Pae de Ginecologia

Proceso de
Atención de
Enfermería
Universidad Nacional de Trujillo
HOSPITAL BELEN – ALTO RIESGO OBSTETRICO.

Profesora
Nancy
Alumnas:
Oliva Arambulo, Patricia.
Pineda Vilca, Grecia.
18 Trujillo - 2013
Proceso de Atención de Enfermería
ÍNDICE
OBJETIVOS
INTRODUCCIÓN
I.-VALORACION
1. Datos de identificación
2. Motivo por el cual acude al servicio
3. Examen físico
4. Valoración de los patrones
II.- DIAGNOSTICO
- Datos significativos
- Análisis e interpretación de datos
- Elaboración de diagnostico de enfermería
III.-.PLANEAMIENTO
IV.-EJECUSION
V.-EVALUACION
VI.-CONCLUSIONES
VII.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
VIII.-ANEXOS
1
Promover un buen estado salud, del paciente, a través del

proceso de enfermería identificando problemas los planes de
cuidados destinados a cumplir las necesidades.
Priorizar los cuidados de enfermería para cubrir las

necesidades de salud
Promover e incrementar la interacción entre la enfermera
y el paciente
Realizar la valoración de paciente mediante la entrevista
Elaborar diagnósticos específicos de enfermería en base
a las necesidades encontradas
Proporcionar intervenciones de enfermería
Evaluar logros y dificultades en las valoraciones del
proceso de enfermería
2
INTRODUCCIÓN
La enfermería es una disciplina que participa en la promoción de la salud
del individuo y de la sociedad. Los cuidados de atención de salud son los
brindados por los especialistas en las diversas disciplinas de esta área.
La enfermería actual posee ciertas características y que podemos describir

como la atención y cuidados; cualidad que le ha sido propia desde sus
comienzos y continúa practicándose celosamente; entraña un estrecho
contacto personal con quien recibe los cuidados.
La enfermería consiste en brindar servicios considerando que los seres

humanos son organismos fisiológicos, psicológicos y sociales, es decir
considera al ser humano como un ente político.
Está comprometida a fomentar de la mejor manera los otros testigos de la

salud individual, familiar, comunitaria y local.
La persona que recibe atención de la salud, sin importar si es que llegó este
sana recibe el nombre de paciente; se ha empleado también el de cliente.
La mayoría del personal dedicado a los cuidados de salud continúan
usando el de paciente, razón por la cual se usa este término a lo largo del
presente proceso de enfermería, el cual describe las diversas alteraciones y
comparaciones de los patrones de salud como una persona sana y
enferma, además, presento actividades de enfermería de acuerdo a cada
diagnóstico encontrado en la evaluación al paciente asignado.
3
PROCESO DE ATENCIÓN
DE
ENFERMERÍA
I. Valoración
A. Identificación:
 Iniciales del paciente: Sra: S.R.G.

 Edad: 63 años.
 Sexo: femenino
 Religión: Católico.
 Información dada por: Paciente
 Fecha de ingreso:10 /07/2013
 Procedencia: Rinconada - Trujillo
 Grado de Instrucción: Superior.
 Ocupación: Ama de Casa.
 Estado Conyugal: Casada.
 Servicio: Ginecología.
Saneamiento:
Cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz y desagüe).
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Valoración Física:
NOMBRE  S.R.G.
EXAMEN  63 años
Paciente adulta mayor de 63 años de edad, post operada: HAT,

ventila al aire ambiente, aparenta la edad que tiene, de estatura
mediana, sus movimientos son voluntarios, tiene un buen grado
APARIENCIA de cooperación, su lenguaje es fluido, coopera con el examen
físico.
GENERAL
 Pulso: 88 x’
 Temperatura: 37.3°
 Presión arterial: 110/60 mmhg.
SIGNOS VÍTALES  FR: 19 x´
MEDIDAS  Peso: 66 kg
ANTROPOMÉTRICAS  Talla: 1.56 cm
 IMC:
Trigueña, semi hidratada en buen estado de higiene,

PIEL normotérmica, sensibilidad conservada
Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al cuerpo,

