GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum
GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum
GPC 429 Diabetes 2 Osteba Resum
NOTA:
www.msc.es I
Gua de Prctica
Clnica sobre Diabetes liz
a ci
n
.
a
tipo 2 te
su
ac
t u
i en
nd
pe
est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
e
Versin resumida sd
de
os
a
5
de
s
m
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
do
urri MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
c
ns
tra
an
H
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca
General del Gobierno Vasco: http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe
t
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado
es cumplimiento
ni sustituye al juicio clnico del personal sanitario. y
a
ic
l n
C
c a
ti
r c
P
de
a
u
G
s ta
e
de
n
c i
a
b lic
pu
l a
Edicin: e 2008
1., julio
d
Tirada: es ejemplares
d4.250
os http//publicaciones.administraciones.es
a
Internet:
an ISBN: 978-84-457-2754-6
H
NIPO: 354-07-051-4
de
Nacional de Salud.
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an Esta gua debe citarse:
H Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes
tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas
Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
ndice
.
n
Presentacin 11
a ci
a liz
Autora y colaboraciones 13 t u
ac
su
1. Introduccin te
15
ien
2.Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo 2 e nd 17
p
t
es
2.1. Epidemiologa de la DM 2 17
2.2. Los costes de la DM 2 y 18
2.3.Organizacin y asistencia a las personas con DM 2 enicel Sistema
a
l n
Nacional de Salud C 18
c a
ti
3.Definicin, historia natural, criterios diagnsticos r cy cribado de DM 2 19
P
3.1. Definicin de diabetes mellitus de 19
a
3.2. Diagnstico de DM 2 u 20
3.2.1. Criterios diagnsticos a
G 20
s t
3.2.2. Mtodos diagnsticos e 21
d e
3.3. Cribado de la DM 2 23
n
c i
a
4.Prevencin de la diabetes
b lic en pacientes con hiperglucemias interme-
dias pu 25
l a
4.1. Glucemia ebasal alterada (GBA) 26
s d
de a la glucosa (TAG)
4.2. Intolerancia 26
s
o
4.3.Intervenciones preventivas en pacientes con hiperglucemias inter-
amedias 26
5
de
s y ejercicio
5.Dieta 29
m
do 5.1.Dieta 29
urri 5.1.1.Introduccin 29
sc
tran 5.1.2.Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso 29
5.1.3.Composicin de la grasa en la dieta 31
an
H 5.1.4.Otras intervenciones dietticas 31
5.1.5.Mtodos de planificacin de dietas 32
5.2.Ejercicio 34
an
Javier Dez Espino, mdico de familia, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea,
H C.S. Tafalla (Navarra)
Josep Franch Nadal, mdico de familia, Institut Catal de la Salut, C.S. Raval-Sud
(Barcelona)
.
n
Tabla 1. Factores relacionados con la incidencia de diabetes
a ci
a liz
Factores relacionados con el aumento Factores relacionados con la t u
de riesgo de desarrollar diabetes disminucin de riesgo de desarrollar ac
(8-16) diabetes (16-21) su
n te
Edad Lactancia materna ie
Etnia (raza negra, asiticos, hispanos) Dieta rica en fibras y baja en grasasnd
Antecedentes familiares saturadas pe
Antecedentes de diabetes gestacional Consumo de nueces (5 unidades/ t
Obesidad (sobre todo abdominal) semana) es
y
Alto consumo de carnes rojas y grasas Consumo de caf y t verde a
Sedentarismo Consumo moderadonde ic alcohol
l
Tabaco
Sndrome del ovario poliqustico
(5-30 g/da)
C
Actividad fsica amoderada
ic
Frmacos (antispicticos, ct
betabloqueantes + diurticos,
Pr
de
glucocorticoides, anticonceptivos
orales, tacrolimus, ciclosporina, cido
a
nicotnico, antirretrovirales inhibidores u
de la proteasa, etc.) G
ta
es
de
3.2. Diagnstico de i DM 2 n
ac
b lic
pu
3.2.1. Criteriosladiagnsticos
e
e sd
La Asociacindde Diabetes Americana (ADA) en 1997 (22) y la
s
Organizacin
ao Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (7) proponen
los criterios
5 diagnsticos que se recogen en la Tabla 2.
d e
s
m 2. Criterios diagnsticos de DM 2
Tabla
do
urri
c 1.Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasm-
ns tica al azar (a cualquier hora del da) 200 mg/dl.
tra 2.Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso 126 mg/dl. Ausencia de
an ingesta calrica en las 8 horas previas.
H
3.Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso 200 mg/dl a las 2 horas del test
de tolerancia oral a la glucosa con 75 g (TTOG).
es
Astenia IMC 30 Poblacin general 45 aos
Prdida de peso Antecedentes DM en familiares de 1er grado
Cetonuria HTA
Dislipemia de
GBA o TAG previa
n
Glucemia ocasional
a ci
Diabetes gestacional
Etnias de alto riesgo (centroamericana, asitica, etc.)
(sin ayuno previo)
b lic
pu
200 mg/dl
la GLUCEMIA BASAL
de
Diagnstico de DM 2 EN PLASMA VENOSO
s
de
os
110125 mg/dla 126 mg/dl
<110 mg/dla
a Repetir GB Si indicado b
de
s 110125 mg/dla <140 mg/dl 140199 mg/dl 200 mg/dl 126 mg/dl
m
do
rri
Repetir TTOG
c u
s
NORMAL GBA TAG 200 mg/dl DIABETES
tran
an
a
Criterios OMS/FID 2006.
b
Indicado si: sospecha de diabetes con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes
H con GBA repetidas, sobre todo en poblacin mayor y mujeres.
