La Sensibilizacion Encubierta en El Juego Patologico PDF

TESINA
LA SENSIBILIZACIN
ENCUBIERTA EN EL JUEGO
PATOLGICO: UN CASO CLNICO
ANTONIO NAVARRO MILLN

MASTER EN PSICOLOGA CLNICA Y LA SALUD.
CURSO: 2 GRUPO: MTPCMDRPRS102A
TUTOR: OSCAR ASOREY
ISEP
BADAJOZ, 1 DE MARZO DE 2011
La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico
El jugador es un ladrn
de su fortuna, de su tiempo,
de su libertad y de su salud
Nathaniel Cotton
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NDICE
1. INTRODUCCIN...4
2. JUSTIFICACIN DEL CASO......7
3. MARCO TERICO......12
4. METODOLOGA..........19
4.1 DESCRIPCIN DEL CASO................19
4.2 EVALUACIN..22
4.3 DIAGNSTICO25
4.4 TCNICAS TERAPUTICAS31
4.5 RESULTADOS...........49
5. CONCLUSIONES........52
6. BIBLIOGRAFA.56
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1. INTRODUCCIN
La aficin a los juegos de azar est muy arraigada en nuestro pas, siendo
Espaa y Alemania los dos pases de la Comunidad Econmica Europea que
ocupan el primer lugar de gasto per cpita en juego (Becoa, 1996b). Aunque
el juego no es una circunstancia de hoy, lo que s es un fenmeno
relativamente reciente son las mquinas tragaperras, que se han convertido
rpidamente en muy populares, tanto por su vistosidad, diseo, como por el
premio que proporcionan, llevando a muchas personas a creer que se puede
ganar mucho dinero jugando a ellas. Esto, ms su proliferacin en numerosos
espacios de ocio, el bajo precio de sus apuestas y por ello su asequibilidad, as
como varios factores psicolgicos: tiempo mnimo entre la apuesta y el
resultado, el sonido de las monedas al caer, las llamativas luces y la msica de
estas mquinas... las convierten en muy adictivas.
Las adicciones no se restringen solo y exclusivamente a las conductas
generadas por sustancias qumicas. Cualquier conducta normal placentera es
susceptible de convertirse en una conducta adictiva. La diferencia radica en la
prdida de control, la dependencia emocional de la conducta
y en la
interferencia grave en la vida del sujeto. La ludopata es una forma de adiccin

psicolgica.
El paso del juego normal a la ludopata no es siempre lineal, pero cuando se
empieza a jugar ms dinero de lo que se tena planeado, se prefiere hacerlo
slo, se juega para recuperar lo perdido o para hacer frente a las deudas
contradas estamos ante un posible caso de juego patolgico.
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Hasta los aos 70 y 80 apenas existan jugadores con problemas, pero con la
legalizacin del juego en esos aos van apareciendo en casi todos los pases
una gran cantidad de jugadores patolgicos. En Espaa una serie de estudios
sobre la prevalencia del juego estima sta entre el 1.4% y el 1.9% de la
poblacin (tabla 1), siendo la misma de jugadores de mquinas tragaperras
entre el 1.2% y el 1.3%, lo que significara que unas 350.000 personas seran
jugadores patolgicos en Espaa.
Tabla 1.Estudios de prevalencia del juego patolgico en Espaa. (Rubio 2005)
JUGADOR
JUGADOR
MUESTRA
PATOLGICO
PROBLEMA
REPRESENTATIVA
ESTUDIO
Cayuela (1990)
1230
Becoa (1991, 1993)
1615
1.7%
1.6%
598
1.7%
5.2%
de Sevilla
Becoa y Fuentes (1994)
1.028
1.4%
2.0%
de Galicia
Irurita (1996)
4.977
1.7%
3.3%
de Andaluca
Tejeiro (1998)
419
1.9%
3.8%
de Algeciras
Ramrez (1999)
3000
1.6%
1.4%
de Andaluca
Arbinaga (2000)
616
4.9%
3.5%
de Huelva
Arbinaga (2000c)
308 mujeres
2.6%
3.6%
de Huelva
Villoria (2003)
1707
4.5%
6.6%
de Madrid
Becoa (2004)
1624
Preval. vital: 0.92%

Preval. actual: 0.31%
Preval. vital: 0.18%

Preval. actual: 0.25%
de Galicia
Legarda, Babio and

Abreu (1992)
2.5%
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de Catalua
de las 7 principales
ciudades de Galicia
Los primeros tratamientos surgen en Estados Unidos
y tienen un enfoque
conductual, cognitivo-conductual o eclctico. Actualmente la opcin teraputica

ms eficaz de la que se dispone para hacer frente a la ludopata son los
programas multicomponente, donde se combinan un grupo de tcnicas que han
mostrado ser eficaces bien en estos programas o separadamente cada una de
ellas (Echebura y Bez, 1994b; Labrador y Fernndez-Alba, 1998). Dentro de
estos programas, especialmente para la adiccin a las mquinas tragaperras y
al bingo, la tcnica que ha demostrado ms eficacia es la exposicin en vivo
con prevencin de respuestas y el control de estmulos. (Becoa, 1996a,
1996b, 1996c; Echebura y Bez, 1994b).
El motivo por el que he elegido el tema de esta tesina La sensibilizacin
encubierta en el juego patolgico es porque en la realizacin de mi fase
prctica del master he tenido la oportunidad de abordar un caso clnico de
ludopata. Contando con la supervisin y asesoramiento de la psicloga que
ha ejercido como tutora decidimos optar por esta tcnica, tcnica aversiva que
en la actualidad se utiliza escasamente en el tratamiento de la ludopata y que
en el caso clnico que presento la misma ha funcionado exitosamente,
mantenindose los resultados en el seguimiento realizado al ao.
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2. JUSTIFICACIN DEL CASO

El tratamiento de la ludopata ha experimentado una gran evolucin. Hasta los
aos 50
slo se utilizaban
enfoques psicodinmicos, hoy totalmente
descartados. En los aos 60 aparecen los tratamientos conductuales. En los 80

se desarrollan programas basados en la modificacin de conducta y por ltimo
en los aos 90 se desarrollan los programas multicomponente con un enfoque
cognitivo-conductual, que son los que se utilizan actualmente.
La recomendacin actual, fruto de las investigaciones, es el tratamiento del
juego patolgico con programas multicomponente integrados por tcnicas
encaminadas a tratar aspectos concretos involucrados en el mantenimiento del
juego junto con otras tcnicas especficas que se determinen para cada
paciente.
Los programas multicomponente combinan un grupo de tcnicas
que han
mostrado ser eficaces bien en dichos programas o separadamente cada una de

ellas (Echebura y Bez, 1994; Labrador y Fernndez- Alba, 1998). Los
componentes ms utilizados son: informacin sobre el juego; registro de la
conducta de juego; toma de conciencia de los pensamientos distorsionados y
percepciones errneas sobre el juego y cambio de los mismas; entrenamiento
en solucin de problemas; exposicin a la situacin de juego y entrenamiento
en prevenir la ejecucin de dicha conducta; entrenamiento en prevencin de
recada (Ladouceur, 1993). Se pueden aplicar otras tcnicas conductuales que
tambin han demostrado eficacia como son las tcnicas aversivas, el manejo
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de
contingencias,
el
control
de
estmulos,
exposicin
en
vivo,
la
desensibilizacin imaginada, etc. (Lpez, 1998).

De estos programas multicomponente destacan dos:
Programa de Ladouceur en la Universidad de Laval (Caval), es un
programa de amplio espectro (Ladouceur, 1991b; Ladouceur, Gaboury y
Duval, 1988; Ladouceur, Sylvain, Duval, Gaboury y Dumon, 1989) que
incide en diferentes conductas y problemas del jugador. Se centra sobre
todo en los aspectos cognitivos del juego patolgico.
Programa de Enrique Echebura, en la Universidad del Pas Vasco, es
un programa que tiene como objetivo teraputico la abstinencia y que va
dirigido a jugadores de mquinas recreativas con premio. Se utiliza como
componente fundamental el control de estmulos ms exposicin gradual
en vivo con prevencin de respuesta. Con el tratamiento individual se
observa una abstinencia del 75% a los seis meses y del 68% al cabo del
ao, (Echebura, Bez y Fernndez-Montalvo, 1996).
Los estudios realizados sobre el juego patolgico muestran que este problema
responde bien a los tratamientos, con unas tasas de xito superiores al 50%
con un control mnimo de seguimiento de 6 meses (Echebura, FernndezMontalvo y Bez, 1999a; Echebura y Fernndez-Montalvo, 2003; Toneatto y
Ladouceur, 2003). Estas tasas pueden llegar hasta el 80% empleando control
de estmulos, exposicin en vivo con prevencin de respuesta y prevencin de
recadas, constituyendo el tratamiento de eleccin actualmente (Echebura,
Fernndez-Montalvo y Bez, 1999b, 2000)
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Lo particular del caso que presento en esta tesina y por lo que me he decidido
a hacerla es el hecho de tener un caso de ludopata y no haber utilizado
ninguno de los programas
multicomponente que han demostrado mayor
eficacia en la actualidad en el tratamiento del juego patolgico. Aunque el

