Enfermedad Renal Cornica

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Semergen. 2014;40(8):441---459
www.elsevier.es/semergen
DOCUMENTO DE CONSENSO
Documento de consenso para la deteccin y manejo de

la enfermedad renal crnica
Alberto Martnez-Castelao a, , Jos L. Grriz a , Jordi Bover a ,
Julin Segura-de la Morena b , Jess Cebollada c , Javier Escalada d ,
Enric Esmatjes e , Lorenzo Fcila f , Javier Gamarra g , Silvia Grcia h ,
Julio Hernndez-Moreno g , Jos L. Llisterri-Caro i , Pilar Mazn f ,
Rosario Montans h , Francisco Morales-Olivas b , Manuel Munoz-Torres d ,
Pedro de Pablos-Velasco e , Ana de Santiago i , Marta Snchez-Celaya j ,
Carmen Surez c y Salvador Tranche j
a
Sociedad Espanola de Nefrologa (SEN), Barcelona, Espana
b
Sociedad Espanola de Hipertensin Arterial-Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA),
Madrid, Espana
c
Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Madrid, Espana
d
Sociedad Espanola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN), Madrid, Espana
e
Sociedad Espanola de Diabetes (SED), Madrid, Espana
f
Sociedad Espanola de Cardiologa (SEC), Madrid, Espana
g
Sociedad Espanola de Mdicos Generalistas (AP) (SEMG), Madrid, Espana
h
Sociedad Espanola de Qumica Clnica (SEQC), Madrid, Espana
i
Sociedad Espanola de Medicina Rural y Generalista (AP) (SEMERGEN), Madrid, Espana
j
Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria (AP) (SEMFyC), Madrid, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen La enfermedad renal crnica (ERC) es un importante problema de salud pblica
Enfermedad renal que puede afectar en sus diferentes estadios a cerca del 10% de la poblacin espanola y que
crnica; supone una elevada morbimortalidad, as como un importante consumo de recursos al Sistema
Consenso; Nacional de Salud. Diez sociedades cientficas involucradas en el manejo del paciente renal nos
Estadificacin de hemos puesto de acuerdo para hacer una puesta al da del anterior documento de consenso
enfermedad renal sobre ERC de 2007. El presente es la edicin abreviada del documento general extenso, que
crnica; puede ser consultado en las pginas Web de cada una de las sociedades firmantes. Contiene
Deteccin de los siguientes aspectos: definicin, epidemiologa y factores de riesgo de la ERC; criterios de
enfermedad renal diagnstico, evaluacin y estadificacin de la ERC, albuminuria y estimacin del filtrado glome-
crnica; rular; concepto y factores de progresin; criterios de derivacin a nefrologa; seguimiento del
Este Documento tambin se ha publicado en: Atencin Primaria: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.09.001
Hipertensin y Riesgo vascular: http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.06.004

Endocrinologa y Nutricin: http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2014.06.003
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: [email protected] (A. Martnez-Castelao).
http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2014.09.001
1138-3593/ 2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
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442 A. Martnez-Castelao et al
paciente, actitudes y objetivos por especialidad; prevencin de la nefrotoxicidad; deteccin

Albuminuria; del dano cardiovascular; actitudes, estilo de vida y tratamiento: manejo de la hipertensin
Proteinuria; arterial, dislipidemia, hiperglucemia, tabaquismo, obesidad, hiperuricemia, anemia, altera-
Filtrado glomerular; ciones del metabolismo mineral y seo; seguimiento coordinado por atencin primaria-otras
Cociente especialidades-nefrologa; manejo del paciente en tratamiento renal sustitutivo, hemodilisis,
albmina/creatinina dilisis peritoneal y trasplante renal; tratamiento paliativo de la uremia terminal. Esperamos
en orina que sirva de gran ayuda en el manejo multidisciplinar del paciente con ERC, a la vista de las
recomendaciones ms actualizadas.
2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Consensus document for the detection and management of chronic kidney disease
Chronic kidney
Abstract Chronic kidney disease (CKD) is an important global health problem, involving to
disease;
10% of the Spanish population, promoting high morbidity and mortality for the patient and an
Consensus document;
elevate consumption of the total health resources for the National Health System. This is a
Chronic kidney
summary of an executive consensus document of ten scientific societies involved in the care
disease stages;
of the renal patient, that actualizes the consensus document published in 2007. The central
Chronic kidney
extended document can be consulted in the web page of each society. The aspects included
disease detection;
in the document are: Concept, epidemiology and risk factors for CKD. Diagnostic criteria, eva-
Albuminuria;
luation and stages of CKD, albuminuria and glomerular filtration rate estimation. Progression
Proteinuria;
factors for renal damage. Patient remission criteria. Follow-up and objectives of each specia-
Glomerular filtration
lity control. Nephrotoxicity prevention. Cardio-vascular damage detection. Diet, life-style and
rate;
treatment attitudes: hypertension, dyslipidaemia, hyperglycemia, smoking, obesity, hyperuri-
Urinary
cemia, anemia, mineral and bone disorders. Multidisciplinary management for Primary Care,
albumin/creatinin
other specialities and Nephrology. Integrated management of CKD patient in haemodialysis,
ratio
peritoneal dialysis and renal transplant patients. Management of the uremic patient in pallia-
tive care. We hope that this document may be of help for the multidisciplinary management of
CKD patients by summarizing the most updated recommendations.
2014 Sociedad Espanola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin complicaciones por parte de atencin primaria, as como

los criterios para la adecuada remisin de pacientes a
La enfermedad renal crnica (ERC) es un importante pro- nefrologa, completarn los aspectos abordados en este
blema de salud pblica. Segn los resultados del estudio documento. Su finalidad es, pues, la prevencin, deteccin,
Epidemiologa de la insuficiencia renal crnica en Espana remisin al especialista y manejo de la ERC, con el fin de
(EPIRCE), disenado para conocer la prevalencia de la ERC en mejorar la salud renal y el pronstico de nuestros pacientes.
Espana y promovido por la Sociedad Espanola de Nefrologa Este documento de consenso surge de la necesidad de
(SEN), con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, el revisar y actualizar el anterior de SEN-Sociedad Espanola de
9,24% de la poblacin adulta sufre algn grado de ERC1 . El Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) de 2007 sobre
6,83% de la poblacin presenta una disminucin del filtrado ERC3 , despus de revisar exhaustivamente la literatura ms
glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 , siendo reciente y las ltimas recomendaciones de prctica clnica.
este porcentaje del 20,6% en mayores de 64 anos. Adems La metodologa empleada en l se ha basado en la revi-
de la elevada prevalencia, la ERC se asocia a una importante sin crtica de las principales guas clnicas sobre ERC y en
morbimortalidad cardiovascular, as como a costes muy sig- el apoyo ocasional de los escasos estudios aleatorizados en
nificativos. En Espana el coste anual asociado al tratamiento pacientes con ERC.
de las fases ms avanzadas de la ERC se estima en ms de Hemos credo oportuno implicar en su redaccin a las
800 millones de euros anuales2 . sociedades cientficas que incluyen entre sus objetivos el
El hecho de plasmar en un documento tanto las estra- cuidado del enfermo renal y, por ello, surge el consenso
tegias de deteccin de la ERC, como aquellas situaciones entre las 10 sociedades firmantes. Cada una de ellas ha nom-
de riesgo con mayor probabilidad de progresar a enfer- brado a sus representantes (que figuran como autores) en la
medad renal terminal o mayor morbimortalidad ayudar redaccin del documento, que despus ha sido sometido a
sin duda a detectar precozmente a aquellos individuos con la aprobacin de sus respectivas juntas directivas. El docu-
mayor riesgo de progresin renal o de presentar compli- mento ha estado expuesto en las pginas Web de las 10 socie-
caciones cardiovasculares. Igualmente, el establecimiento dades, abierto a las posibles sugerencias de los miembros de
de estrategias de prevencin y manejo de la ERC y sus cada una. Dichas sugerencias han sido incorporadas al texto
Documento de consenso para la deteccin y manejo de la enfermedad renal crnica 443
ntegro definitivo y enviadas igualmente para ser expuestas

Tabla 1 Factores de riesgo de la enfermedad renal crnica
en las respectivas pginas Web de las sociedades firmantes.
El que ahora publicamos es un resumen ms abreviado Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de
del documento original. dano renal
Edad avanzada
Historia familiar de ERC
Enfermedad renal crnica: definicin y
Masa renal disminuida
epidemiologa Bajo peso al nacer
Raza negra y otras minoras tnicas
Todas las guas consultadas4,5 , incluidas las actuales guas Hipertensin arterial
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012, Diabetes
publicadas en enero de 20136 , han confirmado la definicin Obesidad
de ERC (independientemente del diagnstico clnico) como Nivel socioeconmico bajo
la presencia durante al menos 3 meses de:
Factores iniciadores: inician directamente el dano renal
- Filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/ Enfermedades autoinmunes
1,73 m2 . Infecciones sistmicas
- O lesin renal. Infecciones urinarias
Litiasis renal
Obstruccin de las vas urinarias bajas
La lesin renal se puede poner de manifiesto directa-
Frmacos nefrotxicos, principalmente AINE
mente a partir de alteraciones histolgicas en la biopsia
Hipertensin arterial
renal, o indirectamente por la presencia de albuminuria,
Diabetes
alteraciones en el sedimento urinario o a travs de tcnicas
de imagen. Factores de progresin: empeoran el dano renal y aceleran
En Espana se estim que el 9,24% de la poblacin el deterioro funcional renal
adulta padece algn grado de ERC, siendo el porcentaje Proteinuria persistente
sobre la poblacin general del 6,83% con ERC en estadios Hipertensin arterial mal controlada
3-5. La prevalencia de la ERC aumenta por el envejeci- Diabetes mal controlada
miento de la poblacin, el incremento de la prevalencia de Tabaquismo
sus factores de riesgo, como la enfermedad cardiovascular, Dislipidemia
la diabetes mellitus (DM), la hipertensin arterial (HTA) o Anemia
la obesidad y, obviamente, por su diagnstico precoz. Se Enfermedad cardiovascular asociada
estima que la terapia sustitutiva renal consume el 2,5% del Obesidad
presupuesto del Sistema Nacional de Salud y ms del 4% de
Factores de estadio final: incrementan la morbimortalidad
atencin especializada2 .
en situacin de fallo renal
Dosis baja de dilisis (Kt/V)a
Factores de riesgo de la enfermedad renal crnica Acceso vascular temporal para dilisis
Anemia
El modelo conceptual continuo de la ERC7 incluye factores Hipoalbuminemia
de riesgo para cada una de sus fases, que se clasifican en Derivacin tarda a nefrologa
factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresin y de AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal
estadio final (tabla 1). Algunos factores de riesgo pueden crnica; Kt/V: K ----depuracin de urea en el dializador----; t
ser a la vez de susceptibilidad, iniciadores y de progresin, ----tiempo----; V ----volumen de distribucin de la urea----. La cifra
como por ejemplo la HTA. resultante se utiliza para cuantificar la suficiencia de la dosis de
dilisis.
Cribado de la enfermedad renal crnica

antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), sujetos con otros
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipi-
El cribado de la ERC en poblaciones de riesgo debe hacerse
demia, sndrome metablico, fumadores), antecedentes de
mediante la evaluacin del FGe y de la albuminuria al menos
insuficiencia renal aguda, as como aquellos con infecciones
una vez al ano. El diagnstico no ha de basarse en una nica
crnicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que estn
determinacin de FGe y/o albuminuria y siempre debe con-
asociadas a ERC.
firmarse.
Recomendamos el cribado de la ERC en pacientes con
HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida. Diagnstico de la enfermedad renal crnica
Asimismo, se aconseja su cribado en personas mayores de
60 anos, obesas (ndice de masa corporal [IMC] > 35 kg/m2 ), Estimacin del filtrado glomerular
con DM tipo 1 con ms de 5 anos de evolucin, familia-
res de primer grado de pacientes con enfermedad renal La concentracin de creatinina srica no se debera utili-
o con enfermedades renales hereditarias, enfermedades zar como nica prueba para evaluar la funcin renal, siendo
obstructivas del tracto urinario, pacientes en trata- el FG la mejor herramienta para hacerlo. El clculo del
miento prolongado con frmacos nefrotxicos (incluidos FG a partir del aclaramiento de creatinina (medicin de la
Tabla 2 Ecuaciones a utilizar para mtodos de medida de Tabla 3 Ecuaciones a utilizar para mtodos de medida de
creatinina sin trazabilidad a IDMS (no estandarizados) creatinina con trazabilidad a IDMS (estandarizados)
FGe = 186 (creatinina)1,154 (edad)0,203 0,742 (si Ecuacin CKD-EPI

mujer) 1,21 (si raza negra)
Etnia blanca
IDMS: espectrometra de masas-dilucin isotpica. Mujeres
La edad se expresa en anos.
Creatinina < 0,7 mg/dl FGe = 144 (creatinina/0,7)0,329
Creatinina: concentracin srica de creatinina en mg/dl; FGe:
(0,993)edad
filtrado glomerular estimado (ml/min/1,73 m2 ).
Creatinina > 0,7 mg/dl FGe = 144 (creatinina/0,7)1,209
(0,993)edad
concentracin de creatinina en suero y orina de 24 h) Varones
presenta una serie de inconvenientes, como son la sobrees- Creatinina > 0,9 mg/dl FGe = 141 (creatinina/0,9)1,209
timacin del FG y la problemtica que supone la recogida de (0,993)edad
orina de 24 h tanto para el paciente como para los laborato- Etnia negra
rios. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la Mujeres
recogida de orina de 24 h no mejora, salvo en determinadas Creatinina < 0,7 mg/dl FGe = 166 (creatinina/0,7)0,329
circunstancias, la estimacin del FG a partir de ecuaciones. (0,993)edad
Recomendamos la estimacin del FG mediante ecuacio- Creatinina > 0,7 mg/dl FGe = 166 (creatinina/0,7)0,209
nes obtenidas a partir de la medida de la concentracin (0,993)edad
de creatinina srica, la edad, el sexo y la etnia. Estas Varones
ecuaciones son ms exactas que la medida de la creati- Creatinina < 0,9 mg/dl FGe= 163 x (creatinina/0,9)0,411 x
nina srica aislada. Las ms utilizadas son las derivadas del (0,993)edad
estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o Creatinina > 0,9 mg/dl FGe= 163 x (creatinina/0,9)1,209 x
MDRD-IDMS)8 , en funcin de si el mtodo usado por el labo- (0,993)edad
ratorio para la medida de la creatinina srica presenta o no Ecuacin MDRD-IDMS
trazabilidad (tabla 2) frente al procedimiento de medida FGe = 175 (creatinina)1,154 (edad)0,203 0,742 (si
de referencia de espectrometra de masas-dilucin isotpica mujer) 1,21 (si raza negra)
(IDMS), siendo recomendable este ltimo. La edad se expresa en anos.
La ecuacin Chronic Kidney Disease-Epidemiology Colla- CKD-EPI: Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration;
boration (CKD-EPI)9 , usando tambin mtodos de creatinina creatinina: concentracin srica de creatinina en mg/dl; FGe:
estandarizados, proporciona ventajas adicionales respecto filtrado glomerular estimado (ml/min/1,73 m2 ); IDMS: espectro-
metra de masas-dilucin isotpica; MDRD: Modification of Diet
al MDRD-IDMS, dado que presenta una mayor exactitud y
in Renal Disease.
mejora la capacidad predictiva del FG (especialmente entre
valores de 60 y 90 ml/min/1,73 m2 ), as como la predic-
cin de mortalidad global y cardiovascular o del riesgo de
presentar ERC terminal10 . Por ello se considera que CKD- Los valores obtenidos mediante las ecuaciones de MDRD
EPI debera sustituir las frmulas anteriores (tabla 3). Las o CKD-EPI estn ajustados a superficie corporal (SC) para
nuevas guas KDIGO 2012 consideran aceptable el uso de 1,73 m2 . Pero en el caso de necesidad de utilizar la fr-
frmulas alternativas si se ha mostrado que mejoran la exac- mula o de ajustar frmacos especialmente txicos o con
titud en comparacin con la frmula de CKD-EPI6 . escaso margen teraputico en pacientes con desviaciones
Esta ecuacin ha mostrado su superioridad frente a otras importantes de la SC, los valores del FG no se deberan
de estimacin del FG basadas en la concentracin srica estandarizar a 1,73 m2 . En estos casos basta con multiplicar
de creatinina (MDRD), cistatina C o en la combinacin de el resultado del laboratorio expresado en ml/min/1,73 m2
ambas10---13 . por el cociente de la SC real del paciente dividida por
El uso de la ecuacin de Cockcroft-Gault (C-G)14 , aun- 1,73 m2 (FG SC/1,73 m2 ).
que se ha utilizado clsicamente en el ajuste de dosis de En general, el uso de las ecuaciones para la estimacin
frmacos y ha sido referencia para la valoracin de estados del FG (MDRD y CKD-EPI) es inadecuado en una serie de
de hiperfiltracin, debera desaconsejarse. Dicha ecuacin situaciones clnicas, especialmente en personas con peso
no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos corporal extremo (IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2 ), dietas espe-
por procedimientos adecuados y no puede ser reexpresada ciales o malnutricin, alteraciones de la masa muscular,
para los mtodos actuales de medida de creatinina, por amputaciones < 18 anos, hepatpatas, embarazadas, fracaso
lo que no debera usarse. Las ecuaciones CKD-EPI o MDRD- renal agudo y en el estudio de potenciales donantes de rinn.
IDMS pueden ser utilizadas con este fin, ya que se basan en En estos casos, para una adecuada medida de la funcin
procedimientos de medida de creatinina estandarizados. renal se requerir la recogida de orina de 24 h para el clculo
El FG obtenido a partir de MDRD o CKD-EPI es til en del aclaramiento de creatinina3 .
cuanto al ajuste de dosis de frmacos, pues correlaciona Hasta ahora ninguna gua de prctica clnica ha incluido
mejor que el obtenido por C-G para valores inferiores a el uso de cistatina C o FG estimado a partir de ella como
60 ml/min/1,73 m2 , que son los mayoritariamente suscep- parmetro de cribado de la ERC, pero las nuevas guas KDIGO
tibles de necesidad de ajuste de dosis y estn disponibles 20126 sugieren la medida de cistatina C en adultos con FG
en los informes de los laboratorios clnicos, al contrario que entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 , sin otros marcadores de lesin
C-G10,11,15,16 . renal, si se requiere una confirmacin diagnstica de ERC.
Se debera usar entonces la ecuacin CKD-EPI para cistatina Imgenes radiolgicas patolgicas
C recientemente publicada6 . La ecografa renal permite, en primer lugar, descartar la pre-
sencia de enfermedad obstructiva de la va urinaria, pero
tambin identificar anormalidades estructurales que indi-
Evaluacin de la lesin renal can la presencia de dano renal. Los quistes renales simples
aislados no son un criterio por ellos mismos de dano renal.
Albuminuria (excrecin urinaria de albmina)
La albuminuria constituye, junto con el FG, la base del
Alteraciones histolgicas
diagnstico y estadificacin actual de la ERC. La presencia
La indicacin de biopsia forma parte del mbito del espe-
de concentraciones elevadas de protena o albmina en la
cialista en nefrologa.
orina, de forma persistente, no solo es un signo de lesin
renal, sino muchas veces tambin de dano sistmico, ms
all del rinn. Distintos estudios han mostrado la importan- Nueva estadificacin de la enfermedad renal
cia de la proteinuria en la patogenia de la progresin de la crnica
ERC, as como la relacin de la albuminuria con el pronstico
renal y con la mortalidad en diversas poblaciones de modo Recientemente, a partir de los resultados de distintos estu-
independiente del FG y otros factores de riesgo clsicos de dios clnicos que incluyen individuos normales, individuos
enfermedad cardiovascular. con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, la orga-
Recomendamos prescindir del uso de trminos como nizacin internacional KDIGO6 ha establecido una nueva
micro o macroalbuminuria y emplear el trmino de albumi- clasificacin pronstica de la ERC basada en estadios de
nuria o excrecin urinaria de albmina, y el valor absoluto FGe y albuminuria. Esta clasificacin contempla una divisin
del cociente albmina/creatinina en orina (CAC), preferen- de 6 categoras de riesgo en funcin del FGe (G1-G5), que se
temente en la primera orina de la manana. El CAC es un complementan con 3 categoras de riesgo segn la concen-
marcador ms sensible que la proteinuria en el contexto de tracin del CAC: A1 para valores ptimos o normales-altos
ERC secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son (< 30 mg/g o < 3 mg/mmol); A2 para valores moderadamente
las causas ms frecuentes de ERC en el adulto. aumentados (30-299 mg/g o 3-29 mg/mmol); y A3 para
En el caso de pacientes con ERC diagnosticada y pro- valores muy aumentados ( 300 mg/g o 30 mg/mmol), res-
teinuria significativa (por ejemplo, CAC > 300-500 mg/g), pectivamente (tabla 4).
se podra realizar la monitorizacin a partir del cociente
protenas/creatinina en orina por tratarse de una deter-
minacin ms econmica y porque, a medida que se
Definicin de progresin de la enfermedad
incrementa la proteinuria, especialmente en proteinuria renal crnica
nefrtica, el CAC es menos sensible. Tambin se recomienda
la utilizacin del cociente protenas/creatinina en orina en La tasa media de disminucin anual del FG es muy variable,
pacientes con sospecha de enfermedad intersticial y de siendo mayor en pacientes con proteinuria importante, DM
nefrotoxicidad por antirretrovirales, ya que en ambas situa- o HTA.
ciones la proteinuria est constituida fundamentalmente por
protenas de bajo peso molecular, diferente a la albmina. Puntos clave
Para considerar que una persona tiene albuminuria son nece-
sarios 2 valores elevados en 3 muestras obtenidas durante 1. Tasa de progresin renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2
un perodo de 3 a 6 meses. ano a partir de los 40 anos6 .
El valor y la persistencia de la albuminuria se relacio- 2. Se puede considerar que un paciente presenta progresin
nan estrechamente con el pronstico renal y vital de los renal: descenso del FG > 5 ml/min/ano o > 10 ml/min en
pacientes con ERC, pero tambin debemos considerar que 5 anos1 .
la albuminuria es un marcador importante e independiente 3. Se deber definir la progresin basndonos en 2 vertien-
de riesgo cardiovascular global (disfuncin endotelial, remo- tes:
delado arterial), y no nicamente de enfermedad renal. La - Progresin a una categora superior o ms grave de
presencia nica de albuminuria, sin ninguna otra manifes- deterioro en la funcin renal (estadio 1-5) o de albu-
tacin de dano renal, est puesta en entredicho por varios minuria (< 30, 30-299, > 300 mg/g).
autores como un criterio nico y especfico de ERC, ya que - Porcentaje de cambio respecto a la situacin basal
se puede detectar en otras enfermedades (obesidad, taba- (> 25% de deterioro en el FG) o ms del 50% de incre-
quismo, dermatitis, artritis). mento en el cociente CAC.
Debe recordarse que la determinacin de proteinuria 4. Para la valoracin de la progresin renal se recomienda
incluye no solo la cuantificacin de albmina, sino tambin la estimacin del FG basal y la albuminuria, as como
la de protenas de bajo peso molecular, como protenas de identificar aquellos factores de progresin renal. Ello
origen tubular o cadenas ligeras de inmunoglobulinas. indicar la frecuencia de determinacin de sucesivos
controles analticos.
Alteraciones en el sedimento urinario 5. Para asegurar la exactitud de la medicin de la tasa de
La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leu- deterioro renal dicha gua aconseja realizar 2 medidas
cocituria durante ms de 3 meses, una vez se ha descartado del FGe en un perodo no inferior a 3 meses y descartar
la causa urolgica o la infeccin de orina (incluida la tuber- una disminucin debida a una insuficiencia renal aguda
culosis urinaria), puede ser tambin indicio de ERC. o al inicio de tratamiento con frmacos que afectan a la
Tabla 4 Pronstico de la enfermedad renal crnica por filtrado glomerular estimado y albuminuria
Categoras por albuminuria, descripcin e intervalo
A1 A2 A3
Pronstico de la ERC segn FGe y albuminuria: Normal o Aumento

