Arritmias Guia Practica para La Interpretacion y El Tratamiento de Huszar 4ta Edicion

ZZZPHGLOLEURVFRP
Con 141 ilustraciones Medical Director, HealthEast Medical Transportation, St. Paul, Minnesota
Medical Director, United EMS, Wisconsin Rapids, Wisconsin
Medical Director, Chippewa Fire District, Chippewa Falls, Wisconsin
C0040.indd i 11/3/11 4:46:48 PM

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneciario de ese
esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la
no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya
existentes.
Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso
fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor,
Edicin en espaol de la obra original en ingls es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o
Pocket Guide to Huszars Basic Dysrhythmias cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.
and Acute Coronary Syndromes, Fourth Edition
ISBN edicin original: 978-0-323-03973-4
Copyright MMXI, Mosby Inc., an aliate of Elsevier Inc. ISBN edicin espaola: 978-84-8086-907-2
Traduccin: Produccin: Servicios editoriales A. Parras
Dr. Jos Luis Gonzlez Hernndez
Revisin cientca:
Advertencia
Dra. Antonia Sambola Ayala
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas
Mdico Adjunto, Unidad Coronaria, Servicio de Cardiologa, rea del Corazn,
precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos
Hospital Vall dHebron, Barcelona
gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los
tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
2012 Elsevier Espaa, S.L.
analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para
Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, Espaa
comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el
ZZZPHGLOLEURVFRP
tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
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Este libro est dedicado a mi esposa, Karen, y a nuestros tres hijos, JT, Austin y Camden.
Sin su amor, conanza y paciencia, no habra logrado mi sueo.
Os quiero.
Con gran gratitud y humildad contino el legado de este maravilloso libro del Dr. Huszar.
Keith Wesley, MD
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Sobre el autor
Keith Wesley es mdico de urgencias y vive en Wisconsin. Es originario En 2008 el Dr. Wesley traslad su ejercicio profesional a Minnesota,
de Tyler, Texas, y se gradu en la Brigham Young University en 1982 y cuando acept el puesto de director mdico de los SMU del estado de
el Baylor College of Medicine en Houston, Texas, en 1986. Termin su Minnesota. En la actualidad trabaja para los HealthEast Care Systems
residencia en Medicina de Urgencias en el Methodist Hospital en India- en St. Paul, donde es director mdico de los SMU para HealthEast
napolis, Indiana, donde obtuvo su primera experiencia en un servicio Medical Transportation.
mdico de urgencias (SMU), volando en misiones mdicas. El Dr. Wesley es ex presidente del Consejo Nacional de Directores
El Dr. Wesley ha estado involucrado en SMU desde 1989, trabajando Mdicos de SMU del estado y un miembro activo de la Asociacin
en muchos de ellos en Wisconsin. En 1992 fue seleccionado por el Nacional de Mdicos de SMU. Ha sido coautor de cuatro libros de texto
gobernador como miembro fundador del Comit Consultivo de M- y mltiples artculos y estudios sobre SMU y es un ponente habitual en
dicos del estado de Wisconsin y prest sus servicios durante doce aos, conferencias estatales y nacionales sobre SMU. En la actualidad forma
ejerciendo de presidente durante los ltimos cuatro. En 2006 el parte del consejo editorial de la revista JEMS.
Dr. Wesley fue elegido director mdico de los SMU del estado de Wis- El Dr. Wesley es miembro activo del American College of Emergency
consin y sigue brindando supervisin mdica a mltiples servicios de Physicians y de la National Association of EMS Physicians, y ha parti-
todo el estado. cipado activamente en la creacin de programas educativos para estu-
De 1992 a 2004, el Dr. Wesley fue profesor clnico asistente en la diantes de Medicina y de Enfermera, tcnicos en medicina de urgencias
University of Wisconsin Family Practice Residency, Eau Claire, Wiscon- (TMU) y mdicos.
sin, siendo el responsable de la formacin y la educacin de residentes Cuando el Dr. Wesley no se ocupa de sus deberes en los SMU dis-
en Medicina Familiar que hacan sus rotaciones en el Servicio de Urgen- fruta navegando en el Lago Superior con su esposa Karen y en compaa
cias. Durante el mismo perodo, el Dr. Wesley fue instructor de ACLS de sus tres hijos.
(Apoyo Vital Cardaco Avanzado) y supervis los cursos en toda la zona
surcentral de Wisconsin.
iv
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Agradecimientos del autor
En primer lugar, me gustara dar las gracias a los profesionales
comprometidos de mis servicios de SMU, quienes me brindaron est-
mulo, crtica y enormes cantidades de tiras de ritmo y de 12 derivacio-
nes. Entre ellos se incluyen los miembros de HealthEast Medical
Transportation, Chippewa Fire District, Higgins Ambulance y los servi-
cios bsicos de SMU de los condados de Ashland y Bayeld.
A continuacin, quisiera agradecer los exitosos fundamentos en los
cuales se basa este libro. El Dr. Huszar elabor con maestra las tres
ediciones previas de esta obra. Es un honor que se me haya brindado la
oportunidad de continuar con el legado de este gran hombre.
Por ltimo, ningn autor puede lograr nada sin un editor. Soy muy
afortunado por contar no con una, sino con dos excelentes editoras,
Laura Bayless y Andrea Campbell. Muchas gracias a las dos por su
aliento para hacer de este proyecto un xito. Asimismo, me gustara
agradecer a Linda Honeycutt el haberme dado esta oportunidad y su
inagotable apoyo.
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Agradecimientos del editor
Los editores desean expresar su agradecimiento a los revisores de la Kevin T Collopy, BA, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT
cuarta edicin de esta obra por su inestimable ayuda para crear y anar Lead Instructor
el manuscrito. Wilderness Medical Associates
Flight Paramedic
Spirit MTS, St. Josephs Hospital
Janet Fitts, RN, BSN, CEN, TNS, EMT-P
Marsheld, Wisconsin
Owner/Educational Consultant
Prehospital Emergency Medical Education
Pacic, Missouri Robert L. Jackson, Jr., BA, MAPS, MAR, NREMT-P, CCEMT-P
Paramedic/Training Ocer Paramedic
New Haven Ambulance District University of Missouri Healthcare
New Haven, Missouri Columbia, Missouri
Mark Goldstein, RN, MSN, EMT-P I/C Ronald N. Roth, MD, FACEP
Emergency Services Operations Manager Professor of Emergency Medicine
Memorial Health System-Emergency & Trauma Center University of Pittsburgh, School of Medicine
Colorado Springs, Colorado Medical Director, City of Pittsburgh
Department of Public Safety
Pittsburgh, Pennsylvania
vi
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Lynn Pierzchalski-Goldstein, PharmD Gilbert N. Taylor, FF/NREMT-P,I/C
Clinical Coordinator Fire Investigator
Penrose St. Francis Health System Bourne Fire & Rescue
Colorado Springs, Colorado Bourne, Massachusetts
Nuestro agradecimiento tambin para los revisores de la edicin previa,

David L. Sullivan, PhD, NREMT-P
cuya ardua labor sigue contribuyendo al xito de esta obra: Robert
Program Director
Carter, Robert Cook, Robert Elling, Timothy Frank, Glen A. Homan,
Emergency Medical ServicesContinuing Medical Education
Kevin B. Kraus, Mikel Rothenburg, Judith Ruple, Ronald D. Taylor, Glen
St. Petersburg College-Health Education Center
Treankler y Andrew W. Stern.
Pinellas Park, Florida
Agradecimientos del editor vii
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Prefacio
Esta obra fue escrita para ensear a mdicos, enfermeras y personal de Cada arritmia se expone en su forma caracterstica, con una tabla
los servicios de medicina de urgencias las habilidades bsicas en la inter- relacionada que enumera sus manifestaciones singulares. Estas tablas
pretacin de las arritmias cardacas. Una vez adquiridas estas habilida- se pueden utilizar como una referencia rpida. El texto acompaante
des, el estudiante avanzar en la identicacin de signos clnicos, sntomas contiene un anlisis ms detallado y extenso de estas caractersticas.
y tratamiento de los pacientes que presentan arritmias cardacas. La mayor parte de las tiras de ritmo provienen de pacientes valora-
Con el advenimiento de la monitorizacin electrocardiogrca se ha dos en la prctica y no siempre incluirn todas las caractersticas clsicas
vuelto fcilmente accesible la electrocardiografa de 12 derivaciones, una descritas en el texto. ste es el reto de la interpretacin electrocardio-
herramienta inicial para la deteccin y el tratamiento del sndrome grca de las arritmias y el estudiante lo ha de tener en cuenta al valorar
coronario agudo. Por este motivo, en esta edicin se han aadido varios toda tira de ritmo.
captulos dedicados a la interpretacin del ECG de 12 derivaciones. Los algoritmos de tratamiento estn basados en la ltima informa-
Despus de stos, se proporciona al estudiante un anlisis detallado de cin de las recomendaciones de la American Heart Association y el
la siopatologa, los signos clnicos y sntomas y el tratamiento del sn- American College of Cardiology. Sin embargo, la ciencia sigue evolucio-
drome coronario agudo. nando y es posible que la normativa local y los protocolos varen, por
Se han ampliado los conceptos de anatoma, siologa y siopatolo- lo que el estudiante ha de mantenerse al da en los nuevos tratamientos
ga en relacin con la edicin previa para posibilitar que el estudiante y ha de consultar a los expertos locales para conrmar que el trata-
logre una comprensin ms integral de las causas de las arritmias espe- miento que aplique se mantenga actualizado.
ccas y el sndrome coronario. Este conocimiento le proporciona ms
herramientas para la interpretacin precisa y el tratamiento de las arrit- Keith Wesley, MD
mias y los trastornos que se presentan.
viii
C0070.indd viii 10/1/11 4:12:18 PM

Nota para el lector
El autor y el editor hemos hecho todo lo posible para comprobar la
precisin de las dosis y los contenidos del soporte vital avanzado. Los
mtodos de atencin que aqu se exponen son los procedimientos acep-
tados en Estados Unidos. No se ofrecen con la pretensin de que repre-
senten un patrn asistencial. Los cuidados de urgencia correspondientes
al soporte vital avanzado se realizan bajo la direccin de un mdico. Es
responsabilidad del lector conocer y seguir los protocolos asistenciales
de su localidad facilitados por su asesor mdico. Tambin le compete
permanecer informado en torno a los cambios en los procedimientos
de atencin en urgencias, as como en torno a las ltimas recomenda-
ciones formuladas por la American Heart Association y dadas a conocer
en sus libros de texto.
ix
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ZZZPHGLOLEURVFRP ndice de contenidos
Seccin I Fundamentos del ECG, 1 ONDA U, 24
ANATOMA DEL CORAZN, 2 Intervalos, 25
SISTEMA DE CONDUCCIN DEL CORAZN, 2 INTERVALO QT, 25
CIRCULACIN CORONARIA, 3 Intervalo QT normal, 25
DERIVACIONES PARA LA VALORACIN DEL ECG, 4 Intervalo QT anormal, 27
EL ECG DE 12 DERIVACIONES, 7 INTERVALO R-R, 28
COMPONENTES DEL ELECTROCARDIOGRAMA, 10 INTERVALO PR, 29
Ondas, 10 Intervalo PR normal, 29
Intervalos, 10 Intervalo PR anormal, 30
Segmentos, 10 Segmentos, 32
Ondas, 11 SEGMENTO ST, 32
ONDA P, 11 Segmento ST normal, 32
Onda P sinusal normal, 11 Segmento ST anormal, 32
Onda P sinusal anormal, 12 SEGMENTO PR, 34
Onda P ectpica (P prima o P), 14 COMPONENTES NORMALES DEL ECG, 35
COMPLEJO QRS, 15 LOS EJES VECTORIALES DEL ECG, 36
Complejo QRS normal, 15 EL MTODO DE TRES DERIVACIONES PARA DETERMINAR
Complejo QRS anormal, 17 EL EJE QRS, 39
ONDA T, 20 OCHO PASOS PARA LA INTERPRETACIN DEL ECG, 44
Onda T normal, 20 Identificacin de las arritmias, 44
Onda T anormal, 20 IDENTIFICACIN DEL SNDROME CORONARIO AGUDO, 45
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Seccin II Identificacin de las arritmias, 47 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV), 79
RITMO SINUSAL NORMAL (RSN), 48 FIBRILACIN VENTRICULAR (FV), 81
ARRITMIA SINUSAL, 49 ASISTOLIA, 83
BRADICARDIA SINUSAL, 50 BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, 84
PARO SINUSAL Y BLOQUEO DE LA SALIDA SINOAURICULAR (SA), 51 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, BLOQUEO AV DE TIPO I
TAQUICARDIA SINUSAL, 52 (WENCKEBACH), 85
MARCAPASO AURICULAR ERRANTE (MAE), 54 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, BLOQUEO AV DE TIPO II, 86
EXTRASSTOLES AURICULARES (ESA), 55 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, 2:1 Y BLOQUEO AV AVANZADO, 87
Tipos de ESA, 56 BLOQUEO AV DE TERCER GRADO, 88
TAQUICARDIA AURICULAR (TAQUICARDIA AURICULAR ECTPICA,
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL [TAM]), 58 Seccin III Tratamiento de las arritmias, 89
ALETEO AURICULAR, 60 TRATAMIENTO FARMACOLGICO, 91
FIBRILACIN AURICULAR (FA), 61 Final de la administracin de procainamida, 91
RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN, 62 Administracin de bloqueantes de los canales del calcio, 91
EXTRASSTOLES DE LA UNIN (ESU), 64 Administracin de -bloqueantes, 91
Tipos de ESU, 66 CARDIOVERSIN Y DESFIBRILACIN, 92
TAQUICARDIA DE LA UNIN NO PAROXSTICA (RITMO DE LA Sedacin, 92
UNIN ACELERADO, TAQUICARDIA DE LA UNIN), 68 ELECTROMARCACIN TRANSCUTNEA, 93
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA (TSVP), 70 BRADICARDIA SINUSAL, 94
RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR, 72 PARO SINUSAL/BLOQUEO DE LA SALIDA SINOAURICULAR (SA), 94
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA), 73 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO DE TIPO I (WENCKEBACH), 94
EXTRASSTOLES VENTRICULARES (ESV), 74 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, 2:1 Y AVANZADO CON
Tipos de ESV, 76 COMPLEJOS QRS ESTRECHOS, 94
ndice de contenidos xi
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ndice de contenidos xii
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON COMPLEJOS QRS ALETEO AURICULAR/FIBRILACIN AURICULAR
ESTRECHOS, 94 (CON SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO DE TIPO II, 95 O PREEXCITACIN VENTRICULAR), 105
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, 2:1 Y AVANZADO CON TAQUICARDIA CON COMPLEJOS QRS AMPLIOS DE ORIGEN
COMPLEJOS QRS AMPLIOS, 95 DESCONOCIDO (CON PULSO), 106
BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON COMPLEJOS QRS TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMORFA
AMPLIOS, 95 (CON PULSO), 107
RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN, 96 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) POLIMORFA (CON PULSO) DE
RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR, 96 INTERVALO QT BASAL NORMAL, 108
TAQUICARDIA SINUSAL, 97 TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) POLIMORFA (CON PULSO), 110
TAQUICARDIA AURICULAR SIN BLOQUEO, 98 INTERVALO QT BASAL PROLONGADO, 110
TAQUICARDIA AURICULAR CON BLOQUEO, 99 TORSADE DE POINTES (TdP) (CON PULSO), 110
TAQUICARDIA CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS DE ORIGEN EXTRASSTOLES AURICULARES (ESA), 111
DESCONOCIDO (CON PULSO), 100 EXTRASSTOLES DE LA UNIN (ESU), 111
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR EXTRASSTOLES VENTRICULARES (ESV), 112
PAROXSTICA (TSVP) CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS FIBRILACIN VENTRICULAR (FV), 113
(SIN SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) SIN PULSO, 113
O PREEXCITACIN VENTRICULAR), 101 ASISTOLIA, 114
TAQUICARDIA DE LA UNIN, 102 ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO, 115
ALETEO AURICULAR/FIBRILACIN AURICULAR 6 H y 5 T, 115
(SIN SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE Tratamiento subsiguiente a la reanimacin, 116
O PREEXCITACIN VENTRICULAR), 103 Vas respiratorias, 116
Fibrilacin auricular >48 horas o de duracin desconocida, 104 Circulacin, 116
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Seccin IV Bloqueos de rama y fasciculares, 119 Eje QRS, 140
BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRD), 120 Causa de HVD, 140
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRI), 123 HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO (HVI), 141
HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA (HARI), 127 Ondas P, 143
HEMIBLOQUEO POSTERIOR DE RAMA IZQUIERDA (HPRI), 129 Complejos QRS, 143
BLOQUEOS BIFASCICULARES: BRD CON HARI, 131 Eje QRS, 143
BLOQUEOS BIFASCICULARES: BRD CON HPRI, 133 Segmentos ST, 143
Ondas T, 143
Seccin V Otros cambios ECG seleccionados, 135 Diagnstico de HVI, 143
Crecimiento de cavidades, 136 Causa de HVI, 143
CRECIMIENTO DE LA AURCULA DERECHA, 136 Suma de las ondas R y S, 144
Ondas P, 136 Criterios diagnsticos de HVI, 144
Causa de crecimiento de la aurcula derecha PERICARDITIS, 145
(dilatacin e hipertrofia de la aurcula Complejos QRS, 146
derecha), 136 Segmentos ST, 146
CRECIMIENTO DE LA AURCULA IZQUIERDA, 137 Ondas T, 146
Ondas P, 137 Intervalos QT, 146
Causa de crecimiento de la aurcula izquierda Desequilibrio electroltico, 146
(dilatacin e hipertrofia de la aurcula izquierda), 138 HIPERPOTASEMIA, 146
HIPERTROFIA DEL VENTRCULO DERECHO (HVD), 139 Ondas P, 146
Ondas P, 140 Intervalos PR, 148
Complejos QRS, 140 Complejos QRS, 148
Segmentos ST, 140 Segmentos ST, 148
ndice de contenidos xiii
C0080.indd xiii 10/1/11 4:17:47 PM

ndice de contenidos xiv
Ondas T, 148 Ondas T, 153
Causa de hiperpotasemia, 148 Intervalos QT, 153
Arritmias concomitantes, 148 Efectos de la toxicidad digitlica, 153
HIPOPOTASEMA, 149 PROCAINAMIDA, 154
Ondas P, 150 Intervalos PR, 154
Complejos QRS, 150 Complejos QRS, 154
Segmentos ST, 150 Segmentos ST, 154
Ondas T, 150 Ondas T, 154
Ondas U, 150 Intervalos QT, 154
Intervalos QT, 150 Efectos txicos de la procainamida, 154
Causa de hipopotasemia, 150 Enfermedades pulmonares, 156
Arritmias concomitantes, 150 EMBOLIA PULMONAR (AGUDA), 156
HIPERCALCEMIA, 151 Ondas P, 157
Intervalos QT, 152 Complejos QRS, 157
Causa de hipercalcemia, 152 Ondas T, 157
HIPOCALCEMIA, 152 Segmentos ST/ondas T, 157
Segmentos ST, 152 Configuracin de QRS, 157
Intervalos QT, 152 Eje QRS, 157
Causa de hipocalcemia, 152 Arritmias concomitantes, 157
Efectos de frmacos, 153 INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR CRNICA, 158
DIGITAL, 153 Ondas P, 159
Intervalos PR, 153 Complejos QRS, 159
Segmentos ST, 153 Segmentos ST/ondas T, 159
C0080.indd xiv 10/1/11 4:17:47 PM

