UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE LOS ANDES “FILIAL

ANDAHUAYLAS”

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA APLICADO A

PACIENTE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y
NEUMONÍA INTERSTICIAL ASOCIADA

DOCENTE: RUTHY DAMIAN PANIAGUA

PRESENTADO POR:

 Tinco Arce Raul

ANDAHUAYLAS _2018
 Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad auto inmunitaria
multisistémica compleja que resulta de la interacción de factores ambientales,
hormonales y genéticos. Caracterizada por la inflamación vascular generalizada y
del tejido conectivo, y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA),
especialmente los anticuerpos anti ADN de doble cadena.

En raras ocasiones, el lupus aparece en niños, convirtiéndolo en una presentación

poco estudiada. En los niños, la forma de presentación, la evolución clínica y los
hallazgos inmunológicos se diferencian muy poco de los adultos. Pero existen
aspectos especiales que se deben considerar en niños y adolescentes: las formas
del lupus eritematoso sistémico pediátrico (LESp) son más graves que las de la
población adulta. Además que interfiere de forma importante en la adaptación
escolar, así como en aspectos psicosociales.

Es más común en mujeres que en hombres, con una relación femenina:

masculino de 2-3:1 a 9:1, dependiendo del estudio. Se ha reportado que la
relación hombre: mujer cambia de 4:3 cuando el inicio es en la primera década de
la vida a 4:1 en la segunda década y 9:1 en la etapa adulta, disminuyendo a una
relación 5:1 cuando el inicio es después de los 50 años.

Caso clínico
Mujer de 36 años de edad, originaria y residente de talavera, con un hijo
hospitalizaciones, la última de seis días. Convivencia con aves de corral por 10
años; desde los 16 años desgranó maíz, exposición a humo de leña por 20
años, se desconoce intensidad de exposición. Padecimiento actual: diagnóstico
de lupus eritematoso sistémico (LES) y neumonitis intersticial asociada nueve
meses antes de su ingreso. Pletismografía con restricción severa, resistencias
disminuidas e hipoxemia muy grave en reposo, no fue posible valoración de
difusión, recibió tratamiento con prednisona 30mg/día, HAIN 300mg/día,
cloroquina 150mg/día, los cuales tomó por cinco días, y suspendió por
continuar con tratamiento herbolario. Hipertensión pulmonar (HAP) moderada
por ecocardiografía transtorácica. Acudió dos meses más tarde, por datos de
nefropatía lúpica, reiniciándose tratamiento, se controló por consulta externa,
sin complicaciones, se suspendió isoniacida y un mes antes de su último
ingreso con elevación leve de deshidrogenasa láctica (LDH) y fosfatasa alcalina
(FA). Setenta y dos horas antes de su último ingreso presentó disnea
rápidamente evolutiva hasta de mínimos esfuerzos, un día después dolor
epigástrico intenso, continuo, sin irradiaciones, fiebre no cuantificada, náuseas
y vómitos; acudió al servicio de Urgencias del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias (INER), se egresó con tratamiento inhibidor de
bomba de protones por sospecha de gastritis, desde el punto de vista clínico se
descartó tromboembolia pulmonar (TEP). Reingresó por exacerbación de la
disnea.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Elaborar una GPC que sirva de instrumento para mejorar la atención integral a
las personas con LES, estableciendo recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática y basadas en la evidencia científica, que ayuden a los profesionales
y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada,
seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas y
eficientes a la hora de abordar su problema de salud, integrando de manera
coordinada los diferentes dispositivos sanitarios del SNS implicados.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
  Desarrollar una herramienta útil para estandarizar el diagnóstico
y tratamiento del LES.

 Disminuir la variabilidad injustificada en la práctica clínica en la

atención integral del LES, tanto en sus aspectos diagnósticos
como en su manejo terapéutico.

 Fomentar una atención integral e integrada a la persona,

familiares y a su entorno con una visión multidisciplinar.

 Facilitar la coordinación tanto entre los diferentes especialistas

implicados en la asistencia a las personas con LES como entre
los distintos niveles asistenciales, contribuyendo a avanzar en el
manejo integrador de la enfermedad.

 Proporcionar información útil sobre la eficacia, seguridad y

eficiencia de las diferentes técnicas de diagnóstico y opciones
terapéuticas farmacológicas (específicas y sintomáticas) y no
farmacológicas.

CAPITULO I: VALORACION

1.1. DATOS DE FILIACION

 Nombre : maria isabel Mendoza diaz

 Edad : 36

 H. Cl : 4856

 Sexo : femenino

 Fecha de nacimiento : 20– 12 – 1982

 Grado de instrucción : superior técnico completo

 Procedencia : talavera

 Domicilio : talavera

 Residencia : talavera

 Estado civil : casada

 Religión : evangelica
  Ocupación : contadora

 Fecha : 10 -12 -18

 Hora : 8.00 a.m.

1.2. MOTIVO DE INGRESO

Paciente de 36 años de edad ingresa al servicio de reumatologia por

presentar dificultad para respirar, presión arterial (PA), 90/60mmHg;
frecuencia cardiaca (FC), 70x’; frecuencia respiratoria (FR), 25x’;
temperatura (T), 36°C; SatO2, 82%; FiO2 28%. Con Palidez de
tegumentos, facies cushingoide, escleras levemente ictéricas; mucosas
orales deshidratados, ruidos respiratorios con estertores crepitantes
bilaterales subescapulares Erupción en forma de mariposa sobre nariz y
mejillas.

