Consenso HTA
Consenso HTA
Consenso HTA
DA
D ARGE
SO
IE
NA
DE
Consenso de
Hipertensin Arterial
C A R IO L O G
D
Poblaciones
especiales
Coordinadores
Daz M.
Piskorz D.
Bendersky M.
Rodrguez P.
Fabregues G.
Orias M.
Secretarios
Alfie J.
Brandani L.
Christen A.
Caruso G.
Majul C.
Kuznicki S.
Pez O.
ZilbermanJ.
Integrantes
Arnoldt M.
Barontini M.
Bellido C.
Forcada P.
Gimenez M.
Greca A.
Borrego C.
Grosse A.
Guzmn L.
Ingaramo R.
Juncos L.
Plotquin Y.
Ramos F.
Tobli J.
Cagide A.
Elikir G.
Fretes O.
Inserra F.
Kotliar C.
Lapidus A.
Pompozzi L.
Rey Ri.
Rey Ra.
Sinay I.
Simsolo R.
Waisman G.
SO
DE
Tratamiento
D ARGE
NA
Diagnstico
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Consejo Asesor
Dr. Hugo Baglivo - Dr. Alberto Gallo - Dr. Emilio Kuschnir
Dr. Ramiro Snchez - Dr. Alberto Villamil
SO
DE
D ARGE
NA
DA
TI
Consenso de
Hipertensin Arterial
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
C A R IO L O G
D
D ARGE
NA
Clase I:
DA
TI
Clases de consenso
Nivel de evidencia
IE
www.sac.org.ar
VOL. 74 SUPLEMENTO
SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2007
Consenso de
Hipertensin Arterial
SO
D ARGE
NA
DE
Diagnstico
del
paciente hipertenso
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
C A R IO L O G
D
Diastlica
Optima
<120
<80
Normal
<130
<85
130-139
85-89
Nivel 1
140-159
90-99
Nivel 2
160-179
100-109
Nivel 3
180
110
140
<90
Hipertensin
Sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistlica y diastlica
califican en categoras diferentes, se debe elegir la ms alta. Basados en el promedio de dos o ms
lecturas obtenidas en dos o ms visitas luego del examen inicial.
DE
Sistlica
Limtrofe
D ARGE
NA
(adultos 18 aos)
Categora
DA
TI
IE
En consultorio
Automonitorizacin domiciliaria de la PA
Monitoreo ambulatorio de la PA de 24 hs. (MAPA)
SO
DE
Medicin de la PA:
D ARGE
NA
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DE
DA
TI
Indicaciones de Automonitorizacin
domiciliaria de la PA
IE
C A R IO L O G
D
C A R IO L O G
D
Lmites de normalidad
Clase II - Nivel de evidencia B
Menor 135 85 mmHg
DE
Requerimientos tcnicos
SO
D ARGE
NA
DA
TI
Automonitorizacin domiciliaria
de la PA
IE
SO
DE
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de MAPA
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
D ARGE
NA
Requerimientos tcnicos
DA
TI
Monitoreo Ambulatorio de
Presin Arterial
IE
C A R IO L O G
D
C A R IO L O G
D
MAPA
Valor pronstico superior al basado
en las mediciones casuales.
DE
SO
D ARGE
NA
DA
TI
Ventajas
PA domiciliaria
IE
Evaluar el comportamiento de PA
durante el sueo.
Verificar la eficacia del tratamiento
antihipertensivo.
Correlacionar sntomas y nivel de PA.
Permite estimar la variabilidad de PA.
SO
MAPA
Mediciones intermitentes.
La informacin se limita a un
perodo de 24 horas.
Costo y disponibilidad.
D ARGE
NA
DE
DA
TI
Limitaciones
PA domiciliaria
IE
C A R IO L O G
D
En consultorio
Automonitorizacin domiciliaria de la PA
Monitoreo ambulatorio de la PA de 24 hs. (MAPA)
SO
DE
Medicin de la PA:
D ARGE
NA
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
D ARGE
NA
DA
TI
Anamnesis
IE
C A R IO L O G
D
DE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
DE
Auscultacin pulmonar
SO
D ARGE
NA
DA
TI
Examen fsico
IE
SO
D ARGE
NA
DE
C A R IO L O G
D
DA
TI
Examen fsico
IE
SO
DE
C A R IO L O G
D
Clase I
Clase II
Clase III
Nivel de evidencia B
Nivel de evidencia B
Nivel de evidencia B
Ecocardiograma Modo B
Microalbuminuria en
orina 24 hs.