CABEZA buena implantación, ausencia de masas. Cabello negro, presencia
de canas, lacio, corto, grueso, con buena implantación, ausencia
de parásitos.
CARA Simétrica proporcionada al cuerpo, piel integra, ausencia de
5
edemas, buena consistencia presencia de lunares, mucosas

húmedas y temperatura similar al resto del cuerpo.
Se observa parpados simétricos, con parpadeo rítmico, rima

palpebral en ambos ojos. Buena implantación de pestañas y con
OJOS una distribución simétrica, aparato lacrimal permeable e íntegro,
cristalino transparente, iris de color negro.
Simétricos, integridad conservada, tamaño proporcional, con

OÍDOS
temperatura similar al resto de su cuerpo.
Simétrica proporcional a la cara, tabique central sin
NARIZ deformaciones, piel integra, no presenta secreciones y mucosa

nasal permeable.
Labios simétricos. En la mucosa bucal integra sin lesiones, lengua

CAVIDAD
simétrica, paladar y amígalas integras, movimientos voluntarios.
OROFARINGE
CUELLO Simétrico, integro, flexible, el pulso carotideo presente y con

movimientos voluntarios .no se observa lesiones
MAMAS Simétricas, areola y pezones oscuros, sin dolor a la palpación.
Los hombros, clavícula, escapulas son simétricos y proporcionales

TÓRAX
al resto del cuerpo, la columna vertebral esta sin desviaciones. Los
movimientos respiratorios rítmicos.
ABDOMEN Globuloso, doloroso a la depresión profunda, presencia de herida

post operatoria en flanco derecho.
GENITO URINARIO. Se encuentra con sonda Foley permeable, orina de color ámbar,
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700 cm2, presencia de escaso sangrado vagina.

MUSCULO No presenta alteraciones en ninguna posición, simetría en ambos
ESQUELÉTICO hombros, buen desarrollo muscular, Presenta movimientos
voluntarios.
SISTEMA NERVIOSO Paciente lucida, orientada, en tiempo, espacio y persona.
VALORACION DE LOS PATRONES
Patrón percepción / mantenimiento de la salud
HISTORIA CLÍNICA DE LA PACIENTE
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Establecimiento: Hospital Belén de Trujillo.
II. DATOS GENERALES:
 Nombre: S.R.G.
 Fecha de Ingreso al Servicio de GINECOLOGIA: 10/07/13
 Edad : 63años
SIGNOS VITALES
-Pulso: 88 x’
-Temperatura: 37.3°
-Presión arterial: 110/60 mmHg
-FR: 19 x´
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MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS
-Peso: 66 kg
-Talla: 1.56 cm
Motivo por el cual recibe el servicio de salud:
Paciente adulta mayor de 63 años de edad, de sexo femenino,

procedente de la rinconada – Trujillo , acude al servicio de
Ginecología, Por presentar prolapso, la cual es intervenida
quirúrgicamente y se le realiza una Histerectomía Abdominal total.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hematocritos 43%
Hemoglobina 14.4g/dl
Creatinina 2.1mg/dl
Glucosa 22.6
Eritrocitos 4,5 mill./µ
8
TRATAMIENTO
Reposo Semi folwer
Dieta NPO
CFV c/ 6 h
Nacl 9% x 1000
40gotas x minuto
Control de diuresis
c/8h
Furosemida 3amp
Amikacina 400gr IV
PATRÓN NUTRICIONAL/ METABÓLICO:
9
La paciente actualmente se encuentra en NPO, debido a su operación.

Talla: 1.56 cm
Peso: 66 kg
IMC: 27
No existe relación entre su peso y talla, actualmente recibe medicamentos por vía
periférica como Gentamizina, tramadol, electrolíticos.
PATRÓN DE ELIMINACIÓN
Eliminación intestinal:
Paciente refiere que tiene problemas para defecar, pues manifiesta sentir temor y
dolor por herida operatoria.
Eliminación urinaria:
Paciente se encuentra con sonda Foley, por lo que nos refiere sentirse tranquila.
PATRÓN DE ACTIVIDAD - EJERCICIO
F.R. : 19x´
Paciente se encuentra en reposo relativo, permanece en cama debido a que cuando

realiza cualquier movimiento presenta dolor.
PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO
10
Refiere que el paciente duerme de 9 de la noche a 6.30 de la mañana, sin

molestia alguna.
PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
Paciente refiere que su primera regla fue a los 14 y empezó su vida sexual activa a
los 20 años, tiene pareja estable (esposo), actualmente no lleva una vida sexual
activa debido a su enfermedad
. PATRÓN AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS
Paciente refiere sentirse ansiosa y preocupada por su salud, además