TTOG: Test de tolerancia oral a la glucosa; GB: Glucemia basal; GBA: Glucemia basal alterada; TAG: In-
tolerancia a la glucosa.
a a la glucosa de
200 mg/dl a las dos horas del test de tolerancia cohorte
u 2+
75 g. Es ms frecuente en mujeres. Su prevalencia G es de alre-
dedor del 10%, aumenta con la edad t ay vara en funcin de la
es
raza (4; 33).
d e
n un mayor riesgo de desarrollar
La TAG est asociada con i
diabetes que la GBA, y el riesgo c ac llega a ser hasta 12 veces mayor
i
en caso de asociarse ambas u bl (33). La TAG implica tambin un
mayor riesgo de mortalidadp cardiovascular y general (33).
la
e
sd
de
os
4.3.Intervenciones preventivas en
a
5
depacientes con hiperglucemias
s
intermedias
m
d o
urri Existen varias RS (35-37), resmenes de evidencia (33) y un
c
ns ensayo clnico aleatorizado (ECA) (38) que han estudiado esta
tra cuestin.
an
H Existe consistencia en la evidencia consultada sobre la RS de ECA
eficacia de prevenir la diabetes, tanto con dieta y ejercicio como 1++
con frmacos.
.
n
Las intervenciones dietticas (dietas bajas o muy bajas en RS de ECA
caloras), el fomento de la actividad fsica y las terapias conduc- 1+
a ci
tuales logran una modesta reduccin de peso [1,7 kg (IC 95%: a liz
0,3 a 3,2)]. Cuando se utilizan varias estrategias simultneas, por t u
ejemplo una combinacin de dieta, ejercicio y terapias conduc- ac
su
tuales, la prdida de peso es mayor [4,1 kg (IC 95%: 2,9 a 5,4)] te
(43). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ien
las dietas bajas o muy bajas en caloras. nd
pe
Las dietas con bajo contenido en grasa frente a otras con re- tRS de ECA
ducciones moderadas de grasa o reducciones de la cantidad de hi- es 1+
y
dratos de carbono producen una mayor reduccin de peso (44). c a
i
n
l de
Las dietas hipocalricas con un contenido en hidratos C RS de ECA
a
carbono entre el 55% y 60% de las caloras de la dieta, tic junto con
1+
c
un alto contenido en fibra (>20 g/da), facilitan la prdida modera-
Pr lipdico (45).
da de peso, y mejoran el control glucmico y el perfil
de
a
u
Las dietas con bajo contenido en hidratos de carbono
(<30%) no deben recomendarse porque G se desconocen sus efec-
a
tos a largo plazo (46). st e
d e
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico RS de ECA
n
muestran una tendencia favorable c i en el control glucmico (45). 1+
a
Este ndice es la relacin entre
b lic el rea de la curva de la absorcin
pu sera 100.
de la ingesta de 50 g de glucosa a lo largo del tiempo, de tal
forma que el valor mximol a
d e
Los frmacos s para la obesidad (fluoxetina, orlistat, sibutrami- RS de ECA
na, rimonabant) deson eficaces para la prdida de peso y mejoran el 1+
os
a
control glucmico. No obstante, los efectos adversos frecuentes o
5
potencialmente graves limitan su utilidad (47; 48). El 20% de los
de que tomaron orlistat presentaron efectos gastrointestina-
pacientes
s
les.Sibutramina produce taquicardias y aumento de la frecuencia
m
o
d cardiaca. Rimonabant se asocia a sntomas psiquitricos.
urri El tratamiento quirrgico de los pacientes con DM 2 y
sc RS de ECA,
tra
nuada ms de 120 minutos por semana reduce el riesgo de enfer- cohorte
tra
cualquier problema relacionado con la diabetes; 21% para muer- 2++
urri Estos datos, junto con los hallazgos del UKPDS 33, han hecho 3
c
ns que algunos autores (69) reclamen unos objetivos ms realistas
tra e individualizados, tanto para el control glucmico como para
an otros factores de riesgo.
H
an -0,8% (IC 95%: -0,9 a -0,7). Es menos eficaz que las sulfonilureas 1+
H en el control glucmico (78). Produce con frecuencia efectos
adversos gastrointestinales que pueden causar el abandono del
tratamiento (79).
m
s
INTERVENCIN SOBRE ESTILOS DE VIDA
de
(dieta y ejercicio) 3-6 meses
5
a
Monoterapia f
os
HbA1c 7%
de
Puede considerarse una sulfonilurea en
s
METFORMINA a pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)
de
f
la
HbA1c 7%
pu
b
Doble terapia
METFORMINA b + SULFONILUREA c
lic
a ci
f, g
HbA1c 7%
n
Rechazo a SU + MET
insulina + GLITAZ.
de
a
Tto combinado: +
G
ADO + INSULINA METFORMINA SULFONILUREAS e
u
a
f, g
de
HbA1c 7%
P r
(METFORMINA SULFONILUREAS) ct
ic
+
a
en dos o ms dosis
ln
i
ca
a
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas.
y
b
e
d
Si hipoglucemias nocturnas, anlogos de accin lenta (Glargina o Detemir).
pe
e
Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
nd
f
i
La cifra de HbA1c 7% es orientativa. El objetivo debe individualizarse en funcion del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de evolucin de la enfermedad, esperanza de
en
47
te
g
Para el inicio e intensificacin de la insulinizacin pueden considerarse objetivos menos estrictos.
su
ac
t
u a liz
aci
n
.
