Guia Hernias

Gua de Prctica :Hernias en la pared abdominal
GUA DE PRCTICA CLNICA

HERNIAS EN LA PARED ABDOMINAL
1. GENERALIDADES
CONCEPTO
Se denomina hernia de la pared abdominal a la protusin de parte del
contenido del abdomen, que se encuentra recubierto de peritoneo, a travs de un
orificio anatmicamente dbil de la pared abdominal.
RELEVANCIA DEL PROBLEMA

Durante la infancia, las hernias de la pared abdominal representan un trastorno
comn pues hasta un 5% de los nios pueden padecerlas. En nuestro medio llegan a
representar el 22% de las primeras visitas y casi el 40% de las intervenciones
programadas. La herniotoma es la intervencin que con ms asiduidad se realiza en
las unidades de Ciruga Infantil. A pesar de ello, en algunas situaciones existe todava
variabilidad en la prctica.
TIPOS DE HERNIAS
Hernia inguinal. En el nio se debe prcticamente siempre a la persistencia
del conducto peritoneo-vaginal. Es la ms frecuente. No se resuelve sin intervencin.
Hernia umbilical. Se debe a un defecto en la contraccin del anillo umbilical
o a un retraso en la misma. La mayora evolucionan hacia la curacin.
Hernia epigstrica. Defecto a nivel de la lnea alba que condiciona la
protusin de la grasa preperitoneal o epiplon. No se resuelven sin intervencin.
Hernia crural. El defecto se sita en el anillo femoral. No se resuelve sin
Intervencin.
OBJETIVOS DE LA GUA CLNICA.

Disminuir la variabilidad en los procesos de diagnstico, tratamiento.
Establecer un circuito de atencin al proceso.
Mejorar la calidad del proceso.
Mejorar la coordinacin interniveles.

