UNIVERSIDAD POLITECNICA SALESIANA

Carrera de Psicología mención Clínica

Evaluación clínica de niños y adolescentes

Análisis caso clínico

Grupo 1

Integrantes:

Arizaga Francisco

Cerezo Juan Andrés

Navarro Catherine

Taco Johanna

2019

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Contenido
ANÁLISIS HISTORIA CLÍNICA.......................................................................................................... 3
ANÁLISIS DIAGNOSTICO .................................................................................................................. 5
Diagnostico ......................................................................................................................................... 5
Criterios diagnósticos .......................................................................................................................... 5
Diagnóstico diferencial ....................................................................................................................... 7
Evaluación ......................................................................................................................................... 11
INSTRUMENTO AÑADIDO .............................................................................................................. 14
Eating Disorder Inventory (EDI) ........................................................................................................ 14
PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ....................................................................... 17
Objetivo General ............................................................................................................................... 17
Objetivos Específicos. ....................................................................................................................... 18
Fases del trabajo ............................................................................................................................... 18
Tratamiento de la anorexia nerviosa mediante terapia cognitivo-conductual ............................... 18
Estrategias para controlar la ansiedad y el miedo ......................................................................... 24
Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad ...................................................... 25
SEGUIMIENTO DE INTERVENCIÓN .............................................................................................. 26
PRONOSTICO ..................................................................................................................................... 31

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 ANÁLISIS HISTORIA CLÍNICA

Luego de haber revisado la historia clínica se pudo identificar que falta información relevante

para el estudio del caso por ejemplo es importante contar con los datos personales de la

paciente como:

Datos personales:

Fecha de nacimiento:

Dirección de domicilio:

Instrucción:

Estado civil:

Contacto en caso de emergencia:

Cedula:

Contar con esta información es importante ya que para poder realizar el plan de intervención,

y dar seguimiento al cumplimiento del cronograma de actividades es importante disponer de

estos datos del paciente ya que en caso de emergencia es indispensable contar con una

persona de referencia para poder mantener contacto de darse el caso, igualmente es

indispensable disponer del número de teléfono y dirección del domicilio para dar seguimiento

al caso.

Se identifica que en la anamnesis personal no se dispone de información acerca del embarazo

y tipo de parto de la madre como por ejemplo: tipo de parto y complicaciones del mismo si

hubo o no, nacimiento, hasta que edad lacto, como fue el embarazo de la madre si tuvo

complicaciones o no, si fue deseada o no, si fue planificada o no. Esta información nos

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permite identificar si alguno de estos antecedentes pueden influir en la patología que presenta

en la actualidad.

Igualmente en la historia clínica no se encuentra el desarrollo psicomotriz como por ejemplo,

edad en la que gateo si lo hizo o no, si logro hacer la pinza, edad en que dio sus primeros

pasos, manipulación de objetos pequeños y grandes. Para este caso no es indispensable

conocer acerca de este ítem ya que no es un trastorno de aprendizaje, sin embargo se

considera que es importante obtener esta información para identificar la relación de la

adolescente con los padres especialmente con la madre, igualmente nos permite identificar si

la madre presto los cuidados necesarios para el correcto desarrollo de la adolescente.

A pesar de que se detallan los antecedentes patológicos de los padres estos no están

profundizados y no se identifica que tanto influyeron estos en la paciente, sería importante

indagar con profundidad este tema.

En cuanto a las relaciones familiares se detallan pero esta información no está completa ya

que no se detalla la relación con su hermano y con sus padres, es importante reconocer la

relación de la paciente con su familia para identificar dentro de su grupo familiar con es la

persona de quien recibe mayor apoyo.

En cuanto a las relaciones interpersonales no se indaga a profundidad esta información ya que

a breves rasgos se detalla que tiene una mejor amiga, y que la paciente no tiene pareja, sin

embargo es importante conocer como es el desempeño de la paciente en su circulo social, si

se le dificulta o no relacionarse con los demás, conocer esta información nos ayudaría a

identificar si este trastorno se debe más a factores externos que influyen al desarrollo de la

patología, asi se podrían descartar otro factores a considerar.

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 ANÁLISIS DIAGNOSTICO

Diagnostico
ANOREXIA NERVIOSA TIPO CON ATRACONES/PURGAS.

Respecto al diagnóstico de la anorexia nerviosa, actualmente seguimos los criterios del

DSM-V publicado en mayo de 2013. En el DSM-V se enfatizan más las conductas

(disminución de la ingesta) que lo verbalizado por las pacientes como intenciones (“quiero

ganar peso”).

El diagnóstico detallado anteriormente es correcto ya que al relacionar la historia clínica, con

los criterios diagnósticos definidos en el DSM-V, se identifica que la paciente cumple con

estos criterios para diagnosticarla con anorexia nerviosa de tipo con atracones/purgas.

Criterios diagnósticos
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a

un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del

desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es

inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.

La paciente cumple con este criterio ya que se encuentra en un índice de masa corporal de

bajo al IMC norma para su edad que es de 17.5kg. Debido a que en la actualidad la paciente

cuenta con un índice de masa corporal de 15.42kg se toma en cuenta este criterio para

diagnosticar anorexia nerviosa de tipo con atracones/purgas.

No se tomaría en cuenta este criterio si la paciente a pesar de las restricciones de ingesta de

comida se mantendría o estaría en un rango superior al promedio del índice de masa corporal

que corresponde a su edad.