Aumento grave
KDIGO 2012 aumento leve moderado
< 30 mg/g 30-299 mg/g 300 mg/g
< 3 mg/mmol 3-29 mg/mmol 30 mg/mmol
Categoras por Normal

FGe, G1 o alto > 90
Levemen
te
G2 60-89
disminui
do
Descenso
G3a 45-59
leve-
moderado
Descenso
G3b 30-44
moderado-
grave
G4 Descenso 15-29
grave
Fallo
G5 < 15
renal
Como puede apreciarse, los estadios segn el FG se denominan ahora G1 a G5 y se confirma la divisin del estadio 3 en 2 subgrupos: G3a
y G3b, divisin tambin til para determinar la prioridad de la derivacin y las diferencias de riesgo.
Los colores mostraran el riesgo relativo ajustado para 5 eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado
con dilisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresin de la enfermedad renal) a partir de un metaanlisis de cohortes de pobla-
cin general. El riesgo menor corresponde al color verde (gris mediano en la versin impresa del artculo) (categora bajo riesgo; si
no hay datos de lesin renal no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (blanco) (riesgo moderadamente
aumentado), naranja (gris leve) (alto riesgo) y rojo (gris intenso) (muy alto riesgo), que expresan riesgos crecientes para los eventos
mencionados.
Cociente albmina/creatinina: 1 mg/g = 0,113 mg/mmol; 30 mg/g (3,4 mg/mmol); ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glome-
rular estimado; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.
Reproducido con permiso de KDIGO6 .
hemodinmica glomerular (inhibidores de la enzima con- Predictores de progresin

vertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los
receptores de angiotensina ii [ARA II], AINE, diurticos). Los factores predictores de progresin renal se muestran en
6. En pacientes con un nuevo diagnstico de ERC (por pri- la tabla 5 5,17---27 .
mera vez) se ha de repetir la estimacin del FG en un
perodo no inferior a 3 meses para descartar deterioro
renal agudo por factores exgenos (diarrea, vmitos, Criterios de derivacin a nefrologa (fig. 1)
deplecin por diurticos o cualquier frmaco que afecte
la hemodinmica glomerular, como IECA, ARA II, inhibido- La derivacin a nefrologa se har teniendo en cuenta el
res directos de la renina). Si la situacin clnica lo indica estadio de ERC, la velocidad de progresin de la insuficiencia
podra repetirse en un perodo inferior a 3 meses. En renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de
pacientes con ERC conocida se sugiere medir el FGe y el alarma, la comorbilidad asociada y la situacin funcional
CAC anualmente si presentan bajo riesgo de progresin, del paciente3,5,28 (fig. 1).
y ms frecuentemente si presentan riesgo elevado de En lneas generales se debern remitir al especialista en
progresin. nefrologa los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2
Cribado de ERC
Mayores de 60 aos
HTA
No No cribado
Diabetes mellitus
ENF. Cardiovascular
Antec familiares de ERC
FG estimado Coc Alb/creat
s FGe < 60
30-60 ml/min/1,73 < 30 ml/min/1,73 > 300 mg/g 30-300 mg/g < 30 mg/g
Control de FRCV Cribado cada 1-2 aos
Evitar progresin S DM o HTA, anual
Repetir para confirmar en 15 dias

+ sedimento + cociente alb/creat en orina
Remitir a
nefrologia Repetir 2 veces en 3
meses
S hematuria no urologica
Confirmado o albuminuria > 300 mg/g
Disminucion FG > 25%, progresin

hematuria + proteinuria
Repetir en 3 meses
HTA refractaria, anemia renal
Ecografia renal
Diagnstico de enfermedad renal crnica
Estadio de albuminuria
Estadio FGe (ml/min/1,73 Normal Albuminuria Macroalbuminuria

ERC m2 )
( < 30 mg/g) (30-300 mg/g) ( > 300 mg/g)
1 > 90 No ERC a no ser

depresentar hematuria,
alteraciones en la
2 60-89
imagen o en la
anatoma patolgica
3a 45-59 *
3b 30-44
4 15-29
5 < 15
Remisin a nefrologa
Control por atencin primaria
*Control por atencin primaria, monitorizando con mayor frecuencia (cada 3-6 meses).
Remitir a nefrologa s presentan progresin en la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente
albmina/creatinina cercano a 300 mg/g o s FGe entre 30-45 ml/min/1,73 m2 en < 70 aos.
Figura 1 Algoritmo de derivacin a nefrologa.

DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glomerular estimado; FRCV: factores de riesgo cardiovascular;
HTA: hipertensin arterial.
En > 80 anos no remitir, incluso a pesar de FGe < 30 ml/min/1,73 m2 , a no ser que presenten alguno de los siguientes signos
de alarma: albuminuria > 300 mg/g, hematuria no urolgica, progresin renal (> 5 ml/min/1,73 m2 /ano) o FGe > 25% en un mes,
FGe < 20 ml/min/1,73 m2 o previsin de necesidad de terapia sustitutiva renal.
vmitos, deplecin por diurticos en tratamiento con