tratamiento si consisti en un programa multicomponente la diferencia estriba
en la utilizacin como elemento fundamental de una tcnica aversiva, la
sensibilizacin encubierta, no el control de estmulos ni la exposicin en vivo
con prevencin de respuesta como ocurre en el programa de Echebura ni los
aspectos cognitivos como en el de Ladouceur. Aspectos ambos que en mayor
o
en
menor medida
s fueron
utilizados,
aunque
de
una
manera
complementaria, siendo la sensibilizacin encubierta la tcnica principal

utilizada.
El hecho de no utilizar estos programas era debido a que el paciente tena una
serie de caractersticas que los hacan inviable. Era imposible la prevencin de
respuesta,
pues su trabajo haca que habitualmente cobrara grandes
cantidades de dinero en metlico y no lo tuviera que justificar inmediatamente,

pues era comercial de una empresa multinacional de construccin. Numerosos
cobros eran realizados en dinero negro sin necesidad de abonar y ajustar
cuentas
diariamente, sino todo lo contrario, l permaneca
con el dinero
durante varios meses hasta rendir cuentas con sus superiores de la empresa,
por lo que tena que estar un tiempo considerable con una gran suma de
dinero, lo que haca imposible el control del mismo. Su conducta de juego lo
converta en un jugador particular. Slo jugaba en unas mquinas tragaperras
ubicadas en un casino de su capital de provincia no siendo sta su lugar de
residencia. Nadie, absolutamente nadie, conoca su adiccin, puesto que
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jugaba siempre solo. Estas mquinas en las que l jugaba, se encontraban en

el hall del casino por lo que no se poda autoprohibir su entrada y adems este
hecho haca que no hubiera nada ms que jugadores, nadie mirando, ni otra
posible actividad que hacer, con lo que impeda la posibilidad de la exposicin
a las mismas sin que le llamarn la atencin por molestar a los jugadores, pues
no haba nadie que no estuviera jugando.
Las tcnicas aversivas han sido utilizadas ampliamente en las conductas
adictivas con el objetivo de que las conductas perdieran su atractivo.
Especialmente se emplearon en el alcoholismo y el tabaquismo en la dcada
de los 70, aplicndose primeramente descargas elctricas, para despus
sustituir estas descargas por la sensibilizacin encubierta dentro de los
programas multicomponente (McConaghy, Armstrong, Blaszczynski y Allcock,
1983).
Un anlisis de estudios sobre el tratamiento de los problemas de alcohol
llevado a cabo por Holder et al. (1991) proporcionan un grado bastante
favorable de respaldo para la sensibilizacin encubierta como tratamiento
eficaz, aunque un anlisis posterior de Finney y Monahan (1996) obtuvieron
conclusiones menos favorables.
Estudios controlados recientes, encaminados a determinar la eficacia
diferencial de la terapia aversiva en el tratamiento del juego patolgico
(McConaghy et al., 1983; 1991), han mostrado que en ningn caso se consigue
la abstinencia y que el porcentaje de jugadores que controla o ha reducido su
conducta de juego no supera al obtenido con las otras tcnicas utilizadas. No
hay estudios actuales que empleen tcnicas aversivas, en especial tcnicas
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aversivas que recurran a estmulos fsicos. Aunque se pueda establecer una

asociacin eficaz entre conducta de juego y estmulos aversivos, los efectos de
las tcnicas aversivas suelen ser slo temporales. En la actualidad es raro el
uso de estas ltimas aunque se sigue utilizando la sensibilizacin encubierta en
el juego patolgico, eso s, con poca frecuencia.
La eleccin de esta tcnica aversiva como elemento fundamental del programa
de tratamiento se bas en el miedo que tena el paciente a la presencia de su
padre, su mujer e hijo descubrindole en una situacin de juego. Conducta de
la que se avergonzaba y que nadie saba hasta dos meses antes de venir y que
confes a raz de un intento de suicidio, conocindose en ese momento sus
deudas y sus engaos. La presencia de su familia en su conducta de juego fue
la imagen que se utiliz como escena aversiva en el proceso de sensibilizacin
encubierta, que ms adelante detallar.
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3. MARCO TERICO
La sensibilizacin encubierta es una tcnica de condicionamiento aversivo cuyo
objetivo es disminuir la probabilidad de ocurrencia de una repuesta que no es
adaptativa para el sujeto. Consiste en el emparejamiento de escenas
imaginadas sobre una conducta que se quiere eliminar con escenas
imaginadas de sucesos o sentimientos desagradables. Es decir, se presenta un
estmulo aversivo imaginario inmediatamente despus de la ocurrencia,
tambin imaginada, de la conducta a extinguir.
Segn Cautela (1967), esta tcnica se denomina encubierta porque el estmulo
indeseable y la estimulacin aversiva tan solo estn
presentes en la
imaginacin, y se usa la palabra sensibilizacin para determinar que el

propsito es generar una respuesta de evitacin al estmulo indeseable.
En
1966
Cautela
presenta
esta
tcnica
sentando
las
bases
del
condicionamiento encubierto, que es un modelo terico que se refiere a un

conjunto de tcnicas que utilizan la imaginacin para alterar la frecuencia de la
respuesta manipulando las consecuencias.
Anteriormente ya el psicoanlisis haba utilizado la imaginacin con fines
teraputicos, pero Watson (1924) impuls la divisin de la conducta entre
observable y no observable, quedando esta ltima excluida de la explicacin
cientfica del comportamiento, apartndose por tanto la imaginacin de la
terapia de conducta. Los tericos del aprendizaje como Skinner (1928) o Hull
(1943) estudiaron solamente la conducta animal ya que consideraron que no
estaba influida por aspectos mediacionales, pero ms adelante se fueron
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incorporando los fenmenos no observables a la terapia de conducta con

autores como Bandura. Posteriormente Skinner (1953) y Day (1969) confieren
equivalencia funcional a los fenmenos observables y los encubiertos en la
explicacin de la conducta humana. Homme (1965) propuso describir y
controlar los fenmenos encubiertos. Ferster (1973) dise el anlisis funcional
de la relacin entre conductas manifiestas y encubiertas. Terrace (1971)
defendi que las conductas encubiertas son el resultado de una historia de
reforzamiento diferencial mediatizado por otras personas. Pero fue la
desensibilizacin sistemtica de Wolpe (1958) la que populariz el uso de la
imaginacin en la terapia de conducta, ya que hasta entonces era raro la
utilizacin de la imaginacin en terapia, por lo que se podra considerar a las
tcnicas de condicionamiento encubierto como hijas de la desensibilizacin
sistemtica.
Upper y Cautela clasificaron los procesos conductuales en tres categoras:
conductas observables o motoras, respuestas psicolgicas encubiertas y
respuestas fisiolgicas encubiertas. Las dos primeras pueden ser ms o menos
controlables, unas ms que otras, pero las psicolgicas encubiertas solo
pueden ser conocidas a travs del lenguaje. Hay quien estudia estos procesos
por separado, pero hay otros autores como Wolpe, Cautela y Homme que
asumen un continuo entre las conductas observables y las encubiertas.
El condicionamiento encubierto tiene una serie de postulados, como son:
1. Homogeneidad; existe homogeneidad y continuidad entre las conductas
observables y encubiertas, por lo que se pueden transferir los
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conocimientos
empricos
de
los
fenmenos
manifiestos
los
encubiertos.
2. Interaccin; existe interaccin entre los procesos observables y los
encubiertos por lo que unos influyen en los otros, aunque a veces los
encubiertos solo son una etiqueta de los manifiestos.
3. Aprendizaje; tanto los procesos manifiestos como los encubiertos se
rigen por las leyes del aprendizaje de igual forma.
A partir de estos postulados, los procedimientos de la conducta manifiesta que
en modificacin de conducta han demostrado su efectividad y eficacia, pueden
ser igualmente efectivos y eficaces sobre la misma si son aplicados en
imaginacin. Como consecuencia Cautela propone las bases tericas del
condicionamiento encubierto en el condicionamiento operante aceptando la
homogeneidad, la interaccin y el aprendizaje entre los comportamientos
manifiestos y encubiertos.
Otros autores como Barrett y Sachs (1974) ponen seriamente en duda esta
explicacin y sugieren que hay diversos factores cognitivos como la sugestin,
las expectativas y factores motivacionales que pueden ser los elementos
bsicos del condicionamiento encubierto. Tambin hay quien como Martos
(1982) y Vila (1984) argumentan que las bases tericas del condicionamiento
encubierto pueden estar en el aprendizaje vicario o en procesos cognitivos.
Las tcnicas en el marco del condicionamiento encubierto pueden estar
basadas en el modelo operante, en el modelo del aprendizaje social o en el
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modelo del autocontrol. Las basadas en el modelo operante se describen en la

tabla 2.
Tabla 2.Tcnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo de condicionamiento operante
Disminuyen la
frecuencia de la
aparicin de la
conducta
Aumentan la
frecuencia de la
aparicin de la
conducta
TCNICAS
TCNICAS
ENCUBIERTAS
OPERANTES
Sensibilizacin encubierta
Castigo positivo
Extincin encubierta
Extincin
Coste de respuesta
encubierta
Coste de respuesta
Reforzamiento positivo
encubierto
Reforzamiento positivo
Reforzamiento negativo
encubierto
Reforzamiento negativo
Las tcnicas de condicionamiento operante utilizadas en Modificacin de

