Historia clínica

Nombre_________________________________________ Fecha de evaluación_____________________________

Edad___________ Fecha de nacimiento________________ Grado escolar__________________________________
Lugar de origen______________ Nacionalidad________________________________________________________
Dirección___________________________________ Lateralidad_________________________________________
Nombre del padre o tutor responsable del menor_______________________________________________________
Parentesco con el menor_________________ Teléfono_________________________________________________
Motivo de referencia o consulta para el menor ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Nombre del evaluador_____________________________________________

Exploración física.
Peso______ Talla_______ Perímetro cefálico________ Medicamentos_______________
Antecedentes Heredofamiliares.
¿Algún familiar con problemas semejantes? No_____ Sí____ Quién? ________________
Indique si alguno de los familiares directos del menor (padres, hermanos, tíos, o abuelos) padece o padeció alguna de
las siguientes enfermedades:

Enfermedad Sí No Parentesco
Epilepsia
Parálisis cerebral
Demencias
Síndrome de Down
Retraso mental
Problemas de aprendizaje
Problemas de lenguaje
Ansiedad
TDAH
Depresión
Trastorno bipolar
Esquizofrenia
Drogadicción
Otra (Describa)

Desarrollo prenatal
Edad de la madre en el embarazo________ ¿Qué número de gesta fue? _______

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¿Fue embarazo deseado? __________ ¿Fue embarazo planeado? __________
¿Recibió cuidado médico durante el embarazo? ______ ¿A partir de qué mes? ______________
Comentarios sobre el embrazo_________________________________________
__________________________________________________________________
¿La madre tuvo durante el embarazo alguno de éstos padecimientos?

Si No Si No
Rubéola Toxoplasmosis
Varicela VIH
Edema Hipertensión
Traumatismo Toxemia
Amenaza de aborto
Sífilis

En el caso de haber presentado amenaza de aborto, ¿cuál fue la razón? _____________________________________

______________________________________________________________________________________________
¿Alguna otra enfermedad que haya padecido? ________________________________________________________
¿Recibió algún medicamento? _______ ¿Cuál? _______________________________________________________
¿La madre consumía bebidas alcohólicas, tabaco u otras drogas? _____________
¿Cuáles? _______________ Frecuencia ______________
¿Tuvo caídas, golpes fuertes o algún acontecimiento que considere relevante?
_________________________________________________________________
La madre estuvo expuesta a:

¿Cuáles? ¿En qué mes?

Vacunas
Rayos X
Ingesta de medicamentos
Alguna sustancia tóxica
Otros:
¿Cómo fue la alimentación de la madre durante el embarazo?
Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Desarrollo Perinatal
Semanas de gestación
Pretérmino (Menos de 38 semanas) ________ Término (38 semanas) ________
Postérmino (más de 42 semanas) ________

El parto fue: Natural Cesárea

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 Se realizó en: Hospital Domicilio Otro: ¿Cuánto duró?
____________
Al nacer el niño Si No Especifique:
necesitó
Maniobras de
resucitación
Oxigeno
Incubadora
Al nacer el niño Si No Especifique
Se puso morado o
amarillo
Tuvo sufrimiento fetal
Peso:__________ Talla:______ Apgar:
_______/9

Comentarios
______________________________________________________________________________________________
Desarrollo postnatal
Tipo de alimentación
Materna ________ Fórmula _______ Mixta _________

Presentó:
Vómitos ________ Problemas en la succión ________

Característica Si No Rango de edad

Sostuvo la cabeza
Motor

Sostuvo el tronco
Gateó
Se puso de pie
Caminó
Balbuceó
Lenguaje

Dijo su primera palabra

Unió dos palabras
Dijo tres palabras
Construyó frases
Vesical
Control de
esfinter

Anal
Diurno
Nocturno

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 Actividad del niño
 Normal ( ) Hipoactivo ( ) Hiperactivo ( ) Flácido ( ) Espástico ( )
 Habilidades de la vida diaria:
Autosuficiente en _________________________________________________________
Deficiente en _____________________________________________________________