7.Cribado y tratamiento
de las complicaciones .
n
ci
macrovasculares a liz
a
t u
ac
su
Preguntas para responder te
n
d ie
Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos equiparable n al
riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu petabla
t
de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2? es
y
Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas c a adultas
i
con DM 2? Cul es el mtodo para realizar el cribado ln de cardiopata
C
isqumica?
c a
ti
Deben tratarse con cido acetil saliclico las personas r c diabticas?
P
e
Cules son las cifras de PA objetivo end el tratamiento del paciente
a
diabtico hipertenso? u
G
Cul es el tratamiento antihipertensivo s ta de eleccin en pacientes con
diabetes e hipertensin arterial? e
de
El tratamiento con estatinas n
disminuye las complicaciones cardiovas-
culares en la diabetes? Cundo a ci est indicado el tratamiento con estati-
nas en pacientes con diabetes?b lic
pu
l a
d e
d es
7.1.Riesgo s cardiovascular en los
ao
pacientes
5 diabticos
de
s
Ladiabetes est asociada con un aumento del riesgo de enfer-
m
domedad cardiovascular. De cara a adoptar decisiones teraputicas
urri o intensificar el tratamiento (control glucmico, antiagregacin,
c
ns hipolipemiantes, etc.) es importante conocer qu grupos de
tra pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (RCV) y po-
an dran beneficiarse ms de los citados tratamientos.
H
Una corriente de opinin propone que la diabetes sea
tratada como una enfermedad cardiovascular (prevencin se-
r c
P
En los pacientes diabticos con microalbuminuria, un ECA ECA
de
observ que un tratamiento intensivo con modificaciones de 1+
a
estilos de vida, control glucmico estricto yutratamiento agresivo
G
s ta
farmacolgico (que incluy AAS y estatinas) redujo la morbi-
mortalidad cardiovascular (66). e
de
n i
c ac
7.4. Tratamiento i
u bl con estatinas
p
la en poblacin diabtica sobre el efecto
e
No existen RS especficas RS de ECA
sd
del tratamiento ehipolipemiante. Las RS realizadas en prevencin (subgrupos)
d 1+
os
primaria y secundaria en poblacin general, inluidos pacientes
diabticos,amuestran reducciones de la morbimortalidad cardio-
vascular5(135-137). Estos beneficios se observan tambin en el
de de subgrupos de la poblacin diabtica (135; 136).
anlisis
s
m El estudio CARDS est realizado en poblacin exclusiva-
d o ECA
tra
dencias en forma de revisiones sistemticas en poblacin general 1+
Microalbuminuria de
30-299 30-299
n
i300
Proteinuria
ac 300
ic
bl
pu
la
de
Recomendaciones
s
de
C s
Se orecomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento
a
del diagnstico inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y poste-
5
e riormente con una periodicidad anual.
d
s
mD El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina ma-
GPC
do tinal.
urri
sc DGPC En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la de-
tran terminacin de microalbuminuria durante periodos de tiempo de
an 12 o 24 horas, o la utilizacin de tiras reactivas en orina aislada
H matinal.
P r
el tejido necrtico (184; 197). En el caso de una isquemia grave, 4
el desbridamiento debe realizarse con muchoe cuidado, ya que
es esencial no daar el tejido viable (195). No d
u a obstante, una RS
Cochrane no encontr estudios sobre laGeficacia de esta medi-
da (198). ta
es
Los hidrogeles, utilizados como d e desbridantes, son signifi- RS de ECA
cativamente ms efectivos queila n gasa o la atencin estndar en 1+
la cicatrizacin de las lceras ac del pie diabtico. Otros mtodos
l ic
de desbridamiento, comob preparaciones de enzimas o grnulos
de polisacrido, no sea han pu evaluado en ECA con pacientes dia-
l
bticos (198).
d e
s
de
s
ao
9.4.3. 5 Frulas y dispositivos para aliviar
e
d la presin
s
m
doEn la curacin de las lceras, las frulas de contacto total o las
rri frulas de fibra de vidrio fijas son ms eficaces que los vendajes
RS de ECA
c u 1+
l
(216; 217). Habitualmente, a los estudios se realizan en poblacin
e
motivada y en el dcontexto de un autocontrol con ms compo-
s
nentes que el AA de (218).
os
En un a ECA muy reciente realizado en pacientes con DM ECA
5
2 procedentes de atencin primaria con control glucmico acep- 1++
d e
table (HbA c basal media de 7,5%), no se observaron diferencias
s
significativas
1
en la HbA1c entre el cuidado estndar (controles
m
d otrimestrales de HbA c, con revisin del tratamiento), AA menos
rri intensivo (AA, contactando con su mdico si valores anormales)
1
c u
ns y AA intensivo con automanejo (formacin adicional para iner-
tra pretar resultados y mantener la adherencia a estilos de vida,
an dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin) (219).
H
Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran
beneficiarse ms del AA (220).
Anamnesis
Hipoglucemias (nmero y circunstancias) .
n
ci
Sntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia...)