Eje QRS, 159 Causa de sndromes de preexcitacin, 163
Arritmias concomitantes, 159 SNDROME DE BRUGADA, 164
REPOLARIZACIN TEMPRANA, 159 Complejos QRS, 164
Complejos QRS, 160 Segmentos ST, 164
Segmentos ST, 160
Ondas T, 160 Seccin VI Infarto de miocardio agudo, 165
Causa de la repolarizacin temprana, 160 UBICACIONES DEL INFARTO DE MIOCARDIO Y ARTERIAS
HIPOTERMIA, 160 AFECTADAS, 166
Intervalos PR, 161 INFARTO DE MIOCARDIO SEPTAL, 168
Complejos QRS, 161 Temprano, 168
Intervalos QT, 161 Tardo, 169
Onda de Osborn, 161 INFARTO DE MIOCARDIO ANTERIOR (CIRCUNSCRITO), 170
Arritmias concomitantes, 161 Temprano, 170
Sndromes de preexcitacin, 162 Tardo, 171
PREEXCITACIN VENTRICULAR, 162 INFARTO DE MIOCARDIO ANTEROSEPTAL, 172
Intervalos PR, 163 Temprano, 172
Complejos QRS, 163 Tardo, 173
PREEXCITACIN AURCULA-HIS, 163 INFARTO DE MIOCARDIO LATERAL, 174
PREEXCITACIN NODULOVENTRICULAR/FASCICULOVENTRICULAR, 163 INFARTO DE MIOCARDIO ANTEROLATERAL, 177
ndice de contenidos xv
C0080.indd xv 10/1/11 4:17:47 PM

ndice de contenidos xvi
INFARTO DE MIOCARDIO INFERIOR, 180 B. TRATAMIENTO INICIAL Y VALORACIN DE UN PACIENTE CON
Temprano, 180 SOSPECHA DE IM AGUDO, 192
Tardo, 181 mbito prehospitalario/servicio de urgencias, 192
INFARTO DE MIOCARDIO POSTERIOR, 182 C. TRATAMIENTO DE RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO
Temprano, 182 SANGUNEO: PROTOCOLO PARA IMEST, 193
Tardo, 183 ICP primaria, 193
INFARTO DE MIOCARDIO DEL VENTRCULO DERECHO, 184 SERVICIO DE URGENCIAS, 193
Temprano, 185 Administracin de fibrinolticos, 194
Tardo, 185 SERVICIO DE URGENCIAS, 194
D. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA
Seccin VII Tratamiento del sndrome coronario CONGESTIVA, 197
agudo, 187 Insuficiencia cardaca izquierda secundaria a infarto
SIGNOS Y SNTOMAS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO, 188 de miocardio del ventrculo izquierdo, 197
Sntomas del sndrome coronario agudo, 188 E. TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO, 199
Signos del sndrome coronario agudo, 188 mbito prehospitalario/servicio de urgencias, 199
Estratificacin del riesgo, 189 Servicio de urgencias, 200
EL ECG DE 12 DERIVACIONES, 190
Tratamiento del sndrome coronario agudo, 191 APNDICE
A. VALORACIN INICIAL Y TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON Clculo de la frecuencia cardaca, 201
DOLOR TORCICO, 191
mbito prehospitalario/servicio de urgencias, 191 NDICE ALFABTICO, 203
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Con 141 ilustraciones Medical Director, HealthEast Medical Transportation, St. Paul, Minnesota
Medical Director, United EMS, Wisconsin Rapids, Wisconsin
Medical Director, Chippewa Fire District, Chippewa Falls, Wisconsin
Fotocopiar es un delito (Art. 270C.P.)
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores,
traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese
esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la
no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya
existentes.
Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso
fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor,
Edicin en espaol de la obra original en ingls esilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o
Pocket Guide to Huszars Basic Dysrhythmias cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.
and Acute Coronary Syndromes, Fourth Edition
ISBN edicin original: 978-0-323-03973-4
Copyright MMXI, Mosby Inc., an affiliate of Elsevier Inc. ISBN edicin espaola: 978-84-8086-907-2
Traduccin: Produccin: Servicios editoriales A. Parras
Dr. Jos Luis Gonzlez Hernndez
Revisin cientfica:
Advertencia
Dra. Antonia Sambola Ayala
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas
Mdico Adjunto, Unidad Coronaria, Servicio de Cardiologa, rea del Corazn,
precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos
Hospital Vall dHebron, Barcelona
gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los
tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que
2012 Elsevier Espaa, S.L.
analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para
Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, Espaa
comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las
contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el
tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen
responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades
como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
Este libro est dedicado a mi esposa, Karen, y a nuestros tres hijos, JT, Austin y Camden.
Sin su amor, confianza y paciencia, no habra logrado mi sueo.
Os quiero.
Con gran gratitud y humildad contino el legado de este maravilloso libro del Dr. Huszar.
Keith Wesley, MD
Sobre el autor
Keith Wesley es mdico de urgencias y vive en Wisconsin. Es originario En 2008 el Dr. Wesley traslad su ejercicio profesional a Minnesota,
de Tyler, Texas, y se gradu en la Brigham Young University en 1982 y cuando acept el puesto de director mdico de los SMU del estado de
el Baylor College of Medicine en Houston, Texas, en 1986. Termin su Minnesota. En la actualidad trabaja para los HealthEast Care Systems
residencia en Medicina de Urgencias en el Methodist Hospital en India en St. Paul, donde es director mdico de los SMU para HealthEast
napolis, Indiana, donde obtuvo su primera experiencia en un servicio Medical Transportation.
mdico de urgencias (SMU), volando en misiones mdicas. El Dr. Wesley es ex presidente del Consejo Nacional de Directores
El Dr. Wesley ha estado involucrado en SMU desde 1989, trabajando Mdicos de SMU del estado y un miembro activo de la Asociacin
en muchos de ellos en Wisconsin. En 1992 fue seleccionado por el Nacional de Mdicos de SMU. Ha sido coautor de cuatro libros de texto
gobernador como miembro fundador del Comit Consultivo de M y mltiples artculos y estudios sobre SMU y es un ponente habitual en
dicos del estado de Wisconsin y prest sus servicios durante doce aos, conferencias estatales y nacionales sobre SMU. En la actualidad forma
ejerciendo de presidente durante los ltimos cuatro. En 2006 el parte del consejo editorial de la revista JEMS.
Dr. Wesley fue elegido director mdico de los SMU del estado de Wis El Dr. Wesley es miembro activo del American College of Emergency
consin y sigue brindando supervisin mdica a mltiples servicios de Physicians y de la National Association of EMS Physicians, y ha parti
todo el estado. cipado activamente en la creacin de programas educativos para estu
De 1992 a 2004, el Dr. Wesley fue profesor clnico asistente en la diantes de Medicina y de Enfermera, tcnicos en medicina de urgencias
University of Wisconsin Family Practice Residency, Eau Claire, Wiscon (TMU) y mdicos.
sin, siendo el responsable de la formacin y la educacin de residentes Cuando el Dr. Wesley no se ocupa de sus deberes en los SMU dis
en Medicina Familiar que hacan sus rotaciones en el Servicio de Urgen fruta navegando en el Lago Superior con su esposa Karen y en compaa
cias. Durante el mismo perodo, el Dr. Wesley fue instructor de ACLS de sus tres hijos.
(Apoyo Vital Cardaco Avanzado) y supervis los cursos en toda la zona
surcentral de Wisconsin.
iv
Agradecimientos del autor
En primer lugar, me gustara dar las gracias a los profesionales
comprometidos de mis servicios de SMU, quienes me brindaron est-
mulo, crtica y enormes cantidades de tiras de ritmo y de 12 derivacio-
nes. Entre ellos se incluyen los miembros de HealthEast Medical
Transportation, Chippewa Fire District, Higgins Ambulance y los servi-
cios bsicos de SMU de los condados de Ashland y Bayfield.
A continuacin, quisiera agradecer los exitosos fundamentos en los
cuales se basa este libro. El Dr. Huszar elabor con maestra las tres
ediciones previas de esta obra. Es un honor que se me haya brindado la
oportunidad de continuar con el legado de este gran hombre.
Por ltimo, ningn autor puede lograr nada sin un editor. Soy muy
afortunado por contar no con una, sino con dos excelentes editoras,
Laura Bayless y Andrea Campbell. Muchas gracias a las dos por su
aliento para hacer de este proyecto un xito. Asimismo, me gustara
agradecer a Linda Honeycutt el haberme dado esta oportunidad y su
inagotable apoyo.
v
Agradecimientos del editor
Los editores desean expresar su agradecimiento a los revisores de la Kevin T Collopy, BA, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT
cuarta edicin de esta obra por su inestimable ayuda para crear y afinar Lead Instructor
el manuscrito. Wilderness Medical Associates
Flight Paramedic
Spirit MTS, St. Josephs Hospital
Janet Fitts, RN, BSN, CEN, TNS, EMT-P
Marshfield, Wisconsin
Owner/Educational Consultant
Prehospital Emergency Medical Education
Pacific, Missouri Robert L. Jackson, Jr., BA, MAPS, MAR, NREMT-P, CCEMT-P
Paramedic/Training Officer Paramedic
New Haven Ambulance District University of Missouri Healthcare
New Haven, Missouri Columbia, Missouri
Mark Goldstein, RN, MSN, EMT-P I/C Ronald N. Roth, MD, FACEP
Emergency Services Operations Manager Professor of Emergency Medicine
Memorial Health System-Emergency & Trauma Center University of Pittsburgh, School of Medicine
Colorado Springs, Colorado Medical Director, City of Pittsburgh
Department of Public Safety
Pittsburgh, Pennsylvania
vi
Lynn Pierzchalski-Goldstein, PharmD Gilbert N. Taylor, FF/NREMT-P,I/C
Clinical Coordinator Fire Investigator
Penrose St. Francis Health System Bourne Fire & Rescue
Colorado Springs, Colorado Bourne, Massachusetts
Nuestro agradecimiento tambin para los revisores de la edicin previa,

David L. Sullivan, PhD, NREMT-P
cuya ardua labor sigue contribuyendo al xito de esta obra: Robert
Program Director
Carter, Robert Cook, Robert Elling, Timothy Frank, Glen A. Hoffman,
Emergency Medical ServicesContinuing Medical Education
Kevin B. Kraus, Mikel Rothenburg, Judith Ruple, Ronald D. Taylor, Glen
St. Petersburg College-Health Education Center
Treankler y Andrew W. Stern.
Pinellas Park, Florida
Agradecimientos del editor vii

Prefacio
Esta obra fue escrita para ensear a mdicos, enfermeras y personal de Cada arritmia se expone en su forma caracterstica, con una tabla
los servicios de medicina de urgencias las habilidades bsicas en la inter- relacionada que enumera sus manifestaciones singulares. Estas tablas
pretacin de las arritmias cardacas. Una vez adquiridas estas habilida- se pueden utilizar como una referencia rpida. El texto acompaante
des, el estudiante avanzar en la identificacin de signos clnicos, sntomas contiene un anlisis ms detallado y extenso de estas caractersticas.
y tratamiento de los pacientes que presentan arritmias cardacas. La mayor parte de las tiras de ritmo provienen de pacientes valora-
Con el advenimiento de la monitorizacin electrocardiogrfica se ha dos en la prctica y no siempre incluirn todas las caractersticas clsicas
vuelto fcilmente accesible la electrocardiografa de 12 derivaciones, una descritas en el texto. ste es el reto de la interpretacin electrocardio-
herramienta inicial para la deteccin y el tratamiento del sndrome grfica de las arritmias y el estudiante lo ha de tener en cuenta al valorar
coronario agudo. Por este motivo, en esta edicin se han aadido varios toda tira de ritmo.
captulos dedicados a la interpretacin del ECG de 12 derivaciones. Los algoritmos de tratamiento estn basados en la ltima informa-
Despus de stos, se proporciona al estudiante un anlisis detallado de cin de las recomendaciones de la American Heart Association y el
la fisiopatologa, los signos clnicos y sntomas y el tratamiento del sn- American College of Cardiology. Sin embargo, la ciencia sigue evolucio-
drome coronario agudo. nando y es posible que la normativa local y los protocolos varen, por
Se han ampliado los conceptos de anatoma, fisiologa y fisiopatolo- lo que el estudiante ha de mantenerse al da en los nuevos tratamientos
ga en relacin con la edicin previa para posibilitar que el estudiante y ha de consultar a los expertos locales para confirmar que el trata-
logre una comprensin ms integral de las causas de las arritmias espe- miento que aplique se mantenga actualizado.
cficas y el sndrome coronario. Este conocimiento le proporciona ms
herramientas para la interpretacin precisa y el tratamiento de las arrit- Keith Wesley, MD
mias y los trastornos que se presentan.
viii
Nota para el lector
El autor y el editor hemos hecho todo lo posible para comprobar la
precisin de las dosis y los contenidos del soporte vital avanzado. Los
mtodos de atencin que aqu se exponen son los procedimientos acep-
tados en Estados Unidos. No se ofrecen con la pretensin de que repre-
senten un patrn asistencial. Los cuidados de urgencia correspondientes
al soporte vital avanzado se realizan bajo la direccin de un mdico. Es
responsabilidad del lector conocer y seguir los protocolos asistenciales
de su localidad facilitados por su asesor mdico. Tambin le compete
permanecer informado en torno a los cambios en los procedimientos
de atencin en urgencias, as como en torno a las ltimas recomenda-
ciones formuladas por la American Heart Association y dadas a conocer
en sus libros de texto.
ix
I Fundamentos del ECG
Anatoma del corazn Intervalo QT
Sistema de conduccin del corazn Intervalo R-R
Circulacin coronaria Intervalo PR
Derivaciones para la valoracin del ECG SEGMENTOS
El ECG de 12 derivaciones Segmento ST
Componentes del electrocardiograma Segmento PR
ONDAS Componentes normales del ECG
Onda P Los ejes vectoriales del ECG
Complejo QRS El mtodo de tres derivaciones para determinar
Onda T el eje QRS
Onda U Ocho pasos para la interpretacin del ECG
INTERVALOS Identificacin del sndrome coronario agudo
2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos
Seccin I Fundamentos del ECG 2
Anatoma del corazn Sistema de conduccin del corazn
Circulacin coronaria

Derivaciones para la valoracin del ECG
El ECG de 12 derivaciones

Componentes del electrocardiograma
Ondas
Onda P
Complejo QRS
Onda T
Onda U
Intervalos
Intervalo QT
Intervalo R-R
Segmentos
Segmento ST
Segmento PR
Ondas Caractersticas electrocardiogrficas
Direccin: Positiva (ascendente) en la derivacin II.
Duracin: 0,10 segundos o menos.
Onda P
Amplitud: 0,5 a 2,5mm en la derivacin II.
Onda P sinusal normal Caractersticas morfolgicas: Lisa y redondeada.
Relacin onda P-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida
por un complejo QRS; excepcin: bloqueo auriculoventricular (AV).
Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 segundos) o anmalo
(ms de 0,20 segundos o menos de 0,12 segundos).
Lugar de origen: Ndulo sinoauricular (SA).
Importancia: Representa la despolarizacin normal de las aurculas

derecha e izquierda, que avanza de derecha a izquierda y en direccin
inferior.

Onda P sinusal anormal Importancia: Representa la despolarizacin de las aurculas alteradas,
lesionadas o anormales, que avanza de derecha a izquierda y en
direccin inferior. Las ondas P sinusales anormales pueden observarse
en los siguientes casos:
Aumento de la presin auricular derecha y dilatacin e
hipertrofia de la aurcula derecha (sobrecarga auricular
derecha) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), estado asmtico, embolia pulmonar aguda y edema
pulmonar agudo (ondas P altas y simtricamente puntiagudas
[P pulmonar] en las derivaciones II, III y aVF; ondas P
bifsicas en las derivaciones V1-V2).
Taquicardia sinusal (ondas P anormalmente altas).
Aumento de la presin auricular izquierda y dilatacin e
hipertrofia de la aurcula izquierda (sobrecarga auricular
izquierda) debido a hipertensin, valvulopata mitral y artica,
infarto de miocardio (IM) agudo y edema pulmonar
secundario a insuficiencia de hemicardio izquierdo (ondas P
amplias y melladas [P mitral] en las derivaciones I, II y V4-V6;
ondas P bifsicas en las derivaciones V1-V2).
Retraso o bloqueo del avance de los impulsos elctricos a travs
del fascculo de conduccin interauricular entre las aurculas
derecha e izquierda (ondas P amplias y melladas [P mitral]).
Lugar de origen: Ndulo SA.
Caractersticas electrocardiogrficas Caractersticas morfolgicas: Puede ser alta y simtricamente
Direccin: Positiva (ascendente) en la derivacin II. puntiaguda (P pulmonar) o amplia y mellada (P mitral). Las ondas
Duracin: Puede ser normal (0,10 segundos o menos) o ms de Tpueden ser bifsicas en las derivaciones V1 y V2.
0,10 segundos. Relacin onda T-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida
Amplitud: Puede ser normal (0,5 a 2,5mm) o mayor de 2,5mm por un complejo QRS; excepcin: bloqueo AV.
en la derivacin II; una onda P pulmonar tiene una amplitud Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 segundos) o anormal
de2,5mm o ms. (ms de 0,20 segundos o menos de 0,12 segundos).

Onda P ectpica (P prima o P9) aurculas se despolarizan de izquierda a derecha y hacia arriba
(despolarizacin auricular retrgrada).
Las ondas P ectpicas se presentan en diversas arritmias auriculares,
de la unin y ventriculares, tales como:
Marcapasos auricular errante.
Extrasstoles auriculares.
Taquicardia auricular.
Extrasstoles de la unin.
Ritmo de escape de la unin.
Taquicardia de la unin no paroxstica.
Taquicardia supraventricular paroxstica.
Extrasstoles ventriculares (espordicas).
Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en la aurcula fuera del
Importancia: Representa la despolarizacin auricular anormal que ndulo SA o en la unin AV o en los ventrculos.
ocurre en una direccin o en una secuencia anmalas que dependen
de la ubicacin del marcapasos ectpico. Caractersticas electrocardiogrficas
Si el marcapasos ectpico se halla en la porcin superior o media Direccin
de la aurcula derecha, la despolarizacin de la aurcula ocurre en Positiva (ascendente) en la derivacin II, que a menudo se
una direccin normal (de derecha a izquierda y en sentido inferior). parece a una onda P sinusal normal, si el marcapasos ectpico
Si el marcapasos ectpico est en la porcin inferior de la est en la porcin superior o media derecha de la aurcula.
aurcula derecha cerca del ndulo AV o en la aurcula Negativa (invertida) en la derivacin II si el marcapasos
izquierda o si est en la unin AV o en los ventrculos, en cuyo ectpico est en la porcin ms baja de la aurcula derecha
caso el impulso elctrico viaja en direccin ascendente a travs cerca del ndulo AV o en la aurcula izquierda, la unin AV o
de la unin AV hacia la aurcula (conduccin retrgrada), las los ventrculos.
Duracin: 0,10 segundos o menos o ms de 0,10 segundos.
Amplitud: Por lo general menos de 2,5mm en la derivacin II, pero puede ser mayor.
Caractersticas morfolgicas: Puede ser lisa y redondeada, acuminada o levemente mellada.
Relacin onda P-complejo QRS: Puede preceder, estar encubierta por el complejo QRS o presentarse
despus de ste con el cual se asocia.
Intervalo PR/RP: Relacin entre el lugar de origen del marcapasos ectpico, tipo de intervalo y duracin:
Porcin superior o media de la aurcula derecha: el intervalo P9R es normal (0,12 a 0,20 segundos).
Porcin ms inferior de la aurcula, cercana al ndulo AV: intervalo P9R levemente menor de
0,12 segundos.
Porcin superior de la unin AV: intervalo P9R menor de 0,12 segundos.
Porcin ms inferior de la unin AV o en los ventrculos: el intervalo RP9 por lo general es
menor de 0,21 segundos.
Complejo QRS
Complejo QRS normal
Importancia: Representa la despolarizacin normal de los ventrculos derecho e izquierdo, que
comienza con la despolarizacin del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce la
onda Q, y luego contina con la despolarizacin de los ventrculos desde el endocardio hasta el
epicardio, produciendo las ondas R y S.
Lugar de origen: El ndulo SA o un marcapasos ectpico o de escape en las aurculas o en la unin AV.

Caractersticas electrocardiogrficas pequeas que tienen menos de la mitad de la amplitud de las
Componentes: El complejo QRS consta de una o ms de las siguientes desviaciones mayores se identifican con letras minsculas (q, r, s). Por
desviaciones positivas (ascendente) (las ondas R) y desviaciones consiguiente, el complejo de despolarizacin ventricular puede
negativas (invertidas) (las ondas Q, S y QS): describirse con ms exactitud si se utilizan letras maysculas y
Onda Q. La primera desviacin negativa en el complejo QRS minsculas asignadas a las ondas (p. ej., qR, Rs, qRs).
no precedida de una onda R. Direccin: Puede ser predominantemente positiva (ascendente),
Onda R. La primera desviacin positiva en el complejo QRS. Las predominantemente negativa (invertida) o equifsica (igualmente
desviaciones positivas subsiguientes que se extienden por arriba positiva, igualmente negativa).
de la lnea isoelctrica R prima (R9), R doble prima (R99), etctera. Duracin:
Onda S. La primera desviacin negativa que se extiende por Complejo QRS: 0,12 segundos o menos (0,06 a 0,12 segundos)
debajo de la lnea isoelctrica en el complejo QRS despus de en adultos y 0,08 segundos o menos en nios.
una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se Onda Q: 0,04 segundos o menos.
denominan S prima (S9), S doble prima (S99), etctera. Tiempo de activacin ventricular (TAV): El tiempo transcurrido desde
Onda QS. Un complejo QRS que consta exclusivamente de el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R; normalmente
una sola desviacin negativa grande. dura 0,05 segundos o menos, pero puede ser mayor de 0,05 segundos
Nota: Aunque puede haber slo una onda Q, es posible que haya ms en la hipertrofia ventricular izquierda.
de una onda R y S en el complejo QRS. Amplitud: La amplitud de la onda R o S en el complejo QRS en la
Escotadura. Una escotadura en la onda R es una desviacin derivacin II puede variar de 1 a 2mm hasta 15mm o ms. La onda
negativa que no se extiende por debajo de la lnea isoelctrica; Q normal es menor del 25% de la altura de la onda R siguiente.
una escotadura en la onda S es una desviacin positiva que no Caractersticas morfolgicas: Las ondas del complejo QRS por lo
se extiende por encima de la lnea isoelctrica. general son estrechas y muy puntiagudas.
Las ondas grandes que forman las principales desviaciones se Punto de la unin (J): El extremo del complejo QRS en el punto
identifican mediante letras maysculas (QS, R, S). Las ondas ms donde el complejo QRS se convierte en el segmento ST.
Complejo QRS anormal

Importancia: Representa la despolarizacin anormal de los
ventrculos, que puede deberse a uno de los siguientes factores.
Alteracin de la conduccin intraventricular. Las formas ms
frecuentes son el bloqueo de rama derecha y de rama
izquierda; un defecto de conduccin intraventricular (DCIV)
difuso no especfico es una forma menos frecuente que se
observa en caso de IM, fibrosis e hipertrofia; desequilibrio
electroltico, tal como hipopotasemia e hiperpotasemia; y
administracin excesiva de frmacos cardacos como
quinidina, procainamida y flecainida. Puede verse en los ritmos
supraventriculares y en las arritmias.
Conduccin ventricular anmala (aberracin). Un retraso
temporal de la conduccin de un impulso elctrico a travs de
las ramas fasciculares suele deberse a la aparicin prematura
del impulso elctrico en las ramas fasciculares mientras
todava estn parcialmente en el perodo refractario y no
pueden tener una conduccin normal. El resultado es un
complejo QRS anormalmente amplio que a menudo se parece
a un bloqueo parcial o completo de rama. Las aberraciones de
la conduccin suelen observarse en caso de extrasstoles
auriculares y de la unin as como en las taquiarritmias
supraventriculares.
Preexcitacin ventricular. Despolarizacin prematura de Caractersticas electrocardiogrficas
losventrculos causada por la conduccin anmala de los Componentes: Los mismos que en los complejos QRS normales.
impulsos elctricos desde las aurculas o la unin AV hacia Adems, si hay una preexcitacin ventricular por lo general se
losventrculos a travs de una va de conduccin accesoria presenta una onda delta inicial.
(la gua AV accesoria) sin pasar por la unin AV (la forma Direccin: Puede ser predominantemente positiva (ascendente),
caracterstica de la preexcitacin ventricular). El resultado es predominantemente negativa (invertida) o equifsica (igualmente
un intervalo PR ms breve que el normal (0,09 a 0,12s) y un positiva, igualmente negativa).
complejo QRS amplio (0,10s o ms) con un empastamiento Duracin: Ms de 0,12 segundos.
inicial del componente ascendente de la onda R (o del Amplitud: Vara de 1 a 2mm a 20mm o ms.
componente descendente de la onda S, como puede suceder): Caractersticas morfolgicas: Tiene una configuracin muy amplia,
la onda delta. Otro sndrome de preexcitacin, la preexcitacin desde una de aspecto muy normal ondas estrechas y muy
noduloventricular/fasciculoventricular, en el que interviene una puntiagudas (como en el bloqueo de rama y en la conduccin
va de conduccin accesoria entre la porcin inferior del ventricular anmala, y en las arritmias ventriculares se origina en las
ndulo AV del haz de His y los ventrculos, tambin se debe a ramas fasciculares) hasta una que es muy amplia y anmala,
un complejo QRS anormalmente amplio con una onda delta empastada y mellada (como en el bloqueo de rama completo y en la
pero con un intervalo PR normal. conduccin ventricular anmala, as como en las arritmias que se
Arritmias ventriculares. Arritmias que se originan en un originan en las fibras de Purkinje y en el miocardio ventricular).
marcapasos ventricular ectpico o de escape situado en las
ramas fasciculares, las fibras de Purkinje o el miocardio
ventricular.

