Universidad del Valle de Mxico

Modificacin de la conducta
Leticia Morales
Nahomy Nereida Arzuvide Arellano, Kritzia Astrud Muoz Flores, Karla Camacho
Echeverra, Paola Gil Gmez, Claudia Sierra
Fobias especficas
De acuerdo con el DSM-IV en las fobias especficas se da un miedo intenso y persistente
que es excesivo o irracional y desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o
situaciones especficos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos,
ver sangre, recibir inyecciones (intravenosas, musculares), intervenciones mdicas, tragar
alimentos slidos, conducir un coche, aguas profundas.
Como consecuencia de la exposicin al estmulo fbico, se produce una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pnico; en los nios la
ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra
persona. Los adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es
excesivo o irracional.
Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La
evitacin, anticipacin ansiosa o malestar en las situaciones fbicas interfieren
marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales,
acadmicas o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es
menor de 18 aos, la duracin del problema debe ser de al menos 6 meses.
En comparacin al DSM-IV, los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10
(Orga- nizacin Mundial de la Salud, 1994/2000) requieren la presencia de sntomas de
ansiedad (de la misma lista de 14 sntomas citada para el pnico) que se hayan
manifestado en algun momento desde el inicio del trastorno. Adems, la CIE-10 especifica
que los sntomas de ansiedad deben limitarse a la situacin temida o a la contemplacin
de la misma. Entre las posibles situaciones
Criterios para la fobia especfica
El paciente experimenta un miedo intenso, persistente que es excesivo o
irracional.El miedo es desencadenado (relacionado por un estmulo) por un objeto
o situacin especficos que bien est presente o es anticipado por la persona.
El estmulo fobico casi siempre provoca de inmediato una respuesta de ansiedad,
la cual puede consistir una crisis de angustia o en sntomas de ansiedad que no
cumplen los criterios para una crisis de angustia
El miedo es irracional o desproporcionado, y el paciente es consciente de ello.
El paciente o bien evita el estmulo fobico o lo soporta con la ansiedad o malestar
intensos.
Los pacientes menores de 18 aos tienen que manifestar los sntomas durante
seis meses o ms.
El paciente experimenta un intenso malestar a causa del temor que siente.
Los sntomas no se explican por otro trastorno de ansiedad o mental.
Definicin
Las fobias especficas se definen en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition, text Revision, (American Psychiatric Association, 2000) Como
un temor significativo y duradero excesivo o irracional guiado por la presencia o
anticipacin reales de una objeto o situacin especfico.

La exposicin al estmulo fbico o pensar en el estmulo provoca casi siempre una

respuesta inmediata de ansiedad.
Un diagnstico de fobia especfica requiere que la persona reconozca que el temor es
excesivo o irracional.
Respecto de una fobia especfica la ansiedad a menudo se intensifica conforme se
aproxima la situacin temida la respuesta de ansiedad se caracteriza por elementos
fisiolgicos como:

taquicardia
sudoracion
falta de aliento
Temores catastrficos
Respuestas emocionales como la evasin

El DSM-IV distinguir varios tipos de fobias especficas en las siguientes categoras.

Situacional (aviones, elevadores, lugares cerrados)
Ambiental (lugares elevados,tormentas aguas)
De sangre (inyeccin /dao, ver sangre, recibir una inyeccin)
Animales (insectos y animales)
Otros tipos como evasin fnica de situaciones que pudiesen originar
ahogamiento, vmito o alguna enfermedad.
Vulnerabilidad biolgica
La vulnerabilidad biolgica consiste en una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs
gen- ticamente determinada. Ciertas personas pueden tener un sistema nervioso
autnomo lbil o inestable y esta podra ser la principal carga gentica o congnita de las
fobias especficas, ya que, por lo general, los familiares afectados tienden a compartir la
vulnerabilidad ansiosa, pero no el tipo de fobia o estmulo temido; una excepcin a esto
ultimo es la fobia a la sangre.
El diagnstico de fobia especfica no est garantizado si el temor es razonable
considerando el contexto del estmulo
Metas Generales de la terapia
La reduccin del temor es la meta final al tratar fobias especficas, otras metas finales es
aumentar el funcionamiento que pudiese verse afectado por las reacciones fbicas.
Entre esos objetivos estn:
Mejorar las actividades laborales, acadmicas y sociales que se deterioraron por la
fobia.
Debido a que los individuos con una fobia especfica a menudo desarrollo
conductas desadaptativas para afrontar sus temores como abusar del alcohol.
Principales Metas de resultados
objetivos del tratamiento
Meta 1
Disminuir la activacin fisiolgica elevada.
El sello distintivo de las fobias especficas, es la activacin fisiolgica, las respuestas
nerviosimpticas, como aumento del ritmo cardiaco
Los individuos evitan el estmulo temido o escapan de cuando la activacin fisiolgica se
torna insoportable.
Intervenciones potenciales especficas de la meta
Terapia de exposicin: pretende extinguir las respuestas condicionadas al temor o
estmulos relevantes.

