Revista Clepios Salud Mental n52
Revista Clepios Salud Mental n52
Revista Clepios Salud Mental n52
Reg. Nacional de la Prop. Intelectual No 1603324 - ISSN No 1666-2776 - Hecho el depósito que marca la ley.
Clepios, Vol. XVI - Nro. 2 - Julio / Octubre 2010
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“Clepios, revista de profesionales en formación en salud mental”
es una publicación de Polemos, Sociedad Anónima
Informes y correspondencia: Clepios, Moreno 1785 5o piso (1093) Buenos Aires. Tel/Fax 4.383-5291.
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Impreso en: Cosmos Print SRL Edmundo Fernández 155, Avellaneda
P
64 70 75
CADÁVER EXQUISITO REPORTAJE LO HUBIERA SABIDO ANTES
Adultos mayores: Entrevista a Hogares de día para
acercamiento a un tema relegado Guillermina González la Tercera Edad
Graciela Zarebski (Programa del Gobierno
María del Carmen Ludi
Julián Bustin de la Ciudad)
Francisco Maglio
Rita Andracchi - José Elli - Marcela Roncoroni Luciana Grande y Javier Rodríguez
q
78 83 88
RELATOS Clínicos clepios investiga YO ESTUVE EN...
Demencia Frontotemporal: Del Dios Pan al Panic Attack. Yo estuve en India
un desafío diagnóstico de Un recorrido psicoanalítico Paula Sandoval
más de un siglo de evolución Analía Cuneo
Pablo Bolognesi Luana Ducasse
Michelle Elgier
CoMENTARIO DEL RELATO Clínico
Daniela De Gregorio
93 94 94
Los 5 libros que MOSTRANDO EL CARNET COMENTARIO DE EVENTOS
más me marcaron
CLEPIOS 50
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editorial
Salud en Empecemos por la terminología, plagada de eufemismos: Gerontes, Tercera
edad, Viejos, Abuelos, Adultos Mayores… ¿Cómo llamar a este número?
adultos mayores Nos queremos referir a aquellas personas que siendo mayores de 60 años (por
situar una demarcación frecuente), ya no se hallan en el circuito productivo.
Se suele decir que a raíz de tal situación se enfrentan a una ‘crisis vital’: cómo
seguir, qué actividades realizar, qué rol cumplir en el ámbito familiar y también
en el social. Como verán, aproximarnos a este tema no es sin prejuicios.
CLEPIOS 51
ellas Psicología evolutiva de la Niñez, Psicología Evolutiva de la Adolescencia y
Clínica de Adultos. En tanto que Psicología de la Tercera Edad, figura en el plan
de estudios como materia optativa (y muy pocos optan por ella).
Tal vez haya que tener en cuenta ciertas variables cuando escuchamos a un
adulto mayor, en tanto poder discriminar de qué sufre, y no patologizar cues-
tiones propias de una etapa vital. Esto lo vemos representado en el hecho de
que la poca información que suele circular sobre Adultos Mayores es sobre los
aspectos patológicos de esta etapa: enfermedades de la tercera edad, interac-
ciones medicamentosas, comorbilidades, demencias, duelos esperables, etc.
¿Es este el único tratamiento que ofrecemos como agentes de la salud mental?
¿Qué sujetos estamos produciendo con esta oferta? ¿Viejos enfermos?
CLEPIOS 52
01
Talleres de reflexión con adultos mayores
desde un abordaje interdisciplinario.
Relato de experiencia
Facundo Iriarte
Lic. en Psicología.
Ex residente de psicología del
Hospital Álvarez.
Residente de 2º Año de la Residencia
Post Básica Interdisciplinaria en
Gerontología. Hospital Durand.
Período 2010-2011.
[ [email protected] ]
Gabriela Saraví
Lic. en Trabajo Social.
Ex residente de la Residencia
Integrada Multidisciplinaría en
Atención Primaria de la Salud.
Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires.
Residente de 2º Año de la Residencia
Post Básica Interdisciplinaria en
Gerontología. Hospital Ramos Mejía.
Período 2010-2011.
[ [email protected] ]
RESUMEN :: En este escrito se realiza un relato de experiencia de un trabajo realizado con Adultos Mayores que vivían dentro
del Área Programática del Hospital Durand. Dicha experiencia consistió en la realización de un taller de reflexión sobre temáticas
vinculadas al proceso de envejecimiento, que utilizó la lectura de cuentos como disparadores para la reflexión. Relatamos cómo
surgió el proyecto, sus objetivos, la convocatoria, el desarrollo de los talleres y el cierre. Por último presentamos un análisis del
dispositivo y nuestras conclusiones en relación a la experiencia.
PALABRAS CLAVE :: taller - reflexión – Adultos Mayores – experiencia
REFLECTION WORKSHOPS WITH OLDER ADULTS FROM AN INTERDISCIPLINARY APPROACH. REPORT ON THE
EXPERIENCE.
ABSTRACT :: In this paper we give a report on the experience of a particular work with elderly people who lived in the program
area of the hospital Durand. That experience was the performance of a reflection workshop on topics related to the aging process,
which used storytelling as triggers for reflection. We report on how we developed the project, its objectives, the calling of partici-
pants, the developing and closing of the workshops. Finally we present an analysis of the device and our conclusions from the
experience.
KEY WORDS :: Reflection - Workshops - Elderly people - Experience
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Objetivo general del Proyecto grupo expresó haber tenido otras experiencias como inte-
grantes de diversos talleres. Sólo una de ellas asistía a la
Iglesia Betania.
• Conformar un grupo de Adultos Mayores correspon-
diente al Area Programática del Hospital Durand a fin de
promover un envejecimiento saludable, trabajando las pro-
blemáticas propias del envejecimiento, a través del trabajo
Descripción de los talleres
reflexivo.
1º encuentro:
Objetivos específicos Se realizó una charla informativa, cuyo objetivo fue dar
a conocer los objetivos del espacio, así como también el
• Estimular la conformación de redes sociales de identi- encuadre de la actividad.
ficación y cooperación grupal. Se presentaron el equipo profesional y los participantes
• Abordar de modo preventivo temáticas que entran en del taller.
conflicto durante el envejecimiento favoreciendo una
elaboración de las mismas.
• Desnaturalizar diversas situaciones cotidianas vincu- 2º encuentro:
ladas a la vulneración de los Adultos Mayores.
• Facilitar la capacidad creativa, literaria y simbólica. Se leyeron los cuentos “Fueguitos”, de Eduardo Galeano
• Fortalecer la referencia y contra-referencia con el Sis- y “Los Gansos”, de un escritor anónimo. Se reflexionó
tema de Salud. sobre la diversidad de cada sujeto, la cooperación y los
lazos de solidaridad que se establecen en los grupos y la
importancia de la experiencia grupal como vivencia enri-
quecedora.
Convocatoria y descripción del grupo
La convocatoria se realizó una semana antes de comen- 3º encuentro:
zar el taller, mediante la colocación de carteles informati-
vos en los comercios ubicados en las cuadras cercanas Se leyó “La silla en la vereda”, de Roberto Arlt. Se reflexio-
a la Iglesia Betania. Se indicaba en dichos carteles que nó sobre como fueron cambiando a lo largo del tiempo los
se trataba de un “Taller de lectura y reflexión” dirigido a rituales barriales y las costumbres familiares. Se trató el
Adultos Mayores, en el que se buscaría reflexionar sobre tema de las relaciones intergeneracionales y la importan-
temas relacionados con el envejecimiento. Se comunicaba cia de la memoria colectiva.
asimismo que se realizaría una reunión informativa en la
cual se explicaría en más detalle sobre las características
del taller. 4º encuentro:
El grupo convocado contaba con 7 mujeres, Adultas Se leyó “Puntos de Vista”, de Eduardo Galeano. Se reflexio-
Mayores de entre 70 y 89 años. La mayor parte de las nó sobre la diversidad cultural, las diferentes costumbres
participantes del taller fueron convocadas a través de los de cada uno y como se puede aprender de experiencias
afiches colocados en los comercios. Algunas otras, que de otros. Se trabajaron asimismo los cambios que genera-
se incorporaron luego de algunos encuentros, habían sido ron en la vida de las participantes determinados sucesos.
invitadas al taller personalmente por las primeras inte-
grantes del mismo. La totalidad de las integrantes del gru-
po residían en el Barrio de Almagro, a pocas cuadras de 5º encuentro:
la Iglesia Betania, desde hacía entre 10 y 20 años. Como
característica común se destacaba que todas vivían solas. No se realizó la lectura que se había planificado dado que
Contaban con un capital cultural importante, refiriendo ser el grupo por sí mismo propuso temáticas sobre las cuales
“buenas lectoras”. Tres de ellas eran profesionales: dos reflexionar: se trató el tema de los cambios en el estilo de
docentes y una psicóloga. Prácticamente la totalidad del vida consecuentes a situaciones de adversidad.
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6º encuentro: cios en los que incluirse de acuerdo a sus intereses y
motivaciones.
Se leyó “Corazón viejo, Corazón Joven”, de autor anónimo.
Se reflexionó sobre el rol social del Adulto Mayor, los vín- Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, considera-
culos intergeneracionales, las relaciones familiares y las mos que el taller de reflexión no busca dar respuestas a
diferencias entre los jóvenes y los Adultos Mayores. Se las problemáticas de la vejez, sino relanzar en el grupo
cuestionaron prejuicios, como que “Todos los viejos son las preguntas, para fomentar así el trabajo de construcción
sabios” o “Todos los jóvenes no hacen nada”. Se decidió singular de cada uno de los participantes de su posiciona-
en el grupo como se haría el cierre del taller. miento personal respecto a cada tema. (Y es en tanto no da
respuestas, sino que motoriza el trabajo personal mediante
preguntas, que lo consideramos taller de reflexión).
7º encuentro:
Creemos que este espacio fomentó la tramitación psíqui-
Cierre del taller. Cada participante llevó un cuento, artículo ca personal, sin recetas preestablecidas, de las distintas
de diario o poesía que eligió para compartir con el grupo. problemáticas y temáticas abordadas.
Se leyeron y compartieron en conjunto.
Entonces, ¿para qué sirvió el espacio de taller al grupo
que concurrió al mismo? ¿Cómo pensamos los efectos del
trabajo realizado?
Análisis del dispositivo y reflexiones finales
Pensamos que este dispositivo favoreció momentos de
Esta experiencia de trabajo nos permitió pensar el taller intercambio, estableciéndose así lazos de cooperación
como un modo de generar un espacio de inclusión con que dieron lugar a que el grupo pudiera apropiarse del
otros para el Adulto Mayor (frente a la exclusión social del espacio de taller propuesto. Creemos que esto tiene en sí
viejo que se pone en juego por no pertenecer al sistema mismo un valor preventivo y terapéutico. No pensamos lo
productivo) en el que ellos se incluyan desde su singu- preventivo y lo terapéutico en relación al envejecimiento
laridad de un modo no masificado. Esto implica que no en sí mismo, ya que la vejez en sí no es una enfermedad.
nos manejamos con un ideal de vejez normal o deseable Enfermedad es, desde nuestro punto de vista, las distintas
al cual guiar a los Adultos Mayores para hacerlos coin- estrategias simultáneas que la sociedad despliega con el
cidir con él (masificación) sino que dimos lugar al valor objetivo de excluir al Adulto Mayor. El valor preventivo y
del posicionamiento singular de cada participante, de terapéutico del dispositivo de taller planteado se manifiesta
acuerdo a sus experiencias y a sus deseos frente a cada frente a esta exclusión social y silenciamiento de la palabra
temática. del Adulto Mayor, dado que el taller brinda la posibilidad de
un espacio de inclusión en donde, a través del recupero
Se llevó a cabo, además, la elaboración en conjunto con de su palabra, el Adulto Mayor pueda apropiarse de este
ellos de un “recursero del barrio”, en donde cada parti- espacio desde una perspectiva de sujeto (desde su singu-
cipante dejaba información sobre las distintas activida- laridad y su subjetividad).
des que conocía en las que los Adultos Mayores podían
participar (artísticas, relacionadas con la actividad física, Queremos destacar, por último, que el contexto de esta
espirituales, etc.); permitiendo, de este modo, que circule experiencia posibilitó la puesta en juego del trabajo inter-
la información sobre los recursos con los que cuenta el disciplinario. El mismo surgió a través del despliegue
barrio en el que residen. De este modo, el taller como específico de cada disciplina en torno al taller, taller que
espacio de inclusión permitía al Adulto Mayor conocer y constituyó el producto transdisciplinario resultante de la
buscar, en conjunto con otros, una serie de otros espa- integración de las mismas.
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02
El Mayor de los Respetos
Fernanda Garisto
Médica. Residente de cuarto año
del hospital Durand. 2010-2011
[ [email protected] ]
RESUMEN :: La tercera edad ofrece un interesante y amplio campo de desarrollo para los agentes de salud mental. Desde la
atención primaria hasta la rehabilitación y resocialización los ancianos merecen ser tratados como un grupo etáreo claramente
definido con particularidades psicológicas, físicas y sociales. Presentaré aquí el trabajo realizado con tres pacientes ingresadas
a la sala de geriatría del hospital Carlos G. Durand quienes permanecieron más allá de su alta clínica por motivos sociales.
Destacaré la importancia de acompañar a estos pacientes favoreciendo el diálogo y la psicofarmacología dinámica.
PALABRAS CLAVE :: viejismo, gerontología, duelo, depresión, anciano
“Will you still need me, will you still feed me when I´m sixty- proyectaba a los de 64 años como una edad de decadencia.
four” No se veía a futuro la seguridad de que uno podría para
entonces alimentarse por sí mismo y que tal vez ya no sería
Esta estrofa de una canción de Los Beatles entonada en necesitado. Hoy, a sus 67 años Paul McCartney debe pen-
pleno fulgor, frenesí y juventud de la década del sesenta sar muy diferente.
