Instructivo para El Llenado de La Historia Clinica Perinatal
Instructivo para El Llenado de La Historia Clinica Perinatal
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LENGUA MATERNA. El que refiera la mujer o indagar el que habla o hablaban sus
padres o en el lugar que nació. (Asignada como L 10 – Variable libre No. 10 utilizada para
procesamiento en el SIP nacional).
AÑOS EN EL MAYOR NIVEL. Señalar los años cursados en el mayor nivel de educación
alcanzado por la embarazada.
ESTADO CIVIL. El del momento de la primera consulta. Se entiende por “unión estable”
la convivencia permanente con un compañero, el concubinato, sin formalización legal. En
“otro” se incluye separada, divorciada, viuda. También se registra si vive sola o no.
LUGAR DEL CONTROL PRENATAL. Anotar el código asignado por el SNIS al lugar
donde se realizó o realiza el control prenatal. Si el control se lo realizó en el mismo
establecimiento donde se terminó el embarazo se repite el código de la variable.
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Cada parto múltiple previo se registra como una gesta con dos o más partos y con dos o
más hijos. La suma de “abortos” y “partos” debe ser igual al número de gestas, excepto en
caso de antecedentes de embarazo múltiple.
TALLA (cm). Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera visita
de control. La técnica de medida consiste en que la gestante se ubique de pie, sin
calzado, con los talones juntos, bien erguida, con los hombros hacia atrás, la vista al
frente y su espalda en contacto con el tallímetro. El dato obtenido se registrara en
centímetros.
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INDICE DE MASA CORPORAL (IMC inicial). Este dato es muy útil para evaluar el
estado nutricional de la mujer antes del embarazo, se calcula dividiendo el peso anterior al
actual embarazo en kilogramos (Kg) sobre el cuadrado de la talla expresada en metros
cuadrados (Asignada como L 0, primera variable nacional libre utilizada en el SIP
nacional), cuyo resultado debe ser observada en la tabla de valores del IMC según Atalah
de mujer no embarazada que se encuentra en la Norma Nacional y en el Manual del
Continuo de la Atención y de acuerdo al índice se clasifica en:
E = enflaquecida.
N = normal.
S = sobrepeso.
O = obesidad
(Asignada como L 1, variable libre 1 utilizada para procesamiento en el SIP nacional).
FPP Fecha probable de parto. El día, mes y año en que se cumplirán las 40 semanas de
gestación. Para su cálculo usar un gestograma o cualquier otro calendario obstétrico.
Como en el ítem anterior se recomienda completar siempre este dato aunque existan
dudas sobre la FUM. Nota: Los diferentes métodos para calcular la FPP no coinciden
exactamente.
FUMADORA PASAIVA (Fuma Pas.). Se refiere a la exposición actual al humo del tabaco
debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se anotará la
respuesta según corresponda (NO/SI). También se sugiere indagar sobre este dato en
cada trimestre y anotar la respuesta según corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se
interrogará en el 2° y 3er trimestre.
DROGAS. Se refiere al uso actual de drogas que causan dependencia como: marihuana,
cocaína, anfetamínicos, alucinógenos, heroína, entre otras. Se anotará la respuesta
según corresponda (NO/SI). En caso de aborto no se interrogará en el 2° y 3er trimestre.
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VIOLENCIA. Este término involucra la violencia física, mental, psicológica y sexual que
ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la pareja actual, parejas previas,
padres, u otras personas. Obtener esta información puede ser difícil y no existe aún una
forma estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las normas
nacionales en este tema para elegir la metodología y forma de indagar, las acciones a
seguir si un caso es detectado. Si no se cuenta con una forma reglada de interrogar sobre
violencia emocional, física, sexual y psicológica, se recomienda usar un modelo de
interrogatorio amigable de mucha consideración y respeto sobre el tema.
Examen de Mamas (MAMAS). El examen de las mamas es sugerido como parte del
examen de toda gestante. Con este examen se busca identificar problemas que puedan
afectar la posterior alimentación con leche materna (como pezones invertidos o planos y
eventuales patologías tumorales evidentes). Otros sugieren que el momento del examen
puede brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna.
El momento más adecuado para realizar el examen de mama no está determinado. En la
Norma Nacional se recomienda el examen en la tercera visita prenatal, una vez que se ha
establecido confianza entre la gestante y el servicio.
La HCP incluye el dato Examen Normal, marcar NO cuando el examen de mamas sea
anormal, y SI en caso contrario.
La decisión de diferir o no el examen en una mujer en situación de aborto dependerá del
balance entre lograr un momento más oportuno para el examen y la seguridad de que
vuelva al control.