Fondo de ojo
Radiografa de trax
Ecografa renal
Prueba ergomtrica
Glucemia en ayunas
Colesterol total
HDL colesterol
LDL colesterol
Triglicridos
Uricemia
Creatinina plasmtica,
Filtrado glomerular por frmula
de Cocroff Gault o MDRD
(www.nephron.com)
Ionograma plasmtico
Hemograma completo
Sedimento urinario
Tira reactiva proteinuria
cualitativa
ECG
Ecodoppler de vasos de
cuello
Protena C reactiva
ultrasensible
D ARGE
NA
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Clase II
Clase III
Nivel de evidencia B
Nivel de evidencia B
Nivel de evidencia B
Ecocardiograma Modo B
Ecodoppler de vasos de
cuello
Protena C reactiva
ultrasensible
DE
Clase I
Glucemia en ayunas
Colesterol total
HDL colesterol
LDL colesterol
Triglicridos
Uricemia
Creatinina plasmtica,
(www.nephron.com)
Ionograma plasmtico
Hemograma completo
Sedimento urinario
Tira reactiva proteinuria
cualitativa
ECG
Microalbuminuria en orina 24 hs.
Fondo de ojo
SO
D ARGE
NA
DA
TI
IE
Radiografa de trax
Ecografa renal
Prueba ergomtrica
< 55
y < 65
Obesidad abdominal:
102cm y 88 cm
Protena C reactiva (disponible ) 1 mg/dl
SO
DE
D ARGE
NA
Factores de riesgo
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Glucemia plasmtica en
ayunas 126 mg/dl en
dos oportunidades
Enfermedad cerebrovascular:
ACV isqumico
ACV hemorrgico
AIT
Glucemia postprandial
200 mg/dl.
C A R IO L O G
D
Enfermedad renal:
Nefropata diabtica
Insuficiencia renal (creatinina > 1.4 > 1.2 mg/dl)
Proteinuria ( > 300 mg/24 hs )
Clearance de creatinina calculado segn frmula de
Cockroft Gault o por frmula MDRD: < 60 ml/hora
DE
Enfermedad cardiaca:
IAM
Angina de pecho
Revascularizacin coronaria
Insuficiencia cardiaca
SO
D ARGE
NA
Diabetes
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Normal
PAS 120-129
PAD 80-84
PA limtrofe
PAS 130-139
PAD 85-89
Nivel 1
PAS 140-159
PAD 90-99
Nivel 2
PAS 160-179
PAD 100-109
Nivel 3
PAS >180
PAD >110
No factores de riesgo
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Bajo
riesgo
Moderado
riesgo
Alto
riesgo
Bajo
riesgo
Bajo
riesgo
Moderado
riesgo
Moderado
riesgo
Muy alto
riesgo
3 factores de riesgo
Dao rgano blanco
Diabetes
Moderado
riesgo
Alto
riesgo
Alto
riesgo
Alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
Muy alto
riesgo
DE
Factores de riesgo y
enf. cardiovasc.
