Diabetes Durante El Embarazo
Diabetes Durante El Embarazo
Diabetes Durante El Embarazo
DIABETES DURANTE EL
EMBARAZO
TEMAS A TRATAR
DEFINICIÓN
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EPIDEMIOLOGÍA
5.1% del total de mujeres que ingresaron a control prenatal el 2012 tenía diabetes.
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Es importante decir que la insulina materna no es capaz de traspasar la barrera hemato-
placentaria; de modo que el feto debe producir su propia insulina en respuesta a los
cambios en su glicemia; la insulina es la principal hormona anabólica fetal.
SCREENING Y DIAGNÓSTICO
Diabetes
≥200+síntomas pregestacional
2. Realizar PTGO a las 24-28 semanas (II trimestre) a toda mujer con una glicemia normal
en el I trimestre. 2 Posibles resultados:
3
<100 mg/dL en sin factores con factores PTGO está
ayunas y/o de riesgo de riesgo
contraindicada en las
<140mg/dL 2 hrs •se descarta •se repite PTGO a
mujeres con
postcarga diabetes las 30-33 sem
antecedente de
cirugía bariátrica.
≥ 100 en ayunas Diagnóstico
En estos casos y en
y/o ≥140 mg/dL 2 de Diabetes
aquellas mujeres que
hrs postcarga Gestacional
no toleran la carga de
glucosa (ej. presenta
vómitos) y no es posible
realizar la PTGO, se
3. Repetir PTGO a las 30-33 semanas (III trimestre) a toda mujer con debe hacer un
monitoreo de la
factores de riesgo de DG (polihidroamnios, macrosomía fetal y glicemia durante 24
aumento de peso mayor a 2 DS) y con glicemias normales en PTGO horas, con glicemias
capilares, antes de las
del II trimestre. 2 posibles resultados:
comidas y post-
prandiales. La
comprobación de
<100 mg/dL en valores por encima de
ayunas y/o Se descarta las metas de
<140mg/dL 2 hrs diabetes normalidad durante el
postcarga embarazo permiten
hacer el diagnóstico
El diagnóstico de DM durante el I trimestre del embarazo se basa en los mismos criterios que
se utilizan en la población general.
El diagnóstico de DG se realiza en toda mujer con una glicemia en ayunas entre 100 y
125 mg/dL y/o una glicemia > o = 140 mg/dL a las 2 horas post carga de glucosa oral,
en cualquier momento del embarazo. (evidencia nivel 4)
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COMPLICACIONES
DIABETES PREGESTACIONAL:
Un mal control metabólico en mujeres con DPG se asocia a una mayor incidencia de
hipertensión (40-50%). (más frecuencia de preeclampsia en diabetes tipo 1; más frecuencia
de HTAcr en DM2).
Si se asocia DPG a sobrepeso u obesidad, las complicaciones más frecuentes son: mayor
tasa de cesárea, infección/dehiscencia de la herida operatoria, sangrado excesivo,
tromboflebitis venosa profunda y endometritis posparto.
Por lo anterior, en toda mujer con DPG y que se embaraza se debe realizar exámenes como
creatinina plasmática, y la razón albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina,
antes de las 20 semanas, cada 2 semanas hasta las 28; semanalmente hasta las 36, para
detectar la nefropatía diabética.
La muerte fetal in útero, tanto en la mujer con DM tipo 1 como en la DM tipo 2 ocurre en el
tercer trimestre y se relaciona con insuficiencia placentaria precoz.
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DIABETES GESTACIONAL
MANEJO INICIAL
Idealmente se debe iniciar tratamiento con insulina antes de la concepción en DM2, aun
en la mujer con buen control metabólico con antidiabéticos orales, para optimizar el control
glicémico durante el I trimestre, período crítico en que ocurre la organogénesis. Aquellas
mujeres que se embarazan mientras están en tratamiento con metformina debe continuar
con el tratamiento hasta la evaluación por especialista.
Los requerimientos de insulina de las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 durante el I trimestre
son similares a los previos al embarazo, pero aumentan en la segunda mitad, especialmente
en diabetes tipo 2. Suelen estabilizarse después de la semana 35.
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Si bien la dosis total de insulina en la mujer con DM tipo 2 es generalmente mayor que en la
mujer con DM tipo 1, debido a la obesidad e insulino-resistencia propia de este tipo de
diabetes, son habitualmente más estables y es posible obtener el control con esquemas de
insulina menos complejos.
El gasto calórico en reposo depende del estado nutricional, siendo de 20.7 calorías/kg/día
en IMC normal, 19.8 calorías/kg/día en IMC sobrepeso, y 18.3 calorías/kg/día en obesidad.