ENFERMEDAD ACTUAL
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y NEUMONÍA INTERSTICIAL
ASOCIADA

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

 Madre: fallecida padecía con lupus

 Padre: actualmente padece asma bronquial

1.4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Enfermedades:
 hipertensión arterial esencial
 EPOC

1.5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hábitos Nocivos:
 Alcoholismo: no refiere
  Tabaquismo: no refiere
 Drogas: no refiere

Fisiológicos:
 Alimentación: come 3 a 2 veces al día
 Apetito: disminuido
 Sueño: disminuido
 Micción: 3 veces al día
 Defecación: 2 a 1 veces al día
 Actividad física: ninguna
 Inmunizaciones: al corriente
 Hipersensibilidad / alergias: humo de leña, polvo, calor.

1.6. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

 Vivienda: propia en zona urbana, construida con materiales

perdurables
 Agua, desagüe, luz: cuenta con todos los servicios
 Eliminación de basura: viene carro recolector de basura

1.7. EXÁMEN FISICO

Examen físico general:

Exploración general: paciente femenino de 36 años de edad, orientado
en tiempo, espacio y lugar
 Posición o actitud: normo lineo deambula con dificultad
 Estado de conciencia: despierto
 Orientación: observa de un lado a otro
 Estado nutricional: acorde a edad
 Estado de hidratación: presencia de pliegues a la palpación
 Estado de higiene: regular
 Neurológico: paciente despierto LOTEP, comunicativa.
 Signos vitales
 FC: 70x’
 FR: 25x’
 T°: 36°C
 P/A: , 90/60mmHg
Examen Físico Regional
 Cabeza: Normocefalo, cabello de color castaño poca conformación e
Implantación sin presencia de cicatrices, presenta dolor a la
palpación.
 Cejas y pestañas: normal.
 Ojos: simétricas, pupilas isocóricas, escleróticas normales, poca
vascularización.
 Oídos: pabellones auriculares bien implantadas, cavidad auditiva
sin Inflamación con presencia escasa de cerumen
 Nariz: sin deformaciones, fosas nasales permeables sin presencia
de lesiones.
 Boca: labios simétricos mucosas orales semihidratadas con
lesiones, dentadura
incompleta encía inflamadas presenta halitosis.
 Garganta: sin inflamación, no presencia de placas bacterianas
faringe hiperémica sin exudados
 Cuello: cilíndrico móvil, sin presencia de tumoraciones, se observa
ingurgitación yugular no dolorosa a la palpación.
 Tórax: roncos y sibilancias. ruidos respiratorios con estertores
crepitantes bilaterales subescapulares
 Cardiovascular: en precordio ruidos
cardiacos rítmicos con soplo sistólico mesocárdico
 Abdomen: con dolor a la palpación de región hepática;
extremidades simétricas con cianosis periférica e hipocratismo digital
 Genitales: de acuerdo a su edad sin alteraciones patológicas libre
de infecciones.
 Rectal: permeable, sin lesiones
 Extremidades: Miembros superiores e inferiores simétricas,
movilidad disminuida,sin edema en miembros inferiores.
 Examen físico por sistemas

 Aparato digestivo: sin patología aparente

 Aparato cardiovascular: Ritmo de galope por tercer y cuarto

ruido, ruido protomeso sistólico grado II/VI foco mitral.

 Aparato respiratorio: ruidos respiratorios con estertores

crepitantes bilaterales subescapulares

 Aparato urinario: sin patología aparente

 Aparato genital: sin patología aparente

 Sistema endocrino: sin patología Parente

 Sistema osteomiomuscular: dolor a nivel articular

 Sistema nervioso: dolor a nivel sistema

1.8. Exámenes complementarios:

 El examen de los anticuerpos antinucleares por

inmunofluoerescencia (AAN o AANF)

 La prueba AAN está positiva en prácticamente todos los pacientes

con Lupus sistémico y es el examen de laboratorio.

1.9. VALORACIÓN SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE

DOMINIOS Y CLASES

DOMINIO: I PROMOCIÓN DE LA SALUD:

DS: paciente refiere que se siente preocupada por su estado de salud,

necesita saber si su enfermedad tiene cura y sus complicaciones.

DO: paciente se encuentra en posición fowler, presenta facies de

ansiedad y temor.
 DOMINIO: II NUTRICIÓN:

DS: paciente refiere que no tiene mucha hambre ultimamente.

DO: a la observación paciente presenta signo de adelgazamiento,

disminución de peso con IMC: 25.55kg.

DOMINIO: III ELIMINACIÓN:

DS: paciente refiere que tiene dificultad para respirar

DO: a la observación paciente presenta facies agitadas, con dificultad

para movilizarse, fatigada

DOMINIO: IV ACTIVIDAD Y REPOSO:

DS: paciente refiere que se siente fatigado y tiene dificultad para

respirar

DO: a la auscultación del corazón presenta ritmo de galope soplos

cardiacos sistólico mesocárdico (3er ruido en el corazón), a la
auscultación pulmonar presenta roncos , crepitantes estertores
bilaterales subescapulares.
P/A: 90/60mmHg

FC: 70x

Horas de descanso: 3 a 4hras.

