Protocolo VIP

Hay poca controversia con respecto a la calamitosa clínica estado

del paciente que se presenta con postración, hipotensión, palidez,
frialdad, humedad de la piel, colapso de las venas superficiales,
supresión de la formación de la orina, y generalmente, obnubilado
estado mental. El término "shock" es descriptivo de estos signos y,
sobre todo, comunica el ominoso pronóstico. Se le pide al médico que
minimice cualquier demora Su evaluación de diagnóstico es breve y su
compromiso singular es a la terapia. El dilema es genial. En un
momento en que el clínico es convocado para reunir el recurso
completo de su juicio profesional, tiene menos oportunidades para
una evaluación diagnóstica cuidadosa. De lo contrario, el
tratamiento puede estar dirigido principalmente a una reversión de
los signos de shock sin referencia a su subyacente causa y sin una
adecuada comprensión de los mecanismos que explican el shock.
Sintomático el tratamiento del shock a menudo se convierte en el
pilar principal de gestión médica. Con el establecimiento de unidades
de investigación de choque en los últimos ocho años, que hacen
clínica intensiva la investigación de pacientes en estado de shock
es posible, se han obtenido nuevos conocimientos importantes. Quizás
él lo más importante es el reconocimiento de lo limitado eficacia
del manejo sintomático. El presunto beneficio de los medicamentos
que aumentan la presión arterial es confirmado en solo una minoría
de pacientes en estado de shock.

La posición ampliamente usada de cabeza abajo o Trendelenburg y la

preocupación tradicional con la conservación. Del calor corporal
mediante el uso liberal de mantas o incluso dispositivos de
calentamiento externo se han descartado en gran medida.
Aumentos en el trabajo de respirar en la cabeza hacia abajo
posición y la vasodilatación inducida por el calentamiento de la
superficie tienden a intensificar en lugar de minimizar el
déficit circulatorio que subyace a shock.

El concepto más útil que ha surgido de

el trabajo de las unidades de choque es la necesidad de un enfoque
sistemático para la gestión rutinaria de
shock, independientemente de la causa. Como el tratamiento no puede
retrasarse y, sin embargo, el diagnóstico es esencial, un orden
Se necesita una secuencia de maniobras mediante la cual el médico
obtenga información de diagnóstico a medida que se lleva a cabo el
tratamiento.

Proponemos un método, basado en una carta de tres

mnemónico, VIP, para garantizar una secuencia tan ordenada
de maniobras terapéutico-diagnóstico. VIP
se refiere a ventilación, infusión y bombeo, en orden. Se agregó una
posdata, PS, para referirse a cuarto y quinto elementos de la
terapia. P se refiere a tratamiento farmacológico o farmacológico.
Ejemplos de este cuarto elemento de tratamiento incluye la
administración de vasopresores y vasodilatadores
hormonas corticosteroides y otros agentes para el propósito de
mejorar la perfusión S se refiere a específicos
o manejo quirúrgico. Los ejemplos de este quinto elemento incluyen
el alivio del taponamiento cardíaco por pericardiocentesis,
incisión y drenaje de un absceso que puede ser la causa del shock
bacteriano, y el manejo quirúrgico de la obstrucción vascular debido
a una embolia o aneurisma disecante Estos conceptos son
resumido en la Tabla.

Ventilar, infundir y bombear (VIP)

Ventilar. - Nuestra experiencia con más de 800

los pacientes en nuestra Unidad de Investigación de Choque están en
pleno acuerdo con la de otros centros para indicar el fracaso de
intercambio de gases respiratorios como el único más frecuente causa
de la muerte.2 3 Esta idea fue inesperada, ya que las unidades de
choque se han ocupado principalmente con pacientes que manifiestan
deficiencias circulatorias en lugar de respiratorias. Con la
disponibilidad de técnicas de monitorización integrales, ahora
podemos apreciar que el paro cardíaco en sí mismo es a menudo la
consecuencia de una anoxemia aguda o acidosis severa de causa
respiratoria, en lugar del resultado final de la falla de perfusión.
El médico puede sospechar una falla ventilatoria cuando los
movimientos torácicos son débiles o muy laboriosos y los ruidos
respiratorios disminuyen. Medición del pH, presión arterial de
dióxido de carbono (PcoL>), y saturación de oxígeno (PoL) en la
sangre obtenida por la punción arterial proporciona información
específica y cuantitativa. Cuando el pH es inferior a 7,35 unidades
y PcoL» supera los 46 mm Hg, el paciente tiene problemas
respiratorios acidosis.