5
 B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que

interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

El criterio B para, es adecuado para diagnosticar a la paciente con anorexia nerviosa de tipo

atracones/purgas, ya se identifica que presenta miedo a ganar peso y a aencogrodar en la

entrevista ella detalla que Está obsesionada con las calorías que ingiere. refiere que esta

ingiriendo 800 cal/día. Igualmente frecuenta páginas tipo Pro-Ana y Pro-Mía (mismas en las

que encuentra tips para bajar de peso). Tiene un objetivo de peso: 38 kg. Una vez ahí, no

quiere perder más. Ahora se ve “gordos los muslos y el culo”. Los pensamientos sobre

comida, calorías, peso, imagen corporal… le ocupa la mayoría del tiempo.

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,

influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta

persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual.

Para establecer este criterio no se cuenta con información suficiente sobre la autoevaluación

que realiza la paciente sobre su peso, sin embargo para confirmar este criterio se podría

considerar que la paciente no está conciente de la enfermedad y de lo que implica estar bajo

el rango normal de IMC, pera esta no es información suficiente para establecer si cumple o

no con este criterio, por lo cual se considera que no cumpliría el criterio C por falta de

información respecto a ala autoevaluación que tiene la paciente de sí misma.

(F50.02) Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha

tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o

utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).

La paciente cumple con los criterios para definir la anorexia de tipo con atracones/purgas ya

que la paciente menciona que mantiene una conducta de inducirse el vómito después de la

comida de mediodía, porque come sola. Sin embargo no se dispone de información sobre la

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temporalidad de esta conducta ya que en la anamnesis personal no detallan el desde hace

cuanto tiempo se induce al vomito, pero tomando en cuenta que desde hace siete meses

presenta la preocupación por bajar de peso se estima que la paciente pudo llegar a inducirse al

vomito durante los últimos tres meses.

Especificar la gravedad actual:

Grave: IMC 15-15,99 kg/m2

La gravedad definida es correcta ya que cumple con la mayoría de los criterios, y su índice de

masa corporal es inferior al rango normal para su edad, igualmente las conductas de vomito

aumentan la gravedad del trastorno ya que esto podría causar que la gravedad del trastorno

aumente.

Diagnóstico diferencial
Se deberían considerar otras posibles causas para un peso corporal significativamente

bajo o una pérdida significativa de peso en el diagnóstico diferencial de la anorexia nerviosa,

especialmente cuando ésta presenta características atípicas (p. ej., con inicio después de los

40 años).

Afecciones médicas (p. ej., enfermedad gastrointestinal, hipertiroidismo, cáncer oculto y

sín-drome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). En estas enfermedades se puede producir

una pérdida importante de peso, pero las personas con estos trastornos normalmente no

suelen manifes-tar una percepción alterada del propio peso o la propia constitución, ni miedo

intenso a ganar peso, ni comportamientos insistentes que interfieran con el aumento

apropiado del peso. La pérdida aguda de peso asociada a una afección médica puede

desencadenar ocasionalmente el inicio o la recurrencia de una anorexia nerviosa, que se podrá

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ocultar inicialmente tras la afección médica comórbida. Rara vez se desarrolla una anorexia

nerviosa después de una cirugía bariátrica para la obesidad.

La paciente no entraría en la categoría de otra afección medica ya que no presenta

antecedentes de presentar alguna afección medica, además el caso de N.N. si corresponde a la

Anorexia nerviosa ya que ella muestra una percepción alterada del propio peso y a su propia

constitución, tiene miedo intenso a ganar peso, y presenta comportamientos insistentes que

interfieran con el aumento apropiado del peso.

Trastorno depresivo mayor.- En el trastorno depresivo mayor se puede producir una

pérdida importante de peso, aunque la mayoría de los individuos con trastorno depresivo

mayor no tiene deseos excesivos de perder peso, ni miedo intenso a ganarlo.

A pesar de que la paciente podría presentar un trastorno depresivo, este no influye en el

trastorno actual ya que principalmente la paciente muestra un deseos excesivos de perder

peso, y miedo intenso a ganarlo.

Esquizofrenia.- Los individuos con esquizofrenia pueden presentar comportamientos

alimentarios extraños y pueden tener ocasionalmente pérdidas significativas de peso, pero

raramente muestran miedo a ganar peso o la alteración de la imagen corporal que exige el

diagnóstico de anorexia nerviosa.

En la paciente prima el miedo a ganar peso, y la alteración de la imagen corporal se está

desarrollando por lo cual se la diagnóstica con anorexia nerviosa.

Trastornos por consumo de sustancias. Los individuos con trastornos por consumo de

sustancias pueden tener un peso bajo debido a una ingesta nutricional escasa, pero

generalmente no tienen miedo a ganar peso y no manifiestan ninguna alteración de su imagen

corporal. Los individuos que abusan de sustancias que reducen el apetito (p. ej., cocaína,

estimulantes) y que admiten tener miedo a ganar peso deben ser evaluados cuidadosamente

8
ante la posibilidad de una anorexia nerviosa comórbida, dado que el consumo de sustancias

puede representar un comportamiento persistente capaz de interferir con el aumento de peso

(Criterio B).

A la paciente se la podría diagnosticar con trastorno por consumo de sustancias debido a la

ingesta nutricional escasa que presenta, sin embargo la paciente no muestra señales de

consumo de sustancias, y como se menciona anteriormente existe una preocupación por el

miedo a aumentar de peso, y preocupación por la imagen corporal.