expresa querer trasladarse y que no puede hacerlo debido a que siente
dolor.
PATRÓN, COGNITIVO-PERCEPTUAL
El paciente se encuentra consiente, responde a estímulos visuales táctiles y auditivos
se encuentra LOTEP.
Presenta facies de incomodidad en su rostro, su piel dispone de receptores sensibles

a la presión al dolor en la herida post operatoria.
PATRÓN DEL ROL-RELACIONES
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La paciente refiere que se lleva bien con su familia, sus vecinos, participa en las
actividades de su barrio, tiene un lenguaje fluido.
PATRÓN VALORES - CREENCIAS
Paciente pertenece a la religión católica, para ella es muy importante. Es humilde y

sencilla y le gusta ayudar a las personas de su entorno.
Se considera como una persona solidaria, responsable y alegre.
12
13
Patrón Percepción - Control de la salud
Datos significativos:
 Paciente hospitalizada en el servicio de Ginecologia

 Presenta herida operatoria en región abdominal.
 DX. Prolapso II Grado.
 Histerectomía Abdominal total.
Análisis de los datos:
La mayoría de las personas quieren estar sanos y notan una sensación de
pérdida cuando no lo están. Las personas buscan en forma activa conservar
o mejorar su salud, El bienestar es un estado en el que este bien, significa la
participación en actitudes y conductas que potencian la calidad de vida y
sacan al máximo potencial humano, el bienestar es una elección, una
decisión que se toma para alcanzar una salud optima, es un estilo de vida
que se diseña para lograr al máximo potencial. El bienestar es la integración
del cuerpo, la mente y el espíritu; el reconocimiento de que todo lo que el
individuo hace, piensa y cree.
La salud es un estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la

ausencia de enfermedad. Salud no es la condición; es una acomodación. No
es un estado, sino un proceso. El proceso adapta al individuo no solo a
nuestro entorno físico, sino también al entorno social.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Constitución de 1946,

define a la Salud como el estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud
implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén
cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Esta
definición es utópica, pues se estima que sólo entre el 10 y el 25 % de la
población mundial se encuentra completamente sana.
La salud en términos físicos, forma parte de uno de los pilares de la calidad

de vida, bienestar y en definitiva de la felicidad. Así mismo Bienestar es
sinónimo de salud, Cookfair (1996) indica que el bienestar incluye un
esfuerzo consciente y deliberado para obtener un estado avanzado de salud
física y espiritual y un estado dinámico y fluctuante (Brunner 2002).
14
El útero y la vejiga se encuentran sostenidos por arriba del extremo interno

de la vagina por medio de una “hamaca” de ligamentos y músculos. El
desgaste de estas estructuras en la pelvis pueden hacer que el extremo
inferior del útero, el piso de la vejiga o ambos, desciendan entre las capas de
ligamentos y músculos. Cuando esto ocurre, el útero o la vejiga pueden crear
un bulto en dirección a la vagina. En casos graves, es posible que la vejiga o
el útero presionen hacia abajo y entonces el bulto puede asomarse por la
abertura de la vagina o aún sobresalir por la abertura. Cuando el útero
desciende, se llama prolapso uterino. Cuando la vejiga desciende, se llama
prolapso de vejiga, también conocido como cistocele.
La causa más frecuente es el parto; las mujeres que han tenido embarazos
múltiples y partos vaginales tienen más probabilidades de desarrollar un
prolapso. Otras tensiones que pueden provocar un prolapso incluyen la
constipación y la tos crónica. La obesidad puede también presionar los
músculos pélvicos. La debilidad en la pelvis aumenta después de la
menopausia porque los tejidos pélvicos dependen del estrógeno que los
ayuda a mantener su tono, y estos disminuyen después de la menopausia.
Una histerectomía abdominal es una cirugía para remover su útero (matriz).