Calambres y parestesias a
Claudicacin intermitente. Dolor torcico
a liz
Lesiones en los pies t u
Consumo de tabaco ac
su
Evaluacin del cumplimiento te
Alimentacin ien
Ejercicio nd
Tratamiento farmacolgico pe
st
Higiene y cuidado de los pies
Objetivos teraputicos (tratamiento y educacin) e
y
Exploracin i ca
Peso (IMC) ln
C
Examen de los pies a
ic
ct
Presin arterial (decbito y ortostatismo)
Glucemia capilar (slo cuando sea preciso)
Pr
Examen de las zonas de puncin
de
a
u
Evaluacin de la libreta de autocontrol
Glucemias capilares G
Frecuencia y tcnica de autoanlisis ta
Registro de hipoglucemias e s
Peso de
n
Educacin diabetolgica
a ci
ic
Programa educativo inicial
u bl de fumar
Consejo mnimo para dejar
p de refuerzo
Intervenciones anuales
la
s de
de
o s
11.2. Contenido
a de la consulta mdica
5
d e
s
Anualmente debe realizarse una anamnesis, una exploracin fsica Opinin de
m
completa y una determinacin analtica, para valorar la existencia expertos
o
d de complicaciones (visita inicial/diagnstico y anual. Ver tabla 8). 4
urri
c
ns Cada seis meses o un ao, debe realizarse una valoracin
tra de los objetivos de control y del plan teraputico y adaptarlo si
an es preciso.
H
La periodicidad de las actividades a realizar con el pacien-
te diabtico se resea en la tabla 8.
Creatinina (plasma) pe
Fondo de ojo est 1
y
a
ic
Exploracin pies
(Inspeccin, monofilamento o
ln
vibratoria y pulso pedio ) C
a
ic
ECG
ct 2
Cumplimiento dieta P
r
de
Cumplimiento ejercicio a
u
Cumplimiento farmacolgico G
ta
Revisar libreta autoanlisis es
de
Investigar hipoglucemias
n
Intervenciones educativas a ci
b lic
Diagnstico y clasificacin uDM
p
Deteccin y valoracin la de
e
sd
complicaciones crnicas
e
d
Establecer /evaluar
teraputicos o
s objetivos
a
Proponer 5 plan teraputico y de
de
educacin
s
mAnamnesis de complicaciones
do
urri Clculo de RCV
c
ns
Consejo antitabaco
u a
G
Deben determinarse entre el mdico y el profesional de enferme- Opinin de
t a
ra las situaciones en las que debe remitirse el paciente a consulta
es
expertos
4
mdica. Entre esas situaciones puedene estar las siguientes:
d
n
Tres glucemias sucesivas
a ci entre 200-300 mg/dl o una >300
ic proceso intercurrente.
mg/dl, o cetosis o algn
bl
pu de hipoglucemia.
Episodios frecuentes
a
Efectos adversosl de los medicamentos o interacciones
d e
s
medicamentosas.
e
d
s meses o un ao, segn protocolo y organizacin
Cadaoseis
delacentro, con solicitud de pruebas de analtica o ECG
5
deo solicitud de fondo de ojo.
s
m
d o
i
rr 11.5.Criterios de derivacin a atencin
scu
tran especializada
an
H Los criterios de consulta con otros niveles especializados deben Opinin de
preservar el contacto continuo con el paciente diabtico. Deben expertos
considerarse los niveles de formacin y capacitacin de los distintos 4
.
n
Urgencias hospitalarias:
a ci
Paciente con clnica sugestiva de coma hiperglucmico-
a liz
hiperosmolar o de cetoacidosis-diabtica. t u
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo ac
su
si es secundario a tratamiento con antidiabticos orales te
(sulfonilureas). ien
nd
pe
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con
insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse. t
s e
y
i ca
11.6. Sistemas de registro ln
C
a
c tic
Se considera que las intervenciones que utilizan sistemas r recor- RS de ECA
datorios o bases de datos, diagramas de flujoeyPfeedback de la 1+
informacin son ms eficaces para mejorar aladcalidad del proce-
so asistencial (222; 223). u
G
ta
es
Se aconseja la monitorizacin, preferiblemente informti-
ca, de los datos, tanto de procesodecomo de resultados, para re-
cordar y registrar la realizacin n
c i de exploraciones, de cara a la
a
mejora de la calidad de la asistencia a los pacientes diabticos.
l ic
b
Es conveniente tener
pu un sistema de registro de los pacien-
tes diabticos para tenerla una estimacin de su prevalencia en la
e
comunidad, as como
e sd sistemas recordatorios de cribado oportu-
nista para su realizacin
d en las consultas.
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
ien
nd
pe
Niveles de evidencia
su
Las recomendaciones adaptadas de GPC se sealan mediante el superndice GPC.
te
ien
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD nd
pe
Niveles est
de evidencia
Tipo de evidencia y
ca
Ia ni de nivel 1
Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios
l
Ib Estudios de nivel 1 C
i ca
II Estudios de nivel 2 ct
Revisin sistemtica de estudios de nivelr2
P
III Estudios de nivel 3 de
a nivel 3
Revisin sistemtica de estudios de
u
IV G sin valoracin crtica explcita
Consenso, opiniones de expertos
ta
Estudios de Cumplen: es
Nivel 1
d e
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn
oro) vlida
n
ci de pacientes
Espectro adecuado
a
Estudios de Presentan slo
b lic uno de estos sesgos:
Nivel 2
p u
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde
la la prueba)
se aplicar
e
Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la
e sd a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba
prueba
d evaluar influye en la realizacin del patrn oro
o s aComparacin no enmascarada
a Estudios casos control
5
de de
Estudios Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
sNivel 3
m
do
urri Recomendacin Evidencia
sc
tran A Ia o Ib
an
B II
H C III
D IV
n
a ci Hombre 46
lic
Actividad media
b Mujer 40
pu
la Hombre 54
e intensa
Actividad
sd
de
Mujer 47
os Hombre 62
a excepcionalmente intensa
Actividad
5 Mujer 55
de
s
m
do Reduccin por edad Reduccin por exceso de peso
urri
sc 19-49 aos...................... reduccin 5% 10-20% si sobrepeso (25 IMC <30)
an
50-59 aos...................... reduccin 10% 30-40% si obesidad (IMC 30)
tr 60-69 aos...................... reduccin 20%
an 70 aos......................... reduccin 30% IMC = peso (kg) / talla2 (metros)
H
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe
est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe
est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
.