Onda T
Onda T normal
Importancia: Representa la repolarizacin normal de los ventrculos,
que avanza desde el epicardio hasta el endocardio.
Caractersticas electrocardiogrficas
Direccin: Positiva (ascendente) en la derivacin II.
Duracin: 0,10 a 0,25 segundos o ms.
Amplitud: Menos de 5mm en las derivaciones normales.
Caractersticas morfolgicas: Redondeada en forma brusca o roma y
levemente asimtrica, el componente ascendente inicial es ms
prolongado que el componente descendente.
Relacin onda T-complejo QRS: Siempre sigue al complejo QRS.
Onda T anormal
Importancia: Representa una repolarizacin ventricular anormal, que
puede avanzar: a) desde el epicardio hasta el endocardio como
normalmente lo hace, pero a una velocidad ms lenta que la habitual,
produciendo una onda T anormalmente alta y ascendente en la Caractersticas electrocardiogrficas
derivacin II; o b) desde el endocardio hasta el epicardio, produciendo Direccin: Puede ser positiva (ascendente) y anormalmente alta o
una onda T negativa en la derivacin II. La repolarizacin ventricular baja, negativa (invertida) o bifsica (parcialmente positiva y
anormal puede presentarse en los siguientes estados: parcialmente negativa) en la derivacin II. La onda T anormal no
Isquemia de miocardio, IM agudo, miocarditis, pericarditis. siempre sigue la misma direccin que el complejo QRS normal. La
Crecimiento ventricular (hipertrofia). onda T despus de un complejo QRS anormal suele seguir la
Desequilibrio electroltico (p. ej., hiperpotasemia). direccin opuesta al mismo y es anormalmente amplia y alta, por lo
Administracin de algunos frmacos cardacos general desviada en la direccin opuesta al complejo QRS.
(p. ej., quinidina o procainamida). Duracin: 0,10 a 0,25 segundos o ms.
Bloqueo de rama y arritmias ventriculares ectpicas. Amplitud: Variable.
En deportistas y en personas con hiperventilacin. Caractersticas morfolgicas: Puede estar redondeada, roma, muy
puntiaguda, amplia o mellada.

Onda U
Importancia: Probablemente representa la etapa final de la
repolarizacin de un pequeo segmento de los ventrculos (como los
msculos papilares o el tabique interventricular) despus de que se ha
repolarizado la mayor parte de los ventrculos derecho e izquierdo. Las
ondas U anormalmente altas pueden presentarse en los siguientes casos:
Hipopotasemia.
Miocardiopata e hipertrofia ventricular izquierda.
Administracin excesiva de digital, quinidina, procainamida o
amiodarona.
Ubicacin: En el componente descendente de la onda T o despus del
mismo.
Direccin: Normalmente positiva (ascendente), la misma direccin que
la de la onda T normal precedente en la derivacin II. Las ondas U
anormales pueden ser positivas (ascendentes) o negativas (invertidas).
Duracin: Por lo general no se determina.
Amplitud: Normalmente es menor de 2mm y siempre es ms pequea que
la de la onda T precedente en la derivacin II. Se considera anormal una
onda U de ms de 2mm de altura o ms alta que la onda T precedente.
Caractersticas morfolgicas: Redondeada y simtrica.
Intervalos Intervalos QTc
Intervalo QT Frecuencia cardaca Intervalo QTc
Intervalo QT normal (latidos/min) Intervalo R-R (s) ynormal (s)
Importancia: Representa el tiempo entre el inicio de la despolarizacin y el 40 1,5 0,46 (0,41-0,51)
final de la repolarizacin de los ventrculos (es decir, el perodo refractario 50 1,2 0,42 (0,38-0,46)
de los ventrculos) e indica que la repolarizacin ventricular es normal. 60 1,0 0,39 (0,35-0,43)
70 0,86 0,37 (0,33-0,41)
Caractersticas electrocardiogrficas 80 0,75 0,35 (0,32-0,39)
Inicio y final: Comienza con el inicio del complejo QRS y termina con 90 0,67 0,33 (0,30-0,36)
el final de la onda T. 100 0,60 0,31 (0,28-0,34)
Duracin: Depende de la frecuencia cardaca: es ms breve cuando la 120 0,50 0,29 (0,26-0,32)
frecuencia cardaca es rpida y ms larga cuando la frecuencia cardaca es 150 0,40 0,25 (0,23-0,28)
lenta. En circunstancias normales, el intervalo QT es un poco menor que 180 0,33 0,23 (0,21-0,25)
la mitad del intervalo R-R precedente; uno que es mayor de la mitad es 200 0,30 0,22 (0,20-0,24)
anormal y uno que es de aproximadamente la mitad es indeterminado.
Los intervalos QT pueden tener una duracin igual o desigual, lo que
depende del ritmo subyacente. La duracin promedio del intervalo QT
que normalmente cabe esperar para una determinada frecuencia cardaca
se denomina el intervalo QT corregido (o QTc). En la tabla de la derecha
se muestran los valores de QTc+10%. Sea cual sea la frecuencia cardaca,
un intervalo QT de ms de 0,45 segundos se considera anormal.

Nota: La determinacin del
intervalo QT debe efectuarse
en la derivacin en la que la
onda T es ms prominente y
no est deformada por una
onda U y no debe incluir esta
ltima. Asimismo, la
medicin del intervalo QT
presupone que la duracin
del complejo QRS es normal
con un valor promedio de
0,08 segundos. Si el QRS
tiene ensanchamiento de
msde 0,08 segundos por
cualquier motivo, el ensanchamiento excesivo superior
a 0,08 segundos debe deducirse de la medicin real para obtener
el intervalo QT corregido.
Intervalo QT anormal Trastornos del sistema nervioso central (p. ej., accidente
Importancia: Representa una frecuencia anormal de repolarizacin vascular cerebral [AVC], hemorragia subaracnoidea o
ventricular, sea ms lenta o ms rpida que la normal. Un intervalo traumatismo intracraneal).
QT prolongado, que sobrepasa en un 10% al intervalo QT promedio Sin ninguna causa conocida (idioptico).
para determinada frecuencia cardaca, indica ralentizacin de la Bradiarritmias (p. ej., bradicardia sinusal intensa o bloqueo AV
repolarizacin ventricular. Esto puede ocurrir en los siguientes casos: de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento).
Desequilibrio electroltico (hipopotasemia e hipocalcemia). Un intervalo QT anormalmente corto, que es menor en un 10% que el
Administracin excesiva de determinados frmacos intervalo QT promedio (QTc) para una determinada frecuencia
(p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, cardaca, representa un incremento de la frecuencia de repolarizacin
fenotiazinas o antidepresivos tricclicos). La prolongacin del de los ventrculos. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:
intervalo QT tras la administracin de dosis excesivas de Tratamiento con digital.
antiarrtmicos tales como quinidina, procainamida y Hipercalcemia.
disopiramida puede desencadenar la aparicin de taquicardia
de tipo torsade de pointes. Caractersticas electrocardiogrficas
Dietas de protena lquida. Inicio y final: Los mismos que los del intervalo PR normal.
Pericarditis, miocarditis aguda, IM agudo e hipertrofia Duracin: Ms o menos que el QTc para una determinada frecuencia
ventricular izquierda. cardaca en un 10%. Un intervalo QT de ms de 0,45 segundos se
Hipotermia. considera anormal sea cual sea la frecuencia cardaca.

Intervalo R-R
Importancia: Representa el
tiempo transcurrido entre
dos despolarizaciones
ventriculares sucesivas
durante las cuales las
aurculas y los ventrculos se
contraen y se relajan una vez
(es decir, un ciclo cardaco).
Caractersticas
electrocardiogrficas
Inicio y final: Comienza con
el pico de la onda R y
termina con el pico de la onda R siguiente.
Duracin: Depende de la frecuencia cardaca; es ms breve cuando la
frecuencia cardaca es rpida y ms prolongado cuando la frecuencia
cardaca es lenta (p. ej., frecuencia cardaca de 120, intervalo R-R de
0,50 segundos; frecuencia cardaca de 60, intervalo R-R de 1,0
segundos). Los intervalos R-R pueden tener una duracin igual o
desigual, lo que depende del ritmo subyacente.
Intervalo PR
Intervalo PR normal
Importancia: Representa el tiempo desde el inicio de la
despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolarizacin
ventricular, mediante el cual el impulso elctrico avanza
normalmente y sin demora desde el ndulo SA o un marcador
ectpico en la aurcula a travs del sistema de conduccin elctrica
hacia el miocardio ventricular. El intervalo PR incluye la onda P y el
segmento PR.
Inicio y final: Comienza con el inicio de la onda P y termina con el
inicio del complejo QRS.
Duracin: Vara de 0,12 a 0,20 segundos, lo que depende de la
frecuencia cardaca. En condiciones normales, es ms breve cuando
la frecuencia cardaca es rpida y ms prolongado cuando la frecuencia
cardaca es lenta (p. ej., frecuencia cardaca de 120, intervalo PR de
0,12 segundos; frecuencia cardaca de 60, intervalo PR de
0,16 segundos).

Intervalo PR anormal ectpico o de escape en la unin AV; en los dos casos las
Importancia: Representa el avance anormal del impulso elctrico ondasP suelen ser negativas (invertidas) en la derivacin II.
desde el ndulo SA o un marcapasos supraventricular ectpico o de (b) El avance anormal del impulso elctrico desde las aurculas
escape a travs del sistema de conduccin elctrica hasta el miocardio hasta los ventrculos a travs de una va de conduccin
ventricular. Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 accesoria que se desva de la unin AV a travs de la va
segundos. AV accesoria (preexcitacin ventricular) o el ndulo AV
Cuando es mayor de 0,20 segundos, representa el avance solo a travs de las fibras atrio-His (preexcitacin atrio-His).
retrasado del impulso elctrico a travs del ndulo AV, el haz Las ondas P en estos sndromes de preexcitacin suelen ser
de His o, pocas veces, las ramas fasciculares: bloqueo AV. positivas (ascendentes) en la derivacin II. Los complejos
Cuando dura menos de 0,12 segundos, representa cualquiera QRS en la preexcitacin ventricular normalmente son
de lo siguiente: amplios, con una onda delta; los de la preexcitacin
(a) El origen del impulso elctrico en un marcapasos ectpico atrio-His son normales.
en las aurculas cercanas al ndulo AV o en un marcapasos
Caractersticas
electrocardiogrficas
Inicio y final: Los mismos que
los de un intervalo PR normal.
Duracin: Puede ser mayor de
0,20 segundos o menor de
0,12 segundos.

Segmentos
Segmento ST
Segmento ST normal
Importancia: Representa la primera parte de la repolarizacin normal
de los ventrculos derecho e izquierdo.
Inicio y final: Comienza con el final del complejo QRS, el punto de
unin o J y termina con el inicio de la onda T.
Duracin: 0,20 segundos o menos, lo que depende de la frecuencia Segmento ST anormal
cardaca, siendo ms breve cuando la frecuencia cardaca es ms Importancia: Representa la primera parte de la repolarizacin
rpida y ms prolongado cuando la frecuencia cardaca es lenta. anormal de los ventrculos derecho e izquierdo, una consecuencia
Amplitud: Normalmente plano (isoelctrico), pero puede tener un frecuente de isquemia de miocardio y de IM agudo, pericarditis o
levesupradesnivel o infradesnivel de menos de 1,0mm durante hipotermia. Tambin se presenta en fibrosis ventricular y aneurisma,
0,04 segundos (un cuadrado pequeo) despus del punto J hipertrofia ventricular izquierda y administracin de digital. La
del complejo QRS y ser todava normal. elevacin del segmento ST tambin puede ocurrir en condiciones
Configuracin: Si tiene un supradesnivel leve puede estar plano, normales como repolarizacin temprana.
cncavo o arqueado. Si tiene un infradesnivel leve, puede ser plano,
ascendente o descendente.
Inicio y final: Los mismos que los de un segmento ST normal.
Duracin: 0,20 segundos o menos, lo que depende de la frecuencia
cardaca y es ms breve cuando la frecuencia cardaca es rpida y ms
prolongado cuando la frecuencia cardaca es lenta.
Amplitud: Puede tener un supradesnivel o un infradesnivel de 1,0mm
o ms durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeo) despus del
punto J del complejo QRS.
Configuracin: Si tiene supradesnivel, puede ser plano, cncavo o
arqueado. Si tiene infradesnivel, puede ser ascendente o descendente.

Segmento PR
Importancia: Representa el tiempo transcurrido desde el final de una
despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolarizacin
ventricular durante el cual el impulso elctrico avanza desde el ndulo
AV a travs del haz de His, las ramas fasciculares y las fibras de
Purkinje hacia el miocardio ventricular.
Inicio y final: Comienza con el final de la onda P y termina con el
inicio del complejo QRS.
Duracin: Normalmente vara desde aproximadamente 0,02 hasta
0,10 segundos, pero puede ser mayor de 0,10 segundos si hay un
retraso del avance del impulso elctrico a travs del ndulo AV,
el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares.
Amplitud: Normalmente es plano (isoelctrico).
Componentes normales del ECG
Ondas P: En condiciones normales, cada una va seguida de un
complejo QRS.
Direccin: Positiva (ascendente) en las derivaciones I, II, aVF y V4-V6.
Negativa (invertida) en la derivacin aVR. Positivas, negativas o
difsicas en las derivaciones III, aVL y VI-V3.
Duracin: 0,10 segundos o menos.
Amplitud: 0,5 a 2,5mm en la derivacin II.
Caractersticas morfolgicas: Lisas y redondeadas.
Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general

estrechas y muy puntiagudas.
Ondas Q: 0,04 segundos o menos de duracin y menos del 25% de la
altura de la onda R siguiente.
Tiempo de activacin ventricular (TAV): 0,05 segundos o menos.
Ondas T: Amplitud menor de 5mm en las derivaciones normales de la

extremidad y unipolares; menos de 10mm en las derivaciones precordiales.
Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos.
Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente.
Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no

ms de 1,0mm, 0,04 segundos (un cuadrado pequeo) despus del punto J.

Los ejes vectoriales del ECG
El mtodo de tres derivaciones para determinar Si la derivacin I es positiva y:
el eje QRS A. Las derivaciones aVF y II son predominantemente positivas, el
complejo QRS se encuentra entre 0 y +90.
En el mtodo de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, II y
B. La derivacin aVF es predominantemente negativa y la
aVF y a veces aVR en algunas circunstancias, para determinar la
derivacin II es predominantemente positiva, el eje QRS se
posicin general del eje QRS e identificar con rapidez la desviacin del
encuentra entre 0 y -30.
eje hacia la izquierda y hacia la derecha.
C. La derivacin aVF es predominantemente negativa y la
Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos
derivacin II es equifsica, el eje QRS est exactamente a
QRS en las derivaciones I, aVF y II, en ese orden, as como en aVR si
30.
la derivacin I es negativa.
D. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas,
el eje QRS est entre 30 y 90.

Si la derivacin I es equifsica y:
E. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas,
el eje QRS est exactamente a 90.
F. Las derivaciones aVF y II son predominantemente positivas,
el eje QRS est exactamente a +90.
Si la derivacin I es negativa y: H. La derivacin aVF es predominantemente positiva y la
G(1). Las derivaciones aVF y II son predominantemente derivacin II es equifsica, el eje QRS est exactamente a
positivas, el eje QRS se encuentra entre +90 y +150. +150.
G(2). Si, adems, la derivacin aVR tambin es I. Las derivaciones aVF y II son predominantemente
predominantemente positiva, el eje QRS se halla entre negativas, el eje QRS se encuentra entre 90 y 180.
+120 y+150.

Resumen del mtodo de tres pasos

Derivaciones
Figura I aVF II aVR Ubicacin del eje QRS
A + + + 0 a +90
B + + 0 a 30
C + 30
D + 30 a 90
E 90
F + + +90
G(1) + + +90 a +150
G(2) + + + +120 a +150
H + +150
I 90 a 180
+, predominantemente positiva; , predominantemente negativa; , equifsica.

Ocho pasos para la interpretacin del ECG Paso cuatro: Determinar los intervalos PR o RP9 y el cociente de
conduccin AV.
A continuacin se describen brevemente los pasos para interpretar un
1. Determinar los intervalos PR (o RP9).
ECG a fin de determinar si hay una arritmia y su identidad.
2. Valorar la igualdad de los intervalos PR (o RP9).
La interpretacin del ECG puede efectuarse en el orden que se
3. Determinar el cociente de conduccin AV.
muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios
u hospitalarios locales.
Paso cinco: Identificar y analizar los complejos QRS.
1. Identificar los complejos QRS.
Identificacin de las arritmias 2. Observar la duracin y la configuracin de los complejos QRS.
Paso uno: Determinar la frecuencia cardaca. 3. Valorar la igualdad de los complejos QRS.
Paso dos: Determinar la regularidad del ritmo. Paso seis: Determinar el lugar de origen de la arritmia.
1. Clasificarlo como regular, regularmente irregular o totalmente
irregular. Paso siete: Identificar la arritmia.
Paso tres: Identificar y analizar las ondas P, P9, F o f. Paso ocho: Valorar la importancia clnica de la arritmia.
1. Identificar las ondas P, P9, F o f. A continuacin se describen brevemente los pasos para interpretar
2. Determinar la frecuencia auricular y el ritmo. un ECG de 12 derivaciones a fin de determinar si hay un sndrome
3. Observar la relacin de las ondas P, P9, F o f con los complejos coronario agudo. La interpretacin del ECG se puede realizar en el
QRS. orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos
prehospitalarios u hospitalarios locales.
Identificacin del sndrome coronario agudo
Paso uno: Identificar cualquier segmento ST con supradesnivel o
infradesnivel anmalos y las derivaciones donde aparecen.
Paso dos: Identificar cualquier onda T anormalmente alta o invertida

y las derivaciones donde aparecen.
Paso tres: Identificar cualquier onda Q y las derivaciones donde

aparecen.
Paso cuatro: Identificar cualquier onda R anormalmente alta,

disminuida o abolida y las derivaciones donde aparecen.
Paso cinco: Basndose en el anlisis anterior, determinar lo siguiente

en la figura:
1. La presentacin y ubicacin de la isquemia, la lesin o el
infarto.

Identificacin
II Ritmo sinusal normal (RSN)
delasarritmias
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)
Arritmia sinusal Ritmo de escape ventricular
Bradicardia sinusal Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
Paro sinusal y bloqueo de la salida sinoauricular (SA) Extrasstoles ventriculares (ESV)
Taquicardia sinusal Taquicardia ventricular (TV)
Marcapasos auricular errante (MAE) Fibrilacin ventricular (FV)
Extrasstoles auriculares (ESA) Asistolia
Taquicardia auricular (taquicardia auricular ectpica, Bloqueo AV de primer grado
taquicardia auricular multifocal [TAM]) Bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV de tipo I
Aleteo auricular (Wenckebach)
Fibrilacin auricular (FA) Bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV de tipo II
Ritmo de escape de la unin Bloqueo AV de segundo grado, 2:1 y bloqueo AV
Extrasstoles de la unin (ESU) avanzado
Taquicardia de la unin no paroxstica (ritmo de la Bloqueo AV de tercer grado
unin acelerado, taquicardia de la unin)
Seccin II Identificacin delasarritmias 48
Ritmo sinusal
normal (RSN)
Frecuencia: 60 a 100latidos/
minuto.
Regularidad: Bsicamente
regular.
Ondas P: Ascendentes en la
derivacin II; idnticas y
preceden a cada complejo
QRS.
Intervalos PR: Normales

(0,12 a 0,20 segundos);
constantes. La forma ms frecuente de retraso de la conduccin intraventricular
es un bloqueo de rama derecha o de rama izquierda. Una forma
Intervalos R-R: Iguales. menos frecuente es un defecto de conduccin intraventricular (DCIV)
Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no no especfico que se observa en caso de infarto de miocardio (IM),
ser que haya un retraso de la conduccin intraventricular preexistente. fibrosis e hipertrofia; desequilibrio electroltico, como hipopotasemia e
hiperpotasemia; y administracin excesiva de frmacos cardacos
Lugar de origen: Ndulo SA. como quinidina y procainamida.
Tratamiento: Ninguno.
Arritmia sinusal Intervalos R-R: Desiguales; ms breves durante la inspiracin y ms
prolongados durante la espiracin.
Frecuencia: 60 a 100latidos/minuto. La frecuencia cardaca suele
aumentar durante la inspiracin y disminuir durante la espiracin. Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a
no ser que exista un retraso preexistente de la conduccin
Regularidad: Regularmente irregular.
intraventricular.
Ondas P: Ascendentes en la derivacin II; idnticas y preceden a cada
complejo QRS.
Tratamiento: Ninguno.
Intervalos PR: Normales (0,12 a 0,20 segundos); constantes.

Bradicardia sinusal Intervalos R-R: Iguales.
Frecuencia: Menos de 60latidos/minuto. Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a
no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin
Regularidad: Bsicamente regular.
intaventricular.
Ondas P: Ascendentes en la derivacin II; idnticas y preceden a cada
Lugar de origen: Ndulo sinoauricular (SA).
complejo QRS.
Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 94.
Paro sinusal y bloqueo de la salida sinoauricular (SA) Intervalos R-R: Desiguales cuando hay paro sinusal o bloqueo de la
salida SA.
Frecuencia: 60 a 100latidos/minuto o menos.
Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos),
Regularidad: Irregular cuando hay paro sinusal o bloqueo de la salida SA.
ano ser que haya un retraso preexistente de la conduccin
Ondas P: No se presentan cuando hay paro sinusal o bloqueo de la intraventricular.
salida SA (onda P abolida).
Intervalos PR: No se presentan cuando hay paro sinusal o paro de la
salida SA.

