La lactancia materna es lo mejor para los bebés.

CoMiSS:
The Co w´s Mi lk-related S ymptom S core

Herramienta para la identificación

de manifestaciones relacionadas a la proteína
de la leche de vaca en lactantes y niños pequeños.

NOTA IMPORTANTE: La lactancia al seno es la alimentación ideal del lactante durante los primeros meses de su vida. Por eso,
siempre que sea posible, debe ser preferida a cualquier otro régimen. Si se decide utilizar una fórmula infantil, es importante
dar las instrucciones necesarias para su correcta utilización, y llamar la atención sobre el hecho de que el bebé puede enfermar
si no se hierve el agua, no se esteriliza el biberón o no se reconstituye el producto correctamente.

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Antecedentes
SÍNTOMAS RELACIONADOS
CON LA INGESTA DE LECHE DE VACA

Muchos bebés presentan síntomas que pueden estar

relacionados con la ingesta de leche de vaca.
Sin embargo, la alergia a la proteína de la leche de vaca
(APLV) a menudo no se considera como un diagnóstico.
Esto se debe principalmente a la falta de un indicador
que de un diagnóstico específico.

Existen dos clases de pacientes:

1 Casos clásicos de APLV.
2 Los que tienen síntomas poco claros
en diferentes órganos y sistemas.
El primer grupo es fácil de identificar:
Consiste mayormente en infantes
con reacciones rápidas / inmediatas.
La mayoría de las veces los síntomas
son mediados por la Inmunoglobulina E.

Sin embargo, este grupo representa una minoría de todos

los bebés que presentan sospecha de manifestaciones
relacionadas a la leche de vaca, atendidos por los médicos
de primer contacto.

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CoMiSS
LA PUNTUACIÓN

La puntuación va desde 0 hasta 33.

Cada síntoma tiene un puntaje máximo de 6, con la excepción de

los síntomas respiratorios (puntaje máximo de tres).

Un valor arbitrario de ≥ 12 fue seleccionado como el criterio para

identificar bebés en riesgo de padecer APLV.

Un puntaje de 12 requiere la presencia de por lo menos 2 síntomas

severos, y un puntaje mayor a 12 requiere la presencia de por lo menos
3 síntomas y 2 sistemas involucrados.

U T I L IZA N DO EL FORMULARIO

i DE PU N T UACIÓN
Si hay sospecha de manifestaciones relacionadas con la leche
de vaca, evalúe los signos y síntomas observados / reportados
eligiendo el puntaje más apropiado.

Calcule el puntaje final:

Total ≥ 12: Este valor arbitrario indica que las manifestaciones

probablemente están relacionadas al consumo de leche de vaca
y potencialmente puede ser APLV. Sin embargo, el diagnóstico de
la APLV sólo puede ser confirmado por una dieta de eliminación,
seguido por una prueba de reto oral.

Total < 12: Es poco probable que las manifestaciones estén

relacionadas a la proteína de la leche de vaca. Busque otras
posibles causas.

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Manifestaciones de la Piel PIEL

PUNTOS • Puntuación fácil de aplicar basado en el
0 a 6 Eczema atópico estimado de la superficie cubierta por
CABEZA-CUELLO
-TRONCO
BRAZOS-MANOS
-PIERNAS-PIES
la dermatitis, usando los diagramas del
Ausente 0 0 estimado de la superficie afectada.
Leve 1 1
Moderado 2 2
Severo 3 3
0 o 6 Urticaria NO SI
0 6

Superficie estimada: Cabeza

y cuello 9% 1 1
• 0 = 0 Tronco Brazo 9%
Anterior 18%
• < 1/3 = 1 Posterior 18%
(cada uno) 2 13 2 2 13 2

• 1/3-2/3 = 2 11/2 11/2 11/2 11/2

• > 2/3 = 3 1
21/2 21/2

11/2 11/2 11/2 11/2

Genitales
y perineo 1% Pierna 18%
(cada una)

13/4 13/4
A B
ANTERIOR POSTERIOR

Porcentaje relativo de las áreas de la superficie

del cuerpo afectadas por crecimiento
0 años 1 año 5 años 10 años 15 años
A– ½ de la cabeza 91/2 81/2 61/2 51/2 41/2
B – ½ de un muslo 23/4 31/4 4 41/4 41/2
C – ½ pierna baja 21/2 21/2 23/4 3 31/4

RESPIRATORIO
Manifestaciones Respiratorias
• Las manifestaciones respiratorias son PUNTOS
consideradas en CoMiSS, aunque se les ha 0 No hay síntomas respiratorios
dado una menor importancia (menos puntos) 1 Síntomas respiratorios leves
debido a que la mayoría de las veces la tos 2 Síntomas respiratorios moderados
crónica, la rinorrea y hasta la disnea, son Síntomas respiratorios severos
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causadas por infecciones virales.