Su útero se extirpa a través de una incisión quirúrgica en su abdomen.
Cuando se usa una Sonda Foley se es más propenso a desarrollar una

infección urinaria. El uso de sondas a corto plazo se usa con más frecuencias
después de una cirugía urológica ginecológica, pueden insertarse a través de
la uretra (un tubo entre la vegia y el exterior).
Existen diferentes procedimientos en el área urogenital donde es frecuente el

empleo de sonsa vesicales, no existe un consenso unificado para el tiempo de
duración y característica de la sonda es decir calibre, tipo de material y
manejo estandarizado, uso de antibióticos profilácticos, tipo de drenaje.
Dentro de las indicaciones más frecuentes de cirugía ginecológica en la mujer
la incontinencia urinaria y el prolapso de la pared vaginal anterior.
Considerando que el cateterismo vesical es una maniobra invasiva y

potencialmente traumática a la estructura de las vías urinarias estériles,
excepto en la parte final de la uretra que se considera no estéril; en el
procedimiento del cateterismo vesical se estima que existe un alto riesgo de
infección del tracto urinario, por la introducción de microorganismos al
interior de la vejiga
En proceso quirúrgico como la histerectomía abdominal, la piel sufre un

tratamiento, de esta manera se convierte en la puerta de entrada para
invasión y multiplicación de mecanismos patógenos en los tejidos del cuerpo,
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ocasionando una infección y por ende la destrucción tisular, retrasando de

esta manera el proceso de cicatrización.
Las infecciones de las heridas se relacionan principalmente en el grado de

contaminación endógeno o exógeno durante el procedimiento quirúrgico y
con los factores específicos del huésped.
El grado de contaminación se relaciona en el lugar anatómico de la herida,

la clasificación de la herida y la duración de la cirugía.
La presencia de un cuerpo extraño en una herida operatorio dificulta la

cicatrización y es la fuente posible de infección, por lo que es necesario tener
las precauciones más estrictas antes, durante y después de la cirugía, para
reducir al mínimo este riesgo.
También es necesario buscar en la piel contusiones, edemas, enrojecimiento

u otras anormalidades, examinarlas cuidadosamente e informarlas.
Además evaluar si hay exudados purulentos, fiebre y dolor que pudieran

inducir un proceso infeccioso. Asimismo los procedimiento invasivo como el
drenaje, contribuyen a su riesgo de infección, ya que actúa como un cuerpo
extraño para el organismo y sirve de vehículo para el transporte de
microorganismos, sumados a estos las malas técnicas asépticas o la falta de
información acerca del cuidado de la herida como es el caso de la paciente
que desconoce los cuidados que debe tener con dicha herida.
Nuestra paciente presenta alto riesgo de infección por presentar herida post
operatoria proveniente de una histerectomía abdominal que se le realizo por
presentar prolapso y procedimientos invasivos como la sonda foley. Por el
cual llegamos al siguientes DX.
Dx: RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
Dx: RIESGO DE INFECCION R/C DEFENSAS PRIMARIAS

INADECUADAS.
16
Patrón de eliminación e intercambio:

 Datos significativos:
 Paciente no defeca durante estadía hospitalaria.
 Paciente refiere sentir dolor para realizar deposiciones
Análisis de los datos :
El estreñimiento es un síntoma gastrointestinal muy común y que afecta a

cerca del 20% de la población general. Este síntoma puede ser el resultado de
múltiples alteraciones que van desde una baja ingesta de fibra hasta
alteraciones de la motilidad colónica.
El estreñimiento es una alteración intestinal que se caracteriza por una

dificultad para evacuar las heces, ya sea por el volumen acumulado o por la
consistencia de las mismas. Es común que su origen sea una falta de tono en la
pared intestinal, poca hidratación del intestino o una dieta falta de la fibra de
las verduras y frutas.
Aunque la mayoría de las veces el estreñimiento es consecuencia de

alteraciones funcionales primarias del colon y el ano-recto, también puede
estar relacionado con el uso de medicamentos, con lesiones anatómicas,
enfermedades metabólicas y neurológicas, cambios en la dieta, inmovilidad,
envejecimiento.
El estreñimiento incluye también síntomas intestinales como incontinencia

fecal y de ventosidades y defecación dolorosa. Un estudio restrospectivo
informó al mes de haberse realizado una histerectomía, existia una mayor
prevalencia de trastornos de la función intestinal que disminuían con el paso
del tiempo.
La histerectomía se define como la extirpación quirúrgica del útero. Una

histerectomía abdominal estándar incluye la extirpación del útero y el cuello
uterino. Es el procedimiento ginecológico más comúnmente realizado, gracias
17
a una serie de factores como los avances en anestesiología, antibioticoterapia

