Ivo Bezama Catalán Endodoncia

Odontología Universidad Mayor

Patología Periapical
La patología periapical se clasifica en relación la AAE del 2009 y que tiene como objetivo poder
relacionar las patologías en relación a la clínica para poder realizar un correcto diagnóstico y
adecuado plan de tratamiento.

La patología periapical es consecuencia principalmente de un proceso inflamatorio y necrótico del

SCR. La naturaleza de la patología periapical tiene relación con la patología pulpar que tuvo el
paciente, por ejemplo, si el proceso pulpar fue agresivo, lo más probable es que la patología
periapical tenga la misma naturaleza. Esto tiene relación con el tipo de microorganismo, la
patogenicidad de este y las defensas del hospedero.

La patología periapical puede ser aguda o crónica

La patología periapical es consecuencia de la persistencia de infección en el SCR y cuando es

crónica, se reconoce como una respuesta defensiva del hospedero, es decir, cuando tenemos
presencia de una lesión periapical, no se considera una zona necrótica llena de microorganismo,
sino que es una suerte de defensa del hospedero, intentando contener la infección que se
encuentra en el SCR para evitar que se disemine por los espacios, generando granulomas o quistes
periapicales

La invasión de los tejidos periapicales se produce a través de vías de

comunicación (canales accesorios o secundarios). También pueden tenerse
lesiones pararradiculares con iguales características.

La Patología Periapical requiere siempre que el canal radicular este con un

diagnóstico de necrosis

Factores que condicionan la respuesta inflamatoria

- Agresividad de los gérmenes
- Cavidad abierta o cerrada
- Intensidad y tiempo de la noxa
- Competencia de la respuesta inmune

El comportamiento de las lesiones periapicales es un reflejo de las

patologías pulpares.

Pueden comportarse de forma aguda o crónica. Si estamos hablando de algo clínicamente agudo
se tiene una respuesta exagerada y si es algo crónico es algo más asintomático. Existen lesiones
que histológicamente pueden tener una mezcla de estos.

Etiología de la Patología Periapical

- Infecciosa: Necrosis Pulpar
- Química: Medicamentos e irritantes, materiales de OCR
- Traumática: TDA (canal radicular vital en primera instancia), oclusión, instrumentación
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Clasificación de la Patología Periapical

- Tejido apical normal
- Periodontitis apical sintomática
- Periodontitis apical asintomática
- Absceso apical agudo
- Absceso apical crónico
- Osteítis Condensante

Las patologías agudas según histología

se consideran:

- Periodontitis apical sintomática

- Absceso apical agudo (Absceso
subperiostico, submucoso y flegmón)
- Absceso apical crónico ->
Inflamación aguda purulenta

Las Patologías Crónicas según su

histología se consideran:

- Periodontitis apical Asintomática

(Granuloma y quiste periapical)
- Osteitis condensante

1.-Tejido Apical Normal:

Asintomático:

- Percusión normal
- Sin dolor a la palpación

Rx:

- Lamina dura intacta

- Espacio periodontal uniforme

2.-Periodontitis Apical Sintomática

Clínica:

- Dolor agudo, localizado

- Percusión: Aumentado moderado o severo
- Test de sensibilidad: Negativos
- Fondo de vestíbulo normal

Rx: Espacio periodontal ensanchado

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Esta patología también puede generarse después de un tratamiento al impulsar GP o cemento.

Causas:

Cuando hablamos de una causa

bacteriana tendremos una
inflamación aguda séptica y la
pulpa se encontrará necrótica.
Histológicamente hay mayor
cantidad de celular

Cuando es por causa traumática

será una inflamación aguda
aséptica y la pulpar estará sana.
Histológicamente tendremos
menor parte celular y mayor
parte de exudado inflamatorio

3.-Periodontitis Apical Asintomática:

Los microorganismos aún se encuentran en el canal y el organismo se
encuentra defendiéndose, por lo que hay un equilibrio.

Clínica:

- Asintomático -> Suele ser un hallazgo radiográfico

- Test de sensibilidad negativos
- Percusión normal o levemente aumentada

Rx: Lesión apical radiolucida (signo patognomónico)

La periodontitis apical asintomática va a tener dos manifestaciones histológicas con ciertas

diferencias radiográficas de tamaño, aunque la única forma de diferenciarlas y hacer un
diagnóstico efectivo es una biopsia.

Es importante que la lesión periapical se considera como una respuesta del hospedero para
contener la necrosis del canal radicular.

Granuloma Periapical (PAA) -> Diagnostico Periapical

- Tejido Granulomatoso -> Inflamación crónica con vasos de

neoformación, abundantes fibras colágenas
- Capsula de tejido fibroso
- Restos epiteliales de Malassez Inactivos
- Área radiolucida circunscrita menor a 1 cm, no corticalizada.
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Quiste Periapical

- Área Radiolucida mayor a 1 cm corticalizada bien delimitado

- Diferencia con granuloma -> Biopsia
- Diferencia clínica -> Liquido quístico, al hacer el tratamiento
endodóntico y al sobrepasar la lesión pueda drenar, aunque se
ve pocas veces.