Trastorno de ansiedad social (fobia social).- trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno

dismórfico corporal. Algunas de las características de la anorexia nerviosa se solapan con los

criterios de la fobia social, el TOC y el trastorno dismórfico corporal. En particular, los

individuos pueden sentirse humillados o avergonzados si les ven comiendo en público, como

en la fobia social; pueden mostrar obsesiones y compulsiones relacionadas con los alimentos,

como en el TOC; o pueden preocuparse por un defecto imaginario en su apariencia corporal,

como en el trastorno dismórfico corporal. Si el individuo con anorexia nerviosa tiene miedos

sociales que se limitan solamente a la conducta alimentaria, no se debería realizar un

diagnóstico de fobia social, aunque los miedos sociales que no están relacionados con la

conducta alimentaria (p. ej., el miedo excesivo a hablar en público) podrían justificar un

diagnóstico adicional de fobia social. Análogamente, se debería considerar un diagnóstico

adicional de TOC solamente si el individuo presenta obsesiones y compulsiones que no están

relacionadas con los alimentos (p. ej., un miedo excesivo a la contaminación), y se debería

considerar el diagnóstico adicional de tras-torno dismórfico corporal solamente si la

distorsión no está relacionada con el tamaño y la constitución corporal (p. ej., la preocupación

de que la propia nariz es demasiado grande).

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A pesar de la escasa interacción social de la paciente no se evidencia que presente fobia

social ya que no muestra el sentirse humillados o avergonzados por comer en público como

en la fobia social (su sentimiento de humillación se debe a pensamientos acerca de ser

juzgada por su cuerpo); tampoco muestra obsesiones y compulsiones relacionadas con los

alimentos, como en el TOC, por ejemplo preocuparse por la comer alimentos excesivamente

limpios para evitar alguna infección con en el caso de las personas con TOC.

Bulimia nerviosa.- Los individuos con bulimia nerviosa muestran episodios recurrentes

de atracones, utilizan comportamientos inapropiados para evitar ganar peso (p. ej., el vómito

autoprovocado) y están excesivamente preocupados por el peso y por la constitución

corporal. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con los individuos con anorexia nerviosa

del tipo con atracones/purgas, los individuos con bulimia nerviosa mantienen un peso

corporal igual o mayor que el límite inferior normal.

Se podría diagnosticar con bulimia debido a que la paciente muestra episodios de atracones

como el vómito autoprovocado para evitar ganar peso, y por la preocupación excesiva que

presenta la paciente con respecto a su constitución corporal. Sin embargo no se puede

diagnosticar a la paciente con bulimia ya que el peso corporal está por debajo de límite

inferior normal.

Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.- Los individuos con este

trastorno pueden mostrar una pérdida de peso significativa o un déficit nutricional

significativo, pero no tienen miedo a ganar peso o a engordar, ni tienen ninguna alteración en

la forma de percibir su peso y su constitución corporal.

Es claro que en la paciente existe una pérdida de peso significativa, y muestras de déficit

nutricional, pero a diferencia de este trastorno la paciente muestra excesiva preocupación por

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ganar peso y a engordar. Por lo que no entraría en esta categoría y se diagnostica con

anorexia nerviosa.

Evaluación
Evaluación de Riesgo para anorexia nerviosa

a. Índice de masa corporal menor a 17.5

b. La pérdida de peso autoprovocada a través de evitar el consumo de alimentos que cree

que engordan y por uno mas de los síntomas siguientes: vomitos autoprovocados,

purgas intestinales, ejercicio excesivo, consumo de fármacos anorexigenos o

diuréticos

c. Distorision de la imagen corporal

d. Trastorno endocrinológico generalizado que afeca el eje hopotalamo-hipofisario-

gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea

e. Menarquia es tardía si el trastorno comienza antes de la pubertad

En relación a N.N. se evidencia Peso 40.5 kg (p9; -1.36DS). Talla 162 cm (p56;

+0.16DS). IMC 15.42 kg/m2 (p6; -1.56DS). Frecuencia cardiaca 52 lpm. Tensión arterial

105/60. Temperatura corporal 35.8ºC Presenta aceptable estado general. Delgadez

generalizada. No hipertrofia parotídea. Acrocianosis. Xerodermia. AC: bradicardia, rítmico,

sin soplos. Cavidad oral: esmalte dental desgastado. No signo de Russell. Le levantamos las

múltiples pulseras de la muñeca y objetivamos las autolesiones en muñeca y en muslos.

Resto de la exploración normal.

Evaluación de salud mental realizado por médico general

a. Solicitar exámenes:

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  Hemograma y vhs

 Coloro, sodio y potasio

 Colesterol, triglicéridos

 Urea, creatinina, glucosa, GOT, GPT, GGT, fosfatasas, alcalinas

 Proteínas totales, albúmina

 Orina

 THS, T4

b. Evaluación matrona en caso de amenorrea

c. Evaluación nutricional, cuando existe sospecha de trastorno alimentario

Se evidencia que N.N. Hemograma: normal. VSG 8 mm/h; Bioquímica: Glucosa 80

mg/dl. Colesterol 211 mg/dl. Ferritina 12 ng/ml, hierro 70 mcg/dl. Perfil hepático y renal

normal. Resto dentro de parámetros normales; TSH 2.1 mcUI/ml

Evaluación psicológica

La aplicación del Eating Attitudes Test permite corroborar la presencia de un trastorno de

la conducta alimentaria en relación a el diagnostico de anorexia nerviosa a partir de la

evaluación de las actitudes alimentarias anómalas, en especial las relacionadas con el miedo a

ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de patrones alimentarios restrictivos

presentando puntuaciones medias de 45.2 ± 22.8 en la que se evalúa a través de test que

presenta un grado de preocupación de 17% corresponde al ejercicio, el 31% corresponde al

peso y el 52% corresponde a la comida, es decir en el análisis factorial se identificaron siete

factores: (i) Preocupación por el alimento, (ii) Imagen corporal, (iii) Vómitos y abuso de

laxantes, (iv) Dieta, (v) Comer lentamente, (vi) Comer a escondidas y (vii) Percepción de

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presión social para ganar peso. La distribución de porcentajes por categorías diagnósticas

indica una alta frecuencia de los cuadros de anorexia tipo purgativo (46,5%) frente al escaso

porcentaje de anorexias restrictivas (21%) y bulimias (26,5%). Cabe señalar el alto porcentaje

(93%) de conductas compensatorias, siendo las más frecuentes los vómitos autoinducidos, la

hiperactividad, el ejercicio frecuente a s vez una sobrevaloración de la imagen y de la figura

corporal que influye en el comportamiento. Hecho que se observa a través de actitudes y

sentimientos negativos hacia la propia imagen, y que actúa como variables mantenedoras e

incluso desencadenantes del trastorno, muestra signos de alexitimia, síntoma característico en

la anorexia nerviosa.