n
a ci
a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
pe
est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
s
de
5
Vademcum de antidiabticos e insulinas
a
os
Dosis adecuada
de
Producto Nombre comercial Efectos adversos
s
(mg/da)
de
Clorpropamida Diabinese 250-500 mg (dosis nica) Hipoglucemia, aumento de peso y trastornos
la
gastrointestinales como nuseas, vmitos, dia-
Glibenclamida Daonil 5 mg 2,5-15 mg (1 a 3 dosis)
pu
rrea y estreimiento.
b
Euglucon 5 mg
lic
No se recomienda la utilizacin de clorpropa-
Norglicem 5 mg
a
mida por la prolongada duracin de sus efec-
ci
Gliclazida Diamicron 80 mg 80- 240 mg (1 a 3 dosis) tos y el mayor riesgo de hipoglucemia.
n
Unidiamicron 30 mg 30-120 mg (dosis nica) Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia
de
es
En insuficiencia heptica: evitar o utilizar dosis
t
glisentida
a
ms bajas. Evitar glimepirida.
G
Glipizida Minodiab 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis) Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en
u
a
Gliquidona Glurenor 30 mg 15-120 mg (1 a 3 dosis) ancianos o cuando existe insuficiencia renal
leve-moderada por el menor riesgo de hipoglu-
de
Glimepirida Amaryl 1, 2 y 4 mg 1-4 mg (dosis nica) cemias graves.
P
Glimepirida EFG 1, 2, 3 y 4 mg
r
Roname 1, 2 y 4 mg ct
ic
a
Secretagogos
Prandin 0,5, 1 y 2 mg La incidencia de hipoglucemias con repaglini-
ln
de accin
i
(glinidas)
cianos y pacientes que omiten alguna comida.
est
Inhibidores
-glucosidasa
nd
Plumarol 50 y 100 mg
en
101
te
su
ac
t
u a liz
aci
n
.
H
an
Dosis adecuada
tra
Producto Nombre comercial Efectos adversos
ns
(mg/da)
c urri
Anlogos del Exenatida * Byetta 5 mcg solucin iny. 10-20 mg (2 dosis) Nuseas, vmitos, diarrea, casos de pancreatitis agu-
do
GPL-1 Byetta 10 mcg solucin iny. da en estudios postautorizacin.
m
s
Metformina Dianben 850 mg 850-2.550 mg (1 a 3 dosis) Efectos adversos gastrointestinales (dolor abdominal,
de
Metformina EFG 850 mg nusea y diarrea) que pueden ser atenuados con con-
5
sumo de alimento y titulacin lenta de la dosis.
a
o s
Biguanidas No provoca hipoglucemia ni aumento de peso.
de
No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica
s
en la poblacin general diabtica aunque faltan datos
de
en insuciencia renal o heptica.
la
pub
l
Rosiglitazona* Avandia 4 y 8 mg 4-8 mg (dosis nica) Aumentan el riesgo de insuciencia cardiaca tanto a
ic
a
dosis altas como bajas, no utilizar en pacientes con
n
Glitazonas
Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocar-
de
dio.
es
t
Aumento de peso y aumento de fracturas en mujeres.
a
G
u
Rosiglitazona* Avandamet 2 mg/500 mg 4-8 mg/2.000 mg (2
a
Glitazonas +
+ Metformina Avandamet 2 mg/1.000 mg dosis)
de
biguanidas
P
Avandamet 4 mg/1.000 mg
r
c tic
Glitazonas + Rosiglitazona* Avaglim 4 y 8 mg/4 mg 4-8 mg/4 mg (dosis
a
sulfonilureas + glimepirida nica)
C
ln
i
Sitagliptina Januvia 100 mg 100 mg (dosis nica) Mayor riesgo de infeccin y de cefaleas.
ca
y
es
149
ci
n.
Anlogos
INSULINA RPIDA
.
n
Insulina Lispro HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) Humalog (Lilly)
a ci
Insulina Aspart
NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
a liz
Nordisk) t u
ac
su
Apidra Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)
Insulina Glulisina
Apidra soloStar (5 plumas 3 ml)
te
INSULINA DE ACCIN ien
INTERMEDIA Humalog NPL Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly) nd
(el equivalente al NPH) pe
MEZCLAS est
y
25/75 (Lispro/Lispro
HumalogMix25 Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly) i ca
protamina)
ln
C
50/50 (Lispro/Lispro a
ic
HumalogMix50 Pen (5 plumas 3 l) (Lilly)
protamina)
ct
30/70 (Aspart/Aspart NovoMix30 FlexPen (5 plumasP 3 ml)
r
de
protamina) (Novo Nordisk)
.
n
a ci
PEN (Lilly): INNOLET (Novo Nordisk): a liz
t u
ac
su
te
ien
nd
soloSTAR (Sanofi Aventis): pe
est
y
i ca
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
a
Mantener
Metformina a liz
Suspender ADO t u
ac
Insulina NPH al acostarse
Sulfonilureas
8-10 UI (0,15 UI/kg)
su
Insulina NPH
te
en
Dosis 0,3 UI kg/peso
Control con glucemia capilar basal (ancianos 0,2 UI kg/peso)
i
nd
Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta Pauta: 2/3 antes del desayuno
glucemia 130 mg/dl (70130 mg)
pe
1/3 antes de la cena
Hipoglucemia nocturna
est
y
Ajustar con glucemias antes de
ca
SI NO desayuno y cena
i
Reducir dosis 4 UI o HbA1c 7% Continuar
ln
cambiar a anlogo de insulina lenta SI
NO
C
a
ic
(glargina/detemir)
ct
hasta 60 UI Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse
r
Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI
(ajustar con 2 UI cada 3 das)
P
de
a
Si glucemia antes de comida 150 mg/dl: u
Si glucemia antes de cena 150 mg/dl:
Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl:
aadir Insulina rpida antes del desayuno G
aadir insulina NPH antes del desayuno o
aadir insulina rpida antes de la cena
ta
insulina rpida antes de la comida
es
de
HbA1c 7%
n
a ci
lic
Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus comidas
Ajustar con Insulina rpida antes de las mismas
ub
p prdida de peso.