CLEPIOSen
Clepios, revista de profesionales en formación 57salud mental 2010 - Volúmen XVI - Nº 2: 57-60
La tercera edad es vista comúnmente como una etapa social compleja; sus dimensiones son históricas, culturales,
de quietud y contemplación. Los ancianos pasan largas sociales, psicológicas e ideológicas.
horas frente al televisor, medio de comunicación del cual El viejismo es un tipo particular de discriminación que se
están particularmente excluidos. Salvo escasas y valiosas suma al pertenecer a cierta raza o género. La diferencia radi-
excepciones, presentadores, participantes y actores son ca en que no se basa en función de su condición de naci-
menores de setenta años en su vasta mayoría.En caso de miento sino en la fecha en que ocurrió el mismo. A mayor
que algún invitado o participante diga su edad, y ésta fuera número de cumpleaños, mayor se es considerado aburrido,
mayor se lo felicita con excesivo entusiasmo y sorpresa. no productivo, perezoso, inútil... Se los discrimina y exclu-
Es de práctica común mirar a un anciano con asombro ye igual que a los discapacitados pues se los identifica con
cuando aún realiza una actividad que no es esperada para ellos. La hostilidad es común a los otros tipos de discrimina-
su edad. “¿Aún sigue estudiando, aún juega a tal deporte, ción, y aquí también se tiende a culpabilizar a la víctima.
aún sigue trabajado?” Dicen que lo peor no es seguir desa- Las múltiples pérdidas, los prejuicios, los cambios inevita-
rrollando sus actividades, con o sin dificultades, sino el ser bles, los altibajos económicos y el carácter de cada anciano
recordados continuamente de lo inesperado que es esto. repercuten cotidianamente en su familia. Todo esto sumado
Llamándolo “El Síndrome del Aún”. a múltiples factores, conllevan a que el anciano se transfor-
Es verdad que con los años el cuerpo cambia, los movi- me en una carga. Muchas veces esto termina en una institu-
mientos se enlentecen y los nombres comienzan a olvidar- cionalización y otras veces el anciano es dejado a su suerte.
se. También se tiene más experiencia y más vivencias que Expondré aquí brevemente tres casos de pacientes interna-
nunca antes. El desarrollo de todos estos cambios ha sido das en la sala de geriatría del hospital Carlos G. Durand que
estudiado y se ha denominado a la vejez como un grupo considero representativas de tales circunstancias.
etario bien definido, tal como son la niñez y la adolescen-
cia. La gerontología es el estudio de la vejez enfocado Caso S.U.
desde diferentes disciplinas, entre ellas la gerontoarquitec-
tura, la gerontoantropología, etc. La geriatría es la rama de S.U., de 73 años es internada en traumatología por una
la medicina que se ocupa de los pacientes gerontes, como fractura de columna en el contexto de un Mal de Pott (tuber-
la pediatría de los niños. culosis vertebral). Luego es trasladada a geriatría donde
A través de la geriatría podemos aprender que el paciente permanece un año más allá del alta clínica por no querer
anciano tiene sus particularidades físicas y metabólicas. firmar su propia derivación a un geriátrico. Su familia es casi
No se lo puede enfocar como un paciente más. En ellos, inexistente, padres, esposo e hijo fallecidos. Sólo tiene una
el flujo sanguíneo se ve disminuido. Entonces la función nieta que vive en España y que le envía una foto por año.
depuratoria hepática y renal de los fármacos se ve altera- Refiere tener tres amigas que no vienen a verla porque les
da, a lo cual se suma el aumento de tejido adiposo y dife- da miedo contagiarse alguna enfermedad. Tampoco sabe
rentes niveles de proteínas plasmáticas. Estas condiciones donde ubicarlas.
conllevan a prolongar la vida media y pico plasmático de El aspecto de S.U. es bastante particular. Su cabello gris
ciertos fármacos, favoreciendo intoxicaciones e interaccio- está siempre despeinado y alborotado, siempre sonríe y
nes farmacológicas. A esto se suma la polifarmacia carac- habla mientras se tapa y destapa la cara con las sábanas.
terística de estos pacientes. Es un tanto pueril y tiene un acento levemente español pese
A través de la gerontopsicología y la gerontopsiquiatría a haber vivido siempre en Argentina. Relata su vida con
podemos observar la experiencia subjetiva del envejecer. cierta resignación, siempre destacando su fe en Dios que
Son múltiples las situaciones a las cuales los ancianos la ayuda a seguir adelante. Cada vez que nombra un hecho
se deben enfrentar. Cada una es un desafío y es acom- triste exclama “Y bueno, paciencia doctora.” Prende y apaga
pañada por diferentes niveles de carga afectiva. Todo se el televisor y muestra la foto de su nieta.
va transformando hacia un estado que no es socialmente A S.U. le gusta ver solamente los noticieros. “Las novelas
aceptable. Hay eventos que marcan un punto de inflexión no, vio, eso es perder el tiempo, ¿no? Y para líos alcanza
en la historia vital, como lo es una enfermedad médica con la vida. Y bueno, paciencia doctora.” Al preguntarle por
o una jubilación inesperada. Hasta se ve trasformada la qué no quiere irse del hospital refiere que es porque aún
propia imagen corporal, el registro del individuo frente a sí está mal de la columna, aunque se le ha informado en rei-
mismo. Sin embargo este cambio es tan sutil que sólo se teradas ocasiones lo contrario. Se pone triste al decir que le
registra ante fotos anteriores o al encontrarse con un par gustaría volver a su casa con sus cosas, que no quiere ir a
que denota el cambio. También a medida que avanzan los otro lado, se le llenan los ojos de lágrimas.
años se van perdiendo seres queridos que “quedan en el El pedido de interconsulta era trabajar sobre su externación.
camino”. Las entrevistas tenían este objetivo como eje. Se hablaba de
Todas las culturas, en diferente grado, tienen conductas qué beneficios le traería el vivir en otro lugar. Por ejemplo que
negativas hacia las personas ancianas. Butler en 1968 sus amigas la pudieran visitar, tener actividades recreativas,
acuñó el término viejismo para denominar al prejuicio que tener un grupo de pares, etc. Siempre se destacaba la posi-
las personas jóvenes tienen de los gerontes. Según este bilidad de socializarse con gente sana pues siempre com-
autor, subyace en este prejuicio “el espantoso miedo y partió la habitación con personas que no podían ni siquiera
pavor a envejecer y por lo tanto el deseo de distanciarse de hablar. Tras casi tres meses de entrevistas semanales S.U.
las personas mayores que constituyen un retrato posible de firmó su traslado. Se la veía entusiasmada y pensaba orga-
nosotros mismos en el futuro.” El viejismo es una conducta nizar un grupo de estudio para aprender historia universal.
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>
CLEPIOS 59
Depresivo Mayor. Sin embargo, su clínica era diferente. No de acompañar este proceso. Debe facilitarlo a través de invi-
sufrían alteraciones en el peso ni el sueño. Tampoco refe- tar al paciente a hablar de sus sentimientos y a desahogar-
rían cambios en el apetito, lo cual fue corroborado por el se. Debe explicarle que lo que siente es normal y estimular-
personal de enfermería y nutrición. Hecho no menor con- lo a retomar sus actividades laborales normales en cuanto
siderando que durante meses comieron nada más que se sienta preparado.
“comida de hospital”. Los alimentos que se sirven en la sala De manera similar Freud describe cómo enfocar a las per-
son magros, sin sal, sin condimentos y mayormente her- sonas durante el duelo: “Jamás se nos ocurra considerar al
vidos. Por ser el Hospital Durand un centro de agudos, la duelo como un estado patológico ni someter al sujeto a un
organización del menú no contempla estadías prolongadas, tratamiento médico, aunque se trate de una condición que le
favoreciendo la repetición rutinaria de la comidas. Tampoco impone considerables desviaciones de su conducta normal”.
referían una significante falta de energía ni de voluntad, El malestar de estas pacientes era evidente. Su conduc-
estas características eran adecuadas para la edad. En nin- ta estaba en cierta medida desviada. Necesitaban ayuda
gún momento se registraron sentimientos de autorreproche, para lidiar con la pérdida y la incertidumbre. Mi rol fue el de
inutilidad o culpa, sino todo lo contrario. acompañar este proceso, el hablar de sentimientos, miedos
Existen otros parámetros para evaluar a pacientes presu- y anhelos. Lograr un desahogo sin recurrir a los antidepre-
miblemente deprimidos en el contexto de una internación sivos, evitando lo que Moiceszowicz denomina “la psicofar-
clínica. Según Endicott (1984) hay que evaluar, entre otros, macologización de la psiquiatría”.
el retraimiento social, la falta de conversación y la tendencia Mi trabajo como agente de salud mental en la sala de geria-
al llanto. Las tres pacientes se mostraron en todo momento tría fue muy gratificante. La clínica en la tercera edad es
entusiasmadas por ser entrevistadas. Charlaban con sus muy particular y está claramente influenciada por factores
compañeras de cuarto y con los acompañantes. Si bien sociales. La vida es vista de manera retrospectiva como un
hubo episodios de llanto durante sus relatos, estos fueron todo. Es entender una película a partir de las últimas esce-
esporádicos y se presentaron solamente en las entrevistas nas. Es ir tejiendo la trama de toda una vida de la mano del
iniciales. protagonista. La muerte es vista de manera diferente que
Utilizando el manual de diagnóstico y estadística DSM con otros pacientes, se habla de ella con menos reveren-
IV podría considerarse a estas entidades clínicas como cia, con más confianza y naturalidad. Los ancianos tienen
Trastornos Adaptativos. Definiendo los mismos como un una gran predisposición por relatar sus vivencias a quien se
malestar afectivo debido a “Un estresor psicosocial que es presta a escucharlos.
identificable en forma clara. La reacción es mayor o causa Estas tres pacientes son un fiel reflejo de cuan queribles los
un malestar superior al esperado en relación a la causa”. En pacientes ancianos pueden llegar a ser. No necesitan gran-
estos casos el factor psicosocial existe claramente. des interpretaciones ni consejos sabios, pues la vida ya les
¿Pero cómo sería un “malestar superior al esperado” cuan- ha enseñado muchas cosas. A veces sorprende como una
do se ha perdido la salud, el hogar y el amparo de la familia mínima intervención, como un halago o simplemente tomar-
que no responde? ¿Es suficientemente mayor cuando se les la mano, puede generar un gran cambio en la actitud de
es abandonado en una institución? ¿Cuánto malestar sería las pacientes. Para mí significó acercarme no solo a ellas
el adecuado? y sus relatos de vida, sino a la clínica de la tercera edad.
Me pareció que el padecer de mis tres pacientes se centra- Y también volver a mis intereses del comienzo. Pues antes
ba en no tener, en haber perdido y sufrir múltiples faltas. Al de estudiar medicina y durante gran parte de mi formación
perder su casa habían perdido la mayor parte de los objetos como médica pensaba dedicarme a la geriatría. Hoy, ya
que daban cuenta de sus vidas, sus recuerdos, sus alhajas, comenzando mi último año de residencia, puedo decir que
libros, fotos. Considero que la clínica aquí expuesta se aleja mi destino es la gerontopsiquiatría. Deberíamos ver a la
de la depresión y de los trastornos reactivos y se acerca tercera edad como una subespecialización, puesto que sus
más a la del duelo. características físicas, mentales, emocionales y sociales
Rycroft define al duelo como “el proceso psicológico que es son distintas a las de los adultos jóvenes. La sociedad los
puesto en marcha por la pérdida de un objeto amado que juzga duramente y los excluye por no ser “productivos” en el
se acompaña de pena y de un cierto grado de identificación sentido económico. Deberíamos fomentar espacios, princi-
con ese objeto amado.” palmente de atención primaria, donde se les provea herra-
En el duelo no hay pérdida de la autoestima ni ideas de mientas para elaborar duelos, crisis vitales, y revalorizarse
ruina ni autorreproche tan características de la depresión. en todo sentido. Los agentes de salud mental podríamos
El duelo es un proceso. Su duración depende del individuo, proveer la escucha y el sostén que en su medio nadie les
de las características del objeto perdido y del vínculo entre provee. Espero que S.U., M.T. y B.A. estén cómodas en sus
ambos. nuevas viviendas y sean respetadas de la mejor manera, se
Según Suárez Richars el rol del médico es simplemente el merecen sin dudas el mayor de los respetos.
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03
Prevención del Síndrome
de Abstinencia Alcohólica
RESUMEN :: El consumo crónico de alcohol genera una serie de cambios a nivel de los sistemas de neurotransmisores que, ante
el cese brusco de la ingesta, produce, en la mayoría de los pacientes, un síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) cuya grave-
dad puede variar desde síntomas leves hasta un cuadro grave conocido como delirium tremens, que presenta alta mortalidad.
Cuando ocurre el SAA, el uso de benzodiacepinas, en diferentes dosis según la gravedad del cuadro, es el tratamiento aceptado.
Pero, según hemos visto, es poca la bibliografía disponible sobre medidas de prevención del SAA. En tanto esto, realizamos
una revisión de la literatura sobre el tema. Hallamos material que avala medidas profilácticas en poblaciones específicas. En
nuestra opinión, sería adecuada la utilización de benzodiacepinas para la prevención del SAA, excepto que el paciente presente
un cuadro que contraindique su utilización. Es necesaria la realización de estudios en poblaciones generales de pacientes con
riesgo de sufrir un SAA.
PALABRAS CLAVE :: alcohol – abstinencia – prevención - benzodiacepinas
CLEPIOSen
Clepios, revista de profesionales en formación 61salud mental 2010 - Volúmen XVI - Nº 2: 61-63
Introducción provoca hiperexcitabilidad, evidenciándose así la depen-
dencia física del alcohol y el síndrome de abstinencia.
El abuso de alcohol convive con el hombre desde hace
El alcohol estimula directamente la liberación de otros neu-
miles de años. Es un fenómeno universal que abarca todas
rotransmisores como la dopamina, serotonina y endorfinas
las culturas a lo largo de la historia; su problemática ha cre-
que parecen contribuir a los síntomas de bienestar presen-
cido enormemente en los últimos 20 años, principalmente
tes en el consumo crónico e intoxicación alcohólica.
en poblaciones adolescentes.
CLEPIOS 62
>
En cuanto al tratamiento del síndrome de abstinencia alco- mayor riesgo a través de la administración del cuestio-
hólica, existe un consenso claro en la evidencia científica nario CAGE (Ewing, 1984) y marcadores de laboratorio
de que las moléculas benzodiazepínicas son la prime- (Gammaglutamiltransferasa, volumen corpuscular medio
ra elección para el control de sus síntomas, además de y transferrina): el tratamiento profiláctico debería adminis-
reducción de los porcentajes de morbilidad, mortalidad, trarse en pacientes con CAGE ≥ 3, o CAGE ≥ 2 y al menos
duración del delirium (en caso de presencia), y tiempo de un marcador de laboratorio alterado.
agitación (Mayo-Smith y col, 2004).
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Cadáver Exquisito
Adultos mayores:
acercamiento a un tema relegado
01 Graciela Zarebski
02 María del Carmen Ludi
03 Julián Bustin
04 Francisco Maglio
05 Rita Andracchi - José Elli - Marcela Roncoroni
01 Graciela Zarebski
Doctora en Psicología (UBA). Directora de las carreras: Licenciatura en Gerontología, Espe-
cialización y Maestría en Psicogerontología, Universidad Maimónides. Profesora Titular en
la Licenciatura en Psicomotricidad, Univ. Nacional de Tres de Febrero (UNTREF). Autora de
libros en la especialidad.