Todo esto permite interpretar que N.N. presenta presentan alternaciones graves de la

percepción de la forma y el peso del cuerpo, las cuales conllevan conductas de alimentación

que impactan negativamente la salud física y el funcionamiento psicológico en la que la

anorexia nerviosa comprende el rechazo a mantener al menos el peso mínimo recomendado,

acompañado por un miedo intenso a ganar peso y una alteración de la percepción del peso y

la forma del cuerpo.

ANÁLISIS

Se considera que las evaluaciones realizadas, han sido útiles en el caso de la anorexia

nerviosa, debido a que:

 La Evaluación de Riesgo para anorexia nerviosa al dar algunos criterios en los cuales

se ubican las personas con riesgo de este trastorno, permite detectarlo fácilmente,

además la interpretación hecha en esta evaluación está bien realizada y nos permite

observar que la examinada se encuentra dentro de los parámetros de riesgo para

anorexia nerviosa.

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  En cuanto a la Evaluación de salud mental realizado por un médico general, se puede

decir que es algo muy acertado y beneficioso para conocer el estado de salud de la

examinada y con esto detectar fallos en su salud o signos de alarma, pues como se

sabe las personas que sufren de anorexia nerviosa presentan una salud en deterioro en

especial en su nutrición, es por esto que se todos los exámenes y evaluaciones que se

realizan en este apartado han sido acertadas, pese a esto se consideraría pertinente

añadir estos exámenes del funcionamiento del hígado, los riñones y la tiroides.

 En referencia a la Evaluación psicológica, se aplicó el Eating attitudes Test, el cual

consideramos una herramienta muy útil pues permite corroborar la presencia de un

trastorno de la conducta alimentaria en relación a el diagnostico de anorexia nerviosa

a partir de la evaluación de las actitudes alimentarias anómalas, en especial las

relacionadas con el miedo a ganar peso, el impulso de adelgazar y la presencia de

patrones alimentarios restrictivos. En base a esto se puede decir que, fue muy

acertada la elección de este instrumento pues nos otorga elementos significativos en

la anorexia nerviosa, siendo las alteraciones graves de la percepción de la forma y el

corporal lo más notable.

 En conclusión, los instrumentos utilizados para la evaluación de la examinada, han

sido acertados y han servido de una manera significativa en el diagnóstico de

Anorexia nerviosa.

INSTRUMENTO AÑADIDO

Eating Disorder Inventory (EDI)

Descripción.

14
El inventario para trastornos de la alimentación, desarrollado en el año de 1983 por Garner y

colaboradores, (12) fue diseñado para evaluar distintas áreas cognitivas y conductuales de la

AN y BN. El EDI contiene 64 reactivos agrupados en ocho subescalas que se correlacionan

positivamente: motivación para adelgazar, sintomatología bulímica, insatisfacción con la

propia imagen corporal, inefectividad y baja autoestima, perfeccionismo, desconfianza

interpersonal, conciencia o identificación interoceptiva y miedo a madurar.

Las tres primeras subescalas miden comportamientos y actitudes hacia la comida, el peso y la

imagen corporal; los desajustes expresados en estas áreas no son específicos de la AN, ya que

aparecen respuestas similares en grupos de personas preocupadas por su dieta.

Mientras que las otras cinco subescalas evalúan características psicológicas generales

asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos fundamentales de la AN.

Posteriormente se desarrolló el EDI-2, que consiste en los mismos 64 reactivos del EDI

original, pero además introduce 27 reactivos adicionales clasificados en otras tres subescalas:

ascetismo, regulación de los impulsos e inseguridad social.

El nivel de estudios requerido para contestarlo es de quinto año de primaria.

Evaluación.

Cada reactivo se evalúa de acuerdo a una escala de seis puntos, se pueden sumar todas las

subescalas para un puntaje global o utilizar cada subescala por separado; clínicamente posee

mayor relevancia el valor cuantitativo de cada una de las ocho subescalas que la puntuación

global. La puntuación total máxima de este cuestionario es de 192, el punto de corte es arriba

de 42 puntos en las ocho subescalas originales para diagnosticar un TCA. Algunos autores

argumentan que la especificidad del EDI es baja, ya que no se puede diferenciar

adecuadamente a los individuos con TCA de aquellos que tienen otros trastornos

psicológicos. En un estudio realizado a mujeres, se observó que las subescalas que mejor

15
diferencian la AN de la BN son las de: sintomatología bulímica y la de insatisfacción con la

imagen corporal, aunque esta última es alta en ambos trastornos alimentarios. Mientras que

subescalas como baja autoestima, miedos interpersonales, miedo a madurar, identificación

interoceptiva y la motivación para adelgazar, que aparecen comúnmente altas en ambas

patologías, diferencian a pacientes con algún TCA de los sujetos control. Subescalas como

insatisfacción con la imagen corporal, motivación para adelgazar y realización de dietas

aparecen comúnmente altas tanto en pacientes con algún TCA como en la población general.

El EDI-2 fue validado para mujeres mexicanas en el año 2001 por García y colaboradores,

concluyendo que éste instrumento tiene una alta validez interna y puede ser usado para medir

TCA.

Recomendaciones.

Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI, varios autores sugieren que puede ser

utilizada como prueba de tamizaje en muestras no clínicas, pero se debe tener en cuenta que

su habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin embargo, se sugiere

que el EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e individuos sin padecimientos

psiquiátricos.