DOMINIO: V PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:

DS: paciente refiere que se siente melancólica y triste con muchas ganas
de llorar por qué siente que sus familiares se preocupan mucho por ella

DO: Se observa a la paciente con facies de desánimo y tristeza, sin ganas

de vivir.
DOMINIO: VI AUTOPERCEPCIÓN:

DS: paciente refiere “ya no puedo mas con esta enfermedad ya no quiero
sufrir”

DO: Se le observa a la paciente con facies de ansiedad, con emociones

negativas.

DOMINIO: VII ROL/RELACIONES:

DS: paciente refiere que sus familiares ya se cansaron de estar pendiente

de ella.

DO: se observa al paciente que tiene racionalización negativa de los

problemas de culpabilizacion hacia si mismo imaginación propia.

DOMINIO: VIII SEXUALIDAD:

DS: paciente refiere que su vida sexual es inactivo con su esposo

desde que le diagnosticaron su enfermedad.

DO: paciente de Sexo femenino acorde a su edad, no presenta

problemas de identidad sexual

DOMINIO: IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

DS: paciente refiere me siento preocupada por mi hijito, “ya no aguanto

mas este dolor ya quiero irme a mi casa”

DO: paciente con facies de temor, ansiedad y depresión, se muestra

ansiosa de salir del hospital.

DOMINIO: X PRINCIPIOS VITALES:

DS: paciente refiere que es de religión evangélica cree mucho en Dios y

acude siempre a la iglesia con sus familiares de manera permanente.
 DO: se le observa al paciente que siempre a realizando sus plegarias a
cada momento hacia dios.

DOMINIO: XI SEGURIDAD Y PROTECCIÓN:

DS: paciente refiere “me siento mal me esta pareciendo heridas en

todo el cuerpo” tengo miedo de contagiarme con otras enfermedades

DO: se le observa al paciente ansiosa actuando de manera cuidadosa, no

se relaciona con otros pacientes “piensa que lo puede contagiarse o
contagiar a los demás”.

T°:36°C

DOMINIO: XII CONFORT

DS: paciente refiere me duele mucho todo el cuerpo

DO: se le observa al paciente con facies de alteración del estado mental

algicas, a la palpación presenta dolor en todo el cuerpo, tos no productiva
con expectoración en menor cantidad, EVA:8

DOMINIO: XIII CRECIMIENTO / DESARROLLO

DS: paciente refiere había bajado mucho mi peso en estos días de mi

hospitalización.

DO: IMC: 23.kg/m2

1.10. ESQUEMA DE VALORACION

 Nombre Del Paciente: maria isabel Mendoza diaz

 N° historia clínica: 4857
 Edad: 36 años.
 Diagnostico medico: lupus eritematoso sistémico y neumonía
intersticial asociada
Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor Relacionado
Clase
Código
DS: paciente refiere Dominio I: Tendencia a adoptar Tendencia a Multiples factores de
que se siente promoción de la conductas de riesgo para adoptar estes_comprension
preocupada por su salud la salud conductas de inadecuda
estado de salud, Clase:2 Definición: deteriorode riesgo para la
necesita saber si su mantenimiento de la capacidad para salud
enfermedad tiene la salud: modificaer el estilo de
cura y sus Código: 00181. vida/los comportamientos
complicaciones. de manera que mejore el
estado de salud

DO: paciente se
encuentra en
posición fowler,
presenta facies de
ansiedad y temor.

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor

Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere que no Dominio 2: Desequilibrio Desequilibrio Incapacidad para
tiene mucha hambre nutrición nutricional ingesta nutricional ingesta ingerir o absorber
ultimamente Clase 1: inferior alas inferior alas los nutrientes
DO: a la observación ingestion necesidades necesidades debido a factores
paciente presenta Código: Definición: ingesta biológicos
signo de 00002. de nutrientes psicológicos
adelgazamiento, insuficientes para propias de la
disminución de satisfacer las enfermedad.
peso con IMC: necesidades
25.55kg. metabólicas

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor

Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere que Dominio 3: Deterioro del Deterioro del Desequilibrio
tiene dificultad para eliminacion intercambio de gases intercambio de ventilación
respirar Clase 4: función Definición: alteración gases perfusión y
DO: a la observación respiratoria por exceso o por cambio de la
paciente presenta Código: 00030. defecto en la membrana
facies agitadas, oxigenación o en la alveolar capilar
con dificultad eliminación del dióxido
para movilizarse, del carbono a través de
fatigada la membrana alveolar_
capilar
Datos Relevantes Dominios Y Clase Base Teórica Problema Factor
Código Relacionado

DS: paciente refiere Dominio 4: actividad y Patrón respiratorio Patrón Ansiedad

que tiene dificultad reposo ineficaz respiratorio disminución de la
para respirar Clase 4: respuesta Definición: la ineficaz energía_
DO: . a la cardiovascular/pulmone inspiración o disfunción
observación s espiración no neuromuscular.
paciente Código: 00032. proporciona una
presenta facies ventilación
agitadas, con adecuada
dificultad para
movilizarse,
fatigada

Datos Relevantes Dominios Y Clase Base Teórica Problema Factor

Código Relacionado

DS: : paciente refiere Dominio 5: Control emocional inestable Control Factores de

que se siente percepción/cognición Definición: arrebatos emocional estrés y
melancólica y triste Clase : 4 cognicion incontrolables de expresión inestable disturbio
con muchas ganas de Código: 00251. emocional en forma emocional
llorar por qué siente exagerada e
que sus familiares se involuntaria_expresion de
preocupan mucho por emoción incongruente con
ella desencadenante:llanto
DO: . Se observa a
la paciente
con facies de
desánimo y
tristeza, sin
ganas de
vivir.