CRITERIOS DE INCLUSIN
Se incluirn todos los pacientes hernia inguinal, umbilical, epigstrica o crural y
dentro del margen de edad comprendido entre recin nacido y los 14 aos.
Unidad Clnica Ciruga de la Infancia. HUVN. La calidad como estilo
2. EVALUACIN CLNICA
SINTOMATOLOGA
El sntoma principal es la presencia intermitente de un bulto en la regin
afectada; inguinal con o sin extensin a escroto, ombligo, lnea media abdominal o en
regin crural. En ocasiones puede producir molestias aunque generalmente no
produce otro sntoma que la presencia de la tumoracin.
Cuando se complican por incarceracin o estrangulacin puede dar lugar a un
cuadro con afectacin del estado general, dolor y vmitos convirtindose en una
urgencia. Esta eventualidad puede aparecer en las hernias inguinales o crurales,
siendo muy rara en los otros tipos de hernias.
La anamnesis es muy importante en el nio pequeo para determinar la
existencia de hernia inguinal, ya que stos no colaboran y suele ser imposible
reproducir la hernia en la sala de exploracin. Entonces debemos valorar la
informacin de los padres. El valor predictivo de una buena anamnesis puede llegar a
1. Si hay dudas sobre la fiabilidad diagnstica, sobre todo en el caso de una hernia
inguinal, se revisar al paciente pasadas unas semanas informando a los padres de
cmo deben observar la zona, repitiendo la exploracin y recavando la informacin
paterna.
EXPLORACIN FSICA
Se explorar al nio en decbito supino y de pie, indicndole que tosa o haga
esfuerzos. Si no colabora es til presionar el abdomen, sobre todo en las hernias
inguinales.
En las hernias umbilicales es importante determinar y anotar el dimetro del
defecto, dato ms importante que la mayor o menor protusin de la hernia.
En las hernias epigstricas es importante reflejar la distancia de la misma al
ombligo o al apndice xifoides. Es muy til, con un rotulador, marcar la zona donde
aparece la hernia el da previo a la intervencin.
La hernia crural, por su baja incidencia en nios, se puede confundir con una
hernia inguinal, por lo que es muy importante la exploracin fsica.
Otros medios diagnsticos como la ecografa y la neumoperitoneografa no son
necesarios. Slo en caso de duda diagnstica entre una hernia inguinal incarcerada o
hidrocele la ecografa puede cambiar la probabilidad diagnstica con un alto valor
predicitivo.
3. TRATAMIENTO
HERNIA INGUINAL
Momento de la intervencin: Una vez diagnosticada, se debe operar lo antes
posible. No es una urgencia pero si una intervencin preferente con objeto de evitar
complicaciones.
Tcnica quirrgica: Ligadura y seccin del conducto peritoneo-vaginal
persistente (tcnica de Mitchell-Banks). En casos seleccionados se asociar refuerzo
de la pared del conducto inguinal (tcnica de Ferguson). Sutura intradrmica con
material reabsorbible. La revisin del otro lado en la hernia inguinal no es necesaria.
Tampoco es necesaria la utilizacin de laparoscopia en el momento de la intervencin
para detectar la persistencia del conducto peritoneovaginal en el otro lado. Cuando
durante la intervencin por hernia inguinal, sobre todo en las recidivas, no se
encuentre saco herniario, se revisar la regin crural para descartar la presencia de
hernia crural.
Rgimen: La intervencin se realizar en rgimen ambulatorio. Ingreso el
mismo da de la intervencin. Alta a las 3-4 horas de la intervencin tras tolerancia
digestiva. Curas locales diarias con antisptico. Revisin a los 7 das en Atencin
Primaria.
La hernia inguinal incarcerada o estrangulada se considera una urgencia y
se intervendr con carcter urgente tras estabilizar el paciente. Si se logra la reduccin
antes de la intervencin, sta se diferir 48 horas para que disminuya el edema del
cordn, mientras tanto el paciente permanecer ingresado o vigilado en el domicilio si
no han habido signos de sufrimiento de asas ni signos de suboclusin y siempre que
las condiciones socio-familiares lo permitan.
HERNIA UMBILICAL
Momento de la intervencin El mantenimiento inicial es la observacin y
control de la evolucin del defecto, ya que la mayora de las veces se resuelve sin
ningn tipo de tratamiento. El control puede hacerse por su pediatra quien, en las
diversas revisiones que haga al nio evaluar la posible aparicin de sntomas y
medir el dimetro del defecto aponeurtico. La intervencin se har a partir de los 6
aos si no se resuelve espontneamente.
Tcnica quirrgica: Se realizar el cierre del orificio abordando la lesin por
una incisin semicircular supra o infraumbilical. Sutura del defecto con material
reabsorbible al igual que la sutura intradrmica.
Primaria.
En el caso poco probable de que se incarcere o estrangule se intervendr
con carcter urgente una vez estabilizada la situacin del paciente. Si se logra reducir,
no es necesario esperar 48 horas para la intervencin.
HERNIA EPIGSTRICA
Momento de la intervencin: La resolucin espontnea de esta lesin es
poco probable, por lo que est indicada su reparacin quirrgica. No hay problemas en
diferir la intervencin hasta que el nio tenga 5 aos, aunque si produce molestias se
puede intervenir antes.
Tcnica quirrgica: Se accede al defecto mediante una incisin horizontal o

vertical sobre la lesin, se reintroduce la grasa herniada y se cierra el defecto con
material reabsorbible. Sutura intradrmica con material reabsorbible.
Primaria.
En el caso poco probable de que se incarcere o estrangule se intervendr
con carcter urgente una vez estabilizada la situacin del paciente. Si se logra reducir,
no es necesario esperar 48 horas para la intervencin.
HERNIA CRURAL
Momento de la intervencin: Se recomienda su intervencin de forma
preferente como en la hernia inguinal.
Tcnica quirrgica: Se pude reparar mediante un acceso inguinal o bien
directamente sobre el orificio crural. En ambos casos se deber reducir la grasa y el
saco herniario y reparar el orificio herniario con sutura reabsorbible. En el nio no es
necesaria la utilizacin de mallas o prtesis, ni la utilizacin de laparoscopia. Sutura
intradrmica con material reabsorbible.
Primaria.
Si se produce un episodio de incarceracin o estrangulacin se proceder
igual que en la hernia inguinal.
4. DESCRIPCIN DEL CIRCUITO