Este cuestionario ha mostrado ser sensible a los cambios registrados en individuos cuando se

administra un tratamiento.

Pronóstico

 Temperamentales

Los individuos que desarrollan trastornos de ansiedad o muestran rasgos obsesivos en la

infancia tienen mayor riesgo de desarrollar anorexia nerviosa, en este caso NN estuvo

expuesta desde pequeña al cuidado alimenticio de su madre debido a su enfermedad, lo cual

sumado a lo que dice su madre que era “rellenita”, ahora en la adolescencia en donde la
16
imagen corporal es importante se presenta la AN, siendo este un factor de buen pronóstico

que cuando el inicio de la AN se produce en la etapa adulta.

 Ambientales

La variabilidad histórica e intercultural que presenta la prevalencia de la anorexia

nerviosa avala su relación con la cultura y el prototipo casi inalcanzable el cual se impone,

nos venden como ser modelo o deportista de élite, también se relacionan con un mayor riesgo

de presentar la enfermedad.

En este caso en su entorno familiar se dieron las condiciones para que se genere la AN

pues en el hogar la madre buscaba cuidar peso, la separación de sus padres y la edad en la que

se encuentra es un escenario perfecto para que se produzca esto. Le ocurrió a temprana edad

que valore la delgadez convirtiéndose en una de sus aficiones, al igual que su amiga la cual

tiene problemas de alimentación, al igual que la adolescencia es una etapa vulnerable, porque

están en una búsqueda constante de identidad.

 Genéticos y fisiológicos.

Existe un mayor riesgo de presentar anorexia nerviosa y bulimia nerviosa entre los

familiares biológicos de primer grado de las personas que tienen el trastorno, con problemas

de tiroides lo cual le impedía llevar una dieta normal, su padre tenía problemas de ansiedad

por lo cual fue medicado, Esta predisposición genética a presentar se dio debido al contexto

en el que se encontró expuesta a temprana edad, produjo la aparición de este trastorno.

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA

Objetivo General

17
Generar una propuesta de intervención para mejorar la calidad de vida de un paciente con
anorexia nerviosa del hospital Carlos Andrade Marín, desde una perspectiva cognitivo
conductual en el periodo de julio a Diciembre- 2019.

Objetivos Específicos.
1. Evaluar los síntomas más significativos que presenta la paciente, en base a la
patología diagnosticada.
2. Construir un programa de actividades basado en las causas y efectos, desde una
perspectiva cognitivo conductual.
3. Aplicar terapia psicológica enfocada en la patología del paciente.

Fases del trabajo

Tratamiento de la anorexia nerviosa mediante terapia cognitivo-conductual

El tratamiento realizará en un trabajo multidisciplinario en coordinación con un médico de

atención primaria, un nutricionista y con un psicólogo. Se empleará una terapia de tipo

cognitivo-conductual para el manejo de las conductas alimentarias patológicas y el cambio de

los aspectos cognitivos implicados en ellas.

El programa terapéutico para la anorexia nerviosa (atracones y purgas) se estructura en torno

a las siguientes fases:

1. Educación nutricional y motivación para el tratamiento.

Esta fase suele durar alrededor de ocho sesiones, repartidas semanalmente. Trata temas

relativos al peso y la figura y en esta se dirigen todos los esfuerzos a motivar al paciente y

establecer una relación terapéutica satisfactoria para el cambio de la conducta alimentaria

inadecuada y a asegurar el apoyo familiar necesario para el trabajo terapéutico. Los

procedimientos utilizados, normalmente, en esta fase son:

 Presentación y explicación del modelo cognitivo de la anorexia nerviosa.

18
Partiendo del supuesto de que las ideas disfuncionales que el paciente tiene respecto a la

comida y a su propio cuerpo, constituyen el eje central del problema aspectos cognitivos

como la tendencia a valorarse a uno mismo en función de la figura y el peso, la baja

autoestima, el elevado perfeccionismo y la presencia de pensamiento dicotómico. Dichos

factores favorecen el miedo a engordar y la sensación de pérdida de control. La persona se

hace especialmente sensible a los cambios de peso e intenta mantener un control estricto

sobre la comida (restricción, purgas, ejercicio físico, laxantes). A pesar del

autorreforzamiento inicial, dicho control incrementa a medio y a largo plazo su

vulnerabilidad y ansiedad, lo que ayuda a perpetuar el ciclo de evitación o escape de los

estímulos ansiógenos (obesidad, miedo a perder de control).

 Proporcionar información sobre el peso y su regulación.

Desde una perspectiva educativa, se proporciona información sobre el peso corporal y su

regulación, señalando las consecuencias físicas y fisiológicas adversas derivadas de la

restricción, el vómito auto-inducido y el uso de laxantes. Es una información sobre la

ineficacia real de los vómitos y las conductas compensatorias para controlar el peso y sobre

los efectos negativos de las restricciones o dietas prolongadas o intermitentes. De igual modo

y para conseguir apoyo y colaboración adecuada de la familia, se entrevista a ésta y se le

explica en qué consiste el tratamiento y de qué manera pueden ayudar al paciente

eficazmente.

 Monitorizar la alimentación mediante un registro diario.

Se entrena al paciente a completar el autorregistro en el cual anota detalladamente su ingesta,

circunstancias y contexto en que surgen las purgas, uso de laxantes u otros medios, ejercicio

físico, emociones y pensamientos antes, durante y después de la crisis eventual; así como

también su peso semanal. Estos registros se revisan y se analizan en cada sesión.

19
 2. Tratamiento cognitivo-conductual.

