VIÑETA DE CASO

Presentado por

Eliana María Rondón Esquivel ID:353970

Laura Lorena Gómez Pérez ID: 290540

Nury Marcela Triana Forero ID: 355408

Presentado a

Dra. Marcela Velásquez Herrera

Psicóloga

Corporación Universitaria Minuto de Dios

Facultad de Ciencias Humanas

Estudio de casos

Programa de Psicología

NRC 8636

2018
 VIÑETA DE CASO

I. Datos personales

Nombre: Ernesto García Astroz

Fecha de nacimiento: 04 mayo 1959

Edad cronológica: 59 años

Género: masculino

Estado civil: soltero

Nivel de escolaridad: técnico

Actividad actual: empleado público

Nivel socioeconómico: estrato 3

II. Motivo de consulta

"siento que a pesar de que consumo los medicamentos formulados por el psiquiatra para el

insomnio, me cuesta quedarme dormido, a veces me siento irritado, de mal genio y ansioso lo cual

hace que coma de más, además olvido con frecuencia las cosas y me siento solitario”.
III. Contextualización del caso

Descripción:

Ernesto García es esposo de Nubia Esquivel con quien tiene una relación estrecha, tiene

dos hijos con su esposa, Karina García de 33 años quien presenta una discapacidad cognitiva con

quien lleva una relación estrecha y Diego García de 30 años quien convive con su esposa e hijo y

con quien lleva una relación conflictiva. en la actualidad Ernesto García convive con su esposa y

su hija Karina.

Evaluación en examen mental:

Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, lúcido, elocuente con un lenguaje pausado,

porte y actitud de acuerdo a su edad y estrato socioeconómico, atención conservada y aparente con

alteraciones de memoria, sin alteraciones en inteligencia y raciocinio, se muestra colaborar

respecto a las preguntas realizadas durante la entrevista.

Antecedentes familiares:

Ernesto García vivió su infancia al lado de su madre Priscila y sus dos hermanos, nunca

conoció a su padre ya que falleció cuando él era un bebé, desde pequeño se vio influenciado por

la religión católica de lo cual aprendió a ser muy conservador y recto en su vida, su juventud la

vivió en Puerto López en una época muy violenta la cual lo marcó significativamente ya que desde

entonces siente temor de ser agredido y darle confianza a personas extrañas, en su juventud

empieza a trabajar en el hospital municipal de puerto López donde labora actualmente, su vida

laboral se ve enmarcada por la carga laboral y diferentes cambios tecnológicos los cuales asumió

sin quejarse reprimiendo sus sentimientos; en cuanto a su vida social hacia parte de un grupo de

amigos con los cuales se reunía para compartir y tomar cerveza, lo que no era de su agrado en su

totalidad ya que el refiere que lo hacía más por salir y no estar solo en su casa.

Ernesto comenta que a sus 50 años empezó a sentir temor de que personas desconocidas

le hicieran daño, caminaba por la calle con desconfianza, y no le gustaba estar presente donde

hubiera muchas personas, también empezó a perder el gusto por su trabajo, no disfrutaba su vida

familiar, se sentía solo, se mostraba irritable, tenía ideas relacionadas al suicidio, y empezó a sentir

vértigo, lo cual hizo que asistiera al médico en donde le realizaron diferentes exámenes sin

encontrar ninguna causa, finalmente sus allegados le recomendaron asistir al psicólogo,

encontrándose en los estudios realizados, síntomas, de depresión mayor.

V. Datos Actuales

Ernesto presenta un reporte de historia clínica, con antecedentes de episodio de depresión

mayor y manejo por trastorno depresivo recurrente desde hace 9 años, ha estado incapacitado por
9 meses, ha estado hospitalizado y ha requerido tratamiento farmacológico con imipramina,

clonazepam y fluoxetina.

Hipótesis:

Trastorno depresivo mayor con episodio recurrente

Según el DSM-V y el CIE-10, el Trastorno depresivo mayor se caracteriza por los

siguientes criterios:

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período

de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas

es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la

información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío o sin esperanza) o de la observación por parte

de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). (Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede

ser irritable.)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor

parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la

observación).

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más del

5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota:

En los niños, considerar el fracaso en el aumento del peso esperado.)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento).

6. Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)

casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los

días (a partir del relato subjetivo o de la observación por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un

plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral

u otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra

afección médica.

Nota: Los Criterios A–C constituyen un episodio de depresión mayor. Los episodios de depresión

mayor son frecuentes en el trastorno bipolar I pero no son necesarios para el diagnóstico de

trastorno bipolar I.