En efecto, a pesar de que los adultos mayores constitu- tantas historias de vida, los procesos biológicos se van
yen un porcentaje cada vez más elevado de la población construyendo entramados con procesos sociales y subje-
total, no se vislumbran claras políticas públicas al respecto tivos. El cuerpo -a diferencia del organismo- es una cons-
a nivel del sistema hospitalario en la Ciudad de Buenos. trucción subjetiva. Se construye como hábitat de la iden-
Aires. Fuimos pasando de una Dirección Adjunta a fines tidad, construcción que abarca la vida entera, incluyendo
del 2000 a un Programa, y ahora a un equipo (PROSAM) los avatares del envejecimiento.
sin presupuesto. Como tema relegado y abordado, por lo
general, desde la patologización de la vejez, no hay con- Sin embargo, recién está comenzando a aparecer, en
ciencia acerca de todo lo que podríamos hacer preventi- las diversas investigaciones gerontológicas actuales, el
vamente. sujeto envejeciente y el modo en que va construyendo a
lo largo de su historia particular su envejecimiento, inclu-
El modelo hegemónico, centrado en las patologías y en lo yendo cómo trata a su cuerpo y cómo arma su entor-
biológico como causa explicativa y como foco de atención, no. Es decir, como sujeto pro-activo. Estas investigacio-
no incorpora lo que la Psicogerontología actual pone en el nes nos permiten indagar y dar fundamento a nuestras
centro de nuestra atención: el ser humano en su diversi- intervenciones, detectando a tiempo las condiciones de
dad. En la práctica hospitalaria el viejo aún sigue siendo vulnerabilidad psíquica, promotoras de factores de ries-
paciente de la medicina, candidato al geriátrico, consu- go psíquico de envejecer patológico, o bien factores
midor de psicofármacos. Hasta las últimas décadas del protectores que permitan resiliencia y que se ponen de
siglo XX la mirada positivista en Gerontología sólo podía manifiesto desde edades jóvenes, lo cual nos permitirá
sumar a lo biológico, la intervención asistencialista desde el trabajo preventivo tanto en ámbitos de abordaje indivi-
lo social. ¿Dónde estaba el sujeto envejeciente? dual como grupal.
Lo psi quedaba, por un lado, como correlato de lo orgáni- Contamos con las herramientas para prevenir el enveje-
co -y lo esperable era la demencia-, y por otro lado en lo cimiento patológico: el armado de redes vinculares, los
psico-social -y lo esperable eran las depresiones- como replanteos a tiempo de las formas de apego patológicas,
efecto del maltrato social. el auto-cuestionamiento a lo largo del curso de la vida, así
como el cuestionamiento de creencias, representaciones e
Desde el paradigma científico de la complejidad, el cam- imágenes cristalizadas. Como consecuencia de este cam-
po de la Psicogerontología actual es un campo interdis- bio de enfoque y de la perspectiva preventiva en la salud
ciplinario en el que confluyen, además de la Psicología mental en el envejecimiento, innumerables experiencias
y la Gerontopsiquiatría, la Terapia Ocupacional, la comunitarias e institucionales y talleres de todo tipo (de
Musicoterapia, el Aprendizaje en el envejecimiento y que aprendizaje, de memoria, expresivos, reflexivos, de mul-
integra los aportes de diversas teorías psicológicas, como tiestimulación, de recreación, etc.) además de demostrar
la cognitiva, el psicoanálisis, la sistémica, con los desa- su eficacia en la optimización del envejecimiento, consti-
rrollos de las neurociencias y el enfoque psiconeuroinmu- tuyen ámbitos propicios para la detección temprana y la
noendocrinológico (PNIE), diversas miradas que hoy en derivación oportuna, así como para el armado de redes de
día aportan a la salud mental en el envejecimiento. apoyo y el trabajo con las familias, operando de este modo
como verdaderos recursos socio-sanitarios promotores de
¿Para qué nos está sirviendo o nos debería servir esta salud y preventivos de patologías (mentales, entre otras).
diversidad de miradas? Para entender al sujeto enveje- El envejecer puede ser un camino hacia la sabiduría o
ciente en su diversidad. Como podemos comprobar en bien, hacia la anulación del sujeto.
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CADÁVER EXQUISITO
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03 Julián Bustin
Médico. Especialista en Gerontopsiquiatría (Reino Unido)
Jefe de Gerontopsiquiatría del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) y el
Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro
Profesor Adjunto del Departamento de Neurociencias de la Universidad
Favaloro
Miembro del Colegio Real de Psiquiatras
Formación en Gerontopsiquiatría: aún hoy, Por lo que la editorial de Clepios comenta en el copete
de esta sección, el título actual de una encuesta simi-
15 años después, una urgencia psiquiátrica lar a las anteriores seguramente sería: “Formación en
Gerontopsiquiatría: aún hoy, 15 años después, una urgen-
cia psiquiátrica.” Ahora no hay más tiempo que perder. La
La Salud Mental de la tercera edad será sin lugar a dudas epidemia ha llegado. Tenemos que comenzar a desarrollar
el desafío en salud más importante de este siglo. Hemos programas de formación y especialización en gerontop-
ganado años para nuestra vida pero debemos saber que siquiatría basados en los aspectos biológicos, psicoló-
esos años ganados los pasaremos siendo viejos y estamos gicos, sociológicos e interdisciplinarios que caracterizan
a una distancia importante -tanto a nivel técnico como con- a esta especialidad. El Colegio Real de Psiquiatras de
ceptual- de lograr introducir modificaciones radicales en el Londres acaba de publicar un programa de formación en
proceso de envejecimiento de nuestro sistema nervioso Gerontopsiquiatría (4) que podría ser un buen punto de par-
central(1). Si tomamos como ejemplo la Enfermedad de tida. Tenemos que comenzar a conocer que hay muchas
Alzheimer, la edad es el factor de riesgo más importante, y conductas e intervenciones que pueden prevenir las enfer-
por lo tanto nos espera una epidemia de esta enfermedad medades mentales en la tercera edad y que los adultos
con los costos afectivos y económicos que esto implica. mayores responden a los tratamientos por lo menos igual,
Probablemente, el costo económico estimado solamente e inclusive a veces mejor, que otras poblaciones (5)(6)(7). La
de esta enfermedad durante este siglo va a ser el equiva- adecuada formación de los residentes de Salud Mental es
lente a varios paquetes de rescate similares al de la crisis una de las formas de mejorar la calidad de vida de una parte
económica del 2008. Sin embargo, también hay buenas cada vez más importante de nuestra población. Para esto,
noticias. Se producen continuamente avances en la pre- también es necesario incrementar el número de programas
vención, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos de salud, consultorios externos y salas de internación dedi-
mentales de los adultos mayores que impactan favorable- cados exclusivamente a los adultos mayores. Sino, ¿quién
mente en la calidad de vida de esta población. va a cuidar de nuestra salud mental en el futuro?
CLEPIOS 67
CADÁVER EXQUISITO
04 Francisco Maglio
Médico. Presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica.
“Apostillas sobre la vejez y la ancianidad” Dos condiciones para una ancianidad saludable: mantener
lazos afectivos y participación social activa.
Se considera según la OMS, tres edades cronológicas Necesidades básicas satisfechas: en nuestro país el 60%
después de los 60 años: no las tienen; esto es incompatible con la salud.
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Se puede observar que, en el mundo, se están produ- Esto nos lleva a reflexionar sobre la importancia radical
ciendo dos fenómenos que actúan de manera comple- que tiene el poder trabajar en los factores protectores,
mentaria: 1) hay cada vez más habitantes; y, en relación para evitar o retardar las manifestaciones patológicas, con
al aumento de la sobrevida, 2) existe una mayor propor- el objetivo de poder sostener la autovalidez, y la mejor
ción de individuos mayores. Esto puede analizarse a tra- calidad de vida para cada situación, redundando esto en
vés de diferentes variables demográficas: el valor de la un beneficio para la persona, la familia, y el Estado, al
tasa de crecimiento de la población a nivel mundial ha disminuir los costos en asistencia.
disminuido desde un 1,5% anual en 1950 hasta aproxi-
madamente un 1,2% en 2010, mientras que el número de Para esto creemos en la necesidad de establecer pro-
habitantes ha aumentado de 2.600 millones a casi 7.000 gramas que permitan trabajar en la prevención, como el
millones en el mismo período. Es importante resaltar que cuidado en la alimentación, la actividad física, la estimu-
no todas las zonas del mundo evolucionan demográfica- lación cognitiva y la creación de redes sociales que ofrez-
mente de forma similar. Si analizamos las regiones mun- can alternativas a la situación de pérdida que se genera
diales según su nivel de desarrollo podemos observar ante la llegada del cese de actividades laborales.
que en la actualidad la gran mayoría de los nacimientos
provienen de los países menos desarrollados. Esto no debiera ser una utopía, sabemos que hay luga-
res en donde, aprovechando los recursos humanos y
Esto reflejará que la expansión de la población será físicos con los que disponen, y con una visión holística
mayor en estas regiones. En las próximas décadas se del hombre, apuntando al trabajo interdisciplinario, están
espera, a nivel global, un aumento en la expectativa de afianzándose en esta tarea; quizás sea ésta la forma de
vida. Dicho esto, queda manifiesto que es en los países empezar, para que en un futuro se pueda llegar a las nor-
del tercer mundo donde se podrá ver el mayor número de mativas desde la Salud Pública.
habitantes en el rango etario de la tercera edad y es, pre-
cisamente, en estos lugares donde existen menos políti- En nuestra área específicamente sabemos que el trabajar
cas sanitarias que contemplen tanto el envejecimiento en los talleres cognitivos, si bien no nos permite estable-
fisiológico como la aparición de aquellas patologías cer mediciones cuantitativas, sí permite observar mejoras
estrechamente vinculadas con la edad: las enfermeda- en la calidad de vida y alivio en la sobrecarga del cuida-
des vasculares, diabetes, hipertensión, deterioro cogniti- dor. Esto es lo que nos impulsa a seguir trabajando en el
vo; que hacen al envejecimiento patológico. tema.
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REPORTAJE
CLEPIOSen
Clepios, revista de profesionales en formación 70salud mental 2010 - Volúmen XVI - Nº 2: 70-74
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REPORTAJE
eso. Cada uno puede hacer una lectura, pero en un adulto mayor eso tiene un peso
importante porque además ha tenido muchas más idas y vueltas en ese proceso que
tiene que ver con lo habitacional y la vivienda y el sentido que tiene para él o ella. Si
una persona que hoy tiene 90, vivió en la época del Estado peronista, ser inquilino
en aquella época estaba bien, hoy en cambio ser inquilino es un problema para el
adulto mayor, como sentido.
C: ¿Qué lectura se puede hacer del contexto actual de la medicina y su relación
con esta población?
GG: Yo creo que hay una superposición y entrelazado de conceptos sobre la salud en
el discurso actual. Creo que en realidad los médicos actuales pueden tener una lec-
tura muy aggiornada por los avances de la medicina, de la lectura de lo que tiene que
ver con la salud y la enfermedad, en el sentido general de la clínica, pero que no quita
que pueda tener aspectos discursivos de marcos conceptuales anteriores. Nosotros
no estamos exentos de una lectura posmoderna del cuerpo, no dejamos de hacer
un tránsito con el cuerpo que tiene valores posmodernos. Porque estamos tomando
nuestro cuerpo desde un lugar donde la responsabilidad es individual, no colectiva, y
además genera una exigencia única. Nosotros estamos viviendo esta sociedad, y yo
me pregunto cómo se nos van a superponer a nosotros estas sociedades. ¿Dejamos
de vivir una sociedad incierta o seguimos viviendo en una sociedad incierta?
C: En relación a tu práctica concreta, imaginamos que estas cuestiones se
deben poner en juego, ¿cuáles son los obstáculos más frecuentes con los que
te encontrás?
GG: Yo trabajo con personas mayores de 60 en ambulatorio, personas que están en
sus casas que presentan algún aspecto o demanda a trabajar, y además en una uni-
dad de internación de media estancia, que sería una segunda instancia de interna-
ción, en el momento en que no es aguda. Generalmente cuando alguien te consulta,
no solamente la persona o su grupo de referencia, puede ser también una derivación
de otro servicio que uno pueda recibir como demanda para trabajar algo, lo primero
es ver cuáles son los recursos disponibles para pensar en ese momento a esa per-
sona para ver de qué manera se soluciona el problema, recursos de lo material y
lo simbólico. En el construir junto con el otro se presentan los obstáculos, como se
pueden presentar en otras temáticas, pero el tema con las personas mayores de 60
años es que hay que pensar cuál es el recurso, no porque no lo tengan sino porque
hay que crear cosas nuevas.
C: ¿Cuáles son generalmente estos obstáculos?
GG: Por ahí yo estoy pensando en una situación de una persona que las tiene todas…
Uno trabaja en una institución de salud y, por lo general, tengo más contacto con per-
sonas mayores de 60 enfermas con una dificultad con su cuadro de salud mental. Por
ahí los obstáculos que pienso en este contexto, y en realidad estoy pensando en per-
sonas mayores de 80, que generalmente están solas, con dificultades habitacionales
y cobran una jubilación mínima, no es que la persona no tenga recursos simbólicos
porque sí los tiene, y uno va a tratar de construir con esa persona desde ese recurso
simbólico, y también tiene algún recurso material y uno va a tratar de construir desde
ese recurso material posible.
C: Si bien uno parte de determinados recursos, e intenta lidiar con los obs-
táculos que aparecen según el caso, ¿hay algún punto de dificultad, por así
llamarla, importante o difícil de ser salvada?
GG: A mí lo que se me plantea como dificultad es el tema de la autonomía en las per-
sonas mayores de 80 o más años. Está claro que el sujeto es un sujeto de derechos,
con su derecho a la vivienda, a ingresos, y demás derechos. Ahora, no deja de ser
un sujeto deseante. Pero, ¿el contexto permite que su deseo pueda ser plasmado en
una concreción real de esa autonomía? Un adulto mayor con una jubilación mínima
de 800 pesos, que en este momento está con la necesidad de supervisión para
bañarse, la necesidad de supervisión para cocinar, la necesidad de supervisión para
comunicarse, y vive en un domicilio alquilado, ¿hoy puede cumplir como sujeto de
derechos con todo esto? Ahí es donde se complejiza, estamos en un contexto muy
complejo como para pensar realmente de qué manera como profesionales podemos
garantizar esa autonomía.
C: ¿Cómo se piensan las intervenciones ante este panorama?
GG: Mi visión tiene que ver con buscar qué maneras alternativas o creativas pode-
mos generar para que ese sujeto siga sosteniéndose desde la autonomía y su deci-
CLEPIOS 72
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sión respecto de su propia vida. Si yo miro solamente la parte física enferma voy a
pensar en una intervención típica. Y lo que más me alarma es que las intervenciones
típicas, desde el imaginario social, ¿qué son, un geriátrico? Y a mí me cuestiona eso.
En realidad, ¿no tendremos muy asociado a que es el geriátrico? Yo hago el esfuerzo
de que no sea así, por muchas cuestiones. Tampoco me voy a poner en la postura de
“no al geriátrico”, no estoy hablando de eso, estoy hablando de cuál es la interven-
ción típica que está albergada en nosotros sin estar cuestionada.
C: ¿Qué otro tipo de intervenciones crees que son posibles entonces?