Conducta se derivan de los principios del anlisis conductual desarrollado por
Skinner. De acuerdo con este enfoque se considera que la mayor parte de la
conducta humana se emite libremente por parte de la persona, en vez de
responder de forma automtica a una estimulacin puntual. Ahora bien, la
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conducta, aunque emitida libremente, se encuentra regulada por sus

consecuencias, por los efectos que su emisin produce en el medio ambiente,
de ah el nombre de conducta operante. Se denomina operante a cualquier
clase de conducta que altera de una u otra forma el medio (Vallejo y Ruiz,
1993).
La premisa bsica de las tcnicas operantes seala que la conducta puede ser
modificada mediante una serie de estrategias que dispongan estmulos
antecedentes y consecuentes. Estos se utilizaran para provocar un cambio en
la probabilidad de aparicin de sta, de forma que la conducta se modifique en
la direccin deseada. Es esencial el estudio de la conducta desde un anlisis
funcional, atendiendo tanto a la propia conducta como a sus antecedentes y
consecuentes, factores que en ltima instancia la determinan.
A partir del paradigma del condicionamiento operante se han desarrollado un
amplio conjunto de tcnicas de intervencin, englobadas bajo diversas
denominaciones como tcnicas operantes (Olivares y Mndez, 1998), tcnicas
de control de contingencias (Vallejo y Ruiz, 1993) o tcnicas para el
aumento/disminucin de conductas (Gavino, 1997).
Segn el trabajo de Olivares y Mndez (1998), los procedimientos operantes
bsicos seran los siguientes:
Reforzamiento positivo.
Reforzamiento negativo.
Castigo positivo.
Castigo negativo
Extincin
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La sensibilizacin encubierta es anloga al castigo positivo o directo, pretende

la disminucin de la probabilidad de ocurrencia de la conducta, por medio de la
presentacin de un estmulo aversivo imaginado, inmediatamente despus de
la ocurrencia imaginada de esa conducta. Est indicada para cambiar
conductas desadaptativas de aproximacin.
Es importante que los estmulos aversivos elegidos lo sean realmente para el
sujeto. Segn Cautela el que ms se ha utilizado es la sensacin de vmito
adornado con todas las modalidades sensoriales. Otros autores, como Costa,
en una terapia de cambio de tendencia sexual a un homosexual, utiliz como
estmulo aversivo el hecho de ser descubierto con otro por la chica que le
atraa. Leitenberg cree que en problemas de pedofilia se puede escoger la
aparicin sorpresa de la esposa o hijos del paciente, o aquella que resulte ms
efectiva. Por ltimo Mckay propone una lista de pensamientos repulsivos y
aterradores.
En el proceso teraputico es importante que el paciente sea capaz de
imaginarse la conducta a cambiar as como las consecuencias de la misma, por
lo que hay que valorar anteriormente la capacidad que tiene el paciente para
usar la imaginacin, siendo a veces necesario un entrenamiento previo.
El procedimiento para realizar esta tcnica comienza enseando al paciente a
relajarse, una vez conseguido se le explica en qu consiste la tcnica, se le
solicita que visualice con la mayor claridad posible la conducta problema y que
una vez est a punto de realizarla visualice las consecuencias negativas
diseadas a tal efecto. Adems de unir la respuesta aversiva a la conducta a
modificar es aconsejable introducir una sensacin de alivio al alejarse de la
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misma. Esto se repite en consulta un nmero de veces considerable, primero

descritas las escenas por el terapeuta y posteriormente imaginndoselas solo
el paciente, mandndole como tarea para casa la grabacin de esta escena y
su posterior escucha al menos 2 veces al da.
Es recomendable posteriormente crear tambin una escena alternativa en la
que el sujeto se imagine evitando la conducta dasadaptativa, de tal manera que
se vayan alternando la escena en la que se experimenta la escena aversiva
con la que se evita.
Esta tcnica cuenta con amplio sostn emprico respecto a su eficacia (Olivares
y Mndez, 1998). Ha sido utilizado en diversos campos de la modificacin de
conducta, que van desde el intento de eliminacin de la conducta de fumar
(Lawson y May, 1970), hasta las desviaciones sexuales (Barlow, Leitemberg, y
Agras, 1969), pasando por el tratamiento de las conductas compulsivas
(Cautela, 1966), el alcoholismo (Ashen y Donner, 1968), la obesidad (Murria y
Harrington, 1972) y las conducta adictivas (Elkins, 1975).
En el campo de las conductas adictivas se ha utilizado en el juego patolgico
como tcnica de eleccin (Cotler, 1971) y posteriormente dentro de programas
multicomponente (Cotler, 1971; Banister, 1977; Greenberg y Ranking, 1982)
aunque actualmente es muy raro su uso.
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4. METODOLOGA
4.1 DESCRIPCIN DEL CASO

El paciente tiene 31 aos, es de una localidad de Extremadura, est casado,
tiene un nio de un ao y trabaja de comercial en una empresa multinacional
de materiales de construccin. Acude a consulta con su mujer y refiere tener un
problema con el juego, que ha intentado solucionar l solo, pero que no ha sido
capaz.
Hace 2 meses confiesa su problema, tiene una deuda tan grande en la
empresa que es incapaz de afrontar, piensa en el suicidio, pero justo antes de
llevarlo a cabo, se arrepiente y lo cuenta todo a su mujer y sus padres. La
familia le apoya, le hace un prstamo y en ese momento decide dejar de jugar,
pero a los 2 meses, es decir en el momento de acudir a consulta, tiene un
episodio de juego y se gasta 3.000 euros que cobra a un cliente, con lo que la
familia, enfadada con l, le presiona para asistir a terapia y recibir tratamiento
psicolgico.
El paciente estudi el primer curso de un mdulo de Formacin Profesional de
la rama Administrativa, dejndolo para ponerse a trabajar como obrero en una
empresa del sector textil. Con 23 aos entra en una empresa de embutidos
como comercial. A los 28 aos cambia de empresa, trabajando tambin de
comercial para la multinacional donde trabaja actualmente.
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Empez a jugar a los 16 aos con sus amigos en el Instituto echando en las
mquinas tragaperras. En esta poca jugaba al ftbol en los juveniles del
equipo de su localidad, que por entonces militaba en la primera divisin,
llegando incluso a ir convocado en alguna ocasin con el primer equipo, todo
esto le reportaba una serie de ingresos, que para su edad eran excesivos, y
que le hacan que tuviera bastante dinero en numerosas ocasiones. Con 18
aos jugaba habitualmente siempre que iba a tomar caf. Ya empieza a jugar
solo. El caf era una excusa para jugar, cada vez que tena dinero se lo
gastaba en las mquinas tragaperras.
Cuando empieza a trabajar de comercial es cuando sus episodios de juego
aumentan considerablemente. Las caractersticas de su trabajo, como son
disponer de mucho dinero, pasar muchas horas fuera de casa, estar el da
entero solo, comer a diario en la calle, tener muchas horas de ocio mientras
espera que abran las tiendas despus de comer, etc. hace que se agudice el
problema, y empieza a tener gastos incontrolados de dinero, gastndose
cantidades ya muy elevadas, como podan ser veinte o treinta mil pesetas en
aquellos momentos. A partir de aqu su pauta de juego es siempre la misma,
juega siempre solo, siempre fuera de su localidad mientras est trabajando, y
nunca en los bares, siempre en casinos y locales de juego.
El cambio de empresa hace que el problema se agrave, comienza a manejar
mucho ms dinero, cobra grandes cantidades, muchas veces en negro, que no
puede ingresar en el banco y que tiene que quedarse durante bastante tiempo,
pudiendo estar hasta semanas enteras con ese dinero sin que lo liquidara con
sus superiores. Empieza a tener graves problemas para reponer el dinero,
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aunque siempre lo repone, a costa de engaar a su mujer y a sus padres. Pide

un prstamo al banco con la excusa de una obra que nunca se hizo, pide
dinero a los padres y hermana con engaos y artimaas, siempre con la
intencin de devolverlo.
Para recuperar rpidamente y poder pagar las deudas, su juego se realiza ya
solamente en el casino de la capital de provincia, donde la apuesta de la
mquina es mucho mayor que en los dems sitios, con lo que, con la intencin
de recuperar el dinero rpido, juega con ms frecuencia y pierde sumas de
dinero ms grandes.
As llega el momento en que toma conciencia de su problema, se da cuenta
que cada vez gasta ms y que no es capaz de controlarse. Aparecen los
primeros intentos de controlar el juego, pero es incapaz. Debe tanto dinero a la
empresa que le es imposible reponerlo sin ayuda, pues ya no sabe que
inventarse para que le presten. Entonces planea su suicidio, no se atreve a
llevarlo a cabo y termina confesndolo todo a su mujer, que queda perpleja
ante la noticia pues nunca haba sospechado nada. Nunca lo haba visto echar
ni tan siquiera una moneda a una mquina, lo nico que haba notado era su
conducta en casa, cada vez ms distante, cada vez ms irascible y cada vez
ms nervioso, causa que ella achacaba al estrs laboral.
Su mujer se entera que l cobra comisiones cada tres meses de unos mil
euros, que cobra de gastos ciento cincuenta euros quincenalmente y que les
debe dinero a sus padres. Decide ayudarle y para que no tenga problemas en
la empresa, pagan la deuda, pidindoles el dinero a los padres.
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En la semana que transcurre entre la primera y la segunda consulta, el