• Sin embargo, las manifestaciones respiratorias u Tos crónica

pueden ser causadas por la proteína de la leche u Rinorrea
de vaca. u Disnea

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En muchos casos los padres reportan algunos

o todos estos síntomas:

Llanto, cólicos

Dificultad para defecar o, de 2-3 evacuaciones

inconsistentes al día

Regurgita de 4 a 6 veces al día

Tiene manchas leves de dermatitis atópica

Debido a la falta de alternativas para diagnosticar la APLV (además

de la prueba de reto oral), una herramienta que permita identificar
las manifestaciones a la proteína de la leche de vaca, puede aumentar
la sensibilidad y el reconocimiento de los signos y síntomas, por el
médico de primer contacto, llevando a un diagnóstico correcto en una
etapa temprana.

M A N IFE STACIONES DE LA AP LV

i La mayoría de los niños afectados tienen una o más manifestaciones

que involucran uno o más órganos y sistemas, sobre todo del
tracto gastrointestinal o la piel. 1,2

La mayoría presenta por lo menos dos manifestaciones y dichas

manifestaciones en por lo menos 2 órganos. 2

Alrededor del 50%-70% tiene manifestaciones cutáneas, el 50%-60%

tiene manifestaciones gastrointestinales y cerca del 20%-30%
tiene manifestaciones respiratorias. 3
1. Lifschitz C, Szajewska H. Cow’s milk allergy: evidence-based diagnosis and management for
the practitioner. Eur J Pediatr. 2015;174;141-50.
2. Høst A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological
and immunological aspects. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5(5 Suppl): 1-36.
3. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje A, et al.
Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch
Dis Child. 2007;92:902-8.

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¿Q U É E S CoMiS S?
l CoMiSS es una herramienta de identificación para incrementar el
reconocimiento de los síntomas más comunes de la APLV, que además
puede ayudar en un diagnóstico preciso en una etapa más temprana.
l CoMiSS debería incrementar la sensibilidad y el conocimiento
para minimizar el sobre y sub diagnóstico y considerar los síntomas
relacionados a la proteína de la leche de vaca.
l CoMiSS también es una herramienta que puede usarse para evaluar
y cuantificar la evolución de los síntomas durante un tratamiento
terapéutico.
l Los datos publicados usando CoMiSS en pruebas clínicas muestran
que la marcación predictiva de la herramienta es de un 80% si la
puntuación es >12 al principio y va decreciendo a <6 dentro de dos
semanas bajo una dieta de eliminación con una fórmula extensamente
hidrolizada.

CoMiSS no es un examen de diagnóstico para la APLV.

No reemplaza una prueba de reto oral y su utilidad deberá
ser evaluada por un estudio prospectivo aleatorio.

¿ A Q U IÉ N VA DI RIGIDA LA HERRAMIENTA CoMiS S?

CoMiSS está enfocado para los médicos de primer contacto que a menudo
están muy limitados en tiempo y por lo tanto necesitan una herramienta
que sea simple, rápida y fácil de usar. Puede ser llenada por el personal de
salud o por los padres como preparación para la visita al médico.

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HECES
• Tipo 1
Use la escala de Bristol para evaluar la Heces en bolas duras
consistencia de las heces:2 y separadas,
como frutos secos.
• Tipos 1 y 2 indican estreñimiento

• Tipos 3 y 4 son la “consistencia ideal” • Tipo 2

Heces con forma alargada
• Tipo 5 heces blandas como salchicha, con relieves
formados por bolas unidas.
• Tipo 6 tiende a indicar diarrea

• Tipo 7 indica diarrea manifiesta

• Tipo 3
Heces con forma alargada
como salchicha,
con grietas en la superficie.

• Tipo 4
Heces con forma alargada
como salchicha,
lisa y blanda.

Heces (Escala de Bristol) • Tipo 5

PUNTOS Heces blandas
y a trozos, separados
4 Tipo 1 y 2 (heces firmes)
o con bordes definidos.
0 Tipo 3 y 4 (heces normales)
2 Tipo 5 (heces blandas)
4 Tipo 6 (heces líquidas, si no están
• Tipo 6
relacionadas a infección) Heces blandas y trozos
6 Tipo 7 (heces acuosas) separados o con bordes
pegados como mermelada
o puré.
u Realizar la evaluación por lo menos una semana
• Tipo 7
Heces líquidas
sin trozos sólidos.

2. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand. J. Gastroenterol. 1997; 32: 920-4.

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LLANTO

Llanto*
• La duración del llanto es evaluada. Mientras PUNTOS
más dure el llanto, mayor será la puntuación. 0 ≤ 1 hora/día
1 1 a 1.5 horas/día
• Por lo menos >3 días a la semana por una semana 2 1.5 a 2 horas/día
o más, evaluado por los padres, sin ninguna 3 2 a 3 horas/día
causa aparente. 4 3 a 4 horas/día
5 4 a 5 horas/día
• Llanto relacionado con cólico. El cólico está 6 ≥ 5 horas/día
definido como >3 horas de llanto al día por al
menos 3 días en una semana, por al menos 1 semana.
u Edad > 2 semanas, < 4 meses
• Hasta 3 horas de llanto al día representan 3 puntos.
*Sólo debe considerarse si el
niño ha estado llorando por una
semana o más, y que evaluado por
los padres, no se deba a ninguna
otra causa aparente.

REGURGITACIÓN
Regurgitación • Usando la puntuación
PUNTOS
para clasificar la regurgitación. 1
0 0 a 2 episodios/día • Evalúa el volumen devuelto
≥ 3 a ≤ 5 de pequeña cantidad y la severidad de la regurgitación.
1
2 > 5 episodios > a una cucharada cafetera
3 > 5 episodios de ± la mitad de las comidas
en < la mitad de las comidas
4 Regurgitaciones continuas de pequeña
cantidad > 30 minutos después de cada
comida
5 Regurgitación de la mitad al total del volumen
de una comida completa en al menos la mitad
de las comidas
6 Regurgitación de la comida completa después
de cada comida

u Edad > 2 semanas, < 6 meses

1. Vandenplas Y, Hachimi-Idrissi S, Casteels A, Mahler T, Loeb H. A clinical trial with an “anti-regurgitation” formula. Eur J Pediatr. 1994;
153: 419-23.
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C oMiSS – L A H E R R AM I E N TA
DE ID E NT IF ICAC I Ó N
La mayoría de los pacientes con un caso evidente de APLV, como aquellos
con reacciones anafilácticas o reacciones inmediatas mediadas por la IgE no serán
detectados por CoMiSS.1

Sin embargo, muchos pacientes presentan reacciones a la proteína de la leche

de vaca no mediadas por IgE. Estos bebés son difíciles de identificar,
ya que se presentan con reacciones tardías que a menudo son de moderadas
a leves en severidad y frecuentemente en diferentes órganos y sistemas.

Síntomas gastrointestinales como la regurgitación, vómito, estreñimiento,

llanto y cólico son considerados como reacciones no mediadas por IgE.
El eczema atópico usualmente no está relacionado como una posible
consecuencia de ingesta de proteína de leche de vaca.

INFORME DEL TALLER SOBRE EL DESARROLLO

The Co w´s Mi lk-related S ymptom S core
PAR A LOS NIÑO S PEQ U EÑO S

Médicos con experiencia en el tratamiento de niños con problemas gastrointestinales

y/o enfermedades atópicas asistieron a un taller en Bruselas en septiembre de 2014, con
el objetivo de revisar lo publicado en la literatura y determinar si una puntuación clínica
derivada de las manifestaciones asociadas con la ingesta de proteínas de la leche de
vaca podría ayudar a los médicos de primer contacto. La puntuación de manifestaciones
relacionadas a la leche de vaca (CoMiSS) –que considera manifestaciones generales,
dermatológicas, gastrointestinales y manifestaciones respiratorias– fue desarrollada
como una herramienta de concientización para las manifestaciones relacionadas con la
leche de vaca. También se puede utilizar para evaluar y cuantificar la evolución de las
manifestaciones durante las intervenciones terapéuticas, pero no diagnostica alergia a
la proteína de la leche de vaca.
C ONC L U S I Ó N :
CoMiSS proporciona a los médicos de primer contacto una herramienta
sencilla, rápida y fácil de usar, para hacer conciencia respecto a las
manifestaciones relacionadas con la leche de vaca.

Referencia:
Vandenplas Y, Dupont C, Eigenmann P, Host A, Kuitunen M, et al.
A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score
awareness tool for young children. Acta Paediatrica 2015;104(4):334-9.
1 Acta Paediatrica 2015; 104: 334-9.