GG: Existen los Centros de Día del Gobierno de la Ciudad, hay instancias, existen los
Centros de Jubilados, hay otras intervenciones posibles con las personas mayores
de 60 años. Hay que tener en cuenta que hay un montón de personas mayores de 60
años que están sanas, que tienen sus actividades y están integrados a esta sociedad
de otra manera, pero que nosotros por trabajar en instituciones de salud no tenemos
acceso a ellas.
C: ¿Crees que realmente alcanza con las alternativas existentes?
GG: Me parece que toda problemática social compleja conlleva el desafío de comen-
zar a comprender a los sujetos en una instancia cada vez más integral o abarcativa,
y vamos a tener que tener una lectura de, por lo menos en mi disciplina, cuál es la
expresión singular de eso macrosocial que está sucediendo. Creo que, por lo menos
a nivel nacional y a nivel gobierno de la ciudad, esto está problematizado y sí hay
áreas de injerencia y sí hay políticas… Por ahí en las personas mayores de 60 no
llegó la temática a un alto grado de problematización, si se quiere. Pero sí está con-
formado como problemática, y a nivel nacional y gubernamental existen distintas
instancias que tienen que ver con tercera edad.
C: ¿Cómo dirías, desde tu experiencia, que se expresan estos efectos de lo
macrosocial en los casos singulares?
GG: En realidad uno, cuando está trabajando y está haciendo un abordaje, tiene
en su carrito de andamiaje la disposición a aprender de la temática, más ciertos
marcos conceptuales, más visiones del mundo a las cuales adhiere, y entonces con
ese carrito va construyendo su intervención; más la institución donde uno trabaja.
Desde ahí es que yo trato de hacer con lo singular sin por eso convertirme en una
persona que trabaja desde el caso y lo individual. Tampoco es una cuestión de indi-
vidualizar a este sujeto, y dejarlo como que en realidad es un adulto mayor culpable
individualmente de su situación actual. Estamos en un contexto donde no podemos
pensar en un tema con su respuesta, sino que las personas están en un entramado
de problemáticas para el que hay que tener un ojo lo más amplio e integral posible,
compartir interdisciplinariamente esto, con quienes sea necesario, el neurólogo, el
psiquiatra…, y todos pensando en esa misma estrategia de intervención.
C: ¿Crees que existe una especificidad para trabajar en la temática?
GG: Sí creo que podemos pensar que hay un entrelazado específico o particular, en
cuanto a lo que tiene que ver con que en la historia de vida de cada uno de nosotros
hay un deterioro, un desgaste, que tiene que ver con lo físico, y que va a tener que
ver con las condiciones sociales y de qué manera le podamos encontrar alternativas
a eso. No va a ser lo mismo ese transitar de lo físico en un adulto mayor con dinero
que en un adulto mayor pobre. Sí podemos pensar en especificidades de ese lugar,
que hay cuestiones de lo físico, que hay ciertas maneras de pensar el deterioro cog-
nitivo, o las capacidades cognitivas, pero que va a necesitar de ser minuciosos en la
evaluación para no confundir un deterioro cognitivo con un cuadro de salud mental.
Por otro lado, un deterioro cognitivo en una persona de 90 no significa que por eso
podamos decir que no tiene posibilidades de autovalia. En esto vamos a tener que
ser finos.
C: Entonces habría cierta especificidad…
GG: Me parece que con las personas mayores de 60 arrancamos con un diálogo
como podemos tener con cualquier persona, y con las antenas paradas a pensar que
estas cosas pueden tener una expresión en esa persona a la cual estamos entrevis-
tando. Es lo mismo si a vos te toca la puerta del consultorio una persona, vos vas a
arrancar con un diálogo, y el diagnóstico de si en realidad era bipolar o psicótico, eso
lo vas a descubrir a medida que vayas teniendo una entrevista; entonces, ¿cuál es
la especificidad? Y bueno, sabiendo cuáles son las posibilidades que se puedan dar,
que tienen que ver con el deterioro cognitivo, o en relación cuestiones de lo físico que
le puedan estar alterando o modificando alguna otra cosa, uno va a ir construyendo
CLEPIOS 73
REPORTAJE
el cuadro de situación de esa persona. Pero, en realidad, que tenga más de 60 años
en principio no quiere decir nada.
C: ¿Crees que el trabajo debe ser abordado interdisciplinariamente? ¿Cómo
realizan ustedes este trabajo?
Respecto de la atención, pensando en la definición de la OMS, nosotros dentro de
las posibilidades que tenemos tratamos de pensarlo de este modo integral. El tránsi-
to de lo físico va a tener que ver con un tránsito de lo social y un tránsito de lo mental.
Tratamos de trabajar lo más integralmente posible, y los gerontólogos están forma-
dos para trabajar integralmente y trabajan mucho con la medición de la dependencia,
que son modos de valorar la dependencia sin por eso vincular la discapacidad, para
entender de qué manera se va a poder organizar o pensar la vida cotidiana de esa
persona. En esto, más allá de que la persona tenga un cuadro agudo, después hay
que pensar cómo es su retorno o su reinserción social, y en eso sí tenemos que
pensar todos en paralelo.
C: Nos resulta llamativo que tanto en la universidad como en la residencia no
existan muchos espacios de formación en relación a esta temática. ¿Cómo
pensarías vos la formación en la misma?
GG: Cuando uno se forma vive los vericuetos institucionales del espacio donde se
está formando. Para mí, el desafío en la formación, y más en estas temáticas que
tienen que ver con cuestiones a largo plazo, lo que no puede faltar es la capacidad
crítica. Y respecto de esto, yo creo que la superespecialización hace que perdamos
algo de esto, tanto actitud crítica como actitud amplia frente a cualquier problemática
que se nos presente. Hoy adultos mayores, hace veinte años adolescentes, antes
discapacidad, pero lo que no puede faltar en la formación es tener una actitud crítica.
Con la especialización de la especialización perdemos la posibilidad de tener crite-
rios críticos para evaluar dimensiones y conceptos que nos permitan hacer cuestio-
nadores de la realidad. También porque estamos hablando, como en esta temática
en particular, que tiene que ver con una fluctuación permanente de lo que pasa con
las economías mundiales, las economías nacionales…, nos encontramos con que
hoy estamos hablando de una temática en base a lo que pasó con respecto al Estado
durante 80 años, cómo eso implica en el impacto en un sujeto. Dentro de 20 años
vamos a tener otros adultos mayores, con otros contextos atravesados, y lo que no
podemos perdernos es análisis crítico de esto.
C: ¿Qué implica llevar a cabo ese análisis?
GG: Hoy podemos estar trabajando con una temática que ni siquiera nosotros nota-
mos como visible. En esto no puede entonces faltar formación, en construirnos a
nosotros como sujetos críticos de lo que estamos transitando como profesionales, y
tener una lectura permanente de lo que implica eso: la construcción de una temáti-
ca, por qué a nivel social se construye una temática y no otra, cuando se construye
una temática para quién es problema y por qué es un problema, qué intervenciones
vamos a construir en base a ese problema, eso no puede faltar.
C: ¿Cómo se ponen en juego las representaciones sociales en relación a la
construcción de esta temática?
GG: Me parece que tiene que ver un poco con el cuestionamiento de cómo se llama
a las personas con las que trabajamos. Lo más correcto es decir personas de 60
años o más, son sujetos, en principio la edad que tienen no los condiciona a ser ni
enfermos, ni pasivos, porque el tema de lo pasivo está muy asociado a que no son
económicamente activos en el mercado laboral, están asociados al deterioro, que
va en paralelo a la representación que tiene el adulto mayor sobre sí mismo, más
la representaciones que en la sociedad le asignamos. Socialmente, si vos salís a
la calle y preguntás, van a hablar de los “viejos”, de los viejos deteriorados, que los
viejos no entienden, que son gagá, que no pueden decidir, que es feo ser viejo y que
además te morís.
C: En los trabajadores de la salud, ¿crees que también existe esta represen-
tación? Porque entonces habría que pensar qué podemos hacer en relación a
esto…
GG: Uno va con esas representaciones sociales por la vida, porque uno es parte
de la sociedad. Entonces, lo que digo es hagámonos todas las preguntas que valga
la pena hacerse, sentémonos delante de una persona de 60 años o más, y des-
pués vemos qué hacemos. En principio recibamos a esa persona como una persona,
como un sujeto, después vemos.
C: Muchas gracias.
CLEPIOS 74
LO HUBIERA
P SABIDO ANTES
En relación a la temática que nos ocupa en este número, de las salas de internación, de las paredes de un consul-
nos encontramos preguntándonos por actividades, ocupa- torio, de la que a veces no tenemos conciencia. ¿De qué
ciones o programas, que estuvieran orientados a los adul- se trata esa vida en un adulto mayor? ¿Cómo transcurre,
tos mayores. en qué se ocupa? O, a la inversa, desde nuestro lugar de
Desde los distintos ámbitos hospitalarios, quizás porque profesionales de la salud, ¿qué espacios existen para el
ésa sea su especificidad, quizás como una limitación, desenvolvimiento cotidiano de estas personas?
tendemos a ver a las personas como solamente atravesa- Con estas inquietudes en la cabeza, comenzamos a averi-
das por sus problemáticas en relación a la enfermedad, a guar, a preguntar por lugares donde algo de esto ocurriera:
padecimientos concretos, a los que se busca, con mayor o encuentro con otros, esparcimiento, cosas que de algún
menor éxito según el caso, tratar o curar. Sin embargo, hay modo se oponían a algunos prejuicios alrededor de las
toda una cotidianeidad, una vida, que transcurre por fuera personas mayores.
Siguiendo este rastro, nos enteramos de la existencia de nes del barrio: iglesia, jardín de infantes, escuela primaria,
Hogares de día para la Tercera Edad, en el ámbito de la entre otras. Algunos con el objetivo de promover el inter-
Capital Federal. Hasta el momento, sabíamos que eran cambio intergeneracional, como por ejemplo que los con-
lugares donde los adultos mayores podían concurrir de currentes del Hogar 24 vayan a cantar junto a los alumnos
lunes a viernes, de 9 a 16 hs. Siguiendo este rastro, nos de la escuela primaria en un acto escolar.
acercamos hasta uno de ellos. Como objetivos de este programa, las profesionales men-
cionan el intercambio institucional, el promover actividades
en el adulto mayor y promover el autovalimiento, entendi-
El Hogar de día Nº24 do este último como la posibilidad de tomar decisiones en
su vida cotidiana. También destacan entre los objetivos el
Cruzando la plaza situada en medio de los edificios del brindar contención y posibilidad de integración social a los
Barrio Piedrabuena, pleno barrio porteño de Mataderos, concurrentes.
nos encontramos con el local donde funciona el Hogar de
día Nº 24. Ya desde afuera, gracias a los ventanales que
delimitan el espacio, se vislumbran grupos de personas
Sobre el programa
jugando a las cartas o charlando alrededor de pequeñas
mesas. Al ingresar, nos encontramos con otro ambien- Hogares de Día para la Tercera Edad
te, donde hay más mesas y sillas. Y más gente. Algunos
toman mate, algunas tejen, otros contemplan. Estas mismas profesionales, que también se desempeñan
Entre ellos se encuentran Horacio, el coordinador de este en otros Hogares de día, nos comentan respecto de este
centro, y también Graciela y Jimena, psicóloga y trabajado- programa, que el mismo comenzó en el año 1989, con una
ra social respectivamente, que asisten a este lugar una vez única sede en el Hospital Rawson, funcionando básica-
por semana, durante toda la jornada. A ellos se suma un mente como lugar donde podían acudir los adultos mayo-
auxiliar gerontológico, que se encuentra en el hogar diaria- res que circulaban por la zona en el turno vespertino. Con
mente (tiempo completo), al igual que el coordinador. el paso de los años y en la medida en que se apreciaban
Al indagar sobre ciertas definiciones de los Hogares de las necesidades de esta población, se fue dando lugar a la
día, Graciela y Jimena nos cuentan, como primera demar- modalidad que tiene lugar en la actualidad y a la creación
cación, que un Hogar de día “no es un comedor”, que los de nuevos centros, siendo el momento de mayor creci-
adultos mayores asisten con la idea de relacionarse y miento numérico de sedes entre los años 2000 y 2003, en
desarrollar actividades, y que se les brinda comida como tiempos de la gran crisis económica en Argentina, cuando
algo más que sucede en el horario en el que van allí. De se duplicó el número de hogares.
hecho, se señala cuando alguien “aparece” solamente a En la actualidad funcionan 28 hogares de día en toda la
la hora del almuerzo, intentando que pueda integrarse en Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Los mismos dependen
otras actividades. de la Dirección General de la Tercera Edad, de la Secretaría
También nos aclaran que aquí quienes asisten son llama- de Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad.
dos “concurrentes”, no “pacientes”, no “viejitos”, mucho Una de las falencias que ubican dentro del programa es la
menos “abuelos”, pues “el abuelazgo es un rol social, y falta de articulación con los efectores del sistema de salud,
no todas las personas por tener determinada edad son sea por desconocimiento del mismo o por el exceso de la
abuelos”. demanda asistencial que no permite ocuparse de tareas
vinculadas a los aspectos de promoción de la salud. Y den-
¿Cómo transcurren las horas en este lugar? A lo largo de tro del sistema de salud, mencionan que hay muy pocos
la semana tienen lugar distintos talleres, que se van alter- hospitales que cuentan con Servicios de Geriatría.
nando con tiempos para el encuentro, las actividades que Asimismo consideran que se tiende a priorizar programas
se generan espontáneamente, los diversos modos de com- o actividades vinculadas a patologías propias de la tercera
partir con otros una charla, un juego de mesa, un recuerdo, edad y no así a aspectos saludables o de prevención vin-
una preocupación o una receta. culados a esta etapa vital. ¿La causa de esta situación?
En este hogar en particular funcionan los talleres de Yoga, “El prejuicio de que el viejo es pobre, es enfermo y está
Comunicación, Música, Memoria, Narrativa, Historia y deteriorado”.
Arteterapia. La mayoría de estos espacios son sostenidos Por último, señalan como deuda de las políticas públicas
por visitantes o pasantes de la facultad de Psicología; un el crear instituciones intermedias entre el programa de
solo taller es contemplado como parte del programa (en Hogares de día y la internación geriátrica o gerontopsi-
cuanto al recurso humano previsto); y otros son iniciativa quiátrica; estos serían lugares con personal especializado
del coordinador del hogar o de las profesionales. para adultos mayores con grados leves o moderados de
Asimismo, se organizan encuentros con distintas institucio- dependencia.