Inundacin: es una tcnica de reduccin de ansiedad semejante a la exposicin, sin

embargo de la exposicin gradual,implica una exposicin repetida a los estmulos
identificados.
Relajacin aplicada: supone una serie de habilidades de relajacin aprendidas, a
enfrentar una situacin angustiante. Ejemplo: Respiracin diafragmatica.
Meta 2
Reducir las reacciones vasovagales
Disminucin de resistencias perifricas territorio esplcnico y muscular, falta de riego
cerebral.
Piel fra, sudor, palidez, sensacin mareo,nauseas.
Bradicardia, hipotensin.
Puede llegar a prdida de conciencia: sncope.
Frecuentes las crisis tnico-clnicas, (convulsin-espasmo)
Intervenciones
Terapia de exposicin
Tensin aplicada: implica que el paciente tense de manera repetida sus musculos, en un
intento de aumentar la presin arteriales impedir las reacciones vasovagales
Control respiratorio: consiste en supervisar,y regular el ritmo de respiraciones.
Meta 3
Disminuir las ideas funcionales
En esta tapa el objetivo es disminuir las cogniciones disfuncionales
Las distorsiones pueden ser resultado de esquemas de fobias especficas, como la
atencin selectiva, memoria prejuiciada, exageracin de la amenaza y de la probabilidad
del peligro.
Intervenciones potenciales especficas de la meta
Reestructuracin cognitiva: Los pacientes aprenden a afrontar el estmulo temido de una
forma diferente, que el paciente identifique la probabilidad del suceso temido y no que tan
slo piense que es posible.
Anlisis costo-beneficio: El paciente identifica un pensamiento que le causa problema y
acto seguido determinar los costos de este pensamiento, adems se le pide que
identifique las consecuencias de no acatar este pensamiento
Imgenes positivas guiadas: El terapeuta ofrece imgenes vividas del paciente
enfrentando con xito el estmulo temido, esto lo ayuda a combatir los pensamientos
disfuncionales, as como a elaborar una perspectiva alterna hacia estmulo temido.
Caso
Identificacin de la paciente
En el siguiente caso se describe el tratamiento y evolucin de un paciente con fobia a la
sangre que padeca de forma crnica este trastorno con un seguimiento de uno, tres y
seis meses.
Se utiliz una combinacin de dos tcnicas:
1) exposicin gradual a la situacin fbica
2) tensin aplicada para aprender a controlar el sndrome vasovagal y prevenir el
desmayo caracterstico.