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Cómo Usar
CoMiSS – LA HERRAMIENTA DE IDENTIFICACIÓN
EN LA PRÁCTICA MÉDICA

CoMiSS cuantifica el número y la severidad de las manifestaciones.

La sospecha de síntomas relacionados con la leche de vaca se basa

en la presencia de una combinación de los siguientes signos y síntomas:

MALESTAR GENERAL

Aflicción persistente o cólico (llanto/irritabilidad por ≥3 horas al

día) al menos 3 días a la semana durante un periodo > a 3 semanas.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

Frecuente regurgitación, vómito, diarrea, estreñimiento

(con o sin rash perianal), hematoquecia.

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS

Rinorrea (otitis media), tos crónica, disnea (no relacionada

a alguna infección).

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS

Dermatitis atópica, angioedema, urticaria no relacionada

a infecciones agudas, manifestaciones por la ingesta de
medicamentos.

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CoMiSS: Puntuación de las manifestaciones relacionadas a la Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca

Apellido: Nombre: Edad: Fecha:

PROPÓSITO
CoMiSS es una herramienta sencilla, rápida y fácil de usar para la identificación de manifestaciones relacionadas con la leche de vaca. Incrementa la
concientización de los signos y síntomas más comunes de la alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV), que pueden ayudar a realizar un diagnóstico
temprano. CoMiSS también se puede utilizar para evaluar y cuantificar la evolución de las manifestaciones durante un tratamiento terapéutico.

INSTRUCCIONES
Si existe la sospecha de manifestaciones relacionadas con el consumo de leche de vaca, evalúe las manifestaciones observadas/reportadas escogiendo la
puntuación más apropiada para cada clase. Una vez completada la evaluación sume los puntos y escriba el total en el recuadro inferior.

MANIFESTACIÓN PUNTOS

Llanto* 0 ≤ 1 hora/día
1 1 a 1.5 horas/día
2 1.5 a 2 horas/día
3 2 a 3 horas/día PUNTOS
4 3 a 4 horas/día
5 4 a 5 horas/día
6 ≥ 5 horas/día

Regurgitación 0 0 a 2 episodios/día
1 ≥ 3 a ≤ 5 de pequeña cantidad
2 > 5 episodios > a una cucharada cafetera
3 > 5 episodios de ± la mitad de las comidas en < la mitad de las comidas
PUNTOS
4 Regurgitaciones continuas de pequeña cantidad > 30 minutos después de cada comida
5 Regurgitación de la mitad al total del volumen de una comida completa en al menos
la mitad de las comidas
6 Regurgitación de la comida completa después de cada comida

Heces 4 Tipo 1 y 2 (heces firmes)

0 Tipo 3 y 4 (heces normales)
(Escala Bristol) 2 Tipo 5 (heces blandas)
PUNTOS

4 Tipo 6 (si no están relacionadas con infección)

6 Tipo 7 (heces acuosas)

Manifestaciones 0a6 Eczema atópico CABEZA-CUELLO-TRONCO BRAZOS-MANOS-PIERNAS-PIES

Ausente 0 0
de la Piel Leve 1 1
PUNTOS

Moderado 2 2
Severo 3 3

0o6 Urticaria NO SI
0 6

Manifestaciones 0 No hay síntomas respiratorios PUNTOS

1 Síntomas respiratorios leves
Respiratorias 2 Síntomas respiratorios moderados
3 Síntomas respiratorios severos

*El llanto sólo es considerado si el niño ha estado llorando por una semana o más, y que evaluado por los padres, PUNTAJE
no se deba a ninguna otra causa aparente. TOTAL

LECTURA DE LOS RESULTADOS

Los resultados pueden oscilar desde los 0 a los 33 puntos. Cada manifestación tiene un puntaje máximo de 6, a excepción de las manifestaciones
respiratorias donde el puntaje máximo es 3.
Si el puntaje final es ≥ 12, las manifestaciones probablemente están relacionadas al consumo de leche de vaca. Potencialmente puede ser APLV.
Si el puntaje final es < 12, es poco probable que las manifestaciones estén relacionadas a la leche de vaca. Busque otras causas.
El diagnóstico de CoMiSS sólo puede ser confirmado por una dieta de eliminación, seguido por una prueba de reto oral.

Vandenplas Y, Dupont C, Eigenmann P, Host A, Kuitunen M, Ribes-Koninck C, et al (2015),

A workshop report on the development of the Cow’s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children.
Acta Paediatrica. doi: 10.1111/apa.12902

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