Datos Relevantes Dominios Y Clase Base Teórica Problema Factor

Código Relacionado
 DS: paciente refiere Dominio 6: desesperanza deseperanza Estrés de larga
“ya no puedo mas con autopercepcion Definición: estado duración y
esta enfermedad ya no Clase 1: auto subjetivo en que la deterioro del
quiero sufrir” concepto persona percibe pocas estado fisiologico
Código: 00124 o ninguna alternativa o
DO: Se le observa a la elección personales y
paciente con es incapaz de movilizar
facies de su energía en su propio
ansiedad, con provecho
emociones
negativas

Datos Relevantes Dominios Y Clase Base Teórica Problema Factor

Código Relacionado

DS: : paciente refiere Dominio 7: Procesos familiares Procesos Cambio en el

que sus familiares ya se rol/relaciones interrumpidos familiares estado de salud
cansaron de estar Definición: cambio en interrumpidos del paciente .
pendiente de ella. Clase 2: relaciones las relaciones o en el
DO: se observa al familiares funcionamiento familiar
paciente que tiene
racionalización negativa Código: 00229
de los problemas de
culpabilizacion hacia si
mismo imaginación
propia

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor

Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere que Dominio 8: Disfunción sexual Disfunción Alteración de la
su vida sexual es inactivo sexualidad Definición: cambio en sexual estructura
con su esposo desde que la función sexual que se procesos
le diagnosticaron su Clase 2: función ve como insatisfactorio, patológico
enfermedad. sexual inadecuado o no farmacos
grafcante.
DO: paciente de Sexo Código: 00059
femenino acorde a su
edad, no presenta
problemas de identidad
sexual

Datos Relevantes Dominios Y Clase Base Teórica Problema Factor

Código Relacionado

DS: paciente refiere Dominio 9: Afrontamiento familiar Afrontamiento Prolongación de

me siento preocupada afrontamiento/ comprometido familiar la enfermedad
por mi hijito, “ya no tolerancia al estres Definición: la persona comprometido
aguanto mas este dolor de referencia demuetra
ya quiero irme a mi Clase 2: preocupación el duelo
respuestas de anticipado ante su
casa”
afrontamiento muerte

DO: paciente con

Código: 00148
facies de temor,
ansiedad y depresión,
se muestra ansiosa de
salir del hospital.

Datos Relevantes Dominios Y Clase Base Teórica Problema Factor

Código Relacionado

DS: paciente refiere Dominio 10: Sufrimiento espiritual Sufrimiento Enfermedad

que es de religión principios vitales Definición: rechaza espiritual crónica propia
evangélica cree mucho las interacciones con
en Dios y acude Clase 3: otros lideres
siempre a la iglesia con valores/creencias espirituales. Deterioro
sus familiares de de la capacidad para
manera permanente. Código: 00066 experimentar e integrar
el significado y
DO: se le observa al
propósito de l avida
paciente que siempre a
mediante la conexión
realizando sus plegarias
con el yo.
a cada momento hacia
dios.

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor

Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere “me Dominio 11: Riesgo de ulcera por Riesgo de Disminución de la
siento mal me esta segurida/ presion ulcera por movilidad fisica
pareciendo heridas en protección Definición: vulnerables presion
todo el cuerpo” tengo alas lesiones localizado
miedo de contagiarme Clase 2: lesión en la piel o tejido
con otras enfermedades fisica subyacente
generalmente sobre una
DO: se le observa al
Código: 00249 prominencia osea como
paciente ansiosa
actuando de manera resultado de la presión.
cuidadosa, no se
relaciona con otros
pacientes “piensa que lo
puede contagiarse o
contagiar a los demás”.

Datos Relevantes Dominios Y Base Teórica Problema Factor

Clase Relacionado
Código
DS: paciente refiere me Dominio 12: Dolor cronico Dolor cronico Atrofia de los
duele mucho todo el confort Definición: experiencia grupos
cuerpo sensitiva y emocional musculares
Clase 1: confort desagradable implicados,
DO: se le observa al
fisico ocasionada por una depresion
paciente con facies de
lesión tisular real o
alteración del estado
Código: 00133 potencial o descrita
mental algicas, a la
previsible y una duración
palpación presenta dolor
mayor de 6 meses
en todo el cuerpo, tos no
productiva con
expectoración en menor
cantidad, EVA:8

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1. LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

 Dificultad para respirar

 Tos con expectoración amarillenta
 Dolor en tórax EVA=6
 PA:111/66
 FC: 97X’
 IMC:27.55 kg
 Ritmo de galope por tercer y cuarto ruido, soplo protomesosistolico grado II/VI foco mitral
 roncos y sibilancias, crepitantes basales bilaterales en aparato cardiorrespiratorio
 }edema maleolar bilateral.