paciente vuelve a tener un episodio de juego, en el cual se gasta cuatro mil
quinientos euros, dinero que le pag un cliente que l no esperaba, que gast
pensando en recuperar y saldar la deuda de sus padres. Su familia vuelve a
prestarle dndole una ltima oportunidad, incluso la mujer le amenaza con
dejarlo si vuelve a jugar.
4.2 EVALUACIN
El proceso de evaluacin consisti principalmente en la entrevista clnica para
realizar con ella el diagnstico diferencial sobre la existencia o no de juego
patolgico basndonos en los criterios diagnsticos del DSN-IV-TR, as como
para poder realizar el anlisis funcional y topogrfico de su conducta de juego,
la historia del problema, las creencias sobre el juego y el azar, y si hubiera
otros trastornos asociados.
Para poder completarla se utilizaron los siguientes instrumentos y mtodos de
evaluacin:
Entrevista Semiestructurada. (De elaboracin propia del centro donde hago
las prcticas). Se recoge informacin para poder realizar el anlisis funcional y
topogrfico de la conducta de juego, motivacin para el cambio y creencias
sobre el juego,
Entrevista Estructurada de la Historia de Juego. (Echebura y Bez,
1994a). Consiste en una entrevista estructurada en la que se recoge
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informacin sobre la edad y pautas de juego a lo largo del tiempo, desde que
empieza a jugar hasta la actualidad, as como motivos, conciencia del
problema, tratamientos anteriores, antecedentes familiares y repercusin del
problema en distintas reas de su vida.
Cuestionario de Juego Patolgico South Oaks. (SOGS) (Lesieur y Blume,
1993). Es un cuestionario de 20 tems que evala el juego en relacin con el
diagnstico del DSM. Constituye el instrumento ms fiable y vlido del que se
dispone actualmente para diagnosticar el juego patolgico (FernndezMontalvo y Echebura, 1997)
Inventario de Pensamiento Sobre el Juego. (Echebura y Bez, 1994a).
Consiste en un listado de 27 tems que estn dirigidos a detectar los
pensamientos irracionales que tiene el jugador. Consta de 3 subescalas:
sesgos cognitivos en relacin a la conducta de juego, sesgos cognitivos en
relacin con la adiccin y estilo atribucional y locus de control en relacin a la
adiccin.
Inventario de Depresin de Beck. (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979).
Es un cuestionario de 21 tems que mide la intensidad de los sntomas
depresivos, principalmente los relacionados con las alteraciones cognitivas.
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) (Beck) Est compuesto por 21 tems,
que describen diversos sntomas de ansiedad. Se centra en los aspectos
fsicos relacionados con la ansiedad valorando la severidad de los mismos. Los
elementos que lo forman estn claramente relacionados con los criterios
diagnsticos del DSM-IV.
- 23
-
Escala de Autoestima. (Rosenberg, 1965). Consta de 10 tems en una escala

tipo Likert que evalan el sentimiento de satisfaccin que una persona tiene
consigo misma.
Cuestionario de Apoyo Social. (Sarason, 1983). Consiste en un cuestionario
de 12 tems que evalan el apoyo social que tiene el sujeto ante diferentes
situaciones de su vida y el grado de satisfaccin que siente con el mismo.
Escala de Inadaptacin. (Echebura y Corral, 1987a). Consta de 6 tems en
una escala tipo Likert que valora la medida en la que estn afectadas
diferentes reas de la vida, adems tiene una subescala que refleja el grado de
inadaptacin global.
Test de Ajuste Marital. (Locke-Wallace, 1989.). Evala el grado de ajuste con
la pareja a travs de 15 tems, discriminando a las parejas bien avenidas de las
que no lo estn.
Registro Circunstancias que ponen en marcha la conducta de juego
(Echebura y Bez, 1994) Recoge informacin sobre los estados emocionales,
los estresores y las situaciones desencadenantes del juego.
Autorregistros de Juego. (De creacin propia. Figura 1). Registro diario
donde se recoge informacin sobre el recorrido diario que hace, anotando las
ciudades donde va, los lugares, la hora del da, las ganas de jugar que tiene en
cada momento del da, los pensamientos, la ansiedad y su conducta, sea de
juego o no.
- 24
-
Figura 1. Autorregistros de elaboracin propia para el paciente.
4.3 DIAGNSTICO
Los criterios del DSM-IV-TR para el juego patolgico son los siguientes:
A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como
indican por lo menos cinco (o ms) de los siguientes tems:
(1) Preocupacin por el juego (p. ej., preocupacin por revivir
experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores
o planificar la prxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero
con el que jugar).
(2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para
conseguir el grado de excitacin deseado.
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-
(3) Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o

detener el juego.
(4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego.
(5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o
para aliviar la disforia (p. ej., sentimientos de desesperanza, culpa,
ansiedad, depresin).
(6) Despus de perder dinero en el juego, se vuelve otro da para
intentar recuperarlo (tratando de cazar las propias prdidas).
(7) Se engaa a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas
para ocultar el grado de implicacin con el juego.
(8) Se cometen actos ilegales, como falsificacin, fraude, robo, o abuso
de confianza, para financiar el juego.
(9) Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego.
(10) Se confa en que los dems proporcionen dinero que alivie la
desesperada situacin financiera causada por el juego.
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un
episodio manaco.
Nuestro paciente cumple los dos criterios para el juego patolgico, pues no
juega por tener un episodio manaco (criterio B) y del criterio A cumple todos
los tems ya que tiene una preocupacin excesiva por el juego, cada vez juega
ms, no es capaz de controlar su conducta, le genera ansiedad intentar parar
de jugar, juega para aliviar su ansiedad, intenta recuperar el dinero jugando,
engaa a su familia, abusa de la confianza de sus padres, ha arriesgado su
- 26
-
puesto de trabajo y confa en que sus padres le proporcionen el dinero que

necesita.
El anlisis funcional del paciente se muestra a continuacin (tabla 2),
mostrando los antecedentes de la conducta de juego, su respuesta en los tres
niveles, psicofisiolgico, cognitivo y motor y las consecuencias de la misma.
Tabla 2. Anlisis Funcional del paciente.
Cobrar dinero negro
Externos
Pasar cerca del casino

Problemas en el trabajo
Tener deudas de juego
Tener tiempo libre entre visitas comerciales
Comer solo
Estar solo y aburrido
Tener ansiedad
Internos
Estmulos Antecedentes
Estar en la capital de provincia
Pensar que va a recuperar el dinero perdido

Pensar que est solo y aburrido
Estar mal anmicamente
Cognitiva
Respuesta
Pensar en el dinero que debe
Pensar que va a ganar

Pensar en que va utilizar el dinero que gane
Pensar en pagar las deudas
Pensar en solucionar sus problemas econmicos
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-
Psicofisiolgica
Motora
(Continuacin)
Respuesta
Respiracin agitada
Elevacin tasa cardiaca
Sudor
Tensin muscular
Inquietud y agitacin psicomotora
Fumar compulsivamente
Echar monedas una tras otra
Apagar el mvil
Gane o pierda, sigue jugando
A corto plazo
Reduccin de la ansiedad (R-)

Evasin de los problemas (R-)
Estado de activacin agradable (R+)
Despus:
Tristeza
Ansiedad
Culpa
Remordimientos
A largo plazo
Consecuencias
Jugando:
Depresin
Baja autoestima
Deudas econmicas
Problemas familiares
Bajo rendimiento laboral
Intento de suicidio
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-
El paciente presenta una puntuacin de 11 puntos en el Cuestionario de Juego