y seguridad de la técnica quirúrgica. Dos tercios de las histerectomías son
realizadas mediante abordaje abdominal.
Dentro de las causas por las que se realiza esta intervención quirúrgica
podemos bordar a las siguientes enfermedades benignas: Hemorragia uterina
anormal sintomática, Prolapso de los Órganos Pélvicos, Enfermedad Pélvica
Inflamatoria, Endometritis, Dolor pelviano crónico, Condiciones obstétricas
(hemorragia postparto, ectópico cervical, inversión uterina, ruptura uterina)
En el caso de Prolapso de órganos pélvicos, se produce debido al estiramiento

y debilitamiento de los músculos y los ligamentos pélvicos. Esto permite que el
útero se prolapse en la vagina. El prolapso es más común en mujeres que han
estado embarazadas, parto vaginal, estilo de vida, o el estreñimiento crónico.
Una serie de complicaciones pueden ocurrir como resultado de la

histerectomía. Afortunadamente, la mayoría se puede manejar fácilmente y
no causan problemas a largo plazo.
Dentro de las complicaciones podemos incluir al Estreñimiento, este se

produce en la mayoría de las mujeres después de una histerectomía, y
generalmente se puede controlar con un régimen de laxantes, fibra dietética, y
los laxantes.
Las complicaciones del estreñimiento por lo general se pueden manejar a

través del uso de un laxante o un medicamento prescrito para suavizar las
heces. Los problemas con la micción puede causar que algunas mujeres
desarrollen retención urinaria, una complicación en la que pequeñas
cantidades de orina permanecen dentro de la vejiga.
Dx: Riesgo de estreñimiento r/c dolor para realizar

deposiciones
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Patrón Afrontamiento - Tolerancia al Estrés:
 Paciente se muestra ansiosa.

 Paciente se muestra preocupada por estado de salud.
Análisis de Datos:
La ansiedad es un sentimiento de miedo, desasosiego y preocupación. La

fuente de estos síntomas no siempre se conoce.
La ansiedad es una respuesta emocional o conjunto de respuestas que

engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carácter displacentero, aspectos
corporales o fisiológicos caracterizados por un alto grado de activación del
sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar
comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. Éstos hacen
referencia a tres niveles distintos, los cuales pueden influirse unos en otros.
La ansiedad tiene una función muy importante relacionada con la

supervivencia, junto con el miedo, la ira, la tristeza o la felicidad. En la
actualidad se estima que un 20.5% o más de la población mundial sufre de
algún trastorno de ansiedad, generalmente sin saberlo.
Los síntomas de ansiedad son muy diversos y tal vez los más comunes
consistan en sensación de pérdida de control o del conocimiento,
transpiración, náusea, rigidez muscular, debilidad muscular, insomnio,
inquietud motora, dificultades para la comunicación, pensamientos negativos
y obsesivos, etc.
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan un malestar

significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales, laborales o de
otras áreas importantes de la actividad de la persona, lo cual puede ser
ocasionado por una serie de factores ya sean externos o internos, como por
ejemplo una persona que ha sido intervenida quirúrgicamente.
19
Los efectos psicológicos postoperatorios pueden ser ansiedad, depresión,

dolor, atribuyendo las causas a la operación, como es el caso de haber sido
intervenida quirúrgicamente para realizarle una histerectomía, además de la
disfunción sexual presentando disfunción del libido e incomodidades o
ansiedad asociada a reacciones relacionadas con el auto-concepto en
particular cambios en el autoestima o percepción femenina (Skencey, 1984;
citado por Schwartz y Willliams, 2002).
Usuario refiere encontrarse sumamente preocupado, ya que no se encuentra

en una situación estable, por lo que hace mención de que no sabe qué hacer
para poder recuperarse con prontitud.
En nuestra paciente esta tiene una ansiedad por su salud a la vez fastidiada
por su hospitalización.
Por la cual llegamos al siguiente diagnóstico.
ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD E/P

