Historia Clinica de Prostodoncia
Historia Clinica de Prostodoncia
Historia Clinica de Prostodoncia
DD/MM/AAAA ######
FECHA Para observar el tiempo que ha llevado NUMERO DE CARNET
expedientes y llenado de la hoja
tratamiento TRECLIP
o
N
A quien contactar en caso de alguna eventualidad.
MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA
SALUD GENERAL Buena Regular Mala
DD/MM/AAAA
1.- Nombre del medicamento / sustancia activo / mg / cada cuando / para que lo usa
2.-
3.-
4.-
5.-
INFERIOR
Historia dental
la posible perdida
vertical,
ESTADO ACTUAL
DESDENTADO TOTAL
DESDENTADO PARCIAL
DESCRIBA: Desdentado parcial en que zona, superior, inferior, derecho, izquierdo
Antecedentes protèsicos
MAXILA:
Dentaduras anteriores
MAXILAR
NUMERO
TIPO
Experiencia
FAVORABLE DESFAVORABLE
MAXILAR
Dentaduras actuales
ESTABILIDAD
COMODIDAD
DISTANCIA VERTICAL
ESTABILIDAD
COMODIDAD
DISTANCIA VERTICAL
INDICACIONES DEL PROFESIONAL
Apariencia general
INDICE COSMETICO :
PROMEDIO ALTO BAJO
ASPECTO
AGRADABLE TENSO
PERSONALIDAD
DELICADA MEDIA VIGOROSA
Cara
peribucales.
FORMA
OVOIDE CUADRADA TRIANGULAR
OTRAS
PERFIL
RECTO CONVEXO
CABELLO
CANO NEGRO
RUBIO NATURAL
OJOS
OBSCUROS CAFES VERDES
OTROS
TEZ
CLARA MORENA
CREPITANTE SONORA
DERECHA
IZQUIERDA
Movimiento mandibular Marcar con una donde corresponda
ISOTONICO
descanso
Favorable:
6mm o mas MAXILAR
ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO
6mm o menos
Plano: FAVORABLE POCO FAVORABLE DESFAVORABLE
ANTERIOR DERECHO IZQUIERDO
2mm o menos
SUPERIOR
INFERIOR
Paladar Duro
NINGUNA HIPERSENSIBILIDAD
Paladar Duro
.
ADECUADA (20 a 22mm)
DERECHA ANTERIOR IZQUIERDA
NINGUNO LIGERO
MAXILAR
Torus
NINGUNA LIGERA
MAXILAR
Sup. Der. Sup.Ant. Sup. Izq. Inf. Der. Inf. Ant Inf. Izq.
SUAVE
FIRME
UNIFORME
IRREGULAR
DELGADO
GRUESO
HIPERPLASICO
RESILENTE
SANO
Observaciones:
SUPERIOR INFERIOR
Labial Bucal Der. Bucal Izq. Labial Bucal Der. Bucal Izq.
BAJA
MEDIANA
ALTA
AMPLIO
DELGADO
UNICO
VARIOS
AUSENTE
ACCESORIOS
DERECHA
SUPERIOR
INFERIOR
IZQUIERDO DERECHO
CANTIDAD
FAVORABLE OLIGOSALIA SIALORREA
CONSISTENCIA
Grupo 4001 Prostodo
SEROSA MUCOSA MIXTA
INDIFERENTE
ANTERIOR IZQUIERDA
Dentoalveolar
Grupo 4001 Prostodo
Plan de Tratamiento
Superior Inferior
Plan de Tratamiento
Superior Inferior
a total
Dentadura Inmediata
Dentadura mucodentosoportada
Domos en dientes:
Retenedores en dientes:
Brechas
Describa:
Observaciones:
a total