Nota: Las respuestas a una pérdida significativa (p. ej., duelo, ruina económica, pérdidas debidas

a una catástrofe natural, una enfermedad o una discapacidad grave) pueden incluir el sentimiento

de tristeza intensa, rumiación acerca de la pérdida, insomnio, falta del apetito y pérdida de peso

descritos en el Criterio A, que pueden simular un episodio depresivo. Aunque estos síntomas

pueden ser comprensibles o considerarse apropiados a la pérdida, también se debería considerar

pérdida significativa.

Esta decisión requiere inevitablemente el criterio clínico basado en la historia del individuo y en

las normas culturales para la expresión del malestar en el contexto de la pérdida.

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,

esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante, u otro trastorno especificado

o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

NOTA: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maniaco o hipomaniaco son

inducidos por sustancias o se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de otra afectación médica.

De acuerdo a lo anterior, el paciente cumple con 5 de los síntomas presentes en el criterio A (

2,3,4,7 y 8) de 9 necesarios para el cumplimiento de dicho criterio, también cumple con el criterio

B, criterio, C, criterio D y criterio E. por tal razón y teniendo en cuenta el DSM-V el paciente

presenta un trastorno de depresión mayor con episodio recurrente “categoría (296.32) y en el CIE

10 con la categoría (F33.1 )”.

Objetivos

Objetivo General

Mitigar los pensamientos, sentimientos y emociones que están causando malestar y

alteraciones en la calidad de vida del paciente.

Objetivos específicos
 Identificar a partir de las técnicas evaluativas, las emociones, sentimientos y pensamientos

que están generado en el paciente un malestar.

Realizar una modificación de pensamientos y conductas disfuncionales que se relacionen

con la depresión, a partir de las técnicas de intervención propuestas por el enfoque cognitivo

conductual.

Generar herramientas de afrontamiento y solución de problemas durante el proceso

psicoterapéutico, que permita el cambio adecuado de su conducta.

Estrategias de Evaluación e Intervención

Evaluación

Como técnicas de Evaluación teniendo en cuenta el enfoque cognitivo conductual, se realizará:

La entrevista Clínica: Esta técnica evaluativa, realizada inicialmente , permitirá al

paciente identificar su problemática frente al terapeuta, como terapeutas nos ayudará a observar la

actuación del paciente, el contenido del habla, el volumen, todo , contacto ocular, postura, entre

otras características que nos servirá además para la realización del examen mental. Es importante

resaltar que es durante la entrevista que se establecerá los objetivos terapéuticos (Caballo, 2007,p.

499).
 El Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II): es un autoinforme de lápiz y papel

compuesto por 21 ítems de tipo Likert. El inventario inicialmente propuesto por Beck y sus

versiones posteriores han sido los instrumentos más utilizados para detectar y evaluar la gravedad

de la depresión (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión

en el Adulto, 2014, p.56).

El autorregistro: Permitirá al paciente durante el proceso terapéutico hacer una

autoevaluación de su conducta en la interacción con su ambiente natural, estableciendo el manejo

de habilidades sociales, presencia de síntomas como ansiedad, pensamientos negativos, conductas

de evitación; de esta forma se evaluará los cambios generados por la intervención terapéutica

(Caballo, 2007, p. 37). Este autorregistro servirá además para realizar un seguimiento al paciente

una vez se haya dado por finalizado el proceso psicoterapéutico.

Intervención

Técnicas de Relajación de Jacobson: esta técnica permite realizar ejercicios de

respiración y relajación, según Jacobson (Citado por Caballo, 2007) “se requiere que los

participantes tensen primero y luego relaje los principales grupos de músculos hasta que todo el

cuerpo esté laxo” aplicar y enseñar esta técnica al paciente le ayudará a minimizar las tensiones

producidas por los estados de ansiedad producto de la depresión (p. 519-520).

La terapia racional- emotiva de Albert Ellis: también conocida como la terapia del ABC

de la conducta disfuncional, que nos permitirá encontrar la relación existente entre las cogniciones

y la conducta , teniendo en cuenta los pensamientos, las creencias e imágenes mentales; con esta

terapia se pretende detectar los pensamientos erróneos que tiene el paciente de su realidad, de tal
modo que el paciente identifique las consecuencias emocionales que traen consigo y emprenda un

proceso terapéutico que lo lleve al cambio esperado (Compas y Glotlib, 2003).

Terapia de solución de problemas: la asociación entre la depresión y el déficit de

solución de problemas sociales es ampliamente reconocida. La terapia de solución de problemas

(TSP) es una terapia estructurada y limitada en el tiempo que se centra en mejorar las estrategias

de afrontamiento y el desarrollo de conductas para enfrentarse a problemas específicos.