Patolgico de South Oaks, lo que indica que es un jugador patolgico, pues el
punto de corte de este cuestionario est en 4 segn proponen los autores que
han realizado la validacin espaola (Echebura et al. 1994b).
La evaluacin de los pensamientos a travs del Inventario de Pensamientos
sobre el Juego (Echebura y Bez, 1994a) pone de manifiesto que tiene una
gran cantidad de ideas irracionales sobre la conducta de juego, tiene sesgos
cognitivos sobre la adiccin y no se atribuye la responsabilidad del juego
presentando un locus de control externo.
Presenta una puntuacin de 26 puntos en el Inventario de Depresin de Beck,
estando en el rango de 19 a 29 que se corresponde con depresin moderada.
A efectos de cribado o deteccin de casos en poblacin general el punto de
corte ha sido establecido por Lasa L. y colaboradores en 13 puntos.
En el Inventario de Ansiedad de Beck obtiene una puntuacin de 30 puntos,
estando en el rango de 22 a 35 correspondiendo a una ansiedad moderada. La
puntuacin media en pacientes con ansiedad es de 25,7 (con una desviacin
tpica de 11,4) y en sujetos normales 15,8 (con una desviacin tpica de 11,8).
Osman en sujetos sin patologa obtiene una puntuacin media de 13,4 con una
desviacin tpica de 8,9.
Su autoestima es baja, su puntuacin en la Escala de Autoestima de
Rosenberg es de 24 puntos. Los autores del cuestionario no han establecido
puntos de corte, es decir, puntuaciones que permitan clasificar el tipo de
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-
autoestima segn la puntuacin obtenida, aunque se suele considerar como

rango normal de puntuacin el situado entre 25 y 35 puntos.
El cuestionario de Apoyo Social de Sarason manifiesta el escaso apoyo social
con el que cuenta el paciente, su puntuacin es de 6 en un rango de 0 a 54.
Pero a pesar de tener un escaso apoyo social es muy satisfactorio, ya que su
puntuacin es de 32 puntos, en un rango de 6 a 36, en la subescala que evala
el grado de satisfaccin del apoyo social.
La Escala de Inadaptacin de Echebura y Corral refleja la mala adaptacin
que tiene el paciente a las diferentes reas de su vida. No est adaptado a
ninguno de los aspectos valorados (trabajo, vida social, tiempo libre, relacin
de pareja y vida familiar) ni a nivel global. Sus puntuaciones en las distintas
reas superan a la de corte, establecida en 2 puntos. La puntuacin global es
de 22 puntos, establecindose como puntos de corte una puntuacin de 12
puntos. (Echebura et al. 2000).
Tiene buena satisfaccin con su pareja, evaluada con el Test de Ajuste Marital,
cuya puntuacin es de 104, siendo el punto de corte que discrimina una buena
relacin marital de 100 puntos.
- 30
-
4.4 TCNICAS TERAPUTICAS

Los objetivos teraputicos fueron negociados con el paciente y fueron los
siguientes:
Conseguir la abstinencia total de la conducta de juego.
Cambiar el estilo de vida mediante la adquisicin de nuevos hbitos ms
adaptativos.
Adquirir conocimientos sobre las adicciones psicolgicas, sobre la
adiccin al juego, sobre su origen y mantenimiento.
Aprender estrategias de afrontamiento al impulso de jugar y a las
sensaciones provocadas por la ansiedad, la soledad y el aburrimiento.
Pagar las deudas de juego.
Aprender estrategias de autocontrol sobre el dinero.
Reducir la ansiedad y la irritabilidad.
Cambiar las creencias e ideas sobre los juegos de azar y lograr un
pensamiento realista sobre la suerte y la habilidad en el juego de azar.
Adquirir estrategias de resolucin de problemas.
Mejorar el estado de nimo as como la autoestima.
Entrenar a su mujer como coterapeuta.
Prevenir recadas.
- 31
-
Vino a consulta con su mujer, ambos muy motivados, por lo que no tuvimos
que llevar a cabo ninguna estrategia de motivacin. La mujer se mostr muy
receptiva y colaboradora para ejercer como coterapeuta. El paciente se
comprometi a pagar sus deudas ahorrando el dinero de las comisiones que le
daban, dinero que anteriormente se gastaba en el juego.
El tratamiento se realiz en veinte sesiones. Diez fueron semanales, cinco
quincenales, tres mensuales y dos de seguimiento cada dos meses. Para
finalizar tuvimos un par de sesiones telefnicas aadidas, a los seis meses
una y la otra al ao.
A continuacin se presentan las tcnicas utilizadas a lo largo del tratamiento y
en orden cronolgico segn se fueron llevando a cabo durante la terapia. Son
las siguientes:
Autoobservacin
Consisti en unos autorregistros (figura 1) que el paciente se llevaba como
tarea para casa en donde apuntaba su recorrido diario, su conducta de juego,
as como las ganas de jugar y los pensamientos surgidos durante los mismos.
Aunque esta es una tcnica expuesta anteriormente como de evaluacin,
tambin se puede considerar una tcnica de tratamiento, ya que el hecho de
autoobservarse acta de forma reactiva facilitando que el sujeto modifique su
conducta al mejorar la toma de conciencia de sta antes de que se produzca.
Esta estrategia se llev a cabo a lo largo de todo el tratamiento, utilizndose
adems otros autorregistros como fueron: de actividades alternativas, de
relajacin, de exposicin al aburrimiento y de situaciones de alto riesgo. Todos
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-
de elaboracin propia excepto el ltimo que fue el de Echebura, FernndezMontalvo y Bez.

Control de estmulos.
El control del estmulo es una estrategia por la cual la presencia o ausencia de
un estmulo particular o de un complejo de estmulos influye, de modo fiable,
sobre si una respuesta o una clase determinada de respuestas tendr lugar o
no. Cuando una respuesta particular est bajo control de estmulos, se puede
incrementar o reducir la probabilidad de que ocurra con tan solo presentar el
estmulo discriminativo, o evitando el acceso al mismo respectivamente. En
nuestro caso lo que se hizo fue evitar que el paciente pasase cerca del casino
donde jugaba, impidiendo que la observacin de este sirviese como estmulo
discriminativo del juego. Como el casino estaba en la orilla del ro donde no
tena clientes, se le prohibi cruzar el puente aunque tuviera que dar un gran
rodeo para salir de la ciudad.
Adems le retiramos el acceso a sus cuentas corrientes y todas sus tarjetas, de
tal manera que el nico dinero del que dispona era el que su mujer le iba
dando a diario, con justificacin de todos sus gastos.
Otro estmulo discriminativo del juego era el aburrimiento que senta despus
de comer, pues estaba en una ciudad que no era la suya y los negocios abran
unas horas despus de l haber comido, con lo que tena mucho tiempo en
medio que no saba ocupar, especialmente en verano donde el horario de
apertura de los establecimientos se retrasa todava ms (a las 18 horas). Como
control de estmulo para el aburrimiento dispusimos un programa de
- 33
-
actividades alternativas, de tal manera, que en verano se ira a la piscina hasta

la hora de abrir y en invierno paseara por un centro comercial hasta la misma o
ira a pasear por la ciudad sin poder cruzar el puente.
Prevencin de Respuestas.
La prevencin de respuesta es una tcnica de modificacin de conducta que
consiste en impedir que se realice la conducta a extinguir, en este caso el
juego. Para ello lo que hicimos fue entrenar al paciente para que cuando
cobrase
dinero
en
efectivo,
automticamente
llamara
su
mujer
comunicndoselo e inmediatamente metiera en un sobre el dinero y lo grapara,

para as, evitar tener el dinero accesible.
Psicoeducacin a l y a su mujer.
La Psicoeducacin hace referencia a la educacin o informacin que se ofrece
a las personas que sufren de un trastorno psicolgico. La meta es que el
paciente entienda y sea capaz de manejar el problema que presenta. De igual
manera, se refuerzan las fortalezas, los recursos y las habilidades propias del
paciente para hacerle frente a su adiccin, para as evitar una recada y
contribuir con su propio bienestar. La teora es que mientras mejor conozca el
paciente
su
problema,
mejor
puede
resolverlo.
menudo
incluye
entrenamiento psicoeducativo para el paciente y para los miembros de la

familia dentro del contexto del tratamiento.
Se le explic tanto al paciente como a su mujer en que consiste una adiccin
psicolgica, que es el juego patolgico, cuales son las principales
caractersticas que presentan las personas con problemas de juego, los
- 34
-
factores que la originan y los mantenedores, as como en que iba a consistir la

terapia y la importancia de la participacin de ambos, uno como paciente
siguiendo las pautas indicadas y la otra como coterapeuta.
Contrato Conductual.
Un contrato conductual o contrato de contingencias es un documento escrito
que expone las acciones que el cliente est de acuerdo en realizar y establece
las consecuencias del cumplimiento y del no cumplimiento del mismo. Los
contratos conductuales sirven para ayudar a la persona implicada a iniciar
determinadas conductas especficas, sealando cules deben llevar a cabo y
cules no. Por ltimo permite aclarar las consecuencias derivadas de llevar a
cabo o no una determinada conducta. Con esta informacin explcita, al
paciente le ser mucho ms fcil controlar sus conductas de acuerdo con sus
propios intereses.
En el contrato que hicimos con el paciente (figura 2), ste se comprometa a no
volver a jugar ms, as como a seguir todas las pautas que estableciramos en
consulta entre el paciente y el terapeuta. A cambio de cumplir lo establecido el
paciente se premiaba regularmente con premios establecidos a los tres meses,
a los seis y al ao. Se comprometi as mismo a contarle a todas las personas
de su entorno, es decir amigos y familiares, que tena un problema con el
juego, que por ste estaba en terapia y que se haba comprometido mediante
un contrato que enseara a todos, que no iba a volver a jugar, pidindoles que
le ayudaran en todo lo que estuviera en sus manos.
- 35
-
nicamente estaba exento de ensearle dicho contrato a sus compaeros y

superiores, pues consideramos que si no le haban descubierto sus estafas
sera recomendable que no supieran nada para no comprometer con ello su
puesto de trabajo. Estimamos que si se enteraban, se producira desconfianza
hacia l y sera muy probable que lo despidiesen.
Figura 2. Contrato conductual del paciente.
- 36
-
Tcnicas de Relajacin: Relajacin Muscular Progresiva.

