Este documento presenta el protocolo VIP para el tratamiento del shock. VIP se refiere a Ventilación, Infusión e Infusión en orden. La ventilación es importante para corregir la acidosis respiratoria. La infusión, guiada por la presión venosa central, es clave para corregir la hipovolemia. La bomba se refiere a monitorear y corregir cualquier problema con la función cardíaca. El protocolo VIP proporciona un enfoque sistemático para lograr un diagnóstico y tratamiento simultáneos mientras
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Este documento presenta el protocolo VIP para el tratamiento del shock. VIP se refiere a Ventilación, Infusión e Infusión en orden. La ventilación es importante para corregir la acidosis respiratoria. La infusión, guiada por la presión venosa central, es clave para corregir la hipovolemia. La bomba se refiere a monitorear y corregir cualquier problema con la función cardíaca. El protocolo VIP proporciona un enfoque sistemático para lograr un diagnóstico y tratamiento simultáneos mientras
Descripción original:
Protocolo de reanimacion VIP en español traducido del ingles
Este documento presenta el protocolo VIP para el tratamiento del shock. VIP se refiere a Ventilación, Infusión e Infusión en orden. La ventilación es importante para corregir la acidosis respiratoria. La infusión, guiada por la presión venosa central, es clave para corregir la hipovolemia. La bomba se refiere a monitorear y corregir cualquier problema con la función cardíaca. El protocolo VIP proporciona un enfoque sistemático para lograr un diagnóstico y tratamiento simultáneos mientras
Este documento presenta el protocolo VIP para el tratamiento del shock. VIP se refiere a Ventilación, Infusión e Infusión en orden. La ventilación es importante para corregir la acidosis respiratoria. La infusión, guiada por la presión venosa central, es clave para corregir la hipovolemia. La bomba se refiere a monitorear y corregir cualquier problema con la función cardíaca. El protocolo VIP proporciona un enfoque sistemático para lograr un diagnóstico y tratamiento simultáneos mientras
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Protocolo VIP
Hay poca controversia con respecto a la calamitosa clínica estado
del paciente que se presenta con postración, hipotensión, palidez, frialdad, humedad de la piel, colapso de las venas superficiales, supresión de la formación de la orina, y generalmente, obnubilado estado mental. El término "shock" es descriptivo de estos signos y, sobre todo, comunica el ominoso pronóstico. Se le pide al médico que minimice cualquier demora Su evaluación de diagnóstico es breve y su compromiso singular es a la terapia. El dilema es genial. En un momento en que el clínico es convocado para reunir el recurso completo de su juicio profesional, tiene menos oportunidades para una evaluación diagnóstica cuidadosa. De lo contrario, el tratamiento puede estar dirigido principalmente a una reversión de los signos de shock sin referencia a su subyacente causa y sin una adecuada comprensión de los mecanismos que explican el shock. Sintomático el tratamiento del shock a menudo se convierte en el pilar principal de gestión médica. Con el establecimiento de unidades de investigación de choque en los últimos ocho años, que hacen clínica intensiva la investigación de pacientes en estado de shock es posible, se han obtenido nuevos conocimientos importantes. Quizás él lo más importante es el reconocimiento de lo limitado eficacia del manejo sintomático. El presunto beneficio de los medicamentos que aumentan la presión arterial es confirmado en solo una minoría de pacientes en estado de shock.
La posición ampliamente usada de cabeza abajo o Trendelenburg y la
preocupación tradicional con la conservación. Del calor corporal mediante el uso liberal de mantas o incluso dispositivos de calentamiento externo se han descartado en gran medida. Aumentos en el trabajo de respirar en la cabeza hacia abajo posición y la vasodilatación inducida por el calentamiento de la superficie tienden a intensificar en lugar de minimizar el déficit circulatorio que subyace a shock.
El concepto más útil que ha surgido de
el trabajo de las unidades de choque es la necesidad de un enfoque sistemático para la gestión rutinaria de shock, independientemente de la causa. Como el tratamiento no puede retrasarse y, sin embargo, el diagnóstico es esencial, un orden Se necesita una secuencia de maniobras mediante la cual el médico obtenga información de diagnóstico a medida que se lleva a cabo el tratamiento.
Proponemos un método, basado en una carta de tres
mnemónico, VIP, para garantizar una secuencia tan ordenada de maniobras terapéutico-diagnóstico. VIP se refiere a ventilación, infusión y bombeo, en orden. Se agregó una posdata, PS, para referirse a cuarto y quinto elementos de la terapia. P se refiere a tratamiento farmacológico o farmacológico. Ejemplos de este cuarto elemento de tratamiento incluye la administración de vasopresores y vasodilatadores hormonas corticosteroides y otros agentes para el propósito de mejorar la perfusión S se refiere a específicos o manejo quirúrgico. Los ejemplos de este quinto elemento incluyen el alivio del taponamiento cardíaco por pericardiocentesis, incisión y drenaje de un absceso que puede ser la causa del shock bacteriano, y el manejo quirúrgico de la obstrucción vascular debido a una embolia o aneurisma disecante Estos conceptos son resumido en la Tabla.