Intervalos R-R: Por lo general iguales pero pueden ser un poco

Taquicardia sinusal
desiguales.
Frecuencia: Ms de 100latidos/minuto, puede llegar hasta 180latidos/
minuto. Complejos QRS: Por lo regular normales (0,12 segundos o menos),
Regularidad: Bsicamente regular. intraventricular o anomalas de la conduccin ventricular.
Ondas P: Normales o levemente ms altas y ms acuminadas de lo Lugar de origen: Ndulo SA.

normal; ascendentes en la derivacin II; idnticas y preceden a cada
complejoQRS.

Tratamiento: No es necesario ningn tratamiento especfico. Vase normalmente impulsos. El complejo QRS puede mostrar una
Seccin III, pgina 97. Es un retraso temporal de la conduccin de configuracin de bloqueo de rama derecha o izquierda o una
un impulso elctrico a travs de las ramas fasciculares que produce un combinacin de configuraciones de bloqueo de rama derecha y de
complejo QRS anormalmente amplio, causado por la llegada del bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo.
impulso elctrico a las ramas fasciculares en forma prematura
mientras todava estn parcialmente refractarias y no pueden conducir

Marcapasos auricular
errante (MAE)
Frecuencia cardaca: Por
lo general 60 a 100latidos/
minuto, pero puede ser
menor.
Regularidad: Por lo
general irregular.
Ondas P: Cambio gradual

de tamao, forma y
direccin con respecto a lo
normal, ondas P positivas
Complejos QRS: Habitualmente normales (0,12 segundos o menos),
(ascendentes) a ondas P9 anormalmente pequeas, incluso negativas
(invertidas), sobre una serie de latidos y luego normalizacin de
intraventricular.
nuevo en una sucesin invertida; preceden a cada complejo QRS.
Lugar de origen: Vara de manera intermitente entre el ndulo SA
Intervalos PR: Desiguales; varan dentro de los lmites normales
yun marcapasos ectpico en las aurculas o en la unin
(0,12 a 0,20 segundos) desde casi 0,20 segundos hasta cerca de
auriculoventricular (AV).
0,12segundos en una serie de latidos.
Tratamiento: No es necesario ningn tratamiento especfico.
Intervalos R-R: Por lo regular desiguales.
Extrasstoles auriculares (ESA)
Frecuencia: La del ritmo subyacente.
Regularidad: Irregular cuando hay ESA.
Ondas P9: Las ondas P9 se presentan antes de la siguiente onda P

sinusal esperada. El tamao, la forma y la direccin de las ondas P9
dependen de la ubicacin del marcapasos. Las ondas P9 seguidas de
complejo QRS relacionados con ellas son ESA conducidas. Las ondas
P9 que aparecen solas, que no van seguidas de complejos QRS, son
ESA no conducidas, abolidas o bloqueadas.
Intervalos P-P: El intervalo P-P9 (intervalo de acoplamiento) suele Intervalos R-R: Desiguales cuando hay ESA.
ser ms breve y el intervalo P9-P es el mismo o levemente ms
prolongado que el intervalo P-P del ritmo subyacente. Por lo general Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos)
hay una pausa no compensadora (es decir, la suma de los intervalos yse parecen a los del ritmo subyacente. Si hay una conduccin
P-P9 y P9-P es menor del doble que el intervalo P-P del ritmo ventricular anmala, la ESA puede ser amplia y atpica, parecindose
subyacente). Pocas veces hay una pausa compensadora (es decir, auna extrasstole ventricular (ESA con anomalas).
lasuma de los intervalos P-P9 y P9-P es igual al doble del intervalo
P-P subyacente). Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en las aurculas.
Intervalos P9R: Normales (0,12 a 0,20 segundos); pueden variar entre Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 111.
las ESA.

Tipos de ESA
ESA infrecuentes: Menos de cinco ESA/minuto.
ESA frecuentes: Cinco o ms ESA/minuto.
ESA aisladas (latidos): Las ESA se presentan de

manera individual.
Latidos en grupo: ESA que se presentan en

grupos de dos o ms.
Pares de ESA (dobletes): Dos ESA sucesivas.
Taquicardia auricular: Tres o ms ESA sucesivas.
Bigeminismo auricular: ESA que alternan con

complejos QRS del ritmo subyacente.
Trigeminismo auricular/cuadrigeminismo
auricular: ESA despus de cada dos o tres
complejos QRS del ritmo subyacente,
respectivamente.
Taquicardia auricular (taquicardia auricular Intervalos P9R: Los intervalos P9R suelen ser normales (0,12 a
ectpica, taquicardia auricular multifocal [TAM]) 0,20segundos) y constantes en la taquicardia auricular ectpica; en la
TAM varan levemente desde 0,20 segundos a menos de 0,12
Frecuencia: Por lo general 160 a 240latidos/minuto.
segundos en cada derivacin determinada.
Regularidad: Bsicamente regular. El inicio y la terminacin suelen
Intervalos R-R: Por lo general son iguales en la taquicardia auricular
ser graduales.
ectpica sin bloqueo, pero variarn en la TAM. Los intervalos R-R
tambin variarn en la taquicardia auricular con bloqueo.
Ondas P9: Las ondas P9 que por lo general preceden a los complejos
QRS, pueden ser: 1) positivas (ascendentes) en la derivacin II si se
Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a
originan en las aurculas cerca del ndulo SA o 2) negativas
no ser que haya un retraso de la conduccin preexistente
(invertidas) si se originan en las aurculas cerca de la unin AV. Las
intraventricular, anomalas de la conduccin ventricular o
ondas P9 por lo general son idnticas en cualquier derivacin
preexcitacin ventricular. Si los complejos QRS amplios y anormales
determinada en la taquicardia auricular ectpica, pero en la TAM
se presentan slo con la taquicardia auricular, la arritmia se denomina
tienen un tamao, forma y direccin variables en cada derivacin
taquicardia auricular con aberraciones (o taquicardia auricular con
determinada. Cuando las ondas P9 no siempre van seguidas de un
conduccin ventricular anmala). Tal taquicardia por lo general se
complejo QRS, hay una taquicardia auricular con bloqueo (p. ej., un
parece a la taquicardia ventricular.
bloqueo 2:1, 3:1 o 4:1). Las ondas P9 a menudo estn encubiertas por
las ondas T o U precedentes o por los complejos QRS.
Lugar de origen: Un marcapasos
ectpico en las aurculas. Cuando
hay un solo lugar de marcapasos
ectpico, la arritmia se denomina
taquicardia auricular ectpica;
cuando hay tres o ms lugares de
marcapasos, se denomina
taquicardia auricular multifocal
(TAM).
Tratamiento: Vase Seccin III,

pginas 98-99.
Conduccin anormal de
impulsos elctricos desde las
aurculas hasta los ventrculos a travs de una va AV accesoria que no
pasa por la unin AV y que produce la activacin prematura de los
ventrculos. Esto suele producir un intervalo PR ms breve que el
normal (0,09 a 0,12 segundos) y un complejo QRS amplio (de ms
de0,12 segundos) con un empastamiento inicial del componente
ascendente de la onda R (la onda delta).

Aleteo auricular Intervalos R-R: Suelen ser iguales y constantes, pero pueden ser
desiguales.
Frecuencia: Frecuencia auricular: 240 a 360 (promedio, 300) ondas
F/minuto. Frecuencia ventricular: por lo general alrededor de
150latidos/minuto si hay aleteo auricular no controlado (no tratado);
60 a 75latidos/minuto si est controlado (tratado) o si existe un bloqueo
intraventricular, una conduccin ventricular anmala o preexcitacin
AV preexistente.
ventricular.
Regularidad: Suele ser regular, pero puede ser irregular.
Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en las aurculas.
Ondas F: Ondas repetitivas de forma serrada.
Tratamiento: Vase Seccin III, pginas 103-105.
Intervalos FR: Por lo general iguales pero pueden ser desiguales.
Fibrilacin auricular (FA) Intervalos f-R: Ninguno.
Frecuencia: Frecuencia auricular: 350 a 600 o ms (promedio, 400)
Intervalos R-R: Por lo general desiguales.
ondas f/minuto.
Frecuencia ventricular: Por lo general 160 a 180latidos/minuto si la Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos),
fibrilacin auricular es descontrolada (no tratada); 60 a 70latidos/ ano ser que haya un retraso preexistente de la conduccin
minuto si est controlada (tratada) o si hay un bloqueo AV preexistente. intraventricular, conduccin ventricular atpica o preexcitacin
Regularidad: Totalmente irregular. ventricular.
Ondas f: Ondas de forma irregular, redondeadas (o puntiagudas) y
Lugar de origen: Mltiples marcapasos ectpicos en las aurculas.
desiguales de fibrilacin auricular (f). Si las ondas f son de gran
tamao (l mm), se presentan ondas fibrilatorias burdas; si son
pequeas (<1mm), se presentan ondas fibrilatorias finas.

Ritmo de escape de la unin Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 preceden con regularidad a los
complejos QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12
Frecuencia: 40 a 60latidos/minuto, pero puede ser menos.
segundos). Si las ondas P9 siguen con regularidad a los complejos
QRS, los intervalos RP9 duran menos de 0,20 segundos.
Intervalos R-R: Suelen ser iguales.
Ondas P9: Puede haber o no haber ondas P. Si estn presentes,
1) preceden o siguen con regularidad a cada complejo QRS, en cuyo Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos),
caso son negativas (invertidas) en la derivacin II al haberse originado ano ser que haya un retraso preexistente de la conduccin
en la unin AV (ondas P9) o 2) ocurren en forma independiente, intraventricular.
siendo positivas (ascendentes) o negativas (invertidas) en la derivacin
II. Si las ondas P ocurren independientemente de los complejos QRS, Lugar de origen: Un marcapasos de escape en la unin AV.
hay una disociacin AV. El lugar del marcapasos de estas ondas P es el
ndulo SA o un marcapasos ectpico en las aurculas. Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 96.
Extrasstoles de la unin (ESU) Intervalos RR: Desiguales cuando hay ESU. El intervalo R-R previo a
la ESU es ms breve y el intervalo R-R subsiguiente a la ESU es ms
prolongado que el intervalo R-R del ritmo subyacente. Por lo general
hay una pausa compensadora (es decir, la suma de los intervalos R-R
Regularidad: Irregulares cuando hay ESU.
previos y posteriores a la ESU es del doble que el intervalo R-R del
ritmo subyacente). Cuando la suma es inferior al doble del intervalo
Ondas P9: Las ondas P9 no siempre se relacionan con las ESU. Si estn
R-R del ritmo subyacente (lo cual es infrecuente), existe una pausa no
presentes por lo general tienen un tamao, forma y direccin
compensadora.
diferentes a los de las ondas P del ritmo subyacente. Las ondas P9 son
negativas (invertidas) en la derivacin II. Pueden preceder, estar
Complejos QRS: Los complejos QRS de las ESU ocurren antes del
encubiertas o con menos frecuencia seguir a los complejos QRS de las
siguiente complejo QRS esperado del ritmo subyacente. Por lo general
ESU. Las ondas P9 seguidas o precedidas de complejos QRS
son normales (0,12 segundos o menos) y se parecen a las del ritmo
relacionados con ellas son ESU conducidas; las que aparecen solas, que
subyacente. Si hay una conduccin ventricular anmala, la ESU puede
no van seguidas o precedidas de complejos QRS, son ESU no
ser amplia y atpica, parecindose a una estrasstole ventricular (ESV):
conducidas o bloqueadas.
ESU con aberracin.
Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 preceden con regularidad a los
Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en la unin AV.
complejos QRS de las ESU, los intervalos P9R son anormales (menos
de 0,12 segundos). Si las ondas P siguen con regularidad a los
complejos QRS, los intervalos RP9 duran menos de 0,20 segundos.
Tipos de ESU
ESU infrecuentes: Menos de cinco ESU/minuto.
ESU frecuentes: Cinco o ms ESU/minuto.
ESU aisladas (latidos): ESU que ocurren en forma individual.
Latidos en grupo: ESU que ocurren en grupos de dos o ms.
ESU pares (dobletes): Dos ESU sucesivas.
Taquicardia de la unin: Tres o ms ESU sucesivas.
Bigeminismo de la unin: ESU que alternan con los complejos QRS

del ritmo subyacente.
Trigeminismo/cuadrigeminismo de la unin: ESU despus de cada dos

o tres complejos QRS del ritmo subyacente, respectivamente.
Taquicardia de la unin no paroxstica Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 anteceden con regularidad a los
(ritmo dela unin acelerado, complejos QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12
taquicardia de la unin) segundos). Si las ondas P9 siguen con regularidad a los complejos
QRS, los intervalos RP9 son inferiores a 0,20 segundos.
Frecuencia: Por lo general 60 a 130latidos/minuto, pero puede llegar
hasta 150latidos/minuto. Ritmo de la unin acelerado: 60 a
Intervalos R-R: Por lo general iguales.
100latidos/minuto. Taquicardia de la unin: 100latidos/minuto o ms.
El inicio y la terminacin suelen ser graduales.
ano ser que haya un retraso de la conduccin preexistente
intraventricular o una conduccin ventricular anmala.
Ondas P: Las ondas P no siempre se presentan. Si estn presentes,
Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en la unin AV.
1) preceden o siguen con regularidad a cada complejo QRS, en cuyo
caso son negativas (invertidas) en la derivacin II, habindose originado
Tratamiento: No es necesario ningn tratamiento especfico.
en la unin AV (ondas P9) o 2) ocurren de manera independiente,
siendo positivas (ascendentes) o negativas (invertidas) en la derivacin
II. Si las ondas P ocurren de manera independiente de los complejos
QRS, hay una disociacin AV. El lugar de marcapasos de tales ondas P
es el ndulo SA o un marcapasos ectpico en las aurculas.
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) Intervalos R-R: Por lo general iguales.
Frecuencia: Por lo general 160 a 240latidos/minuto. La TSVP ocurre
Complejos QRS: Suelen ser normales (0,12 segundos o menos), a no
en paroxismos, comenzando bruscamente y persistiendo durante
ser que haya un retraso de la conduccin preexistente intraventricular
algunos segundos a muchas horas.
o una conduccin ventricular anmala. Si ocurren complejos QRS
amplios y atpicos slo con la TSVP, la arritmia se denomina TSVP
con aberraciones (o TSVP con conduccin ventricular anmala). Tal
TSVP puede parecerse a la taquicardia ventricular.
Ondas P9: Presentes o abolidas. Cuando estn presentes, las ondas P9
por lo general siguen a los complejos QRS; pocas veces preceden a los
Lugar de origen: Un mecanismo de reentrada en la unin AV en el
complejos QRS. Las ondas P9 por lo general son negativas (invertidas)
que participa slo el ndulo AV (taquicardia de reentrada nodular AV
en la derivacin II.
[TRNAV]) o el ndulo AV y una va de conduccin accesoria
(taquicardia de reentrada AV [TRAV]).
Intervalos P9R: Si las ondas P9 preceden a cada complejo QRS, los
intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas
P9 siguen a cada complejo QRS, los intervalos RP9 son menores de
0,20segundos. Los intervalos P9 y RP9 suelen ser constantes.
Ritmo de escape ventricular Intervalos P9R/RP9: Ninguno.
Frecuencia: Por lo general 30 a 40 latidos/minuto, pero puede ser Intervalos R/R: Por lo general iguales, pero pueden ser levemente
menos. desiguales.
Regularidad: Regular, pero puede ser irregular. Complejos QRS: Suelen ser amplios (ms de 0,12 segundos) y
anmalos (por lo general idnticos pero pueden variar un poco).
Ondas P: Las ondas P pueden estar presentes o abolidas. Si estn
Lugar de origen: Un marcapasos de escape en los ventrculos.
presentes, por lo general no tienen relacin con los complejos QRS y
aparecen entre ellos y a travs de ellos. Tales ondas P se originan en el Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 96.
ndulo SA o en un marcapasos ectpico en las aurculas o en la unin AV.
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) Intervalos RP9: Si las ondas P9 se relacionan con las ESV, por lo
general despus de ellas, casi siempre menos de 0,12 segundos.
Frecuencia: 40 a 100latidos/minuto.
Intervalos R-R: Habitualmente iguales, pero pueden ser un poco
Regularidad: Regulares, pero pueden ser irregulares.
desiguales.
Ondas P: Puede haber ondas P o estar abolidas. Si estn presentes, por
Complejos QRS: Tpicamente amplios (ms de 0,12 segundos)
lo general no tienen relacin con los complejos QRS y se presentan de
yanmalos. Suelen ser idnticos, pero pueden variar un poco.
manera independiente de los complejos QRS. Tales ondas P se
originan en el ndulo SA o en un marcapasos ectpico en las aurculas
Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en los ventrculos.
o en la unin AV.

Extrasstoles ventriculares (ESV) ESV es ms prolongado que el intervalo R-R del ritmo subyacente.
Es frecuente que haya una pausa compensadora completa (es decir, la
suma del intervalo de acoplamiento y el intervalo R-R despus de la
ESV es el doble del intervalo R-R del ritmo subyacente). Pocas veces,
Regularidad: Irregular cuando hay ESV.
cuando la suma es inferior al doble del intervalo R-R del ritmo
subyacente, hay una pausa compensadora incompleta.
Ondas P: Puede haber ondas P o estar abolidas. Si se presentan,
suelen ser del ritmo subyacente y no tener ninguna relacin con las Complejos QRS: Por lo general son amplios (ms de 0,12 segundos) y
ESV, apareciendo a veces como escotaduras en el segmento ST o en la anmalos. Las ESV idnticas se denominan ESV uniformes. Las ESV
onda T de las ESV. Es infrecuente que las ondas P9 guarden relacin con diferentes complejos QRS se denominan ESV multiformes. Las
con las ESV, en cuyo caso siguen a los complejos QRS de las ESV, ESV con los mismos intervalos de acoplamiento, que indican un solo
apareciendo como ondas P9 negativas (invertidas) o escotaduras en los lugar de marcapasos, se denominan ESV unifocales; las que tienen
segmentos ST o en las ondas T de las ESV en la derivacin II. intervalos de acoplamiento variables, lo que indica dos o ms lugares
de marcapasos, se denominan ESV multifocales. Por lo general, las
Intervalos RP9: Presentes cuando las ondas P9 se relacionan con las ESV uniformes son unifocales, en tanto que las ESV multiformes son
ESV, por lo general despus de ellas; aproximadamente 0,20 segundos. multifocales pero pueden ser unifocales.
Intervalos R-R: Desiguales cuando hay ESV. El intervalo de Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en los ventrculos.
acoplamiento, el intervalo entre ESV y el complejo QRS precedente
del ritmo subyacente, es ms breve, y el intervalo R-R despus de la Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 112.
Tipos de ESV Bigeminismo ventricular: ESV que alternan con los complejos QRS
del ritmo subyacente.
ESV infrecuentes: Menos de cinco ESV/minuto.
Trigeminismo ventricular/cuadrigeminismo ventricular: ESV despus
ESV frecuentes: Cinco o ms ESV/minuto.
de cada dos o tres complejos QRS del ritmo subyacente,
respectivamente.
ESV aisladas (latidos): ESV que se presentan en forma individual.
Fenmeno R sobre T: Una ESV que ocurre durante el componente
ESV pares (dobletes): Dos ESV sucesivas.
descendente de la onda T precedente (perodo vulnerable de la
repolarizacin ventricular).
Taquicardia ventricular: Tres o ms ESV sucesivas.
Taquicardia ventricular (TV) Intervalos R-R: Por lo general iguales, pero pueden ser levemente
desiguales.
Frecuencia: Por lo general 110 a 250latidos/minuto.
Complejos QRS: Suelen ser amplios (ms de 0,12 segundos) y
Regularidad: Suele ser regular, pero puede ser levemente irregular.
anmalos. Por lo general idnticos, pero pueden variar un poco
(TVmonomorfa). Dos complejos QRS distintivamente diferentes que
Ondas P: Puede haber ondas P o estar abolidas. Si estn presentes,
alternan entre s indican una TV bidireccional. Cuando los complejos
por lo general no tienen ninguna relacin con los complejos QRS y a
QRS son muy variables, hay una TV polimorfa. Cuando los complejos
veces aparecen aqu y all como escotaduras en los complejos
QRS se modifican gradualmente una y otra vez de una forma y
ventriculares de la TV o entre los mismos. Tales ondas P se originan
direccin a otra en una serie de latidos, la TV se denomina
en el ndulo SA o en un marcapasos ectpico en las aurculas o en la
TVpolimorfa en entorchado (torsade de pointes).
unin AV. Es infrecuente que las ondas P9 estn relacionadas con TV,
en cuyo caso aparecen con regularidad como ondas P9 negativas
Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en los ventrculos.
(invertidas) o escotaduras en la ltima parte de los complejos
ventriculares o entre ellos en la derivacin II.
Intervalos RP9: Presentes si las ondas P9 siguen con regularidad a los
complejos QRS; aproximadamente 0,20 segundos.

Fibrilacin ventricular (FV) Complejos QRS: De forma irregular, redondeados (o puntiagudos) y
ondas de fibrilacin (f) notablemente diferentes. Si las ondas f son de
Frecuencia: 300 a 500latidos/minuto.
gran tamao (>3mm), hay una FV burda; si las ondas f son pequeas
Regularidad: Totalmente irregular. (<3mm), hay una FV fina.
Ondas P: Ninguna. Lugar de origen: Mltiples marcapasos ectpicos en los ventrculos.
Intervalos PR: Ninguno. Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 113.
Intervalos R-R: Ninguno.

Asistolia Intervalos R-R: Ninguno.
Frecuencia: Ninguna.
Complejos QRS: Ninguno.
Regularidad: Ninguna.
Lugar de origen: Ninguno.
Ondas P: Puede haber ondas P o estar abolidas.
Intervalos PR: Ninguno.