≥100 mg/dL (2
glicemias en 1 control diario alternando ayunas y post-prandial
ayunas)
Glicemia basal
mínimo 1 medición al día postprandial, alternando
normal+ 2 horas
post desayuno, almuerzo, once y cena, por 4 días
postcarga
(se deben evaluar las 4 comidas).
alterado
PTGO alterada
mínimo 2 controles diarios: ayunas y postprandial,
en ayunas y 2
alternando horario.
horas postcarga
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El monitoreo debe mantenerse durante todo el período de manejo nutricional, y permite
saber si es necesario instaurar uso de insulina.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La ALAD 2014 recomienda inicio del tratamiento con insulina si 20% o más de los controles
durante un período de 2 semanas exceden las metas. Otra forma es si 2 valores de glicemia
de un mismo momento de control (pre o post-prandial) exceden las metas.
Se recomienda el uso de insulina NPH durante el embarazo, debido a que está demostrada
su seguridad y efectividad durante el embarazo. No se recomienda el uso rutinario de
análogos de insulina (detemir) en lugar de NPH, ya que no hay datos contundentes para su
uso rutinario.
Se recomienda comenzar con 0.1 a 0.2 U/k/día para insulina NPH y el esquema inicial
dependerá del perfil del control:
Sólo alterado en
ayunas, >100 NPH nocturna (0,1 U/k/día)
mg/dL
Sólo alterado
insulina rápida pre desayuno (2U media hr antes si
después del
desayuo glicemia 140-179 mg/dL y 4U si >180 mg/dL)
Según el perfil metabólico de la mujer, puede ser necesario utilizar múltiples dosis de insulina,
lo que debe ser ajustado por un especialista.
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El inicio del tratamiento con insulina se realiza en forma ambulatoria cuando las condiciones
sociales y culturales lo permiten, o con una hospitalización breve, de 24 horas, cuyo fin es
reducir la ansiedad de la mujer y educar en la técnica de colocación de la insulina y el
autocontrol.
Se debe mantener un control óptimo de la glicemia durante el trabajo de parto para evitar
la hiperglicemia materna, que aumenta el riesgo fetal de acidosis e hipoglicemia neonatal.
La fase latente del trabajo de parto causa cambios mínimos en las necesidades
metabólicas de la mujer, a diferencia del trabajo de parto en fase activa, que puede
homologarse a ejercicio intenso, con aumento en el gasto energético y disminución de los
requerimientos de insulina.
(DM1 y DM2) Los cambios rápidos en los requerimientos de glucosa e insulina durante el
trabajo de parto hacen mandatorio mediciones frecuentes de glicemia capilar, cada dos
a cuatro horas durante la fase latente, y cada una a dos horas durante la fase activa, y
cada hora durante la infusión de insulina.
Las mujeres con DG, tanto las que logran buen control metabólico solo con medidas
médico nutricionales, como las que requirieron insulina durante la gestación,
excepcionalmente van a requerir insulina durante el trabajo de parto. Por esta razón,
bastaría medir la glicemia capilar al momento de la hospitalización y cada cuatro a seis
horas.
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EN CESÁREA
En caso de cesárea electiva , ésta debe ser programada a primera hora de la mañana, y
usarse la dosis habitual de NPH nocturna. Se debe suspender la dosis matinal de insulina y
dejar a la mujer con régimen cero.
Se procede similar a cesárea electiva, con la dosis nocturna de NPH, pero en la mañana
de la inducción, se reduce la dosis de insulina en 50% y se solicita a la mujer que ingiera un
desayuno liviano.
Los niveles de glicemia en las mujeres con DPG deben ser controlados, ya que los
requerimientos de insulina bajan en forma muy importante. Pasadas las 48 hrs posparto, los
requerimientos posteriores de insulina son iguales o inferiores a los existentes antes del
embarazo.
En puerperio de parto vaginal, se indica régimen blando liviano con 150 g de hidratos de
carbono. (controlar glicemias preprandiales y reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis
insulina preparto, y luego de acuerdo a controles glicémicos)
En puerperio de cesárea, puede ser necesaria insulina aunque la mujer esté consumiendo
pocas calorías. Con una meta de glicemia entre 140-160 mg/dL durante las primeras 24-48
horas.
Las mujeres con DG con glicemias capilares <126 mg/dL posparto, deben ser aconsejadas
a continuar con su régimen alimenticio, realizar actividad física y mantener un peso
saludable para prevenir una diabetes en el futuro. Deben hacerse una PTGO a las 6 u 8
semanas posparto para definir su estatus glicémico. No está indicado se realicen
automonitoreo de la glicemia después del alta hospitalaria.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
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RESOLUCIÓN DEL PARTO
Diabetes
con buen control metabólico, interrupción a la semana 39.
gestacional
- Medir en forma rutinaria la glicemia a todo recién nacido hijo de madre diabética
(HMD) a las 2 horas del nacimiento.
- Medir en forma rutinaria la glicemia a todo recién nacido hijo de madre diabética
en tratamiento con insulina y fenotipo de HMD o un RN sintomático a la hora de
vida.
- El HMD debe ser alimentado lo antes posible después del nacimiento, idealmente a
los 30 minutos de vida, con leche materna, y mantener una frecuencia cada 2-4
horas, hasta que la glicemia preprandial se mantenga en niveles sobre los 45 mg/dL.
REFERENCIAS
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