Tabla 5 Factores predictores de progresin de la enferme-
IECA o ARA II, o inhibidores directos de la renina).
dad renal crnica
Factores5,17 El seguimiento podr ser en atencin primaria o con-
Proteinuria18,19 junto, segn los casos.
Hipertensin arterial20,21
Diabetes mellitus22 En el caso de pacientes ancianos (> 80 anos)
Enfermedad cardiovascular23
Tabaquismo24 Dado que la progresin de la ERC en poblacin anciana es
Obesidad25 muy poco frecuente, se puede aceptar que los pacientes
Raza negra o asitica26 mayores de 80 anos con funcin renal estable o con lento
Tratamiento crnico con AINE27 deterioro de esta (< 5 ml/min/ano) sin proteinuria ni anemia
Obstruccin del tracto urinario5 o signos de alarma pueden llevar seguimiento con actitud
AINE: antiinflamatorios no esteroideos. conservadora en atencin primaria29,30 .
En el mismo sentido, los pacientes ancianos con ERC
estadio 5 con expectativa de vida corta (< 6 meses), mala
situacin funcional (dependencia de las actividades de la
(excepto > 80 anos sin progresin renal, albuminu- vida diaria, demencia, etc.), comorbilidad asociada grave
ria < 300 mg/g). o que no acepten dilisis podrn ser subsidiarios de trata-
Segn filtrado glomerular: miento paliativo bien en atencin primaria, bien compartido
con nefrologa31 .
- Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 , excepto
los pacientes > 80 anos sin progresin renal. En el caso de pacientes diabticos
- Pacientes > 80 anos y con FGe < 20 ml/min/1,73 m2 , si su
situacin general lo aconseja, se pueden remitir para una
La derivacin a nefrologa se har teniendo en cuenta los
valoracin nefrolgica y pactar el tratamiento. Se reco-
criterios anteriores y adems se remitir a todo paciente
mienda que el paciente candidato se remita a nefrologa
con:
al menos un ano antes del inicio de la terapia sustitu-
tiva renal. Aunque este perodo no es fcil de calcular,
- Albuminuria: CAC (confirmada) > 300 mg/g, a pesar de un
la presencia de progresin renal (ver el punto clave 5)
adecuado tratamiento y control de la presin arterial (PA).
puede servir de gua. El objetivo es evitar que un paciente
- Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento ade-
candidato a terapia sustitutiva renal requiera dilisis no
cuado.
programada.
- HTA refractaria (3 frmacos a dosis plenas y ausencia de
control).
Los pacientes < 70 anos con FGe entre 30-45 ml/min/
1,73 m2 debern realizarse una monitorizacin ms fre-
Indicaciones de solicitud de ecografa desde
cuente (cada 3-6 meses) y remitirse a nefrologa solo en caso
de progresin de la albuminuria en 2 controles consecutivos atencin primaria
o cociente CAC cercano a 300 mg/g.
Segn albuminuria: cociente CAC > 300 mg/g, equiva- Bien para su seguimiento en atencin primaria, bien para
lente a proteinuria > 300 mg/24 h. su derivacin a nefrologa, se considera pertinente la soli-
Otros motivos: citud de ecografa en el estudio diagnstico de la ERC. Sus
indicaciones son:
- Deterioro agudo en la funcin renal (cada del FGe > 25%)
- ERC progresiva (disminucin del FGe > 5 ml/min/1,73 m2
en menos de un mes, descartados factores exgenos
en un ano).
(diarrea, vmitos, deplecin por diurticos en tratamiento
- Hematuria macroscpica o albuminuria persistente.
con IECA o ARA II, o inhibidores directos de la renina).
- Sintomatologa de obstruccin del tracto urinario.
- Pacientes que presenten progresin renal (> 5 ml/min/
- Edad > 15 anos e historia familiar de rinones poliqusticos.
ano) (ver definicin arriba).
- Estadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asocia-
- ERC e HTA refractaria al tratamiento (> 140/90 mm Hg) con
das.
3 frmacos a plena dosis, uno de ellos diurtico.
- ERC con proteinuria.
- Alteraciones en el potasio (> 5,5 mEq/l o < 3,5 mEq/l sin
- Infecciones urinarias de repeticin con participacin
recibir diurticos).
renal.
- Anemia: hemoglobina [Hb] < 10,5 g/dl con ERC a pesar de
corregir ferropenia (ndice de saturacin de transferrina
[IST] > 20% y ferritina > 100). Monitorizacin y seguimiento de pacientes
- Presencia de signos de alarma: con enfermedad renal crnica
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria.
Disminucin del FGe > 25% en menos de un mes o un La frecuencia de la monitorizacin y las visitas de los pacien-
incremento de la creatinina plasmtica > 25% en menos tes con ERC se muestra en la tabla 6. En cualquier caso, es
de un mes, descartados factores exgenos (diarrea, necesario individualizar estos criterios generales.
Tabla 6 Frecuencia de monitorizacin de visitas (nmero de visitas anuales)
Estadio de albuminuria
Estadio FGe A1 A2 A3 (Proteinuria)

ERC (ml/min/1,73 m2)
(< 30 mg/g) (30-300 mg/g) (> 300 mg/g)
1 > 90 1 s ERC 1 2
2 60-89 1 s ERC 1 2
3a 45-59 1 2 3
3b 30-44 2 3 3
4 15-29 3 3 4
5 < 15 4 o ms 4 o ms 4 o ms
Control por nefrologa
Control por atencin primaria u otras especialidades

Los nmeros de cada casilla son las visitas anuales.
ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glomerular estimado.
En cada revisin en atencin primaria se recomienda: se realizan mensualmente, no es necesario repetir los an-
lisis en atencin primaria.
En la tabla 7 se muestran los objetivos en la monitoriza-
- Controlar la PA y ajustar el tratamiento. Objetivo
cin y seguimiento de pacientes con ERC segn los estadios.
de PA < 140/90 mm Hg. En pacientes con proteinuria
(CAC > 300 mg/g), se recomiendan cifras prximas a
130/80 mm Hg. En pacientes de edad avanzada esta Prevencin de la nefrotoxicidad
medida ser objeto de una prudente y cuidada
individualizacin32 . Evitar hipotensiones en pacientes de Una vez que el paciente es diagnosticado de ERC lo ms
edad avanzada y enfermedad ateromatosa importante. importante es evitar que esta evolucione, y para ello tendre-
- Vigilar presencia de anemia: si ERC 3-5 y Hb < 10,5 g/dl mos que conocer que existen frmacos usados en la prctica
(una vez descartada ferropenia: IST > 20% y ferri- diaria, y ms concretamente en estos pacientes, que pueden
tina > 100 ng/ml), estimar remisin o adelantarla en provocar empeoramiento de esta entidad. Por otra parte, el
nefrologa para valorar tratamiento con factores estimu- uso de contrastes intravenosos de una manera indiscrimi-
lantes de la eritropoyesis. nada y sin preparacin previa puede provocar la nefropata
- Revisar la medicacin ajustando la dosis segn el FG. En inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de
ERC 3-5 evitar la utilizacin de AINE, antidiabticos orales nefrotxicos y minimizar el efecto y el uso de los contrastes
de eliminacin renal y contrastes yodados. intravenosos.
- Revisar los hbitos dietticos orientando al paciente sobre
el tipo de dieta que seguir segn el FG: Evitar nefrotxicos y tener precaucin con
ERC 1-3: solo se recomienda dieta hiposdica en caso frmacos que alteren la hemodinmica glomerular
de HTA.
ERC 4-5: recomendaciones dietticas sobre sodio, fs-
1. Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos. Especial
foro y potasio.
precaucin debe tenerse con la asociacin de un diur-
- Analtica en cada revisin a partir de ERC 3* (en cursiva,
tico ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride,
lo mnimo aconsejable):
eplerenona) a otro frmaco que retenga potasio (IECA,
Hemograma.
ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, bloqueado-
Bioqumica sangunea: glucosa, creatinina, urea, Na,
res beta). En estos casos la monitorizacin frecuente del
K, Ca, P, albmina y colesterol. FG estimado mediante
potasio srico es obligada.
MDRD o CKD-EPI.
2. Evitar el uso de frmacos que producen deplecin brusca
Bioqumica urinaria (muestra simple de orina de pri-
de volumen y que pueden provocar dano tubular, sobre
mera hora de la manana): CAC.
todo en situaciones de deshidratacin, as como aquellos
Sedimento de orina.
con efecto directo negativo sobre el tbulo (aminogluc-
sidos, tacrolimus, ciclosporina A).
Se procurar compaginar las extracciones para no repe- 3. Se debe hacer especial nfasis en evitar el uso innece-
tirlas. Se proporcionar al paciente un informe o, en su sario de AINE, por el riesgo de deterioro de la funcin
defecto, copia de los anlisis. Si las revisiones en nefrologa renal.
Tabla 7 Objetivos por especialidad en el seguimiento del paciente con enfermedad renal crnica
Estadio ERC Atencin primaria Nefrologa
2
1-2-3a(FGe > 45 ml/min/1,73 m ) Identificar factores de riesgo de ERC Valorar enfermedades renales
Detectar progresin de ERC: subsidiarias de tratamiento especfico:
deterioro de FG, aumento de Glomerulonefritis primaria o secundaria
proteinuria, controlar FRCV asociados Nefropata isqumica
Detectar progresin de ERC
3b (FGe: 30-45 ml/min/1,73 m2 ) Detectar progresin de ERC Valorar enfermedades renales
Controlar FRCV asociados subsidiarias de tratamiento especfico
Ajuste de frmacos segn el FG. Controlar FRCV asociados
Revisin de frmacos nefrotxicos Evaluar y tratar complicaciones de la
(por ejemplo, AINE) ERC: alteraciones del metabolismo
Consejos higinico-dietticos seo-mineral, anemia, trastornos
Vacunar frente a neumococo, electrolticos
influenza y VHB
Detectar complicaciones de la ERC:
anemia, trastornos electrolticos
4 (FGe < 30 ml/min/1,73 m2 ) Ajuste de frmacos segn el FG. Preparar para el tratamiento renal
Revisin de frmacos nefrotxicos sustitutivo, si procede
(por ejemplo, AINE) Organizar tratamiento paliativo, si no
Consejos higinico-dietticos procede tratamiento sustitutivo
Detectar complicaciones de la ERC: Evaluar y tratar complicaciones de la
anemia, trastornos electrolticos ERC: alteraciones del metabolismo
seo-mineral, anemia, trastornos
electrolticos, acidosis
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ERC: enfermedad renal crnica; FG: filtrado glomerular; FGe: filtrado glomerular estimado; FRCV:
factores de riesgo cardiovascular; VHB: virus de la hepatitis B.
4. Ajustar los frmacos al FG, especialmente en el anciano insuficiencia renal previa, deshidratacin, infarto agudo de
y en el diabtico. En estos pacientes deben utilizarse miocardio, shock, volumen de contraste, anemia, hipoten-
con precaucin la metformina (debe evitarse su ini- sin, uso de nefrotxicos y altas dosis de diurticos, cuidado
cio con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 ) y los antidiabticos con frmacos que alteren la hemodinmica glomerular y
orales de eliminacin renal, los nuevos anticoagulan- evitar hipotensin). El mejor tratamiento es la prevencin,
tes, los antibiticos nefrotxicos y algunas heparinas. evitando situaciones de riesgo. Se recomienda la suspensin
Muchos frmacos producen nefrotoxicidad directa y de diurticos al menos 4-6 das antes de la administracin de
su efecto deletreo se agrava con la asociacin de contraste, as como una correcta hidratacin mediante flui-
aquellos que interfieren la hemodinmica glomeru- doterapia intravenosa e hidratacin oral. Algunos frmacos
lar. Es muy importante evitarlos en situaciones de pueden ser potencialmente txicos tras la administracin
riesgo o ajustar su dosis segn el FGe (aminogluc- de contraste, como por ejemplo la metformina. No obs-
sidos, vancomicina, aciclovir, tenofovir, anfotericina, tante, en la actualidad, no existe evidencia suficiente para
etc.). Se puede consultar el listado de frmacos para tener que suspender la metformina en pacientes con funcin
ajustar la dosis en la siguiente pgina web: http:// renal previa normal a los que se les administra una canti-
nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php? dad moderada de contraste34 , aunque algunos autores lo
name=libro&op=viewCap& idpublication=1&idedition=13 sugieren.
&idcapitulo=109.
Actitudes, estilo de vida y tratamiento
Minimizar el uso de contrastes intravenosos
Ejercicio fsico
La nefropata inducida por contraste se define como un dete-
Como norma general, se recomienda realizar 30-60 min de
rioro de la funcin renal traducida en un aumento relativo
ejercicio moderado de 4 a 7 das por semana. Cuando la
de la creatinina de un 25% o un aumento absoluto de creati-
enfermedad renal est establecida el ejercicio debe adap-
nina de 0,5 mg/dl respecto a la basal, que ocurre durante los
tarse a la capacidad fsica de cada paciente.
3 primeros das tras la administracin de contraste y que no
se debe a ningn otro mecanismo. Se produce por toxicidad
directa sobre las clulas tubulares33 . Dieta
El aspecto ms importante para prevenir la nefropata
por contraste es detectar a aquellos pacientes en riesgo Las recomendaciones dietticas deben individualizarse para
de desarrollarla (edad avanzada, insuficiencia cardaca, DM, evitar sobrepeso u obesidad, pero tambin segn la funcin
renal del paciente y la existencia de otros factores de riesgo PA 130/80 mm Hg, tanto en pacientes con DM como sin
en los que est indicada alguna restriccin especfica. DM.
- Se aconsejan como frmacos de primera eleccin aquellos
- ERC 1-3: solo se recomiendan dietas hiposdicas en caso que bloqueen las acciones del sistema renina angioten-
de HTA y/o insuficiencia cardaca. sina, bien IECA bien ARA.
- ERC 4-5: recomendaciones dietticas sobre el sodio, el - Se recomienda la utilizacin de combinaciones de fr-
fsforo, el potasio y las protenas. macos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de
control. Dicha combinacin debe incluir un diurtico, tia-
Las necesidades energticas son similares a las de zdico o de asa segn la gravedad de la ERC.
la poblacin general. La informacin disponible sugiere
que la restriccin proteica retrasa la progresin de la insufi-
ciencia renal y debera empezar a aplicarse cuando el FG Manejo de la hiperglucemia en la enfermedad
cae por debajo de los 30 ml/min, salvo en casos de pro- renal crnica
teinuria por hiperfiltracin, en cuyo caso debe instaurarse
mucho antes, incluso con funcin renal normal. Debe ajus- Objetivos de manejo
tarse el contenido en protenas a 0,8 g/kg/da (al menos Cmo valorar el control metablico?. La hemoglobina glu-
la mitad deben ser protenas animales de alto valor biol- cosilada A1C (HbA1C) es el parmetro de referencia para
gico), pero con alto contenido calrico con base en grasas valorar el control metablico en el paciente con insuficien-
(mono y poliinsaturadas) e hidratos de carbono, si no existe cia renal crnica (IRC), teniendo presentes los factores que
intolerancia hidrocarbonada o dislipidemia que exija ajustes limitan su utilidad como marcador de control glucmico,
adicionales. La aportacin adecuada de protenas en pacien- como las transfusiones y el tratamiento con eritropoyetina
tes con ERC es de 0,8 g/kg de peso, el 50% de las cuales (EPO)37---42 .
debe ser de alto valor biolgico, es decir, de origen animal; Objetivos de control glucmico. Las guas recomiendan
el otro 50% debe completarse con las protenas que contie- que en los pacientes con DM de poco tiempo de evolucin, y
nen el resto de los alimentos incluidos en la dieta (de origen sin disminucin de la expectativa de vida, el objetivo debe
vegetal). Por otra parte, el uso de dietas de alto contenido ser HbA1C < 7 (< 53 mmol/mol)43 .
proteico, as como de frmacos que produzcan reduccin del Por el contrario, para los pacientes con DM de larga evo-
peso puede producir efectos adversos en la ERC35 . lucin con historia previa de mal control glucmico, o con
El consumo diario de sal ha de ser menor de 6 g (equivale una condicin que les disminuya las expectativas de vida,
a 2,4 g de sodio). En fases iniciales de la enfermedad renal se debe individualizar el objetivo de control, evitando las
una restriccin de sal ms estricta se aplicar nicamente estrategias teraputicas que supongan un incremento ina-
a los pacientes hipertensos. La dieta debe completarse con ceptable del riesgo de hipoglucemia.
restriccin de potasio y fsforo y aporte de vitamina D. No hay evidencias que indiquen cul es el nivel ptimo
En pacientes con ERC en hemodilisis (HD) la ingesta pro- de HbA1C para los pacientes en dilisis.
teica puede aumentar hasta 1,2 g/kg de peso para favorecer Hay que tener en cuenta que el riesgo de presentar
un adecuado balance proteico, evitar el desgaste calrico- hipoglucemia grave en pacientes con insuficiencia renal en
energtico y lograr un adecuado estado nutricional. tratamiento intensivo es muy alto y est favorecido por la
disminucin en la ingesta, los cambios en los horarios de
Alcohol comidas y la presencia de neuropata autonmica.
No se considera perjudicial una ingesta moderada de alco-