Ventilar, infundir y bombear (VIP)
Ventilar. - Nuestra experiencia con más de 800
los pacientes en nuestra Unidad de Investigación de Choque están en pleno acuerdo con la de otros centros para indicar el fracaso de intercambio de gases respiratorios como el único más frecuente causa de la muerte.2 3 Esta idea fue inesperada, ya que las unidades de choque se han ocupado principalmente con pacientes que manifiestan deficiencias circulatorias en lugar de respiratorias. Con la disponibilidad de técnicas de monitorización integrales, ahora podemos apreciar que el paro cardíaco en sí mismo es a menudo la consecuencia de una anoxemia aguda o acidosis severa de causa respiratoria, en lugar del resultado final de la falla de perfusión. El médico puede sospechar una falla ventilatoria cuando los movimientos torácicos son débiles o muy laboriosos y los ruidos respiratorios disminuyen. Medición del pH, presión arterial de dióxido de carbono (PcoL>), y saturación de oxígeno (PoL) en la sangre obtenida por la punción arterial proporciona información específica y cuantitativa. Cuando el pH es inferior a 7,35 unidades y PcoL» supera los 46 mm Hg, el paciente tiene problemas respiratorios acidosis.
Para fines prácticos, cuando el Po2 en
la sangre arterial es inferior a 70 mm Hg (93% de saturación), el intercambio de oxígeno es defectuoso. Después de reconocer una deficiencia en el intercambio de gases, la vía aérea se examina para asegurar que esté libre de obstrucción. La acidosis respiratoria generalmente indica ya sea obstrucción de la vía aérea o fuelles inadecuados acción debido a neuronal, muscular o mecánico déficit. La asistencia mecánica de ventilación generalmente es necesaria. Una fuerte disminución en la tensión de oxígeno o la saturación generalmente indica derivación a través del pulmón colapsado o consolidado. Si este efecto de derivación no se resuelve rápidamente después de despejar obstrucciones o por ventilación mecánica, la concentración del oxígeno en el gas inspirado debe aumentarse al 40% o mayor. Después del contenido de oxígeno de la sangre arterial.
Alcanza niveles normales, ischémie lesión a los órganos y
los tejidos vitales, incluido el corazón, se minimizan. Infusión. -La adecuación de intravascular (sangre) el volumen es el próximo foco de atención, porque allí se encuentra la explicación para la mayoría de los casos de shock clínico visto en hospitales generales. Los déficits de volumen pueden ser una causa obvia de shock en pacientes que presentan evidencia macroscópica de sangre o pérdidas de fluidos o con privación documentada de fluidos. Menos evidentes son las pérdidas después del trauma de un objeto contundente objeto o infección masiva. Un aumento de solo 1 Una pulgada en la circunferencia de un muslo puede representar una extravasación de la mitad del volumen total de sangre.
Después de la pérdida de sangre, la medición de laboratorio de
los valores de hemoglobina y hematocrito a veces engañoso, particularmente cuando no ha habido tiempo suficiente para la compensación por hemodilución. Mediciones del volumen de sangre por radioisótopos o los métodos de dilución de colorantes pueden ser útiles en estas circunstancias siempre que las técnicas rigurosas utilizado, incluido el muestreo múltiple durante un período de al menos 35 minutos para asegurar la mezcla completa del indicador. Los generosos recursos de la técnica el personal y el tiempo requerido para realizar esta medición impiden su uso rutinario en la mayoría de los centros médicos.
La medida de la presión venosa central (CVP), que permite al clínico
detectar limitaciones en la competencia cardíaca (Fig. 1), proporciona una guía práctica para la repleción de líquidos. Desde congestivo la insuficiencia cardíaca es el único peligro inmediato de "fluidos" desafío, "el CVP proporciona una indicación confiable de la capacidad del corazón para aceptar la carga adicional de volumen. La técnica de la vena central cateterismo por vía del brazo o por vía directa la punción subclavia se domina fácilmente / 5 La importancia de su uso rutinario para guiar a la gerencia de shock está establecido.8'9 Aplicación de una técnica estandarizada de fluidos desafío, que se describirá a continuación, utiliza el CVP medición para guiar las prioridades I y P de la administración. La presión venosa central no se da por sí sola en dicha hipovolemia. De hecho, a menudo se incrementa a niveles superiores a 11 cm H ^. O después de sangre masiva o pérdida de líquidos, particularmente en pacientes de edad avanzada que tiene una reserva cardiaca limitada Reducciones en sangre volumen de cuenta de una disminución en el retorno venoso al corazón; esto, a su vez, representa una caída en el corazón salida y la presión arterial y un crítico reducción en el suministro de sangre a las arterias coronarias. Si es privado del flujo sanguíneo coronario, el poder contráctil del músculo cardíaco es probable que se reduzca y volumen tele diastólico ventricular y CVP en consecuentemente aumentados. Durante la repleción de volumen, cardíaco presión arterial de salida, y el flujo sanguíneo coronario puede ser restaurado a valores más normales y venosos la presión se acerca a la normalidad niveles (Fig. 2). Claramente, la CVP no refleja el volumen vascular solo; más bien, indica