2.2. DIAGNOSTICOS DE ENFEMERIA SEGÚN ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS.

00181 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C multiples factores de estes comprensión
inadecuada E/V demostración de no aceptación del cambio en el estado de salud

00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior alas necesidades R/C icapacidad para ingerir los alimentos debido a la
inflamación de la mucosas orales E/V IMC: 23 kg

00030 Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación perfusión y cambio de la membrana
alveolocapilar E/V hipoxia

00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad disminución de la energía disfunción neuromuscular disminución de la
expansión pulmonar E/V disnea, disminución de la capacidad vital

00251 Control emocional inestable R/C factores de estrés y disturbios emocionales E/V preocupación familiar

00124 Desperanza R/C estrés de larga duración y deterioro del estado fisiológico M/P ya no puedo mas con esta
enfermedad ya no quiero sufrir”

00229 Procesos familiares interrumpidos R/C cambio en el estado de salud del paciente E/V icapacidad para aceptar
una amplia gama de sentimientos

00059 Disfuncion sexual R/C alteración de la estructura y procesos patológicos y fármacos R/C limitación real impuesta
por su enfermedad

00148 Afrontamiento familiar comprometido R/C prolongación de la enfermedad M/P paciente refiere me siento

preocupada por mi hijito, “ya no aguanto mas este dolor ya quiero irme a mi casa ”

00066 Sufrimiento espiritualr R/C la enfermedad crónica propia E/V conexión con un poder superior al propio yo
00249 Riesgo de ulcera por presion R/C Disminución de la movilidad física
00133 Dolor crónico R/C Atrofia de los grupos musculares implicados, depresión E/V EVA: 7

3 ESQUEMA DE LOS DIGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Multiples factores de Tendencia a adoptar conductas de

estes_comprension riesgo para la salud R/C multiples
inadecuda factores de estes comprensión
inadecuada E/V demostración de no
aceptación del cambio en el estado de
salud

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Incapacidad para
ingerir o absorber Desequilibrio nutricional ingesta inferior
los nutrientes alas necesidades R/C icapacidad para
 debido a factores ingerir los alimentos debido a la
biológicos inflamación de la mucosas orales E/V
psicológicos IMC: 23 kg
propias de la
enfermedad.

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Ansiedad Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad

disminución de la disminución de la energía disfunción
energía_ disfunción neuromuscular disminución de la
neuromuscular expansión pulmonar E/V disnea,
disminución de la capacidad vital

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Factores de estrés
y disturbio Control emocional inestable R/C factores
emocional de estrés y disturbios emocionales E/V
preocupación familiar

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Estrés de larga Desperanza R/C estrés de larga duración

duración y deterioro y deterioro del estado fisiológico M/P ya
del estado no puedo mas con esta enfermedad ya
fisiológico no quiero sufrir”

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Cambio en el Procesos familiares interrumpidos R/C

estado de salud del cambio en el estado de salud del
paciente paciente E/V icapacidad para aceptar
una amplia gama de sentimientos

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Alteración de la Disfuncion sexual R/C alteración de la

estructura procesos estructura y procesos patológicos y
patológicos, fármacos R/C limitación real impuesta
farmacos por su enfermedad

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Prolongación de la Afrontamiento familiar comprometido R/C

enfermedad prolongación de la enfermedad M/P
paciente refiere me siento preocupada
por mi hijito, “ya no aguanto mas este

dolor ya quiero irme a mi casa”

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Enfermedad Sufrimiento espiritualr R/C la

crónica propia enfermedad crónica propia E/V conexión
con un poder superior al propio yo.

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

x Disminución de la Riesgo de ulcera por presion R/C

movilidad fisica Disminución de la movilidad física

Problema Factor relacionado Diagnostico

Real RIESGO Determinante RIESGO

 x Atrofia de los Dolor crónico R/C Atrofia de los grupos
grupos musculares musculares implicados, depresión E/V
implicados. EVA: 7
depresion

CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN

3.1. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES
3.1.1 Dominio 1: promoción de la salud
Clase 2: mantenimiento de la salud
Código: 00181
Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C multiples factores de estes comprensión inadecuada E/V
demostración de no aceptación del cambio en el estado de salud
3.1.2. Dominio 2: nutrición
Clase 1: INGESTION
Código: 00002
Desequilibrio nutricional ingesta inferior alas necesidades R/C icapacidad para ingerir los alimentos debido a la
inflamación de la mucosas orales E/V IMC: 23 kg
3.1.3. DOMINIO 3: eliminacion.
Clase 4: función respiratoria
Código:00030
Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación perfusión y cambio de la membrana alveolocapilar E/V
hipoxia
3.1.4 DOMINIO 4: actividad/ reposo
Clase 4: respuesta cardiovascular pulmones
Código: 00032
Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad disminución de la energía disfunción neuromuscular disminución de la
expansión pulmonar E/V disnea, disminución de la capacidad vital
3.1.5 DOMINIO 5: percepción / cognicion.
Clase 4: cognicion
Código:00251
Control emocional inestable R/C factores de estrés y disturbios emocionales E/V preocupación familiar
3.1.6 DOMINIO 6: autopercepcion
Clase: 1 autoconcepto
Código:00124
Desperanza R/C estrés de larga duración y deterioro del estado fisiológico M/P ya no puedo mas con esta enfermedad
ya no quiero sufrir”
3.1.7 DOMINIO 7: rol relaciones
Clase: 2 relaciones familiares
Código: 00229
Procesos familiares interrumpidos R/C cambio en el estado de salud del paciente E/V icapacidad para aceptar una
amplia gama de sentimientos
3.1.8 DOMINIO 8: sexualidad
Clase 2: función sexual
Código:00059
Disfuncion sexual R/C alteración de la estructura y procesos patológicos y fármacos R/C limitación real impuesta por su
enfermedad
3.1.9 DOMINIO 9: afrontamiento/tolerancia al estrés
Clase 2: respuesta de afrontamiento
Código : 00148
Afrontamiento familiar comprometido R/C prolongación de la enfermedad M/P paciente refiere me siento preocupada

por mi hijito, “ya no aguanto mas este dolor ya quiero irme a mi casa”