hol, como en la poblacin general, lo que supone unos 12 a Antidiabticos orales43
14 g de etanol (aproximadamente 300 cc de cerveza o 150 cc Secretagogos. Las sulfonilureas (SU) no son el frmaco de
de vino). Pero hay que tener en cuenta no solo las caloras primera eleccin en la insuficiencia renal.
presentes en el alcohol, sino tambin la cantidad de lquido Glibenclamida y glimepirida son metabolizadas en el
y el contenido en azcar, potasio, fsforo y sodio, que debe hgado a metabolitos ms dbiles, pero de eliminacin urina-
limitarse en muchos pacientes segn los factores de riesgo ria, por lo que su uso incluso en dosis bajas no es aconsejable
asociados y el grado de insuficiencia renal que presenten. en pacientes con IRC.
La glipizida es metabolizada a metabolitos inactivos; en
consecuencia, sera la nica SU que se puede administrar
Objetivos especficos de tratamiento en IRC, pero su uso no est permitido con FG ms bajos
(CCr < 30 ml/m).
Hipertensin arterial en la enfermedad renal La repaglinida tiene un metabolismo heptico con menos
crnica: objetivos de tratamiento5,32,36 de un 10% de eliminacin renal. A pesar de ello, cuando se
instaure su tratamiento se debe iniciar con una dosis baja
- En pacientes con ERC el objetivo del tratamiento anti- de 0,5 mg.
hipertensivo es triple: reduccin de la PA, reduccin del Metformina. La metformina se elimina principalmente por
riesgo de complicaciones cardiovasculares y enlenteci- la orina sin metabolizarse. En la ficha tcnica se recomienda
miento de la progresin de la ERC. no utilizar con FGe < 60 ml/min, recomendacin que no suele
- En pacientes con ERC y un CAC < 30 mg/g se recomienda seguirse en la prctica clnica habitual. Con FGe < 45 ml/min
un objetivo de control de la PA 140/90 mm Hg. Si el se recomienda controlar la glucemia y la funcin renal fre-
CAC es 30 mg/g se sugiere un objetivo ms estricto, con cuentemente y no administrarla con FGe < 30 ml/min.
Inhibidores de -glucosidasa. Tanto la acarbosa como el serlo mejor, al igual que ocurre en los diabticos o en el
miglitol, como sus metabolitos, se acumulan en la insufi- sndrome metablico.
ciencia renal, por lo que su uso no est recomendado44 .
Glitazonas. Las glitazonas tienen un metabolismo hep- Evidencias del beneficio de tratar la dislipidemia en la
tico, excretndose menos del 2% por la orina. En enfermedad renal crnica
consecuencia, no hay acumulacin de metabolitos activos en Datos obtenidos de anlisis post hoc apoyan la capacidad de
la insuficiencia renal. Sin embargo, dado que su uso aumenta las estatinas de reducir las complicaciones cardiovasculares
el riesgo de edema, insuficiencia cardaca y osteoporosis, su en pacientes con estadios de ERC 2 y 346,47 .
uso est limitado en estos pacientes y contraindicado en Los resultados en estadios 4 y 5 o en HD no son tan
aquellos en dilisis. claros48,49 . Sin embargo, en el Study of Heart and Renal Pro-
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4. Con un FGe tection (SHARP) se observ una reduccin del 17% en los
por encima de 50 ml/min/1,73 m2 ninguna gliptina precisa eventos cardiovasculares en los sujetos con ERC estadios 3, 4
ajuste. Sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina precisan y 5 tratados con simvastatina-ezetimiba frente a placebo50 .
ajuste de dosis cuando el FG es menor de 50 ml/min. Esta reduccin no se observ en aquellos pacientes bajo
Sitagliptina se debe usar a dosis de 50 y 25 mg cuando el tratamiento con dilisis.
FG est entre 50 y 30 ml/min y por debajo de 30 ml/min,
respectivamente.
Vildagliptina se debe emplear a dosis de 50 mg por debajo Recomendaciones sobre estilo de vida
de 50 ml/min, incluida la ERC terminal que precise dilisis. La dieta es el determinante principal de los niveles de coles-
Saxagliptina se ha de emplear a dosis de 2,5 mg en los terol. El consejo bsico es, pues, el diettico. Se recomienda
pacientes con FG inferior a 50 ml/min. Saxagliptina no tiene que el 30% o menos de las caloras totales procedan de ali-
indicacin de uso en pacientes con ERC terminal o dilisis. mentos grasos y que menos de un 10% sean grasas saturadas.
Linagliptina no precisa ajuste de dosis en todos los esta- En cuanto al consumo de colesterol se aconseja que no se
dios de la ERC. consuman ms de 300 mg diarios.
Agonistas GLP-1 4 del pptido similar al glucagn tipo 1.
En el caso de liraglutida est indicada solo en pacientes Frmacos hipolipidemiantes y enfermedad renal crnica
con FGe > 60 ml/min/1,73 m2 . La experiencia con liraglutida Estatinas. En el caso de las estatinas no es necesario ajuste
y exenatida en este campo es muy escasa. de dosis, salvo en ERC en estadios muy avanzados3-5 y sola-
Insulina. Las necesidades de insulina son muy variables, mente para aquellas de eliminacin renal. Constituyen el
por lo que la individualizacin del tratamiento es esencial. tratamiento de eleccin. La ERC, al igual que la edad avan-
Como normas iniciales que deben adaptarse a cada paciente zada, el sexo femenino, un IMC bajo, la disfuncin heptica,
mediante la monitorizacin de glucosa, podemos senalar: el consumo de alcohol, las enfermedades sistmicas y el
hipotiroidismo aumenta el riesgo de efectos secundarios,
CCr > 50: no se precisa ajuste de dosis. que por otro lado no son frecuentes.
CCr 50-10: precisar una reduccin del 75% de la dosis pre- Los frmacos de eliminacin heptica seran de elec-
via de insulina. cin (fluvastatina, atorvastatina, pitavastatina y ezetimiba).
CCr < 10: precisar una reduccin del 50% de la dosis previa Las estatinas metabolizadas va CYP3A4 (atorvastatina,
de insulina. lovastatina, simvastatina) pueden aumentar los efectos
secundarios por potenciar las interacciones farmacolgicas
cuando se administran con determinados frmacos induc-
El rgimen de insulina se adaptar al objetivo de con- tores (fenitona, fenobarbital, barbitricos, rifampicina,
trol y puede ser una terapia convencional o un tratamiento dexametasona, ciclofosfamida, carbamacepina, omeprazol)
intensivo, si bien conviene recordar que la pauta bolo-basal o inhibidores.
es la que presenta una tasa de hipoglucemias ms baja. En el caso de pacientes portadores de un trasplante renal
deben tenerse en cuenta determinadas interacciones, parti-
Objetivos y manejo de la dislipidemia cularmente con ciclosporina y estatinas como atorvastatina,
lovastatina y simvastatina, ya que pueden aumentar sus
niveles y el riesgo de miopata. Fluvastatina, pravastatina,
Uno de los factores que empeoran el dano renal y aceleran
pitavastatina y rosuvastatina tienen menos probabilidad de
el deterioro funcional renal es la dislipidemia, independien-
interaccionar. Aunque tacrolimus se metaboliza tambin por
temente de su efecto promotor de la arterioesclerosis.
el CYP3A4, parece que posee menos riesgo de interaccio-
nar con estatinas. En estos pacientes las estatinas debern
Estratificacin del riesgo iniciarse a bajas dosis, titularse con cautela y vigilarse las
De acuerdo con las ltimas guas europeas, los sujetos con interacciones.
ERC deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovas- Fibratos. La mayor parte de las guas recomiendan como
cular, sin requerir aplicar escalas de riesgo. As, la presencia fibrato de eleccin el gemfibrozilo y evitar el resto. El
de ERC con FG < 60 ml/min/1,73 m2 clasifica al sujeto como riesgo de miopata se incrementa en ms de 5 veces al
de muy alto riesgo cardiovascular45 . asociarse a estatina y es mayor en caso de ERC. La aso-
Debe realizarse sistemticamente un cribado de dislipi- ciacin con estatinas puede provocar fracaso renal agudo
demia. Aunque el colesterol ligado a lipoprotenas de baja por rabdomilisis. En caso de requerirse la asociacin, debe
densidad (LDL) es el principal predictor de riesgo, el coleste- utilizarse fenofibrato y realizarse una monitorizacin estre-
rol no-ligado a lipoprotenas de alta densidad (HDL) puede cha. La dosis habitual de gemfibrocilo es de 600 mg/da y
puede emplearse en pacientes con FG entre 15-59 ml/min. funcin renal moderadamente disminuida y en poblacin
Se desaconseja su uso si el FG es < 15 ml/min. No obstante, general.
dada la escasa evidencia del beneficio cardiovascular del
tratamiento de la hipertrigliceridemia con fibratos y sus
potenciales efectos secundarios, no se recomienda el tra- Obesidad
tamiento con fibratos en la ERC, especialmente cuando se
asocien a estatinas. Hay pocos ensayos clnicos especialmente disenados, pero
Ezetimiba. Su eficacia junto con simvastatina ha sido existen datos que apoyan que la reduccin de peso y de la
demostrada en pacientes con ERC en el SHARP51. No se ingesta de grasas puede disminuir el riesgo de ERC60 .
requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal. El tratamiento de la obesidad en pacientes con ERC debe
ser no farmacolgico y consistir en la realizacin de ejercicio
fsico y en una dieta hipocalrica siguiendo las recomenda-
Objetivos de control ciones del apartado correspondiente de esta gua.
La ERC es un equivalente de riesgo coronario; por lo tanto, El nico frmaco autorizado en Espana para el trata-
los objetivos son los mismos que en el paciente con cardio- miento de la obesidad, orlistat, est indicado en personas
pata isqumica. con IMC superior a 30 kg/m2 . Presenta interacciones con
El objetivo teraputico en el paciente con ERC numerosos frmacos y no ha sido estudiado en pacientes
(FG < 60 ml/m) es un colesterol LDL < 70 mg/dl o una reduc- con ERC, por lo que no parece aconsejable su utilizacin
cin del 50% si el objetivo previo no es alcanzable45 . No en ellos. El uso de frmacos para reducir el apetito no est
obstante, recientemente las guas KDIGO para el trata- indicado en pacientes con ERC.
miento de la dislipidemia en la ERC recomiendan la terapia
