PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. CAPITULO

CASO CLÍNICO
Paciente ingresa al servicio de emergencia por presentar dolor abdominal
localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, de tipo continuo, y aumentaba un
poco el dolor a la hora de la micción. El paciente ingresa en regular estado
general, cooperadora, un poco ansiosa por su estancia hospitalaria y
preocupación por su estado febril (39C°), palidez general, refiere sed intensa.
VALORACIÓN
1.1. DATOS DE AFILIACIÓN

 NOMBRE: José Flores Rojas.

 EDAD: 2O
 H.CL: 3535
 SEXO: Masculino
 FECHA DE NACIMIENTO: 14/07/99
 GRADO DE INSTRUCCIÓN:
 PROCEDENCIA: Andahuaylas
 DOMICILIO: Andahuaylas
 ESTADO CIVIL: soltero
 RELIGIÓN: católico
 OCUPACIÓN: estudia
 FECHA: 20/6/19
 HORA: 7pm

1.2. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente ingresa al servicio de emergencia por presentar dolor

abdominal localizado en hipocondrio derecho y epigastrio, de tipo
continuo, y aumentaba un poco el dolor a la hora de la micción. El
paciente ingresa en regular estado general, cooperadora, un poco
ansiosa por su estancia hospitalaria y preocupación por su estado febril
(39C°), palidez general, refiere sed intensa.
1.3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Hábitos nocivos
 alcohol: no
 café: no
 fuma: no
 drogas: no
Fisiológicos
 alimentación: 3 veces al día
 apetito: disminuido
 sed: normal
 sueño: disminuido
 orina: 3 veces al día
 deposición: 1 ves

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

 hospitalización: no se hospitalizo
 enfermedades crónicas: ninguna

1.5. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

 vivienda: adobe
 agua de desagüe: si
 eliminación de basura :si

1.6. EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 estado de conciencia : despierto
 estado nutricional: si
 estado de hidratación: si
 estado de higiene: si
 piel: tibia
SIGNOS VITALES
 FC: 95
 FR: 21
 T:39c°
 P/A: 130/80
 SPO2: 95%
 ANTROPOMETRÍA

 peso: 60
 talla: 1.60

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 CABEZA: normo cefálico

 CEJAS Y PESTAÑAS: pobladas
 OJOS: pupilas isocóricas fotoreactivas movimientos oculares
conservados simétricos
 OÍDO: pabellón auricular simétricos
 CAVIDAD ORAL: hidratada,
 CUELLO: movilidad conservada
 TÓRAX: Buena entrada y salida de aire, campos pulmonares de
murmullo vesicular presente, con. Ruidos cardiacos rítmicos, buena
intensidad.
 ABDOMEN: Abdomen: Abdomen blando depreciables y dolor a
palpación en hipocondrio derecho y epigastrio.
 GENITO URINARIO: acorde a la edad, sexo masculino, dolor al
orinar.
 EXTREMIDADES: extremidades integras.
 SIGNOS VITALES : FC: 95
 FR: 21
 T:39c°
 P/A: 130/80
 SPO2: 95%

1.7. VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS

Y CLASES:

 DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD

DS: paciente refiere
DO: paciente acude al servicio de emergencia por signos y síntomas

 DOMINIO 2 NUTRICIÓN :
DS: paciente refiere no tengo apetito
DO: paciente a la observación delgada y pálida, con mucha set
 DOMINIO 3 ELIMINACIÓN:

DS: paciente refiere no hice deposiciones ya hace 1 día

DO: paciente con dolor abdominal en parte de epigastrio derecho

 DOMINIO4 ACTIVIDAD DOMINIO4 ACTIVIDAD REPOSO

DO: paciente refiere “me siento débil para caminar o moverme “

DS: se observa en posición semifoowler con fuerza y tono muscular
disminuida

 DOMINIO 5 PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

DO: paciente refiere ciento mucho dolor.

DS: se observa con facies algias.

 DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

DO: paciente refiere estar preocupada por su salud

DS: se observa con facie de preocupación.