la
Poliuria, polidipsia, cetonuria,
a
e
ADO: antidiabticos orales.
d
ses orientativa, pueden considerarse objetivos menos estrictos. El
de
La cifra de HbA1c 7
s
objetivo debe individualizarse en funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de
evolucin de lao enfermedad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
pe
x 1 sobre de azcar o
x 1 ampolla bebida de
Glucosmn al 50% o
est
2 tabletas de glucosa pura
y
Mejora
i ca
ln
5 10 min
C
a
c tic 10-20 g HC
Pr de absorcin rpida
Tratados con Tratados con de
a
u
sulfonilureas insulina
G
ta
es
SI Mejora NO
5 10 min
Dar HC de Suplemento extra de
absorcin lenta a de HC de
n
los 10 15 min absorcin lenta
a ci 10 -20 g HC de
lic
Glucosado 5-10 %
absorcin rpida +
ub
HOSPITAL
HC de absorcin
p lenta
la
e
e sd
d
Perfil glucmico x Suspender
durantestodo el da
Ajustar tratamiento
o durante 24 h sulfonilureas
a x Reducir insulina
5
1
e
Todadaquella que no requiere ayuda de otra persona para su atencin. En cualquier caso,
s la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos intercurren-
valorar
m interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
tes,
do
urri
c
ns
tra
an
H
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servi-
cio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.
a ci
a liz
Tratados con Insulina Tratados con Sulfonilureas t u
ac
su
n te
1 mg glucagn
IM/SC o
1 mg glucagn
IM/SC o d ie
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)
2 n 2
Glucosmn R 50 IV. (oerectal)
p
Poner va con tsuero
s
Glucosado e10-20%
y
a
ic
ln
SI Mejora NO
5 10 min C
a
ic
ct
20 g HC de 1 mg glucagn P r
absorcin rpida IM/SC o e
d
Reducir insulina
a2 IV.
Glucosmn R 50
u
(o rectal)
G
ta
es
de
n
SI Mejora NO
i
ac
5 min
blic
pu
20 g HC de
a
labsorcin rpida
de Reducir insulina
Glucosado 5-10 %
es
HOSPITAL
d
o s
1
a caso, valorar la posible causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida,
En cualquier
procesos 5intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis, etc.).
de no es posible canalizar una va IV.
Cuando
s
2
m
d o
urri
c
ns
tra
an
H
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servi-
cio Navarro de Salud-Osasunbidea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.
pe
con modificacin Cuidados generales
estilos de vida
IECA Intervencin Riesgo Control est
Retinopata Control
o multifactorial y
Estatinas Diurtico enrgicad
Bajo Anual
c a No proliferativa
No 3 aos
ni
Valorar Aumentado 3-6 meses 2 aos
AAS
l
Altoe 1-3 meses
C Proliferativa Individual
a
tic
Ulceradoe Individual
c
RCVc 10% PAS 140
Evolucin diabetes
>15 aos
PAD 80 30-299
r
EducacinPy valoracin del
e de lcera
driesgo
a
Cuidados generales
u
Riesgo CV: Nefropata: G Monofilamento,
Pie diabtico: Ocular:
a
st
a
PA, CT,TG, HDL Cociente Indice TB , FOb
HbA1c, Tabaco albmina/creatinina Inspeccin de pie y calzado,
Seguimiento (mg/g) e sntomas
d e
n
Evaluacin anual de la macro/microangiopata
c i
a
Indice TB (tobillo-brazo): en caso
lic de exploracin fsica anormal u otra afectacin macro/
a
microangioptica.
u b
b
FO (fondo de ojo): cmarap no midritica o consulta oftalmolgica en caso de no disponer
de sta. l a
d e
es antitabaco, IECA, AAS, objetivo teraputico: PAS 130 mmHg,
c
RCV (riesgo cardiovascular): calculado segn tabla REGICOR.
d
Dieta, ejercicio,dterapia
os de HbA
control estricto c y colesterol.
a
1
e
Requiere valoracin por atencin especializada o, si disponible, unidad de pie o podlogo.
5 presin arterial, sistlica, diastlica; AAS: cido acetil saliclico; FO: fondo de
PA, PAS, PAD:
ojo; CT:decolesterol; TG: triglicridos.
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Antidepresivos
su
Amitriptilina dosis nica a la hora de dad de boca, estrei- rarse de forma gradual
nt
ie
bloqueo en la conduc-
ni l
cin.