En esta etapa se incide principalmente en la modificación de los aspectos conductuales,

principalmente la restricción alimenticia y las denominadas conductas compensatorias

(purgas, uso de laxantes, ejercicio físico excesivo) y en la modificación de los aspectos

cognitivos del problema (pensamientos disfuncionales respecto a la comida, la dieta, el peso

y la imagen corporal). Igualmente se incide en la resolución de problemas. La etapa se

desarrolla normalmente a lo largo de unas 24 sesiones, con una frecuencia semanal.

 Prescripción de un patrón de alimentación regular y normalización de la dieta.

Se trata de regular el comportamiento alimentario, prescribiendo las bases de una

alimentación sana mediante un régimen alimenticio diario, basado en las recomendaciones

del nutricionista. Es fundamental en este apartado la superación de las limitaciones

disfuncionales de forma progresiva y controlada, partiendo de la propia situación del paciente

y no de lo que se puede considerar como “normal”. Se elabora con el paciente una jerarquía

de los alimentos evitados que se clasifican en cuatro grupos de dificultad creciente según el

grado de rechazo. Como parte de una comida y en cantidades razonables, se le recomienda

consumir los alimentos de uno de los grupos, empezando por los más fáciles. Mediante el

análisis de los auto-registros, se determina si el paciente presenta una ingesta inferior a la

esperada, en cuyo caso se le recomienda aumentarla hasta conseguir un mínimo deseado para

su peso y talla. Para fomentar hábitos alimentarios adecuados, se le recomienda una serie de

medidas de control de estímulos como: el no realizar ninguna otra actividad durante las

comidas, comer siempre en el mismo lugar de la casa, en compañía de los demás, etc.

 Reestructuración cognitiva.

20
Como ya se ha iniciado al paciente en la etapa anterior a identificar sus pensamientos y

creencias erróneas, comprendiendo su papel en la adquisición y mantenimiento de su

problema, en esta fase se le enseña a examinar y cuestionar dichos pensamientos. Para tal fin

se utilizan procedimientos similares a los utilizados en terapia cognitiva para la depresión y

otros cuadros (Beck) y la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger) con cierta adaptación, ya

que las distorsiones cognitivas presentes en los trastornos de conducta alimentaria son

similares en cuanto a forma pero diferentes en cuanto a contenido (peso, figura e ingesta). Se

sigue el procedimiento estándar para identificar las distorsiones cognitivas y examinar el

valor adaptativo y funcional de las creencias disfuncionales, comprendiendo las relaciones

entre creencias, emociones y conductas. Una vez identificados, se procede a su

reestructuración mediante un proceso que consta de cuatro etapas (Fairburn): reducir o tradu-

cir los pensamientos a su esencia; buscar argumentos y evidencias lógicos que apoyen los

pensamientos; buscar argumentos y evidencias que puedan refutarlos; buscar conclusiones y

explicaciones alternativas para modificar las actitudes irracionales responsables de las

conductas y emociones inadecuadas.

Cada actitud inadecuada se suele redactar en forma de frase que se anota en tarjetas que el

paciente suele utilizar cada vez que surja el pensamiento o la actitud disfuncional que desea

controlar. Una vez que el paciente haya aprendido a reestructurar sus pensamientos

irracionales en consulta, se le anima a practicar por su cuenta, anotando los ejercicios en el

dorso de su auto- registro diario de comidas para ser analizado durante las sesiones.

 Tratamiento de la insatisfacción con la imagen corporal.

El objetivo en esta fase es abordar uno de los problemas centrales del cuadro, la

insatisfacción o distorsión que presenta el paciente acerca de su imagen física. Para actuar

sobre el componente perceptual de dicha distorsión, bien a través de experimentos

21
conductuales (técnicas del dibujo y marcado de siluetas, imágenes, vídeos distorsionados,

espejos deformados) o mediante reconstrucción cognitiva para la dimensión cognitiva y

afectiva de la imagen corporal (sobrestimación de la talla o alguna parte del cuerpo). Se le

ayuda a darse cuenta de la visión “daltónica” respecto a su figura y a examinar la conexión

entre percepción de éxito y apariencia física. Se le facilita los recursos necesarios que le

permitan recordar esta distorsión cada vez que se vea obeso/a y aprender a valorarse de forma

objetiva, apoyándose en las opiniones de personas de confianza de su entorno, en los datos

objetivos de la comprobación semanal del peso y las tallas o la ropa que utiliza. En el caso de

presentar sentimientos y conductas de repulsa hacia el propio cuerpo (evitar mirarse, vestirse

o desvestirse, usar determinada ropa, evitar espejos, etc.) será recomendable llevar a cabo un

programa de exposición para tal efecto: “actuar en contra de su esquema disfuncional”

 Resolución de problemas.

El objetivo es dotar al paciente de un repertorio que le permita manejar las dificultades y

resolver los problemas asociados a las conductas disfuncionales (restricciones y purgas).

Por lo tanto, se le entrena en interaccionar y resolver de forma diferente los problemas

que se le plantean en el día a día. Para ello se puede seguir el esquema de D´Zurilla y

Goldfried, 1971: Identificación del problema; Definición operativa del mismo;

Generación de las alternativas posibles; Elección de la alternativa adecuada tras evaluar

las distintas opciones; Puesta en práctica de las soluciones adoptadas y Revisión y

evaluación de todo el proceso para determinar su idoneidad. Para facilitar la práctica

continua y el aprendizaje se emplea el registro diario de alimentación para anotar las

incidencias surgidas y las etapas de solución de problemas llevadas a cabo para

resolverlas.

22
 3. Prevención de recaídas y seguimiento.

La tercera fase o de seguimiento, se lleva a cabo quincenalmente con el objetivo de preparar

al paciente para finalizar la terapia y asegurar el mantenimiento de los resultados obtenidos,

abordando la prevención de recaídas. En este sentido se informa al paciente sobre los riesgos

de recaídas, entrenándole en la identificación de las situaciones de riesgo, facilitándole ciertas

estrategias de adaptación y de control. También se comprueba que las expectativas del

paciente sean realistas y menos absolutas para disminuir su vulnerabilidad ante las mismas.