con estatinas a todos los adultos > 50 anos, independien- Hiperuricemia
temente de los niveles de colesterol LDL. Basado en el
estudio SHARP y en anlisis post hoc de ensayos clni-
La hiperuricemia se define como el aumento de concentra-
cos con estatinas frente a placebo que estudian a los
ciones de cido rico por encima de su lmite de solubilidad
pacientes con ERC se establece una estrategia de tratar
en plasma. Esto ocurre en los varones con valores de cido
el riesgo cardiovascular. De la misma forma, no recomien-
rico superiores a 7 mg/dl y en mujeres, por efecto estro-
dan iniciar tratamiento con estatinas en pacientes con ERC
gnico, con valores superiores a 6 mg/dl. La hiperuricemia
estadio 5 en dilisis51 .
puede ser asintomtica u ocasionar enfermedades como
Tras la elaboracin del presente documento se han publi-
nefrolitiasis rica, nefropata por cido rico, gota tofcea,
cado las nuevas guas internacionales sobre el manejo de la
artritis gotosa aguda e hiperuricemia asintomtica. Se ha
dislipidemia en la ERC ----Kidney Int Suppl. 2013;3(3):259-
descrito un aumento del riesgo cardiovascular con valores
305.----, que sugieren no perseguir objetivos, sino una
de cido rico en el lmite alto de la normalidad, por encima
estrategia de actuar.
de 5,2 mg/dl61,62 .
Se ha demostrado que el alopurinol y otros inhibidores de
la xantina oxidasa tienen efectos sobre el aparato circula-
Tabaquismo torio que son independientes de la concentracin de cido
rico63---65 .
El hbito de fumar representa uno de los factores directos Las guas clnicas no recomiendan el tratamiento de
involucrados en la progresin de la enfermedad renal y se la hiperuricemia asintomtica, puesto que solo se apoya-
han publicado datos de asociacin entre este hbito y el ra en 2 ensayos clnicos aleatorizados66,67 . Recientemente
deterioro de la funcin renal en poblacin general (estu- se encuentra disponible otro frmaco, febuxostat, para el
dio MRFIT52 , estudio de Pinto-Sietsma et al. del estudio tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con antece-
PREVEND53 , estudio de Halimi et al.54 , estudio de Briganti dentes de gota o artritis rica. En aquellos con hiperuricemia
et al.55 ) y en pacientes diabticos56---59 . sintomtica e insuficiencia renal leve o moderada, la
Por tanto, en todo paciente con ERC (igual que en la administracin de febuxostat ha demostrado una eficacia
poblacin general) debemos preguntar por el consumo de superior y una seguridad similar al alopurinol, sin necesidad
tabaco en todas las consultas que realicemos (tanto en de ajustar dosis68 .
primaria como en especializada). En los pacientes fuma- La colchicina est indicada en el tratamiento del ataque
dores se realizar un consejo emptico, pero firme y agudo de gota. En pacientes con FG entre 30 y 50 ml/min
motivado, para dejar de fumar y se har nfasis en los debe reducirse la dosis. Por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 el
beneficios esperados individuales y en las posibles ayudas uso de colchicina est contraindicado. En caso de crisis de
para conseguirlo (intervencin mnima sistematizada, tc- gota aguda en estos pacientes con FGe reducido se puede
nicas cognitivo-conductuales, tratamiento farmacolgico, administrar tetracosctido (Nuvacthen depot ) intramuscu-
etc.). lar durante 3 das o corticoides en dosis de 20-30 mg/da con
En pacientes con enfermedad renal parece segura la reduccin rpida hasta suspender en 5-7 das.
utilizacin de terapia de sustitucin de nicotina (parches,
chicles, caramelos) y su asociacin con bupropin a dosis
ms bajas de la habitual (150 mg/24 h) en fases avanzadas Anemia
de la enfermedad. El uso de vareniclina a dosis habituales
parece seguro e, igualmente que con bupropin, se puede La principal causa de anemia en la ERC es la produccin
utilizar a mitad de dosis (1 mg/24 h) que en pacientes con inadecuada de EPO endgena, hormona que acta sobre la
diferenciacin y maduracin de los precursores de la serie Durante el tratamiento con agentes estimulantes de la
roja. En pacientes con ERC la anemia se define como la eritropoyesis (AEE) se reitera el estudio del metabolismo
situacin en la que la concentracin de Hb en sangre se frrico cada 3 meses, si reciben Fe intravenoso.
encuentra 2 desviaciones estndar por debajo de la con- En pacientes con AEE sin Fe intravenoso el control debe
centracin media de Hb de la poblacin general, corregida ser mensual hasta estabilizar la Hb, entre 10 y 12 g/dl.
por edad y sexo69 . El lmite inferior de niveles de Hb a partir En pacientes diabticos se recomienda no iniciar tra-
del cual se considera anemia en mujeres es de 11,5 g/l70 , tamiento con AEE hasta Hb < 10 g/dl, si el paciente tiene
segn la SEN, y de 12 g/l, segn la Organizacin Mundial de antecedente de episodio de accidente vascular cerebral.
la Salud (OMS), la Kidney Disease Outcomes Quality Initia- En pacientes no tratados con EPO el objetivo ha de
tive (KDOQI) y la European Renal Best Practice (ERBP)71 . El situarse en SatT 20% y Ferrit 100 ng/ml. El control debe
lmite inferior de valores de Hb en varones de edad inferior realizarse cada 3-6 meses.
a 70 anos segn la SEN, la KDOQI y la ERBP es de 13,5 g/l y de La determinacin debe ser 15 das despus de la ltima
13 g/l segn la OMS. En el caso de varones de edad superior dosis de Fe intravenoso.
a 70 anos la SEN y la OMS fijan los lmites inferiores de Hb Pauta de administracin de hierro intravenoso. Se admi-
en 12 g/l, y la KDOQI y la ERBP en 13,5 g/l. nistra con el fin de prevenir el dficit y mantener las reservas
frricas, de modo que se alcance y mantenga el Hto/Hb
Diagnstico de la anemia, evaluacin y criterios para la objetivo. La administracin debe realizarse en el centro hos-
administracin de hierro y agentes estimulantes de la pitalario. Con determinados protocolos conjuntos, algunos
eritropoyesis Fe intravenosos pueden suministrarse en el centro de salud
Caractersticas de la anemia en la enfermedad renal cr- bajo vigilancia mdica.
nica. La anemia asociada con la ERC habitualmente es Pauta de administracin de hierro por va oral.
normoctica y normocrmica en su origen y est relacionada
con una disminucin de la produccin de EPO por las clulas - Adultos: 200 mg/da.
peritubulares, baja respuesta de la mdula sea, produccin - Ninos: 2-3 mg/kg/da.
aumentada de hepcidina y disminucin de la disponibilidad
de hierro para la eritropoyesis72 . En adultos predilisis, en dilisis domiciliaria y DP que
Cundo iniciar el estudio de la anemia en la enfermedad no logran adecuadas reservas frricas con Fe por va
renal crnica. oral se administra una infusin 100 mg de Fe dextrano
o 500-1000 mg de Fe carboximaltosa intravenoso, repi-
- Cuando la cifra de Hb sea < 11 g/dl en mujeres premeno- tindose las veces que sea necesario segn parmetros
pusicas y pacientes prepberes. frricos. Otra opcin es hierro sacarosa intravenoso (mximo
- Cuando la cifra de Hb sea < 12 g/dl en varones adultos y 200 mg/dosis).
mujeres posmenopusicas. Se considera improbable que los pacientes en HD alcan-
cen el objetivo con Fe oral, por lo que requerirn aporte de
Cmo estudiar la anemia de la enfermedad renal crnica, Fe intravenoso.
peticiones de laboratorio. Va de administracin de agentes estimulantes de la eritro-
poyesis. Se indica la va subcutnea en pacientes en HD,
- Hematocrito (Hto)-Hb. DP y dilisis domiciliaria, rotando el lugar de inyeccin.
- Hematimetra: volumen corpuscular medio (VCM), Hb cor- La va intraperitoneal sera posible administrando la dosis
puscular media (HCM), concentracin de Hb corpuscular en abdomen vaco o con escasa cantidad de lquido perito-
media (CHCM). neal. Podran requerirse dosis mayores por esta va.
- Reticulocitos. La va intravenosa estara indicada en caso de dosis
- Parmetros frricos: sideremia, ferritina, transferrina, elevadas (volumen) o equimosis recurrentes en el sitio de
IST. inyeccin.
- Descartar prdidas sanguneas intestinales (si anemia Dosis de eritropoyetina y ajuste. Se pauta por los servicios
hipocroma microctica o sospecha de sangrado digestivo). de nefrologa.
- En pacientes con ERC-5 en HD las muestras se sacan pre- Transfusiones en pacientes con enfermedad renal crnica.
dilisis inmediata.
- En pacientes con sndrome funcional anmico.
Objetivos de hemoglobina. En el paciente con ERC deben - En pacientes resistentes a EPO con prdidas sanguneas
buscarse objetivos de control de Hb entre 10 y 12 g/dl crnicas.
en adultos, valorando sntomas y comorbilidad. Si en el
paciente con ERC 3 B a 5 se comprueba Hb < 10,5 g/dl debe Posibles efectos adversos secundarios al tratamiento con
remitirse a nefrologa si no estaba en seguimiento o adelan- agentes estimulantes de la eritropoyesis. HTA, convulsio-
tar la revisin. nes, trombosis de fstula arteriovenosa, incremento de la
Metabolismo del hierro requerido previo al inicio de tra- viscosidad sangunea. El tratamiento con AEE cuando se ha
tamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis. superado Hb > 13 g/dl se ha asociado con elevadas tasas de
Deben existir reservas suficientes para alcanzar y mantener enfermedad cardiovascular, aunque sin incremento de la
el Hto/Hb objetivo: mortalidad73 .
El control de la anemia en el paciente con ERC debe
- IST 20% y < 50%. incluir programas de educacin a pacientes que contengan
informacin sobre el problema de salud, soporte profesional La dosificacin de calcifediol en ampollas quincenales o
y estilos de vida. mensuales tiene como objetivo normalizar los niveles de
calcidiol (25-OH > 20-30 ng/ml) independientemente o no de
disminuir la PTH. Debe manejarse con sumo cuidado y es
Deteccin de las alteraciones del metabolismo
obligatorio medir el calcio y el fsforo para su control, ya
seo y mineral que en pacientes con ERC avanzada puede incrementarlos.
Tratamiento del hiperparatiroidismo secundario.
Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fsforo
en la ERC se asocian con diversas complicaciones que van - Calcitriol y anlogos de la vitamina D: no necesitan
ms all de la simple afectacin sea e implican a otros hidroxilacin renal para obtener la forma activa. Desta-
sistemas, especialmente el cardiovascular (por ejemplo, can el Rocaltrol ----calcitriol; 1,25-(OH)2-D3---- y Etalpha
calcificaciones). La manifestacin clnica ms temprana es ----alfacalcidol; 1-(OH)-D3----. El alfacalcidol requiere acti-
el incremento de la hormona paratiroidea (PTH), producida vacin heptica.
por dficit de vitamina D activa (calcitriol), retencin de fos- - Activadores selectivos del receptor de la vitamina D:
fato (con o sin hiperfosfatemia) y/o hiperfosfatemia franca. Zemplar (paricalcitol): ofrece menor tendencia a la
hipercalcemia e hiperfosfatemia, y parece inducir menos
Objetivos de la deteccin y del tratamiento calcificaciones vasculares.
- Evitar la hiperfosfatemia. - Calcimimticos: Mimpara (cinacalcet): indicado en el
- Mantener niveles normales de calcio y fsforo. tratamiento del hiperparatiroidismo en dilisis y en hiper-
- Evitar la instauracin y progresin del hiperparatiroidismo paratiroidismo primario.
secundario.
Deteccin y tratamiento de la acidosis
Segn las guas K-DOQI 2003, SEN 2007 y SEN 201174---76
el objetivo teraputico es variable en los diversos estadios
Una situacin de acidosis metablica no compensada con
de la ERC, pero se podra resumir diciendo que se debe-
bicarbonato venoso < 15 mmol/l requerir tratamiento por
ra intentar mantener dentro de lmites normales el calcio,
va endovenosa en mbito hospitalario. Acidosis metabli-
el fosfato y la PTH. En el estadio 4 se aconseja incluso
cas leves (bicarbonato entre 15-20 mmol/l) pueden requerir
mantener la PTH en valores ligeramente superiores a la nor-
administracin de bicarbonato oral.
malidad. Las guas recomiendan tambin medir el calcidiol
(25-OH-vitamina D) para diagnosticar el dficit o la insufi-
ciencia de vitamina D. Idealmente estos niveles deberan Otras actitudes
ser mayores de 20-30 ng/ml (50-75 nmol/l).
Un pequeno grado de hiperparatiroidismo estable no es Preparacin para el tratamiento renal sustitutivo y
preocupante, pero el hiperparatiroidismo progresivo, con tiempo de iniciacin
valores de PTH 2 o 3 veces superiores al valor de referencia El inicio ptimo del tratamiento renal sustitutivo (TRS) es
requieren una consulta al especialista de nefrologa. Niveles aquel que se realiza de forma planificada. La falta de pre-
elevados de fosfato, superiores a 5 mg/dl (1,40 mmol/l) son visin aumenta innecesariamente el uso de catteres para
igualmente tributarios de consulta. HD, de los que se derivar un mayor morbilidad, infecciones
e incremento en las hospitalizaciones.
Tratamiento Una remisin en tiempo adecuado del paciente al nefr-
Se realizar mediante dieta, captores del fsforo, vitamina logo implica que el paciente recibir una idnea informacin
D nativa o activa, y/o activacin selectiva de los receptores sobre las posibles tcnicas de TRS: DP, HD, HD domiciliaria,
de la vitamina D. En pacientes en dilisis se pueden utilizar as como la posibilidad de un trasplante renal anticipado
calcimimticos. o de donante vivo, si existiera. Esta remisin adecuada
supone una disminucin en las complicaciones, especial-
mente infecciosas y cardiovasculares, con un gran impacto
Frmacos para un adecuado mantenimiento del en la supervivencia.
metabolismo mineral El TRS se plantea cuando el FG es < 15 ml/min/1,73 m2 o
Captores del fsforo. Se administran con las comidas. Des- antes si aparecen signos o sntomas de uremia o dificultad en
tacan quelantes con calcio como el carbonato clcico, el el control de la hidratacin (hecho frecuente en el caso del
acetato clcico o su asociacin con magnesio. Entre los paciente diabtico), HTA de difcil control o empeoramiento
quelantes sin calcio ni aluminio destacan el sevelamer y del estado nutricional.
el carbonato de lantano. Los compuestos de aluminio son En general, se inicia dilisis cuando el FG est
excelentes captores, pero no se recomiendan en perodos situado entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2 y es obligatorio con
prolongados, dado que pueden inducir intoxicacin alum- FG < 6 ml/min/1,73 m2 , incluso en ausencia de sintomatolo-
nica en pacientes con ERC. ga urmica. En pacientes de alto riesgo, insistimos en que
Tratamiento del dficit de vitamina D. debe plantearse el inicio adelantado de dilisis, establecin-
dolo de forma individualizada.
- Colecalciferol (D3): vitamina D3 Belenguer o Kern Hay que tener en cuenta que el paciente puede ser
(colecalciferol; 800 UI = 12 gotas, 50.000 UI = 25 ml). estudiado y preparado convenientemente para un posible
- Calcifediol (25-OH-vitamina D): Hidroferol 0,266 mg trasplante renal de donante vivo (si existe esa posibili-
(calcifediol 16.000 UI). dad) sin que haya iniciado dilisis. Igualmente, puede ser
estudiado y puesto en lista de espera para un posible tras- - ptima relacin y canal de comunicacin con el servicio
plante renal de donante cadver, si surge dicha posibilidad, de nefrologa de referencia.
antes del inicio de dilisis. Es lo que llamamos trasplante
renal anticipado.
Claves para el manejo del paciente portador de un
trasplante renal
Seguimiento
Las mismas que en el caso anterior, pero con interaccin
Los pacientes con ERC 4-5 han de ser controlados pre- muy intensa con el nefrlogo, por los requerimientos espe-
ferentemente por el especialista nefrlogo, en estrecha ciales en relacin con la inmunosupresin, las interacciones
colaboracin con el mdico de atencin primaria y la enfer- farmacolgicas y las vacunaciones en estos casos.
mera.
La frecuencia de visitas debe establecerse cada 3
meses en ERC 4 e incluso cada mes en ERC 5 predili- Claves para el seguimiento de la uremia terminal
sis. Esta frecuencia podr ser modificada segn el criterio en domicilio. Tratamiento paliativo
mdico.
En cada visita es aconsejable aportar informacin deta- El manejo domiciliario de la uremia terminal tiene como
llada sobre analtica, modificaciones en el tratamiento, su objetivo facilitar el bienestar del paciente urmico que
justificacin y, si procede, una valoracin pronstica. no puede ser sometido a dilisis, minimizando el impacto
fsico, familiar y asistencial de su condicin, y optimizando
los recursos de que dispone nuestro Sistema Nacional de
Funciones del mdico de atencin primaria en el
Salud. Requiere una coordinacin estrecha entre el servicio
abordaje y seguimiento de la enfermedad renal de nefrologa y atencin primaria. En aquellas reas sanita-
crnica condicionado por el estadio de la rias donde existan equipos de soporte domiciliario, ya sean
enfermedad dependientes de atencin primaria o de atencin especiali-
zada, puede ser extraordinariamente til su inclusin en el
- Seguimiento de los pacientes ancianos, con FG estable, equipo teraputico.
que por motivos de edad, calidad de vida u otros, no sean Se recomienda la individualizacin de la decisin con
tributarios de TRS y no reciban AEE y/o medicacin para acuerdo del paciente, la familia y los profesionales. Es til
el hiperparatiroidismo secundario. que la decisin se tome precozmente, ya que permite orga-
- Control de los factores de riesgo cardiovascular. nizar el seguimiento antes de que se haya producido un
- Vigilancia de los factores de progresin de la ERC. deterioro especialmente significativo del paciente.
- Vigilancia de la nefrotoxicidad para evitar la iatrogenia en
cualquier proceso.
- Debe prestarse especial atencin a: Conflicto de intereses
Evitar siempre que sea posible el uso de AINE.
Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de frmacos. Alberto Martnez-Castelao:
Evitar/adecuar el uso de antidiabticos orales segn el Asesoras a Amgen, Boehringer-ing, Abbvie, Roche y
FGe. honorarios por conferencias a Amgen, Abbvie, Boerin-
Evitar en lo posible el uso de contrastes yodados, ajus- ger/Lilly, Esteve, Shire, Novartis, Roche.
tando cualquier frmaco al FGe del paciente. Dr Jos Luis Grriz:
- Participacin en el cumplimiento teraputico y derivacin Ha recibido honorarios por haber dado charlas de las
a nefrologa en caso de empeoramiento agudo de la fun- siguientes companas: Abbvie, Astra-Zeneca, Boehringuer-
cin renal o aparicin de complicaciones. Lilly, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, y Laboratorios Dr
- Vacunacin: virus de la hepatitis B, neumococo, gripe, Esteve.
otros. Javier Escalada:
- Colaboracin en las actividades paliativas. Asesoras a Abbott, MSD, Sanofi.
Honorarios por conferencias: Almirall, AstraZeneca, BMS,
Lilly/Boehringer, MSD, Novo Nordisk, Sanofi, Takeda.
Claves para el manejo del paciente en Marta Snchez-Celaya del Pozo (SEMFyC):
hemodilisis/dilisis peritoneal desde la atencin No comparte ningn conflicto en relacin a los aspectos
primaria ms sensibles del documento.
Pedro de Pablos-Velasco ha participado en ensayos cl-
- Facilitacin del proceso de adaptacin a la enfermedad en nicos y en consultoras de AstraZeneca, Boehringer, Takeda,
funcin de la edad, la situacin familiar, las condiciones de Novartis, Merck Sharp & Dohme, Sanofi aventis, GlaxoS-
formacin y laborales, la forma de aparicin y desarrollo mithKline, Pfizer y Roche.
de la enfermedad, la confianza en el sistema sanitario, Manuel Munoz:
etc. Paid lecturing: Lilly-Boehringer, Novartis, NovoNordisk,
- Conocimiento por parte del mdico de familia de las dife- AMGEN
rentes opciones e implementacin de estas (periodicidad, Advisory board: AMGEN, NovonoNordisk
lugar de realizacin, posibles complicaciones segn alter- Clinical Trials Research: Janssen, Roche, NovoNordisk,
nativa elegida). AMGEN, Lilly-Boehringer
Lorenzo Fcila: Jos Luis Llisterri