MANIFESTACIONES VERBALES Y FASCIES DE PREOCUPACIÓN.
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Patrón, cognitivo-perceptual
 Presenta facies de incomodidad en su rostro

 dispone de receptores sensibles a la presión al dolor en la herida post
operatoria.
Análisis de Datos:
El dolor es una experiencia sensorial y emocional (subjetiva), generalmente

desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen
de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o
expresada como si ésta existiera
El dolor es probablemente el efecto secundario más común. Casi todas las

personas sienten cierto nivel de dolor después de la cirugía. Cierto nivel de dolor
es normal, pero no se debería permitir que desaceleren su recuperación. Se
cuentan con muchas maneras de sobrellevar el dolor a raíz de una cirugía. Los
medicamentos contra el dolor van desde la aspirina y el acetaminofeno (Tylenol ®)
hasta medicamentos más fuertes como la codeína y la morfina.
Este también juega un papel muy importante para ver el estado de la paciente; ya
que cuando se ha alcanzado el lumbral del dolor y existe tejido dañado, se liberan
sustancias que estimulan los receptores del dolor llamados nociceptores.
La percepción del dolor es el punto donde una persona se hace consciente del
dolor. La respuesta del organismo ante el dolor es un proceso muy complejo y no
una acción específica, implica respuestas fisiológicas y psicosociales.
Hay muchos tipos de medicamentos para el dolor. Dependiendo de la cirugía y su

salud en general, puede recibir un solo medicamento o una combinación de
medicamentos
DOLOR R/C AGENTES LESIVOS: FÍSICOS(HAT) E/P FACIES DE DOLOR
21
Formulación de Diagnósticos
Priorizados
DOLOR R/C AGENTES LESIVOS: FÍSICOS(HAT) E/P FACIES DE

DOLOR
. Dx: RIESGO DE INFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
Dx: RIESGO DE INFECCION R/C DEFENSAS PRIMARIAS

INADECUADAS.
DX: RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C DOLOR PARA REALIZAR

DEPOSICIONES
ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD E/P MANIFESTACIONES

VERBALES Y FASCIES DE PREOCUPACIÓN
22
23
18
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE BASE CIENTIFICO EVALUACION

ENFERMERIA
 Control de las funciones  Los cambios de las F. V El paciente logro

Dolor r/c Agente vitales: P/A, FC, FR y Tº. indican alteración en el
disminuir su grado de
lesivo : físico La paciente disminuirá funcionamiento del
su grado de dolor organismo dolor paulatinamente
(HAT)e/p facies de
mediantes las durante el turno.
dolor de 
atenciones Valorar dolor :  La paciente es la principal
enfermería .durante el localización, intensidad fuente de información sobre
turno (escala de 1-10) el dolor que padece. La
escala proporciona métodos
para la observación del
dolor.
 Observar con frecuencia  Los pacientes con dolor

la expresión y postura de suelen tener un gesto típico:
paciente. cejas juntas, músculos de la
cara junta y contraída
1
 Administración de  Analgésico no narcótico, el

analgésicos: (Tramadol cual bloquea la generación
50 mg. EV c/ 8 hrs. de impulsos dolorosos como
resultados de la disminución
de las prostaglandinas
además es una droga
antiinflamatoria no
esteroidea
 El mantenimiento de una
 Mantener el cuerpo de la posición funcional previene
paciente alineado en contracturas y disminuye el
posición funcional dolor de la herida
mientras este en reposo operatoria.
en cama.
2
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN
ENFERMERIA ENFERMERIA
 Lavarse las manos, antes  Es una medida de asepsia
y después de cada
importante que evita la
procedimiento
diseminación de
La paciente logrará
Riesgo de disminuir el riesgo de una microorganismos y en
infección r/c infección en su estancia Paciente disminuyo el
consecuencia el peligro de
Defensas hospitalaria con ayuda de riesgo a contraer
infección.
primarias la enfermera.
Infecciones durante su
inadecuadas.  Control de funciones
vitales especialmente la estancia.
temperatura.  El aumento de la
temperatura va a ser una
respuesta que hace el
organismo frente al proceso
 Inspeccionar la ñ de infección.
localización y la k
seguridad del drenaje, la  La naturaleza y la cantidad
cantidad y las k del exudado defiere en el
características del líquido arreglo del tejido afectado, a
drenado. la duración y a la intensidad
18 de la inflamación y a la
presencia de
microorganismos.
 Cambio de apósitos
una vez al día según  De esta manera la incisión
necesidad. principal se mantiene libre
de microorganismos
.  Evaluar herida
diariamente en busca  Son signos que indicadores
de signos de infección: de contaminación bacteriana
edema, e infección.
enrojecimiento,
drenaje purulento
 Proteger la herida con

apósitos estériles y se
deben conservar  Los apósitos limpios y secos
limpios y secos. evitan la proliferación de
bacterias
1
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE BASE CIENTIFICA EVALUACIÓN

