una alteracin neurolgica funcional desconocida. Esto ltimo es
comprensible, si se recuerda que la tensin nerviosa o stress es capaz de ocasionar polaquiuria en
un individuo normal. Las causas sensitivas son variadas. Es bsico descartar las causas sensitivas
eliminando como causales la infeccin, la litiasis, las vulvovaginitis y el cncer vesical con la clnica
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2010
Diagnstico
Diferencial
IOE
Vejiga inestable
Antecedentes
multiparidad
enuresis
Polaquiuria
no siempre
casi siempre
Urgencia
secundarios
primario
Escape
"chorritos"
volumen importante
Ex. Fsico
alteracin
ginecolgica
normal
alterado
Prueba Marshall M.
(+)
(-)
Prueba de Boney
(+)
(-)
Cistomanometra
Sin contracc.
inhib.
No
Contracciones
inhibidas.
poco
no
MANEJO INICIAL
Toda paciente que consulte por incontinencia urinaria, independiente de su tipo, que
constituya para la paciente un problema social, que le altere su calidad de vida, de al menos 6
meses de duracin, y que no responde a tratamiento a nivel primario deber realizarse:
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2010
78
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Si persiste, al haber tratado ITU y/o haber excluido desencadenantes (frmacos y/o patologas)
I. O. Esfuerzo
I.O. Urgencia
I.O. Mixta
Reeducacin vesical
Reeducacin vesical
Reevaluar en 3 meses
Buena Respuesta:
mantener tratamiento.
Mala Respuesta
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PROLAPSO GENITAL
DEFINICIN:
Es la protrusin o salida, parcial o total de los rganos plvicos, ya sea vejiga y/o recto a
travs de las paredes de la vagina o el descenso del tero a travs de ella. Si es vejiga es un
cistocele, si es recto es un rectocele y si es tero un histerocele. Pueden ser de una, algunas o de
todas estas estructuras.
EPIDEMIOLOGA:
ETIOLOGA:
Es Compleja y multifactorial. Pero se debe a defectos del piso pelviano, debido a la prdida
del soporte fibro-muscular de la regin plvica.
FACTORES PREDISPONENTES:
Edad
Factores individuales
Nulpara
14.6%
1 a 3 partos
48 %
4 o ms partos
71.2%
Enfermedades crnicas
Hbitos
Actividad laboral
CLINICA:
Los sntomas principalmente son: sensacin de peso, aparicin de tumor genital,
dispareunia o prdida de la
sensibilidad vaginal, trastornos de la miccin y/o trastornos de la
defecacin.
80
2010
TIPOS DE PROLAPSO:
Los diferentes tipos de prolapso vaginal incluyen: Superior, Anterior y Posterior. Los cuales
se identifican segn los niveles de fijacin o suspensin de la vagina (Planos de DeLancey), que
son los siguientes:
Nivel I: es la parte ms superior de la vagina (contacto con el cuello), est suspendida por
los ligamentos cardinales (base de los ligamentos anchos) y tero sacros. Por medio de ellos se
mantiene suspendido el pex vaginal a las paredes de la pelvis. El dao de estos medios de
suspensin de la vagina produce el prolapso apicales (Histerocele).
Nivel II: La vagina se une lateralmente al elevador del ano y por medio de ste al arco
tendneo en forma de la fascia pubovesical. Por la pared posterior de la vagina y a travs de la
fascia rectovaginal que la cubre, se une al elevador y a travs de ste al arco tendneo y a las
paredes de la pelvis de la misma forma que la fascia pubovesical. Su falla anterior produce los
cistoceles y su falla posterior los rectoceles.
Nivel III: Cerca del introito, la vagina se une por detrs hacia el cuerpo perineal (estructura
fibrosa, muy firme, que se sita entre el introito y el ano, en ella confluyen haces y fascia que
pertenece a los msculos puborrectales, bulbocavernosos y transversos profundos. Adems se fija
en l el esfnter externo anal), y hacia delante con la uretra y la parte anterior del elevador del ano.
Su falla produce los uretroceles.
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2010
MANEJO
Los prolapsos de 3 y 4 grado y aquellos de cua lquier grado, SI SON SINTOMTICOS,
DEBEN SER ENVIADOS A UROGINECOLOGA.
Prolapso sintomtico significa que: altera su calidad de vida, sea porque le dificulta el
caminar, el roce con la ropa interior, al sentarse o con el coito y sobre todo si comienza a alterarse
el trofismo de la mucosa vaginal o formar heridas o escaras por el roce constante con la ropa
interior.
TRATAMIENTO:
No existe evidencia para recomendar un tratamiento determinado; adems existe una falta
de consenso sobre tratamiento ptimo.
Por otra parte, en el tratamiento quirrgico, la va de abordaje depende de mltiples
factores, y existe una gran diversidad de tcnicas quirrgicas.
CONCLUSIONES:
Las enfermedades del piso plvico femenino son un grupo de patologas que afectan en
grado variable la calidad de vida de quienes las padecen, siendo su abordaje de responsabilidad
de varios especialistas como gineclogos, urlogos, coloproctlogos y kinesilogos. El tratamiento
es especfico para cada paciente y no hay un tratamiento estndar. Los resultados teraputicos
son tambin variables y dependen de mltiples factores.