Condicin Clnica
Asociada
SO
D ARGE
NA
DA
TI
IE
En consultorio
Automonitoreo domiciliario
Monitoreo ambulatorio de la PA de 24 hs. (MAPA)
SO
DE
Medicin de la PA:
D ARGE
NA
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DE
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Anamnesis
Examen fsico
Rutina de laboratorio
Hipokalemia
HTA Refractaria
Aldosteronismo
Primario
Feocromocitoma
CONFIRMACION DIAGNOSTICO
DERIVACION AL ESPECIALISTA
Ronquidos
Somnolencia diurna
obesidad
Apnea de Sueo
SO
DE
D ARGE
NA
Sin tratamiento
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Con tratamiento
(Diagnstico)
Cada dos aos
Limtrofe
Cada ao
HTA nivel 1
Cada mes
HTA nivel 2
7-15 das
HTA nivel 3
0-72 horas
Optima y normal
SO
D ARGE
NA
DE
Tratamiento
del
paciente hipertenso
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DE
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DE
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DE
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Muy alto/Alto
Moderado
Bajo
Comenzar
tratamiento
farmacolgico
Control de PA y FR
dentro de los 3 meses
Control de PA y FR
en 33-6 meses
PA 140/90 mmHg
Comenzar TF
PA 140140-159
/ 9090-99 mmHg
Considerar TF
PA <140/90 mmHg
Continuar control
SO
D ARGE
NA
DE
C A R IO L O G
D
DA
TI
IE
D ARGE
IECA o ARA II
C A R IO L O G
D
Calcioantagonistas
HTA NO COMPLICADA
PRIMERA ELECCION
Beta-bloqueantes (1)(2)
(1)
(2)
(3)
Los diurticos tiazdicos y los beta-bloqueantes deben utilizarse con precaucin en pacientes con diabetes o
sndrome metablico
En pacientes mayores de 60 aos la disminucin del riesgo cardiovascular con la administracin de betabloqueantes es controvertida
En pacientes con PA 160/100 mmHg se recomienda la utilizacin de asociaciones en el tratamiento inicial
(Consenso I - Nivel de evidencia B)
DE
SO
DA
NA
IE
TI
C A R IO L O G
D
DE
SO
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de Diurticos
IE
SO
DE
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de Betabloqueantes
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de Calcioantagonistas
IE
C A R IO L O G
D
DE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de IECA
IE
C A R IO L O G
D
DE
SO
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de ARA II
IE
SO
DE
D ARGE
NA
DA
TI
Indicaciones de Combinaciones
Farmacolgicas
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
DE
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
IECA
ARA II
BB
CA
DIU
IECA: inhibidores de la enzima convertidora; ARA II: antagonistas de los receptores AT1 de la
angiotensina; BB: betabloqueantes; CA: calcioantagonistas dihidropiridnicos; DIU: diurticos
D ARGE
SO
DA
NA
DE
IE
TI
C A R IO L O G
D
Considerar:
Nivel de PA sin tratamiento
Ausencia o presencia de DOB, FR
ELEGIR ENTRE
Monodroga
a baja dosis
Misma
droga a
mayor dosis
Cambiar
droga a
baja dosis
Combinar 2 3
drogas
Monodroga
aumento
de dosis
SI NO SE ALCANZA
OBJETIVO DE PA
SI NO SE ALCANZA
OBJETIVO DE PA
Terapia combinada
a baja dosis
Misma
combinacin a
mayor dosis
Agregar 3
droga a
baja dosis
Combinacin de 3 drogas
a dosis efectivas
DE
C A R IO L O G
D
CD
Paso 2
A B* + C D
Paso 3
A B* + C + D
A: IECA o ARA II
A B*
Paso 4
HTA resistente
D ARGE
SO
Paso 1
DA
NA
HTA sistodiastlica
o diastlica predominante
IE
TI
Agregar alfabloqueantes o
espironolactona u otro diurtico
B: betabloqueantes
C: calcioantagonistas
D: diurticos
Insuficiencia cardaca
congestiva; HTA en el
anciano; HTA sistlica
aislada; HTA en raza negra
Diurticos
de asa
Insuficiencia renal;
insuficiencia cardaca
congestiva
Diurticos antiantialdosternicos
BetaBetabloqueantes
SO
DE
Diurticos
tiazdicos
D ARGE
NA
Tipo de droga
Condiciones que
favorecen su uso
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Contraindicaciones
Confirmadas
Posibles
Gota
Embarazo
Insuficiencia cardaca
congestiva; post IAM
Hiperkalemia;
embarazo
Insuficiencia renal
moderada a severa
Asma bronquial