C
a
Antiepilpticos
e
de
mentar en 300 mg cada nes del humor, diarrea, ficiencia renal y en an-
ac
semana ataxia, fatiga, nuseas y cianos
DH:1200-1400mg/da vrtigo
l ic
ub
DM: 3600 mg/da
p
la
Pregabalina DI: 50-150 mg/da en Vrtigo, estreimiento, Precaucin si se usa
de
2-3 dosis. Incrementar fatiga, nuseas, seda- con glitazonas, por la
s
de
en 50-150 mg cada se- cin, aumento de peso, mayor probababilidad
mana visin borrosa de edema perifrico y
s o
DH: 300-600 mg/da de mayor incremento
a
DM: 600 mg/da de peso
5
Reducir dosis en insu-
de
ficiencia renal y en an-
s
cianos
m
o
Carbamazepina DI: 100-200 mg/da en Ataxia, vrtigo, diplopia
rid
3-4 dosis. Incrementar o nuseas
ur
sc
en 100-200 mg cada Raramente se han des-
n
semana crito casos de agranu-
a tr
DH: 600-1200 mg/da locitosis, o anemia apl-
an
DM: 1600 mg/da sica.
H
110 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
Opioides
Tramadol DI: 50 mg/da en 2 do- Nuseas, vmitos, sudor, Los efectos adversos
sis. Incrementar en 50 mareo con sensacin de aumentan con la veloci-
mg cada semana sequedad de boca, se- dad de la titulacin .
n
ci
DH: 50-100 mg/6-8 h dacin, riesgo aumenta- Se necesita ajuste de
DM: 800 mg/da do de convulsiones, sn- dosis en insufiencia re-
a
drome serotoninrgico nal o heptica
a liz
t u
ac
Morfina DI: 5-15 mg de libe- Nuseas, vmitos, es- Habitualmente es ne-
su
racin rpida cada 4 treimiento, somnolen- cesario tratar el estrei-
horas. A los 7-15 das cia, y vrtigos miento que provoca
te
en
pasar a liberacin re-
tardada i
DH: 120 mg/da nd
DM: 180 mg/da pe
t
DI: dosis inicial; DH: dosis habitual; DM: dosis mxima. es
y
a
ic
ln
C
a
ic
ct
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
a ci
b lic
pu
la
s de
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
El monofilamento 5.07 .
n
a ci
Evala la sensibilidad a la presin y tctil, lo que se ha de-
a liz
nominado sensibilidad protectora. t u
ac
Se trata de un filamento de nylon unido a un mango, que su
e
nt
al doblarse aplica una presin constante de 10 g, con indepen-
dencia de la fuerza con que lo aplique el explorador. ie
nd
pe
t
es
Normas para utilizar el monofilamento (MF)
y
a del paciente
El monofilamento se aplica perpendicularmente a la cpiel
i
n dobla. Es enton-
y la presin se va incrementando hasta que el MF lse
C
ces cuando se valora. a
t ic
c
No debe mantenerse apoyado ms de 1-2 segundos.
Pr
de
La exploracin se realizar en cuatro puntos
a
u
plantares de cada pie: primer dedo (falange distal),
G
base del primer, tercer y quinto metatarsiano.
ta
es
(Nota: Cuando exista hiperqueratosis, el mo-
e
nofilamento se aplicar en la zonadcircundante a la
n
c i
misma, o bien se repetir la exploracin cuando se
a
ic
haya eliminado la callosidad).
bl
Por cada una de pu estas localizaciones se
a
puntuar 1 o l0, segn el paciente sea o no
e
sd suma de valores nos dar el
sensible. La
e
d sensibilidad al MF (de 0 a 8).
ndice de
os
Se aconsiderar un paciente sensible slo
5
cuando la puntuacin obtenida sea 8/8.
de
s
m
doPrecauciones en el uso del monofilamento
urri 1.Procurar que los pacientes tengan una experiencia previa: Aplicar el
sc
tran MF en una zona distinta y fcil de apreciar (extremidades superiores,
cara), para que puedan hacerse una idea del tipo de sensacin.
an
H 2.Durante la exploracin: El paciente cerrar los ojos y se le dir:
Ahora voy a ponerle este aparato en distintos puntos de los dos
pies: avseme cuando lo sienta e intente decirme dnde lo siente: en
r
F Razones para el cuidado de los pies
P
F Higiene y cuidados diarios
de
F Cuidado de las uas
TABACO F Calzado y calcetines adecuados
a
u
F Riesgo F Precauciones
F Consejo para dejar de fumar F Consultar ante cualquier cambio
G
ta
es
de
n
FRMACOS ORALES AUTOCONTROL HIPOGLUCEMIAS
ci
F Nombre comercial y dosis F Control de peso F Sntomas de alerta
F Horario de las tomas
a
F Auto examen de los pies F Causas
F Mecanismo de accin
l ic
F Autoanlisis F Autotratamiento
ub
F Actuacin ante hipoglucemias - Ventajas, tipos de autoanlisis FPrevencin de las hipoglucemias
F Importancia del cumplimiento
p - Material a utilizar F Registro de la hipoglucemia y su causa
de
- Tcnica de autoanlisis - Utilizacin del glucagn
s
- La libreta de autocontrol
de
F Cundo practicar cetonurias
s
a o
5 dosis y horario
INSULINA SITUACIONES ESPECIALES COMPLICACIONES
dede administracin
F Tipos, pauta, F Viajes F Medidas para prevenirlas
F Tcnica - Cumplir horario y tratamiento F Utilidad y frecuencia de exploraciones
s de inyeccin y rotacin
F Zonas - Llevar suplementos de HC F Consultar en caso de:
m
F Intervalo entre inyeccin e ingesta - Transporte de la insulina - trastornos de visin
rri
F Enfermedades intercurrentes - molestias urinarias
an
F Mecanismo de accin - Aumentar los autoanlisis - claudicacin
an
F Celebraciones
H
Tratados solo con dieta Tratados con frmacos orales Tratados con insulina
Pacientes DM 2 con el promedio de las dos ltimas HbA1c <7%/ Pacientes con DM 2
(porcentaje).