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CLEPIOS 77
relatos clínicos
Pablo Bolognesi
Médico. Residente de cuarto año del Hospital Piñero. 2009-2010
[ [email protected] ]
Paciente mujer de 52 años de edad que es derivada a nues- eventual (incluso alcohol medicinal)
tro servicio para realizar control farmacológico. La misma - Hiperfagia
se encontraba realizando tratamiento previamente, donde - Desinhibición sexual
se le había instalado un plan de medicación que no era - Conductas querellantes con familiares; denuncias de
controlado en forma regular. En la primera entrevista se robos
encuentra orientada, desaliñada, desaseada, colaborado- - Conductas de juego (endeudamientos frecuentes)
ra, sumamente ansiosa e intranquila, hipobúlica, euproséxi- - Incremento en el habla
ca, con timia displacentera, discurso circunstancial y per- - Pequeños hurtos a familiares
severante, con pensamiento de ritmo normal y contenido 3ra. etapa (aproximadamente un año de evolución al
delirante (ideas de perjuicio y de contaminación), sin altera- momento de la consulta):
ciones sensoperceptivas. - Ansiedad creciente
Pese a su importante ansiedad y distimia, refiere como úni- - Estereotipía verbal con disminución del repertorio
co motivo de consulta insomnio de conciliación. Al entrevis- temático
tar al familiar acompañante (hijo) se rescatan como carac- - Disminución de la expresividad
terísticas principales del cuadro: - Necesidad imperiosa de marcha
- Conductas de limpieza
- Conductas impulsivas (principalmente consumo de Es importante destacar que la paciente presenta, desde el
alcohol) inicio de los síntomas, una evidente ausencia de insight.
- Actitudes manipulatorias y querellantes Durante los siete años de evolución sintomática es tratada
en diversas instituciones, recibiendo los siguientes diagnós-
Hasta sus 45 años de edad, la paciente trabaja como maes- ticos:
tra, sin registrarse ningún tipo de antecedente psiquiátri- - Trastorno Bipolar
co personal ni familiar. Mantiene un correcto desempeño - Trastorno Límite de la Personalidad
sociolaboral (llega a ser directora de escuela), establecien- - Trastorno Psicótico Inespecífico
do buenos vínculos familiares. Asimismo es medicada con Diazepam, Alprazolam,
A su familia le resulta muy difícil establecer el momento Carbamazepina, Pimozida y Risperidona, arribando a
exacto en que comienza la sintomatología de la paciente, nuestro servicio sin diagnóstico y con un plan de medica-
la cual sigue un curso lento y sumamente insidioso. Pese ción de 3 mg/d de Risperidona, 4 mg/d de Alprazolam y 15
a ello se logra ubicar un episodio poco claro de sintomato- mg/d de Zopiclona.
logía depresiva (aparentemente no constituía un Episodio Luego de evaluar longitudinalmente el cuadro de la pacien-
Depresivo Mayor) a partir del cual comienza un importante te, se rescatan los siguientes elementos:
deterioro sociolaboral (45 años de edad). - Edad de comienzo
Luego de algunas entrevistas con sus dos hijos se logra - Buen funcionamiento previo
armar la secuencia aproximada de aparición de síntomas a - Evolución lenta e insidiosa
lo largo de los 7 años de evolución del cuadro. La evolución - Evolución desfavorable pese a los distintos tratamientos
puede ser dividida en tres etapas: farmacológicos, así como mala respuesta a los mismos
(importantes efectos adversos)
1ra. etapa (2 ó 3 años): - Deterioro conductual (sociolaboral)
- Amenazas suicidas recurrentes (con el tiempo desapa- - Cambios notorios en la personalidad
recen) Es a partir de estos rasgos que se comienza a pensar
- Pérdida del cuidado personal (higiene y vestimenta) en diagnósticos menos frecuentes como, por ejemplo,
- Pérdida del tacto social, mostrando actitudes carentes Demencia Frontotemporal, Enfermedad de Alzheimer
de sensibilidad hacia su familia variante Frontal o Esquizofrenia de Inicio Tardío.
- Deterioro en el rendimiento laboral (comienza a solicitar
licencias psiquiátricas y, finalmente, abandona su tra- Se realizan las siguientes evaluaciones:
bajo) - Una GAF, con un resultado de entre 25-35 puntos, evi-
2da. etapa (2 ó 3 años), se suman: denciando un importante deterioro funcional (a expen-
- Ideas delirantes de contaminación y crecientes rituales sas de la afectación conductual y de la personalidad)
de limpieza que dificultan la convivencia (egosintóni- - Un MMSE, con un resultado de 29/30 puntos, que
cas) demuestra que la paciente mantiene casi intactas varias
- Rigidez del pensamiento con horarios, marcas de medi- funciones cognitivas
camentos, comidas, etc. - Un Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE), con
- Aumento del consumo de tabaco, junto con el inicio un resultado de 85/100 puntos, que demuestra un dete-
de consumo excesivo de alcohol en forma impulsiva y rioro importante en funciones ejecutivas, con un índice
CLEPIOS 79
RELATOS CLÍNICOS
VLOM de 1,93 que orienta a pensar en una Demencia de una serie de casos de atrofias corticales frontotempora-
Frontotemporal mas que en una Enfermedad de les acompañadas por afasia más alteraciones conductuales,
Alzheimer a partir de lo cual, y por sugerencia de un pupilo de Pick, se
- Una TAC de cerebro con resultados dentro de paráme- comenzó a llamar Enfermedad de Pick a este tipo de cua-
tros normales, que descarta daño vascular cerebral, dros. Más adelante se restringió el uso de Enfermedad de
especialmente afectación de sustancia blanca subcorti- Pick a aquellos casos en los que se hallaban Cuerpos de
cal e infartos bilaterales de tálamo y caudado, lesiones Pick (inclusiones celulares) en el estudio anatomopatológi-
todas que pueden presentarse con clínica frontal (1) co post-mortem. Este hallazgo es raro, y sólo se diagnosti-
- Pruebas de VDRL y HIV, con resultados no reactivos ca en un 1% de las demencias estudiadas (4).
- Dosaje de vitamina B12 y ácido fólico, con resultados El término DFT se usa para describir un grupo de cuadros
dentro de parámetros normales clínicos caracterizados por alteraciones en la conducta y/o
- Perfil tiroideo con resultados dentro de parámetros nor- el lenguaje. Desafortunadamente, existe una considera-
males ble confusión en la literatura en lo que respecta a la DFT,
- Un Neuropsychiatric Inventory (NPI) que ubica como porque los autores han usado diferente nomenclatura para
síntomas principales la agitación y la apatía describir entidades clínicas similares. Una cuestión que
- Una Batería Neurocognitiva, que da como resultado una complica aún más esta situación, es que el término DFT se
alteración en las funciones ejecutivas y deterioro aten- refiere tanto al nombre general de todo este grupo de enti-
cional, con resultados acordes a edad y escolaridad en dades, como al subgrupo clínico cuya afectación principal
orientación, memoria y lenguaje, siendo la conclusión es a nivel de los lóbulos frontales.
de dicho estudio un deterioro cognitivo y conductual Más allá de esta superposición, la división de la DFT en tres
con perfil frontotemporal subgrupos ha sido aceptada ampliamente. Esta división
- Un SPECT cerebral en el cual se observa hipoflujo san- incluye: a) la variante Frontal o Conductual (Vf DFT, tam-
guíneo temporal anterobasal bilateral, temporal inferior bién llamada simplemente DFT), b) la Afasia Progresiva No
derecho, frontal dorsal bilateral y frontoorbitario bilateral Fluente (APNF) y c) la Demencia Semántica (DS). A estos
3 grupos se les pueden asociar síndromes motores como
A partir de todos estos resultados y, fundamentalmente, a la Degeneración Córticobasal, la PSP y la Enfermedad de
partir de la clínica de la paciente (cumple con los Criterios la Motoneurona, puesto que comparten características clí-
de Lund-Manchester), se arriba al diagnóstico de Demencia nicas, bioquímicas e histopatológicas. A raíz de esta aso-
Frontotemporal. ciación, estos síndromes motores han sido incluidos como
A lo largo del tratamiento farmacológico se rota de parte del mismo espectro patológico. Se ha sugerido lla-
Risperidona a Olanzapina, lo cual disminuye la agitación de mar a todo el grupo Degeneración Lobar Frontotemporal
la paciente, se intenta disminuir la dosis de Alprazolam sin (DLFT) o simplemente, Complejo Pick (5), ya que siempre
éxito, debido a la rigidez cognitiva de la paciente, se inclu- hablamos de un trastorno neurológico progresivo que pro-
ye un ISRS que logra disminuir las conductas de limpieza, duce un síndrome demencial en algún momento de su evo-
se realiza psicoeducación con su hijo (cuidador) y se dan lución, y que tiene, como característica común subyacente
pautas conductuales de manejo que logran mejorar la con- entre los distintos fenotipos, el metabolismo anormal de la
vivencia y atenuar las situaciones de riesgo. proteína Tau (6).
Finalmente, la paciente es internada en un geriátrico
especializado, en la provincia de Misiones (de donde es
oriunda). Características clínicas generales
Todos los síndromes de la DLFT comparten características
Demencia Frontotemporal demográficas y clínicas. El inicio se da normalmente entre
los 45 y los 70 años, aunque casi todos ocurren antes de
La demencia es un estado clínico caracterizado por la pér- los 65. La duración es variable, oscilando entre los 2 y los
dida de funciones en múltiples dominios cognitivos. Es una 20 años, con una media de 8 años. En ocasiones resulta
enfermedad costosa tanto en términos de sufrimiento per- difícil determinar el momento exacto del inicio, ya que la
sonal como de pérdidas económicas. enfermedad puede producir sus primeras manifestaciones
La Demencia Frontotemporal (DFT) constituye un 5-10% de con cambios de conducta muy sutiles. El trastorno se carac-
todas las demencias, así como un 20% de las demencias teriza por una demencia progresiva con profundas altera-
degenerativas de inicio presenil (2,3). ciones de la personalidad y la conducta social, síntomas
Con respecto a la DaFT (o las DFT), ha transcurrido más de afectivos, alteraciones del habla y, ocasionalmente, altera-
un siglo (1892) desde que Arnold Pick describió la primera ciones motoras.
CLEPIOS 80
>
Características clínicas de la Variante Frontal A veces pueden surgir síntomas psicóticos como alucinacio-
nes o delirios (hasta en un 20% de los pacientes) (7). Estos
síntomas, junto con los signos de desinhibición, pérdida de
Se caracteriza por el inicio (siempre insidioso) de cambios
insight, aislamiento y disfunción del lenguaje, pueden dar a
en la personalidad, anomalías conductuales y pobreza de
veces, la impresión de estar frente a una esquizofrenia.
insight. La división de la corteza Prefrontal en 3 áreas (orbi-
En cuanto a síntomas físicos, generalmente se limitan a la
tofrontal, medial y dorsolateral) ofrece una vía de compren-
presencia de reflejos primitivos y, eventualmente, aquinesia,
sión de las posibles presentaciones clínicas de este cua-
rigidez, temblores, fasciculaciones, disfagia e incontinencia
dro.
de esfínteres (en general en fases tardías).
La afectación orbitofrontal genera la mayoría de los sín-
tomas más comunes, que incluyen: desinhibición, pobre
control de los impulsos, conducta socialmente inapropiada,
labilidad emocional, distractibilidad y conductas estereotipa-
Diagnóstico
das o ritualísticas (por ejemplo, insistir en comer la misma
Es importante iniciar el abordaje de este tema comentan-
comida a la misma hora, limpiar en un orden preciso, etc.).
do que a los pacientes con DFT se les suele diagnosticar
La afectación medial (corteza cingulada) se correlaciona
erróneamente alguna enfermedad psiquiátrica no orgánica,
principalmente con la presencia de apatía (falta de motiva-
sobre todo en las primeras fases de la enfermedad.
ción). Es frecuente encontrar disminución del output verbal
El diagnóstico de esta patología es eminentemente clí-
hasta llegar al mutismo, ecolalia, perseveración, así como
nico, usándose como guía para el reconocimiento de la
hiperoralidad e hipersexualidad.
enfermedad, el Consenso de Lund-Manchester de 1994
La afectación dorsolateral genera fallas en la working
(8)
y su posterior desarrollo de 1998 (9). Estos criterios
memory, fallas atencionales, en la abstracción, en la planifi-
contemplan trastornos conductuales y afectivos así como
cación, en la alternancia entre sets, disminución del insight,
el deterioro cognitivo característico del cuadro. Si bien el
disminución en la fluencia verbal y no verbal, fallas en la
diagnóstico de certeza depende de la anatomía patológi-
resolución de problemas y en el aprendizaje.
ca (post-mortem), estos criterios clínicos cuentan con un
Generalmente estos síntomas se superponen y encontra-
85% de sensibilidad y un 97% de especificidad respecto
mos a un paciente que se vuelve cada vez más despreocu-
de los histopatológicos (10).
pado, falto de iniciativa, que descuida su higiene personal,
Como material de screening, el ACE es una herramienta
inquieto, siendo características su distractibilidad, rigidez e
sencilla y útil para detectar demencia, que posee un 92% de
inflexibilidad. Surgen episodios de falta de tacto, con con-
sensibilidad y un 96,2% de especificidad (11). A partir del ACE
ductas carentes de sensibilidad. La desinhibición, la falta
obtenemos el coeficiente VLOM (fluidez verbal+lenguaje/
de juicio, las fallas en la planificación y la pérdida de insight,
orientación+recuerdo diferido), con el cual podemos dife-
combinadas con un pobre control de los impulsos, suelen
renciar entre Enfermedad de Alzheimer y DFT.
conducir a un deterioro en el rendimiento laboral y vincu-
A esta evaluación clínica se la debe sustentar con prue-
lar. Frecuentemente hay consumo excesivo de alimentos,
bas neuropsicológicas y diferentes estudios de imágenes
tabaco y alcohol, así como la exploración oral de objetos
cerebrales: estructurales (en busca de signos de atrofia) y,
no comestibles, conductas ritualísticas y conductas de uti-
principalmente, funcionales (hipoflujo e hipometabolismo
lización.
cerebral en las áreas pertinentes).