Para fines prácticos, cuando el Po2 en

la sangre arterial es inferior a 70 mm Hg (93% de saturación), el
intercambio de oxígeno es defectuoso. Después de reconocer una
deficiencia en el intercambio de gases, la vía aérea se examina para
asegurar que esté libre de obstrucción. La acidosis respiratoria
generalmente indica ya sea obstrucción de la vía aérea o fuelles
inadecuados acción debido a neuronal, muscular o mecánico
déficit. La asistencia mecánica de ventilación generalmente es
necesaria. Una fuerte disminución en la tensión de oxígeno o
la saturación generalmente indica derivación a través del pulmón
colapsado o consolidado. Si este efecto de derivación no se resuelve
rápidamente después de despejar obstrucciones o por ventilación
mecánica, la concentración del oxígeno en el gas inspirado debe
aumentarse al 40% o mayor. Después del contenido de oxígeno de la
sangre arterial.

Alcanza niveles normales, ischémie lesión a los órganos y

los tejidos vitales, incluido el corazón, se minimizan.
Infusión. -La adecuación de intravascular (sangre)
el volumen es el próximo foco de atención, porque allí
se encuentra la explicación para la mayoría de los casos de shock
clínico visto en hospitales generales. Los déficits de volumen pueden
ser una causa obvia de shock en pacientes que presentan evidencia
macroscópica de sangre o pérdidas de fluidos o con privación
documentada de fluidos. Menos evidentes son las pérdidas después del
trauma de un objeto contundente objeto o infección masiva. Un aumento
de solo 1 Una pulgada en la circunferencia de un muslo puede
representar una extravasación de la mitad del volumen total de
sangre.

Después de la pérdida de sangre, la medición de laboratorio de

los valores de hemoglobina y hematocrito a veces engañoso,
particularmente cuando no ha habido tiempo suficiente para la
compensación por hemodilución. Mediciones del volumen de sangre por
radioisótopos o los métodos de dilución de colorantes pueden ser
útiles en estas circunstancias siempre que las técnicas rigurosas
utilizado, incluido el muestreo múltiple durante un período de al
menos 35 minutos para asegurar la mezcla completa del indicador. Los
generosos recursos de la técnica el personal y el tiempo requerido
para realizar esta medición impiden su uso rutinario en la mayoría
de los centros médicos.

La medida de la presión venosa central (CVP), que permite al clínico

detectar limitaciones en la competencia cardíaca (Fig. 1),
proporciona una guía práctica para la repleción de líquidos. Desde
congestivo la insuficiencia cardíaca es el único peligro inmediato
de "fluidos" desafío, "el CVP proporciona una indicación confiable
de la capacidad del corazón para aceptar la carga adicional de
volumen. La técnica de la vena central cateterismo por vía del brazo
o por vía directa la punción subclavia se domina fácilmente / 5 La
importancia de su uso rutinario para guiar a la gerencia de shock
está establecido.8'9 Aplicación de una técnica estandarizada de
fluidos desafío, que se describirá a continuación, utiliza el CVP
medición para guiar las prioridades I y P de la administración. La
presión venosa central no se da por sí sola en dicha hipovolemia. De
hecho, a menudo se incrementa a niveles superiores a 11 cm H ^. O
después de sangre masiva o pérdida de líquidos, particularmente en
pacientes de edad avanzada que tiene una reserva cardiaca limitada
Reducciones en sangre volumen de cuenta de una disminución en el
retorno venoso al corazón; esto, a su vez, representa una caída en
el corazón salida y la presión arterial y un crítico reducción en el
suministro de sangre a las arterias coronarias. Si es privado del
flujo sanguíneo coronario, el poder contráctil del músculo cardíaco
es probable que se reduzca y volumen tele diastólico ventricular y
CVP en consecuentemente aumentados. Durante la repleción de volumen,
cardíaco presión arterial de salida, y el flujo sanguíneo coronario
puede ser restaurado a valores más normales y venosos la presión se
acerca a la normalidad niveles (Fig. 2). Claramente, la CVP no
refleja el volumen vascular solo; más bien, indica la relación entre
el volumen que entra al corazón y la efectividad con que el corazón,
sirviendo como una bomba, expulsa eso volumen.
La bomba. -La competencia del corazón para servir como un efectivo
la bomba se convierte en el tercer elemento de preocupación en el
enfoque V7P.
La pantalla electrocardiográfica es un monitor esencial para grandes
irregularidades cardiacas. Los extremos de la bradicardia o
taquicardia pueden causar abruptas disminuciones en el gasto
cardíaco. Bajo estas regulaciones de las circunstancias del ritmo
cardíaco por farmacología o las técnicas eléctricas están indicadas.
En estado crítico, traumatizado o pacientes postoperatorios, o en
pacientes con infarto de miocardio, la actividad simpaticoadrenal
máxima puede enmascarar signos de congestión insuficiencia
cardíaca.5. Las venas yugulares puede ser restringido en lugar de
distendido Signos de pulmonar el edema no se distingue fácilmente de
la atelectasia o la neumonía. Incapacidad para detectar una presión
arterial mensurable por el uso del esfigmomanómetro se explica por
el gasto cardíaco muy reducido y por lo tanto la muy pequeña presión
de pulso comúnmente observado en tales pacientes. El diagnóstico se
establece rápidamente al medir la CVP, que generalmente excede los
16 cm H20. En la mayoría de los casos, cardiaco la competencia se
restablece rápidamente y los signos de shock se invierten después
del tratamiento con digitálicos
Competencia de líquidos. - Para poder evaluar los déficits de volumen
o falla de la bomba, alícuotas de entre
(solución salina isotónica o dextrosa) son administrados de manera
sistemática. El método se ilustra en la figura 3. Se establece un
valor de presión de referencia durante un período de observación de
diez minutos.