Terapia incluyendo a la pareja: el abordaje psicoterapéutico incluyendo a la pareja es

una intervención psicológica que tiene como objetivo ayudar a entender a los participantes la

importancia de la interacción con los demás en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas y

por lo tanto, intenta cambiar la naturaleza de estas interacciones con la finalidad de conseguir

relaciones basadas en el apoyo y la reducción del nivel de conflictos.

Aumento de las actividades agradables y disminución de las desagradables: con este

método, se intenta generar situaciones que sean agradables para el pacientes, planteando objetivos

y planes concretos que lo lleven a esforzarse por conseguir el aumento de refuerzos positivos, para

esto como terapeutas se le instruye al paciente a que realice una planificación diaria de dichas

actividades donde se permite también evaluar su estado de ánimo, registrando lo que considero

agradable y desagradable de tal modo que se vaya presentando un cambio favorable en el paciente

(Caballo, 2007, p. 508).

Cierre

Una vez finalizadas las sesiones psicoterapéuticas como estrategias de seguimiento se recomienda:
 ● Realizar una sesión de seguimiento a los dos meses siguientes

● Como actividad de seguimiento se le recomendó al paciente hacer autorregistro de las

actividades y situaciones relevantes en su vida diaria; en la sesión de seguimiento se

abordará este ejercicio con el fin de evaluar la conducta y emociones presentes en las

situaciones que sean expuestas. esto permitirá evaluar los cambios generados en el

pacientes luego del proceso terapéutico.

Comprensión teórica del caso

Es importante tener en cuenta que el enfoque cognitivo conductual busca generar

alteraciones de los procesos internos del paciente como pensamiento, esquemas mentales, ideas

que modifique la conducta problema (Terapias e comportamiento de segunda generación ); por

consiguiente, Para el abordaje del caso propuesto desde este enfoque, es pertinente realizar una

reestructuración cognitiva que consiste en que el paciente inicialmente con la ayuda del terapeuta

identifique y cuestione sus pensamientos desadaptativos de modo que queden sustituidos por

otros más apropiados (Grau, 2010).

Se trabajara la terapia cognitiva, desarrollada originalmente por A. T. Beck y formalizada a finales

de los años 70 para ser aplicada en la depresión, ha resultado ser la modalidad de terapia

psicológica más frecuentemente estudiada en este trastorno (Grupo de trabajo de la Guía de

Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014, p.71).

La intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos

distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con la

manera que pueda aprender a reconocer sus patrones de pensamiento negativo y reevaluar. Este

enfoque requiere que el paciente practique sus nuevas habilidades entre sesiones mediante tareas

para casa y ensaye nuevas conductas (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el

Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014).

Habitualmente la terapia cognitiva incluye más o menos técnicas conductuales; de ahí la

denominación de terapia cognitivo-conductual (TCC). Por otra parte, bajo la denominación de

TCC existe una gama diferente de intervenciones que comparten la asunción teórica básica de que

la mayor parte de la conducta humana es aprendida y que la actividad cognitiva determina el

comportamiento (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión

en el Adulto, 2014).

La TCC adopta un formato estructurado, es limitada en el tiempo y se basa en el modelo cognitivo-

conductual de los trastornos afectivos. Ha sido evaluada en una diversidad de contextos (atención

primaria, especializada, pacientes hospitalizados), comparada principalmente con tratamiento

farmacológico y en diferentes muestras de pacientes (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica

Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014).

La duración más frecuente oscila entre 15-20 sesiones de 50 minutos y de frecuencia

aproximadamente semanal, aunque también hay estudios que adoptan formatos más breves (entre

6-8 sesiones) y se asume que la duración de la terapia puede prolongarse en caso de mayor
gravedad o comorbilidad asociada (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo

de la Depresión en el Adulto, 2014).

Caballo, V. E. (2007). Manual para el tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicológicos.

España: Siglo XXI de España Editores, S. A. Recuperado de

file:///C:/Users/pc1/Downloads/caballo-2007-manual-para-el-tratamiento-cognitivo-conductual-

de-los-trastornos-psicolc3b3gicos-vol-1.pdf

Compas, B., y Glotlib, I. (2003). Introducción a la Psicología Clínica ciencia y práctica. México D.F,

México: Mc Graw-Hill Interamerica.

DSM-5. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. American Psychiatric

Association. 5ta Edición, Edit. Médica Panamericana.

Grau, A. B. (15 de Abril de 2010). La técnica de la reestructuración Cognitiva. Obtenido de

http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/12302/1/Reestructuraci%C3%B3n.pdf Grupo de

trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto.

El Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia

de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en

el SNS: Avalia-t 2013/06.