Caso Clínco-Evaluación Multiaxial

Lorena del Carmen Roldan Maqueo 8510
CASO CLÍNICO
A.S. es una chica de 17 años que cursa segundo de bachillerato. Tiene un nivel cultural
medio y es muy inteligente. Es una persona extremadamente madura para su edad porque,
según ella, sus padres siempre han estado trabajando y ella se ha criado con sus abuelas,
tías y primas mayores que ella.

Viene a la consulta “empujada” por su madre, que dice de ella que últimamente está muy
rara, irascible, muy exigente con todo y con todos, (sobre todo con los padres y con su
novio), pero que lo que más le preocupa es que está exigiendo a todos un elevado nivel de
justicia, sinceridad, honradez, perfección, y que las cosas tienen un solo punto de vista y
una única forma de hacerse: la suya.

A.S. explica que hacía unas semanas había sufrido una agresión. Cuenta que durante un
recreo del instituto observó que unas chicas estaban discutiendo, a ella le hacía gracia
porque parecían niñas de cinco años, pero la discusión fue a mayores e intentaron pegar a
una de ellas. A.S. acudió a separarlas a la vez que algún profesor y la cosa no fue a más,
aunque sí recibió amenazas por parte de una de las agresoras por haberse metido en la
pelea. Ella no hizo el menor caso.

Ese mismo día, al terminar las clases a las 2:30 de la tarde, A.S. se marcha a casa andando,
como todos los días. Cuando estaba ya en su calle, oye que unas chicas empiezan a
insultarla. Ella se vuelve y ve que son las chicas de la pelea del instituto acompañadas por
otras que no conoce, en total unas diez. A.S. acelera el paso y las otras siguen insultando y
empiezan a correr detrás de ella. A la altura de su casa, le dan alcance y la acorralan. A.S.
se pega a la pared y las otras empiezan a insultarla y empujarla, ella no se defiende, baja la
cabeza y se tapa la cara con las manos. Le dan puñetazos en la cara y el cuerpo, empujones,
le tiran del pelo, la tiran al suelo y le dan patadas en la espalda. Por curioso que parezca, a
esa hora no pasa nadie por la calle que la pueda ayudar. De repente puede salir corriendo,
llega a su casa y toca el timbre para que baje su padre. Las chicas salen corriendo y
escapan. El padre la lleva al hospital. Tiene la cara destrozada, una fisura en una costilla y
contusiones por todo el cuerpo, la curan, le dan tranquilizantes y les aconsejan que
denuncien. Del hospital van a la comisaría, ponen la denuncia correspondiente y se van a
casa.

Al día siguiente no quiere ir al instituto y sus padres acceden a que no vaya. Por la tarde su
novio la recoge para que salga un rato de casa y al volver, se encuentra a la madre de una
de las agresoras hablando con sus padres. Esta les pedía que quitaran la denuncia, que su
hija no había hecho nada y que había sido A.S. la que lo había empezado todo y que eran
“cosas de crías” que no había que hacerle caso y que lo que había pasado no tenía
importancia. A.S. sufre un ataque de ira, se pone a llorar, a gritar y la señora se va de casa.
A partir de ahí se derrumba, piensa que sus padres no la van a apoyar y proteger, se enfada
con ellos y empiezan las conductas y los problemas de los que hablaba su madre.
Reconoce que todo esto ha afectado a todos los ámbitos de su vida. Empieza a suspender
todas las asignaturas porque no puede concentrarse y estudiar, deja de salir sola a la calle,
por tanto, deja de hacer muchas cosas que antes hacía, no puede dormir, no puede comer en
sitios no seguros, empieza a tratar mal a su hermano y a sus padres, con su novio también
empieza a llevarse mal, él no le da todo el apoyo que ella cree que debía darle, se da cuenta
que todo va mal en su vida. Ella era muy independiente y ahora depende de todos para
moverse y hacer cosas, se siente inútil y considera que así no merece la pena vivir. Es en
este punto cuando llega a la consulta.