 DOMINIO 7 ROL Y RELACIONES

DO: paciente refiere tener buena comunicación con sus familiares.

DS: paciente comunicativo

 DOMINIO 8 SEXUALIDAD :

DS: paciente refiere tengo molestias en los genitales

DO: sexo masculino acorde a la edad.

 DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

DS: paciente refiere estoy preocupada

DO: paciente con facie algias

 DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES:

DS: paciente refiere “soy de religión católica, y asisto a la iglesia cuando

hay fiestas o tengo compromisos.”
DO: se observa al paciente realizar sus plegarias cada día.
  DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:

DS: paciente refiere “sudo mucho por la fiebre que tengo”

DO: paciente con piel caliente, enrojecida y a temperatura de 39C°

 DOMINIO 12 CONFORT:

DS: paciente refiere “tengo mucho dolor “

DO: se observa con facies de dolor

 DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

DS: paciente refiere “tengo mucha set”

DO: se observa al paciente con facie pálida

1.8. ESQUEMA DE VALORACIÓN:

 NOMBRE DEL PACIENTE : José Flores Rojas
 N° HISTORIA CLÍNICA: 3535
 EDAD:20
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

2.1 LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS:

 temperatura 39 c°
 dolor localizado en el abdomen
 la paciente no realiza deposiciones hace 1 dia
 la paciente se siente triste y ansiosa
 palidez
 micción dolorosa

2.2 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA SEGÚN ANÁLISIS DE DATOS

SIGNIFICATIVOS

 00007 hipertermia R/C agente lesivo biológico E/V aumento de

temperatura de 39c°
 00132 dolor agudo R/C agente lesivo E/V expresión verbal del
paciente.
 00016 deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto
urinario E/V disuria

III. PLANIICACION

3.1. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES:

 00007 hipertermia R/C agente lesivo biológico E/V aumento de
temperatura 39c°
 dolor agudo R/C agente lesivo E/V expresión verbal
 00016 deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto
urinario E/V disuria
Diagnostic Objetivo Intervención Principio científico Evaluació
o n
00007 Mantener la 1. Control de constantes vitales 1. Evalúa la eficiencia de la Se logra
hipertermia temperatura mantener la
priorizando la temperatura regulación térmica cuya alza
corporal temperatura
R/C agente
dentro de 2. Brindar cuidados de es un signo de infección corporal
lesivo los dentro de los
biológico enfermería: Realizar medios 2. La aplicación de compresas
parámetros parámetros
E/V normales físicos con agua tibia o húmedas y tibias favorecen la normales Tº
aumento 36.6º C
aplicar compresas tibias en perdida de calor por
de
nuca, axilas, abdomen. conducción y evaporación
temperatur
a 39c° 3. Administración de 3. Su acción farmacológica
medicamentos antipiréticos Reduce la fiebre.
según prescripción medica 4. La disminución de cubiertas
favorece la perdida de calor
por radiación.
4. Retirar cubiertas superiores
como colchas frazadas y
cubrir con la sabana superior.
Diagnostico Objetivo Intervención Principio científico Evaluación

 00132 Dolor  Disminuir • Evaluar las • Las características del  Paciente

agudo R/C el grado características del dolor nos permite adulto no
intervención de dolor dolor como identificar evidencia
quirúrgica del localización e complicaciones dolor
M/X facies paciente intensidad
álgidas y • Los signos vitales son
expresión • Realizar el control de parámetros que nos
verbal. funciones vitales indican el
funcionamiento normal
• Administrar
analgésico como del organismo.
metamizol 1gr E.V
lento y diluido.
• Es un fármaco de
• enseñar técnicas de calma o elimina el
relajación (respiración dolor.
lenta y rítmicas oh Disminuye el dolor
respiración profunda).
 DX
ENDFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCION PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION

 00016  paciente  controlar periódicamente  permite evaluar la  paciente

Deterioro reestablecerá la eliminación urinaria cantidad de orina que queda en su
de la su patrón elimina la paciente unidad en
eliminación normal de  control de funciones vitales proceso de
urinaria eliminación preu rizando la  valorar el estado de recuperación.
R/C urinario temperatura. salud del paciente.
infección durante su
del tracto instancia
urinario hospitalaria  medición de la diuresis
E/V (balance hidroelectrolítico )  para valorar el
poliuria funcionamiento renal.
 brindar confort y
comodidad al paciente
 disminuir la ansiedad
en el paciente para
colaborar con los
procedimientos.
Diagnostico Objetivo Intervención Principio científico evaluación
00146 ansiedad Disminuir el 1.-Valorar el nivel de ansiedad 1.-Nos permite intervenir de Paciente adulto
R/C ambiente grado de (leve, moderada o severa) manera adecuada y oportuna. muestra
hospitalario M/x ansiedad del 2.-Brindar educación sobre la 2.-La educación brinda aceptación al
facie de paciente enfermedad, tratamiento y motivo entorno y
información necesaria para
preocupación adulto de hospitalización enfermedad
3.-Enseñar técnica de relajación mejorar la salud de vida.
respiratoria y proporcionar un 3.-Las técnicas de relajación
ambiente tranquilo y seguro. permiten reducir el nivel de
4.-Proporcionar apoyo emocional ansiedad
al paciente como a la familia 4.-Las preocupaciones por
5.-Estimular al paciente a problema de salud y ambiente
expresar sus emociones
hospitalario producen estrés y por
6.-Escucharle y comprenderlo en
todo momento lo tanto repercute en la
recuperación del paciente.
5.-La comunicación entre dos
personas da como resultado la
confianza a expresar las
emociones y sentimientos.
6.-La comprensión produce
seguridad en el paciente
 IV. EJECUCIÓN
Paciente joven de 20 años de edad ingresa al servicio de emergencia por dolor
abdominal
S: paciente adulto de sexo masculino refiere me duele mucho mi barriga
O: paciente a la evaluación en LOTEP ,AREG, comunicativo , responde
coherentemente a las interrogaciones, con facie álgida y de preocupación, con
funciones vitales FC: 95 , FR:21,T:39C°,P/A: 130/80, SPO2: 95% , paciente al
examen físico cabeza: normo cefálico, cejas y pestañas: pobladas, ojos: pupilas
isocóricas fotoreactivas movimientos oculares conservados simétricos, oído:
pabellón auricular simétricos, cavidad oral: hidratada, cuello: movilidad
conservada tórax: buena entrada y salida de aire, campos pulmonares de
murmullo vesicular presente, con. ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad,
abdomen blando depreciables y dolor a palpación en hipocondrio derecho y
epigastrio, genito urinario: acorde a la edad, sexo masculino, dolor al orinar,
extremidades: extremidades integras.

A:
 Dolor agudo R/C agente lesivo biológico M/X facies álgidas
 00007 hipertermia R/C agente lesivo biológico E/V aumento
 Ansiedad R/C ambiente hospitalario M/x facie de preocupación

P:
 Disminuir el grado de dolor del paciente
 : Disminuir el grado de ansiedad del paciente adulto
 :evitar el riesgo de infección

I: Evaluar las características del dolor como localización e intensidad

 Realizar el control de funciones vitales
 Administrar analgésico según indicación medica
 Observar aparición de efectos secundarios del medicamento
 Estimular al paciente a expresar sus emociones
 Escucharle y comprenderlo en todo momento
 Comodidad y conford
E:
Paciente durante el turno comunicativo aparentemente tranquilo tolera dieta
líquida con proceso progresivo de recuperación queda en su unidad en
observación.
 V. EVALUACIÓN

En la evaluación se puede verificar que en cada una de las fases o etapas del
proceso de atención enfermería conjuntamente con la obtención y recolección
de datos en la entrevista del paciente y en un tiempo planificado se cumple en
85% de nuestras actividades y contando con el apoyo del personal de salud que
labora con nosotros, paciente y familiar se ha logrado satisfacer las
necesidades del paciente y mejorar su recuperación de manera favorablemente
acerca de su enfermedad.