3.1.10 DOMINIO 10:principios vitales

Clase 3: valores creencias
codigo:00066
Sufrimiento espiritualr R/C la enfermedad crónica propia E/V conexión con un poder superior al propio yo
3.1.11 DOMINIO 11: segurdad y proteccion
Clase 2: lesion fisica
codigo:00249
Riesgo de ulcera por presion R/C Disminución de la movilidad física
3.1.12 DOMINIO 12:
Clase 1: confort fisico
Código: 00133
Dolor crónico R/C Atrofia de los grupos musculares implicados, depresión E/V EVA: 7

3.2. ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

Diagnóstico de Enfermería
00181 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C multiples factores de estes comprensión
inadecuada E/V demostración de no aceptación del cambio en el estado de salud
Objetivo: Paciente disminuirá el exceso de volumen de líquidos: presentara electrolitos dentro de los
valores normales disminución de edema de miembros inferiores.

Diagnóstico de Enfermería
00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior alas necesidades R/C icapacidad para ingerir los alimentos debido a la
inflamación de la mucosas orales E/V IMC: 23 kg
Objetivo: Paciente mejorara gasto cardiaco durante estancia hospitalaria.

Diagnóstico de Enfermería
00030Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación perfusión y cambio de la membrana
alveolocapilar E/V hipoxia
Objetivo: paciente presentara disminución del dolor durante su atención.

Diagnóstico de Enfermería
00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad disminución de la energía disfunción neuromuscular disminución de la
expansión pulmonar E/V disnea, disminución de la capacidad vital
Objetivo:

Diagnóstico de Enfermería
00251 Control emocional inestable R/C factores de estrés y disturbios emocionales E/V preocupación familiar
Objetivo: Paciente disminuirá el exceso de volumen de líquidos: presentara electrolitos dentro de los
valores normales disminución de edema de miembros inferiores.

Diagnóstico de Enfermería
. 00124 Desperanza R/C estrés de larga duración y deterioro del estado fisiológico M/P ya no puedo mas con esta
enfermedad ya no quiero sufrir”
Objetivo: Paciente mejorara gasto cardiaco durante estancia hospitalaria.

Diagnóstico de Enfermería
00229 Procesos familiares interrumpidos R/C cambio en el estado de salud del paciente E/V icapacidad para aceptar
una amplia gama de sentimientos
Objetivo: paciente presentara disminución del dolor durante su atención.

Diagnóstico de Enfermería
00059 Disfuncion sexual R/C alteración de la estructura y procesos patológicos y fármacos R/C limitación real impuesta
por su enfermedad
Objetivo:

Diagnóstico de Enfermería
00148 Afrontamiento familiar comprometido R/C prolongación de la enfermedad M/P paciente refiere me siento

preocupada por mi hijito, “ya no aguanto mas este dolor ya quiero irme a mi casa ”

Objetivo: Paciente disminuirá el exceso de volumen de líquidos: presentara electrolitos dentro de los
valores normales disminución de edema de miembros inferiores.

Diagnóstico de Enfermería
.00066 Sufrimiento espiritualr R/C la enfermedad crónica propia E/V conexión con un poder superior al propio yo
Objetivo: Paciente mejorara gasto cardiaco durante estancia hospitalaria.

Diagnóstico de Enfermería
00249 Riesgo de ulcera por presion R/C Disminución de la movilidad física
Objetivo: paciente presentara disminución del dolor durante su atención.

Diagnóstico de Enfermería
00133 Dolor crónico R/C Atrofia de los grupos musculares implicados, depresión E/V EVA: 7
Objetivo:
3.3. ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN

NOMBRE DELA PACIENTE: Maribel Lapa Quispe EDAD: 52 años HC: 3535

SERVICIO: Medicina (neumología) DIAGNÓSTICO: TBC-Pulmonar

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion
00181 Tendencia a
adoptar conductas de
riesgo para la salud R/C
multiples factores de
estes comprensión
inadecuada E/V
demostración de no
aceptación del cambio
en el estado de salud

valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00002 Desequilibrio Evitar el deterioro 1 Se garantizó la El paciente
nutricional ingesta
inferior alas necesidades
del estado permeabilidad de la recibió su
R/C icapacidad para nutricional sonda nasogástrica alimentación,
ingerir los alimentos 2 Se aseguró la
debido a la inflamación
no presentó
situación correcta de la
de la mucosas orales intolerancia.
E/V IMC: 23 kg sonda nasoyeyunal
3 Se evitó el
desplazamiento de la
sonda nasoyeyunal
4 Se corroboró el tipo
de alimentación con
las indicaciones
 médicas
5 Se valoraron ruidos
peristálticos
6 Se observaron datos
de distensión
abdominal
7 Se midió perímetro
abdominal, sin
presentar variaciones
mayores a un
centímetro
8 Se valoró la pérdida
de tono muscular
9 Se evaluaron las
características de las
evacuaciones

valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00030Deterioro del Controlar los 1 Se mantuvo el El paciente
intercambio de gases
R/C desequilibrio
factores que monitoreo de clínicamente
ventilación perfusión y incrementen el constantes vitales mantuvo datos
cambio de la membrana 2 Se controlaron los
consumo de de buen gasto
 alveolocapilar E/V oxígeno incrementos de la cardíaco
hipoxia
miocárdico presión arterial
3 Se controlaron los
factores que aumenten
la frecuencia cardíaca,
como elevación de la
temperatura corporal,
ansiedad, dolor,
alteraciones en la
armonía del entorno

valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00032 Patrón Mantener la via 1 Se colocó en posición semifowler El estado
respiratorio ineficaz permeables
R/C ansiedad
2 Se proporcionó respiratorio
disminución de la fisioterapia mejoró en
energía disfunción
neuromuscular
pulmonar de tipo frecuencia,
disminución de la vibratorio y por profundidad;
expansión pulmonar
medio de dejó de utilizar
E/V disnea,
disminución de la percusión músculos
capacidad vital 3 Se garantizó la
accesorios,
humidificación de
desapareció la
las secreciones
diaforesis; los
4 Se aspiraron
resultados de
secreciones
las gasometrías
traqueobronquiales
fueron
con técnica de
satisfactorios,
succión cerrado y
mantiene
se obtuvo muestra
niveles de
para cultivo de
saturación de
aspiración
oxígeno
bronquial
5 Se valoró los mayores de
campos 90%, sin
pulmonares embargo la
bilateralmente placa de rayos X
6 Se valoraron gases arteriales al
continúa con
menos cada tres horas
infiltrado de
7 Se monitoreó continuamente la
predominio
saturación de oxígeno
8 Se tomó nueva placa de rayos X izquierdo
valoracion Diagnostico Objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion
00251 Control emocional
inestable R/C factores de
estrés y disturbios
emocionales E/V
preocupación familiar

valoracion Diagnostico Objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00124 Desperanza R/C
estrés de larga duración
y deterioro del estado
fisiológico M/P ya no
puedo mas con esta
enfermedad ya no quiero
sufrir”

valoracion Diagnostico Objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00229 Procesos
familiares interrumpidos
R/C cambio en el estado
de salud del paciente
E/V icapacidad para
aceptar una amplia
gama de sentimientos
valoracion Diagnostico Objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion
00059 Disfuncion sexual
R/C alteración de la
estructura y procesos
patológicos y fármacos
R/C limitación real
impuesta por su
enfermedad

valoracion Diagnostico Objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00148 Afrontamiento
familiar comprometido
R/C prolongación de la
enfermedad M/P
paciente refiere me
siento preocupada por
mi hijito, “ya no aguanto
mas este dolor ya quiero

irme a mi casa”
valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion
.00066 Sufrimiento
espiritualr R/C la
enfermedad crónica
propia E/V conexión con
un poder superior al
propio yo
valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion
00249 Riesgo de ulcera Recuperar la 1 Se alinearon los Logró una mejor
por presion R/C
Disminución de la
función motora y segmentos corporales movilización de
movilidad física evitar pérdida de manteniendo ligera su cuerpo y no
la integridad flexión en las presentó
cutánea articulaciones lesiones
2 Se garantizó la
dérmicas, sin
cantidad de la
embargo
alimentación enteral
necesitó ayuda
indicada
para una
3 Se le realizaron
movilización
ejercicios pasivos en
total
las extremidades
4 Se estimula en la
realización de fuerza
en las extremidades
5 Se lubricó la piel
6 Se conservó la piel
limpia y seca
7 Se mantuvo la ropa
de cama limpia, seca y
sin arrugas
8 Se proporcionó
 cambios de postura y
posición cada dos
horas

valoracion Diagnostico objetivo intervencion Principios cientificos evaluacion

00133 Dolor crónico R/C Disminuir el dolor 1 Se valoró la El paciente
Atrofia de los grupos
musculares implicados,
localización del dolor logró disminuir
2 Se explicó la
depresión E/V EVA: 7 el dolor y su
relación del dolor con
grado de
la situación clínica
ansiedad, la
3 Se explica al
presión arterial
paciente los
se mantuvo en
procedimientos
cifras
diagnósticos y
aceptables,
terapéuticos en
además se logró
relación con las
entablar códigos
sensaciones que
de
previamente va a comunicación
experimentar
4 Se le administró el
analgésico indicado
5 Se aplicaron
medidas de confort
como musicoterapia
6 Se proporcionó un
ambiente tranquilo
7 Se evitaron técnicas
innecesarias que
generan dolor
8 Se estableció un
código de lenguaje
para la identificación y
aparición de dolor
9 Se proporcionó
holgura en los sistemas
que provocan
estiramiento de la piel
y mucosas
CAPÍTULO IV: EJECUCIÓN

La paciente durante el PAE (proceso de atención de enfermería) fue colaboradora en la recolección de datos en la entrevista brindando al personal de enfermería todos los datos necesarios para
brindar todos los cuidados necesarios hacia el paciente, la familia también fue colaboradora en el proceso del cuidado.