 Motricidad gruesa
Hábil para: Correr ________ Andar en Bicicleta _________ Jugar _________
¿Le gusta hacer deportes? Si ___ No ___ ¿Cuáles? ________________________
 Motricidad fina
Hábil para: Escribir ______ Dibujar ______ Recortar _______
 Lenguaje
¿Produce todos los sonidos de la lengua? Si_____ No______
¿Presenta tartamudez? Si _____ No _____
¿Otras dificultades en la expresión? Si ___ No__ ¿Cuál? _________________
¿Dificultades para comprender? Si ___ No ____ ¿Cuál? __________________
Lengua predominante en casa ____________________
Lengua secundaria __________________________

Historia médica
¿Ha presentado problemas de audición o vista? ________________________
¿Han sido corregidos con algún aparato? ______________________________
¿Ha tenido algún examen de vista o una audiometría? ___________________
¿El menor tiene alguna alergia? ______ ¿Cuál? _____________________
 Ha presentado alguna o más veces
Convulsiones o crisis convulsivas _________ Edad______ Frecuencia ____________
Varicela, Viruela o Sarampión ______________________________________
Edad ________ Frecuencia _________
Crisis febriles __________________ Edad __________ Frecuencia _____________
Golpes en la cabeza que lo hayan hecho perder la consciencia __________________
Edad _________ Frecuencia _____________
¿Por cuánto tiempo perdió la consciencia? __________________________
¿El menor tiene alguna enfermedad infectocontagiosa, neurológica o psiquiátrica? ____________ ¿Cuál?
_______________________ Edad de dx. ________________

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¿El menor a ha sufrido cirugías o enfermedades que requieran hospitalización? ____________ Causas
___________________________________ Edad _________
¿El menor ha sufrido alguna intoxicación? ____________ Causa ________________
____________________________________________________________________
 Farmacológico
¿Actualmente el menor toma algún medicamento? _____________ ¿Para qué los consume?
______________________
Nombre ________________________ Nombre _____________________
Sustancia activa _________________ Sustancia activa _______________
_______________________________ _____________________________
Grama ________________________ Grama _______________________
Dosis __________________________ Dosis ________________________
Frecuencia ______________________ Frecuencia ____________________

Hábitos
 Alimentación
¿Cómo considera su apetito actual? ________________________________________
Se muestra reactivo, agresivo o molesto cada vez que tiene que comer:
Nunca ____________ Casi nunca ___________ Frecuentemente ____________
¿Tiene alguna preferencia o desagrado marcado por algún alimento? ___________
¿Cuál? ______________________________
¿El menor prefiere ingerir sustancias no comestibles (jabón, tela, otros)? _________
¿Cuáles? ____________________________
¿Cuántos alimentos toma al día? ______________ ¿Qué come en cada alimento y en que horario?:
Desayuno (Hora _______): ______________________________________
Lunch/Almuerzo (Hora _______): _________________________________
Comida (Hora _______): ________________________________________
Colación (Hora ______): ________________________________________
Cena (Hora _______): __________________________________________
Otro (Hora _______): ___________________________________________
Comportamiento a la hora de comer:
Permanece sentado ____ Juega con los cubiertos ____ Derrama los alimentos _____ Come sin distracción _____
 Sueño
¿Cuántas horas de sueño duerme el menor? _______________________________

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 ¿Qué hace antes de dormir? ¿Tiene algún patrón de higiene? ________ ¿Describa?_______________________
_________________________________________________________________________________________
¿Le toma alguna dificultad quedarse dormido cuando es tiempo?:
Frecuentemente _________ Casi nunca ___________ Nunca ____________
¿Tiene despertares nocturnos, pesadillas o terrores nocturnos de manera frecuente?
Si / No Describa ___________________________________________________________________________
¿El menor presenta sonambulismo? Si / No Describa _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Le cuesta trabajo despertar al menor por las mañanas? Si / No Describa _______________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Ha notado que el menor no descansa lo suficiente y lo percibe somnoliento durante el dia?
Si / No Describa ____________________________________________________________________________
¿El menor realiza siestas durante el día? Si / No Describa ___________________________________________

 Tiempo libre
El niño en su tiempo libre (Especifique)
Ve la TV ______________________________________
Juega videojuegos ______________________________
Juega al aire libre _______________________________
Juego simbólico ________________________________
Lee __________________________________________
Juega de forma colectiva _________________________
Juegos de construcción ___________________________