En esta fase se le pide realizar una valoración de lo aprendido en terapia y se le ayuda a

preparar un plan por escrito para afrontar posibles recaídas en el futuro.

Antes de finalizar el tratamiento, se suele lleva a cabo una evaluación del cuadro, para valorar

si se han conseguido los objetivos planteados a lo largo de la terapia (aceptación del peso

idóneo, normalización de la dieta, desaparición de alteraciones psicopatológicas, etc.);

criterios que deben de mantenerse por lo menos durante 4 años en los trastornos de la

conducta alimentaria (TCA) para poder hablar de una recuperación satisfactoria.

Estrategias comportamentales para aumentar el peso y eliminar conductas perjudiciales

Se puede utilizar un tratamiento que reúna las siguientes características:

 A partir de una situación de privación, el paciente obtiene aquello de lo que ha sido

privado de forma contingente al aumento de peso o a la ingestión de alimentos. Es

preferible utilizar el aumento de peso, por ser más objetivo, por evitar discusiones con

el médico, no dar lugar a engaños, y prevenir que tras el reforzamiento se lleven a

cabo comportamientos para perder peso.

23
  Se puede emplear un programa de reforzamiento mixto, en el que la principal frente

de reforzamiento sea el aumento de peso y, paralelamente una vía complementaria (no

alternativa) de reforzamiento contingente a la ingestión apropiada de alimentos..

Además de las estrategias operantes, estos programas incluyen otras estrategias:

 Aportar al paciente una amplia información dietética que le permita controlar

saludablemente su propia dieta alimentaria.

 Darle un feedback periódico sobre sus progresos en relación con el peso y la dieta

seguida.

 Técnica de prevención de la respuesta, con la intención específica de evitar los

vómitos provocados (vigilancia continua durante las comidas del día, y durante 1 hora

después de estas, tiempo en el que no se le permite acudir al baño ni salir de la

habitación).

Estrategias para controlar la ansiedad y el miedo

 Se puede emplear la desensibilización sistemática (DS), dirigida a tratar la ansiedad

relacionada con la ingestión de alimentos, el miedo al aumento de peso, a los cambios

en la apariencia física y otros temores.

Otras estrategias comportamentales y cognitivas empleadas, utilizados en muchos casos

conjuntamente:

 Informar al paciente sobre su problema, los mecanismos y las alternativas

terapéuticas.

 Ofrecerle un feedback periódico en relación con el peso alcanzado.

 Delimitar el peso mínimo que se debe lograr, y un peso máximo que no se debe pasar.

24
  Comprobar la evidencia de los pensamientos disfuncionales mediante ejercicios

comportamentales.

 Discutir los pensamientos ansiógenos disfuncionales a partir de las ganancias de peso

de los pacientes (es en esos momentos cuando suelen aparecer).

 Modificar el objetivo global de control del propio peso, la propia imagen y el propio

cuerpo, sustituyéndolo por el objetivo alternativo del control mediante el aumento y

posterior mantenimiento del peso.

Estrategias para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad

Para mantener el peso y reducir la vulnerabilidad del paciente a las recaídas, pueden

realizarse sesiones periódicas, normalmente semanales, de intervención a nivel familiar, en

las que se abordan aspectos como:

 Identificar y modificar patrones familiares de conducta alimentaria inadecuados.

 Identificar y modificar factores que han podido contribuir a la vulnerabilidad, general

o específica, del paciente.

 Preparar a la familia para la vuelta del paciente a casa, tras la hospitalización.

 Entrenamiento en habilidades apropiadas para la continuidad del programa de

intervención en el periodo posthospitalario, y habilidades interpersonales para mejorar

la comunicación.

 Entrenamiento del paciente en habilidades como:

- Seleccionar e incluso confeccionar un menú apropiado.

- Comer saludablemente.

- Controlar el ejercicio físico.

- Planificar actividades convenientes, como contactos sociales.

25
  Identificar y enfrentarse a situaciones estresantes de alto riesgo (episodios de bulimia,

cogniciones disfuncionales, etc.).

 Habilidades de afrontamiento (relajación o autoaplicación de procedimientos con

autoinstrucciones, autoafirmaciones, para enfrentarse a síntomas como dolores

abdominales después de las comidas u otros estímulos estresantes).

 Reforzamiento contingente al mantenimiento del peso entre los límites acordados.

 Autocontrol progresivo del paciente de la dieta alimentaria.

 Sesiones de terapia a nivel familiar, en muchos casos en el propio hogar durante las

comidas familiares, para detectar y modificar las interacciones familiares en relación

con la comida, ayudando al paciente a comer autónomamente.

 Intervención familiar para el logro de la necesaria independencia del paciente en su

vida cotidiana y a la modificación de otras situaciones familiares que contribuyan a

aumentar la vulnerabilidad (patrones disfuncionales de comunicación).

 Intervención sobre miedos en relación con el peso, la figura o imagen corporal y la

pérdida de control.

 Intervención cognitivo-comportamental para la modificación de variables que

favorezcan la vulnerabilidad (baja percepción de autoeficacia, baja autoestima, etc.).

