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    Declaracion Jurada Raem

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    José Mauricio Peñaloza
    Este documento es una declaración jurada para solicitar acceso a medicamentos no registrados en Argentina a través del Régimen de Acceso de Excepción (RAEM-NR). El médico firmante certifica que recetó cierto medicamento no registrado para un paciente específico que padece una afección en particular. El médico se compromete a informar cualquier efecto adverso al sistema de farmacovigilancia y a presentar informes periódicos sobre la seguridad y eficacia del medicamento.

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    Ministerio de Salud

    Secretaría de Políticas, Regulación


    e Institutos
    A.N.M.A.T.
    Instituto Nacional de Medicamentos

    DECLARACIÓN JURADA para el RÉGIMEN DE ACCESO DE


    EXCEPCIÓN A MEDICAMENTOS NO REGISTRADOS (RAEM-NR)
    Disposición 10874-E/2017 – RES. CJTA N°842 y 426/01

    Yo, Dr/a ……………………………………………………………….……. Matr. Prof. Nacional N°………………………

    Con domicilio legal constituido en calle ………………………………………………..………………………………..

    N° ….…… Piso…….. Dpto……… Localidad ……………….…………………. Provincia……………………….......

    Teléfono…………………………………..email:………………………………………………………………………………………

    Certifico haber recetado para el paciente ……………………………………….……………………………………...

    DNI N° ………………… Edad ……………, domiciliado en calle: ……………………………………………………….

    N°……… Piso…….. Dpto……… Localidad ……………………………………. Provincia………………………………..

    Teléfono…………………………………..email:……………………………………………………….

    quien padece ……………………………………………………………………………………….……………………………..…..

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…,

    la medicación detallada a continuación es la necesaria para un tratamiento máximo de 60


    (sesenta) días corridos.

    NOMBRE COMERCIAL: …………………………………….……………………………………………………..………………….

    EMPRESA FARMACEUTICA ELABORADORA:……..…………………………….………………………………………….

    INGREDIENTE FARMACÉUTICO ACTIVO/GENÉRICO: ………………………………………..……………………….

    Firma y sello del declarante:…………………..


    FORMA FARMACÉUTICA: ………………………………………………………………………..………………………………

    VÍA DE ADMINISTRACIÓN: …………………………………………………………..……………………………………….

    PRESENTACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………..

    PAÍS DE PROCEDENCIA: …………………………………………………………………………………………………

    POSOLOGÍA DIARIA: ………………………………………………………..……… (en mg, g, mg/ml, etc)

    PESO/SUPERFICIE CORPORAL DEL PACIENTE (kg/m2): ………….…….……………………..…..

    CANTIDAD DE ENVASES A IMPORTAR: ………………………………..………….………….………………

    CARACTERISTICAS DETALLADAS DEL PACIENTE QUE JUSTIFICAN LA INDICACIÓN:

    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

    Adjunto a esta declaración jurada el consentimiento informado firmado por el paciente o


    responsable legal (tachar el que no corresponda) donde consta que el mismo fue informado
    por quien suscribe que el medicamento solicitado no está registrado y no se comercializa en
    la República Argentina; cuáles son los riesgos y beneficios de su uso y que el uso del mismo
    quedará bajo mi responsabilidad profesional en mi carácter de médico tratante.

    Con la presente declaración el suscripto se compromete a comunicar a la ANMAT, a través


    del Sistema Nacional de Farmacovigilancia, los efectos adversos serios y de los informes
    periódicos de los resultados de seguridad y eficacia del medicamento prescripto.

    Lugar ………………………………………………………. Fecha: ……………. de …………………………. de 20……

    …………………………………………………………… ……………………………………………. ………………………………….


    Firma del médico Aclaración N° DNI

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