Bloqueo AV de primer
grado
Frecuencia: Las frecuencias
auriculares y ventriculares suelen
ser las mismas.
Regularidad: La del ritmo

subyacente.
Ondas P: Las del ritmo

subyacente; por lo general un
complejo QRS sigue a cada
ondaP.
Intervalos PR: Anormales (ms de 0,20 segundos); por lo general no Cociente de conduccin AV: El cociente de conduccin AV es 1:1.
varan de un latido a otro.
Tratamiento: No se necesita ningn tratamiento especfico.
Intervalos R-R: Los del ritmo subyacente.
Complejos QRS: Por lo regular normales (0,12 segundos o menos), a

menos que haya un retraso preexistente de la conduccin
intraventricular.
Bloqueo AV de
segundo grado,
bloqueo AV de tipo
I(Wenckebach)
Frecuencia: La frecuencia
auricular es la del ritmo
subyacente. La frecuencia
ventricular suele ser menor a la
auricular.
Regularidad: Configuracin de
irregularidad.
Ondas P: Las del ritmo

subyacente; peridicamente un complejo QRS no se presenta despus Complejos QRS: Por lo general son normales (0,12 segundos o
de una onda P (onda P no conducida o latido abolido). menos), a no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin
intraventricular.
Intervalos PR: Gradualmente se alarga hasta que se omite un latido,
despus de lo cual comienza de nuevo la secuencia. Cociente de conduccin AV: Por lo general el cociente de conduccin
AV es 5:4, 4:3, o 3:2, pero puede ser 6:5, 7:6, etctera.
Intervalos R-R: Desiguales; gradualmente disminuyen a medida que se
alargan los intervalos PR hasta que ocurre la abolicin de un latido y
Tratamiento: Vase Seccin 3, pgina 94.
sta da como resultado un intervalo R-R prolongado. Despus de esto,
el ciclo comienza de nuevo.

Bloqueo AV de
segundo grado,
bloqueo AV de
tipo II
Frecuencia: La frecuencia
auricular es la del ritmo
subyacente. La frecuencia
ventricular suele ser
inferior a la auricular.
Regularidad: Configuracin
de irregularidad.
Ondas P: Las del ritmo Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a
subyacente; peridicamente no se presenta un complejo QRS despus no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin
de una onda P (onda P no conducida o latido abolido). intraventricular.
Intervalos PR: Pueden ser normales (0,12 a 0,20 segundos) o Cociente de conduccin AV: El cociente de conduccin AV suele ser
anmalos (mayores de 0,20 segundos); por lo general constantes. 4:3 o 3:2, pero puede ser 5:4, 6:5, 7:6, etctera.
Intervalos R-R: Desiguales. Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 95.

Bloqueo AV de segundo
grado, 2:1 y bloqueo
AV avanzado
Frecuencia: La frecuencia auricular
es la del ritmo subyacente.
Lafrecuencia ventricular suele
sermenor que la auricular.
Regularidad: El ritmo auricular

esbsicamente regular; el ritmo
ventricular puede ser regular o
irregular.
Ondas P: Las del ritmo subyacente; peridicamente, los complejos Complejos QRS: Normales (0,12 segundos o menos) o anmalos (ms
QRS no se presentan despus de una o ms ondas P (ondas P no de 0,12 segundos) debido a bloqueo de rama.
conducidas o latidos abolidos).
Cociente de conduccin AV: Por lo general los cocientes de
Intervalos PR: Normales (0,12 a 0,20 segundos) o anmalos (ms de conduccin AV son nmeros pares, 2:1, 4:1, 6:1, 8:1, etc., pero pueden
0,20 segundos); por lo general son constantes. ser nmeros impares, 3:1 o 5:1. Un bloqueo AV 3:1 o ms se
denomina bloqueo AV avanzado.
Intervalos R-R: Iguales o pueden variar.

Bloqueo AV de tercer
grado
Frecuencia: La frecuencia auricular
suele ser de 60 a 100 latidos/
minuto. La tasa ventricular suele
ser de 40 a 60 latidos/minuto (pero
puede ser de hasta 30 a 40 latidos/
minuto o menos) e independiente
de la frecuencia auricular
(disociacin AV).
Regularidad: El ritmo auricular es

el del ritmo subyacente: regular o
irregular. El ritmo ventricular es bsicamente regular. Lugar de origen: El lugar del marcapasos de las ondas P es el ndulo
SA o un marcapasos ectpico en las aurculas o en la unin AV. El
Ondas P: Las ondas P ocurren de manera independiente de los lugardel marcapasos de los complejos QRS es un marcapasos de escape
complejos QRS. en la unin AV (ritmo de escape de la unin) o los ventrculos (ritmo
de escape ventricular).
Intervalos PR: Ninguno.
Intervalos R-R: Por lo general iguales.
Complejos QRS: Por lo general normales (ms de 0,12 segundos).

Tratamiento
III delasarritmias
Tratamiento farmacolgico Bloqueo AV de segundo grado, 2:1 y avanzado
Cardioversin y desfibrilacin con complejos QRS amplios
Electromarcacin transcutnea Bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS
Bradicardia sinusal amplios
Paro sinusal/bloqueo de la salida sinoauricular (SA) Ritmo de escape de la unin
Bloqueo AV de segundo grado de tipo I Ritmo de escape ventricular
(Wenckebach) Taquicardia sinusal
Bloqueo AV de segundo grado, 2:1 y avanzado Taquicardia auricular sin bloqueo
con complejos QRS estrechos Taquicardia auricular con bloqueo
Bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS Taquicardia con complejos QRS estrechos de
estrechos origen desconocido (con pulso)
Bloqueo AV de segundo grado de tipo II
Seccin III Tratamiento delasarritmias 90
Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP) Taquicardia ventricular (TV) polimorfa (con pulso)
con complejos QRS estrechos (sin sndrome de de intervalo QT basal normal
Wolff-Parkinson-White o preexcitacin ventricular) Taquicardia ventricular (TV) polimorfa (con pulso)
Taquicardia de la unin Intervalo QT basal prolongado
Aleteo auricular/fibrilacin auricular (sin sndrome Torsade de pointes (TdP) (con pulso)
de Wolff-Parkinson-White o preexcitacin Extrasstoles auriculares (ESA)
ventricular) Extrasstoles de la unin (ESU)
Aleteo auricular/fibrilacin auricular (con sndrome Extrasstoles ventriculares (ESV)
de Wolff-Parkinson-White o preexcitacin Fibrilacin ventricular (FV)
ventricular) Taquicardia ventricular (TV) sin pulso
Taquicardia con complejos QRS amplios de origen Asistolia
desconocido (con pulso) Actividad elctrica sin pulso
Taquicardia ventricular (TV) monomorfa (con pulso)
Tratamiento farmacolgico Si ocurre hipotensin con un bloqueante de los canales del calcio,
colocar al paciente en una posicin de Trendelenburg y administrar 1g
Final de la administracin de procainamida de cloruro de calcio por va i.v., lquidos intravenosos y un vasopresor.
Supresin de la taquicardia.
Si ocurre bradicardia, bloqueo AV o asistolia, consultar el
Se ha administrado una dosis total de 17mg/kg de procainamida
protocolo de tratamiento apropiado.
(1,2g de procainamida en un paciente de 70kg de peso).
Aparecen efectos secundarios de la procainamida (como hipotensin).
El complejo QRS se ensancha en un 50% de su amplitud original. Administracin de b-bloqueantes: No se utilizan los
b-bloqueantes en las siguientes circunstancias:
Administracin de bloqueantes de los canales del calcio: Si hay bradicardia (frecuencia cardaca <60latidos/minuto).
Los bloqueantes de los canales del calcio no se deben utilizar en las Si se presenta hipotensin (presin arterial sistlica
siguientes circunstancias: <100mmHg).
Si hay hipotensin o shock cardiognico. Si el intervalo PR es mayor de 0,24 segundos o hay un bloqueo
Si se presenta un bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo AV de segundo o tercer grado.
o tercer grado, disfuncin del ndulo sinusal, aleteo o fibrilacin Si hay insuficiencia cardaca congestiva grave (insuficiencia de
auriculares relacionados con preexcitacin ventricular o hemicardio izquierdo o derecho, o de ambos).
aurcula-His, o una taquicardia con complejos QRS amplios. Si hay broncoespasmo o un antecedente de asma
Si se estn administrando b-bloqueantes por va intravenosa (i.v). (contraindicacin relativa).
Si hay antecedentes de bradicardia. Si hay enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Se utilizan los bloqueantes de los canales del calcio con precaucin, si grave.
acaso, en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y en quienes Si se han administrado bloqueantes de los canales del calcio
reciben b-bloqueantes orales. por va i.v. pocas horas antes (se recomienda tener precaucin).
Vigilar a menudo la presin arterial del paciente y el pulso durante y Vigilar la presin arterial y el pulso del paciente con frecuencia
despus de la administracin de un bloqueante de los canales del calcio. durante y despus de la administracin de un b-bloqueante.

Si ocurre hipotensin con un b-bloqueante, colocar al paciente en Sedacin: Al llevar a cabo la cardioversin, hay que recordar que
una posicin de Trendelenburg y administrar un vasopresor. este procedimiento producir dolor y ansiedad al paciente y, por tanto,
Si hay bradicardia, bloqueo AV o asistolia, consultar el protocolo se precisar el acceso vascular para administrar analgsicos y sedantes.
de tratamiento apropiado. Adems, el paciente por lo general necesitar dosis ms altas que las
que se utilizan para la electromarcacin transcutnea (EMT). Los
siguientes son frmacos que hay que valorar para la sedacin:
Cardioversin y desfibrilacin
Administrar 2 a 4mg de midazolam i.v. lentamente, repetir
Desfibrilacin cada 3 a 5 minutos, ajustar para producir sedacin/amnesia.
Taquicardia ventricular (TV) 360J monofsicos, 120-200 J O
sinpulso / fibrilacin bifsicos Administrar 5 a 10mg de diazepam i.v., repetir cada 3 a 5
ventricular(FV) minutos, ajustar para producir sedacin/amnesia.
TV polimorfa sostenida 360J monofsicos, 120-200 J O
bifsicos Administrar 6mg de etomidato i.v. (0,2 a 0,6mg/kg), repetir
cada 3 a 5 minutos y ajustar para producir sedacin/amnesia.
Cardioversin sincronizada Si el paciente tiene dolor, valorar los siguientes frmacos adems de
Taquicardia de complejos QRS 50 J, 100 J, 100 J, 200 J, 300 J, cualquiera de los previos:
estrechos 360J* Administrar 2 a 5mg de morfina i.v. lentamente para producir
Aleteo auricular con respuesta 50J, 100 J, 100 J, 200 J, 300 J, analgesia.
ventricular rpida (RVR) 360J* O
Fibrilacin auricular con RVR 100-120 J, 200 J, 300 J, 360 J* Administrar 1mg/kg de fentanilo i.v. para producir analgesia;
TV con pulso 100-120 J, 200 J, 300 J, 360 J* pueden repetirse 0,5mg/kg de fentanilo si no se produce
suficiente analgesia al cabo de 5 a 10 minutos.
*O equivalente bifsico.
Electromarcacin transcutnea Se ha de valorar la EMT en el tratamiento inicial de las
bradicardias sintomticas relacionadas con sndrome coronario
La EMT suele ser eficaz en el tratamiento de todas las bradicardias
agudo en situaciones en las cuales es difcil o se retrasa el
sintomticas sea cual sea la causa.
acceso vascular.
Las indicaciones para la EMT son las siguientes:
La EMT es el tratamiento de eleccin en las bradicardias
La EMT se utiliza en el tratamiento de todas las bradicardias
sintomticas en los pacientes con trasplantes cardacos debido
sintomticas que son resistentes a tratamiento farmacolgico.
a que el sulfato de atropina no suele ser eficaz en estos casos.
La EMT se emplea en el tratamiento inicial de las siguientes
Las contraindicaciones para la EMT son las siguientes:
bradicardias sintomticas con complejos QRS amplios cuando
La EMT no se utiliza en la bradicardia causada por la
se retrasa el acceso vascular o la arritmia es resistente al
hipotermia.
tratamiento farmacolgico:
Es conveniente intentar una prueba con un frmaco para tratar la
Bloqueo AV de segundo grado de tipo II.
bradicardia mientras se prepara el marcapasos transcutneo.

Bloqueo AV de segundo grado, 2:1 y avanzado con

complejos QRS amplios.
Bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS amplios.

Bradicardia sinusal
Paro sinusal/bloqueo de la salida sinoauricular
(SA)
Bloqueo AV de segundo grado de tipo I

(Wenckebach)
Bloqueo AV de segundo grado, 2:1 y avanzado

con complejos QRS estrechos
Bloqueo AV de tercer grado con complejos QRS

estrechos
Una bradicardia se considera sintomtica cuando se presentan uno
o ms de los siguientes estados clnicos o signos o sntomas:
Hipotensin o shock (presin arterial sistlica <90mmHg).
Insuficiencia cardaca congestiva y congestin pulmonar.
Dolor torcico o disnea.
Disminucin del grado de alerta causado por una reduccin
del gasto cardaco.
Extrasstoles ventriculares (ESV), sobre todo en caso de un
infarto de miocardio (IM) agudo.
Bloqueo AV de segundo grado
de tipo II
Bloqueo AV de segundo grado,

2:1 y avanzado con complejos
QRS amplios
Bloqueo AV de tercer grado

con complejos QRS amplios

Ritmo de escape de la unin
Ritmo de escape ventricular

Taquicardia sinusal
Estado del paciente estable o inestable.

Taquicardia auricular sin bloqueo
El estado de un paciente se considera inestable cuando
se presentan uno o ms de los siguientes estados clnicos
o signos o sntomas:
Hipotensin o shock (presin arterial sistlica de
90mmHg o menos).
Insuficiencia cardaca congestiva y congestin
pulmonar.
Dolor torcico o disnea.
Disminucin del grado de alerta a causa de una
disminucin del gasto cardaco.
IM agudo.
Taquicardia auricular con bloqueo
Estado del paciente estable o inestable.

Taquicardia con complejos QRS estrechos de
origen desconocido (con pulso)
Si la arritmia se convierte en un ritmo sinusal en cualquier momento, lo
cual indica que hay una taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP),
continuar con el paso apropiado en la seccin sobre Taquicardia
supraventricular paroxstica con complejos QRS estrechos, pgina 101.
Si la frecuencia cardaca disminuye en cualquier momento, lo que
indica que hay una taquicardia auricular, continuar con los planes de
tratamiento descritos en la seccin sobre Taquicardia auricular sin
bloqueo (anterior) o la seccin sobre Taquicardia de la unin
(pg.102), lo que sea apropiado.
Si la frecuencia cardaca disminuye con el tiempo, lo que indica
una fibrilacin auricular subyacente o un ritmo de aleteo auricular,
continuar con los planes de tratamiento descritos en la seccin sobre
Aleteo auricular/fibrilacin auricular (pgs. 103-105) segn sea
apropiado.
Taquicardia
supraventricular
paroxstica (TSVP)
con complejos
QRS estrechos
(sinsndrome de
Wolff-Parkinson-
White o
preexcitacin
ventricular)

Taquicardia de la unin
Vigilar el pulso, la presin arterial y el ECG mientras
se administra el frmaco. Detener la administracin
del b-bloqueante si la presin arterial sistlica
desciende por debajo de 100mmHg.
Aleteo auricular/fibrilacin auricular (sin sndrome de Wolff-Parkinson-White
opreexcitacin ventricular)

Fibrilacin auricular >48 horas o de duracin Para el aleteo auricular: Cardioversin con 50-100J con
desconocida una onda monofsica.
La conversin del ritmo no se debe efectuar hasta que el paciente haya Aumentar las dosis de shock
recibido anticoagulacin con heparina. Hay un incremento del riesgo subsiguiente si es necesario.
de una complicacin tromboemblica que produzca accidente Y
vascular cerebral debido a que puede haber ocurrido la formacin de Administrar un frmaco antiarrtmico como la amiodarona (si no se
trombos durante el perodo de fibrilacin auricular. haba administrado).
Si el paciente se desestabiliza o la amiodarona no logra convertir el Administrar una dosis de impregnacin de 150mg de amiodarona
ritmo, se lleva a cabo de inmediato la cardioversin sincronizada. i.v. en 10 minutos.
Y
Para la fibrilacin auricular: Cardioversin con 100-200J con Comenzar una infusin intravenosa de amiodarona a una tasa
una onda monofsica. de1mg/min durante 6 horas y luego disminuir a 0,5mg/min durante
Cardioversin a 100-120J con 18 horas.
una onda bifsica.
Aumentar las dosis de shock
subsiguiente segn sea
necesario.
Aleteo auricular/fibrilacin
auricular (con sndrome de
Wolff-Parkinson-White o
preexcitacin ventricular)

Taquicardia con complejos QRS
amplios de origen desconocido
(con pulso)
Si persiste la taquicardia con complejos QRS
amplios y el paciente deja de presentar pulso en
algn momento:
Continuar con Fibrilacin ventricular/
Taquicardia ventricular sin pulso, pgina 113.
Si el tratamiento de electroshock o
farmacolgico logra terminar la taquicardia con
complejos QRS amplios:
Continuar o iniciar una infusin
intravenosa de mantenimiento con
amiodarona o procainamida segn proceda.
Taquicardia ventricular (TV) monomorfa
(con pulso)
Si uno de los shocks o medicamentos no logra terminar
la TV:
Continuar o iniciar una infusin intravenosa de
mantenimiento con amiodarona, lidocana o
procainamida, segn sea apropiado.

Taquicardia ventricular (TV)
polimorfa (con pulso) de
intervalo QT basal normal
Si un b-bloqueante, amiodarona, lidocana o procainamida no logran Si uno de los electroshocks o frmacos no logra terminar la
suprimir la TV polimorfa, o si en algn momento mientras se TVpolimorfa:
administra el b-bloqueante, la procainamida, la amiodarona o la Continuar o iniciar una infusin intravenosa de
lidocana se desestabiliza el estado hemodinmico del paciente y no se mantenimiento con b-bloqueante, amiodarona, lidocana o
aplicaron inicialmente cardioversiones: procainamida si procede.
Aplicar de inmediato cardioversin (200J) con la medicacin
preliminar si es necesaria.
Y
Repetir la cardioversin las veces que sean necesarias
incrementando progresivamente los niveles de energa
(200 a 300J y 360J).

Taquicardia
ventricular (TV)
polimorfa (con
pulso)&ensp;
Intervalo QT
basal
prolongado&ensp;
Torsade de
pointes (TdP)
(con pulso)
Si la TV polimorfa o torsade de pointes degenera en FV en cualquier
momento:
Continuar con Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular
(TV) sin pulso, pgina 113.
Extrasstoles auriculares (ESA)
Extrasstoles de la unin (ESU)

Extrasstoles ventriculares (ESV)
Fibrilacin ventricular (FV)&emsp;
Taquicardia ventricular (TV) sin pulso

Asistolia
Actividad elctrica sin pulso
6Hy5T
Hipovolemia: administrar 250 a 500ml en bolo intravenoso de
solucin salina normal y repetir si es necesario.
Hipoxia: asegurar la oxigenacin adecuada.
Hidrgeno inico/acidosis: asegurar la ventilacin adecuada.
Hiperpotasemia/hipopotasemia: corregir con el electrlito
apropiado.
Hipoglucemia.
Hipotermia: reentibiar.
Toxinas/frmacos/drogas, sobredosis: administrar antdoto.
Taponamiento cardaco: llevar a cabo pericardiocentesis.
Neumotrax a tensin: llevar a cabo descompresin con aguja.
Tromblisis: identificar IM o embolia pulmonar.
Traumatismo.

Tratamiento subsiguiente a la reanimacin Circulacin
En caso de que se restablezca la circulacin espontnea (RCE), los Valorar la presentacin de pulso y tratar de determinar la presin
objetivos iniciales de la asistencia despus de la reanimacin son los arterial.
siguientes: Si hay hipotensin y signos y sntomas de shock:
Optimizar la funcin cardiopulmonar y el flujo sanguneo Presin arterial sistlica inferior a 70mmHg:
perifrico, sobre todo del cerebro. Comenzar una infusin intravenosa de noradrenalina a una
Transportar a la vctima con paro cardaco extrahospitalario o tasa inicial de 0,5 a 1mg/min y ajustar la tasa de infusin hasta
en el servicio de urgencias (SU) a una unidad de cuidados 8 a 30mg/min para aumentar la presin arterial sistlica a
intensivos equipada de forma apropiada. 70-100mmHg.
Tratar de identificar las causas desencadenantes del paro. O
Instaurar medidas para evitar la recidiva. Presin arterial sistlica 70 a 100mmHg:
Instaurar medidas que puedan mejorar la supervivencia a largo Comenzar una infusin intravenosa de dopamina a una tasa
plazo con integridad neurolgica. inicial de 2 a 10mg/kg/min y ajustar la tasa de infusin hasta
20mg/kg/min para incrementar la presin arterial sistlica a
Vas respiratorias 90-100mmHg o ms.
Asegurarse del control adecuado de las vas respiratorias para Si hay hipertensin, vigilancia frecuente.
facilitar la ventilacin del paciente.
Valorar continuamente la pulsioximetra. Neurolgico
Mantener el CO2 al final de la espiracin entre 35 y 45mmHg. Valorar el grado de alerta.
Sies menor de 35mmHg, disminuir la tasa de ventilacin. Si es Sedar al paciente si se muestra agresivo y con riesgo de desalojar
mayor de 45mmHg, aumentar la frecuencia de ventilacin. la cnula.
Metablico Control de la frecuencia y el ritmo
Obtener glucemia y administrar D50 si es inferior a 70mg/dl; Si hay una arritmia sintomtica despus de la desfibrilacin:
administrar insulina si es mayor de 200mg/dl. Consultar el algoritmo apropiado para tratamiento.
Si se convirti el ritmo con la administracin de un antiarrtmico,
Control de la temperatura valorar el continuar una infusin i.v. de ese frmaco.
No intentar entibiar al paciente a menos que la hipotermia grave Valorar la administracin profilctica de un antiarrtmico.
sea la causa sospechosa del paro.
Valorar la hipotermia provocada si el hospital est equipado para
realizarla.