Un proceso inflamatorio crónico de larga data (necrosis pulpar) puede

estimular los restos epiteliales de malassez en un granuloma periapical y generar un quiste
periapical. En general un quiste viene de un granuloma, aunque no es siempre necesario.

Después del tratamiento endodóntico, se genera una regresión de la lesión en donde esta
desaparece o se va achicando

El quiste periapical histológicamente es una cavidad recubierta de epitelio con abundante

infiltrado inflamatorio crónico, los restos epiteliales de malassez se encuentran activos, hay
presencia de cuerpos de rushton y cristales de colesterol.

Se pueden diferenciar dos tipos:

- Quistes Verdaderos: No se encuentra unidos con el periapice, por lo que al

realizar el tratamiento endodóntico no se va a resolver y requerirá una
cirugía posterior. Existe necrosis por lo que requiere del tratamiento
endodóntico
- Quiste en Bahía: Se encuentra unido con el periapice, por lo que para su
resolución solo bastaría con el tratamiento endodóntico

No se puede diferenciar a nivel radiográfico.

Producto del proceso necrótico se activan citoquinas que generan reabsorción ósea, la que afecta
el hueso apical y el ápice de la pieza dentaria.

4.- Absceso Apical Agudo

Clínica:

- Muy doloroso, constante, severo, mantenido y localizado -> Es

muy doloroso ya que el absceso se encuentra colectado en el
espacio del LP, el que es muy pequeño
- Aumentado a la percusión -> No hacer porque le generamos más
dolor
- Histológicamente -> Acumulo de PMNN necróticos con exudado
inflamatoria y edema

Este Absceso puede tomar diferentes localizaciones, puede ir avanzando un poco hacia la zona
subperiostica y después puede tomar una zona más submucosa. Si se ubica en el periostio va a ser
muy doloroso, pero si pasa a la zona submucosa disminuirá la sintomatología ya que esta zona es
más extensible. Cuando tenemos un absceso subcutáneo la sintomatología también disminuye
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Rx: Sin imagen o EP levemente ensanchado. Cuando tiene imagen implica una reagudización

Podemos encontrar:

- Facies dolorosas
- Sensación de diente elongado
- Sialorrea nerviosa
- Compromiso del estado general
- Adenopatías
- Mucosa asociada indemne

Tratamiento: Necropulpectomia

- Vaciamiento del absceso

- Analgésicos, antinflamatorios y Antibioterapia cuando hay compromiso del estado general

Un absceso puede tomar distintas ubicaciones y según esta, será la sintomatología que va a tener.

- Apical: Muy sintomático

- Subperiostico: Muy sintomático. El periostio es una zona muy inervada e irrigada, además
de que no tiene capacidad de extensión
- Submucoso: Baja sintomatología
- Subcutaneo: Baja sintomatología

El absceso se traslada de la zona apical por la zona en donde

encuentre menor resistencia en búsqueda de una salida

5.-Absceso Apical Crónico

- Absceso apical agudo que fistuliza, disminuyendo la
sintomatología
- Percusión: Normal o levemente aumentada
- Test de Sensibilidad: Negativos
- Tratamiento: Necropulpectomía

Se dice que es crónico porque es clínicamente asintomático, de larga data, pero es agudo
histológicamente porque lo que prima es inflamación aguda purulenta, sin embargo, a nivel de la
fistula también se puede encontrar cierto tejido fibroso.
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Cateterismo Fistular: Con un cono de Gutapercha se accede a través de

la fistula y se toma una radiografía. El objetivo de esto es que el cono
de GP llegue al origen del absceso y pueda mostrar de donde viene. Ya
que la fistula puede aparecer en la mucosa sobre un diente, pero no
implica necesariamente que este sea el diente causal.

6.-Osteitis Condensante:
Corresponde a un área radiopaca a nivel del periapice. Es una
neoformación ósea. Puede encontrarse una pulpa vital (inflamación
crónica) o con necrosis.

Suele ser un hallazgo radiográfico.

Otras Patologías
Cicatriz Periapical
Rx: Área radiolucida en periapice de pieza tratada endodónticamente por
granuloma

Histología: Tejido conjuntivo fibroso

Tratamiento: Control

Exorrizálisis
Reabsorción radicular desde afuera de la raíz

Histología: Proceso inflamatorio crónico responsable de la reabsorción

Tratamiento: Eliminar la causa

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Hipercementosis
Cemento que va creciendo a nivel del periapice por diferentes motivos.

- Factores locales: Trauma oclusal, inflamación, diente sin antagonista

- Factores sistémicos: Acromegalia, Artritis, Paget (múltiples dientes)

Radiográficamente se ve como un engrosamiento radicular

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con estructuras anatómicas normales como el agujero
incisivo, seno maxilar, agujero mentoniano

Displasia Cementaria Periapical -> Primera Etapa

- Se inicia como una lesión radiolucida frecuentemente en el grupo 5 y más
común en mujeres de la cuarta década.
- Termina como un área radiopaca
- Diente vital