SEGUIMIENTO DE INTERVENCIÓN
ABORDAJE
En el caso de tipo trastorno de la conducta alimenticia (DX. Anorexia Nerviosa). Se analiza
las siguientes categorías: ¿la eficacia de la intervención?; como optimizarla?; cuales son sus
efectos?
El propósito es valorar, tomar decisiones, optimizar, exigir responsabilidades, comparar
eficacia.
RECOLECCIÓN DE DATOS
A. Entrevista

26
Es fundamental, durante todo el abordaje, establecer con el paciente una relación empática,
mostrando interés por ayudarle, y en ningún momento, juzgarle, culpabilizarle ni amenazarle.
Puede ser aconsejable entrevistar al paciente solo, intentando crear un clima de confianza y
de respeto. En general estos pacientes se caracterizan por la falta de conciencia de
enfermedad, la tendencia a la negación del trastorno y la escasa motivación para el cambio.
En las fases iniciales suelen ser las familias las que observan conductas alimentarias
anómalas por parte del paciente. Aprovechar cualquier oportunidad es otra premisa básica en
la atención a los adolescentes.
Basándose en la confianza que el paciente presente con su médico, éste puede hacer
preguntas de “rastreo” como:
-¿Cómo estás de ánimo?

-¿Te llevas bien con tu familia?

-¿Tienes buenos amigos?

-¿Te sientes nerviosa o irritable?

-¿Te gusta como eres físicamente?

-¿Te parece que tu peso es adecuado?

-¿Ha aumentado o disminuido tu peso últimamente?

-¿Comes todo tipo de alimentos?

-¿Haces mucho ejercicio?

-¿Cuándo tuviste la regla por primera vez?

-¿Cuándo has tenido la última regla?

B. Exploración física
Se mide en función a los siguientes aspectos:

 Índice de masa corporal (IMC) y evolución ponderal.

Un IMC menor a 18 en un adolescente nos obliga a descartar la existencia de un cuadro
de Anorexia Nerviosa.

 Exploración detallada por aparatos:

1) buco-dental: valorar caries y aftas

2) Cardiovascular
3) Piel y faneras: valorar complicaciones por ejercicio físico excesivo, lanugo.

27
La desnutrición puede provocar trastornos endocrinos y médicos diversos, pudiéndose afectar
la mayoría de aparatos y sistemas.
C. Exploraciones complementarias
Hemograma, VSG, Bioquímica básica, proteínas totales, albúmina, Fe, Transferrina,
Ferritina, Hormonas tiroideas, TSH, Prolactina, FSH, LH e iones.
D. Índice de recuperación ponderal
La evidencia empírica nos indica que es imprescindible iniciar y conseguir la recuperación
del peso para que los tratamientos farmacológicos, psicológicos y las medidas socio
familiares tengan éxito.
E. Evaluación del Abordaje psicológico
Es la base fundamental del tratamiento. Los pacientes han de restructurar creencias,
pensamientos y actitudes, así como incidir en emociones alteradas que son los precipitantes y
después mantenedores del trastorno alimentario.
F. Índice de factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.
Se realiza el seguimiento de posibles factores que puedan presentarse en el paciente y si
mediante el plan de intervención se lograron identificar y realizar el tratamiento adecuado,
factores a nivel individual, familiar y cultural como:
1.FACTORES PREDISPONENTES

A nivel individual:

 Alteraciones cognitivas.
 Perfeccionismo
 Autoestima baja
 Dificultades para la individuación
 Introversión
 Inseguridad
 Obsesividad
 Depresión
 Exceso de peso.

A nivel Familiar

 Estudios genéticos

A nivel Cultural

 Ideal de delgadez y prejuicios contra la obesidad

 Ciertas profesiones y deportes
 Agresividad Social
 Imposición de modelos sociales

2.FACTORES PRECIPITANTES

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Aspectos resaltados por familiares o algún evento en concreto a partir del cual surge el
problema, la investigación demuestra que no hay un desencadenante único.

3.FACTORES MANTENEDORES

 El curso de la Anorexia nerviosa es muy variado, no quedando muy claro que

factores influyen en la recuperación total.
 Permanencia de conflictos familiares
 Aislamiento social
 Presión social
 Consecuencias positivas del propio trastorno.

G. Alteraciones provocadas por la desnutrición.

1. Actitudes hacia la comida

 Excesiva preocupación por la comida

 Perdida de interés por todo lo que no sea comida

 Hipersensibilidad a todo lo relacionado con la comida.

2. Alteraciones emocionales, cognitivas y sociales.

 Ansiedad; depresión; Irritabilidad; hiperactividad.

 Pensamientos obsesivos; conducta compulsiva

 Aislamiento social.

3. Alteraciones Físicas

 Alteraciones del sueño

 Perdida de interés sexual

 Debilidad gastrointestinal.

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 REGISTRO DE PESO PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON
TCA

NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE NACIMIENTO
INICIO DEL SEGUIMIENTO: ESTATURA
NOTAS:
60

59

58

57

56

55

54

53

52

51

50

49

48

47

46

45

44

43

42

41

40

39

38

37

36

35

34

33

32

31

30 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

30
 PRONOSTICO
Sin tratamiento, cerca del 10% de las personas con anorexia nerviosa de carácter grave
fallece. Cuando los síntomas son leves y pasan inadvertidos, es muy raro que se produzca el
fallecimiento de la persona.

Con tratamiento, aproximadamente la mitad de las personas afectadas recupera la mayor

parte o la totalidad del peso perdido, y se resuelven las alteraciones de la función hormonal
debidas a la anorexia nerviosa, así como otros problemas orgánicos asociados a esta. Cerca
de una cuarta parte mejora levemente y gana algo de peso, pero es posible que de manera
periódica regresen a sus anteriores hábitos alimentarios (recaída). La otra cuarta parte suele
tener frecuentes recaídas y continúa presentando problemas físicos y mentales relacionados
con la enfermedad.

En el tratamiento de la anorexia nerviosa en el caso de niños y adolescentes se obtienen

mejores resultados que en el caso de adultos.

Con el presente trabajo se espera reducir en un porcentaje mayor al 95% los síntomas de la
anorexia nerviosa que padece el paciente.

31