La relajacin muscular es una tcnica desarrollada por Jacobson en 1929 que
intenta ensear al sujeto a relajarse por medio de ejercicios en los que tense y
relaje de forma alternativa sus distintos grupos musculares. El objetivo es
aprender a identificar las seales fisiolgicas provenientes de sus msculos
cuando estn tensos, para con el entrenamiento aprender a reducir esta
tensin y conseguir con ello la reduccin de la tensin del organismo.
Usamos con nuestro paciente la Relajacin Muscular de Jacobson, pero la
propuesta por Bernstein y Borkoveck, consistente en un entrenamiento en
relajacin muscular que mediante ejercicios cada vez ms reducidos consigue
una relajacin en un periodo de tiempo muy breve. El entrenamiento consiste
en aprender a discriminar rpida y eficazmente las sensaciones de tensin y de
relajacin que experimentan los msculos. El paciente tiene que centrar toda
su atencin en las sensaciones que nota al tensar la zona implicada, pero
sobre todo, las que percibe al soltarla o relajarla. Para ello se divide el cuerpo
en grupos musculares independientes y se van haciendo series de tensin y
relajacin en cada uno de ellos con un procedimiento bsico en el que se
efecta a travs de diecisis grupos musculares, cuando se domina se pasa a
un entrenamiento en ocho grupos musculares, para pasar a cuatro y acabar
con un entrenamiento en relajacin mental, en el que solo habra un recorrido
mental sin ejercicios de tensin.
El entrenamiento con nuestro paciente se realiz con el objetivo de que usara
esta tcnica como estrategia de afrontamiento, es decir, como una manera de
controlar y manejar la ansiedad que acompaaba al impulso de jugar que
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-
tendra en situaciones que ejercen como estmulos discriminativos del juego.

Tambin la utilizamos como un paso previo a la sensibilizacin encubierta, ya
que sin estar relajado la imaginacin no es posible o se dificulta
considerablemente.
Sensibilizacin encubierta.
La sensibilizacin encubierta es una tcnica de condicionamiento aversivo que
se utiliza para cambiar conductas desadaptativas de aproximacin mediante la
utilizacin
de
estmulos
aversivos
en
imaginacin
contingentemente
presentados a la conducta problema tambin en imaginacin.

Es la principal tcnica utilizada en el programa de tratamiento con nuestro
paciente. Consisti en disear una escena aversiva (figura 3) que el paciente
tendra que visualizar tras haberse imaginado la situacin de juego y estar a
punto de llevar a cabo dicha conducta. En ella aparecan su padre, mujer e hijo
en la escena de juego, provocndole adems sensaciones desagradable de
nauseas y arcadas. Se introdujeron tambin sensaciones de alivio al alejarse
de la situacin de juego, as las sensaciones desagradables desaparecan
cuando decida abandonar la conducta de juego y marcharse con su familia
para casa.
Anteriormente comprobamos su capacidad imaginativa, corroborando que era
la adecuada. Hecho esto, pasamos a explicarle detenidamente el razonamiento
bsico del procedimiento, en que consista la tcnica, como la bamos a llevar a
cabo y su objetivo. Construimos la escena aversiva, la lemos para que viera su
idoneidad y diera el visto bueno.
- 38
-
Le pedimos que se relajara utilizando la relajacin muscular progresiva que

previamente habamos ya entrenado. Una vez relajado pas a visualizar la
escena con el mayor nmero de detalles y la mayor claridad posibles, mediante
la lectura por parte del terapeuta de la misma. Repetimos esto mismo
aproximadamente unas diez veces.
Posteriormente se le pidi que la leyera l, y mientras la lea se le grab en un
MP3. A continuacin pas a visualizar la escena con la grabacin hecha, y
repetimos la visualizacin unas diez veces en consulta, para despus pedirle
que continuara haciendo lo mismo en casa por lo menos dos veces al da.
Figura 3. Descripcin de la escena con consecuencia aversiva.
- 39
-
Este procedimiento se realiz durante varias sesiones, en las que se llevaba a

cabo la repeticin de veinte escenas, diez ledas por el terapeuta y otras diez
en las que se utilizaba la grabacin para la visualizacin de la escena aversiva,
adems se mandaba como tarea para casa la escucha de la grabacin durante
la semana entre consultas al menos dos veces al da.
Le pedimos tambin que si aparecan durante la semana algunas situaciones o
pensamientos elicitadores de juego que evitara la tentacin con la visualizacin
de la imagen repulsiva asociada.
Despus de las primeras semanas, se utiliz el reforzamiento encubierto
negativo, pues se cambi la escena por otra (figura 4), de manera que se
evitaba el momento culminante de la escena aversiva, es decir, se evitaba la
aversin, era una situacin de escape en imaginacin donde se evitaba al
mismo tiempo el juego. Con la nueva escena imaginada se sigui el mismo
procedimiento que con la escena anterior.
As durante las primeras semanas se experimentaba la escena aversiva y en
las siguientes semanas se evitaba, para posteriormente hacer sesiones en las
que se alternaban la visualizacin de la escena con consecuencias aversivas y
la escena en la que se evitaban dichas consecuencias.
Despus de practicar en la imaginacin se practica en la vida real en presencia
de situaciones elicitadoras del impulso de juego. Como era imposible la
exposicin en vivo, se le pidi que fuera a pasear por delante del casino y
practicara en la imaginacin la sensibilizacin encubierta mientras observaba el
- 40
-
lugar donde antes jugaba y vea entrar a la gente. As hasta conseguir la

suficiente confianza para evitar recadas.
Figura 4. Descripcin de la escena en la que se evita la consecuencia aversiva.
Programa de actividades alternativas al juego.

Se realiz con el paciente un programa de actividades alternativas al juego,
consistente en realizar actividades en las numerosas horas que pasaba fuera
de casa y que pudiera hacer sin problemas. As decidimos que aunque no era
fcil iba a intentar ir a casa a comer la mayora de los das, procurando visitar a
todos los posible clientes de localidades lejanas por la maana, y dejar para
por la tarde aquellos ms cercanos permitindole comer con su mujer e hijo.
- 41
-
Decidimos recuperar el deporte, para ello empez a quedar con amigos para
jugar al ftbol y al padel, pero como no estaba en forma estimamos que sus
horas muertas las dedicara a andar pudiendo llegar a conseguir hasta dos
horas al da. Tambin decidimos que llevara el baador en el coche y as si
tena un tiempo importante entre la visita de un cliente y otro, fuera a la piscina,
actividad que le gustaba mucho y que haba abandonado por completo.
Tambin quisimos que recuperara su vida social, para ello empez a quedar
con amigos y a salir con su mujer e hijo todos los fines de semana y muchos
das de diario. Se encarg l de llevar a su hijo al parque todos los das al
llegar del trabajo, cosa que nunca antes haba hecho.
Reestructuracin Cognitiva.
La reestructuracin cognitiva es una tcnica cuyo objetivo es identificar,
analizar, y modificar las interpretaciones o los pensamientos errneos que las
personas experimentan en determinadas situaciones o que tienen sobre otras
personas.
Para reestructurar los pensamientos de juego del paciente utilizamos la terapia
cognitiva de Beck. Mediante sta ensaamos al paciente a cuestionarse dichos
pensamientos poniendo a prueba la validez, la veracidad y la lgica de los
mismos, as como las creencias que tena sobre el juego, el azar y la suerte.
Se trabaj con sus pensamientos ms recurrentes y para identificarlos
utilizamos de base, como mtodo para identificar sus sesgos cognitivos, el
Inventario de Pensamientos de Juego de Echebura y Bez de 1994. Este
- 42
-
cuestionario nos permiti adems identificar su estilo atribucional para poder

modificarlo tambin a travs de la terapia cognitiva.
As mismo se le dio informacin real y fidedigna sobre el funcionamiento de las
mquinas tragaperras y sobre la ley de probabilidades en los juegos de azar,
para as reestructurar sus creencias errneas y sus sesgos atribucionales, as
como para acabar con su ilusin de control y su optimismo irracional.
Autoinstrucciones.
El entrenamiento en autoinstrucciones es una tcnica cognitiva creada por
Meichembaum en 1969 a partir de los trabajos de Luria (1961) y Vigotsky
(1962), que va dirigida a promover el autocontrol del paciente. Sirve para
provocar
un
cambio
de
comportamiento
donde
se
modifican
las
autoverbalizaciones (verbalizaciones internas o pensamientos) que un sujeto

realiza ante cualquier tarea o problema, sustituyndolas por otras que en
general son ms tiles para llevar a cabo dichas tareas. El objetivo es que el
sujeto introduzca inicialmente un cambio en sus autoverbalizaciones para que
finalmente se modifique su comportamiento manifiesto.
Con nuestro paciente se utiliz para modificar y contrarrestar los efectos de sus
pensamientos automticos referidos al juego y que le incitaban al mismo. Para
ello se le entren a identificar estas verbalizaciones internas interfirientes, para
despus generar instrucciones que le ayudaran a parar y eliminar estas
autoafirmaciones negativas y a generar otras positivas.
- 43
-
Parada de pensamiento.
La parada de pensamiento es una tcnica de autocontrol, que se hizo muy
popular gracias a Wolpe, cuyo objetivo es detener los productos cognitivos que
se inician normalmente sin el concurso del sujeto y que tienen un carcter
rumiativo, repetido o estereotipado. Consiste en pedir al
paciente que se
concentre en evocar los pensamientos problemticos para l, que en nuestro