ANALISIS FUNCIONAL

Estímulos desencadenantes:

 externos:
 ver a las chicas que le pegaron: en el instituto, pubs, discotecas…
 grupos de chicas que le miren fijamente
 la calle donde le pegaron
 calles desiertas, tanto de día como de noche
 salir de noche
 estar sola en casa
 el instituto, sobre todo el recreo
 el trayecto de su casa al instituto y viceversa
 estar con la chica que intentó “salvar”
 ver películas de violencia, noticias de agresiones o malos tratos
 internos:
 pensar en las chicas

Respuestas:

 Cognitiva
 Flashbacks, recuerdos del dolor, de las heridas

 Pesadillas
 “¿Lo podría haber evitado?, ¿Qué he hecho yo para merecer esto?”
 “No puedo hacer nada, ¿cuándo acabará esto?”
 “Soy una inútil, no hago ni la mitad de cosas que yo hacía, ¿en qué me he
convertido?”
 “Pueden aparecer para darme otra paliza y matarme y nadie estará allí para
ayudarme”.
 “¿Y si me vuelve a pasar algo?”
 “Me tenía que haber defendido, soy culpable de estar así”
 “Si no las hubiera separado, no me habrían pegado”
 “¿He hecho bien denunciándolas? Seguro que se cabrean más y vienen a por
mí”

 Fisiológica
 Ansiedad elevada: taquicardia, temblores en piernas y brazos, sensación de
debilidad, nudo en el estómago, mareos, dolor de barriga, dolor de espalda, ahogo, dolor de
cabeza
 Ganas de llorar, sensación de inutilidad y fracaso
 Dificultades para tragar en sitios no seguros (no puede almorzar en el
instituto)
EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Eje I. F43.10. Trastorno de estrés postraumático, sin síntomas disociativos, sin expresión
retardada
DSM-V CASO CLÍNICO

Criterio A. Exposición a la muerte, lesión grave o
violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una (o 1. Recibió amenazas por parte de una de las agresoras
más) de las formas siguientes: por haberse metido en la pelea.
1. Experiencia directa del suceso(s) A la altura de su casa, le dan alcance y la acorralan.

traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido(s) a Le dan puñetazos en la cara y el cuerpo, empujones,
otros. le tiran del pelo, la tiran al suelo y le dan patadas en
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) la espalda.
ha ocurrido a un familiar próximo o a un amigo
íntimo. 4. Ver a las chicas que le pegaron: en el instituto,
4. Exposición repetida o extrema a detalles pubs, discotecas.
repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej., Grupos de chicas que le miren fijamente
socorristas que recogen restos humanos; policías La calle donde le pegaron
repetidamente expuestos a detalles del maltrato Calles desiertas, tanto de día como de noche
infantil). Salir de noche
Estar sola en casa
El instituto, sobre todo el recreo
El trayecto de su casa al instituto y viceversa
Estar con la chica que intentó “salvar”
Ver películas de violencia, noticias de agresiones o
malos tratos
Criterio B. Presencia de uno (o más) de los

síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienza después del
suceso(s) traumático(s): 1.Flashbacks, recuerdos del dolor, de las heridas
1. Recuerdos angustiosos recurrentes,

involuntarios e intrusivos del suceso(s) 2.Pesadillas
traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el
contenido y/o el afecto del sueño está relacionado
con el suceso(s) traumático(s).
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas
retrospectivas) en las que el sujeto siente o actúa
como si se repitiera el suceso(s) traumático(s).  4. Ganas de llorar, sensación de
(Estas reacciones se pueden producir de forma inutilidad y fracaso
continua, y la expresión más extrema es una pérdida
completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al  5. Ansiedad elevada: taquicardia,
exponerse a factores internos o externos que temblores en piernas y brazos, sensación de
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) debilidad, nudo en el estómago, mareos, dolor de
traumático(s). barriga, dolor de espalda, ahogo, dolor de cabeza
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores Dificultades para tragar en sitios no
internos o externos que simbolizan o se parecen a seguros (no puede almorzar en el instituto)
un aspecto del suceso(s) traumático(s).
Criterio C. Evitación persistente de estímulos

asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza 2. Al día siguiente no quiere ir al instituto y sus
tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de padres acceden a que no vaya.
manifiesto por una o las dos características
siguientes: Suspende todas las asignaturas de la escuela.
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, Deja de salir sola a la calle.

pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s). No puede comer en sitios no seguros.
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios
externos (personas, lugares, conversaciones,
actividades, objetos, situaciones) que despiertan
recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
traumático(s).
Criterio D. Alteraciones negativas cognitivas y del 2. Pensamientos de:
estado de ánimo asociadas al suceso(s)  “¿Lo podría haber evitado?, ¿Qué he
traumático(s), que comienzan o empeoran después hecho yo para merecer esto?”
del suceso(s) traumático(s), como se pone de  “No puedo hacer nada, ¿cuándo
manifiesto por dos (o más) de las características acabará esto?”
siguientes:  “Soy una inútil, no hago ni la mitad de
cosas que yo hacía, ¿en qué me he
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante convertido?”
del suceso(s) traumático(s) (debido típica- mente a  “Pueden aparecer para darme otra
amnesia disociativa y no a otros factores como una paliza y matarme y nadie estará allí
lesión cerebral, alcohol o drogas). para ayudarme”.
 “¿Y si me vuelve a pasar algo?”
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y  “Me tenía que haber defendido, soy
exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo culpable de estar así”
(p. ej., "Estoy mal", "No puedo confiar en nadie",  “Si no las hubiera separado, no me
"El mundo es muy peligroso", "Tengo los nervios habrían pegado”
destrozados").
 “¿He hecho bien denunciándolas?
3. Percepción distorsionada persistente de la causa
Seguro que se cabrean más y vienen a
o las consecuencias del suceso(s) traumático(s) que
por mí”
hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los
demás.
3. A.S. piensa que sus padres no la van a apoyar y
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej.,
proteger, porque la madre de la agresora menciona
miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
que es algo sin importancia “cosa de crías”.
5. Disminución importante del interés o la
participación en actividades significativas.
4. Miedo, culpa, enfado
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los
demás.
5. Deja de hacer muchas cosas que antes hacía
7. Incapacidad persistente de experimentar
emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o
7. Se siente inútil, considera que así no merece la
sentimientos amorosos).
pena vivir.
Criterio E. Alteración importante de la alerta y

reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que 1.Últimamente está muy rara, irascible, muy exigente
comienza o empeora después del suceso(s) con todo y con todos.
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos
(o más) de las características siguientes: 2. Exige a todos un elevado nivel de justicia,
sinceridad, honradez, perfección.
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia
(con poca o ninguna provocación) que se expresan 3. Para ella, las cosas tienen un solo punto de vista y
típicamente como agresión verbal o física contra una única forma de hacerse: la suya.
personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo. 4. Empieza a tratar mal a su hermano y a sus padres,
3. Hipervigilancia. con su novio también empieza a llevarse mal
4. Respuesta de sobresalto exagerada.

5. Problemas de concentración. 5. Empieza a suspender todas las asignaturas porque
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para no puede concentrarse y estudiar.
conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
6. No puede dormir.
Criterio F. La duración de la alteración (Criterios A.S. explica que hacía unas semanas había sufrido
B, C, D y E) es superior a un mes. una agresión.
Criterio G. La alteración causa malestar Reconoce que todo esto ha afectado a todos los
clínicamente significativo o deterioro en lo social, ámbitos de su vida. Empieza a suspender todas las
laboral u otras áreas importantes del asignaturas porque no puede concentrarse y estudiar,
funcionamiento. deja de salir sola a la calle, por tanto, deja de hacer
muchas cosas que antes hacía.
Criterio H. La alteración no se puede atribuir a los La agresión física le dejó secuelas: cara destrozada,
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una fisura en una costilla y contusiones por todo el
medicamento, alcohol) o a otra afección médica. cuerpo
Eje II Z03.2 Sin trastorno de personalidad o retraso mental

Eje III 00 Ninguno
Eje IV Problemas relativos al ambiente social: víctima de violencia escolar. Fue
amenazada y agredida por un grupo de chicas de su escuela por defender a su anterior
víctima. Le dejaron secuelas físicas (cara destrozada, fisura en una costilla y contusiones
por todo el cuerpo) y emocionales (alteraciones del sueño, alimentación, relaciones
sociales, etc.)
Eje V EEEAG: 45- Síntomas graves, alteración de la actividad social, escolar y familiar,
ideación suicida.

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Lorena del Carmen Roldan Maqueo 8510

 Flashbacks, recuerdos del dolor, de las heridas

DSM-V CASO CLÍNICO

1. Experiencia directa del suceso(s) A la altura de su casa, le dan alcance y la acorralan.

Criterio B. Presencia de uno (o más) de los

suceso(s) traumático(s): 1.Flashbacks, recuerdos del dolor, de las heridas

1. Recuerdos angustiosos recurrentes,

Criterio C. Evitación persistente de estímulos

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, Deja de salir sola a la calle.

Criterio E. Alteración importante de la alerta y

4. Respuesta de sobresalto exagerada.

Eje II Z03.2 Sin trastorno de personalidad o retraso mental

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