El tratamiento const de seis sesiones en un perodo de seis semanas, con una duracin
aproximada noventa minutos por sesin. La terapia se centr en ensear al paciente a
controlar la frecuencia cardiaca y a identificar los sntomas previos al desvanecimiento.
Las tcnicas utilizadas fueron auto-instrucciones, respiracin profunda, la exposicin en
imaginacin enriquecida, el afrontamiento simblico y la exposicin en vivo, el paciente
refiri en la entrevista no voy a superarlo nunca, me voy a marear y voy a hacer el
ridculo, etc.)
Identificacin del paciente y motivo de consulta
El paciente es un varn de veintiocho aos, soltero y con pareja estable desde hace ms
de tres aos. Reside junto a sus padres, hijo unico. Describe sus relaciones sociofamiliares y de pareja como muy satisfactorias y al momento de la exploracin goza de
buen estado de salud, no habiendo tenido en su historial mdico ninguna enfermedad de
inters.
Acude a consulta debido a la elevada ansiedad que experimenta cada vez que tiene que
someterse a una extraccin de sangre, sufre mareos y desmayos cuando se le ha de
practicar una de estas pruebas y ha llegado a perder el conocimiento durante algunos
segundos, siente un sudor fro y debilidad en las piernas, quedndose quieto, callado,
esperando y, sin poder hacer nada por remediarlo, se suele desvanecer.
Los dos ultimos aos con motivo de las revisiones mdicas laborales ha debido
someterse a pruebas analticas, situacin que los aos anteriores ha evitado siempre, el
paciente experimenta ansiedad leve ante las visitas a hospitales para ver a un familiar y
asistir a un centro mdico para unas pruebas que no incluyan anlisis de sangre.
Acompaar a un familiar a una extraccin de sangre y observarla, o recibir una inyeccin
intramuscular le produce una ansiedad moderada, mientras que recibir una puncin
intravenosa le genera una ansiedad muy alta.
Anlisis y descripcin de la conducta problema
Antecedente
Visitar un centro de salud,
laboratorio
para
la
realizacin
de
anlisis,
esperar su turno en la sala
de espera.

Respuesta
Tipo fisiolgico:
Taquicardia
Aumento de la presin
arterial
Sudoracin
Mareo
Desmayo
Tipo cognitivo:
Preocupacin
Pensamientos negativos
Tipo motoras:
Conductas evitativas

Consecuencia
En el trabajo es un requisito
ir al hospital para realizarse
anlisis
Acompaar a un familiar a
extraccin de sangre y por
ende
observar
el
procedimiento de la misma.

Objetivos
El paciente adquiriera habilidades para controlar la ansiedad previa a la extraccin
de sangre, se opt por el entrenamiento en respiracin profunda, por la sencillez
de la tcnica
El segundo objetivo fue ensear a la paciente a afrontar las extracciones de
sangre sin sufrir un desmayo. Para ello debera aprender a identificar los primeros
sntomas vasovagales y ser capaz de aumentar su presin arterial en el momento
apropiado. Para adquirir este control se enseara a la paciente la tcnica de la
tensin aplicada
Procedimiento
Tcnica de respiracin abdominal y se le indic que la practicase siempre que
sintiera algun sntoma de ansiedad, hasta lograr un descenso de su activacin.
La segunda estrategia que se utiliz fueron las auto-instrucciones animndole a
trabajar pensamientos del tipo no va a pasar nada, soy capaz de controlar mis
nervios, puedo aguantar sin desmayarme, etc.
Exposicin gradual Le explicamos al paciente que para superar su problema y
aprender a controlar los desvanecimientos era necesario exponerse a la situacin
temida y mantener su respuesta cardiaca, las conductas se refuerzan al evitar una
situacin temida o al escapar de ella y que por ello resultaba esencial exponerse a
los estmulos que le producen ansiedad hasta lograr la habituacin, haciendo as
que la respuesta de ansiedad se debilite y extinga.
Primero tiene que imaginarse estas situaciones midiendo su nivel de ansiedad.
1) Escuchar a alguien contar cmo le pusieron una inyeccin
2) Ver una sala de curas
3) Oler a alcohol y a hospital
4) Ver una jeringuilla
5) Ver a una persona que tenga colocada una va
6) Recibir una inyeccin intramuscular
7) Someterse a una extraccin de sangre para un anlisis
8) Realizar una donacin de sangre.
Durante la presentacin de la escena, el paciente indicaba su grado de malestar
mediante unidades subjetivas de ansiedad, del 0 a 10
Entrenamiento en tensin aplicada
Se explic al paciente que la utilidad de la tensin resida en aplicarla justo en el momento
en que perciba que se encuentra prximo a un desmayo. Asimismo, se le solicit que
describiera los sntomas que senta poco antes de desmayarse, identificando que los
habituales eran sensacin de debilidad, inestabilidad y sensacin de mareo.
Pasos de la tcnica de relajacin muscular
1. Sentar al paciente en una silla o silln.
2. Colocar con las manos abiertas sobre las piernas, cerrar el puo, tensar los
musculos de los brazos (p. ej., imaginar que se tiene una moneda en la mano y no
quiere que se caiga). Permanecer durante 10-15 segundos (hasta que sienta el
aumento de calor en la cara).