Consulta: Historia clnica y examen fsico. Establecida la necesidad de
intervencin se informar a los padres, y al menor si es maduro, de la naturaleza de la
enfermedad, sus consecuencias, necesidad de la intervencin con sus objetivos,
ventajas y posibles riesgos tpicos. Se solicitar la firma del documento de
consentimiento informado. Se informar sobre el funcionamiento de la planta de
hospitalizacin.
Se realizar su inclusin en el Registro de Demanda Quirrgica tras establecer
el da de la intervencin de acuerdo el criterio de prioridad, disponibilidad de quirfano
y preferencias de los padres. Se cumplimentar la orden de ingreso y se entregar a
los padres.
Se solicitar consulta de preanestesia. Previamente se aportar la peticin de
pruebas analticas segn acuerdo con el Servicio d e Anestesia
Hospitalizacin: Ingreso en el Servicio de Ciruga Infantil, ubicado en la 6
planta del Hospital Materno-Infantil, el mismo da de la intervencin, en ayunas, a las 8
de la maana desde admisin. Acogida del paciente y sus familiares segn el
protocolo especfico.
Quirfano: Intervencin programada, en la hora indicada, pasando despus
a reanimacin y posteriormente de nuevo a planta.
Planta: Se iniciar tolerancia a lquidos a las 2 horas de finalizada la
intervencin.
Alta hospitalaria: Cuando tolere alimentacin y est bien despierto.
Se realizar el informe de alta donde constarn los datos del CMBD y
recomendaciones a seguir en el domicilio. Se entregar concurrentemente con el alta.
Una copia se mandar por correo al Mdico de Cabecera. Existir un telfono de
contacto las 24 horas.
Se pautar analgesia con Ibuprofeno y se informar sobre los cuidados a
seguir en su domicilio.
Se retrasar el alta hasta el da siguiente si: vmitos, fiebre o no es posible por
problemas de desplazamiento.
Revisin: Por su pediatra en el plazo de una semana.
Se indicar que acuda al Servicio de Urgencias del hospital si aparece alguna
complicacin antes de la citada revisin.
La revisin se efectuar en la consulta externa del Servicio de Ciruga Infantil si
durante la intervencin o periodo postoperatorio existe alguna incidencia que justifica
la evaluacin por parte del especialista. En el momento del alta se indicar fecha y
hora de la consulta.
5. CRITERIOS E INDICADORES DE CALIDAD

Criterio: Los procesos de hernia sern atendidos en rgimen de Ciruga Mayor
Ambulatoria.
Indicador: N de procesos sin ingreso / N total de hernias.
Estndar: 80%
Criterio: El paciente ingresado para Ciruga Mayor Ambulatoria ingresar el mismo
da de la intervencin.
Indicador: Estancia Media Preoperatoria
Estndar: Inferior a 1.
Criterio: Todos los pacientes sern dados de alta con el correspondiente
Indicador: N informes de alta / N de altas
Estndar: 100%
Criterio: Pacientes ingresados por el mismo proceso en los siguientes 30 das al
alta.
Indicador: N pacientes ingresados mismo proceso / N total de altas
Estndar: Menos del 2%
Criterio: Recidivas de la hernia tras la intervencin.
Indicador: N recidivas / N total de hernias operadas
Estndar: Inferior al 1%.
6. BIBLIOGRAFIA
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19. Lee SL, DuBois JJ: Laparoscopic diagnosis and repair of pediatric femoral hernia.
Initial experience of four cases. Surg Endosc 2000; 14: 1110-3.
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