Bloqueos de rama
IV yfasciculares
Bloqueo de rama derecha (BRD) Hemibloqueo posterior de rama izquierda (HPRI)
Bloqueo de rama izquierda (BRI) Bloqueos bifasciculares: BRD con HARI
Hemibloqueo anterior de rama izquierda (HARI) Bloqueos bifasciculares: BRD con HPRI

Seccin IV Bloqueos de rama yfasciculares 120
Bloqueo de rama derecha (BRD) Derivaciones I, aVL y V5-V6.
QRS amplios con configuracin qRS tpica.
Duracin de QRS: Ms de 0,12 segundos en el BRD completo; Onda q pequea inicial.
0,10a0,12 segundos en el BRD incompleto (parcial). Onda R alta.
Onda S empastada profunda terminal.
Eje QRS: Normal o desviacin leve del eje a la derecha (+90 a +110).
Complejos QRS: Sin un tabique interventricular intacto (infarto de
Segmentos ST: Pueden estar deprimidos en las derivaciones V1-V3.
miocardio septal previo).
Derivaciones V1 y V2.
Ondas T: Pueden estar invertidas en las derivaciones V1-V3.
QRS amplios con configuracin QSR.
Onda r pequea inicial abolida.
Complejos QRS: Con un tabique intraventricular intacto (sin infarto Onda QS profunda.
de miocardio septal previo). Onda R alta terminal.
Derivaciones I, aVL y V5-V6.
QRS amplios con una configuracin rSR9 (M o en orejas de
QRS amplio con una configuracin RS.
conejo) trifsica caracterstica. Onda q pequea inicial abolida.
Onda r pequea inicial. Onda R alta.
Onda S empastada, profunda. Onda S empastada profunda terminal.
Onda R9 alta terminal.
Bloqueo de rama izquierda (BRI) Onda R abolida.
Onda QS amplia y profunda.
Duracin de QRS: Ms de 0,12 segundos en el BRI completo; 0,10 a
0,12 segundos en el BRI incompleto.
Complejos QRS amplios con una configuracin de R.
Abolicin de la onda q pequea inicial.
Eje QRS: Por lo general desviacin del eje a la izquierda (30 a Onda R alta, amplia, empastada con o sin escotaduras y un
90), pero puede ser normal.
tiempo de activacin ventricular (TAV) prolongado.
Sin un tabique ventricular intacto (infarto de miocardio septal previo).
Segmentos ST: Descendidos (infradesnivel) en derivaciones I, aVL y
V5-V6; elevados (supradesnivel) en las derivaciones V1-V3.
Complejos QRS amplios con una configuracin rS.
Onda r pequea y estrecha.
Ondas T: Invertidas en derivaciones I, aVL y V5-V6; elevadas en las Onda S amplia y profunda.
derivaciones V1-V3.
Complejos QRS amplios con una configuracin qR.
Complejos QRS: Con un tabique interventricular ileso (sin infarto de Onda q pequea.
miocardio septal). Onda R alta, amplia, empastada con o sin escotadura y un
Derivaciones V1-V3.
TAV prolongado.
Complejos QRS amplios con una configuracin rS o QS.
Onda r pequea inicial.
Onda S amplia profunda.
U

Hemibloqueo anterior
derama izquierda (HARI)
Duracin de QRS: Normal, menos de
0,12 segundos.
Eje QRS: Desviacin del eje a la

izquierda (30 a 90).
Segmentos ST: Normales.
Ondas T: Normales.
Complejos QRS:
Derivaciones I y aVL.
QRS estrechos.
Onda q pequea inicial.
Derivaciones II, III y aVF.
QRS estrechos.
Onda r pequea inicial.
Onda S profunda, por lo general ms grande que la onda R.
Configuracin de QRS: Es tpica una configuracin q1r3.

Onda r pequea inicial en las derivaciones I y aVL.
Hemibloqueo posterior de rama izquierda (HPRI)

Onda S profunda en las derivaciones I y aVL.

Duracin de QRS: Normal, menos de 0,12 segundos. Derivaciones II, III y aVF.
QRS estrechos.
Eje QRS: Desviacin del eje a la derecha (+110 a +180).
Onda q pequea inicial.
Segmentos ST: Normales. Onda R alta.
Ondas T: Normales. Configuracin QRS: Es tpica una configuracin q3r1.

Complejos QRS:
QRS estrechos.
Abolicin de la onda q en las derivaciones I, aVL y V5-V6.

Bloqueos bifasciculares:
BRD con HARI
Duracin de QRS: Ms de 0,12
segundos.

izquierda (30 a 90).
Ondas T: Normales.
Complejos QRS:
BRD tpico con RSR9 en V1 y S
empastada en V6.
La configuracin rS en III es
caracterstica de HARI.

Bloqueos bifasciculares:
BRD con HPRI
Duracin de QRS: Ms de 0,12
segundos.

derecha (+110 a +180).
Ondas T: Normales.
Complejos QRS:
Patrn tpico de BRD con
configuracin RSR9 en V1 y S
empastada en V6.
La onda q pequea en III es
caracterstica de HARI.

Otros cambios ECG
V Crecimiento de cavidades
seleccionados
Procainamida
Crecimiento de la aurcula derecha Enfermedades pulmonares
Crecimiento de la aurcula izquierda Embolia pulmonar (aguda)
Hipertrofia del ventrculo derecho (HVD) Insuficiencia cardiopulmonar crnica
Hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI) Repolarizacin temprana
Pericarditis Hipotermia
Desequilibrio electroltico Sndromes de preexcitacin
Hiperpotasemia Preexcitacin ventricular
Hipopotasemia Preexcitacin aurcula-His
Hipercalcemia Preexcitacin noduloventricular/
Hipocalcemia fasciculoventricular
Efectos de frmacos Sndrome de Brugada
Digital
Seccin V Otros cambios ECG seleccionados 136
Crecimiento De Cavidades
Crecimiento de la aurcula derecha
Ondas P:
Duracin: Por lo general normal (0,10 segundos o menos).
Caractersticas morfolgicas: Ondas P tpicamente altas y
simtricamente acuminadas en las derivaciones II, III y aVF: la P
pulmonar. Ondas P bifsicas muy acuminadas en las derivaciones V1-V2.
Direccin: Positiva (ascendente) en las derivaciones II, III y aVF; bifsica
en V1-V2, con la primera deflexin mayor que la deflexin terminal.
Amplitud: 2,5mm o ms en las derivaciones II, III y aVF.
Causa de crecimiento de la aurcula derecha (dilatacin

e hipertrofia de la aurcula derecha): El aumento de la
presin o el volumen de la aurcula derecha (es decir, sobrecarga
auricular derecha) suele ser el resultado de lo siguiente:
Estenosis de la vlvula pulmonar.
Estenosis e insuficiencia de la vlvula tricspide (relativamente
infrecuente).
Hipertensin pulmonar por diversas causas, como enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), estado asmtico,
embolia pulmonar, edema pulmonar, estenosis o insuficiencia
de la vlvula mitral y cardiopata congnita.
El resultado del crecimiento de la aurcula derecha suele ser una onda
P alta y simtricamente acuminada: la P pulmonar.
Crecimiento de la aurcula izquierda
Ondas P:
Duracin: Por lo general ms de 0,10 segundos.
Caractersticas morfolgicas:
Onda P positiva (ascendente) amplia de 0,10 segundos o ms de
duracin en cualquier derivacin.
Una onda P amplia y hendida con dos jorobas de 0,04 segundos o
ms de separacin, la P mitral, que por lo general se presenta en las
derivaciones I, II y V4-V6. La primera joroba representa la
despolarizacin de la aurcula derecha; la segunda joroba representa
la despolarizacin de la aurcula izquierda aumentada de tamao.
Una onda P bifsica, de ms de 0,10 segundos de duracin total,
con el componente negativo terminal de 1mm (0,10mV) o ms
profundo y 1mm (0,04 segundos) o ms de duracin (es decir, un
cuadrado pequeo o ms), suelen presentarse en las derivaciones
V1-V2. El componente positivo (ascendente) inicial de la onda P
representa la despolarizacin de la aurcula derecha;
el componente negativo terminal representa la despolarizacin
de la aurcula izquierda aumentada de tamao.
Direccin: Positiva (ascendente) en las derivaciones I, II y V4-V6
y bifsica en las derivaciones V1-V2; puede ser negativa en las
derivaciones III y aVF.
Amplitud: Por lo general es normal (0,5 a 2,5mm).

Causa de crecimiento de la aurcula izquierda Hipertrofia del ventrculo izquierdo por diversas causas, tales
(dilatacin e hipertrofia de la aurcula izquierda): como estenosis o insuficiencia artica, hipertensin sistmica y
Elaumento de la presin o el volumen en la aurcula izquierda miocardiopata hipertrfica.
(esdecir, sobrecarga auricular izquierda), por lo general es el resultado El resultado del crecimiento de la aurcula izquierda suele ser una
de lo siguiente: onda P amplia y hendida: la P mitral. Estas ondas P tambin pueden
Estenosis e insuficiencia de la vlvula mitral. deberse a un retraso o bloqueo del avance de los impulsos elctricos a
Infarto de miocardio (IM) agudo. travs del fascculo de conduccin interauricular entre la aurcula
Insuficiencia cardaca izquierda. derecha y la izquierda.
Hipertrofia del ventrculo derecho (HVD)

Ondas P: Suele haber crecimiento de la aurcula derecha. Ondas T: A menudo estn invertidas en las derivaciones II, III, aVF y
V1 y a veces en las derivaciones V2 y V3.
Complejos QRS: Nota: La depresin del segmento ST con infradesnivel y la inversin
Duracin: Normal: 0,12 segundos o menos. de la onda T en conjunto forman la configuracin de sobrecarga
Tiempo de activacin ventricular (TAV): Prolongado ms all del lmite caracterstica de la HVD crnica, lo que le da el aspecto de palo de
superior de lo normal, que es 0,035 segundos en las derivaciones V1-V2. hockey al complejo QRS-ST-T.
Ondas Q: Pueden presentarse en las derivaciones II, III y aVF.
Ondas R: Ondas R altas en las derivaciones II, III y V1. Por lo general Eje QRS: Desviacin del eje a la derecha de +90 o ms; >+110
de 7mm o ms (>0,7mV) de altura y de profundidad igual o mayor en adultos; >+120 en los nios.
que la de las ondas S en la derivacin V1. Las ondas R relativamente
altas tambin se observan en las derivaciones V2-V3. Causa de HVD: El incremento de la presin o el volumen del
Nota: Las ondas R altas son iguales o mayores que las ondas S en la ventrculo derecho (es decir, sobrecarga ventricular derecha) suele ser
derivacin V1 y tambin pueden presentarse en el IM posterior agudo el resultado de lo siguiente:
y en la dextrocardia. Estenosis de la vlvula pulmonar y otras malformaciones
Ondas S: Relativamente ms profundas que las normales en las cardacas congnitas (p. ej., comunicaciones interauriculares
derivaciones I y V4-V6. En la derivacin V6, la profundidad de las einterventriculares).
ondas S puede ser mayor que la altura de las ondas R. Insuficiencia de la vlvula tricspide (relativamente
infrecuente).
Segmentos ST: Puede haber infradesnivel del segmento ST de Hipertensin pulmonar por diversas causas, como EPOC,
1mm o ms en las derivaciones II, III, aVF y V1 y a veces en las estado asmtico, embolia pulmonar, edema pulmonar y
derivaciones V2 y V3. estenosis o insuficiencia de la vlvula mitral.
Hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI)

Ondas P: Suele haber crecimiento de la aurcula izquierda. Derivacin
Complejos QRS Onda I III aVL V1 o V2 V5 o V6

Duracin: Normal: 0,12 segundos o menos. R >20mm >11mm >30mm
Tiempo de activacin ventricular (TAV): Prolongado ms del lmite (>2,0 mV) (>1,1 mV) (>3,0 mV)
superior de lo normal a 0,05 segundos o ms en las derivaciones V5 y V6. S >20mm >30mm
Ondas R: Ondas R altas en las derivaciones I, aVL y V5-V6. (>2,0 mV) (>3,0 mV)
Ondas S: Ondas S profundas en las derivaciones III y V1-V2.
Eje QRS: Por lo general normal, pero puede estar desviado a la

izquierda (>30). Causa de HVI: El incremento de la presin o el volumen en el
ventrculo izquierdo (es decir, sobrecarga ventricular izquierda) suele
Segmentos ST: Depresin del segmento ST con infradesnivel de deberse a lo siguiente:
1mm o ms en las derivaciones I, aVL y V5-V6. Insuficiencia mitral.
Estenosis o insuficiencia artica.
Ondas T: Invertidas en las derivaciones I, aVL y V5-V6. Las ondas T Hipertensin sistmica.
invertidas junto con el infradesnivel del segmento ST forman la IM agudo.
configuracin de sobrecarga caracterstica de la HVI crnica: Miocardiopata hipertrfica.
elaspecto de palo de hockey del complejo QRS-ST-T.
Diagnstico de HVI: La amplitud (o voltaje) de las ondas R y la

profundidad (o voltaje) de las ondas S que se consideran indicativas
de HVI en algunas derivaciones se muestran en la siguiente tabla.

Suma de las ondas R y S: La suma de la amplitud de las ondas Criterios 2
R y la profundidad de las ondas S (en mm o mV) en determinadas EjeQRSentre 15 y 30omsde30
derivaciones con las ondas R y S ms prominentes es diagnstica de (desviacindelejealaizquierda)
HVI si esta suma equivale a los siguientes valores o los supera: O
R(I,IIoIII)+S(I,IIoIII)=>20mm(>2,0mV) Depresin del segmento ST de 1mm en las derivaciones con una
RI+SIII=>25mm(>2,5mV) onda R que cumple los criterios de amplitud (o voltaje) de la HVI
SV1(oSV2)+RV5 (o RV6)=>35mm(>3,5mV) (v.tabla, pg. 143).
Criterios diagnsticos de HVI: La HVI se presenta cuando se

cumplen los criterios 1 y 2.
Criterios 1
RIoSIII=20mm(2,0mV)
RI+SIII=25mm(2,5mV)
SV1 (oSV2)+RV5 (oRV6)=35mm (3,5mV)

Pericarditis
De Goldberger AL. Myocardial infarction. Electrocardiographic differential diagnosis, ed 4, St Louis, Mosby, 1991.

Complejos QRS:
Amplitud: Normal si no hay derrame pleural. Los complejos QRS Derivaciones con elevacin
pueden tener bajo voltaje (amplitud) si hay derrame pleural. Cuando Ubicacin de la pericarditis delsegmento ST
el derrame pleural es grave, puede ocurrir taponamiento cardaco que Anterior V2-V4
produce alternancia de los complejos QRS entre voltaje normal y bajo, Lateral I, aVL, V5-V6
coincidentes con la respiracin (corrientes elctricas alternantes). Inferior II, III, aVF
Ondas Q/complejos QS anormales: Abolidos. Generalizada I, II, III, aVL, aVF, V2-V6
Segmentos ST: Los segmentos ST suelen estar elevados en la

mayor parte, si no en todas, las derivaciones excepto en aVR y V1,
pues la pericarditis suele afectar a toda la superficie miocrdica del
corazn. En la derivacin aVR, el segmento ST es normal o tiene un
infradesnivel leve. No suele haber infradesnivel recproco del
Desequilibrio Electroltico
segmento ST. Los segmentos ST se normalizan conforme se resuelve Hiperpotasemia
lapericarditis.
Ondas P: Se comienzan a aplanar y se vuelven ms amplias a una
Ondas T: Elevadas durante la fase aguda de la pericarditis en las concentracin srica de potasio de 6,5mEq/l, aproximadamente, y
derivaciones con supradesnivel del segmento ST. Las ondas T elevadas desaparecen a concentraciones aproximadas de 7 a 9mEq/l.
se invierten a medida que se resuelve la pericarditis.
Intervalos QT: Normales.

Intervalos PR: Pueden ser normales o estar prolongados, ms de Causa de hiperpotasemia: Cantidad excesiva de potasio en
0,20 segundos. Abolidos cuando desaparecen las ondas P. suero por encima de los valores normales de 3,5 a 5,0mEq/l. Las
causas ms frecuentes de la hiperpotasemia son las siguientes:
Complejos QRS: Comienzan a ensancharse a concentraciones Insuficiencia renal.
sricas de potasio de cerca de 6,0 a 6,5mEq/l, y se vuelven Algunos diurticos (p. ej., triamtereno).
notablemente empastadas y anormalmente ensanchadas ms de 0,12
segundos a concentraciones de 10mEq/l. En este punto surgen con Arritmias concomitantes:
las ondas T siguientes, lo que da por resultado una configuracin de Paro sinusal (puede ocurrir a una concentracin srica de potasio
QRS-ST-T de onda sinuosa. de aproximadamente 7,5mEq/l).
Paro cardaco (puede ocurrir a concentraciones sricas de potasio
Segmentos ST: Desaparecen a una concentracin srica de de aproximadamente 10 a 12mEq/l).
potasio de 6mEq/l, aproximadamente. Fibrilacin ventricular (puede ocurrir a concentraciones sricas de
potasio de casi 10 a 12mEq/l).
Ondas T: Suelen volverse altas y acuminadas con una base ms
estrecha que la normal a concentraciones sricas de potasio de casi
5,5a 6,5mEq/l. Los cambios ms tempranos de la onda T se observan
mejor en las derivaciones II, III y V2-V4.
Hipopotasemia

Ondas P: Suelen volverse altas y simtricamente acuminadas, con Intervalos QT: Pueden parecer prolongados cuando las ondas U se
una amplitud de >2,5 mm en las derivaciones II, III y aVF a una vuelven prominentes y se fusionan con las ondas T pero en realidad se
concentracin srica de potasio de 2mEq/l (seudo-P pulmonar). mantienen normales.
Complejos QRS: Se comienzan a ensanchar a una concentracin Causa de hipopotasemia: Deficiencia de potasio srico por
srica de potasio de cerca de 3,0mEq/l. debajo de los valores normales de 3,5 a 5,0mEq/l. Las causas de la
hipopotasemia son las siguientes:
Segmentos ST: Pueden descender 1mm o ms. Prdida de potasio en los lquidos corporales por vmitos,
aspiracin gstrica y uso excesivo de diurticos (las causas ms
Ondas T: Se comienzan a aplanar a una concentracin srica de frecuentes).
potasio de cerca de 3,0mEq/l y continan disminuyendo de tamao Bajas concentraciones de magnesio en suero
amedida que las ondas U aumentan el propio. Las ondas T pueden (hipomagnesemia).
surgir con las ondas U o invertirse. Las caractersticas de la hipomagnesemia en el ECG, incidentalmente,
se parecen a las de la hipopotasemia.
Ondas U: Comienzan a aumentar de tamao y se vuelven altas
(prominentes) al igual que las ondas T a una concentracin srica Arritmias concomitantes: Arritmias ventriculares, incluida
de potasio de aproximadamente 3,0mEq/l y, en cerca de 2mEq/l, se torsade de pointes (puede presentarse en la hipopotasemia cuando se
vuelven ms altas que las ondas T. Las ondas U alcanzan un tamao ha administrado digital).
gigante y se fusionan con las ondas T a concentraciones de 1mEq/l.
Hipercalcemia

Intervalos QT: Ms breves que lo normal para la frecuencia Hipocalcemia
cardaca.
Segmentos ST: Prolongados.
Causa de hipercalcemia: Calcio excesivo en suero por encima Intervalos QT: Prolongados ms all de los lmites normales para
de las concentraciones normales de 2,1 a 2,6mEq/l (o 4,25 a
la frecuencia cardaca debido a prolongacin de los segmentos ST.
5,25mg/100ml).
Las causas frecuentes de la hipercalcemia son las siguientes:
Insuficiencia suprarrenal.
Causa de hipocalcemia: Deficiencia de calcio srico por debajo
de las concentraciones normales de 2,1 a 2,6mEq/l (o 4,25 a
Hiperparatiroidismo.
5,25mg/100ml).
Inmovilizacin.
Las causas frecuentes de hipocalcemia son las siguientes:
Insuficiencia renal.
Esteatorrea crnica.
Neoplasias malignas.
Diurticos (como furosemida o cido etacrnico).
Sarcoidosis.
Alcalosis respiratoria e hiperventilacin.
Tirotoxicosis.
Osteomalacia en adultos y raquitismo en los nios.
Intoxicacin por vitaminas A y D.
Embarazo.
Hipoparatiroidismo.
Hipomagnesemia (posiblemente por la liberacin de hormona
paratiroidea).
Efectos de frmacos
Digital
Intervalos PR: Prolongados ms de 0,2 segundos.
Segmentos ST: Descendidos 1mm o ms en muchas de las

derivaciones, con un aspecto excavado caracterstico.
Ondas T: Pueden estar aplanadas, invertidas o bifsicas.
Intervalos QT: Ms breves de lo normal para la frecuencia cardaca.
Efectos de la toxicidad digitlica: La administracin

excesiva de digital puede causar efectos excitadores e inhibidores
sobre el corazn y su sistema de conduccin elctrica.
Los efectos excitadores son los siguientes:
Los efectos inhibidores son los siguientes:
Bradicardia sinusal.
Taquicardia auricular con o sin bloqueo.
Bloqueo de la salida sinoauricular (SA).
Taquicardia de la unin no paroxstica.
Bloqueo auriculoventricular (AV).
Extrasstoles ventriculares.
Taquicardia ventricular.
Fibrilacin ventricular.

Procainamida
Intervalos PR: Pueden estar prolongados.
Complejos QRS:
Duracin: Pueden estar prolongados ms de 0,12 segundos, un
signo de toxicidad de la procainamida.
Ondas R: Pueden tener una amplitud reducida.
Segmentos ST: Pueden tener un infradesnivel de 1mm o ms.
Ondas T: Pueden tener una amplitud reducida y en ocasiones

estar ensanchadas y hendidas debido a la aparicin de una onda U.
Intervalos QT: A veces se prolongan ms all de los lmites

normales para la frecuencia cardaca, un signo de toxicidad de la
procainamida.
Efectos txicos de la procainamida: La administracin

excesiva de procainamida puede causar efectos excitadores e
inhibidores sobre el corazn y su sistema de conduccin elctrica.
Los efectos excitadores son los siguientes: Los efectos inhibidores son los siguientes:
Extrasstoles ventriculares. Depresin de la contractilidad del miocardio, lo que puede
Torsade de pointes (se presentan con menos frecuencia que en la causar hipotensin e insuficiencia cardaca congestiva.
toxicidad por quinidina). Bloqueo AV.
Fibrilacin ventricular. Asistolia ventricular.

