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    Este documento es un formato de receta médica que incluye espacios para la información del paciente, diagnóstico, medicamentos recetados con su nombre genérico, presentación, dosis, vía de administración y cantidad, así como secciones para la firma y sello del médico y farmacéutico.

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    FOLIO

    FORMATO UNICO DE
    D- N° 4780065
    CONSULTA EXTERNA
    ---I------------------------------------------------------------------------
    RECETARIO
    No. DE AFILIACION AL SPS

    IUMNIDAD
    EDICA IMJURISDICCION
    UNICIPIO
    IF(D/M/A)
    ECHA
    IVDIGENCIA
    E DERECHO

    IN(APELLIDOS/NOMBRE
    OMBRE DEL PACIENTE
    IEDAD ISEXO M F
    I-----NE---XPEDIENTE
    o. DE
    I No. INTERVENCION
    DEL CAUSES IDIAGNOSTICO
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    FARMACIA (CANCELAR ESPACIOS EN BLANCO)

    CLAVE NOMBRE GENERICO PRESENTACION DOSIS VIA DE ADMON. No. DE PIEZAS


    RECETADAS
    No. DE PIEZAS
    SURTIDAS
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    _____________________________________ _____________________________ Para cualquier duda o apoyo,


    NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL USUARIO busca al Gestor de tu Unidad,
    CEDULA PROFESIONAL ____________ FARMACIA el protege tus derechos.
    Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por partido político alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
    contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fines políticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
    01 800 581 4444
    recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente”.
    FOLIO
    FORMATO UNICO DE D- N° 3967788
    CONSULTA EXTERNA
    -----I---------------------------
    RECETARIO
    No. DE AFILIACION AL SPS

    IUNIDAD
    MEDICA IMUNICIPIO
    JURISDICCION IFECHA
    (D/M/A) IVIGENCIA
    DE DERECHO

    INOMBRE DEL PACIENTE


    (APELLIDOS/NOMBRE IEDAD ISEXO M F

    I---------No.
    EXPEDIENTE
    DE
    -----------------
    INo. INTERVENCION
    DEL CAUSES
    -------------------------------- 1 ------------------------------------------------------------------
    IDIAGNOSTICO
    -------------------------- -------------------------------- 2 ------------------------------------------------------------------
    -------------------------- -------------------------------- 3 ------------------------------------------------------------------

    FARMACIA (CANCELAR ESPACIOS EN BLANCO)

    CLAVE NOMBRE GENERICO PRESENTACION DOSIS VIA DE ADMON. No. DE PIEZAS


    RECETADAS
    No. DE PIEZAS
    SURTIDAS
    --------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------
    --------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------
    --------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------
    --------- ------------------------------------------- ----------------------------------------------------------- -----------------

    _____________________________________ _____________________________ Para cualquier duda o apoyo,


    NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL USUARIO busca al Gestor de tu Unidad,
    CEDULA PROFESIONAL ____________ FARMACIA el protege tus derechos.
    Este Programa es de carácter público, no es patrocinado ni promovido por par�do polí�co alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los
    contribuyentes. Está prohibido el uso de este Programa con fines polí�cos, electorales, de lucro y otros dis�ntos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los
    01 800 581 4444
    recursos de este Programa deberá ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente”.

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