Se incluyen a continuacin la Ficha de ingreso a la unidad de Uroginecologa del Hospital de Talca,
la planilla para Cistometra simple y el protocolo operatorio.
BIBLIOGRAFA
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Ginecologa-Hospital Dr. Sotero del Ro. 2005. Disponible en www.cedip.cl
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84
2010
CISTOMETRA SIMPLE
Firma Mdico
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
85
2010
86
2010
Firma Mdico
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
87
2010
PROTOCOLO OPERATORIO
Firma Mdico
Servicio de Ginecologa y Obstetricia
88
2010
6.
7.
8.
9.
10.
HISTERECTOMAS ABDOMINALES
HISTERECTOMAS VAGINALES
Toda ciruga considerada como LIMPIA CONTAMINADA que es aquella en
la cual se tiene acceso a va respiratoria, tubo digestivo, vagina o va urinaria, pero sin que
se produzca una contaminacin exagerada del campo operatorio.
CESREAS DE URGENCIA Y ELECTIVAS. Administrar durante el inicio de la anestesia o
inmediatamente post seccin de cordn, a menos que el neonatlogo lo contraindique si le
altera eventuales cultivos al RN.
TODA HERIDA QUE SEGUN LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO TIENE UNA TASA DE
INFECCIN MAYOR DE UN 5%
LEGRADO POR ABORTO EN USUARIA DE DIU DURANTE EL EPISODIO DEL
TRABAJO DE ABORTO. (Estas pacientes son sometidas a tres dosis de antibiticos desde
su sala, indicados por los mdicos que la atienden)
LAS PACIENTES SOMETIDAS A CIRUGA ABDOMINAL O VAGINAL CON INSERCIN
DE MALLA (SE MANEJAN POR NORMAS PROPIAS DEL EQUIPO DE PISO PELVIANO).
TODA CIRUGA QUE IMPLIQUE COMO CASO ESPECIAL UN RIESGO DE INFECCIN
MAYOR QUE EL HABITUAL.
ESTO DEBE INTERPRETARSE COMO:
Tiempo operatorio prolongado, mayor que lo habitual
Obesidad: IMC sobre 30.0
EN CASO DE REFLUJO DE DEPOSICIONES POR LA VAGINA HACIA LA CAVIDAD
PERITONEAL EN UNA HISTERECTOMIA, SE RECOMIENDA INTRODUCIR UNA GASA
MOJADA POR LA VAGINA, DESDE LA CAVIDAD PELVIANA HACIA FUERA, PARA QUE
ARRASTRE EL CONTENIDO FECAL COMO UN EMBOLO Y LAVAR CON ABUNDANTE
SUERO FISIOLGICO (2 3 LITROS) LA CAVIDAD PERITONEAL. UNA VEZ
TERMINADA LA CIRUGA, COLOCAR ESPCULO Y LAVAR LA VAGINA SUAVEMENTE,
SIN GRAN PRESION.
89
2010
ANTIBITICO.
CEFAZOLINA 1 gr EV POR UNA VEZ.
Repetir la dosis en cirugas que por
razones de fuerza mayor duran ms de
cuatro horas
Momento de la administracin:
Por lo menos 1 hora antes de la incisin o idealmente en el momento de la induccin anestsica
Casos especiales:
Alergia a Penicilina:
o Clindamicina 600 mg ev. por una vez + Gentamicina 240 mg im por una vez.
o En cesreas, indicar una vez clampeado el cordn.
90
2010
Sangrado Uterino
Anormal
(Modificado de: Dr. Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr. Stero
del Ro; Revisado por Dr. Enzo Viera, Interno Dante Valles y Cristopher Moya, HRT)
DEFINICION
El SUA (Sangrado Uterino Anormal) es el sangrado cuyas caractersticas de frecuencia y
cantidad difieren de las menstruales normales.
La duracin normal de la menstruacin es de 2 a 8 das, su patrn vara de una mujer a
otra; el promedio es 4 das. Se considera como normal un intervalo entre los ciclos de entre 21 a
35 das; los estudios de grandes nmeros de mujeres con ciclos normales han demostrado que
slo 2/3 partes de las mujeres adultas tienen ciclos que duran de 21 a 35 das. Los extremos de la
vida reproductiva (despus de la menarquia y durante el periodo perimenopusico) se caracteriza
por un porcentaje ms elevado de ciclos anovulatorios o que ocurren con irregularidad.
Polimenorrea: Ciclo menstrual de duracin menor de 21 das.
Oligomenorrea: Ciclo menstrual de duracin mayor de 35.
Metrorragia: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das, o hemorragia que se presenta en
cualquier da del ciclo y no coincide con la ovulacin o implantacin normal.
Menorragia: Hemorragia menstrual abundante y con cogulos (as sea de una duracin normal).
Menometrorragia: Hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero
irregulares.
Hipomenorrea: Hemorragia menstrual que dura menos de 2 das, con flujo menstrual escaso.