Bloqueo AV de
2do 3er grado
Enfermedad vascular
perifrica; intolerancia
a la glucosa; atletas o
pacientes con
actividad fsica
intensa; EPOC
SO
DE
D ARGE
NA
Tipo de droga
Condiciones que
favorecen su uso
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Contraindicaciones
Confirmadas
Calcioantagonistas
dihidropiridnicos
Calcioantagonistas
no dihidropiridnicos
Angor; aterosclerosis
carotdea; taquicardia
supraventricular
Bloqueo AV de
2do 3er grado;
Insuficiencia
cardaca
congestiva
AlfaAlfa-bloqueantes
Hiperplasia prosttica
benigna; dislipidemia
Hipotensin
ortosttica
Posibles
Taquiarritmias;
insuficiencia cardaca
congestiva
Insuficiencia cardaca
congestiva
DE
C A R IO L O G
D
Contraindicaciones
Confirmadas
Posibles
Inhibidores de
la ECA
Insuficiencia cardaca
congestiva; disfuncin VI;
post IAM; nefropata no
diabtica; nefropata
diabtica tipo 1; proteinuria
Embarazo,;
hiperkalemia
Estenosis bilateral de la
arteria renal; Clearance de
creatinina < 20 ml/kg/min y/o
creatininemia > 5 mg% (1) ;
mujer joven en edad frtil
Antagonistas
de los
receptores AT1
de la
angiotensina II
Embarazo,;
hiperkalemia
Estenosis bilateral de la
arteria renal; Clearance de
creatinina < 20 ml/kg/min y/o
creatininemia > 5 mg% (1) ;
mujer joven en edad frtil
(1)
SO
D ARGE
NA
Tipo de droga
Condiciones que
favorecen su uso
DA
TI
IE
Slo pueden utilizarse bajo estricto control nefrolgico por el riesgo de hiperkalemia y progresin de
enfermedad vascular
SO
D ARGE
NA
DE
Poblaciones Especiales en
Hipertensin Arterial
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
Mayores
SM
Diabetes
Dislipidemia
ACV
I. Renal
Refractaria
SO
Emergencias
Menopausia
D ARGE
NA
DE
Por edad
Embarazo
DA
TI
Poblaciones Especiales
Pediatra
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
C A R IO L O G
D
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
SO
DE
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
Hipertensin y Embarazo
IE
C A R IO L O G
D
Absolutas
Segunda eleccin
Labetalol
Dosis: 200-1200 mg/da
ARA II
IECA
DE
C A R IO L O G
D
Lactancia
Drogas indicadas
Alfa metil dopa
Labetalol
Atenolol
Dosis: 25-100 mg/da
Atenolol
Nifedipina
Dosis: 20-60 mg/da
Nifedipina
SO
Primera eleccin
Alfa metil dopa
Dosis: 250-2000 mg/da
D ARGE
NA
Drogas
Contraindicadas
DA
TI
Drogas y embarazo
Drogas Indicadas
IE
HELLP
HTA severa
HTA sin respuesta al
tratamiento
Proteinuria>1g/24 hs
C A R IO L O G
D
Interrumpir
Eclampsia
HELLP
HTA incontrolable
Preeclampsia grave con
deterioro progresivo de
la funcin renal heptica - cardaca
Incumplimiento del
tratamiento
Clase I - Nivel de evidencia C
DE
Doppler feto-placentario
patolgico
SO
Eclampsia
Derivar
D ARGE
NA
Recomendaciones
Internar
DA
TI
Hipertensin y Embarazo
IE
SO
DE
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
Hipertensin y menopausia
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
C A R IO L O G
D
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
SO
DE
C A R IO L O G
D
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
SO
DE
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
C A R IO L O G
D
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
SO
DE
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
DE
C A R IO L O G
D
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
SO
DE
D ARGE
NA
Recomendaciones
DA
TI
IE
C A R IO L O G
D
SO
D ARGE
NA
Recomendaciones
Clase I - Nivel de evidencia C
Ante un paciente con cifras de PA mayores a 140/90 mmHg,
que est medicado con 3 drogas, una de las cuales es un
diurtico en dosis adecuadas, comenzar a descartar una
pseudorresistencia, evaluar el cumplimiento de las medidas
no farmacolgicas, valorar la adherencia y la racionalidad del
tratamiento, descartar interacciones medicamentosas y
condiciones clnicas asociadas. Por ltimo descartar HTA
secundaria, para lo cual se sugiere derivacin al especialista.
DE
DA
TI
Hipertensin refractaria
IE
C A R IO L O G
D