caso fueron los que surgan cuando quera jugar, para despus ensearle a
detenerlos y a sustituirlos por autoinstrucciones positivas entrenadas
anteriormente. Este procedimiento se repite varias veces para que despus el
paciente lo practique individualmente.
El objetivo final era que el paciente pudiera ser capaz de parar los
pensamientos de juego en el momento en que se produjeran.
Resolucin de Problemas.
La terapia de resolucin de problemas o el entrenamiento en resolucin de
problemas surgi a finales de los 60 y principios de los 70 como una tendencia
en el desarrollo de estrategias de prevencin e intervencin para fortalecer la
competencia del sujeto ante situaciones especficas.
La tcnica de solucin de problemas que utilizamos con nuestro paciente fue la
de DZurilla. El propio autor, pionero en la intervencin en este campo, lo define
como un "proceso cognitivo-afectivo y conductual a travs del cual un individuo
(o grupo) trata de identificar, descubrir o inventar medios efectivos para
manejar los problemas que encuentra en su vida diaria (D'Zurilla, 1988).
- 44
-
La tcnica consisti en un entrenamiento de cinco etapas: orientacin hacia el

problema, definicin del problema, generacin de soluciones alternativas, toma
de decisiones y por ltimo ejecucin y verificacin de la solucin.
Con esta tcnica lo que se pretenda era que el paciente tuviera un recurso
ms para enfrentarse de manera satisfactoria a los problemas de su
funcionamiento
cotidiano,
que
anteriormente
eran
situaciones
desencadenantes de la conducta de juego.

Primero se entren en consulta con problemas ficticios para pasar despus a
problemas reales de su vida cotidiana y as fomentar tambin la generalizacin
de la tcnica.
Exposicin a la soledad y al aburrimiento.
Una vez adquiridas todas las tcnicas expuestas anteriormente pasamos a
proponerle al paciente que se fuera exponiendo progresivamente a las
situaciones que haban sido consideradas como estmulos discriminativos del
juego. De estas situaciones dos eran principalmente las que desencadenaban
su conducta de juego, la soledad y el aburrimiento.
El paciente empez a pasar las horas muertas en la ciudad donde jugaba sin
realizar ninguna actividad de las que habamos programando anteriormente
para poder as exponerse a la sensacin de soledad y aburrimiento, de tal
manera que ante el ms que probable impulso hacia el juego el paciente
pudiera poner en marcha todo el arsenal teraputico aprendido durante el
proceso de terapia.
- 45
-
Para evitar la recada hicimos que la exposicin la hiciera llamando a su mujer

cada media hora y procurando hacerla siempre que no hubiera posibilidad de
cobrar dinero ese da, de tal manera que si cobraba, no debera hacerla y pasar
a hacer sus actividades previamente establecidas.
La exposicin se hizo de una manera gradual, de tal manera que empezamos
por que estuviera solo y aburrido media hora, hasta que progresivamente
estuviera la tarde entera sin hacer nada, solamente utilizando las estrategias
aprendidas para evitar las ganas de jugar.
Todo esto se realiz con el consiguiente autorregistro donde anotaba sus
ganas, su ansiedad, sus pensamientos y las estrategias de afrontamiento
utilizadas, para luego comentarlo todo en la siguiente consulta.
Prevencin de recadas.
Las tcnicas de prevencin de recadas tienen el objetivo de prevenir la
ocurrencia de cadas iniciales despus de que un individuo haya llevado a cabo
un programa de deshabituacin de una conducta adictiva y evitar as mismo
que un desliz finalice en una recada (Marlatt y Gordon, 1985). Estas tcnicas
proporcionan estrategias de afrontamiento para fomentar la abstinencia total de
la conducta problema.
Las estrategias de prevencin de recadas utilizadas estaban basadas en el
modelo de Marlatt y Gordon de 1995 (figura 5) y consistieron en lo siguiente:
Le explicamos la diferencia entre cada y recada, considerando la

primera como un desliz, como un suceso aislado del que se puede
- 46
-
aprender y la segunda como un patrn de juego igual al que tena

previamente.
Le enseamos el fenmeno de disonancia cognitiva producido tras una

primera cada, y como sta podra inducirle a una recada a travs del
efecto de violacin de la abstinencia, consistente en ver el fallo como un
fracaso irresistible donde el paciente se abandona a la culpa y a las
atribuciones personales llevndolo a la recada total. Utilizamos la
reestructuracin cognitiva de los patrones de pensamiento que llevan al
paciente al efecto de la violacin de la abstinencia.
Entrenamos al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo de una

recada con la ayuda de los autorregistros, y dispusimos de estrategias
de afrontamiento para cada una, utilizando tcnicas aprendidas
anteriormente, como la resolucin de problemas para los conflictos
personales, el programa de actividades alternativas al juego para la
soledad y el aburrimiento y la reestructuracin cognitiva para los estados
emocionales negativos.
Se le dio informacin al paciente relativa a los efectos a medio y largo

plazo de las conductas adictivas, para as reestructurar sus expectativas
sesgadas sobre los efectos del juego que estn basados en el recuerdo
selectivo de experiencias pasadas acerca de los efectos positivos a
corto plazo de la conducta de juego. Los jugadores tienden a
sobreestimar
las consecuencias positivas del juego a corto plazo y
subestiman las negativas a medio plazo.
- 47
-
Si bien al principio de la terapia fue conveniente utilizar estrategias de

evitacin o de escape a situaciones de alto riesgo, posteriormente
utilizamos estrategias de exposicin a las mismas pero con las
habilidades de afrontamiento adaptativas que evitasen que el sujeto
emitiese la conducta de juego y que previamente hemos descrito.
Se planific con el paciente la administracin del dinero, ya que

gradualmente se le fue devolviendo y se le fue retirando el control del
mismo.
Figura 5. Modelo de intervencin de Marlatt y Gordon (1995) para la prevencin de recadas.
Tcnicas reductoras
de ansiedad
Intervencin en el estilo
de vida
Entrenamiento en
habilidades de
autocontrol
Recada programada
Disminucin de
la autoeficacia
Situacin de
alto riesgo
Autorregistro y
evaluacin conductual
Ausencia de respuesta
de afrontamiento
Entrenamiento en
habilidades deficitarias
Expectativas
positivas sobre los
efectos de la
conducta
Recada
inicial
Educacin sobre los efectos a largo

plazo de la conducta adictiva
- 48
-
Efecto de la
Violacin de la
abstinencia
Reestructuracin
cognitiva
Prdida de
control
4.5 RESULTADOS
Los resultados obtenidos a lo largo de la intervencin cumplieron con creces
las expectativas creadas, ya que se consiguieron
todos los objetivos
establecidos entre el paciente y el terapeuta. En las consultas de seguimiento

realizadas a los seis meses y al ao se mantenan estos resultados.
El jugador mantuvo la abstinencia total de la conducta de juego durante todo el
proceso teraputico, no volviendo a jugar en ningn momento, mantenindose
abstinente al ao de seguimiento.
Cambi su estilo de vida por completo. Empez a realizar deporte, hecho este
que haca aos que haba abandonado, comenz a salir a diario con su hijo al
parque encargndose mucho ms de l. Los fines de semana sale con su
familia y amigos, sintindose feliz por pasar ms tiempo junto a las personas
que quiere.
Su relacin de pareja sufri un cambio inesperado, convirtindose en una
pareja muy estable y comunicativa, todo lo contrario que anteriormente,
haciendo que el paciente se sintiera muy contento por ello.
Cuando dejamos de tener contacto con l todava deba dinero al padre, ste
quiso perdonrselo, pero el paciente no acept hacindose responsable de
toda la deuda, que iba pagando poco a poco.
Consigui estar en la ciudad donde jugaba sin deseos de juego y si algn da
aparecan pensamientos relacionados con el mismo, el paciente se los
- 49
-
cuestionaba y los cambiaba, autorreforzndose despus por haber controlado