CERVIX. Se recomienda la realización del examen vaginal con espéculo como parte de la
evaluación del control prenatal con la finalidad de detectar anormalidades o infecciones
cervicales. La selección del momento más adecuado para este examen es una decisión
que hará el proveedor tomando en cuenta la situación individual de cada mujer.
El examen con espéculo también integrará el examen de las mujeres en caso de aborto.
IVAA, Inspección visual con acido acético. Si una anormalidad cervical es observada
durante el examen con espéculo, se anotará anormal en inspección visual, si el cuello
está sano se registrará normal y en caso de no haberse efectuado el examen, se
registrará no se hizo.
la toma de PAP se deberá diferir. La interpretación de los resultados puede ser difícil
cuando el PAP es tomado durante la gestación. Registrar el resultado del PAP según
corresponda: Normal/Anormal y si el PAP no se realizó, registrar no se hizo.
La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba de Hb, uno en la
primera visita antenatal o por un aborto. Y otro en un control prenatal luego de las 20
semanas. Los valores obtenidos se registrarán en los rectángulos correspondientes y en
caso que los niveles sean inferiores a los señalados según la altura, marcar el círculo
amarillo.
GLICEMIA EN AYUNAS En esta variable del control prenatal se debe registrar el valor de
la glicemia obtenida (en miligramos por decilitro) en el rectángulo correspondiente. Si la
glicemia basal es igual o mayor a 105 mg/dL marcar además el círculo amarillo. En caso
de aborto no se consignará el dato ≥30 semanas.
Si la gestante tiene llenado este instrumento, se debe ratificar los conceptos e información
o ha recibido alguna de estas prestaciones, se debe marcar SI, en caso contrario registrar
NO. En casos de atención por aborto no aplica llenar esta variable.
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Este sector está diseñado para registrar los datos relevantes del trabajo de parto y parto o
aborto.
INICIO Se refiere al inicio del trabajo de parto. Este puede ser de inicio espontáneo o
inducido, marcar según corresponda.
Notar que existe un casillero para aquellas mujeres que no iniciaron el trabajo de parto y
fueron sometidas a una cesárea, en ese caso se registrará (cesar. elect.) cesárea
electiva.
gestacional. Si se confirma rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto,
registrar el momento aproximado del inicio de la pérdida de líquido amniótico (dia, mes,
año y hora/min). Marcar los espacios en amarillo si la pérdida se inició antes de las 37
semanas, si el tiempo de pérdida es mayor o igual a 12 horas y si se acompaña de
temperatura corporal (Temp > 38°C).
11. FCF/dips, frecuencia cardiaca fetal (FCF) en latidos por minuto y presencia de dips
(desaceleraciones de la FCF) que se registrarán en el área correspondiente haciendo
notar también el hallazgo correspondiente.
NACIMIENTO Se refiere al estado vital del recién nacido al momento del parto. Registrar
según corresponda: La definición de nacido Vivo y Muerto se encuentra en la sección
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.
MUERTO Anteparto: Se marcará cuando la muerte ocurra antes del inicio del trabajo de
parto. Se define como trabajo de parto al conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen
como finalidad la expulsión de un recién nacido viable, el mismo se identifica por una
dilatación cervical de 2 o más centímetros y contracciones con una frecuencia de 3 o más
en 10 minutos por más de una hora.
parto: muerte que ocurrió durante el trabajo de parto (período de dilatación o expulsión).
se ignora momento: Si no se puede precisar el momento en que se produjo la muerte.
FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO Marcar la hora y minutos del nacimiento, así como
el día, mes y año.
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LIGADURA PRECOZ CORDÓN La ligadura precoz del cordón es una práctica que debe
ser abandonada como rutinaria para la atención del neonato. Actualmente la 4ta fase o
etapa del alumbramiento activo dispone la ligadura tardía del cordón que es cuando deja
de pulsar o a los 3 minutos de la expulsión.
Se considera ligadura precoz cuando ha ocurrido mientras el cordón está turgente y
pulsando del lado placentario, en ese caso se debe marcar SI, marcar NO si la ligadura no
fue precoz.
En la última columna de este recuadro hay tres grupos de rectángulos que permiten
registrar hasta 3 códigos de otras patologías maternas. Si un diagnóstico no se encuentra
en la lista de patologías; entonces debe buscarse el código respectivo en el reverso de la
HCP, si la patología no estuviera codificada en el reverso de la HCP se sugiere obtener el
código del listado de la CIE 10 (Patologías del embarazo, parto y puerperio).