Las alteraciones emocionales pueden observarse al princi-
pio de la enfermedad, siendo a veces difíciles de distinguir
de estados depresivos o hipomaníacos. A menudo, los sín-
tomas de ansiedad y depresión y los cambios rápidos del Diagnósticos diferenciales
humor (del llanto a la risa) dan paso a la despreocupación
emocional. El afecto se describe a menudo como aplana- Como ya se mencionó, el diagnóstico erróneo de alguna
do e indiferente y el paciente muestra escasa frustración enfermedad psiquiátrica no orgánica en estos pacientes es
o malestar en relación a sus alteraciones. También puede un hecho frecuente. Las alteraciones emocionales pueden
volverse hiperactivo e inquieto. resultar a veces difíciles de distinguir de un trastorno del
Las anomalías del habla suelen comenzar como una fal- ánimo, mientras que las alteraciones conductuales podrían
ta de espontaneidad verbal. Normalmente se vuelven más conducir a un diagnóstico de esquizofrenia.
concretos y es común que haya comentarios estereotipa- De hecho, una de las diferenciaciones más importantes y
dos, con frecuentes repeticiones de un número limitado de complejas de realizar es la de DFT versus Esquizofrenia de
frases. También son frecuentes la ecolalia y la perseveran- Inicio Tardío (LOS). Tanto la esquizofrenia como la DFT se
cia verbal. En las últimas fases de la enfermedad, en casi caracterizan por alteraciones en la cognición, personalidad,
todos los pacientes, prevalece el mutismo. conducta y funcionamiento social, lo cual conduce a una
CLEPIOS 81
RELATOS CLÍNICOS
declinación en las actividades de la vida diaria. Son típi- mentos que nos ayudarán a pensar que no estamos frente
cos en ambos cuadros el deterioro en el comportamiento y a una de estas patologías cotidianas, como, por ejemplo:
los trastornos de la atención, que llevan a una importante - la edad de comienzo tardía
retracción, aislamiento, falta de voluntad, falta de respuesta - la ausencia de antecedentes psiquiátricos personales y
emocional y pobreza discursiva. Esta considerable super- a veces familiares
posición en la expresión conductual de ambas patologías - la presencia de antecedentes familiares de cuadros
hace dificultoso el diagnóstico diferencial, el cual es espe- orgánicos
cialmente arduo cuando la edad de inicio de la esquizofre- - el correcto funcionamiento previo de los pacientes
nia es tardía (40-60 años) (12). Algunos estudios recientes - la evolución del cuadro
(13)
ubican que el rendimiento en ciertos tests neurocog- - la falta de respuesta esperada ante la instalación de un
nitivos como el WAIS-R (específicamente en vocabulario, tratamiento farmacológico pertinente; esto es, la poca
información, comprensión y digit span) y el Hooper Visual o nula respuesta sintomática junto con la posible apari-
Organization Test, puede ser útil para discriminar a más de ción de excesivos efectos adversos
la mitad de los pacientes con DFT de los pacientes con
LOS, ya que estos últimos obtuvieron puntajes significati- Es teniendo en cuenta estos factores, que surgen de un
vamente mas bajos. Sin embargo, ninguna medición neu- análisis longitudinal del caso, que podremos empezar a
ropsicológica pudo discriminar completamente a todos los pensar que existen elementos que no cierran como para
pacientes con DFT de todos los pacientes con LOS, y sólo establecer un diagnóstico habitual y que, posiblemente, nos
cuando los cerebros de los pacientes con diagnóstico de encontramos ante una patología diferente. Diferente en su
DFT sean sometidos a una autopsia se podrá estar seguros evolución, en su tratamiento farmacológico y respuesta al
de haber realizado un diagnóstico correcto. mismo, y en el manejo general de la situación.
Otro diagnóstico diferencial importante es con la variante El diagnóstico clínico correcto y, sobre todo, precoz, es
de Enfermedad de Alzheimer cuya disfunción se encuentra crucial para poder desarrollar estrategias terapéuticas (far-
predominantemente en el lóbulo frontal (variante frontal de macológicas y no farmacológicas) que logren controlar los
la EA). Ésta se manifiesta con síntomas neuropsiquiátricos síntomas tanto cognitivos como conductuales (causales de
tales como delirios, alucinaciones y alteraciones conduc- importante morbilidad), así como educar a la familia acerca
tuales similares a las presentes en la DFT. Los estudios de de las características de esta enfermedad.
imágenes funcionales ayudarían en el diagnóstico diferen- Asimismo es sumamente importante evitar la fatiga y frus-
cial (mostrando en el caso de la EA, una importante afecta- tración que generan diagnósticos y pronósticos erróneos y,
ción del flujo y/o metabolismo cerebral a nivel parietal, ade- de esta forma, mejorar la calidad de vida del paciente, sus
más de frontal) (6). En este caso, la importancia de un buen familiares y sus cuidadores.
diagnóstico radica fundamentalmente en la posibilidad de En nuestra práctica diaria solemos descartar constructos
usar agentes anticolinesterásicos para el control de los sín- clínicos del eje I y/o del eje II del DSM-IV, antes de pensar
tomas en el caso de la EA, fármacos no recomendados en en estas enfermedades neurodegenerativas generalmente
el tratamiento de la DFT (14). desconocidas o subestimadas; enfermedades que a veces
dudamos acerca de en qué eje del DSM corresponde ubi-
carlas (I o III). Por lo general las pensamos como enferme-
Discusión dades del eje III (médicas), y por ende, no solemos abordar
su correcto pesquisaje, como si nuestro trabajo se limitara
En la actualidad, el diagnóstico de DFT no es tenido en a movernos por los dos primeros ejes de clasificación, tanto
cuenta inicialmente en la clínica psiquiátrica de adultos. a la hora de establecer un diagnóstico como de instaurar un
Es por esto, que los pacientes adultos que padecen de un tratamiento. Al respecto, y salvando las limitaciones y debi-
deterioro de la conducta social y de alteraciones en la per- lidades del DSM, es interesante citar al propio manual, en el
sonalidad de comienzo sutil e insidioso (y mas aún, cuando cual se aclara que “la distinción multiaxial entre trastornos
hay presencia de síntomas afectivos o psicóticos), consul- de los Ejes I, II y III no implica que existan diferencias fun-
tarán, en un alto porcentaje de casos, con múltiples espe- damentales en su conceptualización, ni que los trastornos
cialistas y recibirán diversos diagnósticos antes de arribar mentales dejen de tener relación con factores o procesos
al correcto. físicos o biológicos, ni que las enfermedades médicas no
La confusión generada es, hasta cierto punto, comprensi- estén relacionadas con factores o procesos de comporta-
ble, teniendo en cuenta que son cuadros que presentan miento o psicológicos… siendo la única razón para distin-
síntomas psiquiátricos, a veces muy difíciles de diferenciar guir enfermedades médicas, la de alentar la minuciosidad
de las enfermedades psiquiátricas llamadas “no orgánicas”. de la evaluación y mejorar la comunicación entre los profe-
Pero es aquí donde debemos tener en cuenta todos los ele- sionales de la salud mental”.
CLEPIOS 82
>
REFERENCIAS
CLEPIOS 83
RELATOS CLÍNICOS
requieren esclarecimiento, información y presencia bené- variante de la Enfermdad de Alzheimer (EA). En los años
fica solamente, y aquellos que demandan intervenciones 80 renace de nuevo el interés por esta entidad: Lund,
terapéuticas específicas, permite evitar la medicalización Brun y Gustafson (1986) la denominan Degeneración
de los avatares de la existencia y saber cuando aplicar Lobar Frontotemporal. Neary y colaboradores (1988)
racionalmente los tratamientos de los que disponemos. Demencia de tipo frontal. Paulatinamente se fueron aña-
diendo nuevas entidades clínico-patológicas a este hete-
Los diferentes subtipos de demencia representan una rogéneo grupo de demencias tipo no Alzheimer como la
amenaza creciente a la salud pública, así como un pro- Degeneración Corticobasal, la DLFT con parkinsonismo
blemático compromiso para la vida del paciente y de sus o la DLFT asociada a enfermedad de motoneurona. En
familias. Me parece muy destacable que un residente de 1982 Mesulam describió una serie de pacientes con un
salud mental presente un ateneo que da cuenta de un tra- trastorno del lenguaje en forma de afasia lentamente
bajo tan minucioso y abarcativo de este trastorno. progresiva sin afectación cognitiva o conductual y al que
denominó Afasia Lentamente Progresiva Sin Demencia.
La neurobiología de las demencias es cada vez más vin- Con la evolución de la enfermedad estos pacientes aca-
culable a ciertas características neruropsiquiátricas espe- baron desarrollando una demencia de tipo frontal como
cíficas de estas enfermedades. Los síntomas neuropsi- se pudo comprobar posteriormente. En 1989 Snowden
quiátricos con frecuencia pueden aliviarse y beneficiarse describió la Demencia Semántica como un cuadro de
del tratamiento con agentes modificadores, medidas pre- afasia progresiva causado por un déficit selectivo en la
ventivas y psicoeducación de familiares y cuidadores. memoria semántica completándose así los cuadros clíni-
cos principales de la DLFT.
Me parece muy interesante el planteo que hace el Dr.
Bolognesi respecto a la evaluación longitudinal, en salud Es, sin embargo, en los últimos 20 años donde encon-
mental en general y especialmente en “Demencias” dada tramos el mayor avance en la investigación en este tipo
la evolución crónica, sutil e insidiosa, y no olvidar que se de demencia. La característica principal de la DLFT es
puede desarrollar en pacientes con o sin antecedentes su gran heterogeneidad, lo que a nivel clínico se traduce
psiquiátricos. en la existencia de varios síndromes con unos síntomas
comunes, como son los cambios en la personalidad o en
Los aportes de la neuropsicología y de las neuroimágenes
la conducta social del paciente asociados a una afectación
en el campo de las demencias permiten precisar el diag-
del lenguaje. Se describen tres subtipos clínicos principa-
nóstico y tratamiento mejorando la calidad de vida.
les en función de la predominancia de cada uno de estos
síntomas o de su momento de aparición a lo largo de la
En los últimos años se ha producido un notable avance
evolución de la enfermedad: Demencia frontotemporal
en el conocimiento de las Demencias Lobares Fronto-
variante frontal, Demencia Semántica y Afasia Primaria
temporales (DLFT).
Progresiva No Fluente.
Con el término Demencia Lobar Frontotemporal (DLFT)
La Demencia Frontotemporal variante frontal (DFT)
se hace referencia a un grupo de enfermedades neurode-
constituye el síndrome clínico más frecuente y debe ser
generativas muy heterogéneo tanto por su presentación
tenido en cuenta al realizar diagnósticos diferenciales
clínica, por su componente genético y sus características
en la clínica psiquiátrica, neurológica y clínica de adul-
histopatológicas. Constituye la tercera causa de demen-
tos en general, reforzando, como dice el Dr. Bolognesi,
cia degenerativa después de la Enfermedad de Alzheimer
que muchos de estos pacientes consultarán con varios
(EA) y la Demencia con cuerpos de Lewy, la segunda en
profesionales de salud y recibirán diversos diagnósticos
personas menores de 65 años. Su debut suele situarse
antes de arribar al correcto. Es importante diagnosticar,
entre los 45 y los 65 años con una distribución similar
medicar y diseñar estrategias psicoterapeúticas para dis-
entre ambos sexos. Se describe una historia familiar posi-
minuir el impacto emocional y sobre la calidad de vida de
tiva entre un 30 y un 45% de los casos. Tres son los ras-
los pacientes, familiares y cuidadores y cuanto mejor se
gos clínicos que la caracterizan: alteración del compor-
formen nuestros profesionales, mejor atendidos estarán
tamiento con cambio en la personalidad, alteración de la
nuestros adultos mayores.
conducta social y afectación del lenguaje. La perspectiva
histórica de las DLFT ha venido caracterizada por eta- Felicito enormemente al Dr. Bolognesi y al grupo del
pas de gran interés por definirla como una entidad inde- Hospital Piñero que trabajan tan seria y minuciosamente
pendiente, frente a otras en las que era considerada una en este grupo de enfermedades que nos acecha.
CLEPIOS 84
clepios investiga
Analía Cuneo
Psicóloga. Residente de tercer año del hospital C. Argerich. 2010-2011.
[ [email protected] ]
Luana Ducasse
Psicóloga. Residente de tercer año del hospital C. Argerich. 2010-2011.
[ [email protected] ]
Michelle Elgier
Psicóloga. Residente de tercer año del hospital C. Argerich. 2010-2011.
[ [email protected] ]
RESUMEN :: Este trabajo parte de la pregunta clínica por el tratamiento psicoanalítico de los
pacientes que se presentan como padeciendo “ataques de pánico”. Nos proponemos investigar
sobre los orígenes de este trastorno llamado “actual”, a través de un recorrido por la mitología
griega, la etimología y algunos conceptos de la psiquiatría clásica. A su vez buscaremos los fun-
damentos freudianos para interrogar desde el psicoanálisis al “trastorno por pánico”, categoría de
la psiquiatría actual.
PALABRAS CLAVE :: Ataque de pánico, Mitología griega, Psiquiatría clásica, Angustia,
Psicoanálisis
En nuestra práctica en un Hospital General recibimos va psicoanalítica. A pesar de la supuesta “actualidad” que
muchos pacientes que vienen diciendo que tienen ataques hoy se le otorga, nos encontramos con que tenía una larga
de pánico. La mayoría de las veces llegaban ya habiendo historia.
consultado a las diferentes especialidades médicas. A par- En la tragedia griega “Medea”, de Eurípides, encontramos
tir de la aparición frecuente de este cuadro en la clínica, y la siguiente referencia: “Pero allí tuvo lugar un espectácu-
siendo el mismo considerado como uno de los “trastornos lo digno de verse: pues, habiendo cambiado de color, con
de la época”, decidimos investigarlo desde una perspecti- paso vacilante retrocede, tembloroso todo su cuerpo y ape-
CLEPIOSen
Clepios, revista de profesionales en formación 85salud mental 2010 - Volúmen XVI - Nº 2: 85-87
CLEPIOS INVESTIGA
nas tuvo tiempo de apoyarse en su asiento para no caer tante, no ligada a ninguna representación. Sobre el terreno
al suelo. Una de sus viejas servidoras, creyendo sin duda de la expectativa angustiada es muy frecuente que se for-
que era alcanzada por el furor de Pan o de algún otro Dios, men fobias, en especial agorafobias. Freud diferencia este
lanzó un grito… “. Encontramos que se le atribuye a uno de tipo de fobia del mecanismo de formación de síntoma psi-
los personajes un “ataque de Pan” con los siguientes sínto- coneurótico, ya que no está en juego el mecanismo de sus-
mas: temblores, pérdida de equilibrio, coloración de la piel. titución de representaciones. En la neurosis de angustia no
¿Quién era este dios? hay mecanismo psíquico, no se trata de represión y retorno
Pan, en la mitología griega, era el dios de los pastores y los de lo reprimido. Se trata de una acumulación de tensión
rebaños. Mitad hombre, mitad macho cabrío. Representaba sexual física que no se liga psíquicamente y entonces se
a toda la naturaleza salvaje. De esta forma, se le atribuía descarga como angustia.
la generación del miedo enloquecedor, de ahí la palabra El hecho de que en la fobia no esté en juego un represen-
“pánico”. tante psíquico reprimido podría orientar la cura, no se trata
El mito dice que lo primero que escuchó Pan fueron los gri- de un síntoma a descifrar ni a interpretar. ¿Podría pensarse,
tos de horror de su madre al ver a la criatura que acababa en relación a estas fobias, en una dirección de la cura que
de dar a luz. apunte a la formación posterior de un síntoma psiconeuró-
Pan estaba dotado de una gran potencia sexual, perseguía tico, al ligarse a representaciones en el despliegue de un
a ninfas y muchachos con igual pasión. Incluso tenía la decir? Poner a trabajar por la vía del significante aquello para
fama de buscar la satisfacción en sí mismo cuando había lo cual en principio no hay palabras, apostando a que lo que
fracasado en su persecución amorosa. se presenta con tanta actualidad pueda ser sintomatizado.