Interacción social
El menor con las personas se muestra:
Normal ( ) Agresivo ( ) Inquieto ( ) Retraído ( ) Aislado ( ) Irritante /molesto ( ) Desatento ( )
El menor prefiere jugar con:
Niños de su edad ( ) Niños más grandes ( ) Niños más pequeños ( ) No le gusta jugar con otros niños ( )
¿Con frecuencia tiende a agredir física o verbalmente a otros niños sin razón aparente?
Si ( ) No ( )
¿Tiene dificultad para hacer amigos y conservarlos? Si ( ) No ( )

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 Interacción Familiar
Como considera el trato que recibe el menor
Con la madre:
Permisivo ( ) Autoritario ( ) Democrático ( ) Indiferente ( )
Como reprende las conductas indeseables: Físicamente ( ) Verbalmente ( ) No trata de reprenderle ( )
Con el padre:
Permisivo ( ) Autoritario ( ) Democrático ( ) Indiferente ( )
Como reprende las conductas indeseables: Físicamente ( ) Verbalmente ( ) No trata de reprenderle ( )
Cuidador/Parentesco ___________________:
Permisivo ( ) Autoritario ( ) Democrático ( ) Indiferente ( )
Como reprende las conductas indeseables: Físicamente ( ) Verbalmente ( ) No trata de reprenderle ( )
En la familia procuran actividades recreativas como: asistir a parques, practicar un deporte o hacer excursiones:
Frecuentemente ( ) Casi nunca ( ) Nunca ( )
Historia académica
¿Asiste el menor a la escuela? _______ En caso de que la respuesta sea no, ¿por qué?
_____________________________________________________________________________________________
Educación bilingüe ________ Segunda lengua ____________ Edad de inicio _______________________________
 Guardería ________
Edad de ingreso ______________ ¿Por cuánto tiempo? ________________
 Jardín de niños
Edad de ingreso _____________
Rendimiento: Bueno ______ Regular ______ Malo _______
 Primaria
Edad de ingreso _____________
Rendimiento: Bueno _____ Regular _____ Malo _____ Grados repetidos ____________
Clases particulares Si ( ) No ( ) Edad o grado escolar _______ Materia _____________
Terapias de apoyo Si ( ) No ( ) Edad o grado escolar ________ ¿Qué tipo? _______________________ ¿Por
cuánto tiempo? ___________ ¿Problemas específicos? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 Secundaria
Edad de ingreso _____________
Rendimiento: Bueno _____ Regular _____ Malo _____ Grados repetidos ____________
Clases particulares Si ( ) No ( ) Edad o grado escolar _______ Materia _____________
Terapias de apoyo Si ( ) No ( ) Edad o grado escolar ________ ¿Qué tipo? ________________________

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¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Problemas específicos?
_____________________________________________________________________________________________
 Preparatoria
Edad de ingreso _____________
Rendimiento: Bueno _____ Regular _____ Malo _____ Grados repetidos ____________
Clases particulares Si ( ) No ( ) Edad o grado escolar _______ Materia _____________
Terapias de apoyo Si ( ) No ( ) Edad o grado escolar ________ ¿Qué tipo? ________________________ ¿Por
cuánto tiempo? ___________ ¿Problemas específicos? _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

¿Al hacer la tarea muestra alguna dificultad (falta de interés, de atención o problemas de aprendizaje)?
___________________________________________________________
¿Cuáles son las que ha observado con más frecuencia? _________________________________________________
¿Cuáles son las actividades más placenteras para el menor? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las actividades menos placenteras para el menor? ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Tiene una hora específica para realizar sus tareas? Si ( ) ¿Cuál? __________________ No ( ) ¿Por qué?
______________________________________________________________________________________________
¿Alguien le apoya en las dudas que puedan surgir sobre sus tareas? _______________________________________
¿Considera que se le han inculcado hábitos de estudio al menor? _________________________________________
¿El menor hace alguna actividad extraescolar? Si ( ) No ( ) ¿Cuál? _______________________________________
______________________________________________________________________________________________

Antecedentes del padecimiento actual

 Principio y Evolución
¿Cómo iniciaron las quejas y hace cuánto? (Describa) __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido atención médica, pedagógica, psicológica, neuropsicológica u otra? (Describa)
______________________________________________________________________________________________
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