La parte alícuota del líquido se infunde en el siguiente período. Si

el CVP aumenta en más de 5 cm H2O durante este intervalo, la infusión
se interrumpe. Si el CVP no excede su control valor en más de 2 cm
H20 al final de los diez minutos, o si declina dentro de ese rango
un segundo período de espera de diez minutos, la segunda alícuota se
administra durante diez minutos. Este proceso se repite de la manera
ilustrada en la figura 3. A El aumento progresivo de CVP superior a
5 cm H20 constituye una indicación de competencia cardíaca limitada.
y la terapia se dirige lógicamente a la siguiente prioridad, P-la
bomba.

En condiciones inusualmente espantosas, la competencia cardíaca

puede restablecerse invirtiendo la infusión maniobra. Una flebotomía
se realiza adjuntando el catéter venoso central a un vacío estándar
botella utilizada para donaciones de sangre. Aconsejamos que dicha
unidad se mantendrá rutinariamente junto a la cama para esto
propósito.

La respuesta al desafío de fluidos también guía a la prioridad de la

gestión. Después de la dosis inicial de digital se ha inyectado, por
ejemplo, 0,75 mg de digoxina, el médico mide la respuesta y la
necesidad del paciente de dosis suplementarias por la disminución de
CVP y posibles cambios en el ritmo cardíaco. En pacientes que han
recibido digitalicos anteriormente, un no digitalse puede usar un
agente inotrópico e isoproterenol, administrado en dosis de entre 3
/ ¿gy 15 / xg / min, puede tener un valor especial bajo estas
circunstancias. El PS. -Está solo después de las maniobras del V7P
se han completado que el clínico adecuadamente dirige su atención al
segundo P, el tratamiento farmacológico del shock. En pacientes con
volumen de fluido reducido, tanto vasoconstrictor adrenérgico.
Las drogas y los bloqueantes adrenérgicos son a menudo es más
probable que sea perjudicial que beneficioso. Finalmente, el médico
debe concentrar su atención en la clarificación y manejo del
enfermedad o lesión específica que fue la etiológica causa del shock
Esta quinta etapa de gestión, el S, incluye tratamiento quirúrgico.
El precedente V7P proporciona una preparación adecuada del paciente
para anestesia y cirugía. En casos aislados, hay una necesidad obvia
de reducir el tiempo que se pasa en el VIP, pero minutos en favor
de P o S. El uso de insulina para el tratamiento de choque asociado
con la acidosis diabética o el control quirúrgico de la hemorragia
proporciona buenos ejemplos.
Incluso bajo estas circunstancias, la supervivencia inmediata es -
poco probable a menos que los VIP estén razonablemente asegurados.
La pausa muy importante. Podríamos asignar apropiadamente un segundo
significado a V7P, es decir, una pausa muy importante. Mediante el
uso de técnicas de cabecera relativamente simples, el médico de¬
la administración de multas solo después de haber evaluado las
prioridades. Mientras administra el tratamiento, confirma su
efectos beneficiosos por referencia a mediciones objetivas
inherentes al enfoque V7P.

Prueba y error, en un momento en que el paciente

la probabilidad de supervivencia es pequeña, ha demostrado ser
estadísticamente errónea porque el efecto del error es demasiado
costoso.
Para el paciente en estado de shock, creemos que primario en el PS
provocado por la presión para tratar sin demora, representa
esperanza, pero poca seguridad. Gestión sistemática en la que el V7P
precede al PS, aunque aparentemente consume más tiempo, proporciona
guías esenciales para profesionales juicio y, por lo tanto, una mayor
garantía de éxito final.