Honorarios por conferencias Sanofi, BMS, MSD, Boehrin- He recibido honorarios por ponencias de: Bayer, BMS, Dai-
ger, Esteve, Novartis. chii Sankyo, Boheringher, Almirall, MSD, Recordatti, Teva,
Asesora: MSD, Sanofi. Bioiberica.
Julio Hernndez: Jordi Bover
Ha participado en actividades docentes patrocinadas por He participado en eventos cientficos y/o como asesor en
Pfizer, Bayer, Astra Zeneca, Bristol Myers, Novartis y Boeh- eventos organizados por Amgen, Abbvie, Vifor y Shire.
ringer Ing.
Salvador Tranche:
Ha participado en actividades formativas, gru- Agradecimientos
pos de trabajo o ensayos clnicos con las siguientes
organizaciones: Ministerio de Sanidad y Consumo, Ser- Agradecimientos a laboratorios Esteve y Abbvie por el apoyo
vicio de Salud del Principado de Asturias; Agncia logstico en el proyecto.
dInformaci,Avaluaci i Qualitat en Salut del Depar-
tamento de Salud de la Generalitat de Cataluna; Astra
Zeneca, Bayer; Boehringer Ingelheim; Almirall, Esteve; Bibliografa
Lacer; Merck, Sharp & Dohme; Pfizer; Sanofi-Synthelabo,
Bristol-Myers Squibb; Sociedad Espanola de Hipertensin 1. Otero A, de Francisco A, Gayoso P, Garca F, on behalf of the
- Liga Espanola para la lucha contra la Hipertensin EPIRCE Study Group. Prevalence of chronic renal disease in
Arterial. Spain: Results of the EPIRCE study. Nefrologia. 2010;30:78---86.
Ana de Santiago: 2. De Francisco ALM. Sostenibilidad y equidad del trata-
Sin conflictos de intereses. miento sustitutivo de la funcin renal en Espana. Nefrologia.
Charo Montans: 2011;31:241---6.
Ha participado en actividades cientficas y divulgativas 3. Alczar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, Gonzlez Parra
patrocinadas por Abbvie. E, lvarez Guisasola F, et al. Documento de consenso sobre
SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crnica. Nefrologia.
Silvia Gracia:
2008;28:273---82.
Ha participado en actividades cientficas y docente patro- 4. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:
cinadas por Abbvie. Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis.
Enric Esmatjes: 2002;39 Suppl 1:S1---266.
Ha recibido honorarios por charlas y/o consultoras de 5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic
Novo Nordisk, Lilly, Sanofi-Aventis, MSD, GSK, Janssen-Cilag, kidney disease: National clinical guideline for early identifica-
Novartis, MSD y Almirall. tion and management in adults in primary and secondary care.
Pilar Mazn: London: Royal College of Physicians; 2008.
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miento y gastos de desplazamiento para asistencia a con- clinical practice guideline for the evaluation and management
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gresos: Almirall, Amgen, Astra-Zeneca, bayer, Boehringer-
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Rovi, Servier. 3:S4---16.
FJ Morales-Olivas 8. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A
He recibido honorarios por asesoramiento de Esteve, more accurate method to estimate glomerular filtration rate
Ferrer y Novartis. Honorarios por ponencias o actividades from serum creatinine: A new prediction equation. Modifica-
docentes de: Abbott, Angem, Bayer, BMS, Esteve, Ferrer y tion of diet in renal disease study group. Ann Intern Med.
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Javier Gamarra 9. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro 3rd AF, Feld-
He participado en actividades docentes patrocinadas por man HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration
rate. Ann Intern Med. 2009;150:604---12.
Astra Zeneca, Bristol Myers, Novartis, Sanofi, MSD y Bohe-
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Jess Cebollada collaboration (CKD-EPI) and the modification of diet in renal
Mis conflictos de intereses son los siguientes: ha recibido disease (MDRD) study equations for estimating GFR levels above
honorarios de asesoramiento de Abbvie y honorarios por con- 60 ml/min/1.73 m2 . Am J Kidney Dis. 2010;56:486---95.
ferencias y actividades docentes de Abbvie, AstraZeneca, 11. Peralta CA, Shlipak MG, Judd S, Cushman M, McClellan W, Zakai
Boehringer-Ingelheim, Chiesi, Esteve, Menarini, Novartis y NA, et al. Detection of chronic kidney disease with creatinine,
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Julin Segura tion with progression to end-stage renal disease and mortality.
He recibido honorarios por ponencias o actividades for- JAMA. 2011;305:1545---52.
12. Grcia-Garcia S, Montans-Bermdez R, Morales-Garca LJ,
mativas de:
Dez-de Los Ros MJ, Jimnez-Garca J, Macas-Blanco C, et al.
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Pronstico de la ERC segn FGe y albuminuria: Normal o Aumento

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< 3 mg/mmol 3-29 mg/mmol 30 mg/mmol

Categoras por Normal

hemodinmica glomerular (inhibidores de la enzima con- Predictores de progresin

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FG estimado Coc Alb/creat

Repetir para confirmar en 15 dias

Disminucion FG > 25%, progresin

Diagnstico de enfermedad renal crnica

Estadio FGe (ml/min/1,73 Normal Albuminuria Macroalbuminuria

1 > 90 No ERC a no ser

Figura 1 Algoritmo de derivacin a nefrologa.

vmitos, deplecin por diurticos en tratamiento con

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Tabla 6 Frecuencia de monitorizacin de visitas (nmero de visitas anuales)

Estadio FGe A1 A2 A3 (Proteinuria)

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