la relación entre el volumen que entra al corazón y la efectividad con que el corazón, sirviendo como una bomba, expulsa eso volumen. La bomba. -La competencia del corazón para servir como un efectivo la bomba se convierte en el tercer elemento de preocupación en el enfoque V7P. La pantalla electrocardiográfica es un monitor esencial para grandes irregularidades cardiacas. Los extremos de la bradicardia o taquicardia pueden causar abruptas disminuciones en el gasto cardíaco. Bajo estas regulaciones de las circunstancias del ritmo cardíaco por farmacología o las técnicas eléctricas están indicadas. En estado crítico, traumatizado o pacientes postoperatorios, o en pacientes con infarto de miocardio, la actividad simpaticoadrenal máxima puede enmascarar signos de congestión insuficiencia cardíaca.5. Las venas yugulares puede ser restringido en lugar de distendido Signos de pulmonar el edema no se distingue fácilmente de la atelectasia o la neumonía. Incapacidad para detectar una presión arterial mensurable por el uso del esfigmomanómetro se explica por el gasto cardíaco muy reducido y por lo tanto la muy pequeña presión de pulso comúnmente observado en tales pacientes. El diagnóstico se establece rápidamente al medir la CVP, que generalmente excede los 16 cm H20. En la mayoría de los casos, cardiaco la competencia se restablece rápidamente y los signos de shock se invierten después del tratamiento con digitálicos Competencia de líquidos. - Para poder evaluar los déficits de volumen o falla de la bomba, alícuotas de entre (solución salina isotónica o dextrosa) son administrados de manera sistemática. El método se ilustra en la figura 3. Se establece un valor de presión de referencia durante un período de observación de diez minutos.
La parte alícuota del líquido se infunde en el siguiente período. Si
el CVP aumenta en más de 5 cm H2O durante este intervalo, la infusión se interrumpe. Si el CVP no excede su control valor en más de 2 cm H20 al final de los diez minutos, o si declina dentro de ese rango un segundo período de espera de diez minutos, la segunda alícuota se administra durante diez minutos. Este proceso se repite de la manera ilustrada en la figura 3. A El aumento progresivo de CVP superior a 5 cm H20 constituye una indicación de competencia cardíaca limitada. y la terapia se dirige lógicamente a la siguiente prioridad, P-la bomba.
En condiciones inusualmente espantosas, la competencia cardíaca
puede restablecerse invirtiendo la infusión maniobra. Una flebotomía se realiza adjuntando el catéter venoso central a un vacío estándar botella utilizada para donaciones de sangre. Aconsejamos que dicha unidad se mantendrá rutinariamente junto a la cama para esto propósito.
La respuesta al desafío de fluidos también guía a la prioridad de la
gestión. Después de la dosis inicial de digital se ha inyectado, por ejemplo, 0,75 mg de digoxina, el médico mide la respuesta y la necesidad del paciente de dosis suplementarias por la disminución de CVP y posibles cambios en el ritmo cardíaco. En pacientes que han recibido digitalicos anteriormente, un no digitalse puede usar un agente inotrópico e isoproterenol, administrado en dosis de entre 3 / ¿gy 15 / xg / min, puede tener un valor especial bajo estas circunstancias. El PS. -Está solo después de las maniobras del V7P se han completado que el clínico adecuadamente dirige su atención al segundo P, el tratamiento farmacológico del shock. En pacientes con volumen de fluido reducido, tanto vasoconstrictor adrenérgico. Las drogas y los bloqueantes adrenérgicos son a menudo es más probable que sea perjudicial que beneficioso. Finalmente, el médico debe concentrar su atención en la clarificación y manejo del enfermedad o lesión específica que fue la etiológica causa del shock Esta quinta etapa de gestión, el S, incluye tratamiento quirúrgico. El precedente V7P proporciona una preparación adecuada del paciente para anestesia y cirugía. En casos aislados, hay una necesidad obvia de reducir el tiempo que se pasa en el VIP, pero minutos en favor de P o S. El uso de insulina para el tratamiento de choque asociado con la acidosis diabética o el control quirúrgico de la hemorragia proporciona buenos ejemplos. Incluso bajo estas circunstancias, la supervivencia inmediata es - poco probable a menos que los VIP estén razonablemente asegurados. La pausa muy importante. Podríamos asignar apropiadamente un segundo significado a V7P, es decir, una pausa muy importante. Mediante el uso de técnicas de cabecera relativamente simples, el médico de¬ la administración de multas solo después de haber evaluado las prioridades. Mientras administra el tratamiento, confirma su efectos beneficiosos por referencia a mediciones objetivas inherentes al enfoque V7P.
Prueba y error, en un momento en que el paciente
la probabilidad de supervivencia es pequeña, ha demostrado ser estadísticamente errónea porque el efecto del error es demasiado costoso. Para el paciente en estado de shock, creemos que primario en el PS provocado por la presión para tratar sin demora, representa esperanza, pero poca seguridad. Gestión sistemática en la que el V7P precede al PS, aunque aparentemente consume más tiempo, proporciona guías esenciales para profesionales juicio y, por lo tanto, una mayor garantía de éxito final.