 Control de funciones  Los signos vitales son

vitales las veces que sean expresiones hemodinámicas
Reducir el riesgo de necesarias. del organismo.
Riesgo de Infección
r/c procedimientos infección durante el
tiempo que permanezca Se logró reducir un
invasivos e/p sonda  Realizar control de  Para determinar la porcentaje de los
con la sonda Foley. riesgos con las
Foley diuresis. Vaciar la bolsa existencia de alguna
intervenciones de
cada 8 horas vigilando la infección, provocada por el enfermería. .
coloración y el aspecto de mismo procedimiento
la orina. invasivo(sonda Foley)
.
 Observar periódicamente  Esto nos permite vigilar, que

la permeabilidad de la no allá ningún retorno de la
sonda orina.
 Limpieza de la zona  El mantener la zona limpia

perineal exhaustivamente es muy importante, para no
cada 12 horas. contraer infecciones.
2
 Valorar los indicadores de  Son signos que indicadores

infección urinaria de contaminación
(aumento de la bacteriana e infección.
temperatura, escalofríos,
dolor en flanco
suprapúbico, orina turbia
o mal oliente, hematuria).
3
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Riesgo de Lograr que el usurario  Tener en cuenta el tipo de  Este es uno de los factores más
estreñimiento r/c tenga una defecación dietas que está recibiendo. importantes que pueden
normal, sin que le cause intervenir en la eliminación de
temor y dolor para
dolor. desechos del usuario, teniendo en
realizar
cuenta ello podremos ver si los
deposiciones. alimentos que ingiere el paciente
ayudan a la digestión del
paciente o si están haciendo que
estos lo impidan.
 Los alimentos ricos en fibras

 Brindar al paciente como verduras, frutas y
alimentos ricos en fibras. hortalizas; este tipo de
alimentación ayuda a tener una
mayor retención de líquidos, por
lo que la expulsión de las heces
son más fluidas.
4
 La utilización repetida de
 Evitar la administración de laxantes irritantes puede
laxantes en el usuario. conducir a alteraciones
intestinales y pueden crear
hábito.
 Las comidas deberán ser

dadas a la misma hora.  Ello ayudara a que el paciente
tenga un orden y no tenga
alteraciones en el momento de la
digestión y eliminación.
 Ayudar al usurario a  La persona al no reprimir la

movilizarse si este no puede necesidad de evacuación, ayudar
cuando tenga necesidad de a que la defecación se haga sin
ir a defecar; así mismo necesidad de esfuerzo, por lo que
contribuir para que lo haga no presentara dolor, así mismo el
a la misma hora. educar al paciente a que lo haga
a la misma hora, contribuirá a
que esto se convierta en un
hábito evitando de esta manera
el ir sin prisas.
5
INTERVENCION DE
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
ENFERMERIA
 Ejercer una buena  El enlazar una buena

comunicación con el comunicación con el paciente,
Ansiedad r/c cambios en
el estado de salud e/p paciente. ayudara a que este se
Lograr disminuir la exprese libremente, sin temor El usuario alivio sus
manifestaciones
verbales y facies de ansiedad en el usuario. o vergüenza. preocupaciones y
preocupación.
angustias en un 75
.
%.
 Brindarle un ambiente  Favorece a una mejor
de confianza y disponibilidad de la paciente
comodidad. para la atención y
entendimiento.
 Escuchar cada una de  Ello ayudara a que el usuario

sus dudas. siente que realmente importa
lo que siente, al mismo
tiempo ayuda lo ayuda en
6
parte a liberarse de sus