.
n
ci
Pacientes con DM 2 con el promedio de las dos ltimas determinaciones de PA
<140/80/ Pacientes con DM2 (porcentaje). a
a liz
Pacientes con DM 2 no fumadores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje).
t u
Pacientes DM 2 tratados con metformina/ Pacientes con DM 2 tratados con Antidiab- ac
ticos orales (porcentaje) su
n te
ie
Pacientes DM 2 registrados con lceras o amputaciones/ Pacientes con DM 2 (por-
d
centaje). n e
p
y an-
Pacientes DM 2 con enfermedad cardiovascular en tratamiento con estatinas
t
tiagregados/ Pacientes con DM 2 y enfermedad cardiovascular. s e
y
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular con clculo del riesgoacoronario segn
c
la ecuacin REGICOR/Pacientes con DM 2. ni l
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo C coronario elevado en
c a
ti cardiovascular.
tratamiento con estatinas/ Pacientes con DM 2 sin enfermedad
c
Pr
Indicadores de resultado finales
de
a
N amputaciones de extremidades inferiores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
u
N pacientes con enfermedad renal terminal/G
Pacientes con DM 2 (porcentaje)
ta
es Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N fallecidos por enfermedad cardiovascular/
e
d Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad coronaria/
in
c a
N pacientes con enfermedad cerebrovascular/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
b lic
N fotocoagulaciones y vitrectomas/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
pu
N ingresos por comalahiperosmolar o hipoglucemias/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
sde
de
os
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Glosario .
n
aci
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colabo-
a liz
racin Cochrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas tu
originales de esta organizacin. ac
su
e
Ensayo clnico aleatorizado: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son
e nt
aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental)dreci- i
n
pe
be el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin
e st
o control) recibe un tratamiento estndar (o a veces un placebo). Los
dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia y en los re-
sultados. As se evala la eficacia del tratamiento. ica
ln
Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de unaC o ms cohortes de
a
c tic
individuos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de
r
riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en
P
estudio. e d
a
Estudio de casos-control: Estudio que identifica u a personas con una enfer-
G
medad (casos), por ejemplo cncer ta de pulmn, y los compara con un
grupo sin la enfermedad (control). es La relacin entre uno o varios fac-
tores (por ejemplo el tabaco) de relacionados con la enfermedad se exa-
n
a ci
mina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores
ic
entre los casos y los controles.
bl
Embase: Base de datospueuropea (holandesa) producida por Excerpta Mdi-
la
ca con contenido
e de medicina clnica y farmacologa.
sd
de la proporcin (o el porcentaje) de personas realmente sanas
Especificidad: Es
s
o un resultado del test negativo. Es decir, la proporcin de
que tienen
a
verdaderos negativos.
5
d e
Glucemia basal alterada (GBA): Es el estadio utilizado para definir la glu-
s cemia basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se
m
do define entre los mrgenes de 110-125 mg/dl segn OMS/ FID (entre
urri 100-125 mg/dl segn la ADA).
sc
tran Grupo focal: Es una tcnica conversacional para la obtencin de informacin
an en la investigacin cualitativa, y como tal responde a los criterios de
H muestreo intencionado, flexibilidad y circularidad propios de dicha
metodologa. Consiste en una entrevista grupal en la que los participan-
tes -entre 5 y 10- exponen y discuten sus valoraciones en torno a un tema
57.Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prudhomme D, Fortier
.
M, et al. Effects of Aerobic Training, Resistance Training, or Both on n
Glycemic Control in Type 2 Diabetes: A Randomized Trial. Ann Intern a ci
Med. 2007;147(6):357-69. a liz
u
a ct
58.Hu FB, Stampfer MJ, Solomon C, Liu S, Colditz GA, Speizer FE, et
s u
al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic wo-e
t
men. Ann Intern Med. 2001;134(2):96-105. en
n di
59.Tanasescu M, Leitzmann MF, Rimm EB, Hu FB. Physical activity pe in
relation to cardiovascular disease and total mortality among t men with
type 2 diabetes. Circulation. 2003;107(19):2435-9. es
y
a
60.Wei M, Gibbons LW, Kampert JB, Nichaman MZ, Blair n ic SN. Low car-
l
diorespiratory fitness and physical inactivity as predictors C of mortality
a
ic
in men with type 2 diabetes. Ann Intern Med. t2000;132(8):605-11.
r c
61.Church TS, Cheng YJ, Earnest CP, Barlow P CE, Gibbons LW, Priest
e
EL, et al. Exercise capacity and bodyd composition as predictors of
a
mortality among men with diabetes. u Diabetes Care. 2004;27(1):83-8.
G
62.Stratton IM, Adler AI, Neil HA, s taMatthews DR, Manley SE, Cull CA,
e
et al. Association of glycaemia de with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes n (UKPDS 35): prospective observatio-
c i
a
nal study. BMJ. 2000;321(7258):405-12.
ic
u bl
63.Selvin E, Marinopoulos
p S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe
la
NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular
de
disease in sdiabetes mellitus. Ann Intern Med. 2004;141(6):421-31.
de
64.Intensives
o blood-glucose control with sulphonylureas or insulin com-
a with conventional treatment and risk of complications in patients
pared
5 type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study
de(UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):837-53.
with
s
m
do 65.Qaseem A, Vijan S, Snow V, Cross JT, Weiss KB, Owens DK, et al.
urri Glycemic Control and Type 2 Diabetes Mellitus: The Optimal Hemo-
sc globin A1c Targets. A Guidance Statement from the American Colle-
tran ge of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147(6):417-22.
an
H 66.Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O.
Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93.
www.msc.es I