Pan es uno de los pocos dioses que ha muerto. Una leyenda En el texto “Inhibición, síntoma y angustia”, se produce un
referida por Plutarco pretende que, en tiempo de Augusto, viraje en la concepción freudiana de la angustia; ya no se
un navegante oyó en el mar unas voces misteriosas que trata de la angustia como afecto único, sino que pasa a
anunciaban <<la muerte del Gran Pan>>. Paradójicamente, dividirse en dos tipos, según su presentación y, sobretodo,
siglos más tarde será este mismo dios el único en ser “resu- su función. Por un lado tenemos a la angustia señal, del
citado” desde las páginas del DSM. lado de las psiconeurosis y la formación de síntoma; frente
a la situación de peligro, el yo da la señal de angustia, la
Historicemos este proceso… cual permite ligar la energía psíquica que de otra forma se
hubiera descargado como angustia automáticamente, per-
En el siglo XIX “el furor de pan” va a inscribirse dentro del mitiendo de esta forma dar lugar a la formación de síntoma.
terreno médico. Clínicos y cardiólogos “descubrirán” este cua- La angustia automática, por otro lado, aparecería ligada a
dro, muchos trabajando como médicos del ejército. “Corazón las neurosis actuales; aquí se trataría de un exceso de libi-
irritable”, “corazón de soldado” son algunos de los nombres do no aplicada, la cual no logra ser ligada psíquicamente y
con que este cuadro será descrito. Pero pasará también al por lo tanto se descarga automáticamente, sin mediación.
terreno de la psiquiatría, al adjudicársele una causación ner- Es la angustia que encontramos en el llamado “ataque de
viosa: “neurosis cardíaca”, hasta incluirse en el cuadro de la pánico”, aquella que invade, irrumpe súbitamente, enloque-
neurastenia de Beard. Freud retomará esta discusión de la ciendo y dejando al sujeto desprovisto e incapaz de ligar
época, dando su aporte con la “neurosis de angustia”. vía lo psíquico algo de aquello que se le presenta como
Sabemos que en su texto de 1895 Freud separa de la neu- imposible de tramitar.
rastenia un conjunto de síntomas que reúne bajo el nombre Lo recorrido hasta ahora nos permite apreciar la influencia
de “neurosis de angustia”. La angustia puede presentarse freudiana en la psiquiatría actual en lo que respecta al cua-
a grandes rasgos bajo dos modalidades: ataque de angus- dro del “panic attack”. Sin embargo, notamos que el DSM
tia o expectativa angustiada. El ataque de angustia puede separa lo que para Freud formaba parte de un mismo cua-
consistir en el sentimiento de angustia sólo, sin ninguna dro debido a la etiología sexual común. El DSM III de 1980
representación asociada, o bien mezclarse con la interpre- desdobla los síntomas de la neurosis de angustia de Freud
tación más espontánea: aniquilación de la vida, amenaza en dos síndromes: Panic disorder y Trastorno por ansiedad
de volverse loco. La sensación de angustia puede conec- generalizada (TAG). El “Panic disorder” enfatiza el ataque de
tarse con la perturbación de una o varias funciones corpo- angustia y sus síntomas equivalentes mientras que el TAG
rales y entonces el sentimiento de angustia puede volverse enfatiza la expectativa angustiada. Se argumenta que esta
apenas reconocible. El ataque puede incluir perturbaciones diferenciación se debe a la distinta respuesta farmacológica.
de la actividad cardíaca, de la actividad respiratoria, sudor, En su afán de ser ateórico, el DSM IV incluye estos trastor-
temblores, ataques de hambre insaciable, diarreas, vértigo nos dentro de los “trastornos de ansiedad”, eliminando de la
locomotor, congestiones, parestesias. Estas manifestacio- nomenclatura oficial el término “neurosis” utilizado hasta ese
nes corporales son para Freud equivalentes de la angus- momento. Se borra progresivamente la influencia freudiana.
tia. Es de notar que la descripción freudiana del ataque de Freud no utiliza la palabra “pánico” para referirse a las neuro-
angustia de 1895 se asemeja a la que nos encontramos en sis de angustia. Sin embargo la palabra “pánico”, que escoge
la del “panic attack”, tan vigente hoy día… y compatible con en particular el DSM, ¿no retoma esa alusión a la sexualidad
el “Ataque de Pan” del personaje de Medea. desenfrenada encarnada en Pan? ¿No retoma así algo de la
La otra modalidad de manifestación de la angustia es la primera concepción de la angustia freudiana?
expectativa angustiada, que es la angustia libremente flo- La abolición del concepto de neurosis y los marcos “ateóri-
CLEPIOS 86
>
cos” que supuestamente fundamentan el DSM, han llevado cuencias pensar en términos de angustia que de pánico.
al intercambio de los términos “angustia”, “ansiedad” y su Sin embargo, la angustia es nombrada por los pacientes
sustitución por “pánico”. como “pánico” cuando llegan a la consulta y nos gustaría
Nos interesa pensar cómo las palabras de una cultura tomar la referencia freudiana sobre el “pánico”.
determinan la forma de subjetivar los estados afectivos. Por En “Psicología de las masas y análisis del yo” dice Freud:
ejemplo, en el inglés la palabra “anguish” (angustia) es de “La pérdida, en cualquier sentido, del conductor, el no saber
uso poco frecuente, lo cual justificó la traducción de la obra a qué atenerse sobre él, basta para que se produzca el
de Freud al inglés por Strachey de angustia por “anxiety”. estallido de pánico, aunque el peligro siga siendo el mismo;
Por otro lado, Freud no utiliza la palabra “pánico” para refe- como regla, al desaparecer la ligazón de los miembros de
rirse al ataque de angustia, sino que esta es una palabra la masa con su conductor desaparecen las ligazones entre
de la psiquiatría actual. ¿Qué consecuencias subjetivas ellos, y la masa se pulveriza…” Freud atribuye al conduc-
y clínicas tiene pensar a la angustia y la ansiedad como tor de la masa una función paterna, de ideal. Más adelan-
términos intercambiables? ¿Se podría pensar que el infre- te agrega que: “Una masa primaria de esta índole es una
cuente uso de la palabra angustia y su subjetivación como multitud de individuos que han puesto un objeto, uno y el
pánico llevaría a entender la angustia como un trastorno? mismo, en el lugar de su ideal del yo, a consecuencia de lo
Pensar que uno tiene “pánico” remite a los ataques de Pan, cual se han identificado entre sí en su yo”.
como si algo externo a uno mismo se apoderara del cuerpo Indagando en la coyuntura de desencadenamiento de la sin-
y lo llevara a la locura. En este sentido, etimológicamente la tomatología de angustia, del ataque de pánico, en muchos
palabra “ataque” remite a la idea de una sustancia externa de los pacientes que atendemos en el hospital, nos encon-
que afecta a otra, algo que acomete y daña. Por el contrario, tramos con la muerte de alguna persona que cumplía fun-
creemos que pensar y sentir en términos de angustia impli- ciones paternas, ruptura de un vínculo amoroso, la entrada
ca un llamado a uno mismo, a una pregunta que uno puede en contradicción con algún ideal. Ante esta caída, el cuerpo
decidir si responder o no, responsabilizarse o no. se presentifica y algo del lazo social se resiente.
Cuenta el mito que Pan persiguió en una ocasión a la ninfa Sabemos que el ideal del yo se forma con la identificación
Siringa, quien en un intento de huida se lanzó al río. Ante primaria al padre. Esta instancia simbólica es la que permite
su llamado de auxilio, sus hermanas la convirtieron en un que el yo se forme como unificado. Podríamos pensar que la
cañaveral. Se cuenta que, cuando Pan llegó, sólo pudo caída del Ideal da lugar a que el yo aparezca en su vertiente
abrazar las cañas que se mecían por el viento y el rumor más corporal, desanudada, fuera de sí y enloquecido.
que producían le gustó tanto que decidió construir un nuevo Creemos que ubicar algo de esta coyuntura permite reubi-
instrumento musical con ellas. Así, creó la flauta siringa, car lo que anudaba hasta ese momento, siendo una opor-
en recuerdo de la ninfa de igual nombre, pasando a ser el tunidad para que el sujeto se pregunte por aquello que lo
dios de la danza y de la música. Podemos pensar este mito sostenía hasta entonces. Quizás sea necesario poder ubi-
como una metáfora de lo que podría llegar a ser la dirección car esta coordenada para que lo que es nombrado como
de la cura para los pacientes que se presentan sufriendo “pánico” se subjetive como “angustia”.
“ataques de pánico”. Así como en el mito vemos el pasaje Como mencionábamos previamente, nos resulta también
del ataque a la música, se trataría de generar las condi- interesante pensar las consecuencias clínicas que podría
ciones de posibilidad que permitieran pasar de la angus- llegar a tener considerar desde esta perspectiva la rela-
tia automática al despliegue de representaciones. Muchas ción entre angustia y fobia. Freud situaba que cuando la
veces, cuando se logra generar este espacio, los ataques angustia logra enlazarse a una representación puede dar
ceden. No creemos que este sea el momento de interpretar, lugar a una fobia con mecanismo psíquico. Lacan, ya en
sino en todo caso de ubicar las coordenadas de desenca- el Seminario 4, plantea para el caso del pequeño Hans a
denamiento para situar así el punto de ruptura de la escena la fobia como suplencia de la función paterna algo fallida.
psíquica. Anoticiarse de ello podría dar lugar a un “saber Considerando que en el desencadenamiento del ataque
hacer” con la angustia, al modo de Pan con el cañaveral. de pánico es algo del orden del ideal lo que vacila, podría
entonces la fobia, como suplencia de la función paterna,
Un aporte freudiano sobre el “pánico” reanudar aquello que se desanuda, siendo la misma un
tratamiento posible de la angustia, y por tanto, un orienta-
Ya dijimos que Freud no nombra al ataque de angustia como dor en la dirección de la cura.
“pánico”. Ciertamente nos parece importante respetar su Del dios Pan al “Panic attack”, con la perspectiva de la
elección de términos, ya que no tiene las mismas conse- angustia…Un recorrido psicoanalítico.
CLEPIOS 87
q YO ESTUVE EN...
Yo estuve en India
Paula Sandoval
Psicóloga. Residente de 4to. año del
Hospital P. Piñero. Período 2010-2011
[ [email protected] ]
CLEPIOSen
Clepios, revista de profesionales en formación 88 salud mental 2010 - Volúmen XVI - Nº 2: 88-92
>
Caminar es la palabra que mejor define mi pasaje por esta tierra a la que caminé y sentí,
y me llevó a encontrarme con un mundo absolutamente diferente, caótico, maravilloso y
a veces indescriptible desde la cabeza occidental. Es a partir de este andar por India que
ciertos interrogantes comenzaron a hacerse presentes en mí a la hora de “mirar” desde
estos ojos una realidad que me resultaba absolutamente ajena, y al mismo tiempo increí-
blemente deslumbrante, atrapante. De este modo, un entrecruzamiento entre Oriente y
Occidente comenzó a producirse, pude ver un puente que conecta, a pesar del abismo
que separa, a estos mundos tan distintos.
CLEPIOS 89
yo estuve en...
CLEPIOS 90
>
que implica la continuidad de un nombre. Es un sistema patriarcal, por ello una vez que
se efectúa un matrimonio, la nueva pareja comienza su vida junto a los padres paternos,
viviendo todos bajo el mismo techo. La nueva esposa debe encargarse de los padres en
ley, y cuando nacen los hijos se dedica por sobre todas las cosas al cuidado y educación
de los mismos. Es muy común que se generen disputas entre esposa y suegra por el poder
sobre el hijo.
Es en relación con esto que me pregunto: ¿Responden la solidaridad, la cooperación
mencionada a la elección personal de los individuos, o a la fuerza que adquiere lo social
como imposición de valores y orientaciones prácticas? Y en ese sentido ¿Se trata en
estos casos de una “verdadera libertad”?
Cultura global
Como dice J-A Miller: “El espacio del mundo globalizado es aquél en que nada más está
en su lugar, en que hubo para el mitsein, como dice Heidegger, un desarraigo completo de
las masas. No hay sólo decadencia de las jerarquías: la propia idea de lugar se perdió. Se
perdieron completamente las referencias. En este sentido, la idea misma de falta, causa
de deseo, desaparece, como si hubiese sido superada.” En el mundo se está viviendo una
época en que la globalización de la economía y la cultura, con la consecuente imposición
de valores y significaciones culturales de las metrópolis (independientemente de la cultura
y sociedad de la que se trate), produce un aplastamiento de los rasgos culturales propios,
y la aparición de una aparente cultura metropolitana que se presenta bajo el rostro de lo
universal; e India no esta exenta de ello; tierra en la que lo antaño y lo nuevo se mezclan,
agregando al caleidoscopio intra-cultural un ingrediente por demás interesante. El entre-
cruzamiento entre lo diacrónico, el sentido y la historia, y lo sincrónico, se plasma en la
vida social, uno puede observar junto a los templos, mezquitas, casas de adobe y paja, los
imponentes malls, a los que se ingresa y no se sabe si se está en Nueva York, Argentina,
China, o India; en ellos las nociones de tiempo y de espacio se disuelven. Se puede hablar
de una alienación en los rasgos comunes de la propiedad de objetos, consumos, modas,
turismo, que caracteriza a la sociedad actual y a esta cultura universal. El consumo apa-
rece así como un nuevo valor propio de esta cultura global, independientemente de
las características de la producción y de las subjetividades, generando una especie de
uniformidad cultural, un conglomerado de consumidores: ¿Qué sucede con la libertad y
la autonomía de los individuos en este contexto?
El individualismo y sus valores, tan antagónicos a aquellos de la solidaridad y la igualdad
en el campo social, comienzan a expresarse en todos los aspectos de la vida: los vínculos,
la pareja actual, la familia, en lo laboral, en los individuos. Me parece interesante men-
cionar a colación las dificultades familiares que comienzan a plantearse a partir de todo
esto en India, la necesidad de afirmar los rasgos de autonomía e independencia, y de
diferencia con el otro, con la concomitante competencia desatada, hace que hoy en este
territorio del continente asiático se esté en un momento de transición en lo que hace a la
constitución de las familias.
En lo que hace a la salud mental, pude encontrar ciertas coincidencias, ciertas cuestiones
que se ven tanto en India como en Argentina, y que sabemos que también insisten en
otras partes del planeta: la tendencia a la conducta auto-heteroagresiva, no sólo vincu-
lada al consumo de drogas, sino también en la facilidad con que se destruyen vínculos e
identidades, suicidio de jóvenes en aumento, depresiones severas reactivas, incremento
del consumo de alcohol y drogas entre los adolescentes, y de todo tipo de sustancias
vinculadas al “bienestar” (estimulantes, anabólicos, productos dietéticos, etc.) ¿Son éstos
indicadores de esta sociedad actual global?