Hipermenorrea: Hemorragia menstrual que dura ms de 7 das.
Hemorragia Postmenopusica: Hemorragia menstrual que se presenta ms de 12 meses
despus del ltimo periodo menstrual en una mujer menopusica.
Hemorragia Intermedia: Hemorragia intermenstrual, un ciclo menstrual que es consecuencia de
hormonas exgenas.
Amenorrea: Ausencia de periodo menstrual por un lapso mayor de 90 das.
Sinusorragia: Sangrado con el coito. En estas pacientes es fundamental una descripcin detallada
del cuello uterino, buscando plipos endocervicales o fenmenos inflamatorios del cuello, como por
ejemplo, la cervicitis por Chlamydia. Se debe tener un PAP al da antes de ser enviada a nivel
secundario. Puede ocurrir, ocasionalmente, sinusorragia en pacientes usuarias de DIU,
especialmente cuando estn desplazados, en pacientes con cervicitis o endometritis secundaria,
por lo que es necesario en estas pacientes, enviar con ecografa o solicitar ecografa.
91
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Malignas
Pre malignas
Estrgenos maternos
PREPUBERALES
92
2010
EDAD
REPRODUCTIVA
PERIMENOPAUSICAS
POSMENOPAUSICAS
MANEJO AGUDO
93
2010
94
2010
95
2010
Negativo
Tto, realizacin de
bp y tratamiento
Positivo
Determinar el estado
ovulatorio
Aumento de
tamao uterino
Descartar
embarazo,
considerar Eco
Embarazo?
Ovulatorio
Anovulatorio
Menorragia
desorden
hemorrgico?
Bp y Eco :
patologa
uterina?
Polimenorrea
defectos de la
fase luteinica
Adolescentes
Oligomenorrea
Patologa
cervical?
Retirar el DIU
o dejar en
observacin
No
Si
Hemorragia
con
ovulacin
No
ACO
Tto
Si
ACO
TSH y
niveles de
prolactina
DIU?
Progesterona cada
3 meses, ACO o
induccin con
clomifeno
ACO o
clomifeno
No
Sangrado
intermenstrual
Anormal
Riesgo de alteraciones
hipotalamicas (estrs, desordenes
alimenticios, ejercicio)?
Tto del
desorden
Si
No
Si
ACO
observacin
SOP
Anovulacin crnica
96
2010
MUJERES PERIMENOPAUSICAS
Negativo
Aumento del
tamao uterino
ECO transvaginal o
Sonohisterografa
Positivo
Evaluacin de embarazo
Realizar bp endometrial
Patologa normal
o atrofia
Regulacin
hormonal
cclica/
observacin
Hiperplasia
Terapia cclica
con
progesterona
Si la biopsia no es
posible
Atipia o
carcinoma
Remitir a la
paciente
para Tto
Realizacin de
ecografa,
Sonohisterografa,
histeroscopia
Etiologa no
clara
Realizacin
de
histeroscopia
Etiologa
identificada
Tto
97
2010
Lesiones del
tracto genital
Tto, realizar bp o
remitir si es necesario
ECO TV o
Sonohisterografa
Duracin > = 6
meses
sangrado es de
aparicin temprana:
incrementar las dosis
Periodo de observacin
Bp endometrial
Hallazgos
anormales
Remitir a la
paciente para
manejo y tto
ECO TV
Hallazgos
normales
Espesor
endometrial < 5 mm
Par la hemorragia?
Endometrio atrfico
Espesor endometrial
> 5 mm
Bp endometrial o
histeroscopia con
Bp
Patologa uterina
identificada
Remitir a la paciente
para manejo y TTO
Si
Observacin clnica
98
2010
Atrofia 46%
Plipos 23%
Plipos atpicos 13%
Hiperplasia 8%
Cncer 4.7%
99
2010
100
2010
Recomendaciones
TSH: Obtener niveles de TSH en mujeres con sangrado irregular o menorragia
Edad 35 aos: Obtener Biopsia endometrial en mujeres sobre 35 aos con
sangrado irregular
Exposicin a estrgenos: Obtener biopsia de endometrio en mujeres con
exposicin prolongada de estrgenos independiente de la edad (ms comn en
mujeres con Sndrome de ovario poliqustico con pocos o ausencia de periodos
por ms de 2 aos)
Ultrasonido Transvaginal: Considerar USTV o Sonohisterografa para mujeres
perimenopusicas con sangrado irregular
Terapia hormonal para sangrado irregular: Ofrecer contraceptivos orales o
progestgenos para regulacin de ciclo en mujeres con sangrado irregular,
despus de descartar causas estructurales, sistmicas, y contraindicaciones de
contraceptivos orales
Terapia hormonal para Menorragia: Ofrecer contraceptivos orales o
progestgenos para disminuir sangrado en mujeres con menorragia, despus
de descartar causas estructurales, sistmicas, y contraindicaciones de
contraceptivos orales
AINE para Menorragia: Ofrecer AINE para mujeres con menorragia, despus
de descartar causas estructurales, sistmicas
Fortaleza de la
recomendacin*
B
B
C
B
B
101