Tomar nota que en este recuadro existen dos variables resumen: “Ninguna” (que debe
ser llenada solo al egreso materno si es que no se produjo ninguna patología durante el
embarazo, el parto y el puerperio) y ”1 o más”, que debe marcarse cuando la primera
complicación sea detectada, antes o luego del egreso. Se debe tener presente que en
caso que una mujer reingrese se deberá marcar esta opción y registrar en la HCP la
patología que la motiva.
Esta sección debe ser cuidadosamente revisada al momento del alta para asegurarse que
todas las complicaciones han sido incluidas.
PESO E.G. (PESO PARA EDAD GESTACIONAL) Se refiere al peso del recién nacido en
relación a su edad gestacional, usando un patrón de referencia de la distribución de peso
en las diferentes edades gestacionales. De acuerdo a donde se ubique en esta gráfica el
recién nacido podrá ser catalogado como: “adecuado”, “pequeño” o “grande” para la edad
gestacional.
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FALLECE en LUGAR de PARTO La HCP permite registrar el estado del neonato nacido
vivo durante su permanencia en la sala de partos. Marcar SI cuando el neonato nació vivo
pero falleció en la sala de partos; de lo contrario, marcar NO.
VIH EN RECIEN NACIDO Marcar según corresponda, NO, SI o bien S/D; en este último
caso si no es posible determinar si se trata de un RN expuesto al VIH. Adicionalmente, en
caso que corresponda, marcar si el RN ha recibido o no profilaxis antirretroviral o si se
desconoce este dato. Marcar N/C en caso de que se trate de un RN no expuesto.
de sangre durante el parto, resulta necesario una medición de la hemoglobina post parto,
además de estar indicada por norma nacional la continuación de la entrega del sulfato
ferroso de cuyo resultado puede ser necesario duplicar dicha dosis, por lo que también ha
sido incluida esta variable nacional asignada como L 7 – Variable libre No. 7 utilizada para
procesamiento en el SIP Nacional; y debe registrarse el resultado de laboratorio con un
decimal.
Sección 5: PUERPERIO
CONTROL DEL PUERPERIO Este sector está destinado al registro de los controles del
puerperio.
• Día, hora y minutos: al momento del examen puerperal.
• Temperatura (T°C): temperatura al momento del examen en grados centígrados y
décimas (ej.: 36,4)
• Pulso. Número de latidos por minuto
• Presión arterial (PA): en mm de Hg.
• Involución uterina (invol. uter): Se refiere a si existe o no globo de seguridad de Pinnard
y el grado de involución del útero contraído (cont), flácido (flac), u otra característica
según uso local de registro.
• Loquios: según sus características, olor, cantidad, presencia de coágulos, etc..
EGRESO RN debe llenarse en todos los casos de nacidos vivos. No debe llenarse
en caso de aborto o nacido muerto.
• Si el niño nació vivo y sigue vivo al momento del alta, entonces esta variable debe incluir
el día, el mes, la hora y minutos del alta. Además debe marcarse el círculo ‘vivo’.
• Si el niño nació vivo pero por alguna complicación requiere ser trasladado a otro
establecimiento, entonces EGRESO RN debe incluir el día, el mes, la hora y minutos de la
transferencia. Además debe marcarse el círculo ‘traslado’ y anotar el código que
identifique el establecimiento de salud donde es transferido, y en el caso nuestro como
país le hemos asignado como variable libre L 8, para ser procesada mediante el SIP y
conocer la evolución del neonato.
• Si el niño nació vivo y muere, el EGRESO RN debe incluir el día, el mes, la hora y
minutos en que ocurrió el fallecimiento, además de marcarse el círculo ‘fallece’. Si el
fallecimiento ocurre fuera del lugar de nacimiento, debe figurar claramente el código del
otro establecimiento.
En caso de ABORTO y de MUERTE FETAL, esta sección queda en blanco.
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BCG Marcar (SI/NO) si el neonato ha recibido o no la vacuna BCG antes del alta.
PESO AL EGRESO Anotar el peso del recién nacido en gramos al momento del alta de la
institución.
NOMBRE DEL RECIÉN NACIDO Anotar el nombre completo del recién nacido. Registrar
por lo menos los apellidos si el nombre aún no ha sido elegido por los padres.
RESPONSABLE Anotar el nombre del médico responsable del alta del RN.
DIAS COMPLETOS DESDE EL PARTO Registrar días completos desde el momento del
parto al egreso.
Sección: ANTICONCEPCIÓNNTICONCEPCION
ORIENTACION/Consejería Marcar (SI/NO) si la mujer recibió orientación/consejería
sobre anticoncepción antes del alta. Este dato debe llenarse en toda mujer que haya
tenido un parto o aborto.
ERYL./
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