Lo que se hace evidente con todo esto es que a pesar de las diferencias culturales, ciertos
rasgos a nivel mundial comienzan a imponerse y a desdibujar de ese modo los abismos.
CLEPIOS 91
yo estuve en...
Para reflexionar…
Como dice Galende: “nos es imprescindible observar la realidad de la cultura que habita-
mos para inteligir las perspectivas de la salud mental y las orientaciones de sus prácticas”.
Me fui dando cuenta de que a la hora de reflexionar sobre la pregunta mencionada, no
sólo debía tener en cuenta la cultura propia de la India, con sus valores, costumbres, etc.,
sino también a una cultura global, que se encuentra en pleno proceso de cambios, que
son parte de un movimiento que responde a una misma lógica: la lógica capitalista. Las
instituciones, productoras de subjetividad, están al servicio de esta lógica, la familia, la
escuela, y los hospitales entre otros, son funcionales al poder dominante y por ende a los
requerimientos del mercado. Con lo cual la salud de los individuos no queda exenta de
todo ello, y se busca reducirla a su valor de consumo. En lo que respecta al sufrimiento
mental, se busca generar la ilusión de una respuesta que ponga las causas afuera de la
responsabilidad y los avatares de la historia de cada uno, dejando de lado así la singula-
ridad del caso por caso. Esto lo que produce es una “subjetividad superficial y masificada”
que deja a los sujetos sin sustento para actuar sobre la realidad desde la subjetividad de
sus deseos, sus ilusiones, sus anhelos, sus ideales y fantasías, llevándolos a la sola repro-
ducción automática de la realidad que habitan; lo que responde a la lógica mencionada
con anterioridad, y a una sociedad que busca volver a los sujetos alienados al consumo
para no dejar espacio a las subjetividades individuales.
¿Qué lugar para la falta en este contexto, y en ese sentido qué lugar para el deseo?
Parecería que aquello que busca volver a causar el deseo no va de la mano de la cultura
global.
Retomando lo planteado en un comienzo sobre la influencia entre el modo de concebir
a los individuos y los abordajes de los cuidados de la salud mental que se implementan
podemos decir que: “No es posible separar los diagnósticos e intervenciones que se deri-
van de ellos de cierta política, es decir, de la búsqueda de determinados objetivos sobre
el funcionamiento deseable de las relaciones sociales”.¿Son-somos libres en este contex-
to?, ¿Qué sucede con nuestros deseos y con nuestra libertad? Y si a todo ello se le suma
un mundo en el que la miseria, el hambre, la falta de un hogar para habitar son cada vez
mayores, me pregunto: ¿de qué vale la libertad?, ¿qué lugar para el deseo?
Y hablando de libertad… ¿Qué es la libertad?, ¿Es este interrogante sobre la libertad
producto de mi cabeza occidental?, ¿Tenemos en Occidente una concepción de la libertad
diferente que en Oriente? Es mi “mirada” sobre la libertad la que guió todo este escrito, fue
con estos ojos que observé ese mundo tan distinto, y por ello de ninguna manera se trata
de juzgar, solo de reflexionar.
India me sirvió para empezar a pensar algunas de estas cuestiones que hacen de puente
entre Oriente y Occidente y, sin irnos tan lejos, a la interculturalidad la podemos encontrar
a la “vuelta de la esquina”.
CLEPIOS 92
Los 5 libros que
más me marcaron
Escribir sobre 5 libros o 5 películas que más me hayan libro de la escritora francesa, injustamente poco publicada
marcado. ¿Libros o películas?, dificilísima elección. Y qué y leída por estas latitudes. Es el primer libro que de ella
raro, pienso -no sé por qué- pero los primeros que acuden leí, luego del cual no pude dejar de tejer caminos lógicos
a la memoria, son libros. e improbables para llegar a los ejemplares traducidos al
español (esa distancia impuesta por la traducción española
Y qué decir entonces para esta sección, que el ávido lector
sea quizás el único defecto). Erudito y creativo, es un libro
de clepios no haya leído. Imagino un lector, un interlocutor,
de esos que te hacen inventar intersticios de tiempo para
a la vez que trato de identificar qué rasgo de cada libro me
hace elegirlo entre otros. Vacilo, entonces, entre clásicos o seguir leyéndolo.
modernos, aunque no dudo que se trata de libros de lite-
ratura.
CLEPIOS 93
MOSTRANDO
EL CARNET
La pregunta esencial
Remitiéndonos al legado de nuestros adultos mayores,
¿cuál sería tu definición de las siguientes frases de antaño?:
“Dorar la píldora” La frase nace como versión censurada y recortada de aquel que
exclamara un 11 de Octubre: “¡Qué plato de tallarines con sandía!”,
Cuando deliberadamente, y en pos de convencer a nuestro interlocutor, al ver la cena que el destino le deparaba.
realzamos las ventajas que nuestra propuesta tiene, omitiendo o mini- (Psicóloga. Ex Residente Hospital Elizalde)
mizando sus desventajas, que, por lo general, no suelen ser pocas, ya
que, de lo contrario, no habría necesidad de recurrir a dicho artilugio.
(R3 Médica. Htal. Piñero) “Me importa tres velines”
Frase compuesta: -Una persona emplea este término para calificar alguna cuestión a la
Dorar: realizar una histriónica escena por parte de un individuo de cual no adjudica ninguna importancia; no obstante, si la carga emo-
sexo femenino. cional que acompaña estos dichos se objetiva como elevada, es válido
Dorar la píldora: Dícese de la realización de una histriónica escena por que el oyente sospeche exactamente lo contrario.
parte de un individuo de sexo femenino ante el pedido de consumo de (R3. Médica. Htal. Piñero)
pastillas anticonceptivas por parte de su partenaire.
(R2. Psicóloga. Htal. Elizalde). -Expresión que tiene su origen en la tradición de numerólogos chinos
de la antigua dinastía Chau Mien, y que da cuenta, con exacta preci-
sión, que la importancia que se le adjudica a un determinado tema es
“¡Qué plato!” justamente el equivalente a tres, ni dos ni cuatro, velines.
(R4 Médico. Hospital Durand)
Expresión usada por un individuo que quiere referir la impresión de
comicidad (que roza el absurdo, cuando no lo trágico) que un suceso
le despierta; por ej.: “Creo que le erré de carrera, pero… ¡que plato!”. “Estoy en Babia”
(R3. Médica. Htal. Piñero)
Respuesta que damos ante situaciones en las que en realidad quisié-
Plato: utensilio que requiere de una leve concavidad para cumplir con ramos responder algo así como: “Lo que me decías era taaan entrete-
su come-tido. Ahora bien, lo que el vulgo desconoce es que esta frase, nido, que además de requerir un esfuerzo atencional de insostenibles
que se utiliza, sí, cuando alguna situación provoca hilaridad o comici- magnitudes, ha logrado miorralajarme y prácticamente entrar en fase
dad, tuvo su origen justamente cuando un sujeto a quien se decidió REM del sueño”.
no individualizar, a fin de de no escracharlo ante la historia, intentaba (R3. Médica. Htal. Piñero)
alimentarse con escasos resultados de uno de forma convexa.
(R4. Médico. Hospital Durand) Estado en el que quedamos imbuidos los profesionales luego de
mantener entrevista con un sujeto loco o autista.
(R2. Psicóloga. Htal. Elizalde).
COMENTARIO
DE EVENTOS
El 10,11 y 12 de mayo realizamos las IX años y que se enmarca dentro de una clínicos. Contamos con el auspicio de
jornadas de Residentes de Psicología y tradición en nuestra región. la Dirección Provincial de Salud Mental
Psiquiatría de Lanús, Región VI, quie- Las mismas se realizaron en el aula a través del Dr. Areco y la Lic. Sara Lía
nes asumimos el compromiso ético de magna del HIGA Evita, en un clima polí- Chiavaro, quienes con entusiasmo nos
invitar, escribir y exponer el producto de tico tenso y con la sanción de la ideo- dieron un lugar y una escucha, para
un año de trabajo de investigación inter- logía hegemónica propia de la época pensar, reflexionar y expresar nuestras
disciplinario, realizado en un espacio de con la que la Dirección de Capacitación incertidumbres cotidianas en cuanto a la
formación conjunta que se viene soste- intenta alinear la debacle de la forma- formación. En este contexto contamos
niendo autogestivamente desde hace 6 ción a partir de otros criterios que los con la presencia de Germán García,
CLEPIOS 94
>
G. Lombardi, S. Tendlarz, J. Vasen, de la rutina del lazo social; por ello el responder a los problemas de hoy en la
G. Maggi, G. López, E. Vaschetto, H. discurso es un lazo social fundado en residencia, con esfuerzo, con trabajo,
Marietán, A. Langer, G. Slatopolsky, H. un decir y los discursos no establecidos con estas jornadas y las que inevita-
Vommaro, M. Pirrone, C. Tato, T. San se autorizan de un decir contingente. blemente seguiremos realizando aun-
Miguel, G. Belaga, Residentes de Bahía que al Otro de la banalidad se le torne
Blanca, La Plata, Melchor Romero, San 2 insoportable. Estamos acostumbrados
Martín, GCBA, Río Negro, Hospital La desinserción puede aparecer de a los intersticios institucionales, desde
Esteves, Concurrentes de GCBA y diversos modos: como solución, como allí es mucho lo que se puede hacer si
ex residentes de la región VI, quie- función social, como un modo de vida y algo del deseo aún queda. Y el deseo
nes transmitieron sus ideas, prácticas de existencia de un ser hablante que no no nos falta.
y experiencias clínicas relacionadas acierta a hacerse tomar como un sujeto Una de las conclusiones: esto no es
con “Psicosis y Locuras, Lazo Social responsable y que no se atiene a sem- anecdótico, ni un capricho que se pue-
y Desinserción”, abriendo espacios de blantes para ser bien recibido por los da personalizar simplemente. Es un
discusión e interrogantes sobre nuestro otros, que llama al rechazo por renun- punto de un proceso de marginaliza-
quehacer clínico, la elaboración teórico ciar a la adaptación, como descrédito ción y de la posterior pauperización de
clínica y su escritura, y las diversas rea- del ideal, como deslocalización de los nuestra capacidad transformadora de lo
lidades político-institucionales. significantes, como rechazo del Otro, social. Procesos de banalización de los
Entre los variados saldos a capitalizar como rechazo del saber, como aisla- contenidos teóricos, de expropiación de
de estas jornadas solo señalaremos miento, como marginación, exclusión y nuestras potencialidades, prácticas ais-
dos: errancia, como efecto del mercado y la ladas e inertes, desarticuladas de las
consecuente desafiliación de lo laboral redes sociales institucionales y comu-
1 y lo afectivo. La desinserción se hace nitarias. Proceso de un “buen encau-
El intento de rescatar el concepto de eco de la fragilidad de los significantes zamiento”, de disciplinamiento ante la
salud de discursos normalizadores, tradicionales (autoridad, saber, estado, ausencia en el lugar de la garantía y la
con consignas del orden y criterios de respeto) y traduce en la subjetividad regulación.
adaptación. Pudimos abrir alguna sen- una pérdida de brújula y orientación. ¿Cómo puede ser que un residente
da para pensar la salud como condición Viviendo así el individuo en un no-lugar. diga compulsivamente que se quie-
subjetiva e introducir la pregunta sobre Es ese “ninguna parte” o el no-lugar el re formar si se está formando? ¿Qué
los efectos subjetivos de la interac- que da ese anonimato, esa insignifi- relación tiene con el modo de goce que
ción entre las prácticas institucionales, cancia, esa errancia y ese nomadismo propone el ideal social de nuestra épo-
con sus propios dialectos por un lado, que también vemos en las multitudes. ca? Parafraseando a Lacan ¿es posible
y un discurso que aborda el síntoma Es uno de los nombres de lo real de la plantear una formación que esté a la
no en términos de déficit sino hacien- época y nosotros, que formamos parte altura del horizonte de la subjetividad
do lugar a su singularidad disruptiva, de ella, la vivimos ya sea como rechazo de la época? Para nosotros se trata de
escuchando su particularidad. Pudimos al saber o como un proceso de margi- retomar la inscripción en la trama social
advertir que es justamente teniendo en nalización de la formación. Partiendo y subjetivar aquello que se aparece
cuenta lo irreductible del síntoma que de esta perspectiva nos quedó una pre- como obstáculo necio impuesto desde
se podrá conceptualizar un lazo social gunta: ¿de qué sufre y de qué se quiere el exterior. Los residentes de psicología
“verdadero”, es decir no desde identi- curar un residente? y psiquiatría de la región sanitaria sexta
ficaciones adaptativas y/o desde una Época de prácticas formativas acotadas, de la provincia de Bs As, que deambu-
normalización. Las prácticas terapéuti- prácticas por encargo (“hay que...”) que lamos por Lanús, nos negamos a elegir
cas que tienen por fin la adaptación de recibimos de los anexos en salud del la precariedad de la formación como
los individuos parten de una suposición: Banco Mundial. Mandatos precarizan- condición y modo de relación. Tratamos
una separación nítida entre la realidad tes de la formación. No solo tapamos de evitar la constitución de la residencia
psíquica y la realidad social. Nosotros los baches de la desinversión estatal, como un grupo vulnerable y marginal.
partimos de la afirmación de Miller “la como se suele decir, sino que inmer- La desinserción forma parte del males-
realidad psíquica descubierta por Freud sos en esta dinámica o inercia, según tar en la civilización, pero nosotros
es la realidad social” hasta tal punto que desde donde se la mire, se nos empu- apostamos por lo social en tanto que
es ingenuo querer diferenciarlas. A par- ja con escaso pudor, a ocultar nuestra se funda en el deseo de inserción de
tir de aquí abordamos la singularidad, responsabilidad subjetiva de formarnos cada uno y por la dimensión subjetiva,
una por una, para que, partiendo del aunque sea clandestinamente. Y es que capaz de invención. Más allá de la resi-
síntoma como real se retome, se inven- la desinserción suele acompañar la for- dencia, se podría plantear un campo
te o se funde la inscripción en la trama ma de un síntoma no subjetivado que de investigación acerca de los efectos
social. Asimismo retomamos lo que hace obstáculo a una existencia que del discurso llamado social en torno
plantea Lacan acerca de que “la neu- responda al deseo. Entonces, hay un a la exclusión sobre aquellos sujetos
rosis depende de las relaciones socia- empuje al desánimo, la apatía y la inhi- que, sin el recurso a la posibilidad de
les” y que el fundamento de la realidad bición. Sin embargo, lo que caracteriza “darse un nombre” no se reconocen en
social está en el lenguaje, la estructura nuestro deseo es la orientación hacia el las nominaciones que se les proponen
de la lengua que se hable bajo el efecto futuro y es por esta vía que intentamos y que, supuestamente, les representan.
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q corresponsales
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