Enfermedades Pulmonares
Embolia pulmonar (aguda)
Ondas P: Puede haber crecimiento de la aurcula derecha Configuracin de QRS: En la etapa aguda puede presentarse una
(Ppulmonar). configuracin S1Q3T3. Adems, tambin puede presentarse un bloqueo
de rama derecha.
Complejos QRS:
Ondas Q: Ondas Q anormales en la derivacin III. Eje QRS: Ms de +90.
Ondas S: Ondas S profundas en la derivacin I.
Arritmias concomitantes: Taquicardia sinusal.
Ondas T: Ondas T invertidas en la derivacin III.
Segmentos ST/ondas T: Puede presentarse una configuracin de

sobrecarga del ventrculo derecho en las derivaciones V1-V3.

Insuficiencia cardiopulmonar crnica
Ondas P: Hay un crecimiento de la aurcula derecha (P pulmonar). Repolarizacin temprana
Complejos QRS: Hay hipertrofia del ventrculo derecho.
Segmentos ST/ondas T: Se presenta una configuracin de

sobrecarga del ventrculo derecho en las derivaciones V1-V3.
Eje QRS: Ms de +90.
Arritmias concomitantes:
Marcapasos auricular errante.
Taquicardia auricular multifocal.
Aleteo auricular.
Fibrilacin auricular.

Complejos QRS: Suelen no presentarse las ondas Q anormales. Hipotermia
Segmentos ST: Elevados en aproximadamente 1 a 3mm o ms en

las derivaciones I, II y aVF y en las derivaciones precordiales V2-V6.
Pueden estar deprimidos en la derivacin aVR.
Ondas T: Por lo general son normales.
Causa de la repolarizacin temprana: Una variante

electrocardiogrfica normal que ocurre en personas sanas normales,
por lo general en nios y a veces en los ancianos.
Intervalos PR: A veces estn prolongados, ms de 0,20 segundos. Onda de Osborn: Una deflexin positiva estrecha en la unin del
complejo QRS y el segmento ST. Suele observarse en las derivaciones
Complejos QRS: En ocasiones estn anormalmente amplios, ms ubicadas sobre el ventrculo izquierdo (derivaciones I, II, III, aVL, aVF
de 0,12 segundos. Suelen ir seguidos de una onda de Osborn. y V3-V6).
Intervalos QT: El intervalo QT corregido (intervalo QTc) en Arritmias concomitantes:

ocasiones est prolongado. Bradicardia sinusal.
Arritmias de la unin.
Arritmias ventriculares.

Sndromes De Preexcitacin
Preexcitacin ventricular
Intervalos PR: Anormalmente cortos, por lo general menos de Causa de sndromes de preexcitacin:
0,12 segundos; entre 0,09 y 0,12 segundos. Preexcitacin ventricular. Conduccin atpica de un impulso
elctrico a travs de una va AV accesoria anormal que no pasa
Complejos QRS: Duracin de ms de 0,10 segundos. Est presente por la unin AV, lo que produce la despolarizacin de los
una onda delta. ventrculos y un intervalo PR anormalmente corto.
Preexcitacin aurcula-His. Conduccin anmala de un impulso
elctrico a travs de fibras de aurcula-His anormales que no pasa
Preexcitacin aurcula-His por el ndulo AV, lo que produce un intervalo PR anormalmente
Intervalos PR: Anormalmente cortos, por lo general menos de corto, pero despolarizacin normal de los ventrculos.
0,12 segundos. Preexcitacin noduloventricular/fasciculoventricular.
Conduccin atpica de un impulso elctrico a travs de fibras
Complejos QRS: Duracin normal de 0,10 segundos o menos. noduloventriculares o fasciculoventriculares anormales que no
Nose presenta una onda delta. pasa por todo el haz de His o la porcin distal de este,
respectivamente, lo que produce la despolarizacin prematura de
los ventrculos y un intervalo PR normal.
Preexcitacin noduloventricular/
fasciculoventricular
Intervalos PR: Normales, de 0,12 segundos o ms.
Complejos QRS: Duracin de ms de 0,10 segundos. Est presente

una onda delta.

Sndrome de Brugada
Complejos QRS: Los complejos QRS en V1-V3 son similares a un
bloqueo de rama derecha sin una configuracin RSR9 tpica.
Segmentos ST: Los segmentos ST asociados a los complejos QRS

anormales en las derivaciones precordiales tienen una configuracin
de elevacin no isqumica (sin cambios recprocos).
Infarto de miocardio
VI agudo
Ubicaciones del infarto de miocardio y arterias
afectadas
Infarto de miocardio septal
Infarto de miocardio anterior (circunscrito)
Infarto de miocardio anteroseptal
Infarto de miocardio lateral
Infarto de miocardio anterolateral
Infarto de miocardio inferior
Infarto de miocardio posterior
Infarto de miocardio del ventrculo derecho

Seccin VI Infarto de miocardio agudo 166
Ubicaciones del infarto de miocardio y arterias afectadas
Infarto de miocardio septal
Temprano
Fase 1: Primeras horas
(0 a 2 horas).
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto
V1-V2:
Abolicin de ondas R
septales normales en las
derivaciones V1-V2, lo que
produce ondas QS en estas
derivaciones.
Elevacin del segmento ST
con ondas T altas en las
derivaciones V1-V2.
En derivaciones I, II, III, aVF y
V4-V6:
Abolicin de ondas q
septales normales donde
normalmente estn presentes
en las derivaciones I, II, III,
aVF y V4-V6.
En derivaciones opuestas II, III y aVF:
No hay cambios ECG importantes
en las derivaciones II, III y aVF.
Fase 2: Primer da (2 a 24 horas).
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el
infarto V1-V2:
Elevacin mxima del
segmento ST en las
derivaciones V1-V2.
Tardo
Fase 3: Segundo a tercer das
(24a 72 horas).
Cambios en el ECG:
infarto V1-V2:
Complejos QS con
inversin de la onda T en
V1-V2.
Regreso de los segmentos
ST a la lnea isoelctrica
en las derivaciones V1-V2.
Ningn cambio importante en el ECG en las derivaciones II,
III y aVF.

Infarto de miocardio anterior (circunscrito)
Temprano
(0a 2 horas).
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre
el infarto V3-V4:
Elevacin del
segmento ST con
ondas T altas y
ondas R ms altas
que las normales
en las derivaciones
V3-V4.
En derivaciones
opuestas II, III y aVF:
Ningn cambio
importante en el
ECG en las
derivaciones II, III
y aVF.
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto
V3-V4:
Ondas Q mnimamente anormales
en las derivaciones V3-V4.
Elevacin mxima del segmento
ST en las derivaciones V3-V4.
Tardo
Fase 3: Segundo a tercer das
(24 a 72 horas).
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto V3-V4:
Complejos QS con inversin de
onda T en las derivaciones V3-V4.
Regreso de los segmentos ST a la
lnea isoelctrica en las
derivaciones V3-V4.
En derivaciones opuestas II, III y
aVF:
Ningn cambio importante en el
ECG en las derivaciones II, III y
aVF.
Infarto de miocardio anteroseptal
Temprano
(0 a 2 horas).
Cambios en el ECG:
infarto V1-V4:
Abolicin de las
ondas r septales
normales en las
derivaciones V1-V2,
lo que produce
ondas QS en estas
derivaciones.
Elevacin del
segmento ST con
ondas T altas en las
derivaciones V1-V4.
Ondas R ms altas
que las normales en
las derivaciones V3-V4.
En derivaciones I, II,
III, aVF y V4-V6:
Abolicin de las
ondas q septales
normales donde por lo regular estn presentes en las
derivaciones I, II, III, aVF y V4-V6.
Ningn cambio importante en el ECG en las
derivaciones II, III y aVF.

Cambios en el ECG:
Ondas Q mnimamente anormales en las derivaciones
V3-V4.
Elevacin mxima del segmento ST en las derivaciones
V1-V4.
Tardo
Fase 3: Segundo y tercer das (24 a 72 horas).
Cambios en el ECG:
Complejos QS con inversin de la onda T en las
derivaciones V1-V4.
Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica en
las derivaciones V1-V4.
Ningn cambio importante en el ECG en las
Infarto de miocardio lateral
Temprano
(0 a 2 horas).
Cambios en el ECG:
infarto I, aVL y V5-V6:
Elevacin del
segmento ST con
ondas T altas y
ondas R ms altas
que las normales
en las derivaciones
I, aVL y las
derivaciones V5 o
V6 o en ambas.
En derivaciones
Descenso del
segmento ST en
las derivaciones II,
III y aVF.
Fase 2: Primer da
(2 a 24 horas).
Cambios en el ECG:
infarto I, aVL y V5-V6:
Ondas Q
mnimamente
anormales en las
derivaciones I y
aVL y en la
derivacin V5 o V6
o en ambas.
Elevacin mxima
del segmento ST en
las derivaciones I y
aVL y en la
derivacin V5 o V6
o en ambas.
Tardo
Fase 3: Segundo y tercer
das (24 a 72 horas).

Cambios en el ECG: En derivaciones opuestas II, III y aVF:
En derivaciones sobre el infarto I, aVL y V5-V6: Ondas T altas en las derivaciones II, III y aVF.
Ondas Q anormales y ondas R pequeas con inversin de la Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica.
onda T y las derivaciones I y aVL.
Ondas o complejos QS y disminucin o abolicin de las ondas
R con inversin de la onda T en la derivacin V5 o en la V6 o
en ambas.
Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica.
Infarto de miocardio anterolateral
Temprano
(0 a 2 horas).
Cambios en el ECG:
el infarto I, aVL y
V3-V6:
Elevacin del
segmento ST con
ondas T altas y
ondas R ms altas
que las normales
en las
derivaciones I,
aVL y V3-V6.
En derivaciones
Descenso del
segmento ST en
III y aVF.

Fase 2: Primer da
(2 a 24 horas).
Cambios en el ECG:
el infarto I, aVL y
V3-V6:
Ondas Q
mnimamente
anormales en las
derivaciones I,
aVL y V3-V6.
Elevacin mxima
del segmento ST
en las derivaciones
I, aVL y V3-V6.
Tardo
Fase 3: Segundo y tercer
das (24 a 72 horas).
Cambios en el ECG:
el infarto I, aVL y
V3-V6:
Ondas Q anormales y ondas R pequeas con inversin de la Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica.
onda T en las derivaciones I y aVL. En derivaciones opuestas II, III y aVF:
Ondas y complejos QS y disminucin o abolicin de las ondas Ondas T altas en las derivaciones II, III y aVF.
R con inversin de la onda T en las derivaciones V3-V6. Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica.

Infarto de miocardio inferior
Temprano
(0 a 2 horas).
Cambios en el ECG:
infarto II, III y aVF:
Elevacin del
segmento ST con
ondas T altas y
ondas R ms altas
que las normales en
III y aVF.
En derivaciones
opuestas I y aVL:
Descenso del
segmento ST en las
derivaciones I y
aVL.
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto II, III y
aVF:
Ondas Q mnimamente anormales en las
Elevacin mxima del segmento ST en
las derivaciones II, III y aVF.
Tardo
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto II, III y
aVF:
Ondas o complejos QS y disminucin o
abolicin de las ondas R con inversin de
la onda T en las derivaciones II, III y aVF.
Regreso de los segmentos ST a la lnea
isoelctrica.
En derivaciones opuestas I y aVL:
Ondas T altas en las derivaciones I y
aVL.
Regreso de los segmentos ST a la lnea
isoelctrica.
Infarto de miocardio posterior
Temprano
(0 a 2 horas).
Cambios en el ECG:
el infarto: ninguna
derivacin sobre el
infarto presente.
En derivaciones
opuestas V1-V4:
Descenso del
segmento ST en las
derivaciones V1-V4.
Inversin de la
onda T en V1 y a
veces en V2.
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto: no hay derivaciones sobre el
infarto.
En derivaciones opuestas V1-V4:
Depresin mxima del segmento ST en las derivaciones
V1-V4.
Tardo
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto: no hay derivaciones sobre el
infarto.
En derivaciones opuestas V1-V4:
Ondas R grandes con ondas T altas en las derivaciones V1-V4;
las ondas R en la derivacin V1 son altas y amplias (>0,04
segundos de amplitud) con empastamiento y hendidas.
Ondas S ms pequeas que las normales en la derivacin
V1, lo que produce un cociente R/S de >1 en esta
derivacin.
Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica en las
derivaciones V1-V4.

Infarto de miocardio del ventrculo derecho
Temprano Tardo
Fase 1: Primeras horas (0 a 2 horas). Fase 3: Segundo y tercer das (24 a 72 horas).
Cambios en el ECG: Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto II, III, aVF y V4R: En derivaciones sobre el infarto II, III, aVF y V4R:
Elevacin del segmento ST en las derivaciones II, III, aVF y Ondas y complejos QS y disminucin o abolicin de las ondas
V4R. R en las derivaciones II, III y aVF.
Ondas T altas y ondas R ms altas que las normales en las Inversin de las ondas T en las derivaciones II, III, aVF y V4R.
derivaciones II, III y aVF. Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica.
En derivaciones opuestas I y aVL: En derivaciones opuestas I y aVL:
Descenso del segmento ST en las derivaciones I y aVL. Ondas T altas en las derivaciones I y aVL.
Regreso de los segmentos ST a la lnea isoelctrica.
Cambios en el ECG:
En derivaciones sobre el infarto II, III, aVF y V4R:
Ondas Q mnimamente anormales en las derivaciones II, III y
aVF.
Elevacin mxima del segmento ST en las derivaciones II, III y
aVF.
Elevacin del segmento ST en la derivacin V4R, pero el
segmento ST puede ser normal.

Tratamiento del
VII sndrome coronario
agudo
Signos y sntomas del sndrome coronario C. Tratamiento de restablecimiento del flujo
agudo sanguneo: protocolo para IMEST
El ECG de 12 derivaciones ICP PRIMARIA
TRATAMIENTO DEL SNDROME CORONARIO Servicio de urgencias
AGUDO ADMINISTRACIN DE FIBRINOLTICOS
A. Valoracin inicial y tratamiento de un Servicio de urgencias
paciente con dolor torcico D. Tratamiento de la insuficiencia cardaca
B. Tratamiento inicial y valoracin de un congestiva
paciente con sospecha de IM agudo E. Tratamiento del shock cardiognico

Seccin VII Tratamiento del sndrome coronario agudo 188
Signos y sntomas del sndrome Sntomas respiratorios. Es frecuente la disnea y a menudo se
coronario agudo acompaa de una sensacin de sofocamiento, opresin tensa en el
trax, e incluso dolor con la respiracin. Se presentan jadeos; tos
El dolor es el sntoma ms frecuente y se presenta en un 70 a un 80%
espasmdica, a menudo productiva de un esputo abundante y
de los pacientes con infarto de miocardio (IM) agudo que no estn en
espumoso, por lo general teido de color de rosa o de sangre
shock o paro cardaco. Uno o ms de los siguientes signos y sntomas
(hemoptisis).
suelen acompaar al dolor por sndrome coronario agudo (SCA), lo
Sntomas digestivos. Son frecuentes las nuseas con o sin vmitos
que depende del grado de insuficiencia cardaca y de la presentacin
y prdida del apetito (anorexia). Si hay sntomas digestivos, y sobre
de una arritmia. Es importante observar que se pueden presentar
todo si el dolor torcico irradia hacia el epigastrio, el paciente a
muchos de estos signos y sntomas aun cuando no ocurra dolor, como
menudo malinterpreta los sntomas, los atribuye a indigestin y los
en el IM agudo asintomtico. El hallazgo de uno o ms de los
ignora.
siguientes sntomas debiera despertar la sospecha de un IM agudo,
sobre todo si el paciente es de mediana edad o mayor.
Signos del sndrome coronario agudo
Aspecto general y signos neurolgicos. El paciente puede estar
Sntomas del sndrome coronario agudo alerta y orientado al principio pero inquieto, ansioso y temeroso, o
Sntomas generales y neurolgicos. Ansiedad y miedo, fatiga
confundido y desorientado. Puede volverse sooliento y sin
extrema y debilidad, inquietud y agitacin con temor o sensacin
respuesta y luego perder el conocimiento y presentar convulsiones.
de muerte inminente son frecuentes. Tambin puede haber mareos
Signos vitales.
o desvanecimiento, confusin, desorientacin, somnolencia o
Pulso. El pulso suele ser rpido, ms de 100 latidos/minuto
prdida del conocimiento.
(taquicardia), pero puede ser de 60 a 100 latidos/minuto (normal)
Sntomas cardiovasculares. En la mayora de los pacientes suele
o menos de 60 latidos/minuto (bradicardia). El ritmo puede ser
haber dolor torcico y palpitaciones o saltos del corazn.
regular o irregular. La fuerza del pulso puede ser normal, fuerte
yplena; o si hay hipotensin o shock, puede ser dbil y filiforme.
Respiraciones. Las respiraciones suelen tener una frecuencia de tanto que la presentacin de un tercer ruido cardaco (S3) indica
ms de 16/min (taquipnea) y ser superficiales, pero pueden ser disfuncin del ventrculo izquierdo. Los roces por friccin indican
de 12 a 16/min (normal, eupnea) o menos. El ritmo de las inflamacin miocrdica.
respiraciones puede ser regular o irregular; su profundidad puede Signos respiratorios. La respiracin puede ser normal o con
ser normal, superficial o profunda. Las respiraciones pueden ser esfuerzo y ruidosa. Se presentan sibilancias; estertores secos y
con esfuerzo y ruidosas o jadeantes. Puede haber hiperpnea. Los burdos en la garganta; tos espasmdica, con expectoracin de
msculos accesorios de la respiracin son prominentes durante la esputo espumoso, a menudo teido de color de rosa o de sangre
respiracin si hay congestin pulmonar grave y edema. (hemoptisis). La matidez en la percusin puede detectarse en uno o
Presin arterial. La presin arterial sistlica puede ser normal, elevada ambos campos pulmonares, sobre todo en las bases de los
(>140mmHg) o baja (<90mmHg) si hay hipotensin o shock. pulmones en la porcin posterior. En la auscultacin, los ruidos
Piel. La piel suele estar plida, fra, sudorosa y hmeda. Se respiratorios pueden ser normales, estar disminuidos o abolidos.
presenta cianosis de la piel, los lechos ungueales y las mucosas si Esposible que haya estertores, sibilancias, ronquidos y
hay congestin y edema pulmonar. La piel est de color rojo posiblemente ruidos de gorgoteo o burbujeo intenso en una o en
azulado y moteada si hay shock. Los labios pueden tener un color ambas bases pulmonares nicamente o hasta el nivel de las
normal, estar plidos o cianticos. El retraso del llenado capilar escpulas en la regin posterior o en todos los campos pulmonares.
indica un flujo sanguneo deficiente. Edema de los tejidos. El edema con fvea en las extremidades
Venas. Con el paciente en posicin de decbito supino o apoyado inferiores, sobre todo en los tobillos y en los pies y en la parte anterior
en un ngulo de 45, las venas del cuello pueden estar normales, de la tibia (edema pedal y pretibial), porcin inferior del dorso sobre
moderadamente distendidas (en la insuficiencia cardaca izquierda la columna vertebral (edema presacro) y en la pared abdominal
y en la insuficiencia cardaca derecha leve), muy distendidas y pueden presentarse en caso de insuficiencia cardaca derecha. Si los
pulstiles (en la insuficiencia cardaca derecha grave) o colapsadas tejidos de todo el cuerpo estn edematosos, es que hay anasarca.
(en la hipotensin o shock). Las venas superficiales del cuerpo
pueden estar normales, distendidas o colapsadas. Estratificacin del riesgo
Signos cardiovasculares. Los ruidos cardacos suelen estar Una vez que se termina de investigar los antecedentes y de efectuar la
apagados. Un cuarto ruido cardaco (S4) no es diagnstico, en exploracin fsica, se debe poder determinar con un grado relativo de
precisin la posibilidad de que los sntomas del paciente sean compatibles
con un SCA. Es importante llevar a cabo esta valoracin del riesgo en este
CUADRO 7-1 Motivos por los que los pacientes retrasan
momento antes de basarse nicamente en el electrocardiograma (ECG) y la bsqueda de atencin mdica por
las enzimas cardacas, por los siguientes motivos: 1) el ECG puede no ser sntomas de sndrome coronario agudo
diagnstico o 2) es posible que no se disponga del anlisis de enzimas
cardacas o que el paciente tenga que ser trasladado a un lugar donde se le Esperaban una presentacin clnica ms grave
brinde atencin definitiva. En el cuadro 7-1 se muestra un mtodo para Pensaban que los sntomas no eran tan graves o que desaparece-
valorar la posibilidad de que el dolor sea compatible con SCA. En esta ran
etapa, se ha de efectuar un ECG de 12 derivaciones diagnstico y valorar Intentaron autotratamiento, anticidos, su propia nitroglicerina,
los indicios de IM con elevacin del segmento ST (IMEST) e IM sin cido acetilsaliclico, etc.
elevacin del segmento ST (IMSEST). Atribuan los sntomas a trastornos crnicos como artritis, espas-
mo muscular, etc.
El ECG de 12 derivaciones Desconocan las ventajas de los tratamientos de restablecimiento
del flujo sanguneo o la importancia de 9-1-1
El ECG de 12 derivaciones es decisivo para avanzar en la valoracin
Temor a la vergenza de una falsa alarma, pensaban que nece-
diagnstica de la sospecha de SCA. Si el ECG muestra una elevacin
sitaban permiso para acudir al consultorio
del ST diagnstica en las derivaciones contiguas segn se describe en
No se perciban a s mismos como sujetos de riesgo
el captulo 17 de la obra principal*, se establece el diagnstico de
Jvenes y sanos (sobre todo hombres)
IMEST. Si hay descenso del segmento ST e inversin de la onda T, es
Mujeres
ms factible un IMSEST; sin embargo, se debe valorar un IM de la
Bajo la atencin de un mdico o haciendo cambios en el esti-
pared posterior. Ante la falta de cambios en el segmento ST, el
lo de vida para modificar los factores de riesgo
diagnstico operativo es una angina de pecho inestable. Hasta que se
conozcan las concentraciones de los indicadores cardacos, el paciente Basado en los hallazgos de Finnegan JR Jr, Meischke H, Zapka JG, etal:
queda en la categora de angina de pecho inestable/IMSEST. Sin Patient delay in seeking care for heart attack symptoms: findings from
embargo, reconocer las limitaciones del ECG de 12 derivaciones focus groups conducted in five U.S. regions, Prev Med 31:205-13,
brindar al mdico sagaz ms confianza en el diagnstico de SCA. 2000.
*Huszar Arritmias. Interpretacin y tratamiento, 4. edicin. Barcelona: Elsevier, 2012.
El diagnstico de IM se confirma con los biomarcadores cardacos
en ms del 90% de los pacientes con elevacin del segmento ST. Hasta Tratamiento Del Sndrome
un 25% de los pacientes con IMSEST y elevacin de la CK-MB
presentan IM con onda Q, en tanto que el 75% restante tiene IM sin
Coronario Agudo
onda Q. En el 1 al 6% de los pacientes con un ECG completamente
A. Valoracin inicial y tratamiento
normal y dolor torcico finalmente se establece el diagnstico de
de un paciente con dolor torcico
IMSEST y al menos un 4% tendr angina de pecho inestable.
En caso de que el ECG inicial no sea diagnstico, la obtencin de mbito prehospitalario/servicio de urgencias
los ECG sucesivos de 12 derivaciones o la valoracin del paciente Administrar oxgeno, 2-4l/min a travs de una cnula nasal o NRB
mediante la vigilancia continuada de la desviacin del segmento ST al 100% si hay signos de dificultad respiratoria.
permiten detectar cambios sutiles en el ECG, lo cual puede confirmar Valorar rpidamente el estado circulatorio del paciente mientras se
el diagnstico y modificar apropiadamente el tratamiento. Obtener un obtienen los signos vitales, incluido el grado de alerta, y repetir
ECG de 12 derivaciones en un paciente sintomtico es notablemente conforme la situacin lo exija y las circunstancias lo permitan.
ms preciso para detectar los cambios del segmento ST si el dolor es Comenzar la vigilancia del ECG para buscar arritmias
secundario a un SCA. importantes.
Comenzar una venoclisis con solucin salina normal (SN) o
dextrosa en agua al 5% (D5W) para mantener permeable la vena o
administrar frmacos.
Mientras se llevan a cabo estos pasos, obtener un antecedente breve
y exploracin fsica para determinar la causa del dolor torcico.
Obtener un ECG de 12 derivaciones (ms la derivacin V4R, si
procede) utilizando un monitor de ECG con o sin interpretacin
ECG computarizada y, si es apropiado, transmitir el ECG