3. Aflojar los brazos y relajar la tensin de los musculos (pero sin llegar a estar
relajado sino volver al estado normal)
4. Tensar los musculos de las piernas, levantar unos centmetros los pies del suelo y
apretar las rodillas entre s (p. ej., imaginar que se tiene una moneda entre las dos
rodillas y no quiere que se le caiga)
5. Aflojar las piernas y relajar la tensin de los musculos.
6. Tensar el cuerpo, intentar levantarse del asiento, elevando las nalgas sin presionar
los pies contra el suelo ni apoyarse en los brazos.
7. Aflojar el cuerpo y relajar la tensin de los musculos.
8. Repetir el ejercicio pero esta vez tensando a la vez los musculos de los brazos, las
piernas y el cuerpo.
9. Aflojar todo el cuerpo y relajar la tensin de todos los musculos del cuerpo.
Exposicin gradual enriquecida y tensin aplicada
En una siguiente fase, se prosigui con la exposicin en imaginacin apoya da con
imgenes presentadas en orden de menor a mayor poder ansigeno segun el propio
paciente clasific y que consistieron en:
1) Hospital
2) Quirfano vaco
3) Sala de curas
4) Jeringuilla sin aguja
5) Jeringuilla
6) Jeringuilla sucia/utilizada tirada en la basura
7) Jeringuilla a medio llenar de sangre
8) Extraccin de sangre (en la que se ve la jeringuilla llenndose de sangre pinchada
en un brazo)
Donacin/transfusin de sangre.
En esta ocasin, se pidi al paciente que practicara la tensin cuando identifique
sensacin de debilidad.
Exposicin en vivo
Se llev al paciente a una visita a un laboratorio de anlisis clnicos para que el paciente
se sometiera a una extraccin de sangre, El terapeuta record al paciente que cuando
comenzase a sentir debilidad deba contraer su musculatura como haba aprendido.
Efectividad del tratamiento y seguimiento
El paciente mostr una adecuada adherencia teraputica y se implic en el tratamiento
solicitado desde el comienzo del mismo.
El tratamiento ha obtenido resultados positivos, entendiendo por xito teraputico la
desaparicin de la fobia y el hecho de que el paciente fuera capaz de afrontar la situacin
temida con una baja ansiedad y sin sufrir desmayos.

Hoja de registro de la primera fase

Estimulo
Escala del 0 al 10
Imaginar :
Escuchar a alguien contar cmo le pusieron una
inyeccin
Ver una sala de curas
Oler a alcohol y a hospital
Ver una jeringa
Ver a una persona que tenga colocada una va
Recibir una inyeccin intramuscular
Someterse a una extraccin de sangre para un
anlisis
Realizar una donacin de sangre.
Estimulo
Imginar :
Escuchar a alguien
contar cmo le pusieron
una inyeccin
Ver una sala de curas
Oler a alcohol
hospital
Ver una jeringa

Hoja de registro de la segunda fase

Escala 0 10
Estimulo
Visual
Hospital

Quirfano vaco
a

Sala de curas
Jeringuilla sin aguja

Ver a una persona que

tenga colocada una va

Jeringuilla

Recibir una inyeccin

intramuscular

Jeringuilla sucia/utilizada tirada

en la basura

Someterse
a
una
extraccin de sangre
para un anlisis

Jeringuilla a medio llenar de

sangre

Realizar una donacin

Extraccin de sangre (en la que

Escala del 0 al
10

de sangre.

se ve la jeringuilla llenndose de
sangre pinchada en un brazo)
Donacin/transfusin de sangre.
Hospital

Quirfano Vaco

Sala de Curacin

Jeringuilla sin aguja

Jeringuilla

Jeringuilla Sucia

Jeringuilla a medio llenar de sangre

Extraccin de Sangre

Donacin de sangre