problemas, sentirse con
 Ayudar al usuario a que menos preocupación.
exprese sus
sentimientos
libremente.  La expresión de los
sentimientos es un preludio
necesario para la aceptación
de la enfermera y el
tratamiento activado y
responsable.
7
EJECUCION
 Las acciones fueron planificadas teniendo en cuenta los problemas identificados
en la paciente , y posteriormente se ejecutaran.
 Se obtuvieron los datos con la colaboración del paciente.
 Se priorizo los diagnósticos más urgentes a tratar.
 A medida que recolectábamos la información le íbamos haciendo entender al
paciente cada una de las dudas e inquietudes que tenía.
 Las acciones se llevaron a cabo en el hospital Belén de Trujillo.
EVALUACION
Se evaluó los cuidados de enfermería brindados al paciente que contribuyeron
en conocimiento sobre cómo afrontar la enfermedad y los diversos factores
que le estaban perjudicando.
Valoración:
Para esta etapa se utilizó como instrumentos de recolección de datos:
 La guía de valoración para la elaboración del proecso de enfermería,
tomando como base los patrones funcionales de salud.
 Observación
 Examen físico
 Entrevista.
Con el fin de conocer los aspectos del pasado y presente, hallazgos y objetivos
e impresiones subjetivas; Así como la técnica de la palpación.
18
Diagnóstico:
Priorizamos los problemas reales y/o potenciales de los patrones funcionales
alterados, analizándolos según las referencias bibliográficas y a los
diagnósticos correspondientes.
Planeamiento:
Las acciones de enfermería realizadas estuvieron dirigidas a cumplir
objetivos trazados y realizar actividades en base a las metas definidas
anteriormente que implican el uso de posible recurso personales para
incrementar la capacidad de autocuidado.
Ejecución:
Para facilitar una intervención adecuada se tuvo que coordinar con el
paciente para que facilitara algunos datos de nuestro interés, y su
protagonismo en la solución de sus problemas.
Evaluación:
Se llevó a cabo cada una de las etapas del proceso de atención de enfermería,
en las diferentes intervenciones se han colocado que logros esperamos
alcanzar.
La intervención planeada fue efectiva hasta cierto límite, debido a que las
metas trazadas fueron a corto plazo, sin embargo en el corto tiempo de
conversación con la paciente se pudo notar indicios de cambio de conducta.
1
2
Medicamentos

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Cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz y desagüe).

Paciente adulta mayor de 63 años de edad, post operada: HAT,

Trigueña, semi hidratada en buen estado de higiene,

Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al cuerpo,

CARA Simétrica proporcionada al cuerpo, piel integra, ausencia de

edemas, buena consistencia presencia de lunares, mucosas

Se observa parpados simétricos, con parpadeo rítmico, rima

Simétricos, integridad conservada, tamaño proporcional, con

Simétrica proporcional a la cara, tabique central sin

NARIZ deformaciones, piel integra, no presenta secreciones y mucosa

Labios simétricos. En la mucosa bucal integra sin lesiones, lengua

CUELLO Simétrico, integro, flexible, el pulso carotideo presente y con

MAMAS Simétricas, areola y pezones oscuros, sin dolor a la palpación.

Los hombros, clavícula, escapulas son simétricos y proporcionales

ABDOMEN Globuloso, doloroso a la depresión profunda, presencia de herida

700 cm2, presencia de escaso sangrado vagina.

SISTEMA NERVIOSO Paciente lucida, orientada, en tiempo, espacio y persona.

VALORACION DE LOS PATRONES

Patrón percepción / mantenimiento de la salud

HISTORIA CLÍNICA DE LA PACIENTE

Motivo por el cual recibe el servicio de salud:

Paciente adulta mayor de 63 años de edad, de sexo femenino,

Eritrocitos 4,5 mill./µ

Reposo Semi folwer

PATRÓN NUTRICIONAL/ METABÓLICO:

La paciente actualmente se encuentra en NPO, debido a su operación.

PATRÓN DE ACTIVIDAD - EJERCICIO

Paciente se encuentra en reposo relativo, permanece en cama debido a que cuando

PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO

Refiere que el paciente duerme de 9 de la noche a 6.30 de la mañana, sin

PATRON SEXUALIDAD Y REPRODUCCION

. PATRÓN AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS

Paciente refiere sentirse ansiosa y preocupada por su salud, además

Presenta facies de incomodidad en su rostro, su piel dispone de receptores sensibles

PATRÓN DEL ROL-RELACIONES

PATRÓN VALORES - CREENCIAS

Paciente pertenece a la religión católica, para ella es muy importante. Es humilde y

Se considera como una persona solidaria, responsable y alegre.

Patrón Percepción - Control de la salud

 Paciente hospitalizada en el servicio de Ginecologia

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