de12derivaciones o la interpretacin del ECG computarizado al Administrar 0,4mg de nitroglicerina en comprimido
hospital para la interpretacin por parte del mdico. sublingual o en aerosol lingual si la presin arterial sistlica del
Determinar s:
paciente tiene cifras de 100mmHg o ms. Administrar con el
El ECG es normal.
j paciente en posicin sedente o acostado. Si no ocurre
El ECG no es diagnstico.
j hipotensin, repetir aproximadamente cada 5 minutos si es
Hay descenso del segmento ST.
j necesario hasta una dosis total de tres comprimidos o tres
Hay IM con elevacin del segmento ST (criterios A).
j aplicaciones de aerosol en la lengua.
Valorar el ECG. El ECG es diagnstico de un IM agudo si se Y
presenta cualquiera de los siguientes cambios electrocardiogrficos: Si la nitroglicerina no es eficaz despus de la tercera dosis o el
Elevacin del segmento ST de 1mm en dos o ms
dolor es intenso:
derivaciones contiguas (indicativas de un IM agudo anterior, Administrar 2-4mg de sulfato de morfina por va i.v.
lateral, inferior o ventricular derecho). lentamente durante 3-5 minutos y repetir en 5-10 minutos si
El descenso del segmento ST de 1mm en dos o ms
es necesario, hasta una dosis total de 10-20mg.
derivaciones precordiales contiguas (indicativo de un IM Comenzar una infusin i.v. de nitroglicerina a una tasa de 5mg/
posterior agudo). min e incrementar la tasa de infusin en 5mg/min cada 5-10
El bloqueo de rama derecha nuevo o supuestamente nuevo en
minutos hasta que ocurra uno de los siguientes, en cuyo momento
el ECG es diagnstico de un IM agudo. se suspende el incremento de la tasa de infusin intravenosa y se
contina con la tasa del momento:
B. Tratamiento inicial y valoracin de un paciente Se alivia el dolor torcico.
con sospecha de infarto agudo de miocardio La presin arterial media desciende en un 10% en el paciente
normotenso.
mbito prehospitalario/servicio de urgencias La presin arterial media desciende en un 30% en el paciente
Administrar cido acetilsaliclico masticable, 162-325mg. hipertenso.
Si hay dolor torcico: Y
Si la presin arterial media desciende por debajo de 80mmHg o la
presin sistlica desciende por debajo de 90mmHg en cualquier momento: Icp Primaria
Disminuir la rapidez o suspender temporalmente la infusin
i.v. de nitroglicerina. Servicio de urgencias
Si el paciente est temeroso y ansioso pero tiene escaso o nulo Administrar un anticoagulante como la heparina de bajo peso
dolor se valorar un ansioltico: molecular (BPM) (enoxaparina) o heparina no fraccionada.
Administrar 2,5-5mg de diazepam por va i.v. lenta o 0,5-1mg Administrar 30mg de enoxaparina i.v. seguida en 15 minutos
de lorazepam por va i.v. lenta. de 1mg/kg de enoxaparina por va subcutnea.
Si hay nuseas o vmitos: O
Administrar 12,5-25mg de clorhidrato de prometazina i.v. o Administrar un bolo i.v. de 60U/kg de heparina no fraccionada
4mg de ondansetrn i.v. (mximo un bolo de 4.000 U en pacientes 70kg) seguido de una
Si se confirma un IMEST: infusin i.v. de heparina no fraccionada en dosis de 12U/kg/h
Proceder de inmediato a la Seccin C, Tratamiento de (mximo de 1.000U/h en pacientes >70kg) para mantener un aPTT
restablecimiento del flujo sanguneo: protocolo para IMEST. de 50-70 segundos.
Valorar la administracin de un inhibidor de receptor de GP IIb/
IIIa en pacientes menores de 75 aos con IM anterior
C. Tratamiento de restablecimiento del flujo considerable y riesgo mnimo de hemorragia.
sanguneo: protocolo para IMEST Administrar abciximab en dosis de 0,25mg/kg i.v. Y comenzar
Una vez que se obtiene el ECG de 12 derivaciones y cumple los una infusin IV de abciximab en dosis de 0,125mg/kg/min.
criterios para el diagnstico de IMEST, se debe tomar la decisin O
con respecto a cul es el tratamiento de reperfusin ms apropiado. Administrar eptifibatida, 180mg/kg i.v. Y comenzar una
Si se puede efectuar la ICP al cabo de 90 minutos se proceder a la infusin i.v. de eptifibatida en dosis de 2mg/kg/min.
ICP primaria. Trasladar al paciente rpidamente al laboratorio de hemodinamia.

Si no se puede efectuar la ICP al cabo de 90 minutos:
Determinar si el paciente tiene indicaciones para el

Tabla 7-1 Tabla de dosis de tenecteplasa
tratamiento fibrinoltico (cuadro 7-2). Peso del 60 a 70 a 80 a
Determinar si hay alguna contraindicacin absoluta para el

paciente <60 kg <70 kg <80 kg <90 kg 90 kg
tratamiento fibrinoltico (cuadro 7-3).
Proceder a la administracin de fibrinoltico.

TNK-tPA (mg) 30mg 35mg 40mg 45mg 50mg
Volumen (ml) (6ml) (7ml) (8ml) (9ml) (10ml)
Administracin De Fibrinolticos
Servicio de urgencias
Si se confirma un IM agudo y no hay contraindicaciones para el Administrar un bolo i.v. de 60U/kg de heparina (bolo mximo
tratamiento fibrinoltico: de 4.000 U en pacientes de 70kg seguido de una infusin i.v. de
Administrar un frmaco fibrinoltico heparina no fraccionada en dosis de 12U/kg/h (mximo 1.000U/h
Administrar 10 unidades de reteplasa i.v. en 2 minutos y en pacientes de >70kg) para mantener un aPTT de 50-70
repetir en 30 minutos. segundos.
O Valorar la administracin de un inhibidor de receptor de GP
Administrar 30-50mg de tenecteplasa i.v. en 5 segundos IIb/IIIa en pacientes menores de 75 aos con IM anteriores
basndose en el peso del paciente segn se seala en la tabla 7-1. considerables y riesgo mnimo de hemorragia.
Administrar un anticoagulante como heparina de BPM Administrar abciximab en dosis de 0,25mg/kg i.v. Y comenzar
(enoxaparina) o heparina no fraccionada. una infusin i.v. de abciximab en dosis de 0,125mg/kg/min
Administrar un bolo i.v. de 30mg de enoxaparina seguido en O
15 minutos de 1mg/kg de enoxaparina por va subcutnea. Administrar eptifibatida en dosis de 180mg/kg i.v. Y comenzar
O una infusin i.v. de eptifibatida en dosis de 2mg/kg/min.
CUADRO 7-2 Lista de cotejo para determinar si un paciente tiene indicaciones para el tratamiento fibrinoltico
Valoracin inicial del paciente Antecedentes

S No S No
Dolor de ms de 15 minutos de duracin pero de
Intervencin quirrgica mayor reciente
menos de 12 horas (en 6 semanas) (p. ej., operacin intracraneal o
Hipertensin: presin arterial sistlica >180 intrarraqudea), parto, biopsia de rganos o puncin
mmHg previa de vasos sanguneos no comprimibles
Presin arterial diastlica >110 mmHg Traumatismo ceflico o facial importante en los
Diferencia de PA sistlica entre brazo derecho y ltimos 6 meses
brazo izquierdo mayor de 15mmHg (sospechar Mujer embarazada
aneurisma de la aorta)
Defectos hemostticos, incluidos los secundarios a
Signos y sntomas de insuficiencia cardaca hepatopata o nefropata grave y anticoagulantes
congestiva
RCP de ms de 10 minutos
Signos y sntomas de shock cardiognico
Cualquier otro trastorno en el cual pueda ocurrir
ECG de 12 derivaciones con cambios importantes hemorragia, sobre todo si su tratamiento sera
en el segmento ST y la onda T muy difcil a causa de su ubicacin
Tiempo estimado de llegada al Enfermedad vascular cerebral, lo que comprende
SU _____________ accidente (AVC), convulsiones, aneurisma
cerebral, neoplasia intracraneal y malformacin
arteriovenosa (AV)
Sospecha de diseccin artica o aneurisma
conocido

CUADRO 7-3 Contraindicaciones y precauciones para el empleo de fibrinolticos en el infarto de miocardio agudo
Contraindicaciones absolutas RCP traumtica o prolongada (ms de 10 minutos)

Hemorragia interna activa (p. ej., digestiva o genitourinaria), Operacin mayor (menos de 3 semanas)
con exclusin de menstruaciones Uso actual de anticoagulantes orales (p. ej., warfarina sdica) con
Cualquier hemorragia intracerebral previa INR 2-3
Traumatismo ceflico cerrado o facial importante en los ltimos Antecedente de hemorragia digestiva reciente (en las ltimas
3meses 2-4semanas), genitourinaria u otra interna
Accidente vascular cerebral isqumico en los ltimos 3 meses lcera pptica activa
Operacin intracraneal o traumatismo reciente Antecedente de hipertensin crnica, grave y mal estabilizada
Neoplasia intracraneal conocida, malformacin arteriovenosa Hipertensin grave no estabilizada en la presentacin clnica (PAS
oaneurisma cerebral de ms de 180mmHg o PAD de ms de 110mmHg)
Diseccin artica sospechada Antecedente de accidente vascular cerebral isqumico previo de
ms de 3 meses, demencia o anomalas patolgicas intracranea-
Contraindicaciones relativas
les conocidas no consideradas en las contraindicaciones
Puncin reciente de vasos sanguneos no comprimibles Embarazo
Ditesis hemorrgica conocida
Para estreptocinasa/anistreplasa: empleo previo (antes de los
ltimos 5 das) o reaccin alrgica previa a estos frmacos
Nota. Si se administra un inhibidor de receptor de GP IIb/IIIa en congestin y el edema pulmonar, si no se administr antes para
combinacin con un fibrinoltico, se ha de reducir la dosis de tratar el dolor.
fibrinoltico a casi la mitad de la sealada antes (p. ej., bolo de 5 U de Administrar 0,4mg de nitroglicerina en comprimido
reteplasa i.v. al principio; 15 a 25mg de tenecteplasa en bolo i.v.). sublingual o en aerosol lingual y repetir cada 5-10 minutos
Precaucin. Despus de la administracin de cualquiera de los sies necesario hasta un total de tres aplicaciones.
anteriores, vigilar muy de cerca al paciente por si presenta hemorragia. Y
Comenzar una infusion i.v. de nitroglicerina a una tasa de
D. Tratamiento de la insuficiencia cardaca 10-20mg/min e incrementar la tasa de infusion en 5-10mg/min
congestiva cada 5-10 minutos hasta que mejoren los signos y sntomas de ICC
o se alcance una dosis mxima de 400mg/min.
Insuficiencia cardaca izquierda secundaria a infarto
Nota. Si la media de la tensin arterial desciende por debajo de
demiocardio del ventrculo izquierdo
80mmHg o la presin sistlica disminuye por debajo de 90mmHg en
mbito prehospitalario/servicio de urgencias
cualquier momento:
Si el paciente tiene signos y sntomas de insuficiencia cardaca
Disminuir la rapidez o suspender temporalmente la infusin
congestiva (ICC) secundaria a insuficiencia del hemicardio izquierdo,

i.v. de nitroglicerina.
como resultado de un IM del ventrculo izquierdo:
Comenzar la ventilacin con presin respiratoria positiva continua
Colocar al paciente en posicin semirreclinada o en posicin
(PRPC) (cuadro 7-4).
vertical completa, de ser posible, mientras se le tranquiliza y se le
Valorar la administracin de un diurtico de accin rpida
afloja cualquier prenda de vestir ajustada.

para disminuir el edema pulmonar si hay signos de

Se controla la va respiratoria y se administra oxgeno en altas
hipervolemia tales como edema perifrico importante.
concentraciones.
Administrar furosemida en dosis de 20-40mg (0,25 a
Revalorar los signos vitales y tambin el estado respiratorio y

0,50mg/kg) IV lentamente durante 4 a 5 minutos.

circulatorio.
Nota. La utilidad de los diurticos en el tratamiento de la ICC
Administrar un vasodilatador, si la presin arterial sistlica del
aguda es controvertida y se basar en la determinacin del estado
paciente tiene cifras de 100mmHg o ms, para reducir la
CUADRO 7-4 Protocolo de muestra para la administracin de PRPC

Se ha demostrado que la presin respiratoria positiva continua (PRPC) 3. El paciente tiene una traqueostoma
mejora rpidamente los signos vitales, el intercambio de gases y el trabajo 4. El paciente est vomitando
respiratorio, disminuye la sensacin de disnea y reduce la necesidad de Precauciones:
intubacin endotraqueal en pacientes que presentan disnea por asma, Tener precaucin si el paciente:
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), edema pulmonar, insufi- a. Ha tenido antes intentos fallidos para la ventilacin no invasiva
ciencia cardaca congestiva (ICC) o neumona. En pacientes con ICC, la PRPC b. Presenta nuseas y vmitos
mejora el estado hemodinmico al disminuir la precarga y la poscarga. c. Tiene un esfuerzo respiratorio inadecuado
Indicaciones: Procedimiento:
Todo paciente que presente disnea por motivos diferentes a trauma- 1. EXPLICAR EL PROCEDIMIENTO AL PACIENTE
tismo y: 2. Asegurar el aporte de oxgeno adecuado al dispositivo de ventilacin
a. Est alerta y pueda obedecer rdenes 3. Colocar al paciente monitores de pulsioximetra continua y vigilancia cardaca
b. Tenga ms de 12 aos de edad y se le pueda adaptar una mas- 4. Colocar el dispositivo de administracin sobre la boca y la nariz y utilizar
carilla para PRPC 5cmH2O de PEEP al principio y ajustarla segn sea necesario. No superar
c. Tenga la capacidad para mantener una va respiratoria permeable una presin de 20cmH2O
(GCS >10) 5. Verificar fugas de aire
d. Tenga una presin arterial sistlica superior a 90mmHg 6. Vigilar los signos vitales por lo menos cada 5 minutos. La PRPC puede
e. Signos y sntomas compatibles con asma, EPOC, edema pulmo- hacer que descienda la PA. El grado de alerta es el indicador ms sensible
nar, ICC o neumona del grado de dificultad respiratoria
Contraindicaciones: 7. Si se agrava el estado respiratorio, retirar el dispositivo y valorar la venti-
1. El paciente tiene paro respiratorio lacin con presin positiva mediante bolsa-vlvula-mascarilla o proceder
2. Se sospecha un neumotrax a la intubacin endotraqueal
CUADRO 7-4 Protocolo de muestra para la administracin de PRPC (cont.)
Suspensin del procedimiento: 3. Vigilar al paciente por si presenta distensin gstrica. Hacer que el pa-
1. El tratamiento con PRPC ha de continuarse y no suspenderse a menos ciente respire a travs de la nariz para evitar que degluta aire
que el paciente no tolere la mascarilla o presente insuficiencia respi- 4. Utilizar infusin i.v. de nitroglicerina en vez de atomizacin para evitar la
ratoria dispersin hacia el personal de rescate. Si se utilizan comprimidos de
Notas especiales: nitroglicerina, tratar de minimizar las interrupciones de la PRPC
1. Para el SME no suspender la PRPC hasta que el dispositivo del hospi- 5. Puede ser el tratamiento de eleccin en un paciente con rdenes de no
tal est listo para colocarlo en el paciente reanimacin ni intubacin
2. La mayora de los pacientes mejorar en 5-10 minutos. Si no hay 6. Valorar la administracin de lorazepam para tratar la ansiedad relaciona-
mejora en este lapso de tiempo, valorar la ventilacin con presin da con el empleo de PRPC teniendo presente que el lorazepam puede
positiva intermitente producir depresin respiratoria
de hidratacin del paciente en combinacin con la funcin renal y E. Tratamiento del shock cardiognico
las concentraciones de electrlitos decisivos como el sodio y el
potasio.
mbito prehospitalario/servicio de urgencias
1. Valorar el estado circulatorio del paciente y los signos vitales, lo
Valorar la administracin de un inhibidor de la enzima conversora
que comprende el grado de alerta, y repetir conforme lo exija la
de la angiotensina (ECA).
situacin y lo permitan las circunstancias.
Administrar 6,25-12,5mg de captopril por va sublingual.

2. Administrar un vasoconstrictor (noradrenalina) o un intropo/ Comenzar una infusion i.v. de dobutamina a una tasa inicial
vasoconstrictor (dopamina) de la manera siguiente. Si la presin de 2-5mg/kg/min y ajustar la velocidad de la infusin hasta
sistlica es inferior a 70mmHg: 20mg/kg/min para mantener la presin arterial sistlica dentro
Comenzar una infusion i.v. de noradrenalina a una tasa inicial de los lmites normales.
de 0,5-1,0mg/min y ajustar la rapidez de la infusin hasta Nota. Al administrar vasoconstrictores, se debe vigilar con
30mg/min para incrementar la presin arterial sistlica a frecuencia la presin arterial sistlica a fin de que se mantenga dentro
70-100mmHg. de determinados lmites. La velocidad de administracin de estos
Nota. La infusin de noradrenalina puede reemplazarse por una frmacos disminuye cuando la presin arterial sistlica aumenta por
infusin de dopamina en este momento. encima de 100mmHg y se eleva si la presin arterial sistlica
Presin arterial sistlica de 70-100mmHg y signos/sntomas de desciende por debajo de 90mmHg.
shock:
Comenzar una infusin i.v. de dopamina a una tasa inicial de Servicio de urgencias
2,5-5,0mg/kg/min y ajustar la tasa de infusin hasta 20mg/kg/ Si contina el shock cardiognico pese al tratamiento mximo, se ha
min para incrementar el gasto cardaco y elevar y mantener la de valorar el empleo de un dispositivo mecnico, como un baln de
presin arterial sistlica dentro de los lmites de la normalidad. contrapulsacin intraartico para aumentar la circulacin vascular.
Presin arterial sistlica de 70-100mmHg y NINGN signo/
sntoma de shock:

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Nuestro agradecimiento tambin para los revisores de la edicin previa,

Agradecimientos del editor vii

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Nuestro agradecimiento tambin para los revisores de la edicin previa,

Agradecimientos del editor vii

Seccin I Fundamentos del ECG 3

Seccin I Fundamentos del ECG 7

Importancia: Representa la despolarizacin normal de las aurculas

Seccin I Fundamentos del ECG 11

Seccin I Fundamentos del ECG 13

Seccin I Fundamentos del ECG 15

Seccin I Fundamentos del ECG 17

Seccin I Fundamentos del ECG 19

Seccin I Fundamentos del ECG 21

Seccin I Fundamentos del ECG 25

Seccin I Fundamentos del ECG 27

Seccin I Fundamentos del ECG 29

Seccin I Fundamentos del ECG 31

Seccin I Fundamentos del ECG 33

Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general

Ondas T: Amplitud menor de 5mm en las derivaciones normales de la

Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos.

Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente.

Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no

Seccin I Fundamentos del ECG 35

Seccin I Fundamentos del ECG 39

Seccin I Fundamentos del ECG 41

Resumen del mtodo de tres pasos

+, predominantemente positiva; , predominantemente negativa; , equifsica.

Paso dos: Identificar cualquier onda T anormalmente alta o invertida

Paso tres: Identificar cualquier onda Q y las derivaciones donde

Paso cuatro: Identificar cualquier onda R anormalmente alta,

Paso cinco: Basndose en el anlisis anterior, determinar lo siguiente

Seccin I Fundamentos del ECG 45

Intervalos PR: Normales

Seccin II Identificacin delasarritmias 49

Seccin II Identificacin delasarritmias 51

Intervalos R-R: Por lo general iguales pero pueden ser un poco

Ondas P: Normales o levemente ms altas y ms acuminadas de lo Lugar de origen: Ndulo SA.

Intervalos PR: Normales (0,12 a 0,20 segundos); constantes.

Seccin II Identificacin delasarritmias 53

Ondas P: Cambio gradual

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