Curriculum Vitae Funcional
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Fecha …………………………………………………………….
DIRIGIDO AL: MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES TRUJILLO – COMISION ESPECIAL PARA LOS REFUGIADOS
1.- Acompañan mi solicitud mis familiares, cuyos datos son los siguientes
FECHA DE
PAÍS DE
APELLIDOS Y NOMBRES N° DOCUMENTO NACIMIENTO PARENTESCO
ORIGEN
(día/mes/año)
2.- Las razones por las que solicito refugio en el Perú son:
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Firma
Documento o Cédula de Identidad
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REGISTRO BASICO DE SOLICITANTE DE REFUGIO
I. DATOS PERSONALES
3. Nombres : ________________________________________________________
6. Nacionalidad : _________________________________________________________
Pasaporte : ________________________________________________________
Cédula : ________________________________________________________
13. Grado de Instrucción: Primaria ________ Secundaria ________ Técnica_______ Profesional ________
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15. Detalle información sobre estudios Profesionales, Técnicos, Escolares realizados (Especialidad, Nombre del Centro
Educativo, Lugar, Periodo de estudios, culminación).
16. Señale información sobre empleos desempeñados anteriormente, empezando por el más reciente (cargo, nombre
de la Empresa empleadora, Lugar, Fecha de trabajo, Labor desempeñada)
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II. DATOS FAMILIARES
Soltero: ____
Viudo: ____
Divorciado: ____
2. En caso de ser casado, indicar si tiene fotocopia de partida de matrimonio Sí ________ No_______
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III. DATOS EN EL PERU
Fecha de Ingreso Lugar desde el cual ingresó Ingreso legal? Fecha de Salida
(si o no)
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Cuándo? _____________________________________________________________________________________
10. ¿Tiene algún familiar que haya solicitado el refugio en el Perú? Sí________ No________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________________________
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IV. MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA REFUGIO. SE PIDE AL SOLICITANTE UNA CLARA EXPLICACIÓN DE LAS
RAZONES QUE LO/LA LLEVARON A TOMAR LA DECISIÓN DE SALIR DE SU PAÍS.
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V. ¿POR QUÉ ELIGIÓ AL PERÚ COMO PAÍS DE REFUGIO?
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VI. INFORMACION DE SALUD
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Firma del solicitante Fecha de registro: ___________________
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Solicitud de Notificación por Vía Electrónica
Mediante la presente, yo
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Ejecutiva de la Comisión Especial para los Refugiados y/o Comisión Revisora para
dirección electrónica:
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FIRMA DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN:
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Declaración Jurada
Mediante la presente, yo
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FIRMA DEL SOLICITANTE
IDENTIFICACIÓN:
9
FORMULARIO PARA EMISION
CARNE DE SOLICITANTE DE REFUGIO
DATOS PERSONALES
DATOS EN EL PERU
Teléfono: ____________________________________________________________________
Celular: _____________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________________
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