El personal de enfermería brindo los cuidados necesarios:

controlar funciones vitales: FR, FC, P/A.

mantener al paciente en posición semifowler
administrar oxígeno a la paciente según necesidad.
valorar saturación de oxigeno con el pulsímetro
control de diuresis y BHE
brindar una dieta balanceada.
administrar de medicamentos prescritos
control y valoración del dolor
Realice monitoreo cardiaco y neurológico.
Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar.
Controle diuresis horaria
Administrar fármacos para disminuir el dolor, según indicación médico
brindar terapias para el alivio del dolor como distractores (periódicos, tv, contar historias)
 crear un ambiente de confianza que brinde seguridad al paciente
disponer de tiempo para escuchar las inquietudes y temores de la paciente.
permitirle al paciente que exprese sus sentimientos y respetando sus ideas

CAPÍTULO V: EVALUACION

La paciente recibe el cuidado de enfermería de manera eficiente gracias a ello el estado de salud de la paciente se encuentra en proceso de recuperacion.

 Paciente en proceso de de aceptación de su enfermedad.

 Paciente sigue con sonda nasogástrica para su alimetacion

 Paciente mejora la función respiratoria
 Paciente en proceso de recuperación de función respiratoria con la ayuda de oxigenoterapia
 Paciente presenta facies de mejoría de ansiedad
 Paciente en proceso de aceptación de su estado de salud
 Paciente en proceso de mejorar su estado mental
 Paciente en proceso de relacionarse bien con su familiares
 Paciente sigue con la mentalidad de no recuperar su salud
 Paciente sigue con sus plegarias continuas hacia dios
 Paciente en proceso de reuperar su tono muscular

1 FUNDAMENTACION TEORICA
1.1 DEFINICION: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y NEUMONÍA INTERSTICIAL ASOCIADA
El lupus eritematoso sistemicoy neumonia (LEG) es uno de los prototipos de los trastornos autoinmunes que afecta el organismo en forma amplia y
diversa. En la literatura internacional se señala una incidencia anual que varía entre 6.4 y 7.6 casos por 100,000 habitantes y en algunos estudios se
 ha estimado una prevalencia de un caso por cada 700 habitantes. La enfermedad tiene predilección por la raza negra, afectando principalmente a las
mujeres con una relación de 4:1, hasta extremos de 9 a 15:1 y predomina entre los 15 a 40 años de edad.1,2 El lupus es una enfermedad
autoinmune, es decir, el propio sistema inmunitario ataca las células y tejidos sanos por error. Esto puede dañar muchas partes del
cuerpo, incluyendo las articulaciones, piel, riñones, corazón, pulmones, vasos sanguíneos y el cerebro.

1.2 EPIDEMIOLOGIA

1.3 ETIOLOGIA

1.4 FISIOPATOLOGIA.

CUADRO CLINICO SIGNOS Y SINTOMAS

 Cansancio

 Pérdida de peso

 Dolor e inflamación de las articulaciones

 Erupción en la piel de mejillas y nariz

 

1.5 EXAMENES AUXILIARES

Datos Dominios Y Base Teórica problema Factor

Relevantes Clase relacionado
Código

Biometrías hemoglobin hematocrito leucocitos neutrofilos plaquetas

hematicas a
09-oct-18 17 51.6 14.1 - 188.000
 02-nov-18 18.3 56.9 28.1 88.8 21.000
3- nov- 18 16.1 48.9 21.2 96. 18.000
04-nov-18 15.1 46.9 18.6 80. 14.000

Químicas Glucos mg/dl Nitrógeno ureico Creatinina

sanguineas en sangre Mg/dl
02-nov-18 18 56.5 2.6
100 43.4 1.48
03- nov- 18
130 31 1.15
04-nov-18 137 28.9 1.10
05-nov-18

Pruebas Protei Albu Globu Bilirrubin Bilirrubina Bilirrubina Transaminasa Transaminasa Deshidrogen Fosfatasa alcalina Creatinfosfokinas
funcionales nas g mina lina a dirceta Indirecta glutámico glutamico as láctica u/l a
hepáticas % g/dl G% Total Mg/dl Mg/dl axalacetica piruvicaa U_/l u/l.
Mg/dl u/l u/l
09-Oct-01 7.4 3.4 4 1.20 - 0.77 25 38 495 121 23
03-Nov-01 6.2 2.5 3.6 4.26 3.28 0.98 2332 1577 2373 230 234
05-Nov-01 5.95 2.75 3.4 3.78 2.69 1.09 210 752 1379 227 136

Pruebas de Tiempo de protrombina Tiempo parcial de

coagulación* seg tromboplastina
seg
02-Nov-18 51 62.3
03-Nov-18 36.9 49.6
04-Nov-18 25.5 46

Gasometria PaO2 PaCO2 PH SatO2 HCO3

s arteriales Mmhg mmHg %
02-Nov-18 64.8 31.1 7.37 89.2 17.8
03-Nov-18 100 39.6 7.4 97.1 27.8
04-Nov-18 53.5 40.3 7.5 89.3 31.6
electrolitos Na+ mEq/L K+ mEq/L Cl- mEq/L Ca++ mg/% PO4 +
sericos
02-Nov-18 134 6 94 9.4 10.5
03-Nov-18 135 3.6 95 7.5 2.5
04-Nov-18 133 3.1 92 8.8 2.6

1.6 TRATAMIENTO

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
 Conservar la piel limpia; evitar los polvos y otros irritantes
 Evitar la luz solar e iluminación ultravioleta
 Proporcionar cuidados meticulosos de la boca para impedir las lesiones cutáneas bucales y mucosas
 Brindar apoyo emocional usar un método detallista pero optimista
  Control permanete de funciones vitales


1. CONCLUSIONES

2. RECOMENDACIONES
3. BIBLIOGRAFIA