el pensamiento desadaptativo.
Lleg a romper la asociacin entre juego y estado emocional positivo, de tal
manera que cuando se acordaba del juego se senta fatal, sintiendo nauseas y
arcadas, y rpidamente sustitua el impulso de jugar por un estado emocional
negativo consistente en una sensacin de asco.
Cuando dej el tratamiento tena un control total de su dinero, llegando a
ahorrar para poder irse de vacaciones en verano, cosa que haca aos que no
ocurra. Lo nico que dejamos sin modificar fue el tema del cobro de dinero en
efectivo, de tal manera que cada vez que cobrara lo seguira guardando en un
sobre y lo grapara, esto le daba ms confianza ya que no quiso nunca romper
esta conducta de seguridad.
Disminuy notablemente su ansiedad y su irritabilidad del mismo modo que
aumento su estado de nimo y su autoestima.
Cambiaron sus pensamientos y creencias sobre el juego, la suerte y el azar.
Cambiaron sus sesgos atribucionales y su locus de control, pasando de un
locus de control interno a uno externo en relacin a la posibilidad de ganar en
las mquinas tragaperras, acabando as con su ilusin de control.
Adquiri habilidades de resolucin de problemas que utiliz en su vida
cotidiana. Estas le ayudaron a enfrentarse a situaciones complicadas del da a
da, resolviendo problemas que anteriormente no saba solventar y le inducan
al juego.
- 50
-
Tuvo claro que era un jugador patolgico. Que esto le acompaara siempre,
por lo que no poda volver a jugar nunca ms. Pero tambin aprendi la
diferencia entre un desliz o cada y una recada, de tal modo que si algn da
por alguna circunstancia volviera a jugar no iba a tirar por la borda todo lo
asimilado en terapia, aprovechando esta ocasin como un buen momento para
utilizar los recursos aprendidos.
- 51
-
5. CONCLUSIONES
Espaa es uno de los pases con mayor gasto en juegos de azar del mundo y
con mayor nmero de jugadores patolgicos, estando en torno al 1.5% de la
poblacin. El juego patolgico es hoy un trastorno incapacitante que afecta a
un nmero cada vez ms grande de personas. La accesibilidad y disponibilidad
del juego ha propiciado un exagerado desarrollo del mismo, siendo previsible
que este trastorno contine aumentando en el futuro.
La principal caractersticas de lo hbitos destructivos es la asociacin de la
ganancia a corto plazo con la prdida a largo plazo. El juego, como conducta
potencialmente adictiva, comienza siendo controlado por reforzadores positivos
pero termina sindolo por reforzadores negativos -el alivio del malestar
emocional, especialmente-. En estos casos, el sujeto acta con ansia, de forma
compulsiva y pierde inters por otro tipo de actividades gratificantes anteriores
(Echebura y Fernndez - Montalvo, 2006). Es por esto por lo que las tcnicas
operantes pueden modificar la probabilidad de aparicin de dicha conducta,
modificando la misma en la direccin deseada.
La sensibilizacin encubierta es una tcnica del condicionamiento encubierto,
donde se da por hecho la continuidad entre las conductas encubiertas y las
manifiestas. En consecuencia los procedimientos de la conducta manifiesta que
en modificacin de conducta han demostrado su eficacia, lo son igualmente si
son aplicados en imaginacin. As la sensibilizacin encubierta actuara sobre
la conducta de igual forma que lo hara el condicionamiento operante, siendo
una tcnica aversiva, concretamente el castigo positivo.
- 52
-
La teora en la que se basa la sensibilizacin encubierta plantea que las

conductas que se convierten en hbitos consolidados son aprendidas debido a
que son reforzadas consistentemente por una gran cantidad de placer. Una
forma de eliminar el hbito es asociar la conducta habitual con algn estmulo
imaginario muy desagradable, haciendo que el antiguo hbito deje de evocar
imgenes placenteras y empiece a asociarse con algo nocivo y repulsivo. Esta
asociacin se forma aparejando las imgenes placenteras del hbito con
imgenes desagradables (McKay, M., Davis, M. y Fanning P. 1981).
Esta tesina pone de manifiesto cmo una tcnica aversiva encubierta,
concretamente la sensibilizacin encubierta, funciona como tcnica principal en
un paquete de tratamiento multicomponente para el juego patolgico. Todo ello
a pesar y en contra de la literatura cientfica que no avala el uso de las tcnicas
aversivas por creer que funcionan temporalmente y no a largo plazo. Los
estudios realizados al respecto han mostrado que en ningn caso se consigue
la abstinencia, por lo que no hay estudios actuales que empleen tcnicas
aversivas para acabar con el juego patolgico (McConaghy et al., 1991). Este
hecho se pone en evidencia en esta tesina, pues nuestro paciente mantuvo sus
resultados a lo largo del seguimiento realizado al ao.
Hay autores como Hallam, Rachman y Falkowski en 1972 o Miller, Hersen,
Eisler y Hemphill en 1973 que han cuestionado el grado de generalizacin que
se obtiene utilizando un procedimiento aversivo y sugieren que el xito
aparente provocado por la terapia aversiva es, probablemente, funcin de
factores tales como las expectativas, las caractersticas de la demanda de la
situacin, el refuerzo social, las recomendaciones hechas al paciente, y no
- 53
-
tanto de procesos de condicionamiento en s mismos Aunque la crtica de

estos autores se refiere a la aversin elctrica, parece poder generalizarse al
resto de las terapias aversivas.
Independientemente del proceso por el cual funcione, la terapia aversiva
encubierta ha resultado exitosa en nuestro caso, por lo tanto creo que es
aconsejable como componente principal dentro de un programa de tratamiento
para el juego patolgico cuando el paciente y su conducta de juego tengan
unas circunstancias especiales que aconsejen su utilizacin. As, ser
recomendable cuando el sujeto cumpla ciertas caractersticas, como: el estar
altamente motivado, que le sea muy difcil la exposicin en vivo a la situaciones
de juego, que, aunque s se pueda exponer, sea muy difcil la prevencin de
respuesta y por supuesto que tenga un gran poder de imaginacin, hecho este
de vital importancia para poder poner en prctica la sensibilizacin encubierta.
Adems es necesario que su conducta de juego sea tambin particular, ya que
como decan McKay, M., Davis, M. y Fanning, P. en 1981 la sensibilizacin
encubierta es efectiva cuando el hbito est restringido a una situacin
particular, y no lo es cuando son hbitos generalizados, como fumar, beber o
comer. As era en el caso de nuestro paciente, que solo jugaba en un sitio
concreto y ante unas determinadas circunstancias, por lo que esta tesina
corrobora lo planteado por estos autores.
Como explican estos mismos, la razn parece estar en la propia palabra
sensibilizacin, puesto que una persona se hace sensible a algo desagradable
que se asocia a un hbito, en un marco o situacin particular, pero es casi
imposible llegar a sensibilizarse a todas las situaciones que estn asociadas a
- 54
-
otros tipos de hbitos destructivos, como puede ser fumar, comer o beber, ya
que es imposible sensibilizarse a todas las comidas, a todas las bebidas y a
todas las situaciones donde se fuma, se come o se bebe compulsivamente. As
mismo, el juego es una conducta que habitualmente tambin se suele realizar
en distintos lugares, ya que debido a su disponibilidad, las mquinas
tragaperras estn prcticamente en cualquier bar o cafetera de nuestro pas,
por lo que sensibilizarse a todas es francamente difcil. Este puede ser uno de
los motivos por el que disminuya la efectividad de esta tcnica para acabar con
las conductas destructivas y sea la causa por lo que la literatura cientfica no
pueda demostrar su eficacia y consecuentemente no la avale.
Esta tesina pone de manifiesto que la sensibilizacin encubierta puede ser
contemplada como tcnica que ofrece resultados muy alentadores de cara a
dar respuestas a quienes tienen una conducta de juego patolgico.
- 55
-
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TESINA

ANTONIO NAVARRO MILLN

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

2. JUSTIFICACIN DEL CASO......7

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

interferencia grave en la vida del sujeto. La ludopata es una forma de adiccin

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

Becoa (1991, 1993)

Becoa y Fuentes (1994)

Preval. vital: 0.92%

Preval. vital: 0.18%

Legarda, Babio and

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

Los primeros tratamientos surgen en Estados Unidos

conductual, cognitivo-conductual o eclctico. Actualmente la opcin teraputica

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

2. JUSTIFICACIN DEL CASO

enfoques psicodinmicos, hoy totalmente

descartados. En los aos 60 aparecen los tratamientos conductuales. En los 80

mostrado ser eficaces bien en dichos programas o separadamente cada una de

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

desensibilizacin imaginada, etc. (Lpez, 1998).

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

multicomponente que han demostrado mayor

eficacia en la actualidad en el tratamiento del juego patolgico. Aunque el

complementaria, siendo la sensibilizacin encubierta la tcnica principal

pues su trabajo haca que habitualmente cobrara grandes

cantidades de dinero en metlico y no lo tuviera que justificar inmediatamente,

diariamente, sino todo lo contrario, l permaneca

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

jugaba siempre solo. Estas mquinas en las que l jugaba, se encontraban en

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

aversivas que recurran a estmulos fsicos. Aunque se pueda establecer una

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

imaginacin, y se usa la palabra sensibilizacin para determinar que el

condicionamiento encubierto, que es un modelo terico que se refiere a un

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

incorporando los fenmenos no observables a la terapia de conducta con

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

modelo del autocontrol. Las basadas en el modelo operante se describen en la

Tabla 2.Tcnicas de condicionamiento encubierto basadas en el modelo de condicionamiento operante

Las tcnicas de condicionamiento operante utilizadas en Modificacin de

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

conducta, aunque emitida libremente, se encuentra regulada por sus

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

La sensibilizacin encubierta es anloga al castigo positivo o directo, pretende

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

misma. Esto se repite en consulta un nmero de veces considerable, primero

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

4.1 DESCRIPCIN DEL CASO

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

aunque siempre lo repone, a costa de engaar a su mujer y a sus padres. Pide

La sensibilizacin encubierta en el juego patolgico: un caso clnico

En la